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HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACIN
Paciente: Montes Collave Segundo
Edad: 61 aos.
Ocupacin: agricultor.
GRUPO SANGUINEO: O+

I. ANTECEDENTES
INMUNIZACIONES.

vacunas completas.
ANTECEDENTES FISIOLGICOS.
Desarrollo y crecimiento normales.
Enfermedades previas definidas.
DM 2 desde hace aproximadamente 15 aos, en tratamiento regular con
glimide1 v/da.
HTA desde hace aproximadamente 15 aos en tratamiento con enalapril.
HDA en 5 oportunidades, (ltimo episodio hace tres aos), en tratamiento con
omeprazol. nunca se realiz endoscopia alta, no cuenta con diagnostico
etiolgico.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS, TRAUMATISMOS, TRANSFUSIONES.
Niega operaciones previas
Niega transfusiones
Niega hospitalizacin previa.

ALEGIS A FRMACOS Y ALIMENTOS.
Niega a alergias
MEDICACIONES DE USO HABITUAL.
Glemide : 4mg ( 1v/da)
Enalapril :10mg(1v/12h)
Omeprazol.
USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TXICAS.
Ingesta de alcohol 12 botellas por da, desde hace
Mastica coca todos los das.



II. HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Hbitos alimentarios.
Menestras, carnes, cereales.

Perfil personal actual.
Tiene 10 hijos ( ultimo de 4 aos ) , 6 esposas
Actualmente vive con una esposa y su hija menor.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre con HTA + ACV hemorrgico
Madre con cncer en el estmago ( a los 89 aos fallecida)

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y sntomas:
Relato cronolgico:
paciente con DM2,HTA que normalmente es independiente, realiza actividades
cotidianas
A la 1am presenta cefalea intensa a nivel parietal, que no calma, dificultad en la
marcha, cayendo al suelo donde notan hemiplejia derecha y es llevado al
policlnico .
Permaneca en el UCIN durante 27 das, hallando compromiso cerebrovascular
hemorrgico de regin parietal derecha con hemiplejia derecha.
Durante su estancia desarrolla neumona.
Tambin presenta HDA por lcera gstrica
EXMEN CLNICO
PULSO: 98 mmHg
FR: 28
PESO: 90 KG
TALLA: 1.78
IMC: 29%
PA: 110/70

PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Palidez + /+++
Pelo entrecortado con alopecia.
Turgente
TCSC: no hay edemas
Linfticos
No presenta linfadenopatia .
Cabeza/cuello
Cuello central, poco rgido
Normocefalico.

Ojos:
Pupilas isoconicos y fotoneactivos
Conjuntiva palpebrales plidos + /+++

Odos:
Conducto auditivo externo permeable y audicin no evaluable.
Nariz
Tabique nasal central, fosas nasales permeables y mucosas humedecidas.
Boca y faringe.
Orofaringe congestiva con abundante secrecin verdosa , varices esofgicas.
Lengua central

Trax:
Dimetro transversal mayor que dimetro anteroposterior.
AAPRATO RESPIRATORIO.
Inspeccin: no tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular
Palpacin: frmito conservado.
Percusin: resonancia conservada.
Auscultacin: BPMV en ACP, no raes.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Corazn:
Inspeccin: no se observa choque de puente.
Palpacin: no se palpa choque de puente.
Auscultacin: RCRR, no hay presencia de soplos

ABDOMEN:
Inspeccin: globuloso
Palpacin: blando, depresible, no dolor a palpacion superficial o profunda.se
palpa borde heptico como AL 2.5 cm de DRCD
Auscultacin: RHA (+)

IV. TRATAMIENTO:

1. FENITOINA: Este medicamento se utiliza en el tratamiento del status
epilptico tnico clnico, crisis tnico clnicas generalizadas y crisis parciales
simples o complejas. Tambin se sutiliza para el tratamiento y prevencin de las
convulsiones en neurociruga y arritmias auriculares y ventriculares,
especialmente cuando estn causadas por intoxicacin digitalicas.

2. OMEPRAZOL: Este medicamento se utiliza para el tratamiento de la ulcera
duodenal y de la ulcera gstrica benigna, incluyendo las que complican los
tratamientos con los frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Omeprazol est
indicado en el tratamiento de la esofagitis por reflujo, de sntomas severos de
enfermedad por reflujo no inflamatoria, y de sntomas leves que no respondan al
tratamiento convencional

3. DIAZEPAM: Provoca sedacin de base ante medidas teraputicas o
intervenciones estresantes, Medicacin preoperatorio de los pacientes ansiosos o
tensos, Tratar los estados de excitacin asociados a la ansiedad y angustia
agudas, Combatir la agitacin motora, Tratamiento agudo del estado epilptico y
otros estados convulsivos, Complemento para aliviar los espasmos musculares
reflejos secundarios a un traumatismo local.

4. TIAMINA CLORHIDRATO: Profilaxis y tratamiento de deficiencia de
tiamina la deficiencia de tiamina puede ocurrir como resultado de una
nutricin inadecuada o mala absorcin intestinal. Sndromes de deficiencia que
incluyen beri-beri y Encefalopata de Wernicke. Otros usos incluyen diversos
errores de metabolismo al nacer, tal como la enfermedad de la orina de jarabe de
arce.

En la mayora de los casos, la administracin parenteral slo est indicada
cuando la administracin oral no es aceptable (por ejemplo, si se producen
nuseas o vmitos y en estados preoperatorios y postoperatorios) o posible (por
ejemplo, en sndromes de malabsorcin o despus de reseccin gstrica)

5. CLORURO DE SODIO: El Cloruro de Sodio provee de suplementos
electrolticos. El Sodio es el principal catin del lquido extracelular y acta en
el control de distribucin de agua, balance electroltico y presin osmtica de los
fludos corporales. El Sodio tambin se asocia a Cloruro y Bicarbonato en la
regulacin del balance cido-base. El Cloruro, el principal anin extracelular,
sigue la disposicin fisiolgica del Sodio y los cambios en el balance cido-base
del organismo son reflejados por cambios de la concentracin srica de Cloruro.
El Cloruro de Sodio inyectable es capaz de inducir diuresis, dependiendo del
volumen administrado y de la condicin clnica del paciente.

6. DEXTROSA O GLUCOSA EN AGUA: Est indicado para la rehidratacin
al producirse una prdida de agua superior a la perdida de cloruro de sodio y
otros osmoles. Tambin est indicado para la prevencin de las deshidrataciones
intra y extracelulares, Vehculo para el aporte teraputico en periodo
preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio inmediato. Profilaxis y
tratamiento de la cetosis en casos de desnutricin.


7. TRAMADOL(CLORHIDRATO): Este medicamento est indicado en el
tratamiento del dolor agudo o crnico de intensidad moderada a severa

8. RANITIDINA: Est indicado para el tratamiento a corto plazo de las ulceras
gstricas y duodenales activas. Tratamiento de mantenimiento de las ulceras
gstricas. Tambin se utiliza en otras patologas en las que el estmago produce
mucho acido, como el sndrome de Zollinger Ellison, la enfermedad de reflujo
esofgico y en la prevencin de hemorragias gastrointestinales.

9. AC. TRANEXANICO: Este medicamento es usado clnicamente para el
tratamiento y profilaxis de las hemorragias asociadas a un fibrinlisis excesiva
tales como: Pacientes con hemofilia sometidos a ciruga dental, Menorragias,
Tratamiento del edema angioneurotico hereditario y Hemorragias intensas
inducidas por un tromboltico.

10. AMPICILINA (SAL SODICA): la ampicilina se utiliza para el tratamiento
de infecciones producidas por cepas sensibles de los grmenes citados
anteriormente como: Infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis
bacteriana y sinusitis. Infecciones del tracto respiratorio inferior: Neumonas
causadas por S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Endocarditis Bacteriana,
Infecciones del tracto genitourinario, incluyendo gonorrea, Infecciones de la piel
y tejidos blandos.

11. METAMIZOL SODICO: Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado
de la pirazolona. Como tal, inhibe la sntesis de prostaglandinas. Tambin
llamado dipirona: agente antiinflamatorio, analgsico y antitrmico no narctico.
El principio activo metamizol puede presentarse en forma de metamizol sdico o
metamizol magnsico. Es un analgsico comparable al cido acetilsaliclico
(menos gastrolesivo) y superior al paracetamol en dolores agudos de tipo
moderado o medio. Relaja ligeramente la musculatura lisa, por lo que resulta
especialmente til en dolores de tipo clico. No sustituye a un opioide en
aquellos dolores postoperatorios que as lo requieran. Valorar relacin beneficio
- riesgo