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novembre 12
13:50
2012
Modificato il: 02/01/2013 (12:57)
Francesca Martino.

Disturbo Borderline di Personalit: dalle linee guida alla pratica clinica, 18-19
ottobre Cesenatico
Lettura magistrale di John Gunderson in video conferenza da Boston
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PERSONALITA
Il comune di Cesenatico ospita la 5 edizione del
Convegno Regionale sul Disturbo Borderline di
Personalit che questanno vede intervenire John
Gunderson, Psichiatra direttore del Centro per i
Disturbi di Personalit presso il McLean Hospital
delluniversit di Harvard di Boston. La sessione
stata coordinata da Maria Elena Ridolfi, psichiatra
presso la ASUR di Fano e allieva del professore
durante la sua formazione negli Stati Uniti.
Il Prof. Gunderson ha diviso il suo intervento in 4
parti: la diagnosi, leziopatogenesi, il decorso clinico e il trattamento.
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT
(DBP): LETTURA MAGISTRALE DI JOHN
GUNDERSON
ID Articolo: 20464
di Francesca Martino
75 17 0 16
1- La diagnosi di Disturbo Borderline di Personalit. Nel primo segmento, Gunderson ha fatto un
accenno alla diagnosi del Disturbo Borderline di Personalit, prevista nel DSM-5. Il nuovo manuale fornir ai
clinici una descrizione del disturbo che non si discosta eccessivamente dalla diagnosi del DSM IV, ma che
garantir, grazie alla sua metodologia dimensionale, la possibilit di stabilire la gravit del disturbo e
delle aree specifiche dalle quali caratterizzato.
Il Disturbo Borderline di Personalit sar determinato da un criterio nucleare (A) definito da (1) una
compromissione del funzionamento del s, ovvero da unimmagine di s instabile, sentimenti di
vuoto/solitudine, instabilit negli scopi e assenza di progettualit e da (2) una compromissione del
funzionamento interpersonale costituito dalla difficolt di vicinanza affettivacaratterizzata da una
pervasiva preoccupazione di essere rifiutati e abbandonati e allo stesso tempo dal timore che leccessiva
intimit possa essere minacciosa.
Il secondo criterio (B), indagato solo se viene
soddisfatto il primo, riguarda: (1) affettivit
negativa, ovvero la labilit emotiva e la
sintomatologia ansiosa
e depressiva; (2) disinibizione, espressa con la
tendenza allimpulsivit e con i comportamenti
rischiosi; (3) antagonismo, ovvero la tendenza
pervasiva allostilit.
Tali tratti devono inoltre essere relativamente
stabili nel tempo (C), non imputabili a
caratteristiche socio-culturali (D) o allalterazione
dovuta alleffetto di sostanze (E).
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La sessione si chiude con delle raccomandazioni
cliniche. Gunderson sottolinea limportanza di comunicare la diagnosi al paziente, in quanto quest
azione terapeutica contribuisce a ridurre il senso di alienazione, il biasimo e la critica da parte
dellambiente, a preparare le basi per unalleanza di lavoro, primo passo nella cura dei pazienti
difficili.
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Come comunicare la diagnosi? chiedono dal pubblico. Potremmo utilizzare un approccio pi descrittivo,
leggendo al paziente i criteri e chiedendogli quanto si sente rispecchiato da tale fotografia o seguire un
approccio pi narrativo spiegando che esistono delle persone pi sensibili agli eventi interpersonali, dunque
possiedono bisogni maggiori che necessitano di attenzioni particolari per essere soddisfatti, e che spesso
lambiente non in grado di comprendere tali bisogni e quindi di fornire le attenzioni richieste.
2- Leziopatogenesi del Disturbo Borderline di Personalit. Gli studi che si sono concentrati sul ruolo
della componente genetica nello sviluppo di un Disturbo Borderline di Personalit ne hanno sostenuto una
parziale ereditariet, del 50% circa. Recentemente (Distel 2012) stata ipotizzata invece la trasmissibilit
solo di alcune componenti, come limpulsivit, ma non del disturbo nel suo complesso. Altri autori si sono
invece soffermati sull impatto decisivo della variabile socio-ambientale nello sviluppo del disturbo. Da questa
concezione si snodano una serie di orientamenti teorici che individuano l origine del disturbo nella
presenza di unesperienza traumatica precoce (Kernberg, 1994), nellinterazione di una vulnerabilit
biologica e un ambiente invalidante (Linehan 1993), in una relazione di attaccamento fallimentare
(Fonagy 2000).
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trattamento del Disturbo Borderline
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I modelli teorici individuano rispettivamente il core
del disturbo in una mancanza di integrazione di
componenti scisse dellio, in una disregolazione
emotiva o in una scarsa capacit di mentalizzazione.
Gunderson sottolinea la robustezza teorica ed empirica
di questi modelli, senza marcare una superiorit di uno
sullaltro o ipotizzare una linea di integrazione degli
stessi. Conclude con un commento personale: A mio
avviso, laspetto nucleare del Disturbo Borderline di
Personalit sta nella iper-sensibilit
interpersonale, ovvero nella tendenza a
interpretare i comportamenti come atteggiamenti di
rifiuto e allontanamento e a reagire in maniera
eccessiva alle risposte dellaltro.
E interessante notare come il core evidenziato da Gunderson, che richiama il criterio nucleare proposto nel
DSM-5, ponga un certo accento sullinterpretazione cognitiva pervasiva e disadattiva del paziente e sulla
sua conseguente risposta emotiva eccessiva.
3- Il decorso clinico del Disturbo Borderline di Personalit. Il terzo spazio si apre con la presentazione
del Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (Gunderson 2011) dal quale si evidenzia come il
Disturbo Borderline di Personalit vada incontro ad un significativo tasso di remissione sintomatica, pari al
45% dopo 2 anni dalla diagnosi e dell85% dopo 10, con un tasso di ricadute del 15%. Nonostante gli esiti
clinici favorevoli, per, i pazienti continuavano a presentare un funzionamento sociale scarso.Dallo studio si
evidenzia inoltre che, a prescindere dal trattamento che il Disturbo Borderline di Personalit riceveva,
si andava comunque incontro ad un miglior esito nel corso del tempo. La prognosi relativamente
favorevole sostenuta dallo studio ha radicalmente cambiato, nella comunit clinica e scientifica, la
visione di una condizione cronica, dunque stabile nel tempo e difficilmente trattabile.
La raccomandazione con la quale Gunderson
conclude la sessione dedicata al decorso rivolta
dunque ai clinici, spesso sfiduciati nei confronti di
questi pazienti. Di fronte ad un paziente che non
migliora nel corso dei primi mesi del trattamento
chiedetegli qual la sua percezione dellandamento
della terapia e quali possono essere le difficolt
dovute allo scarso miglioramento e soprattutto
interrogatevi sulla vostra motivazione a lavorare con
quel paziente e sulle aspettative che avete su di lui!
Non esistono pazienti intrattabili, esistono per quelli
che noi non riusciamo a trattare.
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4- Il trattamento del Disturbo Borderline di
Personalit. In ultimo Gunderson ha fatto
unoverview sui modelli di trattamento evidence-
based per il Disturbo Borderline di Personalit. Le tecniche, manualizzate e studiate in RCT, come la DBT
(Linehan 1993), l MBT (Bateman 2004) e la TFP (Clarkin 1999) si sono dimostrate generalmente efficaci nel
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trattamento del Disturbo Borderline di Personalit. E per vero che, ad oggi, esiste una sostanziale
sovrapponibilit dei modelli e lassenza quindi di una superiorit di uno sullaltro (Gabbard 2004).
La comunit scientifica si sta muovendo da qualche anno verso il tentativo di individuare quali potrebbero
essere gli aspetti che accomunano questi modelli e che rappresenterebbero dunque gli elementi chiave nel
determinare lefficacia nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalit. Sembra ormai esserci un certo
accordo, condiviso anche dalle linee guida inglesi del National Institute for Clinical Excellence (NICE 2009),
sullassunto che il trattamento del Disturbo Borderline di Personalit debba essere costituito da (1)
alta strutturazione degli interventi erogati dallquipe che prende in carico il paziente (2), coerenza
degli approcci teorici adottati dai professionisti (3), supervisioni regolari dellquipe (4), contratto
terapeutico per la definizione di regole e obiettivi condivisi (5), atteggiamento empatico e supportivo,
ma attivo e orientato al problem solving.
Il Prof. Gunderson ci presenta brevemente il suo modello di lavoro al McLean Hospital che segue i punti
sopra elencati e le indicazioni delle linee guida americane (APA 2001). Il General Psychiatic Management
(GPM) costituito da diversi interventi, generalmente di matrice psicoeducativa e psicodinamica,
erogati da professionisti con esperienza sul disturbo, ma senza un orientamento tecnico specifico. Il
GPM si articola in: interventi psichiatrici e farmacologici, psicoterapie individuali e gruppali, case
management infermieristico, gruppi psicoeducativi sui familiari, altri interventi tagliati ad hoc per il
paziente.
Gunderson rimarca dunque gli elementi comuni che
sembrano avere una generale efficacia nel lavoro su
questi pazienti, ma non fa accenno a quelli che
potrebbero essere i fattori che mediano tra una tale
organizzazione strutturata, coerente e supportiva e
loutcome positivo sul paziente. Lo stato dellarte
sembra aver dunque individuato abbastanza
chiaramente la struttura che un buon trattamento
debba avere, ma ancora poche informazioni ci
vengono date sugli elementi chiave che potrebbero
avere un impatto diretto sullefficacia.
Il collegamento si chiude con la domanda della
coordinatrice Cosa ti ha fatto scegliere di lavorare con
questi pazienti e cosa ti restituisce questa esperienza di
lavoro?
Bh devo ammettere che non stata una mia scelta! Dopo le prime esperienze ho iniziato ad essere
famoso nel campo e quindi hanno iniziato a contattarmi e riferirsi a me come esperto nel settore, ancor
prima che io avessi potuto scegliere con certezza se lavorare con il Disturbo Borderline di Personalit. Mi
sono appassionato via via a questi pazienti, che continuano a restituirmi giornalmente gratificazioni a livello
professionale e personale. In generale, credo che lavorare con i Borderline ti tenga continuamente attivo
per il grado di iper-coinvolgimento che portano con loro! unaltalena tra il tentativo cauto di avvicinamento
e quello pi affannoso di difendersi dallinondazione delle loro richieste alle quali necessario porre dei
limiti. Credo che quando impari a trattare un Borderline hai le armi per poter trattare chiunque.
Salutiamo e ringraziamo il Prof. J. Gunderson con un lungo e caloroso applauso finale.
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BIBLIOGRAFIA:
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http://faculty.washington.edu/linehan/ |
Congressi Disturbi di Personalit - PD Disturbo Borderline di Personalit Marsha Linehan
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