Anda di halaman 1dari 10

APENDISITIS

Definisi
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan
kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis akut
merupakan peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai
faktor. Diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing
ascaris yang dapat menimbulkan penyumbatan. Dapat terjadi pada semua umur,
namun jarang dilaporkan terjadi pada anak berusia kurang dari 1 tahun. Jika diagnosis
terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada apendiks sehingga mengakibatkan
terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di sekitar apendiks.

Epidemiologi
Insiden appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan
makanan berserat dalam menu sehari-hari.
Pria lebih banyak daripada wanita, sedang bayi dan anak sampai berumur 2
tahun terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun terdapat 15%.
Frekuensi mulai menanjak setelah usia 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar
pada umur 9 hingga 11 tahun.
Di AS, insiden appendisitis berkisar 4 tiap 1000 anak dibawah 14 tahun.
Walaupun appendisitis dapat terjadi pada setiap umur, namun puncak insiden terjadi
pada umur belasan tahun dan dewasa muda.

Etiologi Dan Patofisiologi
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada apendisitis akut.

Frekuensi
obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Obstruksi lumen
akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix
segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL.
Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal
sekitar 60 cmH
2
O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral,
mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah
epigastrium.
Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari
pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan
organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan
kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya
menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi
segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini,
mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas kekuadran kanan bawah.
Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap
kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan
arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan
paling parah. Dengan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark
jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah infark di batas
antemesenterik.

Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi
perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi
gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut
semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan
ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan
iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri
melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis
akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika eksudat
inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum
parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada
lokasi Appendix, khususnya di titik Mc Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada
kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix
yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena
eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi
Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal
dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang
terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan
frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.
Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau
peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi
dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi
Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6
o
C, leukositosis > 14.000, dan
gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi
perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Peritonitis difus
lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum,
sehingga tidak ada jaringan yang melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi.
Perforasi yang terjadi pada anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan
untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada
palpasi abdomen pada saat pemeriksaan fisik.

Manifestasi Klinis
Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai
dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.

Gejala utama Appendicitis acuta adalah
nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap,
kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam,
dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di kuadran
kanan bawah. Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi
nyeri, sebagai contoh; Appendix yang panjang dengan ujungnya yang inflamasi di
kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis
menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri
testicular.

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix,
biasanya suhu naik hingga 38
o
C. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39
o
C. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya
gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah
mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan.

Muntah yang timbul
sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.
Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak
pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada
beberapa pasien terutama anak-anak.

Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi
Appendix.


Diagnosis
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya
ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan
pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2
kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.


Gejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang
menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal
pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis difus
biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat
diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita Appendicitis biasanya menunjukkan
peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat
inflamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik
Mc Burneys. Tetapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal
yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsings sign bersifat
konfirmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi
dibanding diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur
Appendix.

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu
tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga
Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi,
hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala
muntah, demam, dan nyeri.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik untuk apendisitis yaitu :


Rovsings sign
Jika kuadran kiri bawah ditekan, maka terasa nyeri di kuadran kanan bawah. Hal
ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun
tidak spesifik.
Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien
dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien
digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan
kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal
dari peradangan Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi
rigiditas abdomen.

Obturator sign
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan
pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa
memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam
posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di
hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya
perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak
retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)
Pemeriksa menekan di kuadran kiri bawah kemudian melepaskannya. Manuver ini
dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di kuadran
kanan bawah.
Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.
Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral
Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm
3
, biasanya didapatkan
pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan
polimorfonuklear sedang. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm
3

pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah
tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa
abscess.
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati
sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara
6-12 jam inflamasi jaringan.
Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit
11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas
90.7%.
Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran
kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra
atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix, pada
Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis.
Gambaran USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan
struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan
menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negatif bila
Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal.
Sewaktu diagnosis Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat
dari organ lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain.
Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan
pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit
ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis Appendicitis
acuta dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan
spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan wanita
hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.
3. Pemeriksaan radiologi
Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi dapat
sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien Appendicitis
acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan
temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila
ditemukan sangat mendukung diagnosis. Foto thorax kadang disarankan untuk
menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah.
Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan radioisotop
leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG,
tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa
terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous
drainage secara tepat.
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan
yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan Appendix yang
kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %.
Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek Appendicitis harus dipersiapkan untuk
pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan
operasi segera saat ada indikasi klinis.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien Apendisitis akut yaitu :
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis
dehidrasi atau septikemia.
2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.
5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan
didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.
Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika
profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single
dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri aerob dan anaerob.
Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara
laparoskopi. Apabila appendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa
periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah
pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan
antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik,
yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut,
yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan
sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi. Namun, apabila ternyata tidak
ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan
laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi
antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.

Komplikasi
Apendisitis merupakan penyakit yang jarang mereda dengan spontan, namun
penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif
dan terjadi perforasi. Perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, oleh karen itu
observasi untuk penegakan diagnosis ini aman dilakukan dalam waktu tersebut.
Tanda terjadinya perforasi antara lain adalah peningkatan nyeri, spasme otot
dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang
terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan makin jelasnya leukositosis. Bila perforasi
disertai peritonitis umum atau pembentukan abses terjadi sejak pasien datang pertama
kali, diagnosis dapat dengan pasti ditegakkan.
Bila terjadi peritonitis umum, terapi spesifik yang dilakukan adalah tindakan
operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang
adalah pasien diharapkan untuk tirah baring dalam posisi Fowler medium (setengah
duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang,
pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik sesuai
hasil kultur, transfusi untuk menangani anemia, dan bila terdapat syok septik dapat
dilakukan penanganan secara intensif.
Jika telah terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah
yang cenderung menggelembung ke arah rektum dan vagina. Terapi awal diberikan
kombinasi antibiotik, misal ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin.
Adanya sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan
6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan
drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan
fluktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi namun merupakan
komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis,
menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Keadaan ini
merupakan indikasi pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.

Prognosis
Bila diagnosis yang akurat disertai dengan penanganan pembedahan yang tepat,
tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis
akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas bila timbulnya adanya komplikasi.
Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.