U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Dolor abdominal en urgencias de atencin primaria

P. Rapn Jimneza, M. Utrillas Asesa y R. Morales Sorianob
a

Mdico de Familia. rea de Salud de Ibiza y Formentera. bFEA. Servicio de Ciruga. Hospital Can Misses. Ibiza. Espaa.

os procesos intraabdominales son el grupo diagnstico que

causa ms ingresos en los servicios de urgencias; suponen
aproximadamente el 10% del gasto sanitario y 250.000 muertes
por ao en los EE.UU. El abdomen es la cavidad donde existe el
mayor nmero de rganos susceptibles de enfermar y adems es la
cavidad de ms difcil evaluacin, tanto clnica como radiolgicamente. Adems, el 50% de los ingresos por urgencias presenta sntomas abdominales (principalmente dolor), y de stos la mitad necesita tratamiento quirrgico temprano. Por otra parte, el factor
ms importante de cara al pronstico del paciente es el reconocimiento de la gravedad e instauracin del tratamiento apropiado lo
ms tempranamente posible. Por estas razones, la aparicin de dolor abdominal supone una situacin de estrs para el paciente y un
reto para el mdico que inicialmente le atiende.

ETIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal se puede clasificar en 4 grandes sndromes: inflamatorio, obstructivo, vascular y otros.
Procesos inflamatorios
Se caracterizan por presentar dolor de tipo inflamatorio, vago, continuo, que a medida que se afecta el peritoneo parietal aumenta en
intensidad; se localiza en algn cuadrante abdominal y se acompaa de contractura refleja de la musculatura abdominal y un cierto
grado de leo reflejo por parlisis de la fibra muscular lisa de la zona inflamada. Las causas ms frecuentes son: apendicitis aguda,
colecistitis aguda, perforacin de vscera hueca, pancreatitis aguda
y lesiones inflamatorias del colon.
Procesos obstructivos
Se caracterizan por la presencia de un dolor de tipo clico en el
epigastrio o periumbilical sin irradiaciones, con nuseas y vmitos, que sern desde biliosos hasta fecaloideos segn el nivel de la
obstruccin, y la ausencia de emisin de gases y heces. En la exploracin se aprecian distensin abdominal, timpanismo y ruidos
peristlticos de lucha. En estos pacientes es particularmente importante la realizacin de un tacto rectal y la bsqueda minuciosa
de tumoraciones herniarias. Las causas principales se pueden dividir en causas de la pared intestinal (tumores, lesiones inflamatorias
o invaginacin intestinal), causas de fuera de la pared (hernias, bridas posquirrgicas, vlvulos) y causas en la luz (leo por clculos biliares por fstula bilioentrica, ingestin de cuerpos extraos, bezoar y bolo fecal).
Procesos vasculares
En general se produce un dolor sbito e intenso, en ausencia de
signos abdominales iniciales, que posteriormente se hace de carac-

tersticas inflamatorias por afeccin del peritoneo parietal. Puede

ser producido por oclusin de la luz de los vasos (mbolos o trombos), oclusiones vasculares (arteriosclerosis o inflamaciones), oclusiones extraparietales (torsin del pedculo vascular), aneurismas, o
ser de origen funcional (insuficiencia cardaca, shock). Pueden
aparecer los siguientes cuadros clnicos, entre otros: infarto mesentrico, trombosis venosa, enteritis y vasculitis mesentrica, aneurisma de aorta abdominal.
Otros
Dolor abdominal de origen traumtico. Conviene tener siempre
en cuenta la posible causa traumtica del dolor abdominal. Puede
haber traumatismos abiertos o cerrados con lesiones de vsceras
huecas, macizas o de vasos.
Dolor abdominal de origen ginecolgico: salpingitis y parametritis, embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico o mioma necrosado, aborto sptico, endometriosis, etctera.
Dolor abdominal de origen urolgico: nefrolitiasis, pielonefritis, epididimitis o torsin testicular.
DIAGNSTICO
Historia clnica

Antecedentes familiares y personales (patologa crnica, patologa

gastrointestinal o genitourinaria previa, empleo de frmacos, hbitos txicos).
Caractersticas del dolor
1. Tiempo de evolucin, tipo de inicio (explosivo, rpido, progresivo), factor desencadenante.
2. Caractersticas e intensidad.
Dolor clico. Es un dolor de origen visceral mediado por el sistema nervioso autnomo. Se caracteriza por ser vago, sordo, mal
localizado, de tipo calambre o constante con intensidad variable. A
menudo se acompaa de cortejo vegetativo. El dolor no vara con
los movimientos. En la exploracin no se aprecian signos de irritacin peritoneal. Hay tres tipos de dolor clico: biliar (se manifiesta
en el epigastrio e hipocondrio derecho), intestinal (se manifiesta
en el mesogastrio) y renoureteral (se localiza en el flanco e irradia
a los genitales).
Dolor somtico. Este dolor est mediado por los nervios espinales por la irritacin de las fibras nerviosas del peritoneo parietal. Es
intenso, bien definido, a punta de dedo, constante. Aumenta con
los movimientos. En la exploracin se aprecian signos de irritacin
peritoneal.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Dolor abdominal en urgencias de atencin primaria

P. Rapn Jimnez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano

TABLA I Localizacin e irradiacin del dolor abdominal

Hipocondrio derecho
Patologa

Epigastrio

Irradiacin

Patologa

Colelitiasis
Colecistitis
Colangitis
Hepatitis aguda
Hepatomegalia
Absceso heptico,
subfrnico
lcera duodenal perforada

Espalda, hombro
derecho, epigastrio

Pancreatitis aguda
hipocondrios y espalda

Epigastrio, mesogastrio, Pancreatitis aguda

hipocondios
y espalda
Inicio de apendicitis
Flanco derecho,
Isquemia mesentrica
genitales
Rotura de AAA
IAM
Pericarditis

Apendicitis retrocecal
Pielonefritis
CN derecho
Neumona basal
Derrame pleural

Hombro y escpula
derecha

RGE o esofagitis
Espasmo
Rotura de esfago
Gastritis
GEA

Retroesternal,
mandbula
o espalda

lcera duodenal

Flanco derecho
Patologa

Patologa

Fosa ilaca derecha

Infraumbilical,
lado de la lesin

Perforacin gstrica
lcera gstrica
Gastritis
Pancreatitis
Perforacin de colon
Pielonefritis
CN izquierdo
Neumona
Derrame pleural

Patologa

Espalda si es posterior
Epigastrio, mesogastrio,
hipocondrios
y espalda
Infraumbilical
Flanco izquierdo,
genitales

Flanco izquierdo

FID
Epigastrio, difuso

Patologa

Irradiacin

CN
ITU

Difuso
Espalda, cadera y flanco
Epigastrio, hipocondrios
y espalda

Hipogastrio

Irradiacin

Irradiacin

Rotura, absceso
o infarto esplnico
AAA
IAM

Irradiacin

Inicio apendicitis
lcera duodenal
GEA
Diverticulitis Meckel
Obstruccin intestinal
Isquemia mesentrica
Rotura de AAA
Pancreatitis aguda

Apendicitis
Adenitis mesentrica
EII o iletis
Colecistitis
Diverticulitis cecal
Vlvulo cecal
Perforacin de colon
Absceso de psoas
Patologa anexial
Litiasis ureteral
ITU
Orquiepididimitis
Torsin testicular

Mesogastrio,
hipocondrios
y espalda
FID
Mesogastrio

Patologa

Mesogastrio

Irradiacin

CN
ITU

Patologa

Hipocondio izquierdo
Irradiacin

Fosa ilaca izquierda

Irradiacin

Patologa

ITU

Diverticulitis

EII
Patologa anexial
Diverticulitis

EII o iletis
Vlvulo
Perforacin de colon
Absceso psoas
Patologa anexial
Litiasis ureteral
ITU
Orquiepididimitis
Torsin testicular

Flanco y genitales
Genitales

Irradiacin

Infraumbilical, lado
de la lesin

Flanco y genitales
Genitales

AAA: aneurisma de aorta abdominal; GEA: gastroenteritis aguda; CN: clico nefrtico; IAM: infarto agudo de miocardio; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FID: fosa ilaca
derecha; ITU: infeccin del tracto urinario.

Dolor isqumico. Se produce por la oclusin del aporte sanguneo a un rgano, lo que desencadena una reaccin inflamatoria local o general. Las caractersticas que lo diferencian son las siguientes: se trata de un dolor muy intenso, que no cede con analgesia y
desproporcionado con la exploracin.
Dolor referido. Es de caractersticas similares al somtico pero
se percibe distante del estmulo.
3. Localizacin e irradiacin (tabla I).
4. Factores modificadores.
Clnica acompaante: fiebre y escalofros (en los procesos
quirrgicos es ms frecuente la febrcula), nuseas y vmitos,
cambios del ritmo deposicional (diarrea, estreimiento, ausencia de emisin de heces o gases, rectorragia o melenas), sndromes miccional y constitucional y clnica extraabdominal acompaante.
Historia ginecolgica. Frmula menstrual, FUR, posibilidad de
embarazo, empleo y tipo de anticoncepcin (anticonceptivos orales, DIU), patologa ginecolgica previa, clnica de leucorrea, sangrado, etc.

Exploracin

Estado general del paciente

Antes de realizar una valoracin sistemtica, debe descartarse la
presencia de signos de compromiso vital: nivel de conciencia, estado de perfusin, constantes vitales (presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Posicin del paciente
Agitacin, inquietud (procesos generalmente no quirrgicos), inmvil, con las rodillas flexionadas (indicativo de peritonismo).
Inspeccin
Forma del abdomen (abdomen distendido obstruccin, leo, abdomen de batracio ascitis, masas visibles), cicatrices, hernias,
circulacin colateral (signos de hipertensin portal), presencia de
lesiones cutneas (herpes zoster, equimosis).
Auscultacin
Frecuencia y caractersticas de los ruidos: peristaltismo ausente
(leo paraltico o peritonitis), peristaltismo aumentado (gastroenteritis aguda, primeras fases de la obstruccin intestinal), ruidos metlicos o soplos arteriales.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Dolor abdominal en urgencias de atencin primaria

P. Rapn Jimnez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano

Palpacin
Palpacin superficial. Determinar las zonas sensibles localizando la
zona de mximo dolor. Buscar signos de irritacin peritoneal, tales
como hipersensibilidad cutnea, defensa abdominal, rigidez abdominal (vientre en tabla), sensibilidad de rebote, dolor a la percusin y con Valsalva (prueba de la tos; se invita al paciente a que
tosa y seale el rea de mximo dolor en abdomen. En caso de irritacin peritoneal se intensificar el dolor en dicha zona).
Palpacin profunda. Pondr de manifiesto la presencia de visceromegalias, masas, hernias y eventraciones. Hay que delimitar su
tamao, forma y contorno.
Percusin
Completa los datos obtenidos por la palpacin. Permite evaluar el
tamao y la densidad de los rganos abdominales y de las masas.
Es la mejor tcnica para detectar la irritacin peritoneal. La hipersensibilidad a la percusin es similar a la originada por rebote siendo incluso un signo ms fiable; por otro lado, permite la delimitacin de las zonas de irritacin peritoneal.
Tacto rectal
Reflejar el tono esfinteriano, dolor, masas, ocupacin del Douglas,
ausencia de heces en ampolla, rectorragia o melenas, palpacin de
la prstata.
Exploracin ginecolgica
Inspeccin, examen con espculo y tacto bimanual.
Exploracin general
No deben olvidarse las causas extraabdominales de dolor abdominal.
Explorar, explorar y reexplorar
Es imprescindible valorar la evolucin del proceso. Un abdomen
agudo en su inicio puede mostrarse como un cuadro banal, y los
cambios que se producen tanto en la clnica como en la exploracin pueden darnos el diagnstico.
Pruebas complementarias

El diagnstico etiolgico del dolor abdominal se basa en el 80% de

los casos en la historia clnica y en la exploracin. Las pruebas
complementarias slo deberan ayudar a confirmar una sospecha
diagnstica. Slo se realizarn estudios adicionales si es probable
que alteren o mejoren de manera significativa las decisiones teraputicas, como pruebas de laboratorio de sangre y orina, electrocardiograma y estudios radiolgicos: radiografa de trax y abdomen, ecografa y TAC cuando sea preciso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
EN URGENCIAS
Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico definitivo antes de sentar la indicacin teraputica, esto puede resultar imposible en
situaciones de urgencia. Entonces la consideracin esencial es determinar si se requiere o no una ciruga urgente. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos:
1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico
urgente con repercusin hemodinmica en el paciente.
2. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico
urgente sin repercusin hemodinmica:

Primaria
Dolor abdominal agudo

Constantes vitales

Paciente inestable

Paciente estable

Medidas de
tratamiento

Criterios de
derivacin
hospitalariaa

No
Derivar a hospital
para pruebas
complementarias
y valoracin por
ciruga

Diagnstico
etiolgico

No
Dolor abdominal
inespecficob

S
Tratamiento
etiolgico

Reevaluar
Figura 1 Tratamiento del dolor abdominal desde urgencias de atencin primaria.

Procesos inflamatorios: infecciones (apendicitis aguda, diverticulitis, colecistitis, abscesos, pioslpinx); perforacin de vscera
hueca (en el estmago, lcera gstrica, tumores; en el duodeno, lcera duodenal; en la vescula, colecistitis perforada; en el intestino,
tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis), y
hemoperitoneo (rotura de aneurisma de aorta, rotura esplnica,
embarazo ectpico, tumores).
Procesos obstructivos: neoplasias, hernias, bridas e invaginacin, vlvulo.
Procesos isqumicos: embolia mesentrica, trombosis mesentrica, infarto epiploico o torsiones.
3. Procesos abdominales que segn su evolucin y/o caractersticas pueden o no requerir tratamiento quirrgico, tales como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, diverticulitis, cuerpos extraos,
salpingitis aguda, rotura o quiste ovrico.
4. Procesos abdominales que no requieren tratamiento quirrgico, tales como gastroenteritis aguda, gastritis, linfadenitis mesentrica, hepatitis aguda, parasitosis intestinales, reactivacin de una lcera duodenal, diverticulitis no complicada, enfermedad inflamatoria
intestinal, intoxicaciones alimentarias, leo paraltico, infeccin del
tracto urinario, absceso renal o perirrenal, retencin aguda de orina.
5. Procesos extraabdominales o enfermedades generalizadas
que semejan un abdomen agudo.
De acuerdo con esta clasificacin deberemos actuar segn se
indica en la figura 1.
(a) Criterios de derivacin hospitalaria
Todo paciente con shock de probable origen abdominal.
Todo paciente con criterios de gravedad en la exploracin:
Frecuencia respiratoria >30 o <10
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.

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P. Rapn Jimnez, M. Utrillas Ases y R. Morales Soriano

Disminucin del nivel de conciencia.

Signos de hipoperfusin.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Distensin abdominal.
Hernias no reductibles.
Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Irradiacin del dolor.
Duracin mayor de 6 horas.
Todo paciente en el que sospehemos por la clnica y exploracin un proceso de los puntos 13.
Todo paciente que no responde al tratamiento mdico habitual.
Ausencia de diagnstico etiolgico a pesar de valoracin y que
necesite pruebas complementarias hospitalarias.

(b) Dolor abdominal inespecfico

Aproximadamente en un 40% de los casos no es posible llegar a un
diagnstico etiolgico inicial. En el caso de que el paciente est estable, sin criterios de gravedad y que no haya sospecha de proceso
quirrgico urgente, puede ser de gran utilidad efectuar una revaloracin del cuadro pasado un tiempo prudencial (612 horas). Es
aconsejable no prescribir tratamiento analgsico para no enmascarar el curso clnico.

Bibliografa general
American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues for the
initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint
of non traumatic acute abdomen. Ann Emerg Med 2000;36:406-15.
Fishman M, Aronson M. Abdominal pain. Disponible en: www.uptodate.com.
Masanes F, Sacanella E. Dolor abdominal. Urgencias en atencin primaria. Jano
1999;56:45-7.