Anda di halaman 1dari 6

6 SISTEM PERNAPASAN JANIN

Joserizal Serudji, Djusar Sulin


Pertumbuhan sistim pernafasan janin telah dimulai sejak minggu ke-empat
kehamilan (hari ke 24) dimana elah lar!ngotraheal munul didasar pharin" lama
kelamaan semakin dalam membentuk di#ertiulum lar!ngotraheal$ Dalam
pertumbuhann!a kearah kaudal lipatan longitudinal mesenhim berfusi membentuk
traheoesophageal, !ang memisahkan lar!ngo traheal tube ( di#entral ) dengan
esophagues di dorsal$ %ar!ngotraheal tube bertumbuh menjadi lar!n" dan trahea$ &unas
paru berkembang dari ujung kaudal tube ini dan segera berabang menjadi 2 buah tunas
broho pulmonar! (tunas paru)$ Dari setiap perabangan ini terbentuk saluran
udara'pernafasan !aitu brohus dan bronhiolus$ Jaringan pernafasan- bronhiolus (
duktus dan saus el#eolaris dan al#eoli ( berkembang dari ujung terminal bronhiolus
dan terus berkembang sampai periode post natal$ Sel epiteln!a berasal dari endodermal$
PERKEMBANGAN ANATOMIK PARU JANIN
Pada hari ke 2) ( 2* bronhus primer terbentuk$ Perkembangan selanjutn!a
terjadi pada empat fase !ang o#erlapping, !aitu +
Fase glandular, hari ke 2* sampai minggu ke ,)$ Disebut fase glandular karena seara
histologis terlihat gambaran glandula !ang dilapisi oleh epitel kuboid pada bagian
terminaln!a !ang terjadi proses perabangan brohus$ Demikian pula dengan arteri
pulmonalis !ang bertumbuh mengikuti perabangan bronhus$ Pembuluh kapiler masih
terpisah jauh dari terminal saluran nafas oleh jaringan interstitiel$
-ehidupan ektra uterine belum memungkinkan pada tahap ini karena kapasitas
pertukaran gas !ang masih terbatas antara kapiler dan saluran nafas$
Fase canalicular, minggu ke ,. sampai dengan minggu ke 2/$ Pada saat ini terjadi
analisasi saluran nafas$ Setiap bronhus memunulkan 2 atau lebih bronhiolus
respiratorius dan setiap bronhiolus respiratorius terbagi menjadi . sampai ) dutus
al#eolaris$ 0pitel menjadi lebih tipis$ -apiler semakin dekat dengan epitel pernafasan dan
potensi pertukaran gas masih terbatas$
Fase terminal sac, dari 24 minggu sampai lahir$ Dutus al#eolaris tumbuh menjadi
al#eoli primitif$ 0pitel berdiferensiasi menjadi tipe 1 dan tipe 11$ Sel al#iolar tipe 1
menutupi lebih kurang 2/ 3 al#eoli$ Jumlah kapiler semakin bertambah dan semakin
dekat dengan sel tipe 1, sehingga memungkinkan pertukaran gas !ang lebih baik$ Sel tipe
11 berperan dalam mensintesa, men!impan dan mensekresikan surfaktant$
Fase alveolar, mulai pada fase akhir kehidupan dalam kandungan berlangsung terus
sampai * tahun$ 4l#eolarisasi !ang sebenarn!a dimulai kira-kira pada .4 sampai .)
minggu$ Pada saat kelahiran al#eoli de5asa baru didapatkan sekitar ,'* sampai dengan
,')$ Jumlah al#eoli terus bertambah sampai terbentuk al#eoli de5asa seluruhn!a setelah *
tahun$
Paru terdiri dari 46 tipe sel !ang berbeda$ Sel !ang melapisi al#eoli terutama
terdiri dari 2 tipe sel, !aitu pneumosit tipe 1 dan tipe 11$ &ipe 1 sebagai sel utama al#eoli
merupakan epitel !ang tipis melapisi dinding al#eoli dan berkontak erat dengan sel
endotel kapiler, !ang memungkinkan pertukaran gas bisa terjadi$ Sel tipe 11, !ang lebih
keil dari tipe 1 terletak disudut-sudut a#eoli, berbentuk kuboid dan mengandung
lamellar inlusion spesifik bila dilihat diba5ah mikroskop elektron$ %amellar bod!
adalah tempat pen!impanan surfaktant intraseluler$ Dengan analisa biokemik tern!ata
lamellar bod! mengandung surfaktant sejenis fospolipid$
Sel tipe 11 menangkap preursor pembentuk 7ospolipid dan protein$ Sintesa
terjadi dalam endoplasmi retiulum$ Setelah dimodifikasi dalam golgi aparatus
komponen surfatant diba5a dan disimpan dalam lamellar bod!$ %amellar bod! ini
disekresikan dengan ara e"so!tosis dan dibuka diluar sel membentuk tubular m!elin$
Dari sini dihasilkan surfatant monola!er8 !ang diabsorpsi ke air ( li9uid interfae$
Dengan mikroskop elektron tubular mi!elin stelihat seperti kisi-kisi berbentuk tabung
segi empat$ Selain itu sel tipe 11 juga berfungsi untuk proliferasi sebagai respons terhadap
trauma$ Setelah mengalami trauma, sel tipe 1 terkelupas dari dinding ar#eoli dan sel tipe
11 berproliferasi untuk memperbaiki dinding al#eoli, kemudian berkembang menjadi sel
tipe 1$
PERKEMBANGAN BIOKEMIK
Surfaktant adalah kompleks antara fosfolipid dan protein, dimana */ ( 26 3
adalah fospolipid dan ,6 3 protein$ -omposisi lipid (7ospolipid) dari surfaktant terutama
terdiri dari saturated palmiti aid$ -omposisi surfaktan adalah seperti tabel berikut +
3 &otal :eight Protein
Protein ,6 ( ,/
Phospholipid */ ( 26
3 of &otal Phospholipid
Phospatid!l holine (P;) *6 ( */
Disaturated phospatid!l holine 4/ ( /6
Phospatid!l gl!erol ) ( ,,
Phosphatid!l ethanolamine . - /
Phosphatid!l insitol 2
Sphingom!eline 2
Sintesa fatt! aid dan fospolipid terjadi de no#o dalam sel tipe 11, !ang bahan-
bahann!a diambil dari sirkulasi darah$ Sumber energi diambilkan dari gl!ogen$ -adar
gl!kogen dalam paru janin meningkat pada saat a5al perkembangan paru !ang menapai
punakn!a pada saat akhir kehamilan$ -emudian menurun dengan epat bersamaan
dengan peningkatan sintesa fospolipid$ Pada saat peningkatan sintesa phopatid!l holine,
aktifitas enzim holine phospatid!l trans#erase juga meningkat pada saat akhir
kehamilan$ Demikian juga peningkatan sintesa 7att! aid paralel dengan peningkatan
enzim fatt! aid sintese$ Selain komponen fospolipid juga terdapat komponen protein$
Surfaktant protein 4 (SP-4) merupakan highl! gl!oilated protein !ang berperan dalam
sekresi surfaktant dan reuptake oleh sel tipe 11$ Juga berperan penting dalam
pembentukan tubullar m!elin$ -omponen protein lain SP- < dan SP-; berperan dalam
aktifitas permukaan surfaktant$
Sejumlah rangsangan fisik, biokemik, dan hormonal dapat mempengaruhi
perkembangan paru serta sintesa dan sekresi fospolipid$ 1nsiden =DS lebih rendah pada
ba!i !ang dilahirkan setelah proses persalinan baik per#aginam maupun dengan seksio
sesarea dibandingkan dengan !ang lahir tanpa dia5ali proses persalinan pada usia
kehamilan !ang sama$ Persalinan diduga memperepat sekresi surfaktant dan tidak
mempengaruhi sintesa$ Perbedaan jenis kelamin tern!ata ba!i laki-laki lebih sering
dikenai =DS dibandingkan dengan ba!i perempuan$ Perbedaan kadar fospolipid dalam
airan ketuban memperlihatkan bah5a maturasi paru perempuan lebih epat terjadi satu
minggu$ Diduga hal ini disebabkan peningkatan sekresi dan bukan peningkatan sintesa$
1bu dengan D> juga mempengaruhi pematangan paru, dimana =DS lebih sering
didapatkan pada ba!i dengan ibu menderita D>$ &idak jelas faktor apa !ang
men!ebabkan terlambatn!a maturasi paru, apakah hipoglikemia, hiperinsulinemia,
gangguan metabolisme, fatt! aid atau kombinasi faktor-faktor tersebut$
Sintesa surfatant juga distimulasi oleh beberapa hormon seperti gluoortioid
hormon th!roid,&=? dan prolatin, dan oleh gro5th fator seperti, epidermal gro5th
fator (0@7)$ Dari faktor tersebut, pengaruh gluoatiroid sangat ban!ak di teliti$
Pemberian glukokortikoid kepada janin men!ebabkan sejumlah perubahan morfologi,
!ang menandakan perepatan maturasi paru, pembesaran al#eoli, penipisan inter al#eolar
septum, peningkatan jumlah sel tipe 11 dan peningkatan lamellar bod! dalam sel tipe 11$
@lukokortiroid juga meningkatkan sintesa fhospolipid paru dan protein surfatant$ Seara
klinis tern!ata pemberian streroid antenatal memperepat maturasi paru$
Sekresi surfatant juga dirangsang oleh sejumlah zat, termasuk <$adrenergi-agonist
(seperti terbutalin) dan perinoeptor agonist (seperti adenosin) dan ;amp$
PENILAIAN MATURITAS PARU
Penilaian maturitas paru dengan analisa fhospolipid dalam airan ketuban telah
dimulai sejak tahun ,2A,, ketika @luk melaporkan adan!a perubahan konsentrasi
phospolipid dalam air ketuban selama kehamilan$ Penelitian sebelumn!a memperlihatkan
bah5a phospolipid !ang terdapat dalam airan ketuban terutama berasal dari paru janin$
Dia juga menemukan bah5a phospolipid total dalam air ketuban meningkat selama
kehamilan dan menapai punakn!a pada ./ minggu$ -adar leithin (phosphatidil
holine) hampir sama dengan sphingom!elin sampai ./ minggu$ Dimana saat itu terjadi
peningkatan kadar lesitin B 4 " sphingom!elin$ Setelah ./ minggu, kadar lesitin tetap
meninggi sedangkan sphingom!elin sedikit menurun$ <erdasarkan hal ini ratio %'S mulai
diperhatikan, apalagi hasiln!a dapat dibaa dengan segera dengan metode spektroskopi
inframerah$
Penelitian selanjutn!a menunjukkan bah5a nampakn!a maturitas paru sudah
terapai bila kadar lesitin telah melebihi kadar sphingom!elin$ Pada keadaan normal ratio
%'S C 2 terapai pada kehamilan ./ minggu$ >aturasi paru dianggap epat bila %s ratio D
2 pada ./ minggu kehamilan, dan dianggap terlambat bila E ,, setelah ./ minggu$
-eadaan !ang memperepat maturasi paru antara lain, pregnan! indued hipertension,
hipertensi karena kelainan ginjal, jantung sikle sell anemia, addiksinarkotik, diabetes
kelas D,0,7 dan P=> !ang lebih dari 24 jam$ -eadaan !ang memperlambat maturasi
paru antara lain diabetes kelas 4,<,;, h!drops fetalis dan non hipertensi#e ranal disease$
Dalam hubungan dengan terjadin!a =DS, tampakn!a =DS tidak didapatkan bila
%'S ratio D 2$ -adar phosphatid!lgl!eral (P@) sebesar D . 3 dari total phospolipid juga
menunjukkan maturasi paru$ -ombinasi penilaian %'S ratio dan kadar P@ meningkatkan
akurasi penilaian maturasi paru, dimana %'S matur dengan Pg positif mempun!ai
negati#e prediti#e #alue hampir ,66 3$ 4dan!a darah dan mekoniumsangat
mempengaruhi'mengurangi akurasi %'S ratio$ ;lement tahun ,2A2 melaporkan test
stabilitas busa'test kook, !ang didasarkan kepada kemampuan surfatan untuk menjaga
kestabilan busa dengan adan!a etanol$ &est ini ukup sederhana mudah dilakukan dan
hasiln!a dapat dibaa dengan segera$ &est disebut FmatureG bila didapatkan busa dengan
pengeeran air ketuban , + 2, dan disebut FimmatureH bila tidak dihasilkan busa dengan
pengeneran , + ,$ Dibandingkan dengan %'S ratio, test kook sama akuratn!a dalam
prediksi maturitas, tapi F false immature rateH n!a tinggi, sehingga harus dikonfirmasikan
dengan %'S ratio$ Juga test ini tidak akurat bila didapatkan darah atau nekonium$
Penilaian maturitas paru juga didapatkan berdasarkan pemeriksaan
mikro#iskositas ;airan ketuban dengan polarisasi fluoresensi Iiskositas airan ketuban
tinggi dan konstan sampai kehamilan .6 ( .2 minggu, kemudian turun seara teratur
sampai kehamilan aterm$ &est ini ukup akurat dalam menilai maturitas tapi o#er estimate
dalam menilai immaturitas$ Dengan teknik polarisasi fluoresensi juga dilakukan penilaian
ratio surfatant terhadap albumin$ &est ini mudah dilakukan dan hasiln!a dapat dibaa
dengan segera, tapi memerlukan instrumen khusus$ ?asil !ang matur berkorelasi dengan
baik dengan maturitas klinis, tapi hasil !ang Fimmature F tidak bisa memeramalkan
dengan baik terhadap kejadian =DS$
Jntuk menilai kematurann!a paru seara lebih akurat, maka penelitian diarahkan
kepada pemeriksaan protein surfatant dalam air ketuban$ Pada kehamilan ,2 ( .2
minggu tidak ditemukan protein dalam airan ketuban$ &iter protein meningkat dari
kehamilan .2 minggu sampai dengan .A minggu, kemudian menetap$ Penelitian !ang
lebih khusus terhadap kadar surfatant protein 4 dengan mempergunakan monolonal
antibod! spesifik menunjukkan bah5a kadar protein D . lg'ml sangat akurat untuk
maturitas paru, dengan false-positi#e !ang tinggi untuk immaturitas$ <ila test ini
digabungkan dengan %'S ratio dan kadar P@, maka prediksi immaturitasn!a meningkat
seara dramatis$
KORTIKOSTEROID DAN MATURITAS PARU
Penelitian tentang pengaruh glukokotikoid terhadap pematangan paru telah
ban!ak dilakukan, baik in#i#o mapun #itro streroid ini memperepat maturitas paru baik
dari segi anatomik, biokemik maupun fisiologik ( glukokortikoid bekerja pada paru
malalui mekanisme reseptor steroid klasik$ Steroid masuk kedalam sel dan berikan
dengan spesifik !toplasmi reeptor$ -ompeks steroid-reseptor ini kemudian
ditranslokasi ke neuklues, dimana dia berinteraksi dengan bagian tertentu dari DK4,
menghasilkan transkripsi =K4, =K4 ini kemudian di translasi dalam sitoplasma menjadi
protein glukokortikoid meningkatkan surfatan protein 4,<,; beserta =K4 n!a
sebagaimana juga fatt! aid s!nthase, strutural protein ollagen dan elastin$ Steroid
berperan dalam mengatur sintesa surfatan, tapi tidak berperan dalam memulain!a$
Penelitian terhadap binatang menunjukkan bah5a steroid memperepat maturasi
paru dan memperbaiki #iabilitas ba!i prematur$ <erdasarkan ini trial klinis dilakukan
dengan pemberian steroid pada antenatal$ ?ampir semua penelitian menunjukkan
penurunan insiden =DS tapi dengan hasil !ang terbatas$ Penelitian-penelitian terakhir
memperlihatkan kemungkinan steroid dapat meningkatkan fungsi paru post natal dan
peningkatan proses kognitif$ Seara umum steroid antenatal sangat efektif bila diberikan
sebelum usia kehamilan .2 minggu$ ?asil !ang optimal didapatkan bila ba!i dilahirkan
paling sedikit 2 ( . hari$ dan paling lambat dalam A ( ,6 setelah mulain!a pemberian
obat$ &ampakn!a pemberian pada ba!i laki-laki kurang berhasil dibandingkan dengan
ba!i perempuan$ Pemberian steroid tidak menunjukan hubungan !ang bermakna dengan
peningkatan resiko infeksi neonatal, khorioamnionitis, penurunan berat lahir, neonatal
adrenal suppression, neonatal sepsis maupun neonatal death, tapi terdapat sedikit
peningkatan infeksi maternal$
>eskipun dengan pemberian steroid seara optimal, kejadian =DS tidak bisa
diegah sama sekali, dimana masih didapatkan ,6 3 ba!i menderita =DS bila usia
kehamilan diatas .6 minggu dan ./ 3 bila diba5ah .6 minggu$ -ombinasi dengan
hormon t!roid membantu dalam mengurangi kejadian =DS dan menurunkan insiden
pen!akit paru kronis$ <agaimana mekanismen!a masih dalam taraf penelitian$
Penelitian terhadap perkembangan paru masih tetap berlangsung$ Peranan gen
dalam produksi surfatant, manipulasi hormonal terhadap surfatant dan elemen struktur
paru masih dalam penelitian dan kemungkinan memberikan efek terapi !ang lebih baik
dimasa datang$
KEPUSTAKAAN
,$ ?a! J; dan Persaud &IK + Kormal 0mbrioni and fetal De#elop ment, (in) =eee 04 (ed) +
>ediine of the 7etus dan >other 8 Philadelphia, J< %ippinott ;ompan!, ,222, 4,-/)$
2$ Kihols -I dan @ross 1 + 7etal %ung De#elopment and 4mnioti 7luid phospholipid anal!sis,
(in) $ =eee (ed) >ediine of the 7etus dan >other 8 Philadelphia, J< %ippinott ;ompan!, ,222,
,,A-,2.
.$ Polk D?, 1kegami >, Jobe 4?, Ke5nham J, Sl! P, -ohen =, -ell! = + Postnatal lung funtion in
preterm lambs + 0ffets of a single e"posure to betamethasone and th!roid hormone 8
4m$J$Lbstet$@!neol 8 ,22/$ ,AA8 *A2-**,$
4$ Polk D?, 1kegami >, Jobe 4?, Sl! P, -ohn =, Ke5nham J 8 Preterm lung funtion after
retreatment 5ith antenatal betamethasone in preterm lambs 8 4m$J$Lbstet$@!neol + ,22A 8 ,A) 8
.6*-.,/$
/$ %iu -M, Dembinski &;, >antsh ??, =apid determinationof fetal l$lung maturita! from infrared
spetra of amnioti fluid 8 4m $J$Lbstete$@!neol 8 ,22* 8 ,A* 8 2.4-24,
)$ Ste5ard JD, Sienko 40, @onzales ;%, ;hristensen ?D, =a!burn :7 8 Plaebo ontrolled
omparison bet5een a single dose and multidose of betamethasone in aelerating lung maturation
of mie offspring 8 4m$J$Lbstett$@!neol 8 ,22*8 ,2A2 8 ,24,-,24A$
A$ ;lkapman SJ, ?auth J;, <ottoms S7, lams JD, Sibai <, &han 0, >oa5ad 4?, &hurnau @= 8
<enefits of maternal ortiosteroid therap! in infants 5eigthing ,666 grams at birth after
preterm rupture of the amnion 8 4m$J$Lbstet$@!neol 8 ,222 8 ,*6 8 )AA-)*2
*$ 4mrion >>=, santos %;, 7aunds 4 8 ;ortiisteroid therap! for pre#ention of respirator! distress
s!ndrome in se#ere preelampsia 8 4m$J$Lbstet$@!neol 8 ,22 8 ,2*.-,2**$
2$ &horp J4, Jones, 4>?, ?unt ; N ;lark = + &he effet of multidose antenatal betamethasoneon
maternal and infant outomes 8 4m$J Lbstet$@!neol, 266, 8 ,*4, ,2)-262$
,6$ Iermilion S&, <land >%, Soper D0, 0ffeti#eness of a resue dose of antenatal betamethasoneon
maternal of an initial singe ourse 8 4m $J$ Lbstet$@!neol, 266, 8 ,*/, ,6*)-,6*2$
,,$ 4rad 1, Durkin >S, ?inton IJ, -unh %, ;hiriboga ;, -ubon -, <ellinger D8 %ong term ogniti#e
benefits of antenatal ortiostreroids for prematurel! born hildren 5ith ranial ultrasound
abnormalities 8 4m$J$Lbstet$@!neol 8 2662 8 ,*) 8 *,*-*2/$