El problema del diagnstico desde un

punto de vista sistmico1

Resumen: los autores destacan las diferencias entre el diagnstico psiquitrico
tradicional y la hiptesis del terapeuta sistmico. Mientras el primero define la
realidad de manera absoluta, sin considerar el tiempo y el contexto, acarreando un
alto riesgo de cronificacin del paciente, el proceso de hipotetizacin respeta la
dinamicidad del sistema y facilita la posibilidad de que ste desarrolle diversos
caminos evolutivos. A travs de la exposicin de un caso clnico, se hace un llamado a
los operadores sociales respecto de la necesidad de intervenir con todo el sistema
individuo-familia-operadores, toda vez que se tenga la intencin de modificar un
problema crnico.
La posicin del grupo sistmico de Miln respecto al problema del diagnstico
ha ido cambiando con el tiempo, de acuerdo a sus progresivos cambios
epistemolgicos y teraputicos. En los aos 70, cuando pasamos del modelo
psicoanaltico al sistmico, tenamos el objetivo de inventar un nuevo lenguaje que
fuese ms adecuado para el trabajo con las familias, y de inventar en consecuencia
nuevos diagnsticos. Sin embargo, no tuvimos muy buenos resultados. De hecho,
trabajando desde el modelo de Palo Alto, formulbamos diagnsticos utilizando la
vieja nosografa acompaada del trmino transaccin: hablbamos de familia con
transaccin esquizofrnica, familia con transaccin neurtica, familia con
transaccin anorxica, con el objetivo de dar a entender que considerbamos el
sntoma como parte de un patrn especfico de la familia.
Eran los conceptos de la ciberntica de 1orden: la familia era considerada casi
como una mquina, una mquina ciberntica que se mova a travs de un proceso de
causalidad circular, por lo tanto era importante descubrir cmo funcionaba. Todas las
descripciones eran descripciones de juegos relacionales, se hacan diagnsticos de
estos juegos.
Actualmente, gracias a los conceptos de la ciberntica de 2orden, que ha
reintroducido y subrayado la importancia del observador, todo lo que es descrito es
considerado como consecuencia de las hiptesis que se nos ocurren. No podemos,
entonces, seguir hablando de transaccin esquizofrnica, sino que solo podemos
decir: yo estoy describiendo de este modo lo que veo.
El concepto de diagnstico se reemplaza por el de hiptesis, hiptesis sobre el
juego familiar, que debe eso s mantenerse siempre como hiptesis y nunca
convertirse en diagnstico. En la ciberntica de 1 orden estbamos constreidos a
describir las cosas desde una lgica diagnstica, pero la conquista de la ciberntica de
2orden es precisamente esta: la libertad de hacer muchas hiptesis.
La diferencia entre un diagnstico mdico o psiquitrico y una hiptesis
sitmica es considerable.
El diagnstico es una descripcin que pretende ser objetiva respecto a lo que se
ve.
El psiquiatra cree en el diagnstico. l piensa que tiene que estar atento para
formular el diagnstico correcto, porque lo que har enseguida depender de aquello.

Sus instrumentos de intervencin sern distintos segn el diagnstico que haya

hecho.
Al contrario, la posicin sistmica es entender cmo es que el sistema lleg a
crear, junto al operador social, un determinado diagnstico: cmo es que una
determinada familia se organiz de modo que uno de sus miembros fue definido
esquizofrnico por la comunidad. Por lo tanto, no es importante cul es el
diagnstico; nos interesa ms el cmo se lleg a construir.
El terapeuta sistmico no cree en las hiptesis que hace como si fueran la
realidad, sino que las considera como una de las posibles claves de lectura: no de
patologas, ms bien de transacciones, de juegos. De hecho, la idea es que no existen
juegos en s mismos patolgicos, sino que solo juegos y basta.
El diagnstico tradicional tiene las caractersticas de un concepto totalizador y
fuera del tiempo. Cuando se dice que un individuo es esquizofrnico o es
neurtico, todos sus comportamientos, de ese momento en adelante, son observados
en relacin a la esquizofrenia o a la neurosis.
Es la crtica que, como sistmicos, hacemos siempre contra cualquier definicin
que utilice el verbo ser fuera del tiempo y del contexto. Cuando se dice el pap es
malo, la mam es buena, el hijo es esquizofrnico, se utiliza un tipo de lenguaje
basado en la reificacin 2 de los comportamientos, que asla las cosas del tiempo y del
contexto. Por otro lado, esto es un problema cultural: el hombre, animal semntico,
tiene la necesidad de construir definiciones de lo que es y lo que no es, y las personas
habitualmente se definen recprocamente en trminos diagnsticos.
Tambin nosotros estamos escindidos porque cuando hablamos con distintos
colegas, que trabajan desde otros enfoques, utilizamos la nosografa tradicional para
entendernos, el DSM III. An teniendo una concepcin particular de la esquizofrenia,
diferente de otras aproximaciones, hablamos del esquizofrnico.
En el lenguaje comn usamos siempre el verbo ser, pero cuando damos una
definicin de una persona, frecuentemente vale solo temporalmente y luego es
modificada en un momento sucesivo. Lo que cuenta no es el tipo de definicin sino la
rigidez de sta: un diagnstico positivo tambin puede acarrear dificultades. Si, por
ejemplo, se dice siempre de una persona que es buena, tarde o temprano podr
sentir que mantener este rol es agotador pero le ser difcil modificarlo.
El diagnstico psiquitrico entonces es una de las tantas definiciones que se le
dan a las personas, pero es distinta de las otras porque acarrea consecuencias
particulares, implica una serie de significados notorios en la historia, en el mundo, que
tiene que ver con la imposibilidad de sanarse, la idea de una persona que perdi la
cordura, que perdi el contacto con los otros.
Lo que nosotros hacemos es re-ubicar esta persona en conexin con los otros,
definir lo que hace como significativo y re-insertarlo en el movimiento temporal.
En general, la familia viene a vernos con una definicin del problema, un
diagnstico, ya hecho, y la primera intervencin es estudiar tal diagnstico, sin
aceptar la definicin de enfermedad ni aquella de problema individual. Con la
hiptesis el terapeuta introduce diferentes elementos: antes que nada, dado que es
una conjetura, no es una reificacin. De hecho, si la hiptesis es reificada, vuelve a ser
un diagnstico. Y en cuanto conjetura, elimina tambin la indefinicin temporal: en
este momento yo recojo estos datos y los junto de esta forma. As, cuando una madre
dice mi hijo es esquizofrnico, se empieza a trasladar esta definicin al tiempo y al
2

Cosificar, convertir un comportamiento o una relacin en una cosa concreta.

contexto: qu quiere decir, para usted, ser esquizofrnico?, cuando fue la primera
vez que tuvo la idea de que su hijo lo fuese...? y as sucesivamente.
Muchas veces ocurre que viene una familia, que estuvo precedentemente con
un colega que ha dicho: es posible que su hijo sea esquizofrnico o es posible que
su hijo sea delincuente. En este caso, la familia pregunta ansiosamente al terapeuta
sistmico: usted est de acuerdo?. Ac el problema del punto de interrogacin es
esencial: eliminarlo crea una realidad potente; mantenerlo crea la posibilidad de otras
realidades. Lo que nosotros hacemos es introducir puntos de interrogacin sobre todas
las definiciones de patologa que nos llegan y as pasamos desde el diagnstico a la
hiptesis.
Los sistemas que observamos, ya sean individuos o familias, estn
continuamente en una situacin dinmica donde est presente la potencialidad de
distintos caminos evolutivos. Formular un diagnstico y decir que el sistema es as,
quiere decir hacer una fotografa y por lo tanto co-crear, congelar, estabilizar un
sistema en una determinada organizacin, sin tomar en cuenta que sta es slo una
de las tantas posibles.
La hiptesis es mucho ms teraputica que el diagnstico precisamente porque
permite al sistema estar continuamente en un estado inestable, por lo que puede
desarrollar distintas evoluciones: estas ideas nos ayudan a ser elsticos, a no
anquilosar lo que vemos y a mantenernos en contacto con la dinamicidad del sistema.
Hay que decir, sin embargo, que el diagnstico de un miembro familiar no
siempre tiene un significado negativo: a veces, incluso, puede representar para la
familia una solucin por un periodo de tiempo acotado. Estas definiciones bajo la
forma de t eres as pueden cumplir una funcin pacificadora. De hecho, en la
confusin relacional que se encuentran las personas en estos casos, hay una
bsqueda afanosa de una estabilizacin, de una reificacin, y el descubrimiento de
que el miembro problemtico es tal porque es esquizofrnico puede ser tranquilizador,
puede dar un alivio temporal, y representar entonces la solucin del sistema en ese
momento determinado. Sin embargo, como hemos visto, siendo una definicin que
detiene el tiempo, el problema en realidad es pospuesto y tarde o temprano se
presenta de nuevo. Dado que los sistemas estn siempre en un estado dinmico, cada
vez que se constrie a un sistema en una definicin rgida, se avanza hacia posibles
dificultades.
Es esto lo que hace la aproximacin psico-educativa, que tiene mucho xito
actualmente en Estados-Unidos. Los operadores comunican a los padres que el hijo es
esquizofrnico, y luego les hacen una leccin sobre la esquizofrenia y sobre cmo
comportarse con una persona esquizofrnica; qu hacer en un momento de crisis, qu
hacer para evitarlas.
Mientras tanto, el primer efecto del diagnstico tradicional es separar a la
persona de su contexto, involucrando operadores que son responsables de aquello. La
orientacin psico-educativa, an aceptando el diagnstico, involucra y valora a los
padres, considerndolos tiles y responsabilizndolos. Esto tiene sin duda efectos
positivos porque la relacin padres/hijo mejora. Sin embargo, esa mejora ser
necesariamente temporal, porque es mantenida la rigidez de una definicin que no
permite soluciones alternativas.
Basndonos en una epistemologa derivada de las ideas de Maturana y Varela,
podemos decir que los sistemas son creados por el observador y la realidad es creada
en la interaccin entre observador y observado. Si hay un grupo de personas que

decide que existe algo patolgico 3, es creado un sistema de este tipo. La patologa es
entonces una definicin, una descripcin.
Una idea difusa es que la terapia sistmica es eficaz, excepto si se trata de un
paciente verdaderamente esquizofrnico: existe siempre la duda de que la
esquizofrenia sea una enfermedad mental orgnica. En la formacin de terapeutas,
nosotros buscamos ayudar a las personas a liberarse de esta idea, que hace ms difcil
la intervencin teraputica.
El terapeuta sistmico, justamente porque no busca la verdad, parte con un
prejuicio, casi una decisin a priori: la decisin de no aceptar la idea de que
determinados comportamientos puedan estar ligados a supuestas enfermedades
mentales, sino que al contrario dependan de las relaciones que se crearon en un
determinado sistema. Nosotros necesitamos ideas tiles para trabajar y este
prejuicio por el cual todo lo que se ve es ledo como comunicacin - nos da un
espacio mayor de actividad, nos permite obtener mejores resultados.
Por otro lado, ser sistmicos quiere decir saber identificar las conexiones entre
todos los sistemas que comprenden al ser humano biolgico, gentico, conductual
teniendo presente que existen patrones de interaccin entre clulas-rganosindividuos-familias y tambin macro sistemas. Entre soma y psique hay conexin y no
distincin: los comportamientos estn ligados siempre a un sustrato biolgico y
adems el cerebro es plstico y tiene grandes capacidades de compensacin.
Indudablemente, en los casos tradicionalmente ms graves, de psicosis,
esquizofrenia, o autismo, en los cuales desde muchos lados se hipotetiza que los
problemas no son solo funcionales y que an siendolo provienen de periodos de vida
tan precoces que estn sumidos en la potencia de la biologa, tambin la terapia
sistmica tiende a ser ms larga y a tener menos xito.
En los casos definidos como trastornos de personalidad o neurticos se pueden
tener resultados luego de poqusimos encuentros. Pero en los casos ms graves es
ms importante que nunca el prejuicio sistmico porque permite al terapeuta tener
una posicin optimista: de hecho, la aceptacin de un diagnstico mdico o biolgico
sera contradictoria con su rol de psicoterapeuta, ya que no se puede cambiar lo que
no se considera cambiable, por lo que se tendera a co-crear cronicidad.
En consecuencia, como observadores sistmicos mantenemos una visin
positiva que considera posible el cambio en la gran mayora de los casos, por razones
teraputicas. Por lo tanto consideramos los comportamientos como resultado de
interacciones de tipo funcional. Llevando la idea al extremo, optimismo teraputico
quiere decir que, cuando hay un problema que puede ser visto en trminos
funcionales u orgnicos, lo vemos siempre como funcional.
Si consideramos la carrera de un paciente que se convierte en psictico
crnico, vemos con mucha frecuencia que el paciente al principio tiene
comportamientos definidos como no aceptables, o es etiquetado como malo o loco.
Muchos operadores hacen un diagnstico mdico, lineal, que distingue al individuo del
grupo familiar: el individuo tiene esto y esto, que los otros no tienen, y con lo cual los
otros no tienen conexin alguna. Si el paciente designado empieza a tener
comportamientos neurticos, es decir si contina no comportndose de un modo
razonable al interior de la familia, se crea de este modo una diferencia fundamental
entre los razonables y el no razonable: este es el primer proceso de desviacin.
3

La homosexualidad fue definida por la comunidad cientfica internacional como un trastorno

psiquitrico hasta el ao 1973.

Con cierta frecuencia vemos que, llegados a este punto, el distinto no est de
acuerdo: antes se sola decir que el hecho de negar la propia locura, o el desacuerdo
con la definicin del operador, era la prueba ms evidente de la enfermedad.
Paulatinamente, mientras los operadores formulan diagnsticos, prescriben
frmacos, y hacen terapia, se va co-creando una realidad cada vez ms potente, a tal
punto que no solo la familia y los operadores estarn de acuerdo en que existe una
persona distinta de las otras, irracional o desviada, sino que incluso el paciente
designado estar de acuerdo. As, todo el sistema compartir el mismo mapa. Cuando
existe este consenso nos encontramos en la perfecta cronicidad.
sta se convierte en un mapa donde no existen diferencias, sobre el cual todos
estn de acuerdo. La nica posibilidad para un sistema as es que otro operador,
cuando entra en relacin con dicho sistema, tenga ideas diferentes, porque
nicamente la novedad puede comenzar a introducir en el sistema una diferencia, que
puede eventualmente crear otras diferencias.
Es importante entrar en sistemas de este tipo con la idea de que todos han cocreado un determinado diagnstico, que todos son al mismo tiempo vctimas y cocreadores y que sta es una de las tantas modalidades posibles de organizacin entre
todas las personas involucradas. El sistema creado por el problema, es decir el
sistema familia-individuo-operadores, creado por el problema definido como
esquizofrenia, se transforma de hecho en un sistema rgido y para quienes estn al
interior se convierte en la nica realidad posible. Ser sistmicos quiere decir creer que
esta es solo una de las posibles evoluciones respecto de la organizacin. Este es el
pensamiento sistmico de base que permite eliminar la indefinicin temporal (fuente
de la cronicidad) y el absolutismo, la globalidad de las definiciones.
En estos casos se tiende adems a crear la irreversibilidad, porque si un
operador sistmico entra en una situacin de este tipo, tambin los operadores
precedentes deben realizar ciertas modificaciones de acuerdo con l, de lo contrario
crearn obstculos muy potentes para que el cambio pueda ocurrir.
Un ejemplo puede aclarar mejor estos conceptos.
Se trata de una consultora realizada dos aos atrs en Canad. La paciente era
una muchacha de 28 aos, con un diagnstico de esquizofrenia de hace 10 aos.
Haba tenido muchas hospitalizaciones y cuando la vimos estaba siguiendo un
tratamiento en un hospital residencial. Esta mujer haba tenido un hermano dos aos
menor, que haba muerto cuando ella tena 14 aos, bajo circunstancias dramticas:
mientras los padres estaban en sus respectivos trabajos, su casa se empez a
incendiar y solo ella haba logrado salvarse. Esto se haba constituido evidentemente
como un trauma muy fuerte y haba sido definido la causa de la psicosis, sin embargo
sta haba aparecido recin cuando la muchacha tena 18 aos.
El padre era alcohlico. La relacin con la madre era bastante buena. A los 18
aos la paciente haba empezado a entrar y salir de los hospitales psiquitricos.
Presentaba tambin conductas promiscuas. Durante una de sus hospitalizaciones
concibi dos gemelos que fueron dados en adopcin porque ella no era capaz de
hacerse cargo de ellos. Dos aos antes, haba tenido otro nio, y su madre que en el
inter tanto haba enviudado, decidi hacerse cargo de este nieto.
El psiquiatra haba llevado este caso a la consultora, en el contexto de un
workshop, por la siguiente razn: la paciente era una muchacha inteligente que, segn
l, haba estado lo mejor posible en los ltimos aos, porque se comportaba de modo
bastante razonable, aunque a veces tena pequeas crisis, incluso ayudaba a otros

pacientes en el hospital, e iba a su casa los fines de semana para estar con su hijo...y
los operadores bsicamente no saban qu hacer!
He aqu el discurso de la cronicidad:ms que esto no podemos hacer. Haban
ya utilizado una terapia farmacolgica y una psicoterapia, pero seguan pensando, a
pesar de todo, que la mujer (considerando su joven edad) poda tener otras
posibilidades que no saban cmo estimular.
Apenas iniciada la entrevista la paciente dijo de inmediato: yo soy
esquizofrnica. El terapeuta sistmico, para establecer un buen vnculo, empez a
preguntarle por el pasado, el hermano, y varios otros eventos de su vida. Despus de
media hora, cuando sinti que haba logrado engancharla, empez a desafiar el
diagnstico, preguntndole: Cuando empez a tener la idea de que es
esquizofrnica?.
Ella respondi que era esquizofrnica, empezando as a aceptar el desafo.
El terapeuta insisti: Cmo es que en algn momento decidi ser
esquizofrnica?
Y ella: Me lo dijo el doctor.
Porque el doctor lo dijo, usted decidi serlo...pero habr encontrado algn
doctor que tuviese algunas dudas...
S, otro mdico me dijo que no lo era....
El terapeuta le dijo que probablemente le convena continuar as, porque un
esquizofrnico siempre tiene alguien que se ocupe de l...mientras que habra sido
muy difcil para ella adoptar la otra idea, la idea de que no era esquizofrnica, porque
habra implicado un modo de vida muy distinto.
Luego agreg: Pero, mire, usted di su hijo a su madre: est usted apegada a
l?
Claro
Quin es mejor mam, usted o su madre?
Yo
Pero de alguna manera ha renunciado a su hijo, porque como esquizofrnica no
puede ser mam. Si por alguna razn no tuviera esta idea, si decidiese no ser ms
esquizofrnica, entonces podra efectivamente ser mam.
La muchacha pareca un poco shockeada. En la entrevista estaban presentes el
psiquiatra que la segua y la enfermera que la haba acompaado, dos representantes
del hospital.
El terapeuta le pidi a los tres que esperaran y sali a discutir con el grupo 4.
Volvamos ahora al concepto de diagnstico que poco a poco incluye la familia,
paciente designado y operador y al problema de cmo otro operador, el operador
sistmico, tiene que recoger todos estos elementos del sistema para lograr cambiarlo.
El terapeuta decidi hacer la intervencin final para el psiquiatra y la enfermera, para
que tuviese un efecto sobre ellos, porque la hiptesis era que los operadores tenan la
idea de que la paciente fuese esquizofrnica, y ste es un mapa mental tan potente y
totalizador que conllevaba el riesgo de hacerlos ver continuamente sntomas
esquizofrnicos.
El terapeuta, dirigindose al psiquiatra y a la enfermera, dijo: Como han visto,
Anne decidi en un determinado momento ser esquizofrnica y en consecuencia
4

Como es usual en la terapia sistmica de Miln, las entrevistas se realizan en una sala de
espejo unidireccional. Luego de una primera parte, el terapeuta va detrs del espejo a discutir
la sesin con sus colegas, para preparar la intervencin final.

comportarse como tal, dejando que otras personas se hagan cargo de ella, dando a
otros su hijo, y as sucesivamente...En este momento ella, sin embargo, podra decidir
no serlo ms. La decisin de no ser ms esquizofrnica conlleva una identidad distinta,
que da pie para la autonoma, as como tambin el hecho de hacerse cargo de su hijo,
encontrarse una casa y un trabajo. Ahora, yo pienso que Anne es una persona
afortunada, porque encontr un hospital residencial que le permite las dos opciones,
porque si estuviese en un hospital psiquitrico tradicional como los viejos
manicomios slo tendra la posibilidad de la decisin de la esquizofrenia.
Aqu termin la consultora. Tuvimos noticias de este caso despus de dos
meses y despus de un ao. La mujer se fue visiblemente perturbada, luego acudi al
psiquiatra y le dijo: Yo quiero tratar de no ser ms esquizofrnica, pero tengo mucho
miedo. Ahora me quiero ir a mi casa, hacerme cargo de mi hijo y buscar un trabajo.
Pero slo puedo hacerlo si estoy segura de que ustedes no me echarn del hospital, y
debern asegurarme que cada cierto tiempo podr volver ac.
Y los operadores, siguiendo la lnea del terapeuta: Claro que s, cuando quiera
puede volver....
En resumen, la paciente volvi a su casa, y cuando le dijo a la madre que quera
hacerse cargo del hijo sta no le crey e interpret su conducta, a la luz de toda la
historia precedente, como una seal ulterior de locura. Llam por telfono al
psiquiatra, quien le asegur haber dado el permiso a su hija de salir, que estaba bien,
que si lo deca era capaz de hacerlo, que deba dejarle la posibilidad de esta
decisin...Anne encontr un departamento, se hace cargo de su hijo, cada cierto
tiempo va al hospital, y est muy bien.
Esta situacin muestra cmo el diagnstico engloba los observadores y cmo en
estos casos graves es importante pensar a nivel de las interacciones entre los
distintos sistemas. El trabajo hecho con la paciente de algn modo fue un trabajo
hecho simultneamente con los operadores, en su presencia, as tambin ellos
empezaron a pensar como el terapeuta durante la sesin.
Resulta claro entonces que la intervencin sistmica no es un diagnstico, no
pone otra etiqueta, sino ms bien saca una etiqueta, define al paciente como un ser
humano igual que los otros, en estado dinmico, libre de ser relegado a un rol preciso,
que puede elegir entre ser loco o no serlo, como un ser normal que ha elegido una
carrera profesional. El diagnstico impide, al contrario, la posibilidad de eleccin y fija
un rol preciso, con la colaboracin de todos los otros actores.
El trabajo sistmico es, en cierto sentido, lo opuesto del diagnstico: re-ubicar
las definiciones en el tiempo y en el contexto. Algo que no est claro an es el motivo
por el cual los diagnsticos asumieron este sentido de ineluctabilidad, de
indeterminacin temporal. Si los diagnsticos fueran dinmicos, no constituiran un
problema: se podra decir hoy eres esquizofrnico, maana quizs no lo sers. Existe
en cambio la idea de que las enfermedades mentales son incurables, como el cncer.
Tal vez a la base de esta conviccin no hay un motivo biolgico sino sociolgico: toda
sociedad tiene la necesidad de un cierto nmero de personas desviadas...
Sin embargo, frente a la tendencia de la psiquiatra, especialmente en los
Estados Unidos, de dar cada vez mayor nfasis a lo biolgico y por ende a crear cada
vez ms mapas mdicos, es importante que existan grupos desviados que
introduzcan otros mapas, otras visiones, para evitar que el sistema en general se
cristalice a un nivel ms alto.

Podemos terminar con la idea de Heinz Von Foerster, que afirma que una
descripcin dice ms cosas sobre el observador que sobre lo observado; los
diagnsticos formulados por distintos operadores dicen ms cosas sobre el operador
que sobre el usuario.