HISTORIA CLINICA
UROLOGIA
DOCENTE
ALUMNO S
HISTORIA CLINICA
I.
ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: Estado aparente de no gravedad
2. Edad aparente: 4 aos
3. Signos destacados: No signos destacados
II. ANAMNESIS:
1. FILIACIN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.
E.
Paciente varn peditrico, mama refiere que 16 das a.i presenta disuria y
episodio de hematuria inicial macroscpica, por lo que acude a emergencia del
HAAA, en donde le administran ciprofloxacino por dx presuntivo de ITU, luego
de 3 das desaparecen los sntomas y urocultivo negativo y se le da de alta. 9
das ai. En este tiempo el presenta nuevamente disuria, hematuria total en todo
el acto miccional y fiebre por lo que acude a emergencia, se le realiza TAC y
ecografa sugirindose hidronefrosis bilateral moderada-severa por lo que se
hospitaliza.
G. Funciones biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Miccin: Conservada, no hematuria
Defecacin: Conservada, 1 vez por da
3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
o Prenatales: Normal, madre refiere
izquierdo ms grande que el derecho
o Natales: Normal
o Post-Natales: Normal
Ecografa:
rin
PATOLOGICOS
episodio
FAMILIARES
Cabeza: no cefalea
Ojos: No evaluado
Odos: Audicin normal (+), dolor (-), secreciones (-) sangrado (-)
Boca: No evaluado
Neuropsiquitrico:
Mareos
(-),
Vrtigos
(-),
Prdida
de
Aparato
locomotor:
Inflamacin (-)
Adormecimiento
de
miembros
inf.
B. Apreciacin general
Facies: No caracterstica
Tipo constitucional: habitual para la edad
Actitud: Sentado, activo
Estado de nutricin: BEN
Estado de hidratacin: BEH
Estado de conciencia: Consciente
Orientacin temporoespacial: OTEP
C. Piel y faneras
2. EXAMEN REGIONAL
a) CABEZA:
Cara:
b) CUELLO:
Movilidad limitada, sin tumoraciones ni cicatrices. Tiroides no palpable.
Trquea: Central
c) TRAX Y PULMONES:
Auscultacin:
Murmullo
vesicular
normal
en
ambos
campos
e) CARDIOVASCULAR:
f) ABDOMEN
H. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia
Funcin Motora
1. LISTA DE PROBLEMAS
o Paciente peditrico
o Hematuria
o Disuria
o Fiebre
o Masa abdominal
o Hidronefrosis
2. DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sndrome de la unin pieloureteral
Sndrome urinario infeccioso
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Estenosis pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Calculo renal
ITU complicada
EXMENES
Ecografa
Urteres no visualizados
Tomografa
Pielocaliectasia