Anda di halaman 1dari 5

38. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No.

Komponen

Uraian

1.

Dasar Hukum

Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik

Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

2.

Maksud dan tujuan

Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien

3.

Klasifikasi/ sasaran

Klinik : Pratama & Utama

4.

Persyaratan

Terlampir pada Lampiran I

5.

Sistem, mekanisme dan prosedur

Terlampir pada Lampiran II

6.

Jangka Waktu Penyelesaian

10 (sepuluh) hari kerja

7.

Pemberi pertimbangan

Tim Teknis

8.

Biaya/tarif

Tidak Ada

9.

Produk Pelayanan

Dokumen Izin:

Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah

10.

Masa berlaku

5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun

11.

Sarana, prasarana dan/atau fasilitas

Terlampir pada Lampiran III

12.

Kompetensi Pelaksana

a. Jenjang pendidikan :

- minimal Diploma III, diutamakan Jurusan Kesehatan Masyarakat (Front Office)

- minimal Diploma III , semua jurusan (Back Office)

b. Pelatihan : Diklat PTSP

c. : minimal Penata Muda, III/a

Pangkat

d. : Fungsional Umum

Jabatan

13.

Pengawasan Internal

- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)

- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)

- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin

199

No.

Komponen

Uraian

14.

Jumlah Pelaksana

- 1 orang (Front Office)

- 1 orang (Back Office)

15.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

16.

Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

Barcode System dalam dokumen izin

17.

Evaluasi kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

200

LAMPIRAN I

SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :

IZIN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN/KLINIK (IPBP)

2

3

4 5

6

7 8

Mulai
Mulai

Informasi Persyaratan

Mengambil Form

 

LOKET PENERIMAAN/

TIM TEKNIS

KEPALA

KET

NO

URAIAN KEGIATAN

PEMOHON

LOKET INFORMASI

PENYERAHAN

BAGIAN PROSES

DINAS

1

Pemohon meminta informasi IPBPSP ke loket
1.

informasi

Petugas loket memberikan informasi tentang IPBPSP

2.

- Pemohon mengisi formulir permohonan dan

melengkapi persyaratan

- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas:

- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan

berkas, dan berkas permohonan IPBPSP dikirim

ke bagian proses

- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.

Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas
Mengisi Form &
Persyaratan
Resi Penerimaan
Berkas
Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan Tidak 1 Hari

Lengkap

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

Tidak

1 Hari

Kerja

3. Bagian proses mempelajari berkas permohonan

Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis

Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses

Lengkap

Perlu Dibahas

Tim Teknis

Perlu

Tidak

1 Hari

4. Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk

pembahasan

Surat Undangan

Kerja

Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
Tim Teknis untuk pembahasan Surat Undangan Kerja 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : ·
5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis Kaji
5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis Kaji
5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis Kaji
5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis Kaji
5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis Kaji

5.

Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

· Pemeriksaan Lapangan

· Rekomendasi Tim Teknis

Kaji & Beri

Rekomendasi

Pemeriksaan

Lapangan

6.

Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau

ditolak

Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan

Surat Penolakan
Surat Penolakan

Tidak

ke bagian proses untuk penerbitan IPBPSP;

Diizinkan ?

Rekomendasi

TIm Teknis

Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon

dan diberi surat penolakan

7. Bagian proses mengolah pembuatan surat IPBPSP;

Ya

Pengolahan Izin

Pemeriksaan

Lapangan

4 Hari

Kerja

8.

9.

Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala

Bidang Perizinan

Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas Penanaman

Modal

Regristasi surat IPBPSP, dan pengarsipan

Pemeriksaan

Tanda

Format Izin

Tangan Izin

Pemeriksaan Tanda Format Izin Tangan Izin Pencatatan & Penomoran SIPBP Arsip 4 Hari Kerja
Pencatatan & Penomoran SIPBP Arsip
Pencatatan &
Penomoran
SIPBP
Arsip

4 Hari

Kerja

10.

Pemberitahuan surat IPBPSP telah selesai Kepada

Pemohon;

Pemohon membayar retribusi;

Petugas loket Menerima resi pembayaran dan

SIPBP
SIPBP

memberikan surat IPBPSP kepada pemohon.

201

LAMPIRAN II :

PERSYARATAN SURAT IZIN KLINIK

A. PERSYARATAN UMUM

1. Surat Permohonan;

2. Fotokopi IMB;

3. Fotokopi IG/HO

4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(untuk Klinik Utama);

5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat;

6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan (minimal 5 Tahun);

7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang digunakan;

8. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi Kepengurusan,Tenaga Ketenagaan, Sarana Prasarana dan Peralatan serta Pelayanan yang diberikan;

9. Denah ruangan dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat.

10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian Klinik melengkapi:

- Fotokopi KTP yang masih berlaku

- Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi atau pelaksana harian.

- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja

- Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi pegawai swasta (pelaksana harian).

- Fotokopi SIP Dokter, SIK Bidan/Perawat/Tenaga Kesehatan lain yang masih berlaku. 11. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL);

12. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi).

B. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK UTAMA

1. Dokter Penanggung jawab dokter spesialis/dokter gigi spesialis;

2. Tenaga Keperawatan/Tenaga kesehatan;

3. Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian;

4. Ahli Gizi (bagi yang menyelenggarakan rawat inap);

5. Tenaga Administrasi/tenaga lain;

6. Ada ruang untuk Rawat Inap minimal 5 TT (bagi yang menyelenggarakan rawat inap)

C. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK PRATAMA

1. Dokter Penanggung jawab dokter umum/dokter gigi;

2. Tenaga Teknis Kefarmasian

3. Tenaga Administrasi/tenaga lain

202

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT

:

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

SATUAN KERJA

: SEKSI PELAYANAN

RUANGAN

:

LOKET 4

No.

Nama Barang / Jenis Barang

     

No. Kode

Jumlah

Urut

Model

Ukuran

Bahan

Barang

Barang

1

Kursi kerja

Frontline

 

Plastik, Kain,

02.06.02.01.30.

2

-

Metal dll

2

Meja Tulis / Rapat

½ Biro

-

Kayu

02.06.02.01.48

2

3

Filling Cabinet

4 laci

-

Besi

02.06.01.04.04

1

4

Komputer PC (OS & Office License)

Desktop

-

metal,plastik dll

02.06.03.02.01.

1

5

Jaringan Komputer

LAN & internet

-

metal,plastik dll

02.06.03.06.06

1

6

Printer

Laserjet

-

metal,plastik dll

02.06.03.04.08.

1

       

Besi , plastik /

   

7

UPS / Stabilizer

10 A, 1200 Watt

-

Elektronik

02.07.01.01.52.

1

       

Besi , plastik /

   

8

Kamera Digital

7,1 MP, 2,5"

-

Elektronik

02.07.01.02.03.

1

9

Multimedia Card

Flip

1 GB

Besi , plastik / Elektronik

02.06.03.03.12.

1

 

Pesawat Telepon

         

10

Digital

PABX

-

Metal, Plastik dll

02.07.02.01.11.

1

11

Global Positioning

Colorada A 300 (Oregon)

2,4"x5,5"x1,4"

Besi , plastik / Elektronik

02.04.03.01.71

1

system (GPS)

12

Kendaran roda 2

transmisi manual

 

Metal, Plastik dll

 

1

13

Mesin antrian

-

 

Metal, Plastik dll

 

1

Catatan:

Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

203