23 Ecocardiografía en El Paciente Grave

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Ecocardiografía en el paciente
grave
ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE
Dr. Francisco Acosta Armas
Introducción
Los estudios ecocardiográficos han sido una de las herramientas
más usadas en los últimos años en el diagnóstico y toma de
decisiones en la práctica médica en general, por ser un método no
invasivo de fácil repetición y por proporcionar una enorme
información de las estructuras cardíacas y grandes vasos así
como de su funcionalidad normal y en estados patológicos muy
diversos. Se hace necesario señalar que si bien un correcto
estudio ecocardiográfico nos puede aportar una inmensa
información diagnóstica con una adecuada toma de decisiones en
pacientes en general y máxime si se encuentra en estado crítico;
lo contrario, es decir un diagnóstico erróneo o incompleto puede
conducir a consecuencias francamente lamentables.
Los adelantos tecnológicos de los últimos años han sido los
principales protagonistas que han asistido a un espectacular
avance de la Ecocardiografía dentro de los cuales, el Doppler con
sus diferentes modalidades (pulsado continuo y codificado a color)

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grave
han jugado un importante papel, así como las técnicas de
mejoramiento de imagen dentro de las cuales se encuentran la
Ecocardiografía transesofágica, la imagen armónica (segundo y
tercer armónico), modo M anatómico u omnidireccional, la
detección automática de bordes, color Kinesia, Power Doppler,
imagen de Doppler tisular, uso de nuevos agentes de contraste,
los cuales muestran similares propiedades reológicas de las
células rojas sanguíneas, el ecocardiograma tridimensional, Eco
Stress, Eco intracardiaco, etc. En resumen, los mencionados
adelantos de la técnica aplicados a la Ecocardiografía han
convertido a la misma en una herramienta de indudable valor en
la práctica médica diaria, de aquí la singular importancia que
consideramos debe prestársele a la misma.
Infarto Cardíaco Agudo (IMA).
Las anomalías de contractilidad segmentarias de las paredes
ventriculares, sobre todo del ventrículo izquierdo (VI) han sido
señaladas como típicos de la cardiopatía isquémica, actualmente
sabemos que dichas anomalías pueden ser vistas en algunos

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grave
pacientes con cardiopatías dilatadas, hemorragias subaracnoideas
y anorexia nerviosa. La regla general es que durante la sístole
ventricular ocurre un aumento de grasas de las paredes
ventriculares, así como una incursión mayor de 5 mm del
endocardio ventricular, la escasa motilidad (menor de 5 mm) y
pobre engrosamiento sistólico define la hipocinesia, mientras que
la ausencia de engrosamiento con nula motilidad sistólica
caracteriza a los segmentos acinéticos. La discinesia es definida
como el movimiento contrario de determinadas zonas de los
ventrículos. Las mencionadas anomalías de contractilidad ocurren
en etapas tempranas al episodio isquémico agudo.
Las técnicas de mejoramiento de imagen como son la imagen
armónica (segundo y tercer armónico), modo si omnidireccional o
modo M anatómico, detección automática de bordes o
colorquinesia, la caracterización tisular, Doppler tisular, etc han
facilitado el análisis de la función regional de forma cuantitativa y
no subjetiva.
El empleo de agentes de contraste en los últimos años han
permitido además de mejorar la imagen, analizar el flujo

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coronario y de la microcirculación e inclusive responder algunas
interrogantes como es el hecho de que después de una
trombolisis o angioplastia aparentemente eficaz, no exista una
recuperación de la función de la zona afectada por la isquemia, lo
que ha sido llamado fenómeno de “no reflujo” o “bajo flujo” y que
en su extracto fisiopatológico está involucrada una inadecuada
vasorregulación de la microcirculación.
La Ecocardiografía de stress prealta con bajas dosis de
Dobutamina nos permite (además de ver el área infartada) la
detección del miocardio viable, el cual es potencialmente
reversible si se aplica una revascularización coronaria
(angioplastia, By-Pas Aorto-coronario, Angiogenesis) sobre todo si
es puesto de manifiesto la denominada “respuesta bifásica”; es
decir, mejoría de la función regional con bajas dosis de
Dobutamina (Ej. Segmentos acinéticos que regresan a la
normalidad o parcial normalidad) y que vuelven a un estado
inicial o empeoramiento (Discinéticos) si aumentamos la dosis de
Dobutamina lo que nos indica que se ha alcanzado el umbral
isquémico del área en cuestión y que se beneficiaría con las

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técnicas mencionadas. Mediante el ecocardiograma, además de
ver el tamaño del infarto, podemos detectar las complicaciones
del mismo. El VI puede ser segmentado en 16 porciones (Fig. 1)
para el análisis de las mismas, así como el índice de movimiento
de pared, siendo las vistas más usadas la vista paraesternal de
eje largo y corto, apical de cuatro cavidades y dos cavidades.
Además del VI también puede ser analizado el ventrículo derecho
y es posible hacer cálculos de la función ventricular, sea derecha
o izquierda (gasto pulmonar o sistémico), además de realizar una
evaluación del estado hemodinámico (Ver fórmula).
Figura 1
Complicaciones del infarto cardiaco (IMA)
1. Regurgitación mitral (Rotura de músculos papilares o cuerdas
tendinosas, disfunción de músculos papilares).
2. Rotura cardíaca (Rotura del tabique interventricular o de pared
libre, seudoaneurisma ventricular).
3. Aneurisma ventricular.
4. Trombos intraventriculares y auriculares.

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5. Remodelado ventricular y expansión del área infartada.
1. Regurgitación mitral (Rotura de músculos papilares o cuerdas
tendinosas, disfunción de músculos papilares). Puede ser
producida por cualquiera de las complicaciones antes
señaladas, siendo la causa más común la disfunción de
músculos papilares bien sea porque el músculo está sometido a
una isquemia aguda o porque el mismo esta implantado sobre
el área de la pared que se encuentra con marcadas anomalías
de contractilidad (Discinética, Área de expansión, etc.) y por
consiguiente no puede ejercer la adecuada tensión sobre las
cuerdas tendinosas y estas sobre las valvas mitrales, de modo
tal que ocurre regurgitación mitral durante la sístole
ventricular. Es usual auscultar un soplo cardíaco en los
pacientes con regurgitación mitral de causa isquémica y
síntomas de congestión pulmonar de diferente grado. Mediante
el ecocardiograma con Doppler color se puede poner de
manifiesto el grado de regurgitación, calcular el área de jet
(chorro), vena contracta, fracción de regurgitación para

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cuantificar la misma, además con el Doppler continuo podemos
poner de manifiesto la insuficiencia mitral y calcular el
gradiente de presión entre VI y AI. El Doppler pulsado nos
permite evaluar el patrón de flujo de las venas pulmonares y
de la valvula mitral para hacer cálculos de la Pcap, de presion
de AI y presión diastólica final del VI.
Presión
capilar +=0.93xEDR–0,15xSF+0,03(DAR-DA)+0,87x E +16,2
pulmonar A
(Pcap)
EDR = Velocidad de desaceleración de la onda E mitral.

SF = Fracción sistólica de la velocidad del flujo venosos
pulmonar pico.
DAR-DA = Diferencia de duración entre le flujo venosos
pulmonar retrógrado y la onda A mitral.
Esta fórmula es útil para el cálculo de la Pcap en caso de
insuficiencia mitral, mientras que la siguiente fórmula es útil para
dicho cálculo en ausencia de insuficiencia mitral.
Pcap = 1,85 x EDR – 0,1 x SF + 10,9
Además, mediante el ecocardiograma se debe hacer un análisis
global de la función ventricular.

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La rotura de cuerdas tendinosas o músculos papilares son
complicaciones graves que producen verdaderas catástrofes
hemodinámicas y marcado edema pulmonar. El eco 2-D nos
aporta una valiosa información sobre la estructura involucrada,
siendo más frecuentemente afectado el músculo papilar
posteromedial por tener una irrigación única, mientras que el
anterolateral a pesar de tener una doble irrigación no está
exceptuado de dicha complicación. Ecocardiográficamente se
puede precisar el sitio de rotura (cuerpo, cabeza, etc.)
produciendo el “flail mitral leaflet”, el cual produce una protusión
en la AI de la valva comprometida con su aparato subvalvular. El
Doppler color es de mucha utilidad para ver el grado de dirección
del chorro de regurgitación (Fig. 2) y mediante el Doppler pulsado
y continuo se pueden realizar los cálculos hemodinámicos
mencionados.
Figura 2
2. Rotura Cardíaca.
A. Rotura del tabique interventricular, la misma es una
complicación en el que ocurre una alta mortalidad y al menos

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es potencialmente solucionable mediante la cirugía. Se
presenta generalmente dentro de la primera semana de
acuerdo al infarto cardíaco agudo.
La vista subxifoidea y la paraesternal (eje largo y corto) son
muy útiles para localizar el sitio de rotura, el cual aparece
como una zona libre de ecos en el tabique interventricular
mediante el eco 2-D, puede que ocurra una rotura única o
múltiple, siendo la primera más frecuente.
El ecocardiograma 2-D conjuntamente con la inyección de
contraste (solución salina) en vena periférica o mediante
catéter venoso central pone de manifiesto el efecto de
“barrido” de las burbujas de contraste por el cortocircuito de
izquierda a derecha y menos frecuentemente se observan
burbujas en el VI como expresión de cortocircuito bidireccional
(Fig. 3). El eco Doppler combinado con el 2-D es sumamente
útil para poner de manifiesto dicha complicación y mediante el
eco codificado a color se puede poner de manifiesto el sitio
exacto de fase del color a nivel del tabique interventricular, el
cual se visualiza como un tet que muestra altas velocidades de

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dependencia de las diferencias de presiones entre el VI y VD,
así como gran turbulencia. Se puede calcular cortocircuito de
izquierda a derecha calculando el grado pulmonar (QP) al cual
se le resta el costo aórtico o sistémico (QS).
Figura 3
Flujo Pulmonar Velocidad Área de Frecuencia
(QP) = integral de X Sección X Cardíaca
Flujo Transversa
Pulmonar Pulmonar
Flujo Aórtico o = Velocidad X Área Sección X Frecuencia

Sistémico Integral de Transversa Cardíaca
(QS) Flujo Aórtico Aórtica
Volumen del cortocircuito = QP – QS
B. Rotura de pared libre ventricular
a) Parcial o seudoaneurisma. El mismo ocurre a causa de una
rotura de la pared del VI pero no ocurre el hemopericardio ya
que el pericardio tabica dicha rotura. El tamaño del mismo es
variable, pero a diferencia del aneurisma verdadero, el cual
ocurre con mayor frecuencia hacia la punta del VI, este se
localiza con mayor frecuencia hacia la pared posterior del VI,
por lo general tiene un cuello estrecho y sus paredes son finas

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y no es inusual observar trombos en su interior mediante el
eco 2-D. Es frecuente observar el signo de contraste
espontáneo dentro del mismo, el cual indica cierto grado de
estasis sanguíneo a nivel del mismo.
b) Rotura de la pared libre. La misma ocurre con mayor
frecuencia durante la primera semana del IMA y tiene una
incidencia variable según diferentes autores entre 4% a 24%.
Nosotros encontramos una incidencia de 16, 9% en un análisis
de 501 fallecidos por IMA. La rotura de la pared libre causa
hemopericardio con taponamiento cardíaco y muerte en un
plazo relativamente corto, de aquí, la gran utilidad de disponer
un ecocardiógrafo cercano al enfermo. Es importante detectar
precozmente el fenómeno de expansión, así como zonas de
marcado afinamiento de la pared ventricular y derrame
pericardio como signos premonitorios de rotura de la pared
libre del VI.
3. Aneurisma ventricular. El aneurisma del VI es producido por un
gradual adelgazamiento (Ver Expansión) con abombamiento

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tanto sistólico como diastólico de las paredes del VI, siendo su
localización anterior o anteroapical en el 85-90% de los casos,
pero en el cual no existe un cuello verdadero y por lo tanto no
existe discontinuidad del endocardio como ocurre en el
seudoaneurisma. Con frecuencia se aprecia la formación de
trombos dentro del área aneurismática, lo que se pone de
manifiesto con el eco 2-D, así como el signo de contraste
espontáneo.
4. Trombos intraventriculares e intrauriculares. Los trombos
intracardíacos se an auriculares o ventriculares pueden
observarse mediante el Eco 2-D en casos de cardiopatía
isquémica, miocardiopatías, valvulopatías mitrales, prótesis
valvulares, etc. Un trombo puede ser reciente siendo su
diagnóstico difícil ya que sus propiedades acústicas son
semejantes a los de la sangre, mientras que los trombos más
antiguos están más organizados e inclusive calcificados y
entonces son más fáciles de diagnosticar. El signo de contraste
espontáneo (Una especie de turbulencia en el área donde se
forma el trombo) y que ha sido mejor definido mediante el eco

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transesofágico es indicativo de un trombo en formación. Se
debe describir la localización del trombo (Ventricular,
auricular), tamaño características (laminar, pediculado, mural)
y además, se deben utilizar varias vistas antes de categorizar
la presencia del trombo (Fig. 4)
5. Expansión del área infartada. El fenómeno de expansión del
área infartada ocurre por lo general en las primeras 24 a 72
horas del comienzo de IMA, sobre todo de cara anterior
(oclusión de la arteria coronaria descendente anterior), siendo
más frecuente cuando se acompaña de hipertensión arterial.
Durante el mismo ocurre un “abombamiento” y afinamiento del
área infartada, causado por deslizamiento o alargamiento de
los miocitos, con movimientos de “visagras” en sus extremos.
Dicho mecanismo puede contribuir a la rotura cardíaca,
formación de aneurismas, proceso de remodelado ventricular,
dilatación cardíaca y perpetuar la insuficiencia cardíaca.
Función Ventricular sistólica
El análisis de la función ventricular sistólica es de gran
importancia en el diagnóstico, pronóstico y toma de decisiones en

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la mayoría de las cardiopatías. Muchas han sido las técnicas que
han intentado cuantificar los volúmenes ventriculares y los
cálculos de función ventricular, siendo la Ecocardiografía una de
las más usadas por su rapidez, fácil repetición, no agresividad y
relativo bajo costo, pero para obtener imágenes confiables se
necesita una adecuada definición de los bordes endocárdicos e
inclusive asumir ciertos modelos geométricos.
Por lo general los segmentos laterales y apicales son los de peor
viabilización, aunque con las técnicas de mejoramiento de imagen
como es el segundo armónico, técnica que difiere de la imagen
fundamental en que trasmite el ultrasonido a una frecuencia
fundamental y lo recibe a su segundo armónico, es decir, al doble
de la frecuencia fundamental. Otras técnicas que mejoran la
imagen es el eco de contraste; modo m omnidireccional, modo m
anatómico o fru angular modo m, el cual es un sistema que nos
permite obtener una imagen en tiempo (modo M) a través de
cualquier línea de interés trazada por el operador simplificando
errores de mediciones diastólicas y sistólica. Otras muchas
técnicas o adelantos tecnológicos han venido en auxilio de la

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grave
mejoría de imágenes ecocardiográficas como es el Power Angio;
color Kinesia; etc, pasando por el eco transesofágico; seguimiento
inteligente de estructuras cardíacas; post procesado de imágenes
tridimensionales temporales, etc.
En la práctica clínica es usual la estimación visual por parte del
ecocardiografista de la función ventricular, pero sin dudas que la
misma está directamente relacionada con la experiencia del
observador y por lo tanto está sujeta a la variabilidad
interobservador. Entre los métodos más usados para cálculos de
volúmenes y función ventricular se encuentran el de Pombo y
Teichholz, así como el propuesto por Simpson o de área longitud,
siendo los dos primeros los más usados en la práctica y los cuales
se basan en las mediciones de los diámetros del VI en telediastole
y telesistole para aplicar las siguientes fórmulas (las cuales están
incorporadas en los ecocardiógrafos actuales).
Coeficiente de = Diámetro Diastólico – Diámetro Sistólico x 100

Acortamiento Diámetro Diastólico
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grave
Siendo su valor normal mayor de 25%.
Fracción de = Volumen Diastólico – Volumen Sistólico x 100

eyección del Volumen Diastólico
VI
El valor normal es de 55% o más y se asume que los diámetros
diastólicos y sistólicos elevados al cubo son equivalentes a los
volúmenes.
Velocidad de Coeficiente de Tiempo de eyección

acortamiento = acortamiento x ventricular izquierda
circunferencia de la (TEVI)
fibra Vcf
Valor normal: mayor de 1,1 circunferencias/seg
Si calculamos los volúmenes diastólicos finales y volúmenes
sistólicos finales, haciendo una resta de los mismos podemos
calcular el volumen latido.
Ej.
Volumen Volumen Volumen
latido Diastólico sistólico final
=
200
grave
Si multiplicamos el volumen latido por la frecuencia cardíaca
tendremos el gasto cardíaco y si este es corregido por la
superficie corporal nos aporta el índice cardíaco.
Gasto Volumen Frecuencia

Cardíaco = latido X Cardíaca
El análisis del modo M mitral nos aporta información, en
muchas ocasiones de gran utilidad (Fig. 5).
Figura 5
La amplitud D-E disminuida y una distancia E-septo o tabique
interventricular aumentada nos indican dilatación ventricular y
bajo gasto cardíaco por lo general, así como el denominado
accidente B ( Figura 6)mitral nos señala aumento de la Pd2 del
VI.
Figura 6
El análisis del modo m de la válvula aórtica nos sugiere bajo
gasto cardíaco cuando hay escasa refracción de la cúspides y un
tiempo de apertura acortado (TEVI).
El Doppler pulsado nos permite cálculos del gasto cardíaco
pulmonar (QP) y aórtico o sistémico (QS).

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QP = Integral del tiempo de X Área de sección X Frecuencia

la velocidad de flujo transversa Cardíaca
pulmonar Pulmonar
QS = Integral del tiempo de X Área de sección X Frecuencia

la velocidad de flujo transversa aórtica Cardíaca
aórtico
Eco en la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI).
El síndrome de insuficiencia cardíaca es una de las causas más
frecuentes de ingreso en nuestros hospitales y aunque
tradicionalmente ha sido atribuido a una disfunción sistólica (la
cual es su causa principal), en años recientes, se ha demostrado
que en un 30-40% la función diastólica se encuentra
comprometida, sea de forma aislada o asociada a la anomalía de
función sistólica. Entre las causas más frecuentes de alteraciones
de la diástole se encuentra la cardiopatía isquémica, hipertensión
arterial y estenosis aórtica, la edad avanzada se encuentra muy
relacionada con la mencionada disfunción ventricular izquierda,

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grave
siendo la diseña en sus diferentes variantes la forma más común
de presentación.
Mediante la Ecocardiografía en general es posible el diagnóstico
de alteraciones de la función de relajación, para lo cual dividimos
la diástole en cuatro fases.
1. Relajación isovolumétrica.
2. Llenado rápido.
3. Llenado lento.
4. Contracción Auricular.
Los dos principales factores del llenado del VI son: 1. Relajación
ventricular; 2. La compliance ventricular; siendo la relajación
ventricular un proceso activo en el cual se consume energía y se
altera las fases tempranas, incluso antes de que existan
alteraciones contráctiles. Mediante la técnica de modo m de la
válvula mitral se ha intentado establecer patrones anormales de
llenado diastólico, pero ha sido el Doppler pulsado del flujograma
mitral quien comenzó a dar luz al problema al cual se sumaran el
modo m color, el flujo de llenado de las venas pulmonares en la

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grave
aurícula izquierda (AI) analizando mediante la Ecocardiografía
transtorácica o la eco transesofágica, sean aisladas o combinadas
con los agentes de contraste.
Describiremos cuatro patrones de flujograma mitral:
I. Normal.
II. Alteraciones.
III. Pseudonormal.
IV. Restrictivo.
I. Normal. (Cuadro 1)
Cuadro 1
II. Alteraciones de la relajación o relajación prolongada.
a) Onda E de llenado precoz con velocidad dismunida.
b) Onda A de llenado aumentada durante la concentración
auricular.
c) Indice E/A <1.
d) Tiempo de desaceleración de la onda E prolongada.
e) Tiempo de relajación isovolumétrica prolongado.

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grave
f) Velocidad de propagación de flujo de llenado del VI en modo m
color (34 + 14 cm/seg).
III. Patrón de seudonormalización.
Es el cambio de un patrón de alteraciones de la relajación a un
patrón de aumento de las presiones del VI y es muy similar en
el análisis del flujograma mitral al patrón normal, por lo que se
hace necesario diferenciarlos para lo cual nos podemos auxiliar
en: 1) respuesta a la disminución de la precarga (uso de
nitritos o maniobra de valsalva); 2) estudio del flujo de llenado
del VI en modo m color; 3) estudio del flujo de las venas
pulmonares; 4) análisis del patrón diastólico del anillo mitral
mediante Doppler pulsado de los tejidos.
a) Respuesta ante la precarga disminuida.
El flujograma mitral normal ante disminuciones de la precarga
se caracteriza por disminución de ambas ondas (E y A) y una
relación E/A > 1, mientras que el patrón de pseudonormalización
(aumento de las presiones de llenado del VI) disminuye la onda E

205
grave
y aumenta la onda A con una relación E/A < 1, poniéndose de
manifiesto la alteración de relajación.
b) Flujograma mitral y modo m color.
El mismo se encuentra alterado, tanto en la relajación
prolongada (34 + 14 cm/seg) como en los pacientes con patrón
pseudonormal (30 + 9 cm/seg), mientras que en el sujeto normal
es de (74 + 17 cm/seg)
c) Flujo de venas pulmonares.
El flujo de las venas pulmonares en la AI en ocasiones resulta de
fácil obtención con la Ecocardiografía transtorácica, registrándose
el flujo anterogrado hasta en un 70 a 80% de los casos, mientras
que el flujo retrógrado de las venas pulmonares solo se visualiza
en un 40-50% mediante esta técnica, mientras que con la
Ecocardiografía de contraste y con el eco transesofágico se logra
hacer un análisis adecuado en un por ciento mucho mayor tanto
del flujo anterogrado como del retrogrado.
Como puede apreciarse en la gráfica, el análisis Doppler de las
venas pulmonares puede poner de manifiesto un flujo
anterogrado por el paso de la sangre de las mismas a la AI, así

206
grave
como una pequeña onda negativa la cual es causada por la
contracción auricular, como es lógico, mientras mayor sea la
presión diastólica final del VI (Pd2), mayor será la fuerza de
contracción auricular y mayor será la onda retrógrada de flujo
venoso pulmonar. La velocidad de la onda negativa o retrógrada
sistólica auricular por lo general es menos de 0,35 m/seg,
mientras que valores mayores se relacionan con una Pd2 mayor
de 15 mmHg.
d) Patrón Doppler de tejido a nivel del anillo mitral. Es similar en
pacientes con alteraciones de la relajación o con
pseudonormalización (velocidad diastólica precoz menor que la
tardía), mientras que en el sujeto normal la velocidad diastólica
precoz es mayor que la tardía.
IV. Patrón restrictivo.
A medida que la anomalía en la función diastólica aumenta, la
compliance ventricular disminuye aún más y aumentan las
presiones de llenado de forma considerable.
a) Onda E aumentada.
207
grave
b) Onda A pequeña.
c) Índice E/A > 2.
d) Tiempo de desaceleración de onda E acortada (< 150 mseg).
e) Tiempo de relajación isovolumétrica acortado.
f) Velocidad de propagación de flujo de llenado del VI en modo m
color disminuida.
Aneurisma Disecante de la aorta
Los signos ecocardiográficos “clásicos” de un aneurisma
disecante de la aorta (Ao) en su raíz y porción ascendente
mediante la técnica 2-D son:
1. Dilatación de la raíz aórtica mayor de 4,2 mm;
2. Engrosamiento evidente de la pared anterior aórtica mayor de
16 mm, de la pared posterior mayor de 10 mm o de ambas. Es
probable que el “engrosamiento” referente ecos tanto de la
capa externa como de la interna del vaso. Puede además verse
el tamaño del aneurisma, así como seguir su localización y
evolución, mediante el efecto Doppler, puede ponerse de

208
grave
manifiesto en ocasiones el flujo a través de la luz falsa del vaso
y detectarse regurgitación a nivel de la válvula aórtica.
Con el ecoacardiograma transtorácico (ETT) en muchas
ocasiones resulta difícil el diagnóstico del aneurisma disecante y
se considera como un criterio diagnóstico la presencia de un flap,
es decir, una especie de colgajo de la íntima ondulante, dentro de
la aorta separando la luz verdadera del vaso de la falsa luz, lo
cual debe ser verificado en varias vistas para diferenciarlo de
artefactos que pudieran conllevar a errores en el diagnóstico.
Dicho flap debe tener movimiento independiente de las paredes
aórtica y de otras estructuras cardíacas, además mediante el
Doppler codificado a color puede ponerse de manifiesto en el
análisis de los flujos, la diferencia entre la luz verdadera y falsa
luz, así como el sitio de comunicación entre ambas. Si la falsa luz
se encuentra trombosada el desplazamiento de las calcificaciones
de la íntima y el engrosamiento de la pared aórtica sugieren la
dirección.
Al evaluar la efectividad del ETT en el diagnóstico de la
disección aórtica, las diferentes estadísticas muestran una

209
grave
sensibilidad de 59 a 85%, que en la aorta ascendente puede ser
de 78 a 100% y una especificidad de 63 a 96%. Dentro de otras
desventajas se señala la dificultad diagnóstica en las afecciones
distales y la calidad de la imagen afectada por la obesidad,
enfisema, ventilación mecánica, deformidades de las paredes
torácica, etc, aunque consideramos que los métodos de
mejoramiento de imagen como es el segundo armónico deben
simplicar dicha limitación en la ETT.
Ecocardiografía transesofágica (ETE)
El advenimiento de la ETE con Doppler a color ha venido a
eliminar las limitaciones de la ETT en el diagnóstico de muchas
afecciones cardíacas y de los grandes vasos, donde está incluida
el aneurisma disecante de la aorta. La proximidad del transductor
a la luz aórtica y su seguimiento a lo largo de todo su trayecto
torácico permite obtener una información más precisa, al eliminar
las interferencias de la pared torácica y el pulmón. Pueden
realizarse múltiples vistas seccionadas toda vez que el transductor
pueda ser avanzado, hacer movimientos de retroversiones y
anteroversiones de 180° y movimientos laterales de 60° y

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grave
después de la intubación esofágica toma un tiempo de unos 10 a
30 minutos su completa ejecución en dependencia del
adiestramiento del ejecutor. La sensibilidad es alta, de un 99% y
la especificidad de 98%, resultados superiores a los obtenidos por
angiografía y tomografía axial computarizada, razón por la cual se
considera como el patrón diagnóstico, ya que es tan fiable que se
puede hacer la indicación quirúrgica sin más pruebas
diagnósticas. Mediante el ETE, se puede visualizar las arterias de
las coronarias y con frecuencia el trayecto inicial de las arterias
coronarias, sobre todo la izquierda, es de un gran valor identificar
regurgitaciones a nivel valvular aórtico y derrame pericárdico, los
cuales pueden ser signos de alarma, además de hacer cálculos de
la función ventricular.
La ETE es muy útil para ver las dos luces separadas por un flap
de íntima, desplazamiento de las calcificaciones de esta cuando
existe también trombosis completa de la falsa luz, localizar el sitio
de comunicación al observar desgarro de la íntima, imágenes
ecogénicas murales dentro de las luces producidas por trombos y
análisis de los flujos a través de las luces para identificar la

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grave
verdadera de la falsa luz para lo cual es muy útil el Doppler a
color. Cuando además de flap de la íntima se observan otros de
los signos anteriormente citados el diagnóstico puede
considerarse “definitivo”, pero si solo es visible el flap, el
diagnóstico será “probable”. El desgarro de la íntima como inicio
de una dirección presente o futura puede ser precisado también
en el estudio de los traumatismos aórticos. La negatividad
absoluta de la disección tiene gran valor en el orden diagnóstico y
terapéutico al orientar hacia otra patología.
Pérez y colaboradores han descrito el “signo de la telaraña”,
dado por línea ecodensa que van desde la pared externa de la
falsa luz hasta el flap de la íntima comprobándose en las
preparaciones histológicas de los casos estudiados que esto
elemento está constituido por elastina y fibras de colágeno y
representan restos de la capa media de la aorta, por lo que se
considera como un marcador anatómico de seguridad diagnóstica.
Un alto valor reconocido de la ETE lo constituye su uso
transoperatorio, lo cual permite reconocer el grado de
ateroesclerosis que afecta la aorta, lo que constituye un riesgo de

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grave
tromboembolismo al desprenderse fragmentos de placas durante
la manipulación, canulación y clampeo del vaso; el grado de
competencia de la válvula aórtica; afectaciones de las coronarias
por la disección; sitio de entrada de la íntima; existencia de flap
retrógrado que permite resolverlo creando una reentrada;
persistencia de flap después de la reparación en sitios de la aorta
no operados, función integral de la operación realizada, estado de
la función ventricular, extendiéndose esta valoración de ser
necesario al postoperatorio inmediato.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo
El TEP de ramas medianas y grandes causa frecuentemente
dilatación del ventrículo derecho (VD), con la consiguiente falla de
dicho ventrículo a causa de la sobrecarga de presión impuesta de
forma súbita. En muchas ocasiones ocurre dilatación del tronco
de la arteria pulmonar o de sus ramas principales con la aparición
de insuficiencia pulmonar valvular.
Mediante la Ecocardiografía transtorácica o transesofágica, se
pueden poner de manifiesto dichas alteraciones. Algunos autores
han reportado la visualización de grandes trombos en la arteria

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grave
pulmonar, en su porción de salida o en la bifurcación de la rama
derecha de la arteria pulmonar, utilizando la vía subxifoidea en la
primera y la vista supraesternal en la última. Es usual ver una
concavidad del tabique interauricular hacia la aurícula derecha
(AD) como signo de aumento de la presión diastólica final del
ventrículo derecho (VD), así como falta de disminución del
diámetro de la vena cava inferior (VCI) durante la inspiración,
fenómeno contrario a lo que normalmente ocurre. El índice de
contracción de la vena cava inferior ha sido utilizado para calcular
la presión de la AD y la presión diastólica final del VD, en ausencia
de estenosis tricuspídea.
Índice de contracción de la vena cava inferior (ICVCI) o colapso
y presión de AD.
Fórmula No. 1
- Si el ICVCI > 45%, la presión AD = 6 mmHg
- Si el ICVCI está entre 45 y 35%, la PAD = 9 mmHg
- Si el ICVCI < 35%, la PAD = 16 mmHg

214
grave
Mediante el Doppler pulsado y sobre todo el color y continuo es
posible identificar la regurgitación pulmonar y tricuspídea o ambas
y establecer las presiones de la arteria pulmonar sistólica,
diastólica y media mediante las fórmulas.

215
grave
Fórmula No. 2
Presión sistólica de arteria Presión AD + 4 x V2 de
pulmonar = Insuficiencia Tricuspídea
(PSAP) Máxima
Fórmula No. 3
Presión diastólica de Presión AD + 4 x V2 de

arteria pulmonar (PDAP) = Insuficiencia Pulmonar
Telediastólica
Fórmula No. 4
Presión Media de Arteria PDAP + (PSAP – PDAP)

Pulmonar (PMAP) = 3
Las velocidades (V) deben ser calculadas con el Doppler
continuo ya que las altas velocidades superan el límite de
magnitud e interfieren los cálculos con el Doppler pulsado.
Se puede poner de manifiesto un corto circuito de derecha a
izquierda a nivel auricular a través del foramen oval a causa del
aumento de presión en AD, bien sea mediante el Eco a color

216
grave
transtorácico o transesofágico. El uso de contraste solución salina
agitada (5 ml) en vena periférica o a través de catéter venoso
central puede poner de manifiesto el paso de burbujas de AD a la
aurícula izquierda (AI). Con el desarrollo de nuevos agentes de
contraste (Albunex, Levovist, Oftiran, etc.) los cuales tienen
propiedades reológicas similares a las células sanguíneas se hace
más evidente el paso de contraste de AD a AI, así como
potencializar la señal del Doppler en caso de insuficiencia
pulmonar y tricuspídea.
Ecocardiograma de IMA en el ventrículo derecho (VD).
El IMA del ventrículo derecho se asocia a los IMA inferiores o
lateroinferiores, según diferentes autores entre 1% a 43% y el
mismo puede causar marcada hipotensión e inclusive ser causa de
Shock cardiogénico reversible.
Mediante el ecocardiograma se aprecia dilatación del VD (>30
mm), así como anomalías de contractilidad de las paredes del
mismo y movimiento paradójico del tabique interventricular,
existen signos que indican aumento de la presión diastólica final
del VD, como es dilatación de la aurícula derecha (AD) e inversión

217
grave
del tabique interauricular (concavidad hacia la AD, lo que
proximalmente no ocurre). Además se puede apreciar un
movimiento causal del anillo tricuspídeo menor de 1,5 cm,
indicando disfunción del VD.
La vista preferida para el análisis del VD es la subxifoidea y por
lo general no existe dilatación del tronco de la arteria pulmonar,
lo cual es usual en el tromboembolismo pulmonar (TEP). Además
se debe analizar el ventrículo izquierdo (VI) para ver si está
asociado a IMA del mismo o es un IMA aislado del VD.
Durante la inspiración podemos ver que no ocurre una
disminución del diámetro de la vena cava inferior indicando que
existe una dificultad en el retorno venoso al VD, a causa de un
aumento de la Pd2 del mismo y de la aurícula derecha (AD). El
índice de contracción de la vena cava inferior ha sido utilizado
para el cálculo de la presión de AD.
- Si ICVCI > 45%, la presión de AD = 6 mmHg
- Si ICVCI está entre 35 y 46% la presión de AD = 9mmHg
- Si ICVCI < 35%, la presión de AD = 16 mmHg

218
grave
Es frecuente encontrar cierto grado de insuficiencia tricuspídea
en el IMA del VD, la cual se puede poner de manifiesto con el
Doppler color, así como con el Doppler continuo y poder hacer
cálculos de las presiones diastólicas y sistólicas y medias del
mismo (Ver Fórmulas 2, 3 y 4), estimar el volumen latido
pulmonar y gasto cardíaco pulmonar.
Fórmula No. 5
Volumen latido Velocidad integral del Area de Sección
pulmonar = flujo pulmonar X Transversa Pulmonar
Fórmula No. 6
Gasto Cardíaco Volumen Latido Frecuencia Cardíaca

Pulmonar = Pulmonar X
Las resistencias vasculares pulmonares se calculan aplicando la
fórmula:
Fórmula No. 7
Resistencias Vasculares Gradiente de Presión Transpulmonar

Pulmonares (RVP)
= Gasto Pulmonar
219
grave
Ecocardiografía en endocarditis infecciosa (EI)
El ecocardiograma 2-D transtorácico ha sido utilizado para el
diagnóstico de EI y se estima que las vegetaciones mayores o
igual a 2 mm se pueden visualizar mediante dicha técnica (Fig. 7)
con el advenimiento del Eco transesofágico, la sensibilidad y
especificidad ha sido mayor e inclusive el grupo de estudio para la
EI de Carolina del Norte han incluido como criterios mayores de la
enfermedad la presencia de vegetaciones, los abscesos, sobre
todo a nivel del tabique interventricular, así como la deshicencia
de prótesis valvulares, lógicamente unido a otros criterios. En
general, las vegetaciones causadas por hongos y gérmenes
gramnegativos son los de mayor tamaño y las mismas se ven
como masas de Ecos densos adheridos a las valvas tanto en
sístole como en diástole, siendo las más afectadas la mitral y
aorta, mientras que la tricúspide lo está sobre todo en los
drogadictos.
Figura 7
Merece la pena señalar que cuando un paciente que padece EI y
recibe tratamiento médico, siendo dado como “curado”, por el

220
grave
cuadro clínico, hemocultivos negativos, etc; pero en el
ecocardiograma persiste la vegetación la curación debe ser
considerada con reserva, ya en un número importante de estos
casos aparecen ulteriormente los síntomas y signos de
Endocarditis.
221
grave
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23 Ecocardiografía en El Paciente Grave

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23 Ecocardiografía en El Paciente Grave

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184

Dr. Francisco Acosta Armas

Los estudios ecocardiográficos han sido una de las herramientas

más usadas en los últimos años en el diagnóstico y toma de

decisiones en la práctica médica en general, por ser un método no

invasivo de fácil repetición y por proporcionar una enorme

información de las estructuras cardíacas y grandes vasos así

como de su funcionalidad normal y en estados patológicos muy

diversos. Se hace necesario señalar que si bien un correcto

estudio ecocardiográfico nos puede aportar una inmensa

información diagnóstica con una adecuada toma de decisiones en

pacientes en general y máxime si se encuentra en estado crítico;

lo contrario, es decir un diagnóstico erróneo o incompleto puede

conducir a consecuencias francamente lamentables.

Los adelantos tecnológicos de los últimos años han sido los

principales protagonistas que han asistido a un espectacular

avance de la Ecocardiografía dentro de los cuales, el Doppler con

sus diferentes modalidades (pulsado continuo y codificado a color)

mejoramiento de imagen dentro de las cuales se encuentran la

Ecocardiografía transesofágica, la imagen armónica (segundo y

tercer armónico), modo M anatómico u omnidireccional, la

detección automática de bordes, color Kinesia, Power Doppler,

imagen de Doppler tisular, uso de nuevos agentes de contraste,

los cuales muestran similares propiedades reológicas de las

células rojas sanguíneas, el ecocardiograma tridimensional, Eco

Stress, Eco intracardiaco, etc. En resumen, los mencionados

adelantos de la técnica aplicados a la Ecocardiografía han

convertido a la misma en una herramienta de indudable valor en

la práctica médica diaria, de aquí la singular importancia que

consideramos debe prestársele a la misma.

Infarto Cardíaco Agudo (IMA).

Las anomalías de contractilidad segmentarias de las paredes

ventriculares, sobre todo del ventrículo izquierdo (VI) han sido

señaladas como típicos de la cardiopatía isquémica, actualmente

sabemos que dichas anomalías pueden ser vistas en algunos

y anorexia nerviosa. La regla general es que durante la sístole

ventricular ocurre un aumento de grasas de las paredes

ventriculares, así como una incursión mayor de 5 mm del

endocardio ventricular, la escasa motilidad (menor de 5 mm) y

pobre engrosamiento sistólico define la hipocinesia, mientras que

la ausencia de engrosamiento con nula motilidad sistólica

caracteriza a los segmentos acinéticos. La discinesia es definida

como el movimiento contrario de determinadas zonas de los

ventrículos. Las mencionadas anomalías de contractilidad ocurren

en etapas tempranas al episodio isquémico agudo.

Las técnicas de mejoramiento de imagen como son la imagen

armónica (segundo y tercer armónico), modo si omnidireccional o

modo M anatómico, detección automática de bordes o

colorquinesia, la caracterización tisular, Doppler tisular, etc han

facilitado el análisis de la función regional de forma cuantitativa y

El empleo de agentes de contraste en los últimos años han

permitido además de mejorar la imagen, analizar el flujo

interrogantes como es el hecho de que después de una

trombolisis o angioplastia aparentemente eficaz, no exista una

recuperación de la función de la zona afectada por la isquemia, lo

que ha sido llamado fenómeno de “no reflujo” o “bajo flujo” y que

en su extracto fisiopatológico está involucrada una inadecuada

La Ecocardiografía de stress prealta con bajas dosis de

Dobutamina nos permite (además de ver el área infartada) la

detección del miocardio viable, el cual es potencialmente

reversible si se aplica una revascularización coronaria

(angioplastia, By-Pas Aorto-coronario, Angiogenesis) sobre todo si

es puesto de manifiesto la denominada “respuesta bifásica”; es