I.

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. K

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 54 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI AD

Alamat

: Taman Wisma Asri Blok R 21 No 9 Bekasi Utara

Tanggal pemeriksaan : 23 Oktober 2014

II.

ANAMNESA
Anamnesis

: Autoanamnesis

Keluhan utama

: Penglihatan mata kiri buram secara perlahan sejak 5 bulan yang

lalu tidak disertai mata merah.

Keluhan tambahan

: Silau ketika melihat cahaya/lampu

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poli mata RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan mata kiri
buram secara perlahan sejak 5 bulan yang lalu dan memberat sejak 3 bulan terakhir
namun tidak disertai dengan mata merah.
Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan kacamata sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat operasi katarak September 2014 pada mata kanan, dan setelah operasi
pemnglihatan membaik dari sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan silau saat melihat
cahaya atau lampu serta seperti melihat asap dalam pandangannya. Pasien merokok
kurang lebih 12 batang perhari selama 10 tahun. Pasien menyangkal sering menabrak saat
berjalan dan adanya mata yang terasa pegal sampai buta. Pasien memiliki riwayat dibetes
mellitus sejak 8 tahun, minum obat metformin namum tidak teratur. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pasien menyangkal adanya sulit beradaptasi
ditempat gelap. Pasien menyakal adanya kesulitan melihat pada bagian tengah. Pasien
menyangkal menggunakan obat tetes mata sebelumnya. Pasien tidak pernah tinggal

didaerah endemis malaria ataupun meminum obat kina. Pasien menyangkal minum obat
dalam jangka waktu lama.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a.

Status generalis:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

:110/80 mmHg

Nadi

: 88x per menit

Suhu

: Afebris

Laju pernafasan

: 16x per menit

Kepala

:Normocephal, tidak terdapat deformitas

Telinga

:Discharge (-)

Hidung

:Deviasi septum (-), discharge (-)

Mulut

: Karies gigi (-)

Leher

:Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

Thorax

b.

Jantung

:BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

:Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen

:Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

Ekstremitas

:Hangat, udema -/-, deformitas (-)

Status oftalmologis

KETERANGAN

OD

OS

6/15

1/300

Koreksi

Dapat dikoreksi

Tidak dapat dikoreksi

Addisi

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

1. VISUS
Tajam penglihatan

Distansia Pupil

58mm

Kaca mata lama

Eksoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Endoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Warna

Hitam

Hitam

Letak

Simetris

Simetris

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Gerakan mata
3. SUPRA SILIA

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Ektropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Entropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Blefarospasme

Tidak Ada

Tidak Ada

Trikiasis

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

9 mm

9 mm

Hordeolum

Tidak Ada

Tidak Ada

Kalazion

Tidak Ada

Tidak Ada

Ptosis

Tidak Ada

Tidak Ada

Fisura palpebra

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis

Tidak Ada

Tidak Ada

Folikel

Tidak Ada

Tidak Ada

Papil

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Anemia

Tidak Ada

Tidak Ada

Kemosis

Tidak Ada

Tidak Ada

Injeksi konjungtiva

Tidak Ada

Tidak Ada

Injeksi siliar

Tidak Ada

Tidak Ada

Perdarahan subkonjungtiva

Tidak Ada

Tidak Ada

Pterigium

Tidak Ada

Tidak Ada

Pinguekula

Tidak Ada

Tidak Ada

Nervus pigmentosus

Tidak Ada

Tidak Ada

Terbuka

Terbuka

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak Ada

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

12 mm

12 mm

Baik

Baik

Infiltrat

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arkus senilis

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Reguler

Reguler

Dalam

Dalam

6. KONJUNGTIVA BULBI

7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimal
Tes Anel
8. SKLERA

9. KORNEA

Ukuran
Sensibilitas

Tes Plasido
10. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Efek Tyndall

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Coklat

Coklat

Kripte

Jelas

Jelas

Bentuk

Bulat

Bulat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Sentral

Sentral

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

4 mm

4 mm

Refleks cahaya langung

Refleks cahaya tidak langsung

Jernih

Keruh

Menyeluruh

Menyeluruh

Jernih

Sulit dinilai

Positif

Sulit dinilai

o Bentuk

Bulat

Sulit dinilai

o Warna

Kuning kemerahan

Sulit dinilai

11. IRIS

12. PUPIL
Letak

13. LENSA
Kejernihan
Letak
Tes Shadow
14. BADAN KACA
Kejernihan
15. FUNDUS OKULI
a. Reflex fundus
b. Papil

o Batas

Tegas

Sulit dinilai

o Warna

Kuning kemerahan

Sulit dinilai

0.3

Sulit dinilai

2/3

Sulit dinilai

o Edema

Tidak ada

Sulit dinilai

o Perdarahan

Tidak ada

Sulit dinilai

o Exudat

Tidak ada

Sulit dinilai

o Sikatriks

Tidak ada

Sulit dinilai

Positif

Sulit dinilai

o Edema

Tidak ada

Sulit dinilai

o Pigmentosa

Tidak ada

Sulit dinilai

Nyeri tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Massa tumor

Tidak Ada

Tidak Ada

Non Nontact Tonometeri

15.7 mmHg

17.1 mmHg

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

(dengan jari telunjuk)

(dengan cahaya)

o C/D Ratio
c. A/V Ratio
d. Retina

e. Makula lutea
o Refleks fovea

16. PALPASI

17. KAMPUS VISI

Tes konfrontasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Biometri Oculi Dextra
2. Pemeriksaan laboratorium darah :
a. Hb,Ht, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT
b. Pemeriksaan glukosa darah
3. Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen Jantung

V.

RESUME:

Pasien laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan pengelihatan mata kirinya buram secara
perlahan sejak 5 bulan yang lalu tanpa disertai dengan mata merah. Memburuk sejak 3 bulan
terakhir. Penglihatan yang buram dideskripsikan pasien seperti berkabut. Silau ketika melihat
cahaya/lampu. Pasien memiliki riwayat operasi katarak pada mata kanannya. Pasien memiliki
riwayat Diabetes Mellitus sejak 8 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapati pada OS
1/300 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan shadow test negatif.

VI. DIAGNOSIS KERJA:

OS : Katarak senilis stadium matur

VII.

DIAGNOSIS BANDING:
Retinopati Diabetes

VIII.

PENATALAKSANAAN:
1. Non Medikamentosa:
- Edukasi penyakit katarak dan diabetes
- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga teratur.
2. Tindakan operasi :
- OS: Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL.

IX. PROGNOSIS
a.

Ad vitam: ad bonam

b.

Ad fungsionam: ad bonam

c.

Ad sanationam: ad bonam