Anda di halaman 1dari 2

Layananku I badahku

ASSESMENT PRA BEDAH


RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG

Nama : Ruang/Kelas :
Umur : Diagnosa Medis :
Nomor Register :

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

e. Riwayat AlergiRiwayat Pengobatan :

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
RR :
BB :
Status Gizi :
Kepala Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas :
Layananku I badahku

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. Rontgen :
c. CT Scan :
d. USG :
e. EKG :
f. Lain-lain :

4. DIAGNOSA PRA BEDAH :

5. PERENCANAAN :
a. Rencana diagnosis :
b. Rencana terapi/tindakan :
c. Rencana monitoring :
d. Rencana edukasi :




Malang,
Dokter Operator


( )

: