AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Las posibilidades de detener el trabajo de parto pretrmino son limitadas, por otra parte,
este puede constituir el mecanismo de proteccin cuando un feto est amenazado por
insuficiencia placentaria o infeccin. Por lo tanto, el tratar de detenerlo queda limitado a
aquellos casos que pudieran beneficiarse con el uso de glucocorticoides.



Las gestantes identificadas con
condiciones para detener el parto pre-
trmino son aquellas que no presentan
infeccin y/o fiebre, sin modificaciones
cervicales avanzadas, con inmadurez
pulmonar y EG< 34/s o peso fetal <
2000g.




Diagnstico de Amenaza de Parto Pretrmino:

1. Presencia de contracciones uterinas frecuentes, regulares y rtmicas (despus de las
22 y antes de las 37 semanas, con frecuencia e/ 5 y 8 min o menos).
2. Modificaciones cervicales progresivas (borramiento y dilatacin progresiva del crvix).

Conducta:

Gestacin 27/s o PF 1000g:

Ingreso en sala de Cuidados Perinatales
Medidas generales de enfermera
Perfil de sepsis
Tratamiento etiolgico

Gestacin e/ 27 - 34/s o PF e/ 1000 2000 g:

Ingreso en CPN
Medidas generales:
i Reposo en DLI
i Apsito estril
i Observacin de enfermera c/4h
i Evolucin mdica c/8h
i TA, PR, DU y FCF c/30 min mientras dure el tratamiento tocoltico de ataque.
i FR y reflejos osteotendinosos c/30min si se usa SO4Mg.
Perfil de sepsis:
i Hemograma con diferencial
i Eritrosedimentacin
Gestantes en las que no debe detenerse el parto
pretrmino

i Trabajo de parto avanzado (Dilatacin > 4cm)
i Corioamnionitis
i Enfermedad materna
i Anomalas congnitas y cromosmicas
i RCIU
i Madurez pulmonar confirmada
i Protena C reactiva
i Exudado vaginal con cultivo
i Urocultivos
Ultrasonidos:
i Transabdominal: Biometra, CPF,
ILA, PBF.
i Transvaginal: Buscar
modificaciones cervicales.

En este grupo se ha ensayado la utilidad del cerclaje cervical, siendo variables los resultados,
algunos muestran una reduccin significativa del parto prematuro y otros no muestran
diferencias. Sin embargo, en un gran estudio conducido por la Fundacin de Medicina Fetal
(FMF, UK <www.fetalmedicine.com>), que incluy cerca de 20.000 pacientes, 160 pacientes
con crvix menor de 15 mm fueron aleatorizadas a cerclaje vs manejo conservador
(Recomendacin A)

Antibiticoterapia:

i Penicilina Cristalina: 5 millones EV y continuar con 2,5 millones EV por 48 h. Si alergia a
la Penicilina:

Cefazolina 2 g EV como dosis nica.

El meta anlisis de los 11 estudios clnicos abarcados (7.428 mujeres incluidas) muestra una
reduccin en la infeccin materna con el uso de antibiticos profilcticos (riesgo relativo: 0,74;
intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,87), pero no demuestra un beneficio o dao para
cualquiera de los resultados neonatales pre-especificados. Modalidad de atencin
posiblemente poco efectiva.

Maduracin pulmonar:

i Betametasona: 12mg c/12h hasta 24 mg (dos
dosis)
i Hidrocortisona:500mg+D-5% EV y repetir a las
12h
Dexametasona: 5mg IM c/12h, 4 dosis.

El meta anlisis de la base de datos Cochrane -18
estudios clnicos aleatorizados, con ms de 3700 recin
nacidos que compara la administracin de corticoides con placebo en pacientes con amenaza
de parto prematuro, muestra una disminucin significativa del Sndrome de Dificultad
Respiratoria SDR - del recin nacido (OR [95%CI]: 0.53 [0.44, 0.63]), de las muertes
perinatales (OR [95%CI]: 0.60 [0.48, 0.75]), del uso de surfactante artificial en el recin nacido
OR [95%CI]: 0.41 [0.18, 0.89]), de la hemorragia intraventricular (diagnosticada por autopsia)
(OR [95%CI]: 0.29 [0.14,0.61]) y tambin la diagnosticada por ultrasonido (OR [95%CI]:
0.48[0.32, 0.72]). Muestra adems que, si bien produce una disminucin significativa del SDR
del recin nacido (OR [95%CI]: 0.53 [0.44, 0.63]), este efecto es significativo en menores de 34
semanas (OR [95%CI]: 0.36 [0.27, 0.48]), y no en mayores de 34 semanas (OR [95%CI]: 0.65
[0.33, 1.29]). Por otra parte, si el parto se produce antes de 24 horas de administrada la primera
dosis de corticoides, el efecto benfico de los corticoides no es significativo (OR [95%CI]: 0.70
USTV en el riesgo de TPPT
Crvix < 25mm
Dilatacin del OCI > 5mm
Tunelizacin del OCI
Grosor de la pared del segmento inferior 7mm
Contraindicaciones de los
Glucocorticoides:
Enfermedad viral
Tuberculosis
Fiebre de etiologa no precisada
Ulcera pptica
Diabetes mellitus descompensada
Hipertiroidismo
[0.43, 1.16]), pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das s lo es (OR [95%CI]: 0.38 [0.25,
0.57]) al igual que si el nacimiento ocurre despus de 7 das de administrados (OR [95%CI]:
0.41 [0.18, 0.98].
Toda embarazada entre 26 y 34 semanas con riesgo de parto prematuro debe ser
considerada como candidata para un curso nico de corticoides. (Recomendacin A).
Debido a los insuficientes datos de estudios clnicos aleatorizados sobre la eficacia y
seguridad de los cursos repetidos de corticoides, estos solo deben reservados para
los estudios clnicos aleatorizados.

Expansin volumtrica:
La hidratacin ha sido propuesta como tratamiento para mujeres con amenaza de parto de pre-
trmino. Tericamente la hidratacin puede reducir la contractilidad uterina por aumento del
flujo sanguneo uterino y por disminucin de la secrecin pituitaria de hormona antidiurtica y
de oxitocina.
Solucin electroltica: 500ml a 120-160ml/h (40-60gtas/min)
Los datos disponibles son pocos como para apoyar el uso de la hidratacin como
tratamiento especfico en mujeres que presentan amenaza de parto de pretrmino.
No se ha demostrado ningn beneficio de la hidratacin comparada con el reposo en
cama.
Si persiste la DU despus de 1h, se debe pasar al tratamiento con:
Tocolisis:
i Anticlcicos:
Nifedipina (10mg): 30mg de entrada VO 10mg
c/20 min hasta administrar los 30mg. Si se detiene
la dinmica uterina con esta dosis se continuar
con:
Nifedipina: 10 a 20mg VO c/6-8h por 72h

El meta anlisis de bloqueadores de canales de calcio muestra una prolongacin del
embarazo, con disminucin del sndrome de dificultad respiratoria y de los efectos adversos,
comparado con frmacos beta estimulantes (Recomendacin A). Modalidad beneficiosa de
atencin.
Si no se logra la tocolisis con la dosis inicial de Nifedipina se administrar:
-adrenrgicos:
Fenoterol (mp-0.5mg): Dext 5% 500ml+ 2
mp. de fenoterol (2mcg/ml). Comenzar con
dosis de 1mcg/min, (10gtas/min). Si a los 20
min no se ha logrado la tero-inhibicin y la
FC materna no supera los 120 lat/min, se
aumenta la dosis a 2mcg/min, (20gtas/min), se
espera otros 20min. De no lograrse el cese de
la contractilidad uterina se aumenta a
4mcg/min, (40gtas/min).
Terbutalina(mp 0.5mg): 5mg en 500ml de
Ringer, comenzar con 5mcg/min hasta
30mcg/min.
Ritodrine(mp-10mg): 15mg en 500ml de
Ringer, comenzar con 100mcg/min hasta
350mcg/min
Contraindicaciones de la
Nifedipina:
Bloqueo Aurculo-Ventricular
Hipotensin Materna
Contraindicaciones de los
-adrenrgicos:
Patologas cardacas sintomticas
Trast. de la conducc. o del ritmo
cardaco
Hipertiroidismo
Sicklemia
Diabetes
Corioamnionitis
Pre-Eclampsia Grave y Eclampsia
Hipotensin materna
Los meta-anlisis publicados concluyen que el uso de frmacos beta estimulantes es
significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas y
en reducir el nmero de recin nacidos menores de 2500 gramos.
Los frmacos beta estimulantes usados por va endovenosa son tiles durante 48
hrs. No existe evidencia y por lo tanto no se recomienda el uso de frmacos
tocolticos en forma combinada o en esquemas orales.
Sulfato de Magnesio: 4-6g EV a pasar en 100ml de SSF al 0.9% a pasar en 30min y
continuar con 2g/h hasta controlar la dinmica uterina. No administrar el medicamento
por ms de 24h.

El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo en estudios doble ciego en
prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios
comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina.










i El tratamiento tocoltico con mimticos o con SO4Mg ser suspendido cuando:

La contractilidad uterina ha decrecido significativamente (menos de 3 contracciones
en 1h) durante el perodo de 4h.
La contractilidad uterina no disminuye despus de 8h de infusin.
La dilatacin supera los 4cm de dilatacin (fallo de la tero-inhibicin).

i De detenerse el parto pretrmino, la gestante permanecer ingresada en la sala de CPN
por 72h, de no reaparecer signos de trabajo de parto se trasladar a una sala de
gestante.
i Si a pesar de la tocolisis reaparecen signos de trabajo de parto y se hubiese
completado el tiempo requerido para el efecto de los corticoides y el peso fetal fuera >
1500g se dejar evolucionar. De no cumplirse estos requisitos, se repetir el
tratamiento con tocolticos.
i No administrar ms de dos tratamientos tocolticos.
Tratamiento etiolgico (tto. de la infeccin urinaria, sepsis vaginal, anemia, etc.)

Gestacin 34/s o PF 2000g:

Ingreso en sala de CPN
Medidas generales
i Reposo en DLI
i Apsito estril
i Observacin de enfermera c/4h
i Evolucin mdica c/8h
Indicaciones de tocolisis con SO4Mg
Pre-eclampsia leve
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Enf. cardaca materna
Placenta previa

Contraindicaciones de tocolisis con
SO4Mg
Absoluta: Miastenia gravis
Relativas:
Funcin renal afectada
Historia de isquemia cardaca
Uso de antagonistas del calcio

Perfil de sepsis
i Hemograma con diferencial
i Eritrosedimentacin
i Protena C reactiva
i Exudado vaginal con cultivo
i Urocultivos

Ultrasonido: Biometra, CPF, ILA, PBF.
Tratamiento etiolgico (tto de Sepsis Urinaria, sepsis vaginal, anemia, etc
De detenerse el parto pretrmino permanecer ingresada en sala de CPN por 48 h,
posteriormente se trasladar a sala de gestantes.
De no detenerse el Trabajo de Parto se dejar evolucionar espontneamente.
Antibioticoterapia:

i La profilaxis del Estreptococo hemoltico (penicilina cristalina) se aplicar al iniciar el
Trabajo de Parto.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN EL PARTO PRETERMINO

El fracaso de la uteroinhibicin o su contraindicacin obliga a afrontar el parto pretrmino.
Los riesgos de hipoxia, infeccin y traumas y obligan a extremar los cuidados en la asistencia del
parto pretrmino.
La gestante en trabajo de parto pretrmino ser atendida en un servicio obsttrico con atencin de
recin nacidos pretrmino, siempre que sea posible. El traslado de estos nios despus del
nacimiento es peligroso.

Se aconseja seguir la conducta siguiente:

1.- Al ingreso:

a) Valoracin clnica de la gestante, extremando los cuidados durante el reconocimiento
vaginal (aseo vulvar y guantes estriles). Precisar con detalle: Presentacin (son frecuentes las
presentaciones anormales), foco fetal y dinmica uterina.

2.- En la sala de trabajo de parto:

a) En la eleccin del modo de parto se tendr en cuenta la edad gestacional, la viabilidad,
presentacin y el peso del producto.

b) Decidida la va transpelviana, se proceder de la siguiente manera:
- Adopcin de la posicin horizontal de la embarazada, preferentemente en decbito lateral izquierdo
- Dinmica uterina. Determinar su frecuencia cada 30 min; no se permitir que sea mayor de 4
contracciones en 10 min y se corregirn las desviaciones de la normalidad siempre que
sea posible (oxitcicos en la hipodinamia; sedacin y tocolticos en la hiperdinamia).
- Auscultacin cardiaca fetal cada 30 min en periodos de 15 seg. durante 4 min.
- Cardiotocografa (donde se disponga de los elementos necesarios).
- Tacto vaginal. Debe ser realizado cada 3-4 horas, salvo necesidad de efectuarlo antes para
decidir una conducta.
Debe ser hecho extremando todas las medidas de asepsia y antisepsia vulvar.
- Membranas. Se debe respetar su integridad hasta el inicio del periodo expulsivo. Si
estuvieran rotas, mantener la vigilancia de la coloracin del lquido amnitico.

- Medicamentos:

* Analgsicos o anestsicos. No se recomienda su uso durante la labor del parto.
* Oxitocina. Debe evitarse su empleo. Se recomienda su uso slo cuando exista indicacin
precisa (rotura prematura de las membranas con signos de infeccin intramnitica, segundo feto
de un embarazo gemelar y alteraciones de la dinmica uterina).

3. En el saln de parto:

a) Seleccin de un saln de partos exclusivo para el parto pretrmino (donde sea posible)
b) Conduccin precoz de la paciente a la mesa de parto (7 y 8 cm de dilatacin). Evitar el parto en
la cama o camilla.
c) Aseptizacin de la vulva, el perin y la raz de los muslos.
d) Paos y medias estriles.
e) Preparacin previa de la bandeja de recepcin y la incubadora para el traslado del recin nacido.
f) Supresin del aire acondicionado o tener paos previamente calentados.
g) Presencia del neonatlogo desde antes del nacimiento; si es posible tambin del anestesilogo.
h) Cateterismo vesical.
i) Episiotoma amplia previa anestesia local. No hacerla hasta que la presentacin inicie la distensin
del perineo.
j) Frceps o esptulas, si el periodo de expulsivo no progresa normalmente. Se proscribe empleo
de ventosa obsttrica y de frceps profilctico.
k) No suspender al recin nacido con la cabeza hacia abajo, colocarlo en decbito lateral.
l) Aspiracin inmediata de secreciones, mucus, sangre de la boca y nasofaringe, mediante una sonda
o pera de goma, preferiblemente antes del primer llanto.
m) No pinzar el cordn umbilical hasta que cese de latir, excepto en madres con el factor Rh
negativo.
n) El alumbramiento se aborda siguiendo la conducta aconsejada para el parto a trmino.