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Desprendimiento prematuro de la placenta

Conceptos

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que
ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. Es una
de las complicaciones ms graves en la prctica obsttrica, con un mal pronstico e
incremento de la mortalidad materna y fetal.
De severidad muy variada, se consideran tres formas clnicas: leve, moderada y grave.

Diagnstico

El diagnstico se realiza en presencia de:

FACTORES DE RIESGO:

Pre-eclampsia.
Rotura prematura de membranas.
Traumas externos.
Ingestin de cocana.

1. La forma leve se caracteriza por:

a) Hemorragia externa, escasa o ausente.
b) tero de consistencia normal, ligera hipotona o polisistolia.
c) Tonos cardacos fetales normales o taquicrdicos.

2. La forma moderada se caracteriza por:

a) Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta). Cuando transcurre de esta forma se
asocia a mayor riesgo materno.
b) Dolor abdominal moderado.
c) Hipertona uterina moderada
d) Cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, muerte fetal.

3. La forma grave se caracteriza por:

a) Hemorragia externa que, generalmente, no guarda relacin con el estado clnico de la
paciente.
b) Dolor espontneo del abdomen y/o a la palpacin de ste.
c) tero de consistencia leosa.
d) Altura uterina que puede estar en desproporcin con la amenorrea (signo de ms).
e) Ausencia de latidos del corazn fetal.
f) Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia

FRECUENCIA DE LOS PRINCIPALES SIGNOS O SINTOMAS:

Hemorragia vaginal: 78%
Dolor a la palpacin uterina: 66%
Estado Fetal Intranqulizante: 60%
Contracciones con alta FR: 17%
Hipertona: 17%
Los dos anteriores: 34%
Trabajo de parto pretrmino: sin causa aparente: 22%
Feto muerto: 15%

Conducta

Medidas Generales

1. Ingreso en un centro gineco-obsttrico con posibilidades quirrgicas. Su sospecha es un
cdigo rojo y el ingreso es en Partos.
Aviso al Laboratorio y Banco de Sangre.

2. Cuidadoso examen abdominal para determinar tamao, sensibilidad e irritabilidad del tero.

3. Examen vaginal y del crvix con espculo (exclusin de causas locales de hemorragia).

4. Si existen dudas acerca de la vitalidad fetal, puede realizarse un examen ultrasonogrfico
para determinar la frecuencia cardiaca y movimientos fetales.

5. La ultrasonografa permite localizar la placenta y evidenciar su separacin. Tambin excluir
la placenta previa y confirmar la actividad cardiaca. No sustituye al examen clnico y slo
debe realizarse cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora en el
tratamiento. Tiene alta tasa de falsos negativos.

6. Canalizacin de una vena, o mejor dos, con trcares de grueso calibre.

7. Extraccin de sangre para realizar exmenes de laboratorio (hemograma completo,
glicemia, cido rico, creatinina, grupo sanguneo, factor Rh, ionograma, gasometra y
coagulograma completo).

8. Examen completo de orina.

9. Diuresis. Medirla y anotarla cada hora.

10. Administracin de glbulos y hemoderivados segn necesidades (Ver Tema Reposicin de
sangre en Obstetricia), segn las prdidas sanguneas y la evaluacin de los signos vitales,
del hematocrito y la hemoglobina. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia.
La presin venosa central es una gua excelente para la reposicin de la volemia. Al calcular
las prdidas, tener en cuenta que en un desprendimiento de la placenta con feto muerto las
stas pueden estimarse en 1 Litro aproximadamente.

11. Mientras se consigue la reposicin sangunea, inciese la administracin de soluciones
electrolticas (Ringer-Lactato o Solucin salina fisiolgica) o de gelatinas.

12. Tomar peridicamente los signos vitales (cada 30 min) mientras dure la gravedad de la
paciente.

13. Oxigenoterapia por catter o tienda.

Conducta Obsttrica

1. Con feto vivo no viable:

a) Medidas generales anteriormente sealadas.

b) Induccin del parto, tratando que ste se produzca por va transpelviana. Si, en el transcurso
de la induccin, se incrementa el sangramiento con repercusin sobre el estado materno y
aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del crvix para el
parto transpelviano, se realizar cesrea.

c) Amniotoma, siempre que el cuello lo permita. No existe evidencia que disminuya el ingreso
de tromboplastina al torrente sanguneo y reduccin del sangramiento.

d) Sedacin de la paciente.

2. Con feto vivo viable:

a) Medidas generales sealadas.

b) Amniotoma, si las condiciones del cuello lo permiten.

c) Se realizar la cesrea, con hemostasia cuidadosa, si hubiera:

- Estado fetal intranqulizante.

- Condiciones desfavorables para el parto vaginal.

- Desprendimiento prematuro severo.

- Falta de progreso en el trabajo de parto.

- Otra circunstancia o condicin materna o fetal que, por s misma, indique una
operacin cesrea.

d) Es posible el parto transpelviano s:

* Se considera que puede producirse en muy poco tiempo.

* El grado de dilatacin est adelantado.

* No existe Estado Fetal Intranquilizante.

* No hay alteraciones de la coagulabilidad, ni sangramiento que repercuta sobre el estado de la
madre o del feto.
Esta conducta conlleva la monitorizacin del estado fetal.

3. Con feto muerto:

a) Medidas generales.

b) Amniotoma, independientemente del estado del cuello uterino.

c) Sedacin de la paciente, de ser necesaria:

- Coctel (IV o IM):

Meperidina: 50 mg

Prometazina: 25 mg

d) Induccin del parto.

Desprendimiento de la placenta normoinserta con trastornos de la coagulacin.
(Deplecin del fibringeno, las plaquetas y los factores II, V, VIII y X)

Conducta:

1. Medidas generales. Activar la Comisin de Casos Graves.

2. Coagulograma (repetirlo tantas veces como se considere necesario).

3. Debe contarse con la colaboracin del hematlogo, donde sea posible.

4. Reposicin de la volemia con glbulos y hemoderivados (Ver Tema: Reposicin de sangre
en Obstetricia) de acuerdo con las prdidas.

5. Si hay consumo anormal de factores de la coagulacin: utilizar, adems, plasma fresco
congelado y crioprecipitado, que contienen todos los factores lbiles de la coagulacin y
estn libres del virus de la hepatitis B.

6. Si el nmero de plaquetas es inferior a 50 000/mL: transfundir concentrado de plaquetas.

7. No administrar fibringeno ni antifibrinolticos.

8. Evacuacin del tero lo ms rpidamente posible, seguida de legrado instrumental. En el
desprendimiento grave, cuanto mayor sea el intervalo entre el diagnstico y el nacimiento,
mayor ser el riesgo de prdida fetal y de complicaciones maternas.

9. Venoclisis con 20 U de oxitocina o ergonovina (0,2 a 0,4 mg) despus de la evacuacin
uterina.

Los problemas de la coagulacin generalmente se resuelven una vez que se evacua el
tero, salvo que el estado del trastorno sea muy avanzado.

10. Si persiste la atona despus de la evacuacin, a pesar del uso de los oxitcicos, debe
realizarse una histerectoma. En algunos casos se requerir la ligadura de las arterias
hipogstricas.

Otras complicaciones a tener en cuenta, aparte de la apopleja uterina y de los trastornos de la
coagulacin, sern:

1. Insuficiencia cardio-pulmonar aguda (mbolos en la micro-circulacin pulmonar).

2. Necrosis cortical y tubular y cortical de los riones. LA REPOSICION OPORTUNA Y
ADECUADA DE VOLUMEN LA EVITA.

3. Hepatitis post-trasfusin.