CHOLESTEROL GRANULOMA

PENDAHULUAN

Cholesterol granuloma pertama kali dijelaskan lebih dari 100 tahun yang lalu
perubahan warna biru gelap dari membran timpani dan disebut "hematotympanium
idipathic".1 Idiopathic hemotympanum, ekspresi klinis dari cholesterol granuloma
pertama kali dijelaskan oleh Gruber pada tahun 1888.2 Cholesterol granuloma (CG),
atau kista kolesterol, adalah entitas klinis yang pertama kali dilaporkan oleh Manasse
pada tahun 1894. Ini muncul sebagai massa jinak berekspansi yang berisi puing-puing
kuning kecoklatan dengan kristal kolesterol dan ditandai oleh pertumbuhan yang
lambat. Lesi dapat ditemukan di setiap bagian dari tubuh di mana pengendapan kristal
kolesterol dapat terjadi meskipun tulang temporal dan khususnya petrous apex adalah
situs yang paling sering. Dewasa ini kasus tersebut semakin dikenal daripada di masa
lalu tapi kekuatan ini mencerminkan diagnosis yang lebih baik daripada peningkatan
kejadian. Namun, CG muncul sebagai massa yang menghalangi saluran telinga
eksternal (External Ear Canal) yang jarang dan dapat menjadi tantangan diagnostik.3

DEFINISI

Cholesterol granuloma adalah istilah histologis yang digunakan untuk

menggambarkan benda asing, reaksi giant cell untuk kristal kolesterol, dan
hemosiderin yang berasal dari eritrosit yang pecah.4 Cholesterol granuloma
merupakan lesi non-neoplastik dengan karakteristik granuloma yang mengandung
kristal kolesterol.5 hal ini dapat ditemukan di beberapa bagian tubuh, termasuk telinga
tengah, mastoid process, payudara, sella turcica, sudut pontocetebelline, testis, paruparu, otak, dan ginjal, serta pada apex dari pyramid tulang temporal. Hal ini
berhubungan dengan penyakit kronik pada telinga tengah, namun ini jarang pada
sinus paranasal. Pada sinus paranasal, sinus maxillaris merupakan tempat yang paling
sering ditemukan kolesterol granuloma.6 Lesi dapat ditemukan di setiap bagian dari
tubuh di mana pengendapan kristal kolesterol dapat terjadi meskipun tulang temporal
dan khususnya petrous apex adalah situs yang paling sering.3 Cholesterol granuloma
pada Telinga tengah adalah suatu kondisi patologis sering dikaitkan dengan otitis
media pada manusia.5
1

Bila Cholesterol granuloma terjadi di telinga tengah tidak jauh berbeda dari
dalam satu sinus hidung aksesori atau bahkan di arteri patchinan ateromatosa. Kondisi
ini menjadi lebih sering dikenal, namun tidak berarti bahwa hal ini menjadi lebih
umum, seperti gejala dan tanda yang lebih dapat dilihat. Ada kemungkinan bahwa
banyak kasus adhesive otitis media merupakan hasil akhir dari Cholesterol granuloma
yang tidak diobati pada telinga tengah.7

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi Telinga

Gambar 3.1 Anatomi telinga8

Secara umum telinga terbagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga
dalam. Telinga luar sendiri terbagi atas daun telinga, liang telinga dan bagian lateral
dari membran timpani.9

Gambar 3.2 Anatomi telinga luar10

Telinga luar terdiri atas auricular dan meatus acusticus externus. Auricula atau
daun telinga mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran
udara. Daun telinga di bentuk oleh tulang rawan dan otot serta ditutupi oleh kulit..
Auricular mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya dipersarafi oleh n.
facialis. Meatus acusticus externus adalah tabung berkelok yang menghubungakn
auricular dengan membrana tympani. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 1
inci (2,5 cm), dan dapat diluruskan untuk memasukkan otoskop dengan cara menarik
aurikula ke atas dan belakang, atau ke bawah dan belakang. Rangka sepertiga bagian
luar meatus adalah cartilage elastis, dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang, yang
dibentuk oleh lempeng tympani. Meatus dilapisi oleh kulit, dan sepertiga luarnya
mempunyai rambut, kelenjar sebasea, dan glandula ceruminosa. Glandula ini adalah
modifikasi dari kelenjar keringat yang menghasilkan secret lilin berwarna coklat

kekuningan. Rambut dan lilin ini merupakan barrier yang lengket untuk mencegah
masuknya bendah asing. Bentuk daun telinga dengan berbagai tonjolan dan cekungan
serta bentuk liang telinga yang lurus dengan panjang sekitar 2,5 cm, akan
menyebabkan terjadinya resonansi bunyi sebesar 3500.9,11

Gambar 3.3. Anatomi Telinga Tengah12

Telinga tengah atau cavum tympani adalah ruang berisi udara di dalam pars
petrosa ossis temporalis yang dilapisi oleh membrane mucosa. Ruang ini berisi
tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membrane tympani
(gendang telinga) ke perilypha telinga dalam. Cavum tympani berbentuk celah sempit
yang miring, dengan sumbu panjang terletak lebih kurang sejajar dengan bidang
membrane tympani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan nasopharynx melalui
tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastuideum.9,11
Telinga tengah berbentuk seperti kubah dengan enam sisi. Telinga tengah
terbagi atas tiga bagian dari atas ke bawah, yaitu epitimpanum terletak di atas dari
batas atas membran timpani, mesotimpanum disebut juga kavum timpani terletak
medial dari membran timpani dan hipotimpanum terletak kaudal dari membran

timpani. Organ konduksi di dalam telinga tengah ialah membran timpani, rangkaian
tulang pendengaran, ligamentum penunjang, tingkap lonjong dan tingkap bundar.
Kontraksi otot tensor timpani akan menarik manubrium maleus ke arah anteromedial,
mengakibatkan membran timpani bergerak ke arah dalam, sehingga besar energi suara
yang masuk dibatasi.13
Telingah tengah mempunyai atap, lantai, dinding posterior, dinding lateral,
dan dinding medial. Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, yang disebut tegmen
tympani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis, lepeng ini
memisahkan cavum tympani dari meninges dan lobus temporalis otak di dalam fossa
cranii media. Lantai dibentuk oeleh lempeng tipis tulang, yang mungkin tidak lengkap
dan mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa, lempeng ini misahkan cavum
tympani dari bulbus superior V. jugularis interna. Bagian bawah dinding anterior
dibentuk oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan cavum tympani dari a. carotis
interna, pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran,
saluran yang lebih besar dan terletak di bawah menuju tuba auditivam dan yang
terletak lebih diatas dan lebih kecil masuk ke dalam saluran untuk m. tensor tympani,
septum tulang tipis, yang memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang
pada dinding medial, yang membentuk tonjolan mirip selat. Dibagian atas dinding
posterior terdapat sebuah luang besar yang tidak beraturanm yaitu aditus ad antrum,
dibawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil, disebut
pyramis, dari puncak pyramis ini keluar tendo m. stapedius. Sebagian besar dinding
lateral dibentuk oleh membrana tympanica.9

Gambar 3.4 Anatomi membrane tympani10

Membrane tympani adalah membrane fibrosa tipis berwarna kelabu mutiara.
Membrane ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan dan lateral.
Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil,
yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium ballei. Bila membrane ini terkena
cahaya otoskop, bagian cekungan ini menghasilkan kerucut cahaya, yang menancar
ke anterior dan inferior dari umbo. Membrane tympani berbentuk bulat dengan
diameter lebih kurang 1 cm. pinggirnya tebal dan melekat di dalam alur pada tulang.
Alur itu, yaitu sulcus tympanicus, di bagian atasnya berbentuk incisura. Dari sisi-sisi
incusura ini berjalan dua plica, yaitu plica mallearis anterior dan posterior, yang
menuju ke processus lateralis mallei. Daerah segitiga kecil pada membrane tympani
yang dibatasi oleh plica-plica tersebut lemas dan disebut pars flaccida. Bagian lainnya
yang tegang disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan di bawah pada
permukaan dalam membrane tympani oleh membrane mucosa. Membrane tympani
sangat peka terhadap nyeri dan permukaan luarnya dipersaradi oleh n,
auriculotemporalis dan ramus auricularis n. vagus.9

Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar
dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang
disebabkan oleh lengkung pertama cochlea yang ada di bawahnya. Di atas dan
belakang promontorium terdapat fenestra vestibule, yang berbentuk lonjong dan
ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilymph scala
vestibule telinga dalam. Di bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra
cochleae, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membrane tympani secundaria. Pada
sisi medial dari fenestra ini terdapat perilymph ujung buntu scala tympani.9

Gambar 3.5 Anatomi ossicula10

Ossicula auditus adalah malleus, incus, dan stapes. Mallesus adalah tulang
pendengaran terbesar, dan terdiri dari caput, collum, processus longum atau
manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis. Incus ,e,punyai corpus
yang besar dan dua crus. Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah
basis.9

Tuba auditiva terbentang dari dinding anterior cavum tympani ke bawah,

depan, dan medial sampai ke nasopharynx. Sepertiga bagian posteriornya adalah
tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah cartilage. Tuba berhubungan dengan
nasopharynx dengan berjalan melalui pinggir atas m. constrictor pharynges superior.
Tuba berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara di dalam cavum tympani
dengan nasopharynx.9
Antrum pastoid terletak di belakang cavum tympani di dalam pars petroda
ossis temporalis, dan berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus. Diameter
aditus lebih kurang 1 cm. 9
Processus mastoideus mulai berkembang pada tahun kedua kehidupan.
Celullae mastoidea adalah suatu seri rongga yang saling berhubungan di dalam
processus mastoideus, yang di atas berhubungan dengan antrum dan cavum tympani.
Rongga-rongga ini dilapisi oleh membrane mucosa. Antrum pastoid terletak di
belakang cavum tympani di dalam pars petroda ossis temporalis, dan berhubungan
dengan telinga tengah melalui aditus. Diameter aditus lebih kurang 1 cm.9
Fungsi dari telinga tengah akan meneruskan energi akustik yang berasal dari
telinga luar kedalam koklea yang berisi cairan. Sebelum memasuki koklea bunyi akan
diamplifikasi melalui perbedaan ukuran membran timpani dan tingkap lonjong, daya
ungkit tulang pendengaran dan bentuk spesifik dari membran timpani. Meskipun
bunyi yang diteruskan ke dalam koklea mengalami amplifikasi yang cukup besar,
namun efisiensi energi dan kemurnian bunyi tidak mengalami distorsi walaupun
intensitas bunyi yang diterima sampai 130 dB.13 Aktifitas dari otot stapedius disebut
juga reflek stapedius pada manusia akan muncul pada intensitas bunyi diatas 80 dB
(SPL) dalam bentuk reflek bilateral dengan sisi homolateral lebih kuat. Reflek otot ini
berfungsi melindungi koklea, efektif pada frekuensi kurang dari 2 khz dengan masa
latensi 10 mdet dengan daya redam 5-10 dB. Dengan demikian dapat dikatakan
telinga mempunyai filter terhadap bunyi tertentu, baik terhadap intensitas maupun
frekuensi.14

Gambar 3.6 Anatomi ossicula15

Telinga dalam terdiri dari organ kesimbangan dan organ pendengaran. Telinga
dalam terletak di pars petrosus os temporalis dan disebut labirin karena bentuknya
yang kompleks. Telinga dalam pada waktu lahir bentuknya sudah sempurna dan
hanya mengalami pembesaran seiring dengan pertumbuhan tulang temporal. Telinga
dalam terdiri dari dua bagian yaitu labirin tulang dan labirin membranosa. Labirin
tulang merupakan susunan ruangan yang terdapat dalam pars petrosa os temporalis (
ruang perilimfatik) dan merupakan salah satu tulang terkeras. Labirin tulang terdiri
dari vestibulum, kanalis semisirkularis dan kohlea.14 Vestibulum merupakan bagian
yang membesar dari labirin tulang dengan ukuran panjang 5 mm, tinggi 5 mm dan
dalam 3 mm. Dinding medial menghadap ke meatus akustikus internus dan ditembus
oleh saraf. Pada dinding medial terdapat dua cekungan yaitu spherical recess untuk

sakulus dan eliptical recess untuk utrikulus. Di bawah eliptical recess terdapat lubang
kecil akuaduktus vestibularis yang menyalurkan duktus endolimfatikus ke fossa kranii
posterior diluar duramater Di belakang spherical recess terdapat alur yang disebut
vestibular crest. Pada ujung bawah alur ini terpisah untuk mencakup recessus
kohlearis yang membawa serabut saraf kohlea kebasis kohlea. Serabut saraf untuk
utrikulus, kanalis semisirkularis superior dan lateral menembus dinding tulang pada
daerah yang berhubungan dengan N. Vestibularis pada fundus meatus akustikus
internus. Di dinding posterior vestibulum mengandung 5 lubang ke kanalis
semisirkularis dan dinding anterior ada lubang berbentuk elips ke skala vestibuli
kohlea.9
Ada 3 buah semisirkularis yaitu kanalis semisirkularis superior, posterior dan
lateral yang terletak di atas dan di belakang vestibulum. Bentuknya seperti dua pertiga
lingkaran dengan panjang yang tidak sama tetapi dengan diameter yang hampir sama
sekitar 0,8 mm. Pada salah satu ujungnya masing-masing kanalis ini melebar disebut
ampulla yang berisi epitel sensoris vestibular dan terbuka ke vestibulum.14 Ampulla
kanalis superior dan lateral letaknya bersebelahan pada masing-masing ujung
anterolateralnya, sedangkan ampulla kanalis posterior terletak dibawah dekat lantai
vestibulum. Ujung kanalis superior dan inferior yang tidak mempunyai ampulla
bertemu dan bersatu membentuk crus communis yang masuk vestibulum pada dinding
posterior bagian tengah. Ujung kanalis lateralis yang tidak memiliki ampulla masuk
vestibulum sedikit dibawah cruss communis. Kanalis lateralis kedua telinga terletak
pada bidang yang hampir sama yaitu bidang miring ke bawah dan belakang dengan
sudut 30 derajat terhadap bidang horizontal bila orang berdiri. Kanalis lainnya
letaknya tegak lurus terhadap kanal ini sehingga kanalis superior sisi telinga kiri
letaknya hampir sejajar dengan posterior telinga kanan demikian pula dengan kanalis
posterior telinga kiri sejajar dengan kanalis superior teling kanan.13 Koklea
membentuk tabung ulir yang dilindungi oleh tulang dengan panjang sekitar 35 mm
dan terbagi atas skala vestibuli, skala media dan skala timpani. Skala timpani dan
skala vestibuli berisi cairan perilimfa dengan konsentrasi K+ 4 mEq/l dan Na+ 139
mEq/l. Skala media berada dibagian tengah, dibatasi oleh membran reissner,
membran basilaris, lamina spiralis dan dinding lateral, berisi cairan endolimfa dengan
konsentrasi K+144 mEq/l dan Na+ 13 mEq/l. Skala media mempunyai potensial positif
(+ 80 mv) pada saat istirahat dan berkurang secara perlahan dari basal ke apeks. 9

10

Gambar 3.7 Kohklea10

Organ corti terletak di membran basilaris yang lebarnya 0.12 mm di bagian basal dan
melebar sampai 0.5 mm di bagian apeks, berbentuk seperti spiral. Beberapa
komponen penting pada organ corti adalah sel rambut dalam, sel rambut luar, sel
penunjang Deiters, Hensens, Claudius, membran tektoria dan lamina retikularis.Selsel rambut tersusun dalam 4 baris, yang terdiri dari 3 baris sel rambut luar yang
terletak lateral terhadap terowongan yang terbentuk oleh pilar-pilar Corti, dan sebaris
sel rambut dalam yang terletak di medial terhadap terowongan. Sel rambut dalam
yang berjumlah sekitar 3500 dan sel rambut luar dengan jumlah 12000 berperan
dalam merubah hantaran bunyi dalam bentuk energi mekanik menjadi energi listrik. 9

11

Anatomi Apex Petrous

Gambar 3.8 Anatomi skul superior view16

Apex petrous terletak di bagian superior anterior dari tulang temporal. Letaknya
sekitar 2-3 inci dari bagian luar telinga. Akses ke daerah ini sulit dan sering
membutuhkan keahlian bedah khusus. Lesi neoplastik dan inflamasi adalah proses
patologis yang paling umum di daerah apeks petrosa. Apex, kasar dan tidak rata,
diterima ke dalam interval sudut antara batas posterior sayap besar dari sphenoid dan
bagian basilar dari oksipital tersebut; itu menyajikan anterior atau lubang internal
kanal karotis, dan membentuk batas postero-lateral foramen lacerum.17,18

12

Anatomi Mastoid

Tulang mastoid adalah tulang keras yang terletak di belakang telinga, didalamnya
terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Rongga-rongga udara ini ( air
cells ) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air
cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu pergerakan normal dari
gendang telinga, namun demikian hubungannnya dengan rongga telinga tengah juga
bisa mengakibatkan perluasan infeksi dari telinga tengah ke tulang mastoid yang
disebut sebagai mastoiditis.9

Gambar 3.9 Mastoid processus12

Gambar 3.10 anatomi os temporal

potongan coronal10

Struktur didalam tulang Mastoid terdiri dari antrum mastoid (rongga di belakang
epitimpani/atik). Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum
dengan epitimpani. Lempeng dura (dura plate ) adalah lempeng tips yang keras
dibanding tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis.
Sudut sinodura adalah sudut yang dibentuk oleh pertemuan duramater fosa media dan
fosa posterior otak dengan sinus lateral di posterior. Sudut ini ditemukan dengan
membuang sebersih-bersihnya sel-sel pneumatisasi mastoid di bagia posterior inferior
lempeng dura dan postero superior lepeng sinus. Sudut keras/ solid angel / hard angel
adalah penulangan yang keras sekali yang dibentuk oleh pertemuan 3 kanalis
semisirkularis. Segitiga trautmann adalah daerah yang terletak di balik antrum yang
dibatasi oleh sinus sigmoid, sinus lateral ( sinus petrosus superior), dan tulang labirin.
Batas medialnya adalah lempeng dura fosa posterior.9

13

Fisiologi Pendengaran
Beberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran adalah

membran tektoria, sterosilia dan membran basilaris. Interaksi ketiga struktur penting
tersebut sangat berperan dalam proses mendengar. Pada bagian apikal sel rambut
sangat kaku dan terdapat penahan yang kuat antara satu bundel dengan bundel
lainnya, sehingga bila mendapat stimulus akustik akan terjadi gerakan yang kaku
bersamaan. Pada bagian puncak stereosillia terdapat rantai pengikat yang
menghubungkan stereosilia yang tinggi dengan stereosilia yang lebih rendah,
sehingga pada saat terjadi defleksi gabungan stereosilia akan mendorong gabungangabungan yang lain, sehingga akan menimbulkan regangan pada rantai yang
menghubungkan stereosilia tersebut. Keadaan tersebut akan mengakibatkan
terbukanya kanal ion pada membran sel, maka terjadilah depolarisasi. Gerakan yang
berlawanan arah akan mengakibatkan regangan pada rantai tersebut berkurang dan
kanal ion akan menutup. Terdapat perbedaan potensial antara intra sel, perilimfa dan
endolimfa yang menunjang terjadinya proses tersebut. Potensial listrik koklea disebut
koklea mikrofonik, berupa perubahan potensial listrik endolimfa yang berfungsi
sebagai pembangkit pembesaran gelombang energi akustik dan sepenuhnya
diproduksi oleh sel rambut luar.9,11
Pola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan dengan
amplitudo maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang
diterima. Gerak gelombang membran basilaris yang timbul oleh bunyi berfrekuensi
tinggi (10 kHz) mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea,
sedangkan stimulus berfrekuensi rendah (125 kHz) mempunyai pergeseran
maksimum lebih kearah apeks. Gelombang yang timbul oleh bunyi berfrekuensi
sangat tinggi tidak dapat mencapai bagian apeks, sedangkan bunyi berfrekuensi
sangat rendah dapat melalui bagian basal maupun bagian apeks membran basilaris.
Sel rambut luar dapat meningkatkan atau mempertajam puncak gelombang berjalan
dengan meningkatkan gerakan membran basilaris pada frekuensi tertentu. Keadaan ini
disebut sebagai cochlear amplifier. 9,11

14

Gambar 2.5. Skema Fisiologi Pendengaran10

Skema proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh
telinga luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah
melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut
melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran
timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan akan
diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris, sehingga
akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria.
Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi
stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel
rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus
auditorius sampai ke korteks pendengaran.9,11

15

PREVALENSI DAN EPIDEMIOLOGI

Cholesterol granuloma biasanya mengenai pasien usia muda hingga menengah

yang sering dengan riwayat otitis media kronis. Tidak ada predileksi jenis kelamin.
Setiap bagian aerasi dari tulang temporal dapat mengembangkan Cholesterol
granuloma Sel-sel udara mastoid adalah lokasi yang paling umum. Kolesterol
granuloma merupakan lesi kistik paling umum dari apex petrous.19 Cholesterol
granuloma pada petrous apex: 1 untuk setiap 30 neuromas akustik, kejadian < 0,6
kasus per juta penduduk per tahun. ditemukan di sebanyak 12/20% pada tulang
temporal dengan otitis media kronis. Terdapat 12% dari pasien otitis media kronik
dengan membran timpani yang utuh dan terdapat 21% dari kelompok dengan
perforasi.20

ETIOLOGI

Belum ada persetujuan tenang etiologi dari Cholesterol granuloma pada telinga
tengah. Ranger (1949) menganggap kolesterol granuloma bersumber dari (1) sebuah
deposit dari aliran darah, (2) dari degenerasi epitelium, atau (3) dari degenerasi
elemen sel pada deposit darah yang sebelumnya terjadi hemorage yang berulangulang. Shambaugh (1929) telah mengkultur cairan yang diperoleh dari parasit dalam
dua kasus dan tidak menemukan organisme tertentu; Temuan dari telinga tengah yang
steril telah dikonfirmasi oleh pekerja berikutnya. Simpson (1954) mengemukakan
bahwa deposito kristal kolesterol mungkin terjadi jika kolesterol serum yang tinggi
bertepatan dengan eksudat serous pada telinga tengah dan bahwa kristal tersebut
menyebabkan reaksi jaringan dengan perdarahan mukosa yang sedikit dan berulang
dan bahkan resorpsi tulang. Birrell (1958) menemukan bahwa banyak pasien telah
menerima pengobatan antibiotik oral yang tepat sebelumnya, dan pada beberapa
kesempatan ia mencatat adanya true cholesteatoma yang menyertainya Cholesterol
granuloma; dia membedakan inflamasi nonspesifik kronis, di mana adanya hypertropi
mukosa dan telinga tengah berlendir tanpa pengendapan kolesterol, dari Cholesterol
granuloma pada telinga tengah. Friedmann (1959) menyuntikkan suspensi steril
kolesterol ke dalam telinga tengah hamster. Ia menemukan bahwa granulomata
kolesterol dibentuk dalam dua sampai tiga minggu tapi sembuh sempurna setelah
sebulan. Dota dan rekan-rekan kerjanya (1963) menyuntikkan larutan 1% asam
16

oksalat melalui membran timpani dari kelinci pada interval mingguan untuk total 5 ,
10 atau 20 suntikan. Mereka menghasilkan granulomata kolesterol yang khas dan juga
invasi telinga tengah dengan kolesteatoma benar. Secara eksperimental karena itu
mungkin untuk menghasilkan kolesteatoma dan kolesterol granuloma dengan
stimulus yang sama.7
Faktor yang diperlukan untuk pengembangan kolesterol granuloma adalah
perdarahan, gangguan izin atau drainase, dan obstruksi pertukaran udara atau
ventilasi.5 Meskipun sisa mesenkim dan sumsum tulang hematopoietik juga telah
diusulkan untuk dihubungkan dengan pembentukan Cholesterol granuloma.21

PATOGENESIS

Walaupun etiologinya belum jelas, Cholesterol granuloma timbul dari faktor

yang sama yang menyebabkan otitis media kronis. Itu biasanya mencul bersamaan
baik efusi telinga tengah yang berlendir dan retraksi membran timpani, mungkin hasil
dari peningkatan tekanan negatif telinga tengah dari terganggunya aerasi dan drainase.
Tekanan negatif dan peradangan menyebabkan perdarahan ke daerah tersebut.
Kerusakan membran eritrosit melepaskan kolesterol, memulai pembentukan kristal
dan reaksi inflamasi steril. Pada gambaran mikroskopis, foreign-body giant cells yang
berinti terlihat bermunculan dan sekitarnya terdapat kristal kolesterol. Peradangan
akhirnya menyebabkan pembentukan jaringan granulasi, dan hasil perdarahan
berulang dalam lesi yang tumbuh dalam ukurannya.22

17

Patogenesis

Classical hypothesis
(obstruction-vacuum)

New theory (exposed marrow)

Mucpsal swelling
obstructs narrow and
circuitous air cell tracts

Exuberant pneumatization creates

bony defects into marrow spaces

Absorption of entrapped
gas cavities a vacuum

Coaptation of marrow and mucosa

creates prolivity to hemorrhage

Haemorrhage from
mucosal vessels

Hemorrhage is triggered and clot

obstructs the apical outflow tract

Anaerobic brackdown of
blood
Foreign body reaction to
cholesterol creates a sterile
inflamation reaction
Cyst sxpantion and bone
erosion

Bagan 1 Dua hipotesis dari formasi cholesterol granulation pada petrous apex. 23

PRESENTASI KLINIS

Presentasi klinis akan tergantun dari lokasi

Bila pada telinga tengah

Tuli konduktif

Pusing

Disfungsi nervus kranialis, contoh N. VII

Bila pada Apex Petrous

Asymptomatic

Tuli konduktif karena efusi telinga tengah

18

Disfungsi nervus kranialis, contoh N. VI

Tinnitus

Bila pada mastoid

Asymptomatic

Nyeri kepala 19

DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis CG, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan
sebagai berikut:5,7,10,11
1. Anamnesis
Anamnesis pasien dilakukan untuk mengetahui keluhan pasien yang
nantinya akan dihubungkan dengan gejala klinik CG. Gejala klinik yang mulamula timbul dan paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah tuli konduktif atau
otorhea. Gejala sistemik seperti demam, keringat malam, malaise, atralgia, dan
penurunan berat badan hanya ditemukan pada beberap kasus. Selain pada telinga,
beberapa organ lain dapat terkena seperti paru-paru, site gastrointestinal,
genitourinaria, dan kulit.
Gejala umum yang bisa ditemukan pada pasien dengan CG adalah:
a. Tuli konduktif
b. Pusing
c. Tinitus
d. Sakit kepala
e. Disfungsi N.VII

Gambar . Gambaran klinis Kolesterol Granuloma. (A) eritema dan bengkak

pada telinga tengah. (B) Gambaran ulkus uk. 2 cm pada pemeriksaan
Endoskopi Endonasal.7
19

2. Pemeriksaan Fisis7,8
Pada pemerikaan fisis telinga dapat ditemukan:
Inspeksi: tampak edema dan massa pada telinga tengah. Tampak granulasi
pada telinga tengah.
Otoskopi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui gambaran lesi secara langsung
dan juga menunjukkan karakteristik lesi.

Telinga kanan. Tympanum biru khas yang

disebabkan oleh kolesterol granuloma. Warna
biru adalah karena kristal hemosiderin.
Granuloma ini melibatkan tidak hanya telinga
tengah tapi erally gender meluas ke sel-sel
udara mastoid.

tympanium biru disebabkan oleh

kolesterol granuloma. Sebuah retraksi
epitympanic karena eustachius fungsi tuba
disfungsi juga hadir.

P
a
l
p
a
si: nyeri
akibat neuropati
nervus
Kolesterol
granuloma
yang terkait
dengancranialis Warna biru Karakteristik membran
timpani disebabkan oleh Cholesterol
polip inflamasi yang mengarah ke
menonjol dari membran timpani.
granuloma .

20

3. Pemeriksaan Penunjang7,8,9,10
a. Labratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti darah rutin dilakukan untuk mengetahui
apakan pasien anemia, adanya tanda-tanda infeksi, dan limfositopenia.
Pemeriksaan kimia hati dan tes fungsi ginjal dapat dilakukan untuk
mengetahui prognosis penyakit pasien.

b. Histopatologi
Cholesterol granuloma terdiri dari kekuningan - cairan kecoklatan yang berisi
-

Kristal kolesterol, akuntansi untuk T1 tinggi dan sinyal T2

Multi nucleus Giant cell

Pecahnya produk sel darah merah

Hemosiderin
ini dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat fibrosa dengan pembuluh darah

rapuh yang rawan pecah , sehingga mencegah resolusi.

Gambar Photomicrograph yang menunjukkan banyak cleft kolesterol,

sel-sel inflamasi dan sel raksasa (H & E 10).

21

c. Radiologi
-

CT-SCAN
Biasanya, ada lesi yang meluas di tepi dengan tulang yang menipis. Lesi akan
tampak secara besar ketika pemberian kontras. Penampilan adalah berkaitan
dengan lokasi:. ketika Kelompok Konsultatif terletak dalam petrous apex,
mungkin lebih agresif dalam penampilan, misalnya bertulang erosi dan
perluasan carotid kanal atau cerebellopontine miring. Namun, apabila mereka
berada di dalam telinga mencampuri,dikaitkan erosi jarang.

MRI
o T1: Secara keseluruhan sinyal tinggi karena kolesterol komponen +/sinyal lemah rim karena hemosiderin dan thinned berdekatan dengan
tulang
o T1 C + (Gd): Tidak ada pusat peningkatan walaupun redup
peningkatan perifer mungkin sulit untuk melihat du untuk hakiki tinggi
T1 dari lesi sinyal.
o T2
- Central high signal, peripheral low signal
- Hemosiderin dan penipisan tulang yang berdekatan
- Tidak menipiskan pada FLAIR

22

DIAGNOSIS BANDING

Karakteristik dari kolesterol granuloma harus dengan mudah kita dibedakan dari
kelainan di telinga tengah, seperti; 5,7,10,11
-

Efusi telinga tengah

Kolesteatoma

Tumor otak; metastasis,

kondrosarkoma

PENATALAKSANAAN

Pengobatan melibatkan drainase dan ventilasi dari Cholesterol granuloma

Dalam kasus di mana granuloma yang sangat besar dan merusak, operasi
pengangkatan mungkin diperlukan. Akses ke apex petrous sulit dan membutuhkan
keahlian bedah khusus. Pendekatan pengobatan tergantung pada lokasi massa,
keterampilan ahli bedah, dan status pendengaran. Cholesterol granuloma dari apex
petrous terutama yang pertumbuhan ke arah clivus, dengan ekspansi midial, atau
dengan ekspansi rendah di bawah tingkat arteri karotis internal dapat didekati secara
langsung melalui Pendekatan Endoskopi endonasal (EEA). Dewasa ini, minimal
invasif pendekatan memungkinkan ahli bedah untuk mengakses tumor melalui
koridor alami hidung, tanpa membuat sayatan terbuka. Ahli bedah kemudian hapus
Cholesterol granuloma melalui hidung dan rongga hidung. Operasi EEA menawarkan
manfaat tidak ada sayatan untuk menyembuhkan, tidak ada cacat, dan waktu
pemulihan lebih cepat. Selain menjadi minimal invasif, EEA juga mempertahankan
pendengaran. Dengar juga dipertahankan dengan menggunakan infralabyrinthine atau
pendekatan infracochlear. Pendekatan translabyrinthine, di mana sayatan dibuat di
belakang telinga, jarang digunakan. Umumnya, pendekatan ini disediakan untuk
orang-orang yang sudah memiliki gangguan pendengaran berat, karena menyebabkan
hilangnya sensorineural pendengaran sepenuhnya.10,11

23

24