MANEJO DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA

Pablo Romero vila

MIR IV de Anestesiologa (HU Carlos Haya. Mlaga)

1.- EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La pancreatitis aguda es una de las urgencias del aparato digestivo ms
frecuentes. Representa el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes y tiene
una mortalidad global del 5%, aunque en las formas ms graves puede llegar
a ser del 50%. Es ms frecuente en el sexo femenino y en torno a la 5 6
dcada de la vida.
En nuestro medio, la causa ms frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis
biliar, y en segundo lugar el alcohol. Representan el 60 85% de las
pancreatitis agudas. La causa enlica es ms frecuente en el varn. El resto se
puede clasificar en una gran miscelnea, donde podemos destacar la
pancreatitis post- CPRE y la hipertrigliceridemia.

2.- CLNICA
Suele presentarse como dolor abdominal agudo, de inicio brusco, localizado
en epigastrio e hipocondrio izquierdo y con frecuencia irradiado en cinturn.
Alcanza su mxima intensidad en 30-60 minutos, y dura varios das. La
intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis y en
el 5 -10% de los casos puede estar ausente. El dolor empeora con la ingesta y
el decbito.
Otros sntomas que se presentan con frecuencia en la pancreatitis aguda son:
nuseas, vmitos, fiebre e leo paraltico. Con menos frecuencia y en las
formas ms graves puede haber shock.
En la exploracin fsica cabe destacar dos signos que son patognomnicos: la
presencia de equimosis cutneas periumbilicales (signo de Cullen) o en el
ngulo costolumbar (signo de Grey-Turner). No obstante, son infrecuentes y
tardos.
3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por sus manifestaciones clnicas, la pancreatitis aguda puede ser confundida
inicialmente con otras entidades patolgicas, entre las que destacan:
- lcera pptica, con o sin perforacin
- Clico biliar
- Clico renal
- Colecistitis
- Colangitis
- Infarto agudo de miocardio
- Infarto intestinal
- Obstruccin intestinal

4.- DIAGNSTICO
El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa principalmente en la clnica y
los datos de laboratorio: elevacin de la amilasa srica 3 veces o ms por
encima del lmite superior de la normalidad y de la lipasa srica (ms sensible y
especfica).
Ante un paciente con sospecha de pancreatitis aguda hay que solicitar las
siguientes exploraciones complementarias:
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario
- Bioqumica sangunea que incluya amilasa, glucosa, urea, creatinina,
iones, calcio, protenas totales, AST, ALT, bilirrubina directa y total,
lipasa, elastasa y protena C reactiva.
- Radiografas posteroanterior y lateral de trax y simple de abdomen.
En caso de duda, la TC puede ayudar a dar el diagnstico definitivo ya que
visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico. Tambin nos permite
valorar la gravedad y el pronstico.
Existen varias escalas para valorar el pronstico de una pancreatitis aguda.
Las ms utilizadas actualmente son la de Ransom y el APACHE II.
5.- TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos son los siguientes:
- Reposo pancretico.
- Estabilizacin hemodinmica.
- Alivio del dolor.
- Correccin de las alteraciones metablicas y del equilibrio cido-bsico.
- Profilaxis de la hemorragia digestiva.
- Prevencin de procesos infecciosos.
Nos vamos a centrar en el tratamiento analgsico. Para ello, es importante
conocer la transmisin del dolor en la pancreatitis. El pncreas recibe
inervacin simptica, parasimptica y sensorial. Casi toda la inervacin
aferente viaja con el sistema simptico, recorriendo el plexo celaco hasta llegar
a las clulas del asta dorsal de T5 a T12. Casi toda la inervacin sensorial
proviene del sistema esplcnico izquierdo, y aunque tambin es inervado por el
vago, este no parece mediar en la transmisin del dolor en la pancreatitis.
En contraste con el sistema nervioso somtico, en el visceral no existe
distincin precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos, y
al parecer, cuanto ms intenso ms receptores recluta el estmulo, ms se
transforma este de inocuo a nocivo, por sumacin central en la mdula.
La teraputica analgsica de la pancreatitis ha descansado hasta hace poco
tiempo fundamentalmente en el empleo de analgsicos intravenosos. Sin
embargo, en la actualidad se disponen de otras tcnicas y vas de
administracin de igual o mayor eficacia y con menores riesgos.
5.1.- ANALGSICOS DE ACCIN PERIFRICA
Desde el punto de vista prctico, de todos los posibles frmacos que podran
emplearse por va intravenosa en los receptores perifricos para inhibir la
transmisin de la sensacin dolorosa en la pancreatitis aguda (inhibidores de la
sntesis de mediadores procedentes del cido araquindico: antiinflamatorios
no esteroides [AINE]; corticoides, capsaicina, inhibidores de la NO sintetasa)
los nicos empleados en la clnica son los AINE.
Los AINE slo parecen tiles en la pancreatitis aguda leve. Su eficacia
analgsica no guarda relacin con su eficacia antiinflamatoria, y prcticamente
solo est indicado un frmaco de este grupo en el tratamiento analgsico de la
pancreatitis: el metamizol magnsico (Nolotil ) a dosis de 2 g/6 - 8h por
va intravenosa o intramuscular. A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos
mximos, comparables a dosis bajas de opiceos (6-8 mg de morfina). Produce
menor agresin a la mucosa gstrica que otros AINE y parece tener una ligera
accin relajante de la fibra lisa muscular.
No obstante, su accin analgsica no es lo suficientemente potente cuando el
dolor es intenso, y debera en estos casos emplearse asociado a opiceos
menores o sedantes, que potencien algo sus acciones.
No parece que haya sitio para ningn otro AINE en la analgesia de la
pancreatitis aguda. Podra utilizarse el Ketorolaco, que tiene una mayor accin
analgsica que antiinflamatoria, con los mismos problemas que el metamizol:
bajo techo teraputico (30 mg por va intramuscular tienen una eficacia
comparable a la de 10 mg de morfina, pero ya no aumenta si se incrementa la
dosis) y los efectos indeseables de los AINE.
La posologa del Ketorolaco en la pancreatitis aguda es de 0,5 1 mg/kg en
bolo seguido de 0,25 0,5 mg/kg/6h IV/IM.

5.2.- ANALGSICOS DE ACCIN CENTRAL
5.2.1.- Opiceos
Desde el punto de vista clnico, se distinguen varios tipos en funcin de su
accin sobre los diferentes receptores opiceos: agonistas puros, que actan
fundamentalmente sobre los receptores !, y cuyo prototipo es la morfina; los
agonistas antagonistas, que actan fundamentalmente sobre los receptores
k, y son agonistas ! dbiles o incluso antagonistas de este receptor; los
agonistas parciales, que actan sobre receptores ! pero con menor eficacia y
con un representante tpico: la buprenorfina; y finalmente los antagonistas,
cuyo prototipo es la naloxona.
Los opiceos ms utilizados para el tratamiento analgsico de las pancreatitis
agudas son: la morfina, la meperidina y el tramadol.
Morfina (Cloruro mrfico )
Es el opiceo ms verstil y utilizado para el tratamiento del dolor, tanto agudo
como crnico.
Por va intravenosa, la nica viable en la pancreatitis, se alcanza con rapidez el
mximo efecto analgsico, con una duracin de 2 - 3 h. Por ello, cuando se
desea que el efecto contine, suele emplearse la infusin continua.
Posologa: 5 10 mg/4 - 6 h IV, o bien infusin continua (vase ACP ms
adelante).
Petidina o meperidina (Dolantina )
Posee una menor actividad que la morfina, y 60 100 mg corresponden a 10
mg de morfina. La duracin del efecto es de unas 2 - 4 horas. Presenta un
posible efecto favorable en la presin de las vas biliares, pero dado que en la
pancreatitis la analgesia puede ser necesaria durante varios das, no es
aconsejable su uso por sus efectos secundarios (cardiotoxicidad,
neurotoxicidad, nuseas y vmitos por estimulacin del aparato laberntico,
mareos, vrtigos, taquicardias, arritmias y a dosis elevadas posibilidad de
excitacin y agitacin con delirios, alucinaciones y convulsiones), sobre todo,
cuando existen otras alternativas ms favorables.
Posologa: 50 100/ 4 6 h IV.
Buprenorfina
Es un agonista parcial que puede utilizarse por va parenteral o transdrmica
en la pancreatitis aguda, aunque esta ltima va es poco frecuente dado su
inicio lento de accin. A dosis de 0,4 mg produce una analgesia similar a la de
10 mg de morfina. Por su efecto de larga duracin, puede administrarse a
intervalos mayores que los de la morfina (cada 6 8 horas)
Posologa: 0,3 0,6 mg IM o IV/ 6 8 h IV/IM
Tramadol (Adolonta )
Se trata de un opiceo menor, con una baja afinidad sobre prcticamente todos
los receptores opiceos, del orden de 10 veces inferior a la codena, aunque su
poder analgsico es slo de 5 10 veces menor que la morfina.
Deprime menos la actividad respiratoria que la morfina, probablemente porque
tambin es menos potente. Produce con cierta facilidad nuseas, vmitos,
hipotensin ortosttica con taquicardia, e irritabilidad.
En general, puede utilizarse cuando el dolor sea menos intenso, solo o
acompaado de AINEs, aunque no presenta ventajas evidentes sobre la
morfina bien dosificada y posiblemente contribuya al suministro de una
analgesia insuficiente.
Posologa: 100 150 mg/6-8 h IV

5.2.2.- Forma de administracin
A) Administracin convencional por va intravenosa (ya comentada)
B) Analgesia controlada por el paciente (ACP o PCA)
La tcnica depende de una bomba de infusin especial que permite administrar
una dosis inicial determinada, seguida o no por una infusin continua. El propio
paciente, en relacin con su estado de analgesia, puede ordenar a la bomba,
mediante un pulsador, nuevos bolos de una cantidad predeterminada del
analgsico. Para evitar sobredosis, la demanda del paciente est sometida a
unos intervalos de bloqueo, dentro de los cuales, por mucho que el paciente
demande una nueva dosis, la bomba no obedecer, aunque registrar en su
memoria las demandas. La revisin de estas demandas puede permitir a los
terapeutas elegir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de bloqueo que
correspondan a las necesidades de cada paciente.
Aunque se han utilizado virtualmente todos los opiceos, la morfina sigue
siendo el frmaco ms empleado para la PCA, ya que el alfentanilo,
remifentanil y fentanil, con su accin tan breve, precisan bolos ms frecuentes,
o de una infusin de base con sus inconvenientes; otros como la buprenorfina o
la nalbufina, por su carcter de agonistas parciales, alcanzan su efecto techo
con rapidez, y otros, como la pentazocina o el tramadol, tienen los mismos
efectos que la morfina, pero a dosis mayores, y su precio es ms elevado.

En el caso de la morfina, una pauta inicial para programar la bomba puede ser
de 1 mg/ml, en bolos de 3-4 mg (ml) hasta conseguir un nivel de analgesia
aceptable; si se opta por infusin continua, 1 ml/h, en bolo de 1-2 ml, y un
tiempo de cierre o bloqueo variable, de 5 a 30 min. Como en cualquier
administracin aguda prolongada de opiceos, debe tenerse monitorizado al
paciente, sobre todo la SaO
2
, y las frecuencias cardaca y respiratoria.

Otra frmula muy empleada es la asociacin en bomba de PCA de metamizol
+ tramadol a una concentracin de metamizol de 240 mg/ml y de tramadol
de 10 mg/ml e iniciando una infusin a 1ml/h, con bolos de 0,5 ml y
ajustando en funcin de respuesta.

5.2.3.- El efecto de los opiceos sobre la presin en las vas biliares
En la analgesia de la pancreatitis con opioides existe siempre la polmica a
causa de su efecto sobre el tono del esfnter de Oddi, lo que conlleva un
aumento de la presin en la va biliar.
Todos los agonistas opiceos ocasionan este aumento de la presin en va
biliares, en un efecto dependiente de la dosis, de las concentraciones
plasmticas del opiceo, y mediado al parecer por el receptor . No obstante,
su importancia clnica no se conoce. De hecho, publicaciones recientes siguen
recomendando su utilizacin.
En inyecciones nicas, el aumento de la presin de las vas biliares ha
demostrado ser efmero, de unos pocos minutos.
Empleando mediciones ecogrficas seriadas, no se han podido encontrar
cambios significativos en el dimetro de las vas biliares tras la inyeccin de
mrficos.
Las evidencias disponibles, si empleamos los estudios realizados mediante
CPRE, que parece por ahora el mtodo ms adecuado, indican que la morfina
y la pentazocina parecen incrementar la presin intraluminal en vas biliares,
que la meperidina, al poseer un efecto anticolinrgico, antagonizara parte de la
accin mediada por receptores opiceos y tiene efectos variables, y que la
buprenorfina y el tramadol no causan cambio o stos son mnimos.

5.2.4.- Otros frmacos de accin central
Ketamina
La ketamina es un frmaco del grupo de las arilcicloalquilaminas con acciones
analgsicas potentes.
Su accin analgsica parece ejercerse en los ncleos talmicos y del sistema
lmbico, y parece tener un ligero efecto opiceo. Como derivado que es de la
fenciclidina, puede ocasionar cuadros agudos de alucinaciones y delirio. La
aparicin de estos cuadros puede minimizarse con el empleo asociado de
benzodiacepinas.
Posologa: 0,2 1 mg/kg/ IV en bolo inicial + mantenimiento 25 75
!g/kg/min IV o bien 0,25 mg/kg IV cada hora.
Clonidina
La clonidina es un agonista "
2
-adrenrgico. Su accin analgsica se ejerce en
los receptores espinales y supraespinales, disminuyendo la liberacin de
neurotransmisores excitatorios (sustancia P, pptido relacionado con el gen de
la calcitonina) al mismo tiempo que hiperpolariza las membranas de la neurona
postsinptica, inhibiendo o dificultando la transmisin de los impulsos
nociceptivos.
Posologa: 1-15 g/kg en bolo
5.3.- ANALGESIA LOCORREGIONAL
Existen dos tcnicas que permiten una analgesia eficaz por mtodos
locorregionales.
5.3.1.- Analgesia epidural
La inyeccin en el espacio peridural de las metmeras antes citadas (T
5
-T
12
),
de analgsicos opiceos o anestsicos locales, bloquea la transmisin de los
impulsos nerviosos ascendentes de carcter nociceptivo, con dosis de
opiceos mucho menores que las que se precisaran para paliar el dolor por va
general. Por otra parte, las escasas dosis necesarias eliminan la preocupacin
por su efecto en la presin de la va biliar.
La tcnica ms aconsejable es la insercin de un catter epidural por va
lumbar, ya que es mucho ms sencilla que el abordaje torcico, con orientacin
ceflica del catter (unos 3 cm) para que el frmaco impregne las metmeras
torcicas.
Opiceos
El ms aconsejable en la pancreatitis aguda sigue siendo la morfina, ya que,
por su carcter hidrfilo, tiende a ascender a metmeras ms altas,
consiguiendo analgesia suficiente con una puncin lumbar. Dosis bajas, de 4-5
mg suelen producir analgesia eficaz, que comienza aproximadamente a los 45
min, y puede durar alrededor de 8 h o ms. En infusin continua, la
concentracin estndar es de 0,01% (0,01 mg/ml) y el ritmo de infusin se
ajusta segn respuesta, con una dosis mxima de 0,015 mg/kg/h.
Anestsicos locales (AL)
Levobupivacana al 0,25%, dosis inicial de 5 8 ml y posteriormente
perfusin continua regulada segn respuesta.
Lidocana o mepivacana al 0,5%, 15 - 35 mg/h cuando se espera que la
infusin dure varios das, ya que son AL de accin ms corta y menos
liposolubles.

Anestsicos locales + opiceos
Una buena eleccin puede ser el empleo de mrfico asociado a dosis bajas de
AL (0,125%) y a un ritmo de infusin de 6 10 ml/h.
Una asociacin muy habitual y eficaz es el empleo de levobupivacana o
bupivacana al 0,125% + fenanilo 3 !g/ml e iniciar una infusin a 6 10 ml/h
despus de haber puesto una dosis bolo de 8 14 ml de dicha mezcla.

5.3.2.- Analgesia interpleural
La analgesia interpleural se obtiene mediante la introduccin de anestsicos
locales entre las pleuras parietal y visceral.
Aunque puede utilizarse prcticamente cualquier anestsico local, se han
obtenido buenos resultados con la bupivacana al 0,5% con adrenalina.
Puede elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h, o bien un bolo
inicial de esta cantidad, seguido de una perfusin continua de 5-6 ml/h
mediante bomba de infusin.
Los resultados son muy a menudo espectaculares, y el dolor desaparece de
forma casi instantnea, con muy buena calidad de analgesia, sobre todo
cuando se emplea la infusin continua. Con la infusin intermitente, algunos
enfermos precisan acortar algo el intervalo entre dosis sobre lo recomendado
anteriormente.
5.3.3.- Bloqueo del ganglio celaco
Es una tcnica compleja que debe ser realizada por un anestesilogo experto
en bloqueos regionales, ya que consiste en insertar un catter va lateral
izquierda, dejndolo en posicin pre o paraartica.
Se emplea cuando existen contraindicaciones para la va epidural o no se
considera el bloqueo interpleural; Tambin en pancreatitis agudas de etiologa
alcohlica, en pacientes con historia de adiccin a opiceos, en los que la
administracin de estos frmacos es ineficaz.
Se puede administrar de forma continua bupivacana al 0,5% a un ritmo de 6
ml/h, o bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que eliminan el dolor de 6 a
12 h.

6.- ALGORITMO MANEJO ANALGSICO PANCREATITIS AGUDA

Dolor leve moderado

Metamizol
Persiste el dolor

Tramadol o asociacin
tramadol + metamizol
Persiste el dolor

Dolor moderado intenso

Analgsicos de accin central Tcnica locorregionales
Opiceos
(morfina, buprenorfina, Petidina)
Administracin convencional
PCA
Ketamina
Clonidina
Analgesia epidural
Analgesia interpleural
Bloqueo del ganglio celaco




BIBLIOGRAFA
Gil Cebrin J, Bello Cmara MP, Rodrguez Yez JC, Fernndez Ruiz A.
Analgesia y sedacin en la pancreatitis aguda. (Med Intensiva) 2003; 27:118-
30.-vol 27 nm 02.

Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y emergencias.
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2010.