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UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

UROLOGIA

DOCENTE

Dr. JOEL ACUA GONZALES.

ALUMNO S

BUSTMANTE CIEZA JONATHAN


BONILLA MAYTA HECTOR

CHICLAYO, 05 DE SEPTIEMBRE DEL 2014

HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: Estado aparente de no gravedad
2. Edad aparente: 4 aos
3. Signos destacados: No signos destacados

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Indirecta


Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Nombre: Adriano Benjamn Lopez Regalado


Fecha de Nacimiento: 08/02/2011
Edad: 3 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catlico
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Pre-escolar
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Procedencia: La Victoria
Fecha de ingreso a servicio: 28/08/2014
Fecha de realizacin de HC: 02/09/2014
Direccin: Los Quipus #420 La Victoria
Persona responsable: Milagros Regalado Ordinola

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.
E.

Motivo de consulta: Dolor y sangre al orinar


Tiempo de enfermedad: 16 das
Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Estacionario
Sntomas principales: Disuria y Hematuria

F. Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente varn peditrico, mama refiere que 16 das a.i presenta disuria y
episodio de hematuria inicial macroscpica, por lo que acude a emergencia del
HAAA, en donde le administran ciprofloxacino por dx presuntivo de ITU, luego
de 3 das desaparecen los sntomas y urocultivo negativo y se le da de alta. 9
das ai. En este tiempo el presenta nuevamente disuria, hematuria total en todo
el acto miccional y fiebre por lo que acude a emergencia, se le realiza TAC y
ecografa sugirindose hidronefrosis bilateral moderada-severa por lo que se
hospitaliza.
G. Funciones biolgicas

Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Miccin: Conservada, no hematuria
Defecacin: Conservada, 1 vez por da

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES

Residencia anterior: Chiclayo

Aspecto Socioeconmico
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Grado de instruccin: Pre-escolar


Ocupaciones:
Vivienda: Material noble
Vestimenta: Adecuada
Alimentacin: Variada
Hbitos nocivos: Ninguno

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico
o Prenatales: Normal, madre refiere
izquierdo ms grande que el derecho
o Natales: Normal
o Post-Natales: Normal

Ecografa:

Desarrollo psquico: Adecuado para su edad

rin

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: No refiere


Inmunizaciones: Sigue calendario de vacunacin
Enfermedades anteriores: Rinitis, bronquitis aguda.
Enfermedades actuales: No
Medicacin habitual: No medicacin
Enfermedades venreas: No
Transfusiones sanguneas: No
Intervenciones quirrgicas: No
Traumatismos, lugar, diagnstico: No
Hospitalizaciones previas: Emergencia (primer
hematuria)
Alergias: No refiere

episodio

FAMILIARES

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza: no cefalea

Ojos: No evaluado

Odos: Audicin normal (+), dolor (-), secreciones (-) sangrado (-)

Nariz: secreciones (-), epistaxis (-). No obstruccin ni prurito

Boca: No evaluado

Faringe y laringe: Sin dolor. No estridor larngeo

Cuello: Dolor (-), rigidez (-), tumoracin (-)

Aparato respiratorio: Tos(-), Hemoptisis(-), Disnea(-), Dolor


torcico (-)

Aparato cardiovascular: Palpitaciones (-), Disnea (-), Dolor


precordial (-)

Aparato gastrointestinal: Odinofagia(-), Balonamiento (-)

Aparato genito-urinario: Oliguria(-)

Neuropsiquitrico:

Mareos

(-),

Vrtigos

(-),

Prdida

de

consciencia (-), Convulsiones(-)

Aparato

locomotor:

Inflamacin (-)

Adormecimiento

de

miembros

inf.

Piel y anexos: Edema(-), Prurito(-), Petequias(-)

Sistema linftico: Inflamacin(-)

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales

Presin arterial: 100/80


Frecuencia del pulso: 90
Frecuencia respiratoria: 18
Temperatura: 36.5 C
Peso: 22kg
Talla: 1,10 m

B. Apreciacin general

Facies: No caracterstica
Tipo constitucional: habitual para la edad
Actitud: Sentado, activo
Estado de nutricin: BEN
Estado de hidratacin: BEH
Estado de conciencia: Consciente
Orientacin temporoespacial: OTEP

C. Piel y faneras

Piel: Normo trmica, normo crmica


Uas: Normales, con curvatura convexa normal
Sistema piloso

D. Tejido celular subcutneo


No edema
E. Sistema linftico
Sin adenopatas visibles ni palpables.
F. Aparato locomotor

Columna vertebral: Sin alteraciones, movilidad y sensibilidad nomales.


Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones, no
deformaciones

Huesos: Sin deformaciones ni dolor


Articulaciones: Sin deformaciones no rasgos de inflamacin.
Msculos: Desarrollo, tono y fuerza normales.

2. EXAMEN REGIONAL

a) CABEZA:

Crneo: Normocfalo, simtrico, sin dolor. No soplos

Cara:

Ojos: Simtricos, con movimiento ocular anormal, visin disminuida. No


exoftalmos
Prpados: Sin edema ni ptosis palpebral
Esclertica: No hemorragicas
Conjuntivas: Plidas ++/+++, sin congestin
Cornea: No ulceras, no cicatrices.
Pupilas: Isocricas (3mm), forma redondas, fotorreactivas

Nariz: Forma simtrica, sin aleto nasal, no puntos dolorosos. Mucosa


nasal sin secreciones.

Odos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Conducto auditivo sin


sangrado ni secreciones . No dolorabilidad preauricular ni mastoidea.
Audicin normal, no zumbidos

Boca: Sin halitosis. Labios: simtricos, no lesiones. Lengua: rosada,


central, mvil, sin lesiones.

Dientes: dentadura incompleta

Encas: Plidas +/+++. Sin tumefaccin, no supuracin ni sangrado.

Mucosa oral: Semiseca. No lesiones

Garganta: Sin lesiones, no dolor. vula central

b) CUELLO:
Movilidad limitada, sin tumoraciones ni cicatrices. Tiroides no palpable.

Ganglios: Sin adenopatas visibles ni palpables.

Trquea: Central

Sistema vascular: Sin ingurgitacin yugular, no soplos

c) TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Dimetro AP normal. Respiracin tipo torcico abdominal,


con una frecuencia de 18 respi/min. No retraccin inspiratoria no
circulacin colateral

Palpacin: Amplexacin de pices y bases normales. Vibraciones


vocales normales. No frmito

Percusin: Sonoridad normal

Auscultacin:

Murmullo

vesicular

normal

en

ambos

campos

pulmonares. No ruidos agregados.

e) CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: Sin deformaciones. Sin ingurgitacin venosa.

Palpacin: No se palpa choque de punta. Pulsos radiales y pedios


conservados en amplitud y ritmo. No frmitos.

Percusin: rea de matidez cardaca normal.

Auscultacin: 1er y 2do ruidos rtmicos. No soplos,

f) ABDOMEN

Inspeccin: Forma simtrica, abdomen distendido, globuloso mvil con


la respiracin,. No circulacin colateral.

Auscultacin: Ruidos hidroareos normales. Sin soplos

Percusin: Sonoridad normal

Palpacin: Se encontr una masa palpable de aprox. 5x5 cm en el flanco


izquierdo
G. GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales. negativo


Puo-percusin-lumbar. negativo

H. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia
Funcin Motora

tono muscular conservado


Trofismo muscular conservado
Fuerza muscular conservada

Examen de pares craneales:


I: Olfacin no evaluada
II: Agudeza visual normal. Campo visual normal.
III-IV-VI: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca normales. Pupilas isocricas,
fotorreactivas, acomodacin normal.
V: Sensibilidad normal en toda la cara, reflejo corneal presente.
VII: Facies simtrica, mmica conservada.
VIII: Audicin conservada.
IX: vula en posicin central, paladar blando mvil.
X: Problemas para la deglucin y fonacin.
XI: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo normales.
XII: Lengua mvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones.

1. LISTA DE PROBLEMAS
o Paciente peditrico
o Hematuria
o Disuria
o Fiebre
o Masa abdominal
o Hidronefrosis
2. DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sndrome de la unin pieloureteral
Sndrome urinario infeccioso
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Estenosis pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Calculo renal
ITU complicada

EXMENES
Ecografa

Rion derecho: 95x42mm GP: 14mm, aumento de ecogenicidad


parenquimal, hidronefrosis moderada

Rion izquierdo: 110x49mm GP: 16-13mm, aumento de la ecogenicidad


parenquimal, hidronefrosis severa, bolsa hidronefrotica de 75x64mm

Ambos riones muestran focos ecogenicos probable relacin con


sedimento urinario vs litiasis en formacin

Urteres no visualizados

Vejiga: 111cc, pared delgada, ecos densos en piso vesical (sedimento


inflamatorio, microlitiasis)

Conclusin: uropatia obstructiva crnica a predominio izquierdo, considerar


estenosis de unin pieloureteral

Tomografa

Hidronefrosis moderada bilateral

Pielocaliectasia

Urocultivo: 26/08/14Germen aislado: Echerichia Coli, +100000 UFC

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