COLECISTITIS

INVESTIGACIN CIENTIFICA

1. TTULO:
Indicaciones y resultados de la colecistectoma percutnea como opcin teraputica
en la colecistitis aguda.

2. AUTOR:
DR. JOAQUN ORTEGA SERRANO, Jefe del Servicio de Ciruga General y del
Aparato Digestivo del Hospital Clnico Universitario de Valencia, Profesor Titular
del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina y Odontologa de la
Universidad de Valencia
3. OBJETIVOS
Objetivo general:

Analizar las indicaciones y resultados de la colecistostoma percutnea en un

hospital terciario como opcin teraputica de la colecistitis aguda en un grupo
seleccionado de pacientes.

Objetivos especficos:

Analizar qu tipo de tratamiento se le ha dado a todos los pacientes

diagnosticados de colecistitis aguda en nuestro centro durante un determinado
perodo

de

tiempo.

laparoscpica,

Bien

fuera:

colecistostoma

colecistectoma

percutnea

urgente

tratamiento

abierta
mdico

o
con

antibioterapia.

Analizar todas las variables que han conducido a indicar un tipo de tratamiento u
otro a cada paciente.

Analizar la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria, la tasa de reingresos

y la tasa de exitus en cada una de las modalidades de tratamiento.

COLECISTITIS

Analizar a cuntos pacientes, de aquellos en los que se opt por realizar un

tratamiento no quirrgico durante el episodio agudo de colecistitis, se les realiz
posteriormente colecistectoma electiva y si sta fue abierta o laparoscpica.

Comparar los resultados de la colecistostoma percutnea con los resultados de

la ciruga urgente y los del tratamiento mdico.

Tratar de acotar en qu grupo de pacientes la colecistostoma percutnea es el

tratamiento ms adecuado, como primera eleccin o ante el fracaso del
tratamiento mdico conservador.

4. CONCLUSIONES
En el Hospital Clnico Universitario de Valencia, en un perodo de 5 aos, 530
pacientes fueron diagnosticados de colecistitis aguda. De ellos, el 57% fue

tratado

mediante colecistectoma urgente (32,1% colecistectoma laparoscpica y 67,9%

colecistectoma abierta o convertida). El 12,6% fue tratado mediante colecistectoma
percutnea. Y el 30,4% recibi tratamiento antibitico exclusivamente.
2. Las variables que condujeron a indicar uno u otro tipo de tratamiento a cada paciente
fueron: la edad del paciente, el tiempo de evolucin de la colecistitis aguda en el
momento del diagnstico y si el paciente tena o no comorbilidades.
3. En nuestro estudio, la opcin teraputica que obtuvo una menor tasa de
complicaciones fue la ciruga urgente, seguida de la colecistostoma percutnea y del
tratamiento mdico. La menor estancia hospitalaria media tambin se observ en el
grupo de ciruga urgente, seguida del tratamiento mdico y la colecistostoma
percutnea. La menor tasa de reingreso fue la de los pacientes tratados con
colecistectoma urgente, seguida del tratamiento mdico y de la colecistostoma
percutnea. Y la menor tasa de exitus fue tambin la del grupo de ciruga urgente,
seguida por la colecistostoma percutnea y el tratamiento mdico.
4. De los pacientes en los que se opt por realizar un tratamiento no quirrgico durante
el episodio agudo de colecistitis, se realiz posteriormente colecistectoma electiva a un
porcentaje bajo. Que se hubiera realizado o no una colecistostoma percutnea durante
el episodio de colecistitis aguda no influy en que la colecistectoma electiva fuera
abierta o laparoscpica.

COLECISTITIS
5. En una comparacin general, la colecistectoma percutnea obtiene unos resultados
similares a la ciruga urgente en cuanto a tasa de complicaciones y tasa de exitus, y unos
resultados peores que la ciruga en cuanto a tasa de reingreso y estancia.
a) En los pacientes mayores de 70 aos, la colecistostoma percutnea se muestra
similar a la ciruga en tasa de complicaciones y tasa de reingreso, e inferior a
sta en cuanto a estancia hospitalaria media.
b) En pacientes con comorbilidades, la colecistostoma percutnea obtiene unos
resultados similares a la ciruga urgente en cuanto a tasa de complicaciones y
tasa de exitus, y peores resultados que la colecistectoma en cuanto a tasa de
reingreso y estancia.
c) En pacientes con ms de 4 das de evolucin de la clnica, la colecistostoma
percutnea obtiene unos resultados similares a las otras dos opciones de
tratamiento, excepto en la estancia hospitalaria media, que es estadsticamente
mayor en el grupo de colecistostoma percutnea que en los grupos de ciruga y
tratamiento mdico.
d) En los pacientes mayores de 70 aos y con comorbilidades, los resultados de la
colecistostoma percutnea son similares a la ciruga en cuanto a tasa de
complicaciones y reingreso, con mayor estancia hospitalaria que la ciruga y el
tratamiento mdico.
e) En pacientes con comorbilidades y ms de 4 das de evolucin de la clnica no
hay diferencias en los resultados de las tres opciones de tratamiento, salvo en la
estancia hospitalaria media, que sigue siendo mayor en los pacientes tratados
mediante colecistostoma percutnea.
f) En los pacientes mayores de 70 aos y ms de 4 das de evolucin de la clnica,
y en los pacientes mayores de 70 aos, con comorbilidades y con ms de 4 das
de evolucin de la clnica, en cuanto a resultados, no hay diferencias
estadsticamente significativas en ninguna de las variables comparadas entre los
tres grupos de tratamiento.
6. Como primera eleccin, en pacientes mayores de 70 aos y con ms de 4 das de
evolucin de la clnica, y en pacientes mayores de 70 aos, con comorbilidades y con
ms de 4 das de evolucin de la clnica, la colecistostoma percutnea puede ser una
opcin tan vlida como la ciruga urgente o el tratamiento mdico para el tratamiento de

COLECISTITIS
colecistitis aguda. Ante el fracaso del tratamiento mdico, la colecistostoma percutnea
puede ser tan eficaz como la ciruga para la resolucin de la colecistitis.

FISIOLOGIA Y ANATOMA

I.

SISTEMA BILIAR

El sistema biliar es el sistema de canales y conductos que lleva la bilis hasta el intestino
delgado. Se diferencian en l dos partes: una que est constituda por los canalculos y
conductillos biliares que forman parte de la estructura microscpica del hgado: va
biliar intraheptica y otra que sale por el hilio heptico y conecta con la vescula biliar y
el duodeno: va biliar extraheptica.
La va biliar extraheptica comienza en cada uno de los conductos hepticos derecho e
izquierdo que recogen la bilis de la mitad correspondiente del hgado y salen por el
hilio. Despus de dejar el hilio, los 2 conductos hepticos se unen para formar el
conducto heptico comn de unos 4 cm de longitud que desciende y se une con el
conducto cstico, procedente de la vescula biliar, para formar el conducto coldoco que
tiene de 8-10 cm de longitud. El coldoco desciende y pasa por detrs de la primera
porcin del duodeno y de la cabeza del pncreas.
Durante este recorrido entra en contacto con el conducto pancretico principal y
desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno, en la ampolla de Vater o papila
duodenal, en donde existe un esfnter, el esfnter de Oddi que est relacionado, sobre
todo, con el control del flujo del jugo pancretico al duodeno. Por su parte, el flujo de
bilis hacia el duodeno est controlado por el esfnter del coldoco situado en el extremo
distal de este conducto biliar. Cuando este esfnter se contrae, la bilis no puede entrar en
el duodeno y entonces refluye por el conducto coldoco y el conducto cstico hasta la
vescula biliar en donde es almacenada.
La vescula biliar es un saco de paredes delgadas en forma de pera, que se encuentra en
una depresin de la cara visceral del hgado. Almacena la bilis secretada por el hgado
en los intervalos entre las fases activas de la digestin y la concentra absorbiendo agua y
electrolitos. Tiene una longitud de 7-10 cm, un dimetro de 4 cm y su capacidad de
almacenar bilis es de unos 60 ml. Su conducto de salida es el conducto cstico que se

COLECISTITIS
une con el conducto heptico comn para formar el conducto coldoco. La mucosa del
conducto cstico presenta un pliegue en espiral que lo mantiene permanentemente
abierto de modo que la bilis puede pasar a la vescula biliar cuando el coldoco est
cerrado o puede pasar al duodeno cuando la vescula se contrae.

II.

BILIS. SECRECIN

Las clulas hepticas o hepatocitos producen contnuamente una pequea cantidad de

bilis que pasa a los canalculos biliares. La bilis es un lquido con una composicin muy
parecida a la del plasma y un pH entre 7 y 8 que contiene sales biliares, pigmentos
biliares, colesterol, fosfolpidos (lecitina) y moco. A medida que pasa por los conductos
biliares, las clulas epiteliales que revisten estos conductos le aaden un lquido acuoso
rico en bicarbonato que constituye el 50% del volmen final de la bilis producida por el
hgado en un da, que es de alrededor de 600-1000 ml. Despus la bilis sale del hgado
por el conducto heptico comn y pasa al duodeno o se va almacenando en la vescula
biliar hasta que se descarga al duodeno. De modo que en el duodeno se produce la
interaccin del quimo, el jugo pancretico, la bilis y la propia secrecin intestinal y, una
vez que el quimo abandona el estmago, se expone primero a una digestin intensa en el
intestino delgado antes de ser absorbido.
Los cidos biliares son el principal componente de la bilis. Los cidos biliares primarios
son sintetizados por los hepatocitos a partir del colesterol y son el cido clico y el
cido quenodesoxiclico. Los cidos biliares primarios se segregan normalmente
conjugados con glicina o taurina y forman sales de diversos cationes (principalmente el
Na+), llamndose entonces sales biliares. Las bacterias intestinales deshidroxilan estas
sales y forman los cidos biliares secundarios (cido desoxiclico y cido litoclico).
Las sales biliares son molculas anfipticas, es decir que poseen radicales hidrfilos e
hidrfobos y cuando estn en un medio acuoso forman agregados moleculares llamados
micelas. En las micelas, los grupos hidrfilos estn orientados hacia el agua, hacia el
exterior, y los grupos hidrfobos hacia el interior. En la parte interna de las micelas se
pueden incorporar lpidos como el colesterol o los fosfolpidos ya que los hepatocitos
tambin segregan fosfolpidos y colesterol a la bilis (la bilis es el medio principal de
eliminar colesterol del organismo) y como son insolubles en agua son transportados en

COLECISTITIS
las micelas de sales biliares. Si la concentracin de colesterol sobrepasa la capacidad de
la micela, entonces el colesterol precipita y forma cristales lo que supone un proceso
esencial en el orgen de los clculos biliares de colesterol.
La bilis es tambin una va de eliminacin de los pigmentos biliares y otros productos
de deshecho. El principal pigmento biliar es la bilirrubina que procede de la degradacin
del grupo hemo de la hemoglobina cuando los hemates viejos son destrudos. La
bilirrubina se une a la albmina para ser transportada por la sangre 25 hasta el hgado.
Los hepatocitos retiran la bilirrubina de la sangre en los sinusoides, y la conjugan con
cido glucurnico. Esta bilirrubina conjugada se secreta a la bilis (la bilirrubina es
amarilla y contribuye al color amarillo de la bilis) y al llegar al colon, por accin de las
bacterias intestinales, se desconjuga y se transforma en pigmentos que dan a las heces
su color marrn y una parte de los cuales son absorbidos en el intestino y excretados en
la orina dndole su caracterstico color amarillo.
III.

BILIS. CIRCULACIN ENTEROHEPTICA DE LAS SALES BILIARES

Cuando el quimo llega a la porcin terminal del leon, la grasa ingerida con los
alimentos ya se ha absorbido casi completamente. Para que no se pierdan las sales
biliares en las heces, se reciclan y para ello se reabsorben en el leon terminal y pasan a
la circulacin portal en donde son transportadas unidas a protenas plasmticas para
llegar de nuevo al hgado. La mayor parte de las sales biliares llega al hgado sin sufrir
alteraciones y se recicla. Una parte se desconjuga en la luz intestinal y al llegar al
hgado es conjugada nuevamente y reciclada. Y una pequea parte de las sales biliares
desconjugadas es modificada por las bacterias intestinales y da lugar a los cidos
biliares secundarios. Algunos de los cuales, como el cido litoclico, se eliminan en las
heces porque son insolubles. Los hepatocitos extraen las sales biliares y los cidos
biliares secundarios de la sangre de los sinusoides y una vez reciclados, los secretan de
nuevo junto con cidos biliares nuevos, a la bilis en los canalculos biliares. De este
modo, se calcula que los cidos biliares pueden ser reciclados hasta 20 veces. A este
proceso se le llama circulacin enteroheptica de las sales biliares y se produce porque
la sntesis total de cidos biliares por el hgado no es suficiente para realizar las
funciones lipolticas durante una comida. As, ante una comida con un contenido muy
alto en grasas, la reserva de cidos biliares puede circular cinco veces o ms.

COLECISTITIS
IV.

BILIS. SECRECIN. REGULACIN

La cantidad de bilis secretada por el hgado todos los das depende en gran medida de la
disponibilidad de cidos biliares. Cuanto mayor sea la cantidad de sales biliares y cidos
biliares secundarios que vuelven al hgado a travs de la circulacin enteroheptica,
mayor ser la magnitud de la secrecin de la bilis. As que la cantidad de cidos biliares
es el factor principal en la produccin de bilis por el hgado.
La secretina tambin incrementa la secrecin de bilis a veces ms del doble durante
varias horas despus de una comida. Pero este aumento de la secrecin representa
principalmente la de una solucin acuosa rica en bicarbonato, que se produce en las
clulas epiteliales de los conductos biliares. El bicarbonato pasa al intestino delgado y
se une con el bicarbonato pancretico para neutralizar el cido proveniente del
estmago.
V.

BILIS. VACIAMIENTO DE LA VESCULA BILIAR

Entre comidas, la mayor parte de la bilis producida por el hgado se desva al interior de
la vescula biliar debido al tono elevado del esfnter de Oddi. La 26capacidad de la
vescula es solo de 60 ml pero puede almacenar toda la bilis secretada por el hgado
durante 12 horas porque su mucosa absorbe continuamente agua y electrolitos con lo
que se concentran los otros constituyentes biliares: las sales biliares, el colesterol, los
fosfolpidos y la bilirrubina. La bilis suele concentrarse unas 5 veces aunque puede
llegar a concentrarse hasta 20 veces. Para que la vescula biliar se vace se requieren 2
condiciones bsicas:
Es necesario que se relaje el esfnter de Oddi para permitir que la bilis pase desde el
coldoco al interior de la luz del duodeno
La pared muscular de la propia vescula debe contraerse para proporcionar la fuerza
necesaria para mover a la bilis a lo largo del coldoco.
El vaciamiento de la vescula biliar comienza varios minutos despus de empezar una
comida, sobre todo si es rica en grasas. La velocidad ms elevada en su vaciamiento se
produce durante la fase intestinal de la digestin y el estimulante ms intenso es la
colecistoquinina. Esta hormona pasa a la sangre y produce contraccin del msculo liso
la pared de la vescula con lo que la bilis es impulsada al duodeno. Tambin produce

COLECISTITIS
aumento de la secrecin pancretica y relajacin del esfnter de Oddi, con lo que la bilis
y el jugo pancretico pueden entrar en el duodeno. El sistema nervioso parasimptico
estimula este proceso motor, aunque poco, mientras que el sistema nervioso simptico
inhibe el vaciado de la vescula.
La vescula biliar suele vaciarse completamente alrededor de 1 hora despus de una
comida rica en grasas.

DEFINICION

La colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar, y afecta aproximadamente a un

10% de los pacientes con colelitiasis. Se desencadena de forma secundaria a la
impactacin de un clculo en el conducto cstico, que impide el vaciado vesicular. El
proceso inflamatorio es inicialmente asptico, invirtindose el mecanismo fisiolgico de
reabsorcin de agua, con lo que se incrementa la presin intravesicular.
Si la distensin progresa con compromiso de la viabilidad de la pared, o se produce la
sobreinfeccin del contenido vesicular, el proceso puede evolucionar a gangrena,
perforacin y coleperitoneo.
El cuadro clnico caracterstico se inicia con dolor continuo en el hipocondrio derecho,
reaccin peritoneal localizada y dolor selectivo subcostal (signo de Murphy). En la
volucin aparecen fiebre y leucocitosis. Puede existir una ligera colestasis por
compresin de la va biliar local, y no es excepcional la existencia de coledocolitiasis
asociada.
La colecistitis puede manifestarse de dos maneras, aguda o crnica. La colecistitis
aguda requiere un tratamiento urgente, normalmente con antibiticos seguidos de
colecistectoma, que para que sea ptima, debe de ser realizada en un momento
temprano tras el diagnstico de la colecistitis.
Si la colecistectoma urgente no es factible, la intervencin puede ser aplazada hasta que
el episodio agudo se haya resuelto y realizarla as de manera electiva, dado que el
proceso agudo y la sintomatologa pueden ser controlados mediante otros medios.

COLECISTITIS
La colecistitis crnica es una manifestacin de los repetidos brotes de inflamacin
causados por los recurrentes clicos biliares. Estos pacientes se benefician
sintomticamente de la colecistectoma electiva.

EPIDEMIOLOGIA:
Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres.
En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas,
de 20 a 40 aos. Se consideran factores predisponentes el hecho de ser mujer esto
debido a las hormonas estrogenicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja
Densidad (LDL, por sus siglas en ingls) al igual que las Protenas de muy Baja
Densidad (VLDL) y el colesterol en el jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la
concentracin de cidos y sales biliares lo que facilita la formacin de litos dentro de la
vescula. Debido a los niveles de hormonas estrogenicas que se presentan en el
embarazo el hecho de que las mujeres sean multparas (o multigestas) se considera
como un factor de riesgo al igual que el sobrepeso ya que el perfil lipdico en estas
pacientes suele ser ms alto.
ETIOLOGIA
La colecistitis aguda litisica es producida por clculos en el 90 95 % de los casos.
Los clculos de colesterol son el 85 %, el resto corresponde a clculos pigmentarios.
La patogenia de la colecistitis aguda alitisica, con una incidencia 4-8 %, no difiere de
la del tipo litisica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacin es ms alta.
Todava no se ha dilucidado si es debido a una caracterstica inherente de la enfermedad
o si resulta del diagnstico y tratamiento tardo. Tiene una etiologa multifactorial, pero
en la patognesis de la colecistitis alitisica en la mayora de los casos es por una
reduccin en la capacidad de vaciamiento de la vescula, siendo las principales causas:
sepsis, traumatismos, afecciones del colgeno, el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida y diabetes.

COLECISTITIS
Otras etiologas pueden ser la volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del sifn
vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer vesicular y anomalas vasculares
excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las
principales:

e.coli,

streptococo,

klebsiella,

clostridium,

salmonella,

proteus,

enterobacter.
La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vescula biliar. A
menudo esto sucede porque un clculo biliar bloquea el conducto cstico, el conducto
por donde la bilis viaja dentro y fuera de la vescula biliar. Cuando un clculo bloquea
este conducto, la bilis se acumula, causando irritacin y presin en la vescula biliar.
Esto puede conducir a hinchazn e infeccin.
FISIOPATOLOGA:
La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es la obstruccin del conducto
cstico o del bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los casos por un clculo
enclavado. Existen otras causas menos frecuentes como las colecistitis agudas alitisicas
en pacientes crticos en unidades de cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo
situaciones de stress, inmunodepresin como sida, quimioterapia o con transplantes
renales debido a infeccin por citomegalovirus, en patologa del conducto cstico, o en
procesos que provocan compresin o invasin neoplsica.
Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopatognico de la colecistitis aguda
como son:
1) La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide el drenaje biliar al
coldoco. Esto lleva a la retencin de las secreciones, acompaado de edema de
la pared y distensin vesicular, a la cual le siguen fenmenos vasculares que
alteran la misma, con compromiso primero venoso, luego arterial, con la
subsiguiente isquemia, que lleva a la necrosis y a la perforacin vesicular. Este
hecho, el de obstruccin cstica por un lito, tiene una frecuencia superior a
90%,y es universalmente aceptado como un factor importante en la colecistitis
aguda.

COLECISTITIS
2) La infeccin vesicular no siempre es una causa desencadenante primaria, sino
ms bien, una complicacin de la obstruccin vesicular, actuara ms en la
evolucin, que en el inicio de la colecistitis.
El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es positivo en el 60% de los
pacientes.
Los grmenes Gran - son los ms frecuentes (75%), son enterobacterias
gramnegativas como la Escherichia Coli, sola o asociada, klebsiella,
enterobacter y proteus.
Los grmenes nes Gran + se encuentran en menor proporcin (25%)
streptococo, enterococo y en pocos casos estafilococo. No obstante las
complicaciones spticas, ms importantes, se producen en vesculas infectadas y
en pacientes con hemocultivos positivos. Esto lleva a la perforacin vesicular,
contaminacin peritoneal, abscesos intraabdominales y un aumento de la
morbimortalidad.
3) La Colecistitis alitisica, se presenta por lo general en los pacientes crticos. que
han padecido un trauma o estn cursando un postoperatorio crtico. Esto trae
como consecuencia la falta de funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la
viscosidad de la bilis y distensin vesicular. A esto se agrega otros factores que
actan desfavorablemente sobre la vitalidad de los tejidos y favorecen la
inflamacin e infeccin, como la deshidratacin, la hipovolemia, la asistencia
mecnica respiratoria, las endotoxinas, el sndrome de bajo volumen minuto y la
hiperalimentacin parenteral.
4) ) Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular, como el
aumento de la concentracin de cidos biliares, colesterol, lisolecitina y los
mismos clculos. La lecitina es un constituyente normal en la mucosa y por
accin de una fosfolipasa es convertida en lisolecitina. La fosfolipasa es un
constituyente de las clulas epiteliales y puede ser es un constituyente de las
clulas epiteliales y puede ser liberada al alterarse la misma. La lisolecitina
tampoco es un constituyente normal de la bilis, pero si se la encuentra en la
vescula con colecistitis aguda. Experimentalmente la instalacin de licolecitina
en la vescula produce colecistitis.
5) La prostaglandina E acta produciendo o mayor absorcin y secrecin a nivel
mucosa. Sera en parte responsable de la distensin vesicular y del dolor. El uso

COLECISTITIS
de indometacina que inhiben a estas sustancias, disminuye la distensin
vesicular y reduce el dolor.
6) El compromiso vascular de la vescula biliar, se observa en los pacientes
diabticos y en los portadores de enfermedades vasculares generalizada, siendo
la mucosa la capa ms sensible al hipoflujo, , producindose placas de necrosis a
nivel del fondo vesicular, que es la zona de mayor distensin de la vscera,
llevando a la misma, a la perforacin y coleperitoneo subsecuente.
TIPOS:
Colecistitis Aguda:
Patogenia:
La causa ms frecuente de la colecistitis aguda es la impactacin de un clculo en el
infundbulo vesicular o en el conducto cstico . Esto provoca distensin de la
vescula, edema de su pared e inflamacin aguda de la misma, lo que eventualmente
puede provocar estasis venosa y obstruccin seguida de trombosis de la arteria
cstica. Al final se produce isquemia y necrosis de la vescula biliar, derivando as en
colecistitis aguda gangrenosa. Dado que el fundus es el lugar ms alejado del aporte
sanguneo de la arteria cstica, ste es el lugar ms vulnerable a la isquemia y suele
ser la localizacin ms frecuente de la necrosis de la pared vesicular.
La inflamacin aguda de la vescula puede complicarse con la infeccin secundaria
de la bilis. Se pueden encontrar cultivos positivos de la bilis en el 20% de los
pacientes con colecistitis aguda y los grmenes ms comnmente encontrados son
bacterias gram negativas de origen gastrointestinal, como Klebsiella spp y
Escherichia coli.
Manifestaciones clnicas:
Dolor abdominal severo y continuo en el cuadrante superior derecho o en el
epigastrio, a veces irradiado a la zona subescapular. Este dolor puede estar
precedido de episodios de dolor abdominal intermitente y autolimitado
correspondientes a clicos biliares.
Fiebre
Leucocitosis

COLECISTITIS
Los pacientes tambin pueden desarrollar signo de Murphy, o cese de la
inspiracin con la presin sobre el hipocondrio derecho.
Nuseas, vmitos.

Colecistitis Crnica:
Patogenia y manifestaciones clnicas:
La colecistitis crnica puede aparecer tras uno o varios episodios de colecistitis
aguda o puede desarrollarse, inicialmente sin sntomas, por la mera presencia de
colelitiasis.
En la mayora de los casos, los pacientes describen uno o varios episodios de dolor
abdominal que clnicamente se corresponden con clicos biliares.
El dolor causado por la colecistitis crnica puede llegar a ser continuo, y similar al
dolor causado por la colecistitis aguda, aunque suele autolimitarse y es menos
severo. Este dolor parece ser el resultado de la obstruccin intermitente de la salida
de bilis de la vescula biliar.

Existen numerosos factores de riesgo como son los pacientes con un riesgo
particularmente alto son las mujeres obesas, en las que los cambios inflamatorios
crnicos de la vescula biliar pueden ser debidos a un incremento de la saturacin de
colesterol en la bilis. Estos pacientes son a menudo asintomticos.
Colecistitis Aguda Alitisica:
Patogenia:
La colecistitis aguda alitisica afecta tpicamente a pacientes con enfermedades
graves concomitantes, como sepsis generalizada, politraumatismos, o quemados, o a
pacientes en el curso de postoperatorios largos de ciruga mayor que pasan perodos
prolongados en dieta absoluta.
Se ha postulado que en estas situaciones, al no existir estmulos para la contraccin
de la vescula, la bilis se espesa y se forma barro biliar.

COLECISTITIS
La patognesis exacta es desconocida, pero seguramente incluye una combinacin de
isquemia, estasis biliar y sepsis.
Sobre el total, la colecistitis alitisica representa aproximadamente del 5% al 15% de
todos los casos de colecistitis aguda. Hay una predominancia en varones, al contrario
de lo que ocurre con la colecistitis aguda litisica, que ocurre con ms frecuencia en
mujeres.
Un estudio prospectivo que evalu mediante ecografa a pacientes con
politraumatismo,
hall una incidencia de colecistitis alitisica en pacientes con grandes lesiones.
Este estudio sugiere que los pacientes con las lesiones ms severas, que
presumiblemente necesitarn ventilacin mecnica prolongada y soporte nutricional,
tienen un riesgo mayor de desarrollar colecistitis alitisica.

Manifestaciones clnicas:
Los hallazgos fsicos y de laboratorio ms frecuentemente encontrados son fiebre,
dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e hiperbilirrubinemia. Estos hallazgos
son, no obstante, poco especficos en pacientes con sepsis o enfermedad grave.
Parece haber una incidencia mayor de gangrena y perforacin en pacientes con
colecistitis alitisica comparado con las tasas de la colecistitis litisica, aunque esto
puede ser debido al retraso en el diagnstico que es comn en esta enfermedad.

Formas evolucionadas de la Colecistitis Aguda:

Colecistitis gangrenosa:
La colecistitis gangrenosa es una evolucin de la colecistitis aguda y suele
observarse cuando se produce un retraso en el diagnstico desde el inicio de los
sntomas, como suele ocurrir en los pacientes diabticos y en los pacientes con
colecistitis aguda alitisica.
La gangrena suele producirse por necrosis en el fundus vesicular, por ser el lugar
ms alejado del aporte sanguneo de la arteria cstica. Por definicin, todos los

COLECISTITIS
pacientes con colecistitis aguda gangrenosa presentan una necrosis transmural,
aunque no todos los pacientes se presentan con perforacin de la vescula.
Empiema:
La definicin de empiema vesicular es el hallazgo de material purulento en la
vescula biliar. Suele asociarse con colecistitis aguda como resultado de la
infeccin de la bilis por la obstruccin del conducto cstico. La mayora de los
pacientes con empiema lo desarrollan a partir de una colecistitis aguda litisica,
pero tambin puede ocurrir en pacientes con colecistitis alitisica.
Los pacientes con empiema vesicular requieren colecistectoma urgente o
colecistostoma percutnea urgente, dependiendo del estado del paciente en el
momento del diagnstico.
Colecistitis enfisematosa:
La colecistitis enfisematosa es una entidad rara que se produce por la presencia de
bacterias formadoras de gas en la bilis. Puede hallarse en asociacin con
colecistitis aguda o colecistitis gangrenosa, y es ms frecuente en hombres y en
pacientes diabticos.

FACTORES DE RIESGO:
Se mencionan los siguientes factores que incrementan su incidencia:
Edad: Los clculos vesiculares aparecen ms en las personas de edad, la
mayora de las veces entre los 60 y 70 aos. La hipomotricidad de la vescula
que se observa con la edad favorece la aparicin de los clculos.
Sexo femenino: Las mujeres presentan ms riesgos de tener clculos biliares.
Esta diferencia se acenta ms en las mujeres que tienen 1 o varios nios.
Despus de los 70 aos de edad, la proporcin de mujeres afectadas se acerca a
la de los hombres.
Obesidad: El sobrepeso as como variaciones demasiado frecuentes de peso
favorece tambin la aparicin de los clculos de la vescula.

COLECISTITIS
Embarazo: Las mujeres que tuvieron varios nios son ms propensas a la
presencia de clculos vesiculares. En efecto, la bilis contiene ms colesterol en
el transcurso del embarazo, situacin que favorece la formacin de clculos.
Poblacin: Ciertas poblaciones como los indios de Amrica del Norte, de Chile
o de los pases escandinavos estn ms predispuestos a desarrollar clculos
vesiculares que contienen colesterol.
Medicamentos: Ciertos medicamentos como los estrgenos, la ciclosporina o
hipocolesterolemiantes pueden aumentar la formacin de clculos vesiculares.
Factores genticos y herencia: La presencia de una anomala de un gen que
participa en el transporte de fosfolpidos, explicara el hecho de que ciertas
familias estn ms predispuestas a desarrollar ciertos tipos de clculos, los
formados por el colesterol.
Enfermedades intestinales crnicas: La litiasis vesicular es 2 a 3 veces ms
frecuente en las personas que presentan una enfermedad intestinal crnica, como
la enfermedad de Crohn.
Hbitos alimentarios:
Dieta hipercalrica: Una dieta hipercalrica favorece la formacin de
clculos.
Hipertrigliceridemia:

Una

alimentacin

rica

en

cidos

grasos

poliinsaturados tambin favorece la formacin de los clculos.

Ayuno prolongado: El ayuno prolongado de ms de 3 o 4 semanas que
puede ser circunspecto en ciertos enfermos favorece la presencia de una
litiasis vesicular.

CUADRO CLNICO:
1) Sntomas:
La mayora de los pacientes tienen sntomas previos de dispepsia a grasas o episodios
similares.
El tiempo de enfermedad es menor a una semana y el dolor se presenta generalmente
post prandial.

COLECISTITIS
Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en ambos
sitios, tambin irradiacin alrededor del lado derecho, hacia el angulo de la escpula y
hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor (>6 horas) ayudan a distinguir
entre la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar vesicular. La
primera persiste varios dias, pero el ltimo rara vez dura ms de unas horas.
En la colecistitis aguda el dolor se localiza en la parte superior derecha o media del
abdomen y que por lo regular dura al menos 30 minutos. El paciente siente dolor agudo,
de tipo clico o sordo, continuo y que se irradia a la espalda o por debajo del omplato
derecho. La mayora de los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor abdominal
severo y continuo en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, a veces irradiado
a la zona

subescapular. Este dolor puede estar precedido de episodios de dolor

abdominal intermitente y autolimitado correspondientes a clicos biliares.

La colecistitis crnica puede aparecer tras uno o varios episodios de colecistitis aguda o
puede desarrollarse, inicialmente sin sntomas, por la presencia de colelitiasis. En la
mayora de los casos, los pacientes describen uno o varios episodios de dolor abdominal
que clnicamente se corresponden con clicos biliares. El dolor causado por la
colecistitis crnica puede llegar a ser continuo, y similar al dolor causado por la
colecistitis aguda, aunque suele autolimitarse y es menos severo. Este dolor asociado a
la colecistitis crnica parece ser el resultado de la obstruccin intermitente de la salida
de bilis de la vescula biliar.
La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70% como fenmeno reflejo relacionado con el
aumento de la presin vesicular biliar. A menudo, el enfermo trata de provocarse el
vmito en un intento de obtener alivio.

2) Examen fsico:
Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo,
palidez y sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento
del dolor con la respiracin.

COLECISTITIS
El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado que los movimientos
producen un aumento del dolor, as mismo la movilidad abdominal esta reducida, sobre
todo en la porcin superior derecha del abdomen.
Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos o en quienes
consumen esteroides u otros antiinflamatorios.
La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca
de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el CSD, y alrededor del 25%
tienen sensibilidad de rebote.
Disminucin de ruidos intestinales es frecuente en 10%, a menos que se haya producido
peritonitis generalizada e leo paralitico. Se puede identificar una masa palpable en la
regin vesicular o el epipln adherido a esta por efecto de la inflamacin. En etapas
tardas puede significar el desarrollo de un absceso pericolecstico.
La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la
posibilidad de coledocolitiasis concomitante.
Signo de Murphy, consiste en la interrupcin de la inspiracin por dolor durante la
palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero es
casi patognomnico cuando se presenta.

3) Signos de alarma:
Presencia

de

signos

de

sepsis

(taquicardia,

Polipnea,

fiebre/hipotermia

leucocitosis/leucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock sptico (con

descompensacin hemodinmica) revela la presencia de una complicacin y amerita el
monitoreo hemodinmica estricta y el uso de medidas de resucitacin agresivas previas
a la ciruga.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

COLECISTITIS
En pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado por apendicitis
(localizacin subheptica), mientras que en el anciano es ms probable la
colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil
diagnstico y la ictericia puede orientar hacia la patologa biliar.
Dispepsia simple; en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una
colecistitis. Llegan al hospital con un aspecto de menor afectacin y un dolor
menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los
afectados de colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor

difuso, no

localizado, y cuando este se localiza es ms frecuente en epigastrio, siendo la

palpacin dolorosa de forma no focalizada.
Ulcera duodenal penetrante o perforada.
Ulcera gstrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos.
La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis.
Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido del volumen del
hgado o por inflamacin heptica, como: hepatitis, hepatitis alcohlica aguda,
insuficiencia cardiaca derecha, entre otras.

EXMENES AUXILIARES:
Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no
alcanzan 100% es decir existen falsos negativos y falsos positivos. El resultado de estos
estudios depender en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el
examen y estos no deben retrasar o sustituir a la intervencin quirrgica oportuna
cuando los datos clnicos lo indican.
1. Exmenes de laboratorio:
Hemograma completo; hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el
recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los
ancianos.
Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin hay
incremento discreto de amilasa srica, de transaminasas y fosfatasa
alcalina.

COLECISTITIS

2. Estudios de imagen:
Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la exclusin de
otras cusas de abdomen agudo. Su utilidad es escasa, aunque puede
identificar la presencia de clculos radiopacos que constituyen 15% en la
litiasis vesicular, presencia de gas en la pared vesicular o en la va biliar, y
la presencia de neumoperitoneo por perforacin o ruptura colecstica.
Ecografa, debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda.
Recordar que los signos ecogrficos importante en un reporte son:
engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3mm, signo de doble pared,
distensin de la vescula dimetro antero-posterior mayor de 5cm, cambios
en su morfologa, bilis ecognica, signo de Murphy (la paso del
transductor

del

ecgrafo),pared

vesicular

engrosada

liquido

pericolecstico.
Signos tomogrficos: Debe solicitarse en caso de duda diagnostica o
evaluacin de compromiso de rganos adyacentes.

TRATAMIENTO

A los pacientes con clculos biliares se les

suele informar de su presencia. Se les
ensea a reconocer los sntomas de un
ataque u obstruccin y a solicitar atencin
mdica.
En

ocasiones

algunos

pacientes

son

sometidos a colecistectoma electiva o a la

extirpacin de la vescula biliar.
A los pacientes con colelitiasis sintomtica y colecistitis aguda se les debe mantener en
cama. Se inserta una sonda nasogstrica conectada a succin suave, no se administra

COLECISTITIS
nada por la boca para mantener en reposo el tubo digestivo y por lo tanto la vescula
biliar.
Se establece una va intravenosa y se administra sueros para rehidratar y reponer lo
drenado, si hay problemas de nauseas se administra antiemticos.
Se administra analgsicos y antiespasmdicos para disminuir el dolor.
Ser recomienda la eliminacin de los clculos biliares, que se pueden realizar de forma
precoz o bien posponerla.
Eliminacin no quirrgica de los clculos:
Es el tratamiento de disolucin la cual es un mtodo no quirrgico para eliminar los
clculos biliares. Se realiza administrando al paciente sales biliares, por ejemplo
ursodiol (cido ursodeoxicolico) oral, para disolver los clculos. El paciente debe reunir
ciertas condiciones para que pueda recibir este tratamiento. Los clculos biliares han de
ser de colesterol y medir menos de 15 mm de dimetro. Los pigmentos y los de gran
tamao no se disuelven adecuadamente con este tratamiento.
La colangiopancreatografia retrograda endoscpica:
Es otro mtodo no quirrgico para diagnosticar y tratar clculos ciliares en el conducto
biliar comn.

Tratamiento quirrgico:

COLECISTITIS

La colecistectoma laparoscpica con lser es un mtodo para extraer la vescula biliar

sin realizar ciruga abdominal mayor, este mtodo evita la gran cicatriz, las
complicaciones postoperatorias y el largo periodo de recuperacin inevitables con la
colecistectoma abierta
La tendencia predominante es la intervencin precoz, en parte debido a las presiones
para reducir la estancia hospitalaria.
Colecistectoma de urgencia es adecuada en la mayora de enfermos en los que existe la
sospecha o la certeza de que se ha producido una complicacin de la colecistitis aguda.
Tratamiento mdico
Aunque la base del tratamiento de la colecistitis aguda y de sus complicaciones sigue
siendo la ciruga, puede ser necesario un periodo de estabilizacin en rgimen de
hospitalizacin antes de llevarla a cabo.
Los pacientes tratados con antibiticos sufren menos complicaciones postoperatorias del
tipo de infecciones de la herida, formacin de abscesos o sepsis.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Dficit de volumen de lquidos relacionado con anorexia, nauseas, vmitos y

drenaje por la sonda nasogstrica.
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la incisin quirrgica y
secreciones por tubo de drenaje.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la dificultad respiratoria
postoperatoria secundaria a la incisin y distensin abdominal.
Mantenimiento de la salud ineficaz relacionado con dficit de conocimientos
sobre la colecistitis o colelitiasis, sus tratamientos y complicaciones.

COLECISTITIS
Incumplimiento del tratamiento prescrito relacionado con la falta de voluntad
para modificar los hbitos alimenticios.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con
nuseas y vmitos secundarios a colecistitis y dieta absoluta mientras se
mantiene a la vescula en reposo.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con la
falta de conocimientos sobre la nutricin adecuada.
Dolor agudo relacionado con inflamacin de la vescula biliar, obstruccin del
drenaje biliar y espasmos de las vas.
Trastorno del patrn del sueo relacionado con prurito y dolor.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

La valoracin de enfermera de paciente con colecistitis debe ser minuciosa para

diferenciar las manifestaciones clnicas producidas por los clculos biliares de las
ocasionadas por otras enfermedades con sntomas similares, como las hepatopatas. El
primer paso es obtener la historia del paciente. El personal de enfermera debe obtener
informacin sobre cuando comenzaron los sntomas. Hay que averiguar los factores
precipitantes, por ejemplo los alimentos ricos en grasa. Se debe registrar cualquier
relacin entre intolerancia alimentaria, dolor y la aparicin de anorexia, nausea, vmitos
o flatulencia.
La descripcin exacta de la calidad e intensidad del dolor es muy til en la valoracin
del paciente con clculos biliares.
Se realiza una exploracin fsica. Se toman las constantes vitales anotando cualquier
alteracin de la normalidad, como hipertermia, taquicardia o taquipnea. El personal de
enfermera anotara cualquier signo de ictericia. Deben observarse piel, esclerticas,
mucosas, orina y heces, que se alteran cuando existe bilirrubina. Se documenta
cualquier hipersensibilidad, hinchazn o dolor.

COLECISTITIS
Manejo del dolor agudo
Evaluar el dolor a travs de la Escala Visual Anloga (EVA) permite establecer
una base para el control y el alivio del dolor aun cuando se administran
medicamentos.
Valorar el dolor a intervalos frecuentes por lo general al tomarle las constantes
vitales.
Registrar y monitorizar la evaluacin del dolor para evaluar la efectividad de la
intervencin.
Ministrar medicamentos segn prescripcin mdica.
Incluir el uso de tcnicas no farmacolgicas para el manejo del dolor tales como:

Respiracin profunda

Relajacin

Distraccin

Proporcionar apoyo emocional para dar seguridad en momentos de tensin y

dolor, como medida no farmacolgica.

PLANIFICACION:

Los objetivos ante el paciente con colelitiasis y colecistitis son los siguientes:
Que el paciente no tenga dolor ni molestias.
Que su equilibrio hidroelectroltico sea el correcto.
Que no se presente manifestaciones clnicas de ictericia.
Que verbalice las medidas dietticas correctas para evitar nuevos ataques de
colelitiasis o colecistitis.
Que el paciente quirrgico no presente complicaciones postoperatorias.

COLECISTITIS
EJECUCION

Administrar analgsicos para aliviar el dolor.

Observar la aparicin de efectos secundarios y reacciones adversas derivados de
la medicacin. se anotara la respuesta a la medicacin ( alivio de dolor)
Mantener al paciente en NPO.
Colocar sonda nasogstrica previa indicacin mdica, y monitorizar la cantidad,
color y consistencia del producto obtenido. La sonda se coloca adecuadamente
para evitar irritacin o necrosis nasal.
Si las nuseas persisten, administrar antiemticos.
Colocar una va intravenosa para reponer lquidos y electrolitos perdidos por los
vmitos a travs de la sonda nasogstrica. la va a la ves sirve tambin para
administrar antibiticos
Se controla la ingestas y excretas de lquidos , registrando el color de la orina y
heces
Realizar el balance hdrico.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Educacin

preoperatoria

al

paciente

para

prevenir

complicaciones

postoperatorias: uso de espirmetro de incentivo, cambio de posicin, toser y

realizar respiraciones profundas (cada 2 horas despus de la ciruga), proteger
su abdomen al toser, tcnicas de deambulacin.
Informar acerca de la disposicin de analgsico en caso lo requiera.
Instruir sobre el manejo de aparatos de anestesia controlada por el paciente.
Informar al paciente acerca de los catteres de drenaje que portara.

COLECISTITIS
Informar al paciente sobre las tcnicas postoperatorias: cambios de apsito,
irrigacin de sonda nasogstrica.
Administrar vitamina K preoperatoria para prevenir hemorragias durante la
ciruga.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Valoracin respiratoria, cardiovascular y neurolgica frecuente y control de la

zona operada.
Se avisara inmediatamente al mdico si se produjeran cambios importantes en
las constantes de los signos vitales o en el estado neurolgico o si la cantidad de
lquido que sale por el drenaje es excesiva.
Verificar la situacin de la sonda nasogstrica, mantenerla abierta, controlar las
salidas y prevenir complicaciones derivadas del sondaje.
Se coloca al paciente en posicin de Fowler baja, lo cual facilita el drenaje de
bilis, evita el acumulo de lquido y presin bajo el diafragma.
Controlar la cantidad y color de lquido que drena por los catteres. Al principio,
debe salir menos de 50 ml de lquido sanguinolento por turno.
Si se ha colocado un tubo en T, su bolsa de drenaje se situara a nivel del
Conducto biliar comn para evitar el reflujo de bilis. Se colocara un rollo de
gasa bajo el mismo, fijndolo en el abdomen.
Controlar la cantidad y las caractersticas del lquido drenado por el tubo en T y
de comunicar inmediatamente cualquier alteracin al cirujano. El tubo en T
recoger hasta 500ml durante las primeras 24 horas.
La cantidad debe disminuir al desaparecer el edema y comenzar el flujo de bilis
por el conducto biliar comn. Si el drenaje es excesivo, puede ser necesario que
el personal de enfermera reponga la bilis oralmente o a travs de una sonda
nasogstrica, con lo que facilita la digestin del paciente.

COLECISTITIS
Los apsitos deben de cambiarse siempre que se observe drenaje; hay que lavar
bien la piel. Se aplica un agente microbiano, por ejemplo la povidona yodada,
alrededor del punto de insercin para evitar una infeccin.
No existen restricciones dietticas despus del alta, pero la mayora de pacientes
mantendrn una dieta pobre en grasa durante alrededor de 6 meses.