Anda di halaman 1dari 18

1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MS
Usia : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Purwakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 September 2014, pukul
11.00 di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena merasa
mendengar bisikan-bisikan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan diantar oleh
ibunya karena merasa mendengar suara bisikan-bisikan. Perasaan ini dirasakan
sejak 7 bulan yang lalu. Suara bisikan tersebut macam-macam, ada yang
meledek dan ada yang memerintah pasien untuk bekerja. Selain itu, ada pula
suara bisikan yang memerintah pasien untuk merusak atau mendestruksi, seperti
mematahkan alat dapur, ataupun memukul dan menjewer telinga anaknya.
Suara bisikan tersebut terdiri dari suara perempuan dan laki-laki. Saat pasien
bertanya kepada orang lain apakah mendengar suara bisikan-bisikan juga, tidak
ada yang mengaku mendengar suara tersebut selain pasien. Selain itu, pasien
juga melihat penampakan. Sosok yang dilihat pasien merupakan sosok tubuh
seseorang. Sosoknya berupa laki-laki namun terkadang perempuan. Pasien tidak
mengenal siapa sosok tersebut. Menurut pasien, sosok tersebut sering memarahi
pasien dan menarik-narik lengan pasien. Saat pasien bertanya kepada orang lain
apakah melihat sosok penampakan juga, tidak ada yang mengaku melihat sosok
tersebut selain pasien. Pasien menyangkal pernah merasa mencium bau-bau
2

aneh yang tidak nyata, mengecap rasa-rasa aneh yang tidak nyata di lidahnya,
ataupun merasakan sensasi rabaan atau sentuhan atau sesuatu menjalar di
kulitnya.
Saat pasien menonton televisi, pasien merasa disindir dan diledek oleh penyiar
televisi. Pasien juga merasa bisa berkontak langsung dengan penyiar televisi
tersebut. Ini terjadi pada semua penyiar, baik laki-laki ataupun perempuan, di
semua stasiun televisi. Pasien juga tidak berani lagi ke luar rumah, karena
pasien merasa diledek, dibicarakan, dan dimarahi oleh tetangga sekitar rumah,
namun saat ditanyakan tetangga mengaku tidak ada yang meledek,
membicarakan, maupun marah dengan pasien. Pasien menjadi kurang
bersosialisasi dengan tetangga-tetangga di sekitar rumahnya. Selain itu,
menurut orang-orang sekitar pasien, pasien sering berbicara melantur, tetapi
pasien menyangkalnya. Pasien juga memiliki keluhan sulit tidur, dan hanya bisa
tidur jika sudah minum obat.
Pasien merasa pikirannya dikendalikan dan diperintah untuk melakukan
sesuatu, namun pasien tidak tahu siapa yang mengendalikan pikirannya
tersebut. Pasien juga merasa pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang
menjadi tahu jalan pikiran pasien. Pasien juga merasa ada orang yang berniat
jahat ke dirinya sehingga pasien menjadi takut, namun pasien tidak berani
menuduh siapa orang tersebut. Pasien pernah merasa pikirannya disedot,
sehingga pikiran pasien menjadi kosong dan pasien sampai tidak tahu hari.
Pasien juga pernah mendadak merasa pusing, bingung, dan tidak ingat apa-apa.
Saat bercermin, pasien merasa bukan dirinya yang dahulu dan berbeda dengan
dirinya yang sebenarnya. Pasien merasa sosok di cermin kadang terlihat lebih
cantik, namun juga kadang terlihat lebih jelek daripada dirinya. Pasien
menyangkal perasaan asing terhadap lingkungan sekitarnya ataupun perasaan
bahwa lingkungannya berubah.
Tiga tahun yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Saat itu,
pasien sempat berhenti bekerja. Pasien lalu konsultasi ke psikiatri dan diberikan
obat. Setelah minum obat dengan rutin, pasien merasa keluhan-keluhannya
menghilang, dan pasien mulai bekerja kembali. Setelah itu, pasien menjadi
tidak rutin minum obat, dan pasien mengaku keluhannya muncul kembali
setelah mulai bekerja. Pasien berhenti minum obat karena ada bisikan-bisikan
3

yang menyuruhnya untuk berhenti minum obat. Pasien juga trauma minum
obat, karena pernah minum obat penambah nafsu makan dan obat sakit gigi,
tetapi badan pasien menjadi lemas.
Pasien pernah berobat ke dokter lain hingga dilakukan pemeriksaan darah,
namun dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan hasil yang
abnormal. Pasien mengaku tidak pernah merokok serta mengonsumsi obat-
obatan terlarang dan alkohol dalam 1 tahun terakhir ini.
Salah satu anggota keluarga pasien, yaitu neneknya, pernah mengalami keluhan
sulit tidur dan dibawa ke psikiatri untuk berkonsultasi. Pasien tidak tahu pasti
apa penyakit yang diderita oleh neneknya tersebut.
Menurut keterangan ibu pasien, dahulu pasien dilahirkan secara normal.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga
menjadi dewasa normal seperti biasa. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih
anak-anak.
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 1 orang
adik perempuan dan 1 orang adik laki-laki. Kedua adik pasien sudah
berkeluarga. Sebelumnya, hubungan pasien dengan adik-adiknya cukup
harmonis. Namun, sejak 3 tahun yang lalu mengalami keluhan pertama kali,
pasien menjadi sering bertengkar dengan kedua adiknya. Hubungan pasien
dengan ibunya cukup dekat. Ibu pasien selalu memberikan dukungan agar
pasien dapat sembuh seperti sedia kala.
Selama menempuh jenjang pendidikan SD, SMP, dan SMA, pasien selalu naik
kelas dengan prestasi bagus. Pasien juga sudah menyelesaikan kuliah S1 nya.
Selama bersekolah dahulu, pasien kurang bisa bersosialisasi dengan teman-
teman sekolahnya sehingga hanya memiliki sedikit teman dekat.
Pasien saat ini tinggal di rumah milik sendiri di Purwakarta. Pasien tinggal
bersama suami dan 1 orang anaknya yang berusia 7 tahun. Menurut pasien,
suaminya adalah seorang yang baik dan tegas. Akhir-akhir ini, hubungan pasien
kurang harmonis dengan suami, karena pasien kurang sepaham. Menurut suami,
pasien sering membantah saat dinasihati. Anak pasien sudah 2 minggu tidak
mau sekolah dengan alasan teman-teman dan guru-gurunya di sekolah galak.
Namun, saat pasien menengok ke sekolah anaknya, tidak ada suatu masalah dan
4

semua baik-baik saja. Anak pasien sudah sering dibujuk agar mau bersekolah
namun tetap tidak mau. Selama beberapa hari ini, pasien tinggal di rumah
ibunya di Pondok Ranji.
Sebelum mengalami keluhan 7 bulan yang lalu, pasien sempat bekerja di salah
satu perusahaan alat-alat mobil. Namun, saat ini pasien sudah berhenti bekerja.
Kebutuhan ekonomi sehari-hari dirasakan pasien tercukupi dari penghasilan
suaminya. Namun, pasien terkadang merasa kesulitan saat berbelanja. Saat
pasien berniat ingin membeli suatu barang, tangannya secara otomatis malah
mengambil barang lain, dan pasiennya baru menyadarinya saat sudah
membayar barang tersebut.
Pasien mengaku beragama Islam, dan rutin dalam melaksanakan ibadah sholat 5
waktu. 4 hari terakhir ini, pasien rutin pula melaksanakan sholat tahajud.
Pada saat diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum, yaitu siapa
presiden Indonesia terpilih?, pasien menjawab Jokowi. Pada saat diberikan
pertanyaan mengenai kecerdasan berhitung, yaitu berapa 100 7?, pasien
menjawab 93, lalu diberikan kembali pertanyaan berapa 93 7?, pasien
menjawab 86. Pada saat diberikan pertanyaan mengenai orientasi waktu
yaitu saat ini pagi, siang, atau malam hari?, pasien menjawab siang hari.
Pada saat diberikan pertanyaan mengenai orientasi tempat yaitu saat ini sedang
berada dimana?, pasien menjawab di RSUP Persahabatan. Pada saat
diberikan pertanyaan mengenai orientasi orang yaitu saya siapa?, pasien
menjawab dokter. Pada saat diberikan pertanyaan mengenai orientasi situasi
yaitu apa yang sedang kita lakukan?, pasien menjawab saya sedang
berkonsultasi. Pada saat diberikan pertanyaan untuk menilai daya ingat jangka
panjang, yaitu dimana anda bersekolah SD dahulu?, pasien menjawab saya
bersekolah SD di Pondok Ranji. Pada saat diberikan pertanyaan untuk menilai
daya ingat jangka pendek, yaitu tadi berangkat ke sini menggunakan apa?,
pasien menjawab tadi naik kereta lalu lanjut naik bajaj. Pada saat diberikan
pertanyaan untuk menilai daya ingat segera, yaitu coba ulang kembali 5 nama
kota berikut, Jakarta, Cirebon, Semarang, Yogyakarta, dan Surabaya, pasien
dapat mengulang menyebutkannya secara berurutan. Pada saat diberikan
pertanyaan untuk menilai pikiran abstrak, yaitu apa makna peribahasa air susu
dibalas air tuba?, pasien menjawab kebaikan dibalas dengan kejahatan.
5

Pada saat diberikan pertanyaan untuk menilai uji daya nilai, yaitu jika saat
berbelanja di mall, lalu anda melihat seorang anak kecil tersesat, apa yang akan
anda lakukan?, pasien menjawab akan saya bawa ke pos satpam atau bagian
informasi.
Pasien masih mampu mengerjakan aktivitasnya sehari-hari sendiri tanpa
bantuan orang lain. Namun, pasien sudah tidak mau melakukan pekerjaan
rumah tangga, karena ada bisikan-bisikan yang memerintah pasien agar tidak
usah melakukannya. Di rumah, pasien hanya tidur-tiduran dan menonton
televisi. Pasien juga tidak mau mengurus anaknya. Hanya sesekali, pasien
hanya mau mencuci dan memandikan anaknya.
Pasien menjadi takut untuk makan dan bingung mau makan apa. Pasien pernah
mendapat bisikan-bisikan bahwa makanan yang akan dimakannya basi, tidak
sehat, dan ada racunnya, sehingga pasien menolak makan karena takut ada efek
sesuatu.
Pasien memiliki pemahaman bahwa dirinya sakit, namun tidak tahu penyakit
apa yang dideritanya. Pasien saat ini berjanji akan rutin minum obat. Pasien
memiliki hobi membaca buku. Perasaan pasien saat ini galau dan bingung. Tiga
keinginan pasien saat ini adalah ingin anaknya bersekolah kembali, ingin
anaknya tetap sehat, dan ingin keluarganya kembali harmonis.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tiga tahun yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan yang sama, lalu
pasien berkonsultasi dengan psikiatri dan diberikan obat. Setelah pasien
teratur minum obat, keluhan hilang, dan pasien mulai bekerja kembali.

2. Riwayat gangguan medis
Tidak ada gangguan medis sebelumnya.

3. Riwayat gangguan zat psikoaktif/alkohol
Pasien tidak pernah mengonsumsi zat psikoaktif atau alkohol dalam 1 tahun
terakhir.

6

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan secara normal.

2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya,
sehingga tidak terdapat gangguan pertumbuhan maupun perkembangan
pada pasien. Pasien juga tidak pernah sakit berat saat masa kanak-kanak.

3. Riwayat pendidikan
Pasien menempuh jenjang pendidikan SD, SMP, SMA, dan S1 dengan baik.
Prestasi saat bersekolah baik dan pasien selalu naik kelas. Pasien hanya
memiliki sedikit teman saat bersekolah karena kurang mampu bersosialisasi.

4. Riwayat pekerjaan
Tiga tahun yang lalu, sejak keluhan pertama kali menghilang setelah minum
obat, pasien sempat bekerja di perusahaan alat-alat mobil. Namun, 7 bulan
yang lalu pasien berhenti bekerja, karena menurut pasien keluhannya
kambuh setelah mulai bekerja kembali.

5. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah, dan memiliki 1 orang anak. Menurut pasien,
suaminya adalah seorang yang baik dan tegas. Akhir-akhir ini, hubungan
pasien kurang harmonis dengan suami, karena pasien kurang sepaham.
Menurut suami, pasien sering membantah saat dinasihati.

6. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, dan melaksanakan sholat 5 waktu dengan rutin.
Selama 4 hari ini, pasien rajin melakukan sholat tahajud.

7. Aktivitas sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar karena pasien merasa
dibicarakan, diledeki, dan dimarahi oleh tetangga. Saat ditanya ke tetangga,
7

tetangga tidak ada yang membicarakan, meledek, ataupun marah dengan
pasien.

E. HUBUNGAN DENGAN KELUARGA
Pasien saat ini tinggal di rumah milik sendiri di Purwakarta bersama suami dan
anak. Namun, sejak sakit beberapa hari ini pasien tinggal di Pondok Ranji
dengan ibunya. Hubungan pasien dengan ibu pasien cukup dekat, dan ibu
pasien sangat mendukung dalam usaha mengobati pasien. Pasien terkadang
merasa curiga dengan keluarga.

F. RIWAYAT KELUARGA
Nenek pasien memiliki riwayat penyakit sulit tidur dan pernah berkonsultasi
dengan psikiatri. Pasien tidak tahu pasti apa penyakit nenek pasien.

G. RIWAYAT SITUASI SOSIAL SEKARANG
Pasien adalah seorang perempuan, berusia 33 tahun. Pasien saat ini sudah
menikah dan memiliki 1 orang anak. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya
di rumah sendiri di Purwakarta. Akhir-akhir ini, hubungan pasien kurang
harmonis dengan suami, namun pasien cukup dekat dengan ibunya. Pasien
jarang bersosialisasi dengan tetangga di lingkungan rumahnya, dan jarang
keluar rumah. Pasien sempat bekerja di perusahaan alat-alat mobil, namun sejak
7 bulan yang lalu sudah berhenti. Kebutuhan ekonomi tercukupi dari
penghasilan suaminya.

H. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRINYA
Pasien memiliki tiga keinginan, yaitu ingin anaknya bersekolah, ingin anaknya
tetap sehat, dan ingin hubungan keluarganya harmonis.

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 33 tahun, penampilan tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, perawatan diri baik, ekspresi tenang,
proporsi tubuh normal, dan warna kulit sawo matang.
8


2. Kesadaran
Kesadaran umum : compos mentis
Kontak psikis : dapat dilakukan dan mampu berkomunikasi dengan
baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata kurang
baik, tidak terdapat gerakan involunter, dan mampu
menjawab pertanyaan dengan baik.

4. Pembicaraan
Kuantitas : baik, pasien mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
baik dan mampu mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : bicara spontan, artikulasi jelas, volume bicara sangat pelan,
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bisa diajak berkomunikasi.

B. KEADAAN AFEKTIF
Mood : galau, bingung
Afek : tumpul
Keserasian : mood dan afek serasi
Empati : pemeriksan tidak dapat merasakan perasaan pasien saat ini

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Riwayat pendidikan pasien baik, mulai dari SD, SMP, SMA, hingga
menyelesaikan S1. Prestasi saat bersekolah baik dan pasien selalu naik
kelas.

9

b. Pengetahuan umum
Baik, pasien mampu menjawab dengan tepat saat ditanya mengenai
siapa presiden Indonesia yang terpilih.

c. Kecerdasan
Baik, pasien mampu menjawab dengan tepat saat ditanya mengenai soal
berhitung.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga
selesai. Selain itu, pasien juga menjawab dengan benar pertanyaan soal
berhitung.

3. Orientasi
a. Waktu
Baik, pasien mengetahui waktu berobat saat siang hari.

b. Tempat
Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RSUP
Persahabatan.

c. Orang
Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi dengan
pemeriksa.

4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat bahwa dahulu pasien bersekolah SD di
daerah Pondok Ranji.

b. Daya ingat jangka pendek
10

Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien berangkat ke RSUP dengan
menggunakan kereta dan bajaj.

c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 5 nama kota yang disebutkan
oleh pemeriksa secara berurutan, yaitu Jakarta, Cirebon, Semarang,
Yogyakarta, dan Surabaya.

d. Akibat hendaya daya ingat
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien.

5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa air susu dibalas dengan air tuba.

6. Bakat kreatif
Pasien memiliki hobi membaca buku.

7. Kemampuan menolong sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual, pasien
mendengar bisikan-bisikan dan melihat penampakan
sosok
Ilusi : tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : terdapat depersonalisasi, saat bercermin pasien merasa
sosok di cermin bukan dirinya
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi

E. PROSES BERPIKIR
11

1. Arus pikir
Produktivitas : baik, pasien mampu menjawab spontan saat diajukan
pertanyaan oleh pemeriksa.
Kontinuitas : baik, pembicaraan dengan pasien sampai ke tujuan,
pasien menjawab pertanyaan dengan cukup jelas dan
koheren.
Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien.

2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada.
Gangguan pikiran : terdapat waham kejar (persekutorik), waham rujuk
(delusion of reference), thought broadcasting,
thought withdrawal, dan thought control.

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien mampu mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara
dengan baik.

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Norma sosial pada pasien kurang baik, pasien kurang mampu bersosialisasi
dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya.

2. Uji daya nilai
Uji daya nilai pada pasien baik, ketika pasien diberikan pertanyaan
perumpamaan jika saat berbelanja di mall, lalu anda melihat seorang anak
kecil tersesat, apa yang akan anda lakukan?, pasien menjawab akan saya
bawa ke pos satpam atau bagian informasi.

3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan penilaian realitas pada pasien, yaitu adanya waham kejar
(persekutorik), waham rujuk (delusion of reference), thought broadcasting,
thought withdrawal, dan thought control.

12

H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien saat ini sadar bahwa dirinya sakit, namun pasien tidak mengetahui apa
penyebabnya. Pasien diragukan kepatuhan minum obatnya.

I. TILIKAN/I NSI GHT
Tilikan derajat 2, dimana pasien menyadari dirinya sakit namun
menyangkalnya.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya, karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu : afebris
Bentuk badan : kesan dalam batas normal
Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal
Sistem respiratorius : kesan dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
Sistem urogenital : kesan dalam batas normal
Gangguan khusus : kesan dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIS
Saraf kranial : kesan dalam batas normal
Saraf motorik : kesan dalam batas normal
Sensibilitas : kesan dalam batas normal
Susunan saraf vegetatif : kesan dalam batas normal
Fungsi luhur : kesan dalam batas normal
13

Gangguan khusus : kesan dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan berusia 33 tahun, datang ke Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan karena ada keluhan mendengar bisikan-bisikan.
Pasien juga merasa melihat penampakan-penampakan sosok orang. Sosok
tersebut sering memarahi dan menarik-narik lengan pasien.
Saat pasien menonton televisi, pasien merasa disindir dan diledek oleh penyiar
televisi. Pasien juga merasa bisa berkontak langsung dengan penyiar televisi
tersebut.
Pasien juga tidak berani lagi ke luar rumah, karena pasien merasa diledek,
dibicarakan, dan dimarahi oleh tetangga sekitar rumah. Pasien menjadi kurang
bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
Pasien juga memiliki keluhan sulit tidur, dan hanya bisa tidur jika sudah
minum obat.
Pasien merasa pikirannya dikendalikan dan diperintah untuk melakukan
sesuatu, merasa pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu
jalan pikiran pasien, dan merasa pikirannya disedot.
Pasien juga merasa ada orang yang berniat jahat ke dirinya sehingga pasien
menjadi takut.
Saat bercermin, pasien merasa bukan dirinya yang dahulu dan berbeda dengan
dirinya yang sebenarnya.
Tiga tahun yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan seperti ini, lalu
konsultasi ke psikiatri dan diberikan obat. Setelah minum obat dengan rutin,
pasien merasa keluhan-keluhannya menghilang, dan pasien mulai bekerja
kembali. Setelah itu, pasien menjadi tidak rutin minum obat, dan pasien
mengaku keluhannya muncul kembali setelah mulai bekerja. Pasien berhenti
minum obat karena ada bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk berhenti
minum obat.
Saat anamnesis, kontak mata kurang baik dan afek tumpul.
Status mentalis, terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kejar
(persekutorik), waham rujuk (delusion of reference), thought broadcasting,
thought withdrawal, dan thought control.
14

Fungsi kognitif dan pengendalian impuls baik. Orientasi waktu, tempat, orang,
dan situasi baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek, dan segera baik.
Anggota keluarga pasien, yaitu neneknya, pernah mengalami keluhan sulit
tidur dan dibawa ke psikiatri untuk berkonsultasi.
Pasien tidak memiliki penyakit medis yang menyebabkan disfungsi otak.
Pasien tidak merokok dan mengonsumsi zat psikoaktif atau alkohol dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir ini.
Pasien mengenyam jenjang pendidikan SD, SMP, SMA, dan S1 dengan
prestasi baik dan selalu naik kelas. Selama bersekolah tidak memiliki banyak
teman.
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah
110/80 mmHg, frekuensi nadi 84 kali/menit, frekuensi pernafasan 24
kali/menit, dan suhu afebris.
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak berusia 7 tahun. Akhir-akhir
ini, hubungan pasien kurang harmonis dengan suami, karena pasien kurang
sepaham.
Pasien beragama Islam, dan rutin melaksanakan sholat 5 waktu.
Tiga keinginan pasien saat ini adalah ingin anaknya bersekolah kembali, ingin
anaknya tetap sehat, dan ingin keluarganya kembali harmonis.
Pada pasien ini didapatkan gejala berat dengan disabilitas berat.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien,
terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna
sehingga menyebabkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi/hendaya). Oleh karena itu, pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnosis aksis I
Pada pasien ini, tidak terdapat penyakit atau gangguan fisik atau kondisi medis
yang dapat menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat
kesadaran, fungsi kognitif, daya konsentrasi, dan orientasi pasien yang masih baik,
sehingga pasien bukan tergolong penderita gangguan mental organik (F.0).
Pada pasien ini, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun
alkohol dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, sehingga pasien bukan tergolong
15

penderita gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
(F.1).
Pada pasien ini, ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita sehingga pasien
tergolong penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini, ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang sudah
berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga pasien tergolong penderita skizofrenia
(F.20).
Pada pasien ini, ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang berupa
halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kejar (persekutorik), waham rujuk
(delusion of reference), thought broadcasting, thought withdrawal, dan thought
control, sehingga pasien tergolong penderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

Diagnosis aksis II
Pada pasien ini, tumbuh kembangnya normal. Sebelum sakit, pasien masih dapat
berinteraksi dengan orang lain sehingga pasien dikatakan tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien menyelesaikan jenjang pendidikannya hingga S1 dan selama
bersekolah selalu naik kelas dengan prestasi baik. Selain itu, fungsi kognitif pasien
juga baik, sehingga dikatakan tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak
terdapat gangguan kepribadian maupun retardasi mental, tidak ada diagnosis aksis
II pada pasien.

Diagnosis aksis III
Pada pasien ini tidak didapatkan gangguan medis, maka tidak ada diagnosis aksis
III pada pasien.

Diagnosis aksis IV
Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan suami dan anaknya, hubungan dengan keluarga kurang harmonis.
Pasien juga sulit bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Oleh karena itu,
disimpulkan bahwa pasien memiliki masalah keluarga dan masalah kurang
dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

Diagnosis aksis V
16

Pada pasien ini didapatkan gejala berat dengan disabilitas berat, sehingga dinilai
GAF scale50-41 pada pasien.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga (hubungan dengan keluarga kurang harmonis) dan
masalah sosial (sulit bersosialisasi dengan lingkungan sekitar)
Aksis V : GAF scale 50-41

VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : Dugaan genetik dari neneknya
Psikologis : Pasien merasa mendengar bisikan-bisikan yang sangat
mengganggu. Pasien juga tidak mampu bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar. Pasien memiliki hubungan yang kurang
harmonis dengan keluarganya.
Sosioekonomi : Tidak ada

IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik:
1. Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
2. Pasien mendapat dukungan dari ibunya untuk sembuh seperti sedia kala.
3. Pasien sudah menikah dan memiliki pasangan yang baik
4. Pasien rutin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.

Prognosis ke arah buruk:
1. Pasien memiliki nenek yang pernah mengalami keluhan sulit tidur.
2. Hubungan pasien dengan keluarganya kurang harmonis.
3. Pasien memiliki psikopatologi yang cukup banyak.
4. Kepatuhan minum obat pasien saat sakit pertama kali dahulu buruk, sehingga
keluhan kambuh.

Berdasarkan data-data tersebut, dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien:
17

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI
Psikofarmaka:
1. Risperidon 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidile 2 x 2 mg

Psikoterapi:
1. Menyarankan agar pasien bercerita dengan ibu atau suaminya mengenai unek-
unek dan ketakutan pasien.
2. Menyarankan agar pasien lebih banyak beribadah dan mendekatkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
3. Menyarankan agar pasien lebih rileks dan terlentang.
4. Menyarankan agar pasien mencari hiburan dengan menonton televisi.


















18

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, S.D. dan Hadisukanto G. (2013) Buku Ajar Psikiatri, ed. 2, Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2. Maslim, R. (2001) Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, ed. 1, Jakarta: PT Nuh Jaya
3. Maslim, R. (2007) Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, ed. 3,
Jakarta: PT Nuh Jaya