Universitas Kristen Krida Wacana

Laporan Tuberkulosis Paru di UPTD Puskesmas

Pedes Kabupaten Karawang dengan Pendekatan
Pelayanan Dokter Keluarga Periode September 2014

Oleh:

Olivia Ekaputri

11.2012.127

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta, Oktober 2014
1

Kata Pengantar

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
penyertaan dan rahmatNya saya dapat melaksanakan dan menyelesaikan laporan
kegiatan kunjungan rumah ini. Adapun kegiatan ini dilaksanakan dalam rangka
peningkatan standar pendidikan, memenuhi kewajiban, menambah pengalaman,
melatih kemampuan terjun ke lapangan saya dalam kepanitraan klinik di bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.

Saya menyadari dengan sungguh bahwa dalam melakukan kegiatan ini saya mendapat
bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada para bidan desa di wilayah kerja Puskesmas Pedes yang
sudah membimbing dan bersama-sama melakukan kunjungan kepada rumah warga di
wilayah kerja Puskesmas Pedes. Juga kepada para dokter dan para petugas Puskesmas
Pedes serta pada kepala desa yang telah sangat menerima dan berkerjasama selama
kegiatan kunjungan ini berlangsung hingga saya dapat menyelesaikan tugas ini tepat
pada waktunya.

Akhir kata, saya menyadari tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga kritik
dan saran masih saya harapkan sehingga akan tercipta penelitian yang lebih baik lagi.

Karawang, Oktober 2014

Penulis

Daftar Isi

Kata Penghantar .....................................................................................................................ii

Daftar isi.................................................................................................................................iii

Bab I Pendahuluan ................................................................................................................1

Bab II Tinjauan Pustaka

Pengertian Tuberkulosis.............................................................................................3

Epidemiologi ..............................................................................................................3

Penularan Tuberkulosis ..............................................................................................4

Etiologi .......................................................................................................................5

Patogenesis .................................................................................................................6

Klasifikasi .................................................................................................................10

Gejala Klinis ..............................................................................................................12

Diagnosis....................................................................................................................13

Penatalaksanaan .........................................................................................................16

Komplikasi .................................................................................................................17

Pencegahan ................................................................................................................18

Bab III Hasil Kunjungan Rumah ...........................................................................................20

BabIV Pembahasan ................................................................................................................29
Bab V Kesimpulan dan Saran ................................................................................................32
Daftar Pustaka ........................................................................................................................34

Lampiran
-

Dokumentasi Kunjungan Rumah

Bab I
Pendahuluan

A. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) paru merupakan problem kesehatan masyarakat terutama di dunia.
Pada

tahun

1992 World

Health

Organization (WHO)

telah

mencanangkan

tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan

bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah
kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di
Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari
jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.1
Begitupula negara berkembang salah satunya Indonesia, berdasarkan hasil survey pada

tahun 2010, jumlah penderita tuberculosis di Indonesia mencapai 289 per 100.000
penduduk. Saat ini, Indonesia menduduki peringkat ke-5 negara dengan penderita
tuberculosis terbesar di dunia. Tuberculosis sendiri bukan penyakit baru untuk
Indonesia berbagai usaha penanggulangan terhadap penyakit ini sudah dimulai sejak
zaman pertengahan. Keadaan semakin baik sejak ditemukan Streptomisin (1944) dan
berbagai macam OAT (Obat Anti Tuberkulosis) lainnya. DOTS (Directly Observed
Treatment Short Course) atau pengobatan TB Paru jangka pendek dengan
pengawasan ketat perlu diterapkan dalam pengobatan penyakit TB agar penyembuhan
terjadi secara tuntas.2
Insiden TB bervariasi sesuai usia. Di Afrika, hal ini utamanya mempengaruhi
penduduk berusia antara 12-18 tahun dan dewasa muda. Bagaimanapun, di negara
yang laju insidennya sudah menurun dengan tajam (seperti Amerika Serikat), TB
umumnya merupakan penyakit pada orang yang lebih tua dan mereka dengan sistem
imun rentan.3 Di negara maju, tuberculosis tidak umum dan kebanyakan ditemukan di
wilayah urban. Pada tahun 2010, laju TB per 100.000 orang di berbagai tempat di
dunia adalah: di dunia 178, Afrika 332, Amerika 36, Mediterania Timur 173, Eropa
63, Asia Tenggara 278, dan Pacifik Barat 139.4

Pelayanan Kedokteran Keluarga adalah pelayanan asuhan medis yang didukung oleh
pengetahuan terkini secara menyeluruh (holistic), paripurna (Comprehensive), terpadu
(integrated) dan berkesinambungan (Continous) untuk menyelesaikan semua keluhan
dari pengguna jasa. Makalah ini mengenai pelayanan dengan pendekatan Kedokteran
Keluarga pada seorang nenek yang tinggal bersama keluarga anaknya yang
mengalami TB Paru kategori 1 yang berasal dari keluarga inti dengan permasalahan
kesehatan serta keterbatasan kemampuan untuk mengatasinya.
Melalui pembinaan ini diharapkan terjadi peningkatan peran serta keluarga dalam
penatalaksanaan penyakit tersebut dan penyelesaian permasalahan dalam keluarga.
Tujuan laporan kasus ini adalah terciptanya keluarga yang berpartisipasi dan mandiri
dalam menyelesaikan risiko dan masalah kesehatan keluarga agar anggota keluarga
dapat hidup produktif secara sosial dan ekonomis serta sehat jasmani dan rohani.
B. Masalah
Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien
TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan
jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada
tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang.
Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk.
Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis
(15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata
waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan
tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan
kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB
juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh
masyarakat.

Bab II
Tinjauan Pustaka

A. Pengertian
Tuberkulosis atau Tb (singkatan

dari

"Tubercle bacillus")

merupakan penyakit

menular yang umum, dalam banyak kasus bersifat mematikan. Penyakit ini
disebabkan

oleh

berbagai

strain mikobakteria,

umumnya Mycobacterium

tuberculosis (disingkat "MTb" atau "MTbc"). Tuberkulosis biasanya menyerang paruparu, namun juga bisa berdampak pada bagian tubuh lainnya. Tuberkulosis menyebar
melalui udara ketika seseorang dengan infeksi TB aktif batuk, bersin, atau
menyebarkan butiran ludah mereka melalui udara.5

Infeksi TB umumnya bersifat asimtomatik dan laten. Namun hanya satu dari sepuluh
kasus infeksi laten yang berkembang menjadi penyakit aktif. Bila Tuberkulosis tidak
diobati maka lebih dari 50% orang yang terinfeksi bisa meninggal.

B. Epidemiologi
Kurang lebih sepertiga dari populasi dunia pernah terinfeksi M. tuberculosis. Satu
infeksi baru muncul setiap detik dalam skala global. Bagaimanapun, kebanyakan
infeksi oleh M. tuberculosis tidak menyebabkan penyakit TB dan 9095% dari
infeksi tetap asimptomatik. Pada tahun 2007, diperkirakan ada 13,7 juta kasus kronis
aktif. Pada tahun 2010, terdapat 8,8 juta kasus baru TB yang didiagnosis, dan 1,45
juta kematian, kebanyakan dari jumlah ini terjadi di negara-negara berkembang. Dari
seluruh 1,45 juta kematian, sekitar 0.35 juta terjadi pada penderita yang juga
terinfeksi HIV.
Tuberkulosis merupakan penyebab umum kematian yang kedua yang disebabkan oleh
infeksi (setelah kematian oleh HIV/AIDS). Angka pasti dari kasus tuberkulosis
("prevalensi") sudah menurun sejak tahun 2005. Kasus tuberkulosis baru ("kejadian")
telah menurun sejak tahun 2002. Cina khususnya telah menunjukkan kemajuan yang
luar biasa. Cina telah menurunkan laju kematian akibat TB mendekati 80% antara
tahun 1990 dan 2010. Tuberkulosis lebih umum muncul di negara berkembang.
6

Kurang lebih 80% dari populasi di berbagai negara Asia dan Afrika memberikan tes
tuberkulin positif, tetapi hanya 510% dari populasi di AS memberikan hasil tes
positif.[1] Para ahli berharap bahwa TB dapat dikendalikan secara penuh.
Bagaimanapun, sejumlah faktor menyebabkan pengendalian TB menjadi tidak
mungkin. Vaksin yang efektif sangat sulit dikembangkan. Sangat mahal dan memakan
waktu lama untuk mendiagnosis penyakitnya. Pengobatan memerlukan waktu
beberapa bulan. Lebih banyak orang yang terinfeksi HIV menderita TB. TB yang
resisten terhadap obat muncul pada tahun 1980an.
Di

Indonesia

sendiri,

TB

adalah

masalah

nasional.

Menurut

WHO

memperkirakanbahwa CFR TB Paru di Indonesia setiap tahunnya sebesar 39%

6

(175.000 jumlah kematian akibat tuberculosis dari 445.000 kasus). Menurut jenis
kelamin penderita TB Paru pada pria selalu lebih tinggi dibandingkan dengan
7

wanita. Data Profil Kesehatan 2005 menyatakan bahwa di Indonesia jumlah TB

Paru BTA positif pada laki-laki lebih tinggi 58,70% (93.114 kasus) dari wanita
8

41,30% (65.526 kasus).

C. Penularan Tuberkulosis
Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,
pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei).
Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan
terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama.
Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat
membunuh kuman.

Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan
dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin
menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB
ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara
tersebut.

D. Etiologi
Penyebab

utama

penyakit

TB

adalah Mycobacterium

tuberculosis,

yaitu

sejenis basil aerobik kecil yang non-motil. Berbagai karakter klinis unik patogen ini
disebabkan

oleh

tingginya

kandungan lemak/

lipid yang

dimilikinya. Sel-

selnya membelah setiap 16 20 jam. Kecepatan pembelahan ini termasuk lambat bila
dibandingkan dengan jenis bakteri lain yang umumnya membelah setiap kurang dari
satu jam. Mikobakteria memiliki lapisan ganda membran luar lipid. Bila dilakukan
uji pewarnaan Gram, maka MTB akan menunjukkan pewarnaan "Gram-positif" yang
lemah atau tidak menunjukkan warna sama sekali karena kandungan lemak dan asam
mikolat yang

tinggi

pada

dinding

selnya. MTB

bisa

tahan

terhadap

berbagai disinfektan lemah dan dapat bertahan hidup dalam kondisi kering selama
berminggu-minggu.

Di

alam,

bakteri

hanya

dapat

berkembang

dalam

sel inang organisme tertentu, namun M. tuberculosis bisa dikultur dilaboratorium.

Dengan menggunakan pewarnaan histologis pada sampel dahak yang diekspektorat,
peneliti dapat mengidentifikasi MTB melalui mikroskop (dengan pencahayaan) biasa.
(Dahak juga disebut "sputum"). MTB mempertahankan warna meskipun sudah diberi
perlakukan larutan asam, sehingga dapat digolongkan sebagai Basil Tahan
Asam (BTA). Dua jenis teknik pewarnaan asam yang paling umum yaitu
teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen, yang akan memberi warna merah terang pada
bakteri BTA bila diletakkan pada latar biru, dan teknik pewarnaan auraminrhodamin lalu dilihat dengan mikroskop fluoresen.
Kompleks M. tuberculosis (KMTB) juga termasuk mikobakteria lain yang juga
menjadi penyebab TB: M. bovis, M. africanum, M. canetti, dan M. microti. M.
africanum tidak menyebar luas, namun merupakan penyebab penting tuberkulosis di
sebagian wilayah Afrika. M. bovis merupakan penyebab umum Tuberkulosis, namun
pengenalan susu pasteurisasi telah berhasil memusnahkan jenis mikobakterium yang
selama ini menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang ini.
Basil tuberkulosis berukuran sangat kecil berbentuk batang tipis, agak bengkok,
bergranular, berpasangan yang hanya dapat dilihat di bawah mikroskop. Panjangnya
1- 4 mikron dan lebarnya antara 0,3-0,6 mikron. Basil tuberkulosis akan tumbuh
secara optimal pada suhu sekitar 37C dengan tingkat pH optimal (pH 6,4-7,0). Untuk
membelah dari 1-2 kuman membutuhkan waktu 14-20 jam.
8

Kuman tuberkulosis terdiri dari lemak lebih dari 30% berat dinding kuman, asam
strearat, asam mikolik, mycosides, sulfolipid serta Cord factor dan protein terdiri dari
tuberkuloprotein (tuberculin). Tuberkulosis Paru pada orang dewasa biasanya
disebabkan oleh reaktivasi infeksi sebelumnya sedangkan pada anak-anak
menunjukkan penularan aktif M. tuberculosis.

E. Patogenesis
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya
yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat
mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya
sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil
kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan
bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang
biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni
kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.

Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru
bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus,
sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar
paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar
limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang
(limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks

primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan
pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak
masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya
berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu.
9

Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu
jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik

kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap
tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks
primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh
terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons
positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif.
Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah
terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik,
begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun,
sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler
telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera
dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami
fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus
primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahuntahun dalam kelenjar ini.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis
perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus
sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau
paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena
reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada
bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang
mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi
dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula.
Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga
10

menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi
segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh
tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai
penyakit sistemik.

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB
menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala
klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ
yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak,
tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai
lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum
terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak
langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi.
Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-tahun
kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB ini dapat ngalami
reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang,
dan lain-lain.

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata

akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman
TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat
menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB
diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi.
Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar
serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak
11

adekuatnya system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada
balita.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread

dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini
akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran
lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara
patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara
histologi merupakan granuloma.

Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic

spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran
vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam
darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan
acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya
sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak,
yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak
0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal
ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi
segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam
waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi,
bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat
reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi
ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi terjadi pada 5- 10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi
dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25
tahun setelah infeksi primer.

Tuberkulosis Primer

12

Penyebaran tuberkulosis ini terjadi pada penderita yang belum pernah terinfeksi
sebelumnya. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang
di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni disebut sarang
primer (afek primer). Peradangan akan kelihatan dari sarang primer saluran getah
bening menuju hilus (limfangitis lokal) yang diikuti oleh pembesaran kelenjar getah
bening di hilus (limfangitis regional). Limfangitis regional bisa sembuh tanpa
mengalami cacat, sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas dan mengalami
penyebaran. Penyebarannya dengan beberapa cara yaitu:
a. Perkontinuitatum adalah penyebaran kuman tuberkulosis di sekitar paru
yang terserang kuman tuberkulosis tersebut .
b. Bronkogen adalah penyebaran baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya atau tertelan.
c. Hematogen dan limfogen adalah penyebaran yang berkaitan dengan daya
tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Penyebaran ini akan menimbulkan
keadaan cukup gawat apabila tidak terdapat imunitas yang adekuat.

Tuberkulosis Post Primer

Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun setelah tuberkulosis primer.
Penyebaran tuberkulosis ini dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di
segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini awalnya berbentuk
suatu sarang pneumonia kecil yang bisa sembuh tanpa meninggalkan cacat, meluas
dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis tetapi
bisa juga meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).

F. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi, tuberculosis dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Tb Paru
Tuberkulosis Paru yaitu tuberkulosis yang menyerang jaringan paru tidak
termasuk pleura. Berdasarkan pemeriksaan mikroskopis TB paru dapat dibagi,
yaitu:
a. TB Paru BTA Positif yaitu:
i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan BTA
positif

13

ii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
iii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif
b. TB Paru BTA Negatif
i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif
ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
menunjukkan tuberkulosis positif.

2. Tb ekstra Paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru (misalnya selaput
otak, kelenjar limfe, pleura, pericardium, persendian, tulang, kulit, usus,
saluran kemih, ginjal, alat kelamin dll). Berdasarkan tingkat keparahannya, TB
ekstra paru ini dibagi menjadi TB ekstra paru berat (severe) dan TB ekstra
paru ringan (not/less severe). Contohnya adalah tuberkulosis milier dimana
patogen ke seluruh paru-paru dan memberikan gambaran bintik-bintik kecil
seperti mutiara.

Klasifikasi Tb Paru Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe
pasien, yaitu:
1) Kasus Baru
Adalah pasien yang BELUM PERNAH diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kasus Kambuh (Relaps)
Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali
dengan BTA positif (apusan atau kultur).
3) Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO)
Adalah pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih
dengan BTA positif.
4) Kasus Gagal (Failure)
14

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5) Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
6) Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok
ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif setelah selesai pengobatan ulangan.

G. Gejala Klinis
Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang
timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas
terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara
klinik.
Gejala sistemik/umum:

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah)

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam
hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti
influenza dan bersifat hilang timbul

Penurunan nafsu makan dan berat badan

Perasaan tidak enak (malaise), lemah

Gejala khusus:

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara mengi,
suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai

dengan keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang
pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya,
pada muara ini akan keluar cairan nanah.
15

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut
sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi,
adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau
diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang
kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif.
Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru
dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan
serologi/darah.

H. Diagnosis
Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:

Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).

Pemeriksaan patologi anatomi (PA).

Rontgen dada (thorax photo).

Uji tuberkulin.

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk
darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu
bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB,
seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain.

Mengingat prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang
yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang
tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis langsung pada pasien remaja dan dewasa, serta skoring pada pasien anak.

16

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan

pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan
diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak SewaktuPagi-Sewaktu (SPS):
S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung
pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk
mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.
P(Pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.
S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan
dahak pagi.
Diagnosis TB Paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya
kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan
dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang
sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang
khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan
radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks
Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan
dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi
tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai
berikut:

Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini
pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru
BTA positif.

Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS
pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan
setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon).

17

Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang

memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa,
efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis
berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

Diagnosis TB Ekstra Paru

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada
Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lain-lainnya.

Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis bergantung pada metode
pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji
mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks, dan lain-lain.

Uji Tuberkulin
Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk
menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering
digunakan dalam Screening TBC. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC
dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun
yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 12 tahun 92%, 2 4
tahun 78%, 46 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat
dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang
spesifik.

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux
lebih sering digunakbagian.Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada atas
lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit).

Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter
dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:

18

a. Pembengkakan (Indurasi) : 04mm, uji mantoux negatif.

Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.

b. Pembengkakan (Indurasi) : 59mm, uji mantoux meragukan.

Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium
atypikal atau pasca vaksinasi BCG.

c. Pembengkakan (Indurasi) : >= 10mm, uji mantoux positif.

Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

I. Penatalaksanaan
Paduan obat TB Paru dapat dibagi atas 4 kategori, yaitu:
1. Kategori I:
Kasus: TB paru BTA +, BTA -, lesi luas
Pengobatan: 2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE; 2RHZE/ 4R3H3.
2. Kategori II:
a. Kasus: Kambuh

Pengobatan: RHZES/ 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES/

1RHZE/ 5RHE
b. Kasus: Gagal pengobatan

Pengobatan: kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin/ ofloksasin,

etionamid, sikloserin atau 2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE
c. Kasus: TB Paru putus berobat

Pengobatan: 2RHZES/ 1RHZE/ 5R3H3E3

3. Kategori III:
Kasus: TB paru BTA lesi minimal
Pengobatan: 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau 2RRHZE 4 R3H3
4. Kategori IV:
a. Kasus: Kronik
Pengobatan: RHZES/ sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang
sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan).
b. Kasus: MDR TB
Pengobatan: Sesuai uji resistensi+ OAT lini 2 atau H seumur hidup.

19

J. Komplikasi
1. Pleuritis dan Empiema

Pleuritis adalah peradangan jaringan tipis yang meliputi paru-paru danmelapisi

rongga dinding rongga dada bagian dalam (pleura). Empiema adalah
berkumpulnya atau timbunan pus (nanah) di dalam suatu kavitas organ berongga
yaitu paru-paru. Keadaan pleura yang merupakan bagian dari sistem pernapasan,
dapat dipengaruhi melalui tiga cara yang berbeda:
a. Cairan yang dibentuk dalam waktu beberapa bulan setelah terjadinya infeksi
primer.
b. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih
lanjut. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi nanah (empiema)walaupun jarang.
c. Memecahnya kavitas TB Paru dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura.
Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan
dinding dada. TB Paru dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah
(empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks.

2. Pneumonia Spontan

Pneumotoraks adalah masuknya udara atau gas secara abnormal ke dalam paru
dimana gas tersebut memisahkan pleura viseralis dan pleura parietalis sehingga
jaringan paru tertekan dan kesulitan bernapas. Pneumotoraks spontan dapat terjadi
bila udara memasuki rongga pleura sesudah terjadi robekan pada kavitas
tuberkulosis. Hal ini mengakibatkan rasa sakit pada dada secara akut dan tiba-tiba
bersamaan dengan sesak napas. Ini dapat berlanjut menjadi suatu empiema
tuberkulosis.

3. Laringitis Tuberkulosis

Laringitis tuberkulosis adalah radang pangkal tenggorokan dengan gejala serak,

perubahan suara dan gatal pada kerongkongan. Keganasan pada laring jarang
menimbulkan rasa sakit. Sputum biasanya positif, tetapi diagnosis mungkin perlu
diitegakkan dengan biopsi pada kasus-kasus yang sulit. Tuberkulosis laring
memberikan respon yang sangat baik terhadap kemoterapi. Bila terdapat nyeri
hebat yang tidak cepat hilang dengan pengobatan, tambahkan prednisolon selama
2-3 minggu.
20

4. Kor Pulmonale

Kor pulmonale adalah suatu bentuk penimbunan cairan di dalam paru (abses paru).
Gagal jantung kongestif karena tekanan balik akibat kerusakan paru dapat terjadi
bila terdapat destruksi paru yang sangat luas. Keadaan ini dapat terjadi walaupun
penyakit tuberkulosis sudah tidak aktif lagi, dimana banyak meninggalkan
jaringan parut. Pengobatan dini terhadap penyakit TB Paru dengan jelas dapat
mengurangi komplikasi ini.

5. Apergilomata

Apergilomata adalah kavitas tuberkulosis yang sudah diobati dengan baik dan
sudah sembuh terinfeksi jamur Aspergillus fumigatus. A. fumigatus yaitu spesies
jamur lingkungan yang menghasilkan spora yang terdapat di dalam udara dengan
dihirup secara terus menerus.
Pada sinar rontgen dapat dilihat semacam bola terdiri atas fungus yang berada
dalam kavitas. Keadaan ini kadang-kadang menyebabkan hemoptisis (batuk
darah) yang berat bahkan fatal. Fungsi paru sudah sering rusak berat karena
tuberkolosis blama sehingga tidak dapat lagi dioperasi.

K. Pencegahan
1. Pencegahan Primer
a. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara:
i. Makan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna
ii. Usahakan setiap hari tidur cukup dan teratur
iii. Lakukanlah olahraga di tempat-tempat yang mempunyai udara segar.
iv. Meningkatkan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG.

b. Kebersihan Lingkungan
i. Lengkapi perumahan dengan ventilasi yang cukup
ii. Memberi penyuluhan kepada masyarakat tentang cara-cara penularan
dan pemberantasan serta manfaat penegakan diagnosa dini
iii. Mengurangi dan menghilangkan kondisi sosial yang meningkatkan risiko
terjadinya infeksi, misalnya kepadatan hunian
21

2. Pencegahan Sekunder
a. Case finding
o X-foto toraks yang dikerjakan secara massal
o Uji tuberkulin secara Mountoux
o Bagi imigran yang datang dari negara-negara dengan prevalensi TB
Paru yang tinggi dilakukan skrining dengan foto toraks, tes PPD,
pemeriksaan BTA dan kultur, bekerjasama dengan WHO.

b. Perawatan khusus penderita dan mengobati penderita.Penderita tuberkulosis

yang baru didiagnosa, diberikan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang
mempunyai efek sterilisasi sekaligus mempunyai efek yang dapat mencegah
pertumbuhan kuman-kuman resisten seperti isoniazid (H), rifampisis (R) dan
pirazinamid (Z).

3.

Pencegahan Tersier
a. Membuat stategi menyembuhkan penderita TB Paru yaitu pemberian paduan
obat efektif dengan konsep Directly Observed Treatment Short-course
(DOTS).
b. Penderita dengan initial drug resitance yang tinggi terhadap INH diberi obat
etambutol karena jarang initial resitance terhadap INH. Streptomisin dapat
dipakai pada populasi tertentu untuk meningkatkan complance pengobatan.
c. Memberi pengobatan secara teratur dan supervisi yang ketat dalam jangka
waktu 9-12 bulan pada acquired resistance (penderita kambuh setelah
pengobatan).

22

Bab III
Hasil Kunjungan Rumah
Puskesmas

: Pedes

Tanggal Kunjungan Rumah : 23 September 2014

Data riwayat keluarga :
I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. Amih

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Tamat SD

Alamat

: Dusun Pojok Laban RT/RT 003/02, Labanjaya, Pedes.

II. Riwayat Biologis Keluarga

a. Keadaan kesehatan sekarang : Sedang
b. Kebersihan perorangan

: Sedang

c. Penyakit yang sering diderita : pusing dan sesak

d. Penyakit keturunan

: tidak diketahui

e. Penyakit kronis/ menular

: Tidak ada

f. Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada

g. Pola makan

: 3 kali sehari (pagi, siang, dan malam)

h. Pola istirahat

: Cukup tidur

i. Jumlah anggota keluarga

: 5 orang

III. Psikologis Keluarga

a. Kebiasaan buruk

: kurang kebersihan, merokok

dalam rumah
b. Pengambilan keputusan

:Keluarga

c. Ketergantungan obat

: Tidak ada

d. Tempat mencari pel. Kesehatan

: Puskesmas

e. Pola rekreasi

: Kurang

23

IV. Keadaan Rumah/ Lingkungan

a. Jenis bangunan

: Permanen

b. Lantai rumah

:Ubin dan Semen

c. Luas rumah

: 70 m2 (10x 7 m)

d. Penerangan

: Kurang

e. Kebersihan

: Cukup

f. Ventilasi

: Cukup

g. Dapur

: Ada

h. Jamban keluarga

: Ada

i. Sumber air minum

: PDAM

j. Sumber pencemaran air

: Tidak ada

k. Pemanfaatan pekarangan

: Tidak ada

l. Sistem pembuangan air limbah: Ada

m. Tempat pembuangan sampah : Ada
n. Sanitasi lingkungan

: Kurang

V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan beribadah

: Baik

b. Keyakinan tentang kesehatan : Cukup

VI. Keadaan Sosial Keluarga

VII.

a. Tingkat pendidikan

: kurang

b. Hubungan antar anggota keluarga

: Baik

c. Hubungan dengan orang lain

: Baik

d. Kegiatan organisasi sosial

: Baik

e. Keadaan ekonomi

: Kurang

Kultural Keluarga
a. Adat yang berpengaruh

: Sunda

b. Lain-lain

: Tidak ada

24

VIII. Anggota Keluarga

: pasien
\

: tidak tinggal serumah

: Laki-laki
: Perempuan

IX. Keluhan Utama

Batuk-batuk >2 bulan

X. Keluhan Tambahan
Tidak ada

XI. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. A, 50 tahun, tamatan SD adalah seorang ibu yang tinggal bersama suami,
menantu dan cucunya. Ny. A, mengeluh batuk terus menerus lebih dari 2
bulan. batuk disertai dahak berwarna putih lebih dari 2 minggu. Satu minggu
yang lalu, Ny.A batuk berdahak disertai darah berwarna merah terang
sebanyak 2x. Sebelumnya, pasien juga mengeluh berat badannya menurun dan
nafsu makan juga menurun, pasien mengeluh setiap malam keluar keringat
banyak walaupun tidak melakukan aktifitas apapun. Sejak keluhan tersebut
muncul, pasien sering membeli obat batuk diwarung tetapi keluhan tidak
berkurang sama sekali. Kira-kira 1 minggu yang lalu pasien berobat ke
Puskesmas dan disarankan untuk memeriksakan Sputum BTA (Bakteri Tahan
Asam), dengan hasil positif.

25

Pasien tidak merokok, akan tetapi suami dan anaknya merokok dan seringkali
merokok di dalam rumah. Pasien makan 3x sehari akan tetapi menu makanan
tidak bervariasi dan kandungan gizinya kurang. Di rumah, ventilasi kurang
dan ada jendela tapi jarang dibuka. Atap rumah terbuat dari genteng, dengan
dinding tembok bertiang kayu dan tidak menggunakan gypsum. Pasien bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pasien sudah mulai mendapatkan obat semenjak
pemeriksaan BTA sputum positif.
XII. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asthma (-), Jantung (-), Ginjal (-), Alergi (-)

XIII. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 85 x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,2oC

Berat badan

: 46 kg

Tinggi badan

: 152 cm

Status Gizi

: IMT BB(kg) / TB2 (m2)

46 / (1,52)2= 19,9 kg/m2
IMT Normal : 18.5 23.5 kg/m2

Status gizi

: Normal

Pemeriksaan umum:

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor, Reflex

cahaya (+/+)

Hidung

: Septum deviasi (-), Sekret (-)

Telinga

: Lapang, Tidak tampak kelainan dari luar

Leher

: Kelenjar getah bening regional dan kelenjar tiroid tidak

tampak membesar.

Paru

: Suara napas vesikuler, Rhonki (+/-), Wheezing (-/-)

Jantung

: Bunyi jantung I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

26

Abdomen

: Tampak datar, teraba supel, Bising usus (+) Normal, Nyeri

tekan (-)

Ekstremitas

: Bentuk normal, edema (-), atrofi (-), Reflex fisiologis (+),

Reflex patologis (-)

XIV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil sputum BTA

: I positive

Foto Thorax

: Tampak gambaran infiltrate di apeks dextra

XV. Diagnosis Penyakit

TB Paru Kategeri I

XVI. Diagnosis Keluarga

(-)

XVII. Rencana Penatalaksanaan

Rencana Penatalaksanaan Untuk Pasien
1. Memberikan pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
jangka panjang dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat
(PMO).
2. Adanya kesinambungan persediaan OAT jangka panjang untuk pasien
3. Membina rapport yang baik untuk kelangsungan pengobatan.
4. Memberikan penerangan tentang Tb dan resistensi obat serta penularan.
5. Membina kemandirian pasien dalam pengobatannya.

Rencana Penatalaksanaan Untuk Keluarga

1. Membina rapport dengan seluruh anggota keluarga
2. Mengawasi pasien agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan
3. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur
4. Memberikan penyuluhan pada anggota keluarga pasien Tb jika mempunyai
gajala-gejala tersangka Tb untuk segera memeriksakan diri kepada petugas
kesehatan.
5. Memberikan petunjuk tentang proses mengurus Kartu Sehat dan bantuan
layanan sosial.
27

Indikator Keberhasilan
Dari segi pasien

Berkurangnya gejala klinik yang ada

Bertambahnya berat badan sampai tercapai berat badan ideal

Tidak terpapar dengan asap rokok di rumah

Pemeriksaan sputum BTA (negatif) pada saat seminggu sebelum akhir minggu
kedua

Pemeriksaan rontgen thoraks tidak terdapat bercak infiltrat pada apeks

Pengobatan Tb Paru pada pasien selesai tepat waktu (6 bulan)

Dari segi keluarga

Terbinanya hubungan interpersonal yang baik antar anggota keluarga

Tercapainya peran serta keluarga sebagai pengawas menelan obat (PMO) dalam
menyelesaikan pengobatan Tb Paru pada pasien.

Terciptanya lingkungan yang sehat (ventilasi dan pencahayaan yang baik)

Kepala Keluarga dan anak-anak untuk berperilaku sehat yang baik dan
mengupayakan untuk tidak merokok

Tersedianya kartu sehat atau dana layanan sosial lainnya.

Rincian tindakan yang diberikan

1.

Pemberian OAT standar panduan WHO dan IUATLD (International Union

Against Tuberculosis and Lung Disease) dan merupakan program Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia. Kategori 1 :2RHZE/ 4RH

2.

Menjelaskan mengenai cara, frekuensi dan lamanya pengobatan untuk masingmasing tahap

3.

Menunjuk anak pasien sebagai PMO

4.

Memberikan motivasi kepada pasien agar tidak bosan meminum obat setiap hari.

5.

Menerangkan kepada pasien tentang efek samping OAT.

28

Upaya yang dilakukan pada keluarga

Tanggal 23 September 2014 dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mendeteksi faktorfaktor dan risiko yang berkaitan dengan masalah fisik, psikologikal, sosial dan lingkungan
keluarganya.
Pembinaan Kesehatan Keluarga yang dilakukan adalah,
Agar terbentuk partisipasi keluarga bagi pemeliharaan pasien serta untuk mengantisipasi
risiko dari kehidupan pasien dalam lingkungan tempat tinggal dan keluarganya.
Rincian upaya yang dilaksanakan terhadap keluarga
1. Menerangkan tentang proses penyakit dan perkembangan penyakitnya dan risiko
yang akan dialami pasien bila tidak dilakukan pengobatan dan perawatan.
2. Menerangkan kepada keluarga agar mendorong pasien agar mau berobat teratur
3. Menerangkan kepada anak dan menantu pasien agar mengawasi pasien dalam
menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan
4. Menerangkan kepada kepala keluarga tentang bahaya pajanan asap rokok, terutama
terhadap pesien, anak-anaknya dan bagi lingkungannya.
5. Merubah perilaku merokok kepala keluarga dan anak yang buruk
6. Memberikan informasi tentang adanya bantuan dana kesehatan bagi keluarga miskin,
berupa Kartu Sehat.
7. Memberikan informasi dan edukasi tentang prosedur pengurusan Kartu Sehat.

Rencana tindak lanjut pembinaan Kesehatan Keluarga

1. Memantau kegiatan perawatan pasien oleh pelaku rawat (berobat teratur, pengawasan
menelan obat dan periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan)
2. Pemantauan apakah kepala keluarga sudah mengurangi merokoknya dan tidak
merokok didalam rumah.
3. Pemantauan tentang pengurusan Kartu Sehat.

4. Sumber Daya Manusia : Pembinaan kesehatan perlu dilanjutkan oleh provider

berikutnya agar timbul kesinambungan dalam pengobatan pasien, sehingga
terjadinya kesembuhan pasien dan tidak adanya penularan terhadap kedua
anak pasien.
5.

Mental Psikologikal : diperlukan kesabaran dan keteguhan hati dalam

menghadapi tantangan yang berat dalam melaksakan pembinaan keluarga ini.

29

6. Komunikasi : Dalam melakukan edukasi tentang penata laksanaan penyakit,

mengingat latar belakang pendidikan pasien yang rendah, maka harus
dijelaskan dalam bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti.
7. Manajemen klinis : Diperlukan kerjasama antara provider kesehatan dan
seluruh anggota keluarga dalam menyelesaikan semua permasalahan yang
ditemukan.
Rencana Tindak Lanjut Masalah Klinis
Pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis sebanyak dua kali P-S (sewaktu dan
pagi), dilakukan pada :

Seminggu sebelum akhir bulan ke 2

Sebulan sebelum akhir pengobatan, dilakukan 1 minggu sebelum akhir bulan

ke 2

Akhir pengobatan, dilakukan 1 minggu sebelum akhir bulan ke 6.

Pemantauan pengisian catatan perawatan dirumah, yang dilakukan oleh pelaku rawat
(anak atau menantu) akhir studi adalah penilaian kemampuan keluarga menyelesaikan
masalahnya. Kesan penguasaan masalah keluarga walau sudah meningkat, namun
masih diperlukan partisipasi dan bantuan provider kesehatan.

XVII. Prognosis
Penyakit: dubia ad bonam
Keluarga: dubia ad bonam
Masyarakat: dubia ad bonam

XIV. Resume
Ny. A, 50 tahun, datang dengan keluhan batuk terus-menerus selama lebih dari 2
bulan. Dari tanda dan gejala yang ada Ny. A dapat dicurigai menderita Tb. Setelah
dilakukan pemeriksaan BTA sputum didapatkan adanya BTA (+), pasien dinyatakan
menderita Tb Paru kategori 1(kasus baru) karena keluhan klinis serta pemeriksaan
paru lainnya dapat merupakan patokan untuk penyelesaian klinis.
Riwayat penyakit keluarga

: Tidak diketahui

Riwayat penyakit dahulu

: Tidak ada
30

Pemeriksaan Fisik

: TD 130/80 mmHg

Diagnosis

:Tb paru

Keadaan yang ditemukan ini dilanjutkan dengan pengobatan OAT kategori 1 selama 6
bulan, dalam 2 tahap. Tahap pertama yaitu tahap intensif selama 2 bulan dengan
Isoniasid (H), Rifampisisn (R), dan Pirazinamid (Z), obat-obat ini diberikan setiap
hari. Tahap kedua yaitu Isoniasid (H) danRifampisin (R).9

31

Bab IV
Pembahasan

Dokter keluarga adalah dokter yang mengutamakan penyediaan pelayanan

komprehensif bagi semua orang yang mencari pelayanan kedokteran, dan mengatur
pelayanan oleh provider lain bila diperlukan. Pelayanan kesehatan holistik dan
komprehensif berkesinambungan dengan memandang pasien adalah bagian dari
keluarganya adalah bentuk pelayanan yang akan ditetapkan pada laporan ini, yang
dengan fasilitas terbatas namun ditunjang pengetahuan secara praktis klinis terkini,
maka kasus ini dapat diselesaikan. Pasien sebagai komponen keluarganya dengan
tidak memandang Umur, jenis kelamin dan sesuai dengan kemampuan sosialnya.
Sesuai dengan definisi tersebut, pelayanan kesehatan harus mencangkup lima tingkat
pencegahan, dilaksanakan bersama dokter dengan pasiennya meliputi semua aspek
kehidupan (jasmani, mental dan sosial). Dan terus menerus meningkatkan fungsi
keluarga sesuai dengan sumber-sumber yang dimiliki.
Laporan kasus ini memerlukan pembahasan dalam multi disiplin ilmu yang pada
oprasionalnya merupakan disiplin ilmu kedokteran keluarga mendalami bidang
pulmonologi, farmakologi dan lainnya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
strata pertama (Primary Health Care). Sesuai dengan bidang kedokteran yang pada
implementasinya berupa pelayanan kedokteran pada komunitas keluarga, maka
intervensi dilaksanakan dengan sasaran pasien dan keluarganya.

Bentuk pelayanan menyeluruh (holistic), paripurna (komprehensif) terpadu,

berkesinambungan, tidak saja dilaksanakan pada saat awal namun juga
selanjutnya.

Sasaran adalah pasien dengan memandangnya sebagai bagian dari keluarga.

Sifat pelayanan adalah memandang kemampuan sosial pasien (manusiawi),

dan memandang kemampuan diri (merujuk bila tak mampu), serta bersifat
ilmiah yaitu ditunjang dengan pengetahuan kedokteran dan kemampuan
praktis klinis mutakhir.

32

Perkembangan tuberculosis pada kasus ini :

Infeksi bakteri mycobacterium tuberculosis yang telah dialami Ny.A dengan keluhan
batuk-batuk sejak 2 bulan diduga disebabkan karena tertular dari lingkungan. Dari
tanda dan gejala yang ada Sdr. I sudah dapat dicurigai menderita Tb. Setelah
dilakukan pemeriksaan BTA sputum didapatkan BTA (+), pasien dinyatakan
menderita Tb Paru kategori 1 karena keluhan klinis serta pemeriksaan paru lainnya
dapat merupakan patokan untuk penyelesaian klinis. Keadaan yang ditemukan ini
dilanjutkan dengan pengobatan OAT kategori 1 selama 6 bulan, dalam 2 tahap. Tahap
pertama yaitu tahap intensif selama 2 bulan dengan Isoniasid (H), Rifampisisn (R),
dan Pirazinamid (Z), obat-obat ini diberikan setiap hari. Tahap kedua yaitu 4 bulan
dengan Isoniasid (H) danRifampisin (R).9
Proses penyakit dan pelayanan komprehensif
Keluhan batuk berdahak terus menerus yang dialami pasien timbul 2 bulan sebelum
pasien berobat ke Puskesmas, pasien diberikan edukasi tentang pentingnya
pengobatan dan penularan TB. Ditemukan bahwa tidak adanya informasi perihal
penyakit TB dan proses penularan terhadap pasien dan keluarganya oleh provider
sebelumnya. Tidak dilakukan skrining terhadap keluarga lainnya.
Stresor Psikis
Beban psikis yang dialami adalah kekhawatirannya karena hidup bersama keluarga
serta anaknya sehingga menjadi beban pikiran dan menambah beban hidup keluarga
serta anaknya. Selain itu kurangnya perhatian dari suami yang menurut pasien tidak
member dukungan penuh terhadap dirinya.
Perilaku
Salah satu faktor yang memperberat penyakit pasien adalah pajanan asap rokok dari
suaminya serta anaknya dan adanya zat polutan (NH3,H2S,CO2) dari lingkungan
tempat tinggal yang kumuh. Keadaan rumah pasien yang lembab, sempit dan sinar
matahari masuk yang kurang juga menyebabkan berkembang biaknya mycobacterium
tuberculosis.

33

Untuk mengatasi faktor-faktor tersebut dilakukan edukasi mengenai bahaya merokok

bagi diri sendiri dan anggota keluarga yang lain serta edukasi tentang hygiene dan
sanitasi lingkungan. Dilakukan juga motivasi kepada suaminya untuk berhenti
merokok dimulai dengan mengurangi jumlah rokok yang dihisap atau merokok tidak
didalam rumah.

34

Bab V
Kesimpulan dan Saran
Dari kegiatan yang telah dilaksanakan disimpulkan bahwa :
1. Telah ditegakkan diagnosis atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yaitu kasus Tb pulmo kategori 1.
2. Telah dilakukan pengobatan untuk Tb kategori 1 sesuai dengan Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Perilaku oleh kepala keluarga yang merokok, yaitu dengan mengurangi jumlah
batang rokok yang dihisap dan tidak merokok didalam rumah belum
sepenuhnya dilakukan.
4. Timbulnya kesadaran dan tanggung jawab pasien dalam pengobatannya.
5. Upaya pemeriksaan dan proteksi terhadap keluarga lainnya yang memiliki
risiko tinggi dari penularan Tb belum dilaksanakan.
6. Lebih dapat memanfaatkan program kartu sehat yang digalakan pemerintah
dengan baik.
Saran
Saran untuk penyelengaraan klinis pada strata pertama :

Saran, Tersedia fasilitas yang memenuhi standar seperti pemeriksaan

laboratorium dasar pada pelayanan strata pertama untuk penegakkan
diagnosis yang lebih cepat.

Dana, Adanya dana khusus bagi pasien-pasien yang tidak mampu untuk
mendapatkan perawatan yang sangat dibutuhkan. Pemantapan Program
P2TB

Penunjang, Perlu adanya program skrining penyakit Tb bagi anak-anak

risiko tinggi penularan Tb dari orang tua mereka.

35

Saran untuk lingkungan komunitas :

1. Kebijakan

Profesi

Peranan

PPTI

(Perkumpulan

Pemberantasan

Tuberkulosa Indonesia) yang lebih aktif dalam upaya pemantauan kasuskasus Tb baru
2. Organisasi Profesi Perkumpulan Dokter Keluarga Indonesia,hendaknya
mengembangkan sistem pemantauan pelayanan strata pertama mengenai
kasus-kasus Tb disesuaikan dengan situasi dan kondisi
3. Pemerintah Daerah Jaminan ketersediaan OAT di Puskesmas-puskesmas.
Pengontrolan yang lebih ketat, dan sanksi tegas terhadap pelanggaran yang
dilakukan oleh aparat pemerintah (dalam pengurusan Kartu Sehat)
Saran untuk pasien dan Keluarga :
1. Pasien harus rajin meminum obatnya dibantu oleh Keluarga lainnya sebagai
PMO.
2. Mengurangi tindakan merokok didalam rumah
3. Pembuatan ventilasi di rumah untuk sirkulasi udara serta membuka jendela
agar cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah.

36

Daftar Pustaka

1. Tuberkulosis

pedoman

Indonesia.Perhimpunan

Dokter

diagnosis
Paru

dan

Indonesia.

penatalaksanaan
2006.

Diunduh

di
dari

http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html, 28 September 2014.

2. Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia.

Pedoman

Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis, Cetakan 8, Depkes RI, 2002.1-2

3. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention.
Centers for disease control and prevention. 12 September 2006. Diunduh dari
http://www.cdc.gov/nchhstp/docs/10_NCHHSTP-strategicPlanBookSemifinal508.pdf, 28 September 2014.
4. Global Tuberculosis Control. World Health Organization. Diunduh dari
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf,

28

September 2014.
5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology. 8th
edition. Saunder Elsevier: US; 2007. 516-522.
6. Enarson DA.Tuberculosis as a Global Public Health Problem, In : Kaufmann
SHE, Hahn A, editors. Mycobacteria and TB, volume 2. Basel: Karger AG;
2003.1-14
7. Daley CL. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections, In :
Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors. Clinical Respiratory Medicine, 3rd
Edition. Mosby Elsevier: Philadelphia; 2008. 305-408.
8. Iseman MD. Mycobacterial Diseases of the Lungs, In: Hanley ME,
Welsh CH, editors. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine,
International edition. The McGraw-Hill Companies: Denver; 2006. 301-369.
9. Farmakologi dan Terapi, Edisi ke 2, Jilid 3. Bina Rupa Aksara: Jakarta; 2000.

37

LAMPIRAN FOTO

38