Anda di halaman 1dari 26

WRAP UP SKENARIO 2

BLOK DARAH DAN SISTEM LIMFATIK

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK A4
Ketua
: Amorrita Puspita Ratu (1102013023)
Sekretaris
: Alim Muslimah Suryantoro (1102013020)
Anggota
:
1. Akhdan Aufa (1102013018)
2. Alhumairah Aulia Akis (1102013019)
3. Amirtha Mustikasari Tuasikal (1102013022)
4. Andhani Putri Kusumaningtyas (1102013024)
5. Andina Dewanty Gunawan(1102013026)
6. Andini Zulmaeta (1102013027)
7. Dezalia Sayunda Pamano (1102012061)
8. Gilang Anugrah (1102012097)

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM


UNIVERSITAS YARSI
2013/2014
1

SKENARIO 2

PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT


Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum
dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan
sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman
sebayanya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat, dan
splenomegali Schuffner II.
Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut:
Pemeriksaan
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit (Ht)
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Retikulosit
Sediaan apus darah tepi

Kadar
Nilai Normal
9 g/dL
11,5 - 15,5 g/dL
30 %
34 - 40 %
6
3.5 x 10 /l
3.9 5.3 x 106 /l
69 fL
75 87 fl
13 pg
24 - 30 pg
19 %
32 36 %
8000/l
5000 14.500/l
260.000/l
250.000 450.000/l
2%
0.5 1.5 %
Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target
(+), fragmentosit (+).

KATA-KATA SULIT
1. Sklera
: bagian putih pada bola mata
2. Ikterik
: keadaan dimana kadar bilirubin meningkat dalam tubuh, sehingga
kulit, mata, mukosa berwarna kuning
3. Splenomegali
: pembesaran limpa
4. Schuffner 2
indikator pembesaran limpa. Schuffner merupakan garis antara
arcus costae hingga spina iliaca anterior superior (SIAS) yang melalui umbilicus
5. Anisopoikilositosis : eritrosit yang ukuran dan bentuknya berbeda-beda
6. Sel target
: bagian tengah eritrosit ada bagian yang berwarna lebih gelap,
fragilitas osmotiknya lebih rendah daripada normal. Biasanya ditemukan pada anemia sel
sabit, anemia sideroblastik, thalassemia.
7. Fragmentosit
: bentuk eritrosit yang tidak beraturan akibat proses fragmentasi
yang merupakan hilangnya sebagian membrane eritrosit, baik disertai dengan hilang atau
tidaknya hemoglobin.

PERTANYAAN
1. Mengapa perut membuncit?
2. Apa diagnosisnya beserta alasan?
3. Mengapa terjadi sesak nafas?
4. Mengapa bisa terjadi splenomegali?
5. Kenapa bisa terjadi anemia dan sclera menguning?
6. Mengapa pertumbuhan badan terhambat?
7. Mengapa kadar retikulosit meningkat?
8. Apakah ikterik bisa mengenai selain mata?
9. Bagaimana manifestasi penyakit ini?
10. Mengapa terdapat sel target pada sediaan apus darah tepi (SADT)?
11. Bagaimana penatalaksanaannya?
12. Apakah penyakit ini termasuk kelainan genetic?

JAWABAN
1. Karena splenomegali dan hasil destruksi limpa menumpuk dalam usus
2. Thalassemia, karena:
- sclera ikterik
- splenomegali
- pertumbuhan terhambat
- sesak nafas
- pemeriksaan SADT ditemukan sel target, (MCV, MCH, MCHC rendah), eritrosit
mikrositik hipokrom, retikulosit meningkat.
3. Karena Hb turun eritrosit sedikit mengikat O2 suplai O2 dalam tubuh menurun
4. Karena destruksi eritrosit terjadi di limpa limpa bekerja terlalu keras splenomegali
Schuffner II.
3

5. Anemia terjadi karena Hb turun karena pembentukan globinj terhambat, sehingga


heme meningkat heme mengandung Fe Fe nantinya akan berubah jadi bilirubin
bilirubin meningkat
6. Hb turun O2 turun tubuh kurang mendapat asupan O2 pertumbuhan terhambat
7. Eritrosit mengalami hemolisis (destruksi sebelum waktunya), sehingga tubuh
mengompensasi dengan mengeluarkan retikulosit
8. Ikterik juga dapat mengenai selaput lendir dan kulit
9. - sclera ikterik
- splenomegali
- pertumbuhan terhambat
- sesak nafas
- pemeriksaan SADT ditemukan sel target, (MCV, MCH, MCHC rendah), eritrosit
mikrositik hipokrom, retikulosit meningkat.
10. Karena Hb pada eritrosit turun, sehingga pada SADT terlihat gambaran sel target
11. - transfusi darah kalau kadar Hb < 7 g/dL
- TSSH : transplantasin sel stem hematopoietic
- Splenektomi
12. Ya, thalassemia merupakan kelainan genetic

HIPOTESIS

- pucat
- lekas lelah, lemah
- sesak nafas
- perut buncit
- pertumbuhan
terhambat

Anak perempuan 4
tahun

Tatalaksana:
-transfusi darah
-splenektomi
-TSSH

Thalassemia

Pemeriksaan Fisik:
- sklera agak ikterik
- konjunctiva pucat
- kulit pucat
- splenomegali
Schuffner II

Pemeriksaan Penunjang:
- Hb, Ht, MCV, MCH,
MCHC turun
- retikulosit meningkat
- SADT (sel target,
fragmentosit, eritrosit
mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis)

Etiologi:
Kelainan genetic (defek
delesi total atau parsial gen
globin)

SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin
1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Globin
1.2 Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Globin
1.3 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Globin
1.4 Memahami dan Menjelaskan Mutasi Gen Globin
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia
2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia
2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia
2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia
2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia
2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia
2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Thalassemia
2.7 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Thalassemia
2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia
2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia
2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia
2.11 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia
2.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Thalassemia
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Transfusi Darah

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin


LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Globin
Globin adalah protein penyusun hemoglobin yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Rantai
polipeptida ini terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu.
Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme. Sintesis globin terjadi di eritroblast
dini atau basofilik dan berlanjut dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit.
Beberapa jenis hemoglobin yang dapat ditemukan, sebagai berikut:

Pada orang dewasa:


- HbA (96%), terdiri atas dua pasang rantai globin alfa dan beta (22)
- HbA2 (2,5%), terdiri atas dua pasangan rantai globin alfa dan delta (22)
Pada fetus:
- HbF (predominasi), terdiri atas dua pasang rantai globin alfa dan gamma (22)
- Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfan dan Ggamma (2G2) dan alfa
dan Agamma (2A2), di mana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino
di posisi 136 yaitu glisin pada G dan alanin pada A
Pada embrio:
- Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (22)
- Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (22)
- Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (22), sebelum minggu ke 8
intrauterin
- Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta () ke
rantai alfa () dan dari rantai epsilon () ke rantai gamma (), diikuti produksi rantai
beta () dan rantai delta () saat kelahiran.

LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Gen


Penyandi Globin
Kode genetik untuk sintesis globin terletak
di kromosom 11 ( rantai epsilon, gamma, delta,
dan beta) dan kromosom 16 (rantai alfa dan
embrionik). Untuk sintesis rantai alfa masingmasing kromosom 16 memiliki dua sublokus
sehingga pada sel diploid orang normal terdapat
total empat sublokus fungsional. Gen-gen yang
mengontrol sintesis rantai beta, gamma, dan
delta membentuk suatu cluster (kumpulan) yang
terdapat dalam suatu sekuens di kromosom 11.
Delesi keempat lokus rantai alfa menyebabkan
hilangnya sama sekali mRNA untuk sintesis
rantai alfa. Delesi atau kelainan berat pada dua
7

gen sedikit mengurangi mRNA, tanpa gangguan atau disertai penurunan ringan sintesis
rantai alfa. Gen-gen untuk rantai beta lebih bervariasi sehingga terdapat penyakit
thalassemia-+ (defisiensi mencolok kadar mRNA) dan thalassemia-0 (tidak menghasilkan
mRNA sama sekali).
(Sacher & McPherson, 2004).

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Globin

Semua gen globin mempunyai tiga ekson (region pengode) dan dua intron (region yang
tidak mengode, yang DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi). RNA awal
ditranskripsi dari ekson dan intron, dan dari hasil transkripsi ini RNA yang berasal dari intron
dibuang melalui suatu proses yang disebut splicing. Intron selalu dimulai dengan suatu
dinukleotida GT dan berakhir dengan dinukleotida AG. Mesin splicing mengenali urutan tersebut
dan juga sekuens dinukleotida didekatnya yang dipertahankan. RNA dalam nucleus juga ditutupi
dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5 yang mengandung gugus tujuh metil guanosin.
Struktur ini penting untuk pelekatan mRNA pada ribosom, setelah itu mRNA yang baru
terbentuk tersebut juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3.
Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin. Sekuens ini
mempengaruhi transkripsi gen, memastikan kebenarannya dan menetapkan tempat untuk
mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yang di sintesis. Promotor
ditemukan pada posisi 5 pada gen, dekat dengan lokasi inisiasi atau lebih distal. Promotor ini
adalah lokasi tempat RNA polimerase berikatan dan mengakatalis transkripsi gen. (Hoffbrand,
2005 & Nainggolan, 2001)
Setelah itu penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5 atau 3 terhadap gen. Penguat
penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis
berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan setelah kelahiran. Regio pengatur lokus (locus
control region, LCR) adalah unsur pengatur genetic yang terletak jauh di hulu kelompok globin
yang mengatur aktivitas genetik tiap domain, kemungkinan dengan cara berinteraksi secara
fisik dengan region promoter dan menguraikan kromatin agar faktor transkripsi dapat berikatan.
8

Kelompok gen globin juga mengandung region yang mirip dengan LCR, disebut HS40. Faktor
transkripsi GATA-1, FoG, dan NF-E2 yang diekspresikan terutama pada precursor eritroid,
penting untuk menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid. (Hoffbrand, 2005)
Setelah itu mRNA globin memasuki sitoplasma dan melekat pada ribosom (translasi)
tempat terjadinya sintesis rantai globin. proses ini terjadi melalui pelekatan RNA transfer,
masing-masing dengan asam aminonya sendiri, melalui berpasangannya kodon/antikodon pada
suatu posisi yang sesuai dengan cetakan (template) mRNA. (Campbell, 2002)

LO 1.4 Memahami dan Menjelaskan Mutasi Gen Globin


Mutasi gen globin dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yaitu:
1. Hemoglobinopati structural
Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu.
Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contohnya:
penyakit HbC, HbE, HbS, dan lain-lain.
2. Thalassemia
Perubahan kecepatan sintesis (rate of syhntesis) atau kemampuan produksi rantai globin
tertentu. Salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga mengalami presipitasi,
9

membentuk Heinz bodies. Eritrosit yang mengandung Heinz bodies ini mengalami
hemolisis intrameduler sehingga terjadi eritropoesis inefektif disertai pemendekan masa
hidup eritrosit yang beredar. Contohnya pada thalassemia beta, rantai beta tidak
terbentuk, sehingga rantai alfa mengalami ekses yang mengakibatkan presipitasi rantai
ini. Untuk mengurangi ekses rantai alfa maka dibentuk rantai gama yang mengikat rantai
alfa yang berlebihan sehingga terjadi konfigurasi baru sebagai 22 atau HbF.
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia
LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia
Thalassemia adalah suatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang ditandai oleh
penurunan sintesis rantai atau dari globin. Ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau
absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin
normal (kuantitatif).

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia


Tabel 2. Peta Sebaran Populasi Thalassemia
Jenis Thalassemia
Thalassemia-

Thalassemia-

Peta Sebaran
Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India,
Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina
Jarang di: Afrika, kecuali Liberia, dan di
beberapa bagian Afrika Utara Sporadik: pada
semua ras.
Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur
Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Barts
hydrops syndrome dan HbH disease sebagian
besar terbatas di populasi Asia Tenggara dan
Mediteranian.

1. Thalassemia beta
Dilihat dari distribusi geografiknya maka
thalassemia beta banyak dijumpai di
Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan
Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak
dijumpai varian +, sedangkan di Asia
Tenggara lebih banyak varian 0. Italia: 10%,
Yunani: 5-10%, Cina: 2%, India: 1-5%, Negro:
1%, Asia Tenggara: 5%. Jika dilukiskan dalam
peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah
sabuk (thalassemic belt), di mana Indonesia
masuk didalamnya.
10

2.

Thalassemia alfa
Sering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering dari thalassemia beta.

LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia


Penyebab anemia pada thalasemia bersifat primer dan sekunder
1. Primer adalah berkurangnya sintetis Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai
penghancuran sel sel eritrosit intramedular.
2. Sekunder adalah karena defesiensi asam folat bertambahnya volume plasma
intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan distribusi eritrosit oleh sistem
retikuloendotelial dalam limpa dan hati.
Penelitian biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai
Alfa atau Beta dari hemoglobin berkurang.
Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi berkurang , peningkatan
absorbis besi dalam usus karena eritropoesis yang tidak efektif, anemia kronis, serta proses
hemolisis. (Arif, 2000)

11

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia:


Jika kedua orang tua tidak menderita
Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin
mereka menurunkan Thalassemia trait atau
bawaan atau Thalassemia mayor kepada anakanak meraka. Semua anak-anak mereka akan
mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita


Thalassemia trait atau bawaan, sedangkan yang
lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%)
kemungkinannya bahwa setiap anak-anak
mereka
akan
menderita
Thalassemia
trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara
anak-anak mereka Thalassemia mayor.

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia


trait atau bawaan, maka anak-anak mereka
mungkin akan menderita thalassemia traitatau
bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang
normal, atau mereka mungkin menderita
Thalassemia mayor.

12

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat
thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia
beta mayor (anemia berat).

LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia


Secara klinis, thalasemia dikelompokkan menjadi 3 yaitu:
1. Thalasemia mayor, yang sangat bergantung pada transfusi
2. Thalasemia minor atau carrier, tanpa grjala (asimptomatik)
3. Thalasemia intermedia
(Permono dkk, 2010)
Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalasemia digolongkan menjadi 2 jenis utama,
yaitu:
a. Thalassemia (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)
Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih terdapat
jumlah HbF(22) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF
akan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa.
Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(22) dan HbA2
(22).
Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan
produksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya
kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn. Derajat
thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang
termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).

13

Thalassemia dibedakan menjadi :


Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia-2- Trait)
Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara
hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan
hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya
pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua
menunjukkan hypochromia dan microcytosis.
Thalassemia-1- Trait
Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau thalassemia-2a-
heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada
anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.
Thalassemia Intermedia (Hb H disease)
Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH
(tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai
afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan
rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies
(badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini
nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali
terlihat.
Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)
Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan
kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat
lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir,
kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit
Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki afinitas
yang tinggi.

14

b. Thalasemia (melibatkan rantai )


Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena
mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom
resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o)
jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika mereka memungkinkan formasi
beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga
rantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan
tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan
kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk
agregat toksik.
Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut :
Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)
Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita
mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil
(mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia minor.
Thalassemia Intermedia
Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami
mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal,
15

tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta
tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.
Thalassemia Associated with Chain Structural Variants
Sindrom thalassemia (Thalassemia / HbE).
Thalassemia Major (Cooleys Anemia)
Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta
globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.
Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia
mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir
tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan
hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh
karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan
medis demi kelangsungan hidupnya.
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

(Sumber: Hematologi Klinik Ringkas)

16

Patofisiologi Thalassemia-
Penurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi
rantai globin pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi 22
(HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan
dan rantai globin tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan.
Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-.
Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globin lainnya, akan
berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor
darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan
menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek.
Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi
eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi
sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan
pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya
hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan
juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah
abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum
tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara
teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif
di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila
besi ini tidak segara dikeluarkan.
Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta dan
manifestasinya:
1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.
2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit :
anemia.
3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum
tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi
kardiovaskular.
4. Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan
jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.
5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.
6. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dan
tulang.
7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah,
toksisitas obat.
8. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.
9. Faktor ekologi dan etnologi.
Patofisiologi Thalassemia-
Patofisiologi thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia-
kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-. Hilangnya
gen globin- tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia2a- homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/--) memberi fenotip seperti
17

thalassemia- carrier. Kehilangan 3 atau 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit
berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia-0
homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Barts hydrops syndrome.
Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni ketidakseimbangan
sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis
thalassemia ini.
Pertama, karena rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak
seperti pada thalassemia-), maka thalassemia- bermanifestasi pada fetus.
Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin- dan
yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin- sangat berbeda dibandingan
dengan akibat produksi berlebihan rantai- pada thalassemia-. Bila kelebihan rantai-
tersebut menyebabkan presipitasi pada perkursel eritrosit, makan thalassemia-
menimbulkan tetramer yang larut (soluble).
Perbedaan penting antara thalassemia dan thalassemia
Mutasi
Sifat-sifat globin yang
berlebihan
Sel darah merah

Anemia
Perubahan tulang
Besi berlebih

Thalassemia
Delesi gen umum terjadi
Tetramer 4 atau 4 yang
larut
Hidrasi berlebihan; kaku;
membran hiperstabil; p50
menurun
Terutama hemolitik
Jarang
Jarang

Thalassemia
Delesi gen umum jarang
terjadi
Agregat rantai alfa yang
tidak larut
Dehidrasi; kaku; membran
tidak stabil; p50 menurun
Terutama diseritropoetik
Umum
Umum
(Kumar, 2004 dan Djumhana A, 2009)

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Thalassemia


1. Thalassemia beta
Thalassemia beta memberikan gambaran klinik yang beraneka ragam, mulai dari yang
paling berat sampai yang paling ringan.
Thalassemia beta major adalah bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai
anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi 2
golongan, yaitu:
a. Yang mendapat transfusi baik (well transfused) sebagai akibat pemberian
hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anak
tumbuh normal sampai dekade ke 4-5. Setelah itu timbul gejala iron overload dan
penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati.
b. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaitu
Cooleys Anemia.

18

Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus,
hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.
Gangguan pada tulang: thalassemic face.
Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance.
Gangguan pertumbuhan (kerdil)
Gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati, atau gonadal
failure

2. Thalassemia alfa

Hydrops Fetalis dengan Hb Barts


Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta
kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai
toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat
membahayakan sang ibu.
a.

b.

HbH disease
Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali,
sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat
dengan cluster gen- pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-.
Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar
dengan obat-obatan oksidatif.
c. Thalassemia Trait/ Minor
Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.
d. Sindrom Silent Carrier Thalassemia
Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang


Thalassemia
a.

b.

Anamnesis
Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.
Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.
Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.
Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.
Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.
Pemeriksaan tanda vital heart rate
Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.
19

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:


1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SADT
Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fiturfitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis
apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes).
Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis
hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan
saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering
mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's.
Kadar Hb adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom
mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis Hemoglobin
Elektroforesis Hb adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen
(Hb) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul-molekul Hb membentuk persentase Hb total
sebagai berikut:
HbA : 95%-98%
HbA2 : 2%-3%
HbF : 0,8% - 2%
HbS : 0%
HbC : 0%
Pada kasus thalassemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.
Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier)
dengan HbA2 meingkat (>3,5% dari Hb total). Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit
berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.
3. Mean Corpuscular Values ( MCV)
Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean
Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular

20

Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb
(g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).
4. Pemeriksaan Rontgen
Foto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula
tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)


Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula
tampak jelas.
LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia
Diagnosis
Riwayat penyakit
(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik
(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus


(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah
tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan
presipitasi HbH)

21

Elektroforesis hemoglobin
(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Barts)

Penentuan HbA2 dan HbF


(Untuk memastikan thalassemia-)

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin

Analisis struktural
Hbvarian (misal:Hb Lepore)

Diagnosis Banding
Splenomegali
Ikterus
Perubahan morfologi
eritrosit

Sel target
Resitensi osmotic
Besi serum
TIBC
Cadangan besi
Feritin serum
HbA2/HbF

Thalasemia
+
+
Tak
sebanding
dengan
derajat
anemia
++

ADB
Sebanding
dengan derajat
anemia

+/N

Kosong

A.Sideroblastik

ACD

N
N
N
N

N
N

Hb-pati

22

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia


Thalassemia major merupakan bentuk anemia berat yang tergantung pada transfusi darah (blood
transfusion dependent). Pada dasarnya terapi thalassemia major terdiri atas:
1. Usaha untuk mengatasi penurunan hemoglobin, untuk mencapai kadar hemoglobin
normal atau mendekati normal sehingga tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal ini
dapat dilakukan dengan pemberian transfusi teratur. Sekarang dipakai teknik
hipertransfusi, untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl, dengan jalan pemberian
transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu, dengan demikian produksi hemoglobin
abnormal ditekan.
2. Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat
patogenesis dari thalassemia sendiri. Hal ini dilakukan dengan pemberian iron chelator
yaitu: deferioksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urine.
Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan. Sekarang di Eropa dan
India dikembangkan preparat desferiprone yang dapat diberikan secara oral.
3. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.
4. Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi. Splenektomi dilakukan
jika splenomegali cukup besar serta terbukti adanya hipersplenisme.
5. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi yang berhasil akan
menyebabkan kesembuhan permanen.
6. Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.
Thalassemia :
1. Silent carrier Thalassemia, Thalassemia trait, HBCS tidak membutuhkan terapi
2. HbH:
- Transfusi kalau hamil, stress, infeksi, sepsis
- Splenektomi mungkin diperlukan
- Hemosiderosis chelating agent
Thalassemia :
1. Transfusi darah:
-

Pertahankan Hb diatas 10g/dL


Biasanya 2-3 unit setiap 4-6 minggu.

2. Pemberian asam folat (5mg/hari) jika dari diet kurang


3. Chelating Besi digunakan untuk mengurangi kelebihan besi, contoh:
-

Deferoxamine
Deferiprone oral
Deferasirox
Vitamin C, 200mg/hari
Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah
Transplantasi sumsum tulang

23

LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia


Pencegahan primer
Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara
pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2
hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier
(heterozigot) dan 25 normal.
Pencegahan sekunder
Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot
salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas
dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir
adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.
Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan
digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan
tindakan abortus provokotus. (Soeparman dkk, 1996).
LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia

Kelebihan besi, orang dengan thalassemia biasanya kelebihan besi dalam tubuhnya. Dan
tentu ini sangat berbahaya
Infeksi, biasanya akan meningkatkan resiko terkena infeksi apalagi setelah limpa
diangkat
Deformitas tulang. Thalassemia bisa menyebabkan sum-sum tulang anda luas yang
menyebabkan tulang menjadi lebar. Makanya bisa terjadi struktur tulang yang abnormal.
Perluasan tulang ini bisa menyebabkan tulang makin tipis, mudah rusak.
Pembesaran limpa karena terlalu cepat pecah makanya kerjanya semakin banyak
Pertumbuhan yang lambat, anemia bisa menyebabkan pertumbuhan melambat. Pubertas
juga bisa hilang pada anak- anak dengan thalassemia
Masalah jantung seperti kegagalan jantung dan irama jantung yang abnormal (arutmias)

LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Thalassemia


Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai
prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa.
Thalasemia alfa 1 dan Thalasemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga
mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum
tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum
mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara
global.
Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia
dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating
agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh
penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan
24

perawatan dengan chelating agents yangbaik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas
hidup juga lebih baik.
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Transfusi Darah
Transfusi darah adalah memindahkan darah dari seseorang kepada orang lain untuk
menyelamatkan jiwanya. Islam tidak melarang seorang muslim atau muslimah menyumbangkan
darahnya untuk tujuan kemanusiaan, bukan komersialisasi, baik darahnya disumbangkan secara
langsung kepada orang yang memerlukannya.
Penerima sumbangan darah tidak disyariatkan harus sama dengan donornya mengenai
agama/kepercayaan, suku bangsa, dsb. Karena menyumbangkan darah dengan ikhlas adalah
termasuk amal kemanusiaan yang sangat dihargai dan dianjurkan (mandub) oleh Islam, sebab
dapat menyelamatkan jiwa manusia, sesuai dengan firman Allah: dan barang siapa yang
memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah ia memelihara kehidupan manusia
semuanya. (QS. Al-Maidah:32).
Jadi boleh saja mentransfusikan darah seorang muslim untuk orang non muslim dan
sebaliknya, demi menolong dan saling menghargai harkat sesama umat manusia. Sebab Allah
sebagai Khalik alam semesta termasuk manusia berkenan memuliakan manusia, sebagaimana
firman-Nya: dan sesungguhnya Kami memuliakan anak cucu Adam (manusia). (QS. AlIsra:70). Maka sudah seharusnya manusia bisa saling menolong dan menghormati sesamanya.
Adapun dalil syari yang menjadi dasar untuk membolehkan transfusi darah tanpa mengenal
batas agama dan sebagainya, berdasarkan kaidah hukum fiqih Islam yang berbunyi: Al-Ashlu
Fil Asyya al-Ibahah Hatta Yadullad Dalil Ala Tahrimihi (bahwasanya pada prinsipnya segala
sesuatu itu boleh hukumnya, kecuali ada dalil yang mengharamkannya). Padahal tidak ada satu
ayat dan hadits pun yang secara eksplisit atau dengan nash yang sahih, melarang transfusi darah,
maka berarti transfusi darah diperbolehkan, bahkan donor darah itu ibadah, jika dilakukan
dengan niat mencari keridhaan Allah dengan jalan menolong jiwa sesama manusia.
Namun untuk memperoleh maslahah (efektifitas positif) dan menghindari mafsadah
(bahaya/risiko), baik bagi donor darah maupun bagi penerima sumbangan darah, sudah tentu
transfusi darah itu harus dilakukan setelah melalui pemeriksaan yang teliti terhadap kesehatan
keduanya, terutama kesehatan pendonor darah; harus benar-benar bebas dari penyakit menular,
seperti AIDS dan HIV. Penyakit ini bisa menular melalui transfusi darah, suntikan narkoba, dll.
Jelas bahwa persyaratan dibolehkannya transfusi darah itu berkaitan dengan masalah medis,
bukan masalah agama. Persyaratan medis ini harus dipenuhi, karena adanya kaidah-kaidah fiqih
seperti: Adh-Dhararu Yuzal (Bahaya itu harus dihilangkan/ dicegah). Misalnya bahaya
penularan penyakit harus dihindari dengan sterilisasi, dsb., Ad-Dhararu La Yuzalu Bidharari
Mitslihi (Bahaya itu tidak boleh dihilangkan dengan bahaya lain). Misalnya seorang yang
memerlukan transfusi darah karena kecelakaan lalu lintas atau operasi, tidak boleh menerima
darah orang yang menderita AIDS, sebab bisa mendatangkan bahaya lainnya yang lebih fatal.
Dan Kaedah La Dharara wa La Dhirar (Tidak boleh membuat mudarat kepada dirinya sendiri
dan tidak pula membuat mudarat kepada orang lain). Misalnya seorang pria yang terkena AIDS
tidak boleh kawin sebelum sembuh. Demikian pula seorang yang masih hidup tidak boleh
menyumbangkan ginjalnya kepada orang lain karena dapat membahayakan hidupnya sendiri.
Kaidah terakhir ini berasal dari hadits riwayat Malik, Hakim, Baihaqi, Daruquthni dan Abu Said
al-Khudri. Dan riwayat Ibnu Majah dari Ibnu Abbas dan Ubadah bin Shamit.

25

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma, Djumhana. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.


Bakta, Made I. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC
Hoffbrand, A.V dan P.A.H Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. Jakarta : EGC
Sudoyo, Aru W, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing
Murray RK et.al.(2009). biokimia Harper edisi 27. Jakarta: EGC
Nainggolan IM. (2001).Analisis haplotide pada mutasi Thalassemia IVS1-nt5: asal dan
penyebaran mutasi. Jakarta: Universitas Indonesia;.h.4-13
Permono, Bambang, dkk. (2010). HEMOGLOBIN ABNORMAL dalam Buku Ajar
HEMATOLOGI ONKOLOGI ANAK. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
Permono, H.B., & Ugrasena, IDG., (2006). Thalasemia. In: Permono, H.B., Sutaryo, Ugrasena,
IDG., Windiastuti, E., & Abdulsalam, M. . Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI, 64-66,76.
http://www.mayoclinic.org
http://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasiorgan-tubuh-dan-tranfusi-darah.html
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txt

26