24 TAC en El Paciente Grave

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TAC en la evaluación del

enfermo grave
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL ENFERMO
GRAVE.
Dr. Manuel Floro Loy Vera
Dr. José Luis Rodríguez
Pocos avances tecnológicos han revolucionado tanto la medicina
como lo hizo la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) en la
década de los años 1970, sobre todo en las enfermedades
neurológicas y neuroquirúrgicas. Con el advenimiento de
generaciones de equipos de alta resolución de corte continuo en
espiral y con múltiples detectores (TAC en Espiral con multislices)
se amplió sus posibilidades, realizando estudios más rápidos en
tiempo y de mayor calidad. En compensación el tiempo médico
aumenta para el análisis de las imágenes. La TAC es cada vez
más accesible y puede realizarse con gran rapidez, esto ha
favorecido el manejo de pacientes con entidades graves como el
trauma cráneo encefálico, la enfermedad cerebrovascular,
complicaciones del postoperatorio en neurocirugia, hematomas y
aneurismas aórticos, así como algunas patologías torácicas las

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enfermo grave
cuales prestan dudas al diagnóstico en los estudios
convencionales, revolucionando la atención medica, el diagnostico
precoz de complicaciones postoperatorias y la terapéutica en el
medio de la Terapia Intensiva por lo que haremos referencia a
ellas dada la importancia que revisten para el médico que trabaja
en las unidades de atención al enfermo grave.
Condiciones técnicas
Para la evaluación tomográfica de cráneo no se requiere
preparación sobre todo si el motivo es una urgencia como el
trauma cráneo encefálico y la enfermedad cerebro vascular; pues
no se requiere de la administración de contraste yodado a
excepción de algunos casos, cuando esto ocurra es necesario que
el paciente este con una ayuna de 8 horas.
El examen del tórax requiere ayuno si se tiene destinado
realizar estudio con la administración de contraste. Cuando es de
interés estudiar estructuras vasculares es recomendable realizar
un estudio con un bolo de contraste (100 o 120 ml) inyectado con
una bomba infusora que permite la opacificación adecuada de
estos vasos, esta técnica es conocida como Angiotomografìa

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enfermo grave
siendo de gran utilidad en él diagnóstico del hematoma disecante
de la aorta, aneurisma aórtico y tromboembolismo pulmonar.
Para la evaluación del abdomen en un enfermo grave no se
precisa una preparación especial. Si existe sospecha clínica de
oclusión intestinal se desaconseja la opacificación alta y baja del
tubo digestivo, pues aparecerán con frecuencia vómitos y el
contraste absorbido se diluirá en el líquido intestinal sin interés
diagnóstico; además la insuflación rectal puede dificultar la
determinación del lugar de la obstrucción. En este caso no es
posible diferenciar si la distensión cólica es secundaria a la
insuflación o a la obstrucción.
Si no existe una orientación clínica precisa en el estudio del
abdomen, se realiza un examen sin contraste mediante cortes de
10 mm de grosor, espaciados cada 15 mm, desde las bases
pulmonares hasta el periné; si se desea estudiar alguna región u
órgano con contraste EV tras la inyección, se efectúan cortes de 5
a 7 mm consecutivos en la región de interés y el resto de la
cavidad se estudia mediante cortes de 7 a 10 mm.

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enfermo grave
En algunos pacientes se requerirá la administración oral de
contraste yodado diluido para lograr diferenciar la cámara
gástrica, las asas intestinales delgadas y gruesas, sobre todo
cuando se buscan colecciones intra-abdominales, en el examen de
la glándula pancreática y en los casos en que existe sospecha de
dehiscencia de sutura
Clips metálicos o restos de contraste baritado en las asas
abdominales pueden provocar artefactos que dificulten la
interpretación del estudio.
Trauma Craneoencefálico
La Tomografía Axial Computarizada debe ser el primer examen
a practicar al paciente con trauma craneoencefálico agudo. La
TAC sigue siendo la técnica de imagen de referencia para el
estudio de estos pacientes en fase aguda; es necesaria siempre
que:
1. Este haya producido un descenso significativo del nivel de
conciencia.
2. Sospecha de lesiones intracraneales ocupantes de espacio
susceptibles de tratamiento quirúrgico.

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enfermo grave
3. Fracturas de base de cráneo (otorragia).
4. Lesiones intracraneales abiertas.
5. Traumas craneoencefálicos no catalogados inicialmente graves,
pero en los que la existencia de lesiones asociadas obliga a
estrategias terapéuticas como sedación, relajación que limita
la monitorización clínica del estado del enfermo.
La técnica ha aportado:
1. Certeza diagnóstica.
2. Extensión y volumen de las lesiones intracraneanas.
3. Aproximación a ciertos fenómenos hemodinámicos
(Hipertensión endocraneal) y funcionales intracraneales (riesgo
de enclavamiento, compromiso vascular).
La lectura de una imagen TAC en pacientes con TCE, debe ser
valorada en equipo, pues el neurocirujano focalizará su interés en
masas evacuables quirúrgicamente, mientras que el
neurointensivista buscara los signos de hipertensión
endocraneana, compromiso de estructuras neurológicas claves,
etc.). Por lo que el médico intensivista, junto al radiólogo y el
neurocirujano deberán participar en la interpretación.

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enfermo grave
Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir de la
visualización de la TAC
1. Hipertensión endocraneal.
2. Compromiso de estructuras con significación clínica.
a) Signos de enclavamiento nucal.
b) Signos de enclavamiento subfacial.
c) Compresión de mesencéfalo-troncoencéfalo.
d) Afectación diencefálica.
e) Lesión del cuerpo calloso.
f) Lesión troncoencefálica.
g) Otros.
3. Compromiso de estructuras vasculares.
a) Arteria cerebral anterior (hernia subfacial).
b) Arteria cerebral posterior (hernia nucal).
c) Otros.
La consideración sistemática de una serie de hallazgos
radiológicos, íntimamente relacionados con la existencia de
hipertensión endocraneal:
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enfermo grave
- Compresión de las cisternas de la base del cráneo.
- La existencia de lesiones masa de más de 25 ml de
volumen.
- El desplazamiento de línea media más de 5 mm.
Lesiones Hemorrágicas
Las lesiones hemorrágicas (imágenes hiperdensas) vistas en la
TAC de pacientes tras un TCE en fase aguda son:
1. Hematoma extradural.
2. Hematoma subdural.
3. Contusión hemorrágica.
4. Hematoma intraparenquimatoso.
5. Daño axonal difuso.
6. Hemorragia subaracnoidea.
Es de interés nuestro, se identifique cada una de las lesiones
antes descritas, por la diferente gravedad de los mismos, así
como la mayor cantidad de datos de interés que acompañan a
estas lesiones, las cuales influyen en la conducta, y pronóstico del
enfermo.
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enfermo grave
El hematoma epidural con su típica imagen en lente biconvexo y
el subdural con su forma de medialuna (Figura 1), con distintos
grados de densidad tomográfica medidos en Unidades Hounsfield
(UH) en dependencia del tiempo de evolución (agudos, subagudos
o crónicos), de comienzo hiperdenso con valores de la sangre
entre (+35 y +50 UH), evolucionando hacia la densidad variable
en el crónico, pasando por la isodensidad del subagudo,
requiriendo administración de contraste endovenoso en algunos
casos dada su densidad similar al cerebro.
Figura 1
El hematoma epidural o extradural muestra un riesgo importante
de desarrollar una lesión ocupante de espacio de rápido
crecimiento y produce rápida hipertensión endocraneana con
compromiso de estructuras cerebrales importantes (mesencéfalo,
troncoencefálico), es más frecuente su situación temporo parietal
por rotura de vaso meníngeo. Su localización en el vertex o fosa
posterior indica lesión del seno sagital o seno lateral. En los casos
de los hematomas subdurales habitualmente con mayor grado de
lesion anatomoencefalica que el epidural, con efecto de masa y

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enfermo grave
lesiones cerebrales asociadas, teniendo como su causa la rotura
de pequeños vasos que cruzan el espacio subdural.
La lesión hemorrágica más frecuente en el trauma
craneoencefálico es la contusión hemorrágica, situada en
cualquier localización del cerebro, de forma difusa, mostrando una
mezcla de imágenes hipo e hiperdensas (Fig. 2); los hematomas
intraparenquimatosos traumáticos tienen una forma localizada,
con formas hiperdensas de contornos bien limitados pudiendo
estar rodeado o no de edema cerebral. Cuando el volumen del
HIP es superior a 25 ml, se considera esta entidad como lesión
de masa, sobre todo desde el punto de vista neuroquirúrgico (Fig.
3).
Figura 2
Figura 3
Experiencias recientes hablan que cuando el desplazamiento de
las estructuras de la línea media es mayor de 7 mm en las
condiciones hemorrágicas, estas deben ser evacuables.
En las contusiones hemorrágicas profundas (focos hemorrágicos
en ganglios basales, tálamo y cuerpo calloso o tronco encefálico)

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enfermo grave
son de mal pronóstico funcional; al igual que las hemorragias
voluminosas temporales por el incremento de la presión
intracraneal.
El daño axonal difuso resulta una lesión no claramente visible
en la TAC, en esta entidad se observan microhemorragias en la
unión de las sustancia gris y blanca, producto de la fuerzas de
aceleración y desaceleración transmitidas a dichas estructuras
nerviosas, en los casos de lesiones cerebrales no hemorrágicas
con trascendencia clínica encontramos:
1. La hernia transtentorial por herniación del uncus.
2. Borramiento de las cisternas ambiens, angulación del tronco
encefálico.
3. Desarrollo de una hidrocefalia del ventrículo lateral
contralateral (más frecuente en el asta occipital).
La herniación transtentorial (a través de la tienda del cerebelo)
puede traer consigo si es severa, el desarrollo de un infarto
hemorrágico en el pedúnculo cerebral y de existir imágenes

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enfermo grave
hipodensas occipitales, debe pensarse en infarto cerebral por
compresión de la arteria cerebral posterior.
De presentarse borramiento de las cisternas perimesencefálicas,
surcos circunvolucionales, así como ventrículos laterales pequeños
casi colapsados hay que pensar en el edema cerebral maligno que
se sucede como consecuencia de algunos traumas
craneoencefálicos.
Las reconstrucciones tridimensionales con TAC Helicoidal es de
suma importancia en la evaluación de fracturas deprimidas (Fig.
4) y de fracturas de la base del cráneo.
Figura 4
Enfermedad Cerebrovascular
La TAC ha resultado una verdadera revolución en este campo,
porque ha permitido:
1. Hacer el diagnóstico confirmativo
2. Precisar el diagnóstico diferencial entre la enfermedad
cerebrovascular con otras entidades que en algún momento
podían confundir como lo es el hematoma subdural crónico, o

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enfermo grave
los tumores cerebrales de lento crecimiento con hemorragia
asociada, ambos con cuadro neurológico de comienzo súbito.
3. Evaluar magnitud de la enfermedad y topografía.
4. Emitir criterio pronóstico.
5. Evaluar la evolución en el tiempo de estas enfermedades, así
como posibles complicaciones.
Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
Con el progreso en el conocimiento de los mecanismos básicos
de la isquemia cerebral, los avances en el diagnóstico
imagenológico, y nuevas intervenciones farmacológicas; el infarto
cerebral debe ser considerado una emergencia médica. Con la
posibilidad de ser viable parte importante de la zona infartada, es
de suma importancia la práctica de la TAC como la más
importante y útil prueba diagnóstica inicial en los primeros
momentos con el objetivo de implantar tratamiento en el marco
de la ventana terapéutica establecida, siempre y cuando se
cuente con este servicio al efecto.
El infarto cerebral se define imagenológicamente entre las 24 y
72 horas como una zona hipodensa generalmente de base

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enfermo grave
periférica y vértice central, dibujando un territorio vascular
específico (Fig. 5), por lo que es un estudio confirmativo, donde
se puede evaluar si es hemorrágico o no, además de permitir
seguir a estos enfermos buscando posible complicación dada por
transformación hemorrágica después de tratamiento trombolítico
o seguir su evolución a la atrofia y en algunos casos a la
poroencefalia.
Figura 5
Se pueden detectar algunos signos tempranos de isquemia muy
sensiblemente, encontrándose dentro de ellos:
1. Borramiento focal de los surcos corticales.
2. Pérdida de la corteza insular.
3. Borramiento de la interfase entre la sustancia gris y la
sustancia blanca o entre los ganglios basales y la sustancia
blanca.
4. Asimetría de la cisura de Silvio.
Muchos de estos signos no son vistos en la enfermedad de
pequeños vasos (tipo infarto lacunar). Imagen hipodensa menor

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enfermo grave
de 1.5 cm vista con frecuencia en enfermos con hipertensión
arterial.
Muchos autores señalan el signo de hiperdensidad de la arteria
como correspondiente a un trombo intraluminal.
Extensa región de hipodensidad (mayor de 33 %) en el
territorio de la arteria cerebral media, contraindica la terapia
trombolítica.
Hemorragia Intraparenquimatosa Espontánea (HIP).
La incidencia de la HIP podría ser igual o incluso superior a la de
hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA); con alta
mortalidad, debido a que ocasionan un aumento agudo del
volumen intracraneal, reduciendo la complianza cerebral, con el
consiguiente incremento también agudo de la presión
intracraneal, y una disminución de la presión de perfusión
cerebral. La presencia de productos de degradación de la sangre
en contacto con el tejido nervioso pondría en marcha una serie de
mecanismos secuenciales que irían progresando del edema a la
isquemia y necrosis perihemorragia. Por último, su evacuación
precoz podría disminuir la morbimortalidad.

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enfermo grave
La toma de decisiones debe ser llevada a cabo de forma
individualizada, teniendo en cuenta variables tales como:
1. Localización del hematoma.
2. Su volumen.
3. Mecanismos de producción (HTA, otras causas).
4. Presencia de complicaciones sistémicas.
La hemorragia del hipertenso con topografía más frecuente en
la región de los núcleos grises basales (putaminales, cápsulo
lenticulares, talámicos, etc.) seguido de los hematoma lobares,
resulta de alta incidencia.
Muchas pueden ser las causas de hemorragia intracerebral
desde la hipertensión arterial, las malformaciones arteriovenosas,
aneurismas cerebrales, tumores cerebrales, enfermedades
hematológicas, tratamientos anticoagulantes, etc., lo cual
también guiaran la conducta.
En los hematomas cerebelosos asociadas a la HTA se ubican en
la profundidad de uno de los hemisferios cerebelosos, ya que se
originan por la rotura de la arteria del núcleo dentado, rama de la

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enfermo grave
arteria cerebelosa superior (Fig. 6). Por el contrario, tanto las
hemorragias como las debidas a malformaciones vasculares o
trastornos de la coagulación suelen tener una situación más
superficial; pueden llegar a inundar el sistema ventricular cuando
tienen determinado tamaño a través del 4to ventrículo. El eje
mayor del hematoma, y el grado de obliteración de la cisterna
cuadrigeminal son las variables de mayor poder predictivo.
Figura 6
Según Kanaya y colaboradores existen tres tipos de hematomas
talámicos:
a) Tipo I: Localizado en tálamo.
b) Tipo II: Extensión a cápsula interna.
c) Tipo III: Extensión a hipotálamo o mesencéfalo.
Tomográficamente los hematomas talámicos con diámetros
mayor de 3.5 cm tienen en general un mal pronóstico. Las
lesiones de localización mediodorsal se abren casi siempre al III
ventrículo o a uno de los ventrículos laterales.

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enfermo grave
La segunda localización en frecuencia después de los
hematomas de los núcleos grises es el hematoma lobar, asociado
por lo general a una mortalidad menor. La HTA es responsable en
un 20 - 47 %. Otras causas de HIP relativamente frecuentes en
esta localización son los causados por Malformaciones Aarterio
Venosas (MAV), aneurismas, angiopatía amiloide (Hematoma
lobar recidivante), angeitis, trombosis venosa. En estos casos el
volumen del hematoma es muy importante.
Hemorragia Subaracnoidea
La Tomografía Axial Computadorizada, ha permitido:
1. Hacer el diagnóstico confirmativo con una sensibilidad que llega
a alcanzar de hasta un 95 % en las primeras 72 horas, lo cual
nos permite planificar el estudio angiográfico (Fig. 7):
2. Identificar causas de la HSA (aneurisma o MAV), más con la
introducción de la angiotomografía con inyección de bolo
endovenoso de contraste yodado de 110 cc y práctica de
espiral de corte con un espesor de 1 mm.
3. Evaluar complicaciones de la HSA como es el vasoespasmo y la
hidrocefalia.
241

enfermo grave
Figura 7
Se han creado dos clasificaciones por TAC en grados según, las
escalas de Auer y colaboradores o la escala de Fisher.
La Angiografía Convencional con su modalidad superior la
Angiografía por Sustracción Digital sigue siendo el método de
diagnóstico de imagen para determinar cual es la causa
responsable del sangramiento.
Infecciones del Sistema Nervioso Central
El estadío temprano de la infección cerebral purulenta es la
cerebritis. Esta importante lesión del Sistema Nervioso Central es
difícil de reconocer. En la TAC, el área de cerebritis es identificada
como una zona hipodensa (baja densidad) o por el efecto de
masa que esta puede producir, dado en la tomografía a través de
los borramientos de las circunvoluciones, cisuras, cisternas y por
las hernias transcingulares o transtentoriales. En este estudio,
aunque se proceda a la inyección de contraste yodado, el
contorno de la zona está mal definido y muy pobre o fino.
En la fase de absceso cerebral, la apariencia topográfica es
altamente sugestiva, y en algunas instancias esto es

242

enfermo grave
relativamente específico, mostrando una cápsula que gana
contraste después de inyectado y de centro hipodenso dado esto
por el contenido del propio absces (Fig. 8). Rodeando a la masa
antes descrita podemos apreciar una zona hipodensa a forma de
dedo de guante, la cual respeta la sustancia gris en relación con
edema vasogénico; este edema tiende a ser mayor que el tamaño
del propio absceso y con un efecto de masa más frecuentemente
que el producido por la neoformación de un Glioblastoma
Multiforme y las metástasis. La pared puede ser identificada aún
sin la inyección del contraste a diferencia de la apariencia de los
Gliomas Malignos en el que su pared es de baja densidad en la
pre-inyección no pudiendo ser separadas del edema y de la
necrosis.
Figura 8
En los estadios tempranos de la formación del absceso posterior
a la inyección del contraste, muestran un fino borde de ganancia
de contraste; en estudios más prolongados el borde es espeso. En
los abscesos crónicos la cápsula puede existir calcificación.
Meningitis
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enfermo grave
La Meningitis Bacteriana muestra hallazgos variables que no son
específicos de ella. La distensión de los espacios subaracnoideos
es un hallazgo temprano, sin embargo esto puede ser dificultoso
en adultos debido a que es muy común encontrar distintos grados
de atrofia y prominencia de los surcos. Días posteriores existe un
aumento de la vascularización y puede existir ganancia de
contraste en las estructuras meníngeas, así como de la corteza.
Ventriculitis
Muy comúnmente ocurre como una complicación de una
derivación ventrículoperitoneal por hidrocefalia. La infección
piógena de la cavidad ventricular aparece en la TAC como una
pérdida del margen ependimal. El edema en el tejido cerebral
subependimal es hipodenso. El material piógeno dentro del
ventrículo muestra un incremento de la densidad relativa al LCR
no infestado. Este incremento en densidad es debido a un
incremento del contenido en proteína del LCR. Lo cual puede
llevar a la obstrucción y dilatación ventricular.

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enfermo grave
Empiemas Subdural o Epidural
La infección bacteriana del espacio extracerebral ocurre no
solamente como complicación de una meningitis, sino también
como complicación de una sinusitis u otra infección extracraneal.
Tomográficamente suele identificarse como una imagen laminar
hiperdensa o de densidad variable en el espacio subdural o
yuxtadural con aspecto muy similar a los hematomas subagudo.
En ocasiones se logra identificar la causa que lo motivó.
VIH
Dentro del VIH podemos encontrar la encefalopatía subaguda
donde la TAC puede ser normal o encontrarnos atrofia, también la
leucoencefalopatía multifocal progresiva que es una complicación
no solo vista en estos enfermos sino también en pacientes con
leucemia linfocítica crónica y en otras condiciones de
inmunodepresión presentándose en la TAC áreas multifocales de
disminución de la densidad en la sustancia blanca con
hiperdensidad periférica en algunos puntos.
En la infección congénita por VIH la calcificación de los núcleos
grises basales ha sido encontrada.

245

enfermo grave
Pueden encontrarse infecciones por gérmenes oportunistas del
SNC debido a virus, hongos, parásitos o bacterias. También son
frecuentes las neoplasias del SNC tales como los linfomas. La más
común etiología de lesión cerebral parenquimatosa en pacientes
con SIDA es el toxoplasma gondis. (Neurotoxoplasmosis) que en
la TAC se observan lesiones anulares o nódulos múltiples muy
frecuentemente envolviendo los ganglios basales . Antes de la
inyección del contraste aparecen como zonas de baja densidad;
indistinguibles de la zona de edema, ganando contraste después
de inyectado. La diferenciación entre la neurotoxoplasmosis y el
linfoma del SNC no es posible en base a la apariencia de la
imagen. El linfoma es más frecuente una lesión sólida, de ligero
incremento densidad y ganancia homogénea.

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enfermo grave
Patologías del tórax
El uso de la TAC en la patología grave del tórax es
controversial, ya que si bien es aceptado que es un método mas
sensible y detecta mas lesiones que un Rx de tórax portátil, su
costo, las dificultades para su realización en la cabecera del
enfermo y sobre todo el hecho, de que no se ha podido
demostrar, mejoría en la mortalidad con su uso sistemático, ha
condicionado que en muchas unidades de terapia intensiva, su
uso en la patología de tórax no sea rutinario ni incluso frecuente;
no obstante, nadie discute que en determinadas circunstancias su
realización puede ser de utilidad para la precisión diagnostica y la
toma de decisiones terapéuticas.
La importancia de la TAC se basa en dos efectos:
- En la imagen nítida de corte horizontal sin
superposiciones de estructuras, como ocurre en la radiografía
convencional.
- En la elevada sensibilidad para registrar pequeñas
diferencias en la absorción de la radiación.

247

enfermo grave
Indicaciones de la Tomografía Axial Computarizada en la región
del tórax, para pacientes críticamente enfermos.
Mediastino
- Mediastinitis
- Aneurismas disecantes o fisurados de la aorta torácica
- Derrames Pericardicos
- Contusión cardiaca
- Cardiopatía isquémica ( Busca de trombos o
calcificaciones de las arterias coronarias)
Pulmón y pleura.
- Traumatismos torácicos en busca de contusión
pulmonar, Hemotórax etc.
- ARDS
- Diagnostico del Tromboembolismo pulmonar
- Identificación de Neumotórax de difícil visualización en
el RX de Tórax
248

enfermo grave
- Procesos inflamatorios pulmonares en busca de
abscesos, cavitaciones, neumatoceles etc.
Patologías del Mediastino
Los procesos expansivos mediastínicos primarios se diferencian
en la TAC de las adenopatías o aneurismas sobre la base:
- Situación.
- Densidad hística.
- Comprobación hística.
- Existencia de cápsula.
Los procesos vasculares se diferencian tras la administración
de contraste intravenoso.
Aneurismas de la Aorta.
Se reconocen por su composición, situación y la administración
de medio de contraste.
Tipos de Aneurismas
- Aneurisma Verdadero: Conserva por lo menos una de
las túnicas vasculares y se produce generalmente por
lesiones degenerativas de la pared .

249

enfermo grave
- Aneurisma Falso: Se observa defecto circunscrito de la
pared con formación de hematoma perivascular.
- Aneurisma Disecante: Se observa separación de la
íntima y la media, fluyendo la sangre a través de este
espacio tras el desgarro de la íntima.
La TAC hace posible una exploración completa de los
aneurismas.
En corte axial se ve el diámetro de la aorta aumentado. Se
localizan en el mediastino posterior, observándose como una
imagen seudotumoral iso-hipodensa, de contornos regulares
en situación del trayecto de la aorta torácico (Fig. 9), que al
administrársele contraste endovenoso aumenta notablemente su
densidad opacificándose la luz de la aorta, pudiéndose observar
los trombos parietales, dado que en estos no varia la densidad
después de administrado el contraste.
Figura 9
250

enfermo grave
Se pueden ver calcificaciones de la pared. La extensión del
aneurisma puede determinarse una vez que se reconstruya
todos los cortes.
En el Aneurisma Disecante se observa la porción de la pared
aórtica a modo de tabique entre la luz verdadera y el
espacio de disección. Cuando se inyecta contraste existe
diferencia entre la luz verdadera y el espacio de disección del
aneurisma.
Seudotumores Mediastinicos
Son las alteraciones de etiología variable que dan lugar a un
ensanchamiento del mediastino y deben diferenciarse de los
tumores del mediastino. Entre ellos tenemos:
- Inflamaciones específicas: Espondilitis tuberculosa con
absceso.
- Inflamaciones Inespecíficas:
a) Micosis.
b) Lupus.
c)Hidatidosis.
251

enfermo grave
En el Absceso paravertebral tuberculoso existen alteraciones
típicas del esqueleto y condensaciones paravertebrales
generalmente bilaterales, observándose imágenes iso-
hipodensas localizadas en espacio paravertebrales.
Derrames pleuro-mediastinicos encapsulados, se observan
como imágenes iso-hipodensas a nivel de los órganos del
mediastino, que dependiendo del tamaño pueden provocar
desplazamiento de las estructuras situadas a este nivel, y
pueden confundir con tumores del mediastino.
La hemorragia mediastínica, puede ser observada en pacientes
sometidos a tratamiento quirúrgico de patologías del corazón, o
de otros órganos mediastinales (aorta, esofago, tumores
mediastinales) y en el curso de tratamiento con anticoagulantes.
Se observan en un estadio inicial como imagen hiperdensa, de
forma difusa diseminada entre los órganos del mediastino, o
localizada en un sitio especifico entre dichos órganos. Pasados
unos días dicha imagen se torna isodensa y luego hipodensa.
Debe diferenciarse de los aneurismas y los tumores del
mediastino.
252

enfermo grave
Pared Torácica.
Derrame y engrosamiento Pleural
Lo más frecuente es que el derrame pleural ocasione
una condensación de la cavidad pleural.
En la TAC se observan como condensación falciforme entre el
pulmón y la pared torácica, cuando el derrame es libre se
acumula en las regiones pleurales pendientes al variar la postura
del paciente. Los derrames pleurales pequeños y calcificaciones
pleurales discretas, ejemplo en la Asbestosis, se ven en TAC antes
que en el RX de tórax.
En el receso costofrénico posterior, un derrame pleural puede
confundirse en la TAC con una ascitis sino se distingue el
diafragma como límite entre la cavidad abdominal y la torácica.
La densidad de los derrames pleurales es similar al agua, puede
variar al mezclarse con otras sustancias, como en el caso del
empiema, quilotorax o hemotórax.
En los engrosamientos pleurales la densidad es superior que en
los derrames, y además su densidad no varia con la
administración del medio de contraste endovenoso.

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enfermo grave
Pulmonares
Neumopatias inflamatorias
Se observan en la TAC como lesiones de condensaciones iso-
hiperdensas localizadas en el lugar afecto del parénquima
pulmonar de contornos difusos no bien delimitados que las
diferencian de los tumores pulmonares, en ocasiones se asocian
con pequeños derrames pleurales. No provocan efecto de masa
sobre los órganos del mediastino, aunque abarquen gran
extensión.
Absceso del Pulmón
Pueden aparecer en el curso de una neumopatía inflamatoria o
de forma aislada.
Se observa como una imagen seudotumotal en el parénquima
pulmonar, de densidad variable, generalmente con cavitación en
su interior y rodeados de una cápsula.
Pericardio
Derrame Pericardico
254

enfermo grave
En la TAC el derrame pericardico se observa como una
imagen hipodensa entre el pericardio parietal y el tejido
adiposo epimiocárdico, el cual debido a la escasa densidad hística
aparece como un borde hipodenso sobre el miocardio (Fig. 10).
Estos derrames en ocasiones pueden estar encapsulados y se
distinguen frente a procesos expansivos mediastínicos. También
se pueden distinguir entre derrames pericárdicos serosos y
hemorrágicos, ya que estos últimos presentan una densidad
elevada, dependiente del componente sanguíneo.
Figura 10
Se puede aclarar el diagnóstico diferencial entre:
- Derrame pericárdico encapsulado y divertículo
pericárdico.
- Tumor pericárdico y proceso expansivo mediastínico.
- Quiste pericárdico y lipoma ( este último tiene una
densidad por debajo del agua).
Patologías Abdominales
Hígado
255

enfermo grave
En la TAC hepática, el paciente debe estar en ayuno,
realizándose un estudio simple y a continuación otro endovenoso.
Absceso Hepático.
Absceso intrahepático.
El 80% de los abscesos hepáticos son a nivel del lóbulo
derecho. Se observan como proceso expansivo, circunscrito,
redondeado de baja densidad (0 a 30 UH ), de contornos nítidos,
con bordes hiperdensos y centro hipodenso (Fig. 11).
Figura 11
Pueden verse pequeñas acumulaciones de aire en el interior
del absceso, que juegan un papel importante en el
diagnóstico diferencial frente a procesos expansivos hipodensos.
En ocasiones existe en su interior un nivel hidroaéreo.
La densidad del absceso depende de su estado evolutivo:
Densidad elevada: Estadio de migración leucocitaria, de
exudación inflamatoria y destrucción celular parcial del tejido
orgánico. En este caso es difícil diferenciarlo de una tumoración
primaria o secundaria.
256

enfermo grave
Densidad baja: (valores hasta equivalentes al agua). A la
semana cuando los leucocitos experimentan degeneración grasa.
En este caso el diagnóstico diferencial debe hacerse frente a
hepatopatías quísticas.
Si no se pone drenaje y el paciente sobrevive, se produce
organización del tejido conjuntivo y la encapsulación, volviendo
la densidad a aumentar.
Absceso subfrénico.
Se ve como proceso expansivo redondeado, ovalado o elíptico
por encima del lóbulo derecho del hígado que puede continuar en
dirección caudal entre el hígado y la pared lateral o ventral,
aunque menos frecuentes también puede existir absceso
subdiafragmàticos izquierdos (Fig. 12).
Figura 12
En la TAC se ve bien el absceso subfrénico izquierdo que se
acompaña de un desplazamiento del bazo. Los otros signos
son semejantes al absceso subfrénico derecho.
La densidad puede ser homogénea hipodensa (0 a 30 UH ) con
periferia de mayor densidad.

257

enfermo grave
El aspecto puede semejar un tumor sólido con áreas
centrales hipodensas y límites irregulares.
En los valores de densidad baja, a no ser que exista aire (signo
patognomónico) debe diferenciarse de la ascitis. En los abscesos
subfrénico izquierdo debe distinguirse del fundus gástrico y del
bazo.
Hay que tener presente que el aire intragástrico mezclado
con restos de alimentos puede producir una imagen similar a
burbujas y simular un absceso.
Absceso subhepático
Se presentan igual a la imagen de los abscesos intra-
peritoneales de otra localización.
Se observa como proceso expansivo circunscrito con periferia
densa y centro hipodenso. El borde hiperdenso puede presentarse
como un engrosamiento irregular.
Los limites no son redondeados, ya que hay adaptación de la
forma al entorno. Puede haber desplazamiento de las asas
intestinales, previamente baritadas.

258

enfermo grave
Otro signo del absceso es la conservación de las barreras
anatómicas.
Hematoma hepático
Los traumatismos hepáticos resultan de traumas cerrados
o perforantes del epigastrio o del tórax inferior, con frecuencia
existe simultáneamente traumatismos a otros órganos. Las
roturas hepáticas son mas frecuentes en el lóbulo derecho y
afectan casi siempre a las aponeurosis diafragmáticas.
Pueden verse varios tipos:
- Hematomas intrahepáticos.
- Hematomas subcapsulares.
- Hematomas perihepáticos (extracapsulares).
Hematoma intrahepatico.
Es un proceso expansivo circunscrito de densidad variable,
casi siempre baja.
En los hematomas recientes, la densidad es equivalente a la
sangre circulante. pudiendo aumentar por la formación de
trombos, luego comienza a disminuir hasta alcanzar valores

259

enfermo grave
isodensos. En fase organizativa se ve en ocasiones una cápsula
engrosada con densidad elevada respecto al centro.
Para distinguir mejor un hematoma respecto al tejido
hepático normal en ocasiones es necesario realizar TAC
endovenoso.
No es posible distinguir entre tejido infartado y hematoma
isodenso en estadio inicial. ni siquiera con TAC endovenoso ya
que ninguna de las dos entidades captan contraste.
Hematoma hepatico subcapsular.
Se ve como una zona hipodensa biconvexa o plano convexa
típica, de bordes nítidos en la superficie del hígado.
Hematoma perihepatico o extracapsular.
Aparece por rotura del parénquima hepático junto a la cápsula
tras un trauma cerrado o perforante, se observa como una banda
alrededor del hígado de forma irregular variable de situación
superficial dando como un defecto en el contorno hepático; la
densidad es heterogénea, debido a la presencia de fragmentos
histicos dentro del hematoma; cuando se asocia con aire hay que
260

enfermo grave
pensar en la infección del hematoma por agentes patógenos.
Aunque después de una punción puede verse aire.
Bazo
En los traumas abdominales cerrados es el Bazo, el órgano
mas frecuentemente afectado.
Hematomas esplénicos.
Se dividen en:
- Hematomas intraesplénicos.
- Hematomas Periesplénicos.
El más frecuente es el periesplénico con rotura del parénquima
y la cápsula con extravasación de sangre a cavidad abdominal.
En el diagnóstico por TAC son válidos los criterios enumerados
para los hematomas hepáticos.
Abscesos esplénicos.
No se diferencian en la TAC de los abscesos de otros órganos
parenquimatosos abdominales.
261

enfermo grave
Páncreas
Pancreatitis
Se dividen en:
- Pancreatitis aguda.
- Pancreatitis aguda recidivante.
- Pancreatitis crónica recidivante.
- Pancreatitis crónica.
Pancreatitis aguda o aguda recidivante
Se divide en:
- Pancreatitis edematosa.
- Pancreatitis hemorrágica necrotizante.
- Pancreatitis supurativa con formación de abscesos.
La TAC tiene la misión una vez diagnósticada la pancreatitis
aguda de distinguir:
- De que forma de las tres citadas se trata.
- Determinar grado de destrucción inflamatoria.
- Valorar el parénquima con capacidad funcional.( esto se
logra con inyección en bolo de contraste).

262

enfermo grave
- Permite registrar complicaciones precozmente como;
abscesos, ascitis pancreatógena.
- Para evaluar la evolución de la pancreatitis.
Hallazgos en la Tac
- Aumento de tamaño del páncreas, de forma difusa, esto
es por el edema inflamatorio.
- Contornos imprecisos, por la exudación local variable al
espacio peri-pancreático que puede sobrepasar los límites
aponeuróticos de la cavidad retroperitoneal.
- Obliteración del espacio peri pancreático.
- Densidad heterogénea. Esta densidad variable es debido
a menudo a pequeñas zonas necróticas circunscritas,
abscesos o acumulaciones de exudados en el parénquima
pancreático, también por pequeñas áreas quísticas
asociadas.
Pancreatitis aguda edematosa.
En los hallazgos del TAC se observan:

263

enfermo grave
- Aumento de tamaño del órgano.
- Configuración no suele alterarse.
La infiltración del tejido adiposo circundante ocasiona a veces
un DOBLE CONTORNO A FORMA DE HALO del páncreas, que
identifica a este tipo de pancreatitis; este doble contorno es mas
evidente tras la inyección de medio de contraste, elevando la
densidad del parénquima con capacidad funcional.
Pancreatitis aguda hemorrágica necrotizante.
En la TAC se visualiza:
- Engrosamiento manifiesto del órgano.
- Heterogeneidades considerables de la densidad de
tipo tanto hipodenso como hiperdenso.
Las zonas hiperdensas son pequeñas hemorragias y las
hipodensas son procesos exudativos o necróticos.
- Contorno del órgano impreciso e irregular.
- Existe ascitis pancreatógena.

264

enfermo grave
- Área hipodensa en región pararrenal anterior y
posterior y en ocasiones en región lumbar, debido al
exudado rico en enzimas que sale del páncreas y puede
extenderse a regiones retroperitoneales (Fig 13).
Figura 13
Pancreatitis supurativa con formación de absceso.
En los signos tomográficos se encuentran:
- Engrosamiento masivo del órgano con preferencia
segmentaria.
- Estructura heterogénea del parénquima.
- Sin embargo a diferencia de la hemorrágica, no
produce por lo general la disolución de las fascies
retroperitoneales.
- El exudado purulento sigue las vías de extensión
preformadas anatómicas a lo largo del mesocolon
transverso, mesenterio y ligamentos frenocólico y
esplenorrenal.
- La densidad es variable, oscilando entre los valores del
agua e hipodensos, dada la formación de quistes.

265

enfermo grave
La distinción en la TAC entre un absceso pancreático y un
exudado hemorrágico necrótico circunscrito no es posible sobre la
base de la densidad, cuando no existe aire patológico que
indique el absceso.
Pancreatitis crónica.
En los hallazgos de TAC se encuentran:
- Engrosamiento circunscrito o difuso del órgano.
- Calcificaciones en forma de manchas.
- Se puede ver atrofias del órgano, esto es por
degeneración fibrosa.
- Formación de seudoquistes o abscesos.
- Dilatación del conducto pancreático de Wilson.
- Irregularidades del contorno.
La existencia de cálculos en el conducto de Wilson es
patognomónico de la pancreatitis crónica inducida por alcohol.

266

enfermo grave
Absceso pancreático.
La formación de un absceso pancreático es una complicación de
una pancreatitis aguda, en la forma supurativa. Además un
seudoquiste puede producir un absceso por infección secundaria.
Signos en la TAC;
- Proceso expansivo circunscrito, hipodenso rodeado
de borde irregular normodenso, que aumenta la densidad
tras la inyección de medio de contraste.
- Puede verse aire patológico intra-pancreático por
gérmenes anaerobios.
- Tumefacciones de las fascies retroperitoneales debido al
exudado inflamatorio.
Riñón
Pionefrosis.
Es la acumulación aislada de pus en el sistema calicial y pelvis
renal con destrucción del parénquima renal. Piocaliosis: esta
limitada a un grupo calicial.
Pioureter: esta incluye al ureter,
Hallazgos en la TAC;
267

enfermo grave
- Aumento de tamaño del órgano.
- Densidad elevada en el sistema calicial.
- Proliferación del tejido adiposo peri-renal y para-renal.
- Puede ser causa de obstrucción por cálculos.
- En estadio avanzado se produce adelgazamiento en
forma de concha del borde parenquimatoso por la
destrucción hística avanzada.
Absceso renal.
No son frecuentes.
Suelen ser hematógenos o por proceso supurativo de una
pielonefritis.
En la TAC se puede observar:
- Proceso expansivo hipodenso (10-25 UH) en relación
con parénquima renal circundante.
- Puede aparecer aire dentro del absceso.
- Cuando se inyecta medio de contraste endovenoso
se observa reforzamiento de la membrana circundante.

268

enfermo grave
Puede verse extensión del absceso por perforación a cavidad
peri o pararenal.
Absceso perirenal
Casi siempre son causa de infecciones renales que han
contaminado el tejido adiposo perirenal después de perforar
la cápsula fibrosa.
En la TAC son de fácil localización, como proceso expansivo
perirenal de densidad variable, generalmente de centro
hipodenso que se distinguen del tejido adiposo. La fascia renal se
encuentra engrosada por la reacción inflamatoria.
Traumatismos renales y ureterales.
Se producen por traumas abdominales cerrados, punción
renal o pielotomia.
En los hallazgos en el TAC se pueden ver:
Hematoma renal.
- Como proceso expansivo isodenso o hiperdenso con
corteza renal engrosada.

269

enfermo grave
- Al inyectarse se observa la delimitación de este con
el parénquima renal, pudiéndose determinar la extensión
y clasificarlos en:
- Hemorragias peri renales.
- Hemorragias para renales.
Urinomas.
Producidos también por traumas renales.
Se ven en la TAC como procesos expansivos hipodensos con
valores de la densidad semejante al agua, aunque esta aumenta
si aparecen asociadas hemorragias o infecciones.
Se puede comprobar la comunicación con el sistema calicial tras
la inyección de medio de contraste, observándose la salida
del contraste del sistema calicial.
Hemorragias retroperitoneales.
Por medio de la TAC se pueden comprobar fácilmente las
hemorragias retroperitoneales incluso las pequeñas.
Se observan como procesos expansivos hiperdensos (30 a 60
UH), de bordes irregulares.

270

enfermo grave
Según el tamaño y la extensión pueden desplazar
estructuras vecinas, como riñón, uréteres, aorta, vena cava. La
densidad del hematoma reciente equivale a la sangre circulante.
La aorta y la vena cava se distinguen dentro de un
hematoma reciente solo después de la inyección de medio de
contraste. Después de días y semanas la densidad del hematoma
disminuye pasando desde hiperdenso, isodenso hasta convertirse
en hipodenso.
Los hematomas antiguos tienden a calcificarse. Los hematomas
musculares aparecen a menudos en pacientes hemofílicos.
Absceso retroperitoneal
Debe considerarse ante el diagnóstico diferencial con las
hemorragias, teniéndose presente el síntoma de fiebre como guía.
La presencia de aire, indica la presencia de un absceso, en caso
de gérmenes anaerobios.
Se ven como masas de densidad variable, de centro
hipodensos, que pueden encapsularse, pudiendo aumentar la
densidad ante una organización del tejido conjuntivo al cabo de
unas semanas. En los abscesos recientes después de

271

enfermo grave
inyectado el contraste aumenta la densidad en la región
marginal, facilitando la diferenciación ante una hemorragia o
tumor sólido.
272

enfermo grave
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24 TAC en El Paciente Grave

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24 TAC en El Paciente Grave

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224

TAC en la evaluación del

Dr. Manuel Floro Loy Vera

Dr. José Luis Rodríguez

Pocos avances tecnológicos han revolucionado tanto la medicina

como lo hizo la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) en la

década de los años 1970, sobre todo en las enfermedades

neurológicas y neuroquirúrgicas. Con el advenimiento de

generaciones de equipos de alta resolución de corte continuo en

espiral y con múltiples detectores (TAC en Espiral con multislices)

se amplió sus posibilidades, realizando estudios más rápidos en

tiempo y de mayor calidad. En compensación el tiempo médico

aumenta para el análisis de las imágenes. La TAC es cada vez

más accesible y puede realizarse con gran rapidez, esto ha

favorecido el manejo de pacientes con entidades graves como el

trauma cráneo encefálico, la enfermedad cerebrovascular,

complicaciones del postoperatorio en neurocirugia, hematomas y

aneurismas aórticos, así como algunas patologías torácicas las

TAC en la evaluación del

convencionales, revolucionando la atención medica, el diagnostico

precoz de complicaciones postoperatorias y la terapéutica en el

medio de la Terapia Intensiva por lo que haremos referencia a

ellas dada la importancia que revisten para el médico que trabaja

en las unidades de atención al enfermo grave.

Para la evaluación tomográfica de cráneo no se requiere

preparación sobre todo si el motivo es una urgencia como el

trauma cráneo encefálico y la enfermedad cerebro vascular; pues

no se requiere de la administración de contraste yodado a

excepción de algunos casos, cuando esto ocurra es necesario que

el paciente este con una ayuna de 8 horas.

El examen del tórax requiere ayuno si se tiene destinado

realizar estudio con la administración de contraste. Cuando es de

interés estudiar estructuras vasculares es recomendable realizar

un estudio con un bolo de contraste (100 o 120 ml) inyectado con

una bomba infusora que permite la opacificación adecuada de

estos vasos, esta técnica es conocida como Angiotomografìa

TAC en la evaluación del

de la aorta, aneurisma aórtico y tromboembolismo pulmonar.

Para la evaluación del abdomen en un enfermo grave no se

precisa una preparación especial. Si existe sospecha clínica de

oclusión intestinal se desaconseja la opacificación alta y baja del

tubo digestivo, pues aparecerán con frecuencia vómitos y el

contraste absorbido se diluirá en el líquido intestinal sin interés

diagnóstico; además la insuflación rectal puede dificultar la

determinación del lugar de la obstrucción. En este caso no es

posible diferenciar si la distensión cólica es secundaria a la

Si no existe una orientación clínica precisa en el estudio del

abdomen, se realiza un examen sin contraste mediante cortes de

10 mm de grosor, espaciados cada 15 mm, desde las bases

pulmonares hasta el periné; si se desea estudiar alguna región u

órgano con contraste EV tras la inyección, se efectúan cortes de 5

a 7 mm consecutivos en la región de interés y el resto de la

cavidad se estudia mediante cortes de 7 a 10 mm.

TAC en la evaluación del

contraste yodado diluido para lograr diferenciar la cámara

gástrica, las asas intestinales delgadas y gruesas, sobre todo

cuando se buscan colecciones intra-abdominales, en el examen de

la glándula pancreática y en los casos en que existe sospecha de

Clips metálicos o restos de contraste baritado en las asas

abdominales pueden provocar artefactos que dificulten la

interpretación del estudio.

La Tomografía Axial Computarizada debe ser el primer examen

a practicar al paciente con trauma craneoencefálico agudo. La

TAC sigue siendo la técnica de imagen de referencia para el