Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

BLOK 1.3
SKENARIO 2 : NENEK DAN ADIK ANYAR
TUTOR:
Dr.Taufik Hidayat


KELOMPOK IX B
Ketua:
Nurhayati
Sekretaris:
Gevin Diva Alzeto
Eni Yulvia Susilayanti
Anggota:
Devi Yunita Purba
Fadlan Wieno Putra
Firstari Vashti
Rafika Dona
Sharifa Husna Bt Syd Mohd
Syahria Susanti
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2010/2011
MODUL 2
SKENARIO 2 : NENEK DAN ADIK ANYAR
Namaku Anyar, aku adalah mahasiswa tahun pertama di Fakultas Kedokteran. Aku
mempunyai seorang nenek, orang tua dari ayah yang tinggal bersama kami di padang.
Nenekku yang berusia 65 tahun tersebut sangat rajin shalat di masjid yang lokasinya tak jauh
dari rumah kami. Dua hari yang lalu beliau mengalami musibah, terjatuh saat berwudu
sebelum melaksanakan shalat maghrib. Mungkin karena hari sudah mulai gelap dan lantai
yang licin, beliau terpeleset dan jatuh, setelah jatuh nenek tidak bisa berdiri lagi.
Nenek segera dibawa oleh ayah ke RS, setelah diperiksa oleh dokter, kemudian
dilakukan rontgen, ternyata nenek mengalami fraktur kolum femoris disertai tanda-tanda
osteoporosis. Dokter menjelaskan kepada ayahku bahwa proses penyembuhan fraktur pada
nenek akan berlangsung lebih lama dibandingkan dengan yang terjadi pada orang dewasa
muda. Ayah sangat sedih melihat kondisi nenek, sebelumnya adikku yang paling kecil juga
mengalami patah tulang tanpa sebab yang bermakna, menurut dokter adikku mudah
mengalami patah tulang karena osteogenesis imperfect yang bersifat konginetal. Aku juga
teringat pengalamanku sewaktu SMA, terjatuh sewaktu mengendarai sepeda motor sehingga
mengalami dislokasimpada sendi bahu. Sekarang aku sedang menjalani blok
neuromuskuloskeletal, aku akan mempelajari bagaimana anatomi dan fungsi tulang serta
persendian yang ada pada tubuh manusia.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada anggota keluarga Anyar?





TERMINOLOGI
1. Fraktur : pemecahan suatu bagian, khususnya pada tulang / terputusnya kontinuitas
tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya yang bisa disebabkan oleh trauma.
2. Osteoporosis : penyakit tulang yang bersifat khas, dimana masa tulang rendah disertai
mikroarsitek tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang yang menimbulkan
kerapuhan tulang.
3. Fraktur kolum femoris : fraktur yang terjadi pada tulang paha.
4. Osteogenesis imperfect : kelainan pada gangguan tulang dan tandanya seperti tulang
rapuh.
5. Dislokasi : penyimpangan tulang ari posisi normal, atau pergeseran dari kedudukan
awal.












RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa proses penyembuhan fraktur pada nenek lebih lama dibandingkan
dengan orang dewasa muda?
2. Apa saja yang menyebabkan osteoporosis?
3. Apakah individu yang mengalami fraktur pada bagian tungkai tidak dapat berdiri
lagi sesaat setelah jatuh?
4. Apa saja faktor penyebab osteogenesis imperfecta?
5. Apa saja kelaianan kongenital tulang selain osteogenesis imperfecta?
6. Bagaimana proses penyembuhan fraktur?














BRAINSTORMING
1. Mengapa proses penyembuhan fraktur pada nenek lebih lama dibandingkan dengan orang
dewasa muda?
Karena berkurangnya penyerapan kalsium karena faktor usia sehingga memperlambat
proses penyembuhan tulang

2. Apa saja yang menyebabkan osteoporosis?
1. Kekurangan hormon esterogen
2. Kekurangan Ca
2+
yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan tubuh
3. Pengaruh obat-obatan, contohnya kortikosteroid dan obat hormone tiroid yang
berlebihan
4. Konsumsi alcohol dan merokok

3. Apakah individu yang mengalami fraktur pada bagian tungkai tidak dapat berdiri lagi sesaat
setelah jatuh?
Tergantung pada fraktur yang dialami apakah fraktur yang dialami temasuk dalam
kategori parah atau biasa saja, biasanya apabila fraktur yang dialami hanya sedikit
kemungkinan orang itu masih bisa berdiri tapi mengalami sedikit nyeri.

4. Apa saja faktor penyebab osteogenesis imperfecta?
- karena cacat genetik yang menyebabkan ketidaksempurnaan bentuk tulang
- jumlah yang tidak memadai tulang kolagen dalam (protein ) dalam jaringan
- kelainan kongenital dimana terganggunya proses osteogenesis pada seluruh tulang
sehingga mudah patah

5. Apa saja kelaianan kongenital tulang dan sendi selain osteogenesis imperfecta?
- spina bifida : kelainan kongenital dimana tulang punggung (vertebrata) tidak menetap
sehingga terjadi penonjolan dari kantung medulla spinalis
- kongenital metarsus vanus : kelainan kongenital dimana tulang dan jari kaki pertama (
metatarsal ) tumbuh arah keluar

6. Bagaimana proses penyembuhan fraktur?
Dijadikan LO
















SISTEMATIKA

Pemeriksaan rontgen
Anatomi tulang dan sendi
Fungsi
Embriologi
Dislokasi
Osteoporosis
Fraktur kolum femoralis
Kelainan kongenital
Pemeriksaan rontgen proses penyembuhan fraktur
Osteogenesis imperfecta









LEARNING OBJECTIVES
1. Mampu memahami embriologi tulang dan sendi
2. Mampu memahami anatomi system rangka dan sendi
3. Mampu memahami histology system rangka dan sendi
4. Mampu memahami fungsi system rangka dan sendi
5. Mampu memahami proses penyembuhan fraktur.
6. Mampu memahami kelainan kongenital dan non kongenital pada system rangka dan
sendi
7. Mampu memahami pemeriksaan radiologis pada system rangka dan sendi.
8. Mampu memahami homeostasis pada tulang













MENGUMPULKAN INFORMASI
1. Embriologi tulang dan sendi
System rangka terbentuk dari mesenkim yag berdiferensiasi menjadi pembentuk
jarinngan tulang (osteoblas). Sistem rangka berasal dari lapisan embriogenik mesoderem
paraksial, lempeng lateral dan sel-sel kista neuralis. Akhir minggu ke 3, mesoderem paraksial
menjadi semacam balok-balok yang disebut somit. Somit terbagi 2 :
Dorsolateral
Disebut demomytome, bagian myotome membentuk myoblast, dermatom membentuk
dermis
Ventromedial
Disebut skleroton, pada akhir mingguke 4 akanmenjadi sel-sel mesenkim (jaringan
penyambung mudigah), kemudian berpindah dan berdiferensiasi menjadi fibroblas,
kondroblas, dan osteoblas.
Osteoblas akan berdiferensiasi membentuk sel dan matriks tulang melalui dua proses
penulangan(osifikasi), yaitu :
1. Osifikasi intramembranosa, terjadi secara langsung dalam jaringan mesenkim janin dan
melibatkan proses penggantian mesenkim yang sudah ada. Proses ini banyak terjadi pada
tulang pipih tengkorak.
Di area tempat tulang yang akan terbentuk, kelompok sel mesenkim yang
berbentuk bintang berdiferensiasi menjadi osteoblas dan membentuk pusat
osifikasi(pusat pertama terentuk pada minggu ke-8 massa kehidupan janin)
Osteoblas mensekresikan matriks organic yang belumterkalsifikasi (osteoid)
Kalsifikasi osteoid dilakukan melalui pengendapan garam-garam tulang yang
mengikuti dan menangkap osteoblas serta prosesus osteoblas,
Jika sudah terbungkus matriks yang terkalsifikasi, osteoblas berubah
menjadi osteosit, yang keudian terisolasi dalam lacuna, dan tidak lagi
mensekresikan zat intraseluler.
Saluran yang ditinggalkan prosesus osteoblas menjadi anakuli.
Pulau-pualu pertumbuhan membentuk percabangan tulang/spikula, menyatu
dan membentuk percabangan jaringan-jaringan tulang cancellus
berongga/trabekula
Hasil osifikasi intramembran secara dini adalah pembentukan vascular, tulang-
tuln=ang primitive, yang dikelilingi mesenkim terkondensasi dan menjadi
periostem.
Pada area tulang berongga primitive yang menjadi tempat tumbuh
tulang kompak, trabekula menjadi lebih tebal dan seara bertahap
menghentikan itervensi jaringan ikat
Di area tempat tulang tetap menjadi tulang cancellus, ruang-ruang
jaringan ikat diganti dengan sumsum tulang belakang.

2. Osifikasi endokondral, terjadi melalui penggantian model kartlago. Sebagian besar tulang
rangka terbentuk melalui proses ini,yang terjadi dalam model kartilago hyaline kecil pada
janin.
Rangka embrionik terbentuk dari tulang-tulang kartilago hyaline yang
terbungkus perikondrium.
Pusat osifikasi primer tebentuk pada pusat batang (diafisis) model tulang
kartilago
Sel-sel kartilago (kondrosit) pada area pusat osifikasi jumlahnya
meningkat(proliferasi) dan ukurannya membesar(hipertrofi)
Matriks kartilago di sekitarnya berkalsifikasi melalui pengendapan kalsium
fosfat
Perikondrium yang mengelilingi diafisis di pusat osifikasi beruba menjadi
periosteum. Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang
(klavikula), dan kemudian mengelilingi model kartilago terkalsifikasi.
Kondrosit, yang nutsinya diputus kolar tulang dan matriks terkalsifikasi, akan
berdegenerasi dan kehilangan kehilangan kemampuannya untuk
mempertahankan matriks kartilago.
Kuncup periosteal mengandung pembuluh darah dan osteoblas yang masuk ke
dalam spikula kartilago terkalsifikasi melalui ruang yang dibentuk oleh
osteoklas pada kolar tulang.
Jika kuncup mencapai pusat, osteoblas meletakkan zat-zat tulang pada spikula
kartilago terkalsifikasi dan memakai spikula tersebut sebagai kerangka kerja.
Pertumbuhan tulang menyebar ke dua arah.
Seelah lahir, pusat osifikasi sekunder akan tumbuh dala kartilago epifisis pada
ke dua ujung tulang panjang.
Dua area kartilago yang tidak diganti tulang keras, yaitu :
Ujung tetap tulang kartilago artikular
Lempeng epifisis pada kartilago terletak antara epifisis dan diafisis
Elongasi yang selanjutnya adalah hasil dari pembelahan sel-sel kartilago.
Karena tulang hanya dapat tumbuh secara aposisional, pertumbuhan
interstitial kartilago pada lempeng epifisis, proses proliferasi,
pembesaran kalsifikasi kartilago, dan penggantian tulang keras
Saat pertumbuahn berakhir lempeng epifisis diganti dengan tulang
Tulang menebal akibat pertumbuhan aposisional dari periosteum,
bersamaan dengan proses reorganisasi osteoklastik dari dalam.

2. Anatomi system rangka dan sendi
Pada manusia, rangka dapat dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu rangka aksial
(membentuk sumbu tubuh, meliputi tengkorak, kolumna vertebra, dan toraks) dan rangka
apendikular (meliputi ekstremitas superior dan inferior).
Berdasarkan bentuknya dan ukurannya, tulang dapat dibagi menjadi beberapa penggolongan:
1. Tulang panjang, yaitu tulang lengan atas, lengan bawah, tangan, tungkai, dan kaki
(kecuali tulang-tulang pergelangan tangan dan kaki). Badan tulang ini disebut diafisis,
sedangkan ujungnya disebut epifisis.
2. Tulang pendek, yaitu tulang-tulang pergelangan tangan dan kaki.
3. Tulang pipih, yaitu tulang iga, bahu, pinggul, dan kranial.
4. Tulang tidak beraturan, yaitu tulang vertebra dan tulang wajah
5. Tulang sesamoid, antara lain tulang patella dan tulang yang terdapat di metakarpal 1-2
dan metatarsal 1.
Rangka aksial :
Tengkorak

Tengkorak tersusun atas tulang kranial dan tulang wajah. Tulang kranial tersebut meliputi:
Tulang frontal
Tulang frontal merupakan tulang kranial yang berada di sisi anterior, berbatasan dengan tulang
parietal melalui sutura koronalis. Pada tulang frontal ini terdapat suatu sinus (rongga) yang
disebut sinus frontalis, yang terhubung dengan rongga hidung.
Tulang temporal
Terdapat dua tulang temporal di setiap sisi lateral tengkorak. Antara tulang temporal dan
tulang parietal dibatasi oleh sutura skuamosa. Persambungan antara tulang temporal dan
tulang zigomatikum disebut sebagai prosesus zigomatikum. Selain itu terdapat prosesus
mastoid (suatu penonjolan di belakang saluran telinga) dan meatus akustikus eksternus (liang
telinga).
Tulang parietal
Terdapat dua tulang parietal, yang dipisahkan satu sama lain melalui sutura sagitalis.
Sedangkan sutura skuamosa memisahkan tulang parietal dan tulang temporal.
Tulang oksipital
Tulang oksipital merupakan tulang yang terletak di sisi belakang tengkorak. Antara tulang
oksipital dan tulang parietal dipisahkan oleh sutura lambdoid. Di dasar tulang oksipital
terdapat foramen magnum, suatu foramen yang menghubungkan otak dan medula spinalis. Di
sisi foramen magnum terdapat condyles, suatu penonjolan yang menghubungkan oksipital
dengan tulang atlas (C1).
Tulang sphenoid
Tulang sphenoid merupakan tulang yang membentang dari sisi fronto-parieto-temporal yang
satu ke sisi yang lain. Secara umum tulang sphenoid dibagi menjadi greater wing dan lesser
wing, di mana greater wing berada lebih lateral dibanding lesser wing. Kanalis optikus dibentuk
oleh tulang ini (lesser wing). Selain itu terdapat juga sella turcica (yang melindungi kelenjar
hipofisis) dan sinus sphenoid (suatu sinus yang membuka ke rongga hidung).
Tulang ethmoid
Tulang ethmoid merupakan tulang yang berada di belakang tulang nasal dan lakrimal.
Beberapa bagian dari tulang ethmoid adalah crista galli (proyeksi superior untuk perlekatan
meninges), cribriform plate (dasar crista galli, dengan foramen olfaktori yang melewatkan
nervus olfaktori), perpendicular plate (bagian dari nasal septum) dan konka. Selain itu terdapat
juga sinus ethmoid, yang membuka ke rongga hidung.
Sedangkan tulang wajah meliputi:
Tulang mandibula
Mandibula merupakan tulang rahang bawah, yang berartikulasi dengan tulang temporal
melalui prosesus kondilar.
Tulang maksila
Tulang maksila merupakan tulang rahang atas. Maksila meliputi antara lain prosesus palatin
yang membentuk bagian anterior palatum dan prosesus alveolar yang memegang gigi bagian
atas.
Tulang nasal
Tulang nasal merupakan tulang yang membentuk jembatan pada hidung dan berbatasan
dengan tulang maksila.
Tulang lakrimal
Tulang lakrimal merupakan tulang yang berbatasan dengan tulang ethmoid dan tulang maksila,
berhubungan duktus nasolakrimal sebagai saluran air mata.
Tulang zigomatikum
Tulang zigomatikum merupakan tulang pipi, yang berartikulasi dengan tulang frontal, temporal
dan maksila.
Tulang palatin
Tulang palatin merupakan tulang yang membentuk bagian posterior palatum.
Tulang vomer
Tulang vomer merupakan bagian bawah nasal septum (sekat hidung).

Kolumna vertebra

Kolumna vertebra terbentuk dari tulang-tulang individual yang disebut sebagai vertebra.
Terdapat sekitar 26 vertebra, meliputi 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 vertebra
lumbar, 1 vertebra sakral (yang terdiri atas 5 vertebra individual) dan 1 vertebra koksigeal
(yang terdiri atas 4-5 koksigeal kecil).
Secara umum, bentuk vertebra terdiri atas korpus vertebra, lengkung vertebra, foramen
vertebra, prosesus transversus, prosesus spinosa, prosesus artikular inferior, prosesus artikular
posterior, pedikulus dan lamina.
Terdapat sedikit perbedaan antara vertebra segmen servikal, torakal, dan lumbar:
Pada vertebra segmen servikal, korpus berukuran relatif lebih kecildibandingkan
segmen torakal dan lumbar. Pada prosesus transversus terdapat foramen (lubang)
transversus, yang fungsinya untuk melewatkan arteri vertebralis. Artikulasi antara satu
vertebra servikal dengan vertebra servikal lainnya (melalui sendi apophyseal)
membentuk sudut sekitar 45 derajat. Khusus untuk segmen C1 (atlas), terdapat facies
artikulasi untuk dens axis (C2) serta facies artikulasi yang agak besar untuk perlekatan
dengan oksipital. Sedangkan pada segmen C2 (axis), terdapat dens axis yang akan
berartikulasi dengan atlas (C1).
Pada vertebra segmen torakal, korpus berukuran relatif lebih besar dibandingkan
segmen servikal namun lebih kecil dibandingkan dengan segmen lumbar. Tidak ada
foramen transversus. Khas pada vertebra segmen torakal adalah adanya facies untuk
artikulasi dengan tulang iga (kostal). Facies ini ada yang terletak di prosesus transversus
dan ada yang terletak di prosesus spinosa.
Pada vertebra segmen lumbar, korpus berukuran relatif lebih besar dibandingkan
dengan korpus pada segmen servikal dan torakal. Adanya prosesus asesorius pada
prosesus transversus dan prosesus mamilaris pada prosesus artikulasi superior menjadi
ciri khas pada segmen lumbar.
Pada vertebra segmen sakral, bentuknya khas seperti sayap yang melebar dengan
penonjolan ke depan pada artikulasi lumbo-sakral yang disebut sebagai promontory.
Vertebra segmen sakral terdiri atas 5 vertebra individual, yang dihubungkan satu sama
lain melalui celah transversus dan memiliki 8 foramen sakral. Di bagian posterior
terdapat celah yang disebut hiatus sakralis.
Pada vertebra segmen koksigeal, terdiri atas 4-5 segmen koksigeal individual yang
terhubung dengan vertebra segmen sakralis.
Dilihat secara lateral, kolumna vertebra yang tersusun mulai dari servikal hingga koksigeal
membentuk lengkung yang khas, yaitu lordosis servikal, kyphosis torakal, lordosis lumbar dan
kyphosis sakral. Lordosis servikal terbentuk ketika seorang bayi mulai belajar menegakkan
kepalanya (usia 3 bulan), sedangkan lordosis lumbar terbentuk ketika seorang anak mulai
belajar berdiri.
Toraks

Toraks merupakan rangka yang menutupi dada dan melindungi organ-organ penting di
dalamnya. Secara umum toraks tersusun atas klavikula, skapula, sternum, dan tulang-tulang
kostal.
Skapula merupakan tulang yang terletak di sebelah posterior, dan berartikulasi dengan
klavikula melalui akromion. Selain itu, skapula juga berhubungan dengan humerus
melalui fossa glenoid.
Klavikula merupakan tulang yang berartikulasi dengan skapula melalui akromion, dan di
ujungnya yang lain berartikulasi dengan manubrium sternum.
Sternum merupakan suatu tulang yang memanjang, dari atas ke bawah, tersusun atas
manubrium, korpus sternum, dan prosesus xyphoideus. Manubrium berartikulasi
dengan klavikula , kostal pertama, dan korpus sternum. Sedangkan korpus stenum
merupakan tempat berartikulasinya kartilago kostal ke-2 hingga kostal ke-12.
Tulang-tulang kostal merupakan tulang yang berartikulasi dengan vertebra segmen
torakal di posterior, dan di anterior berartikulasi dengan manubrium dan korpus
sternum. Ada 12 tulang kostal; 7 kostal pertama disebut kostal sejati (karena masing-
masing secara terpisah di bagian anterior berartikulasi dengan manubrium dan korpus
sternum), 3 kostal kedua disebut kostal palsu (karena di bagian anterior ketiganya
melekat dengan kostal ke-7), dan 2 kostal terakhir disebut kostal melayang (karena di
bagian anterior keduanya tidak berartikulasi sama sekali).
Rangka apendikular
Ekstremitas atas

Ekstremitas atas terdiri atas tulang skapula, klavikula, humerus, radius, ulna, karpal,
metakarpal, dan tulang-tulang phalangs.
Skapula
Skapula merupakan tulang yang terletak di sebelah posterior tulang kostal dan berbentuk pipih
seperti segitiga. Skapula memiliki beberapa proyeksi (spina, korakoid) yang melekatkan
beberapa otot yang berfungsi menggerakkan lengan atas dan lengan bawah. Skapula
berartikulasi dengan klavikula melalui acromion. Sebuah depresi (cekungan) di sisi lateral
skapula membentuk persendian bola-soket dengan humerus, yaitu fossa glenoid.
Klavikula
Klavikula merupakan tulang yang berartikulasi dengan skapula di sisi lateral dan dengan
manubrium di sisi medial. Pada posisi ini klavikula bertindak sebagai penahan skapula yang
mencegah humerus bergeser terlalu jauh.
Humerus
Humerus merupakan tulang panjang pada lengan atas, yang berhubungan dengan skapula
melalui fossa glenoid. Di bagian proksimal, humerus memiliki beberapa bagian antara lain
leher anatomis, leher surgical, tuberkel mayor, tuberkel minor dan sulkus intertuberkular. Di
bagian distal, humerus memiliki beberapa bagian antara lain condyles, epicondyle lateral,
capitulum, trochlear, epicondyle medial dan fossa olecranon (di sisi posterior). Tulang ulna
akan berartikulasi dengan humerus di fossa olecranon, membentuk sendi engsel. Pada tulang
humerus ini juga terdapat beberapa tonjolan, antara lain tonjolan untuk otot deltoid.
Ulna
Ulna merupakan tulang lengan bawah yang terletak di sisi medial pada posisi anatomis. Di
daerah proksimal, ulna berartikulasi dengan humerus melalui fossa olecranon (di bagian
posterior) dan melalui prosesus coronoid (dengan trochlea pada humerus). Artikulasi ini
berbentuk sendi engsel, memungkinkan terjadinya gerak fleksi-ekstensi. Ulna juga berartikulasi
dengan radial di sisi lateral. Artikulasi ini berbentuk sendi kisar, memungkinkan terjadinya
gerak pronasi-supinasi. Di daerah distal, ulna kembali berartikulasi dengan radial, juga terdapat
suatu prosesus yang disebut sebagai prosesus styloid.
Radius
Radius merupakan tulang lengan bawah yang terletak di sisi lateral pada posisi anatomis. Di
daeraha proksimal, radius berartikulasi dengan ulna, sehingga memungkinkan terjadinya gerak
pronasi-supinasi. Sedangkan di daerah distal, terdapat prosesus styloid dan area untuk
perlekatan tulang-tulang karpal antara lain tulang scaphoid dan tulang lunate.
Karpal

Tulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan
radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal
tersebut terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum,
piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate.
Metakarpal
Metakarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat di pergelangan tangan dan bagian proksimalnya
berartikulasi dengan bagian distal tulang-tulang karpal. Persendian yang dihasilkan oleh tulang
karpal dan metakarpal membuat tangan menjadi sangat fleksibel. Pada ibu jari, sendi pelana
yang terdapat antara tulang karpal dan metakarpal memungkinkan ibu jari tersebut melakukan
gerakan seperti menyilang telapak tangan dan memungkinkan menjepit/menggenggam
sesuatu. Khusus di tulang metakarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang
sesamoid.
Tulang-tulang phalangs
Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat 2 phalangs di setiap ibu jari
(phalangs proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal,
medial, distal). Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan tangan
menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.
Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal, dan tulang-
tulang phalangs.
Pelvis
Pelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-
masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletak
di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di
bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung
ilium disebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan
pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-
ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.
Femur
Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan
dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapat
prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garis
intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk
artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior
terdapat fossa intercondylar.
Tibia
Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di
bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan
facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan
kepala fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di
daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.
Fibula
Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Di
bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian distal, fibula
membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal.
Tarsal
Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia

di proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus,
cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggah
berdiri.
Metatarsal
Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan dengan
tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid.
Phalangs
Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangs
di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari
tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.




3. Histology system rangka dan sendi
Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen
ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh
deposit kalsium hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat.

KOMPONEN JARINGAN TULANG
Sepertinya halnya jaringan pengikat pada umumnya, jaringan tulang juga terdiri atas
unsur-unsur : sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam jaringan tulang yang sedang
tumbuh, seperti telah dijelaskan pada awal pembahasan, dibedakan atas 4 macam sel :
a.Osteoblas
Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang, oleh karena itu banyak
ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh. Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek,
dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan kompleks Golgi di bagian basal.
Sitoplasma tampak basofil karena banyak mengandung ribonukleoprotein yang menandakan
aktif mensintesis protein.

b.Osteosit
Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok terlihat bahwa
bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang. Bentuk ini
dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya
dalam canaliculi. Dari pengamatan dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi
tidak jelas, walaupun masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya.
Ujung-ujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap junction.
Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-ion di antara osteosit
yang berdekatan. Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan
menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit
lagi atau osteoklas.

c. Osteoklas
Merupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 m-100m
dengan inti sampai mencapai 50 buah. Sel ini ditemukan untuk pertama kali oleh Kllicker
dalam tahun 1873 yang telah menduga bahwa terdapat hubungan sel osteoklas (O) dengan
resorpsi tulang. Hal tersebut misalnya dihubungkan dengan keberadaan sel-sel osteoklas
dalam suatu lekukan jaringan tulang yang dinamakan Lacuna Howship (H). keberadaan
osteoklas ini secara khas terlihat dengan adanya microvilli halus yang membentuk batas yang
berkerut-kerut (ruffled border). Gambaran ini dapat dilihat dengan mroskop electron. Ruffled
border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang dapat melarutkan komponen
mineral pada enzim proteolitik lisosom untuk kemudian bertugas menghancurkan matriks
organic. Pada proses persiapan dekalsifikasi (a), osteoklas cenderung menyusut dan
memisahkan diri dari permukaan tulang. Relasi yang baik dari osteoklas dan tulang terlihat
pada gambar (b). resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang sebagai respon
dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang. Osteoklas juga
berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang.

Selain pendapat di atas, ada sebagian peneliti berpendapat bahwa keberadaan osteoklas
merupakan akibat dari penghancuran tulang. Adanya penghancuran tulang osteosit yang
terlepas akan bergabung menjadi osteoklas. Tetapi akhir-akhir ini pendapat tersebut sudah
banyak ditinggalkan dan beralih pada pendapat bahwa sel-sel osteoklas-lah yang
menyebabkan terjadinya penghancuran jaringan tulang.



Sel Osteoprogenitor
Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, oleh karena itu dinamakan pula sel osteogenik.
Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan
juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan
sel osteoblas yang kemudian akan akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam
dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik
menghasilkan osteoklas. Sel sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga
berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini,
misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang. Menurut penelitian,
diferensiasi ini dipengaruhi oleh lingkungannya, apabila terdapat pembuluh darah maka akan
berdiferensiasi menjadi osteoblas, dan apabila tidak ada pembuluh darah akan menjadi
khondroblas. Selain itu, terdapat pula penelitian yang menyatakan bahwa sel osteoprogenitor
dapat berdiferensiasi menjadi sel osteoklas lebih lebih pada permukaan dalam dari jaringan
tulang.


MATRIKS TULANG
Berdasarkan beratnya, matriks tulang yang merupakan substansi interseluler terdiri
dari 70% garam anorganik dan 30% matriks organic.
95% komponen organic dibentuk dari kolagen, sisanya terdiri dari substansi dasar
proteoglycan dan molekul-molekul non kolagen yang tampaknya terlibat dalam pengaturan
mineralisasi tulang. Kolagen yang dimiliki oleh tulang adalah kurang lebih setengah dari total
kolagen tubuh, strukturnya pun sama dengan kolagen pada jaringan pengikat lainnya. Hampir
seluruhnya adalah fiber tipe I. Ruang pada struktur tiga dimensinya yang disebut sebagai hole
zones, merupakan tempat bagi deposit mineral.

Kontribusi substansi dasar proteoglycan pada tulang memiliki proporsi yang jauh lebih
kecil dibandingkan pada kartilago, terutama terdiri atas chondroitin sulphate dan asam
hyaluronic. Substansi dasar mengontrol kandungan air dalam tulang, dan kemungkinan terlibat
dalam pengaturan pembentukan fiber kolagen. Materi organik non kolagen terdiri dari
osteocalcin (Osla protein) yang terlibat dalam pengikatan kalsium selama proses mineralisasi,
osteonectin yang berfungsi sebagai jembatan antara kolagen dan komponen mineral,
sialoprotein (kaya akan asam salisilat) dan beberapa protein.

Matriks anorganik merupakan bahan mineral yang sebagian besar terdiri dari
kalsium dan fosfat dalam bentuk kristal-kristal hydroxyapatite. Kristal kristal tersebut
tersusun sepanjang serabut kolagen. Bahan mineral lain : ion sitrat, karbonat, magnesium,
natrium, dan potassium. Kekerasan tulang tergantung dari kadar bahan anorganik dalam
matriks, sedangkan dalam kekuatannya tergantung dari bahan-bahan organik khususnya
serabut kolagen.
PERSENDIAN DAN MEMBRANA SYNOVIALIS
Tulang tulang dihubungkan satu ama lain melalui persendian. Berdasarkan
strukturnya terdapat berbagai bentuk sendi yang juga menentukan keluasan gerakan bagian
bagian tulang yang terlibat.
Berdasarkan keluasan gerakannya dibedakan :

1. Synathrosis : gerakan terbatas.
2. Diathrosis : gerakan luas.

Karena luasnya gerakan dari diarthrosis maka diantara ujung ujung tulang berdekatan terdapat
rongga yang dinamakan Cavum artikularis. Rongga ini berdinding jaringan ikat padat.

Kapsel pada sendi tersebut terdiri atas dua lapisan, yaitu :

1. Lapisan fibrosa (di sebelah luar)
2. Lapisan sinovial (disebelah dalam)

Cairan yang berada di dalam cavum synoviale dihasilkan oleh sel sel sinovial. Permukaan
dalam dari lapisan sinovial biasanya dibatasi oleh sel sel berbentuk gepeng atau kuboid. Di
bawah lapisan ini terdapat jaringan pengikat longgar atau padat dan jaringan lemak. Sel sel
membran sinovial berasal dari jaringan mesenkhim yang dipisahkan oleh substansi dasar.

4. Fungsi system rangka dan sendi
Tulang memberikan topangan dan bentuk pada tubuh
Sebagai pergerakan, tulang berartikulasi dengan tulang lain pada sebuah
persendian dan berfungsi sebagai pengungkit. Jika otot-otot berrkontraksi
kekuatan yang diberikan pada pengungkit menghasilkan gerakan.
Sebagai perlindungan, system rangka melindungi organ-organ lunak yang ada di
dalam tubuh.
Sebagai pembentukan sel darah(hematopoiesis)sumsum tulang merah yang
ditemukan pada orang dewasa dalam tulang sternum, tulang iga, badan vertebra,
tulang pipih pada cranium, dan pada bagian ujung tulang panjang, merupakan
tempat produksi sel darah merah, sel darah putih dan trombosit darah.
Sebagai tempat penyimpanan mineral, matrik tulang tersusun dari sekitar 62%
garam anorganik, terutama kalsim pospat dan kalsim karbonat dengan jumlah
magnesium, klorida, florida dan sitrat yang sedikit. Rangka mengandung 99%
kalsium tubuh, kalsium dan fosfordisimpan dalam tulang agar bisa ditarik kembali
dan di pakai untuk fungsi-fungsi tubuh.
Menyimpan lemak (yellow bone marrow).
5. Proses penyembuhan fraktur.
Ada berbagai jenis fraktur





Proses penyembuhan fraktur
1. Fase hematoma
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati
kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan
membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh
periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma
yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan
kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang
mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.
Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari
periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus
interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat
pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang
berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi
penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada
jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak
terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa
minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik.
Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu
daerah radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu
ke 4 8.
3. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal
dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas
diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam garam
kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada
pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik
pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi
tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan
kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12 setelah
terjadinya fraktur.
5. Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang
meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling
ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada
tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah
menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan
mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari
terjadinya fraktur.

6. Kelainan kongenital dan non kongenital pada system rangka dan sendi
A) Kelainan kongenital :
Cacat tengkorak :
Kranioskisis : kubah cranium gagal terbentuk, dan jaringan otak yang
terpajan ke cairan amnion mengalami degenerasi sehingga terjadi
anensefalus. Disebabkan kegagalan neuroporus kranialis menutup.
Kraniosinostosis dan kekerdilan : penutupan prematur satu atau lebih
sutura. Bentuk tengkorak bergantung pada sutura mana yang menutup
dahulu.
SKAFOSEFALUS : Penutupan dini satura SAGITALIS akan
menyebabkanekspansi frontal dan oksipital. Tengkorak panjang
dan sempit.
AKROSEFALUS : koronalis lebih dini satura, akan menyebabkan
tengkorak pendek dan tinggi.
BRAKISEFALUS : koronalis dan lambdoidea menutup lebih dini,
akan menyebabkan tengkorang pendek.
Sindroma Crouzon : kerana mutasi di gen FGFR2 (gen-gen yang
berkaitan cacat tulang mutasi kelainan). Wajah kurang
berkembang, tidak mempunyai cacat tangan dan kaki.
Akromegali : disebabkan hipertuitarisme kongenital dan
berlebihan hormon pertumbuhan. Ditandai pembesaran wajah,
tangan dan kaki yang tak proposional.
Cacat ekstremitas :
Brakidaktili : jari memendek tangan atau kaki.
Sindaktili : 2 atau lebih jari atau kaki menyatu.
Polidaktili : tambahan jari tangan atau kaki.
Ektrodaktili : kurang 1 jari tangan atau kaki.
Club foot : menyertai sindaktili. Telapak kaki melengkung ke dalam. Kaki
mengalami aduksi dan fleksi plantar.

B) Kelainan non-kongenital :
Osteomyelitis : infeksi tulang disebabkan Staphylococcus bakteri. Ditandai nyeri
dalam, demam, mual, mengigil dan lemah. Pengubatan antibiotic atau operasi
untuk membersihkan daerah yang terinfeksi atau untuk menghapuskan jaringan
mati.
Radang sendi ( Arthritis) : kelainan sendi. Ditandai nyeri sendi, peradangan,
nyeri di bagian bengkak. Mungkin disebabkan cedera, infeksi, penyakit, faktor
keturunan atau kelainan metabolisme, faktor umur ( ketika tulang rawan yang
menutupi sendi untuk melingdungi tulang dari semakin rusak akibat geseran,
tidak dapat terbentuk dengan baik

7. Pemeriksaan radiologis pada system rangka dan sendi.
1. Foto Rontgen
Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. Selain itu, dapat pula dilihat kondisi fraktur,
seperti adanya tulang yang tumpang-tindih, retak, dan sebagainya.
2. X Ray

Prosedur ini penting untuk mengevaluasi pasien dengan kelainan musculoskeletal. Berikut
beberapa jenis X Ray :
X-Ray tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan
tulang.
X-Ray multiple diperlukan untuk pengkajian paripurna struktur yang sedang diperiksa
X-Ray korteks tulang menunjukkan adanya pelebaran, penyempitan, dan tanda
iregularitas.
X-Ray sendi dapat menunjukkan adanya cairan, iregularitas, spur, penyempitan, dan
perubahan struktur sendi.
Hal yang harus dibaca pada x-ray:
Bayangan jaringan lunak.
Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga
rotasi.
Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
3. CT- Scan

Menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cedera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang di daerah yang sulit dievaluasi dengan cara menggambarkan potongan
secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
4. Artrografi
Penyuntikan bahan radiopaque atau udara ke dalam rongga sendi untuk melihat struktur
jaringan lunak dan kontur sendi. Sendi diletakkan dalam kisaran pergerakannya sementara itu
diambil gambar sinar-X serial. Artrogram sangat berguna untuk mengidentifikasi adanya
robekan akut atau kronik kapsul sendi atau ligament penyangga lutut, bahu, tumit, panggul, dan
pergelangan tangan.
5. Bone Scan
Merupakan cairan radioisotop yang dimasukkan melalui vena. Sering dilakukan pada tumor
ganas, osteomyelitis dan fraktur.
6. Absorpsiometri foton tunggal dan ganda
Merupakan uji noninvasif untuk menentukan kandungan mineral tulang pada pergelangan
tangan atau tulang belakang. Osteoporosis dapat dideteksi menggunakan alat densitometri ini.
7. Biopsi
Dilakukan untuk menentukan struktur dan komposisi tulang, otot, dan sinovium untuk
membantu menentukan penyakit tertentu. Tempat biopsi harus dipantau mengenai adanya
edema, perdarahan, dan nyeri.
8. Prinsip homeostasis pada tulang
Sistem rangka, menunjang dan melindungi jaringan dan organ-organ yang lemah, serta
berfungsi sebagai persediaan kalsium (Ca
++
), suatu elektrolit yang dalam plasma harus dijaga
dalam jumalh yang terbatas. Bersama dengan sistem otot, sistem rangka juga memungkinkan
gerakan tubuh dan bagian-bagiannya.
Homeostatis kalsium pada tulang. Komponen tulang: 1-1,5 kg kalsium dan 98% terletak pada
substansi mineral tulang. Kalsium dikenal sebagai second messanger dalam transduksi sinyal
untuk eksositosis, kontraksi otot, co-faktor bagi koagulasi darah.
Faktor yang mempengaruhi homeostatis kalsium:
Hormon paratiroid
menaikkan pelepasan kalsium dengan cara meningkatkan pelepasan cytokines oleh
osteoblast. Cytokines mengstimulasi pematangan osteoclast.
Vitamin D
di permukaan kulit terdapat provitamin D, sina UV merubah provitamin D menjadi
vitamin D.
vitamin D merangsang absorpsi kalsium oleh mukosa usus dengan menghasilkan protein
pengikat kalsium.
Kalsitonin
menghalangi proses osteoklas dan pada waktu yang sama meningkatkan pembentukan
osteoblast (meningkatkan penyimpanan kalsium dalam tulang).

Sumsum tulang menghasilkan:
Osteoblast : menyimpan kolagen, kalsium, dan fosfat untuk membentuk bahan baru
tulang.
Osteoclast : mengsekresi ion H
+
dan kolagen untuk bone remodeling.

SINTESA DAN UJI INFORMASI
Setelah mempelajari bagaimana perkembangan (embriologi dari system rangka dan
sendi) dapat disimpulkan bahwa system rangka dan sendi terbentuk dari lapisan mesoderm.
Anatomi dan histology dari system rangka memiliki struktur yang sangat kompleks. Fungsi dari
system rangka antara lain untuk memberikan bentuk tubuh dan tempat melekatnya otot-otot.
System rangka disebut juga sebagai alat gerak pasif. Bila terjadi kerusakan maupun
fraktur dari system rangka maka dapat dilakukan pemeriksaan radiologis untuk system rangka.











DAFTAR PUSTAKA
Ethel Sloane. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta:EGC
T.W. Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi ke-10. Alih bahasa. Jakarta : EGC, 2009
Guyton,Arthur C. Textbook of Medical Physiology 8th Edition. Philadelphia:W.B.Saunders
Company,1991
Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2 . Jakarta:EGC, 2001
Ganong, William F. Fisiologi Kedokteran Edisi 20, Jakarta:EGC,2002