Anda di halaman 1dari 11

PORTOFOLIO

CEDERA KEPALA

Disusun oleh :
Rosatya Imanuela, dr

Pembimbing :
Harmawati, dr

RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM


BONTANG
2014

Topik

: Cedera kepala

Tanggal kasus

: 14 Mei 2014

Presenter

: Rosatya Imanuela, dr

Pendamping

: Harmawati, dr

Deskripsi

: Anak, pria, 12 tahun, kecelakaan lalu lintas, cedera kepala

Tujuan

: Menambah wawasan mengenai pemeriksaan dan penatalaksanaan


pasien cedera kepala

Data Pasien

Nama

: An. J

Umur

: 12 tahun

Pendidikan

: SD

Masuk UGD

: 14 Mei 2014

Data utama untuk bahan diskusi


1.
2.
3.
4.

Diagnosis/gambaran klinis : Cedera kepala ringan + Closed fracture femur sinistra


Riwayat kesehatan : tidak ada riwayat penyakit
Riwayat pengobatan : tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan secara rutin
Riwayat keluarga : Pasien menyangkal terdapat riwayat alergi atau asma pada dirinya
ataupun keluarga nya
5. Riwayat pekerjaan : pelajar
Daftar Pustaka :

Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma Life


Support 8th edition. 2008. USA
Schwartz Principles of Surgery 9th edition

Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.

Diagnosis cedera kepala


Assessment pada pasien cedera kepala
Penatalaksanaan kegawatdaruratan cedera kepala
Prognosis kasus cedera kepala

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :


1. Subyektif : Keluhan utama berupa nyeri kepala, mual muntah, dan nyeri paha kiri.
Sekitar 15 menit sebelum masuk rumah sakit, penderita dibonceng dengan sepeda
motor tanpa menggunakan helm, penderita terjatuh dari sepeda motor karena
menabrak trotoar. Saat terjatuh, penderita masuk ke dalam selokan dengan posisi
kepala terjatuh lebih dahulu. Penderita pingsan dan muntah tanpa disertai perdarahan
dari telinga, hidung dan mulut. Penderita langsung dibawa ke UGD RS Pupuk Kaltim.
2. Obyektif :
Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

A. Primary Survey
A

: Clear

: VBS ki=ka, bentuk dan gerak simetris, RR= 20 x/menit

C
: Bunyi jantung murni reguler, tekanan darah = 110/70 mmHg, nadi = 90x/menit +
Bleeding Control
D

: GCS = 15, pupil bulat isokor, RC (+/+), parese (-/-)

B. Interna
Jantung

Bunyi jantung murni reguler

Paru-paru

VBS, sonor, kiri = kanan, normal

Abdomen

Datar, lembut, bising usus (+) normal


Hepar dan lien tidak teraba

C. Pemeriksaan Lokal
a/r glabella: tampak luka ekskoriasi
a/r femur sinistra : hematom (+)

D. Pemeriksaan Neurologis
1. Kesadaran
GCS

Mata

Gerakan

Suara

2.

Tanda-tanda rangsang meningen


Kaku kuduk

3.

tak ada

Brudzinsky I :

tak ada

Brudzinsky II :

tak ada

Saraf Otak

Pupil :
Bentuk :

Bulat

Isokor :

3 mm

Rangsang cahaya

Direk +/+

Indirek +/+
N. VII :

Alis mata

: tak ada kelainan

Lipatan hidung

: tak ada kelainan

Angkat alis mata

: +/+

Sudut mulut

: tak ada kelainan

Gerakan patologis

4.

: (-)

Motorik
Atrofi : (-)
Kontraksi

: tak ada kelainan

Fasikulasi

: (-)

Kekuatan kontraksi otot

: tak ada kelainan

Tonus otot

: tak ada kelainan

Gerakan involunter
5.

: (-)

Saraf vegetatif
Miksi : tak ada kelainan
Defekasi

6.

: tak ada kelainan

Refleks-refleks :

Tungkai

Patologi

KPR

: +/+

APR

: +/+

Babinsky

: -/-

E. Pemeriksaan Penunjang
- CT Scan cranium : DBN
- X-ray femur : fraktur 1/3 proksimal femur sinistra

Assessment : Cedera kepala adalah gangguan pada otak yang bersifat non degeneratif dan
non kongenital yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, yang

menyebabkan

terjadinya kerusakan kognitif, fisikal, dan fungsi psikososial yang permanen atau sementara,
dengan disertai berkurangnya atau perubahan tingkat kesadaran.

I.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis
I. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan)
II. Keluhan utama, dapat berupa :
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
III.Anamnesis tambahan :
- Kapan terjadinya ( untuk: mengetahui onset)
- Bagaimana mekanisme kejadian, bagian tubuh apa saja yang terkena, dan tingkat
keparahan yang mungkin terjadi)
Berdasarkan mekanismenya, trauma dibagi menjadi :
a. Cedera tumpul : - kecepatan tinggi (tabrakan)
- kecepatan rendah (terjatuh atau terpukul)
b. Cedera tembus (luka tembus peluru atau tusukan) adanya penetrasi selaput dura
menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

Komplikasi / Penyulit
1. Memakai helm atau tidak (untuk kasus KLL)
2. Pingsan atau tidak (untuk mengetahui apakah terjadi Lucid interval)

3. Ada sesak nafas, batuk-batuk


4. Muntah atau tidak
5. Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut
6. Adanya kejang atau tidak
7. Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta)
8. Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya
9.Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM)
Pertolongan pertama (apakah sebelum masuk rumah sakit penderita sudah mendapat
penanganan). Penanganan di tempat kejadian penting untuk menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya.

Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
A. Airway, dengan kontrol servikal:
Yang pertama harus dinilai adalah jalan nafas, meliputi pemeriksaan adanya obstruksi
jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur laring atau trakea.
- Bila penderita dapat berbicara atau terlihat dapat berbicara - jalan nafas bebas.
- Bila penderita terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak atau berkumur - ada
obstruksi parsial.
- Bila penderita terlihat tidak dapat bernafas - obstruksi total.

Jika penderita mengalami penurunan kesadaran atau GCS < 8 keadaan tersebut
definitif memerlukan pemasangan selang udara.

Selama pemeriksaan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
pada leher.

Dalam keadaan curiga adanya fraktur servikal atau penderita datang dengan multiple
trauma, maka harus dipasangkan alat immobilisasi pada leher, sampai kemungkinan
adanya fraktur servikal dapat disingkirkan.

B. Breathing, dengan ventilasi yang adekuat

Pertukaran gas yang terjadi saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang

baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.

Pada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah
pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan.

Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya udara atau darah dalam rongga pleura.

Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknva udara ke dalam paru-paru

Gangguan ventilasi yang berat seperti tension pneumothoraks, flail chest, dengan
kontusio paru, dan open pneumothorasks harus ditemukan pada primary survey.

Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga dan kontusio paru harus
dikenali pada secondary survey

C. Circulation, dengan kontrol perdarahan


a. Volume darah

Suatu keadaan hipotensi harus dianggap hipovolumik sampai terbukti sebaliknya.

Jika volume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang sehingga dapat

mengakibatkan penurunan kesadaran.

Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitas,

jarang dalarn keadaan hipovolemik. Wajah pucat keabu-abuan dan ekstremitas yang dingin
merupakan tanda hipovolemik.

Nadi
-

Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama

Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia

Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik

Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan normovolemia

Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar, merupakan tanda diperlukan


resusitasi segera.

b. Perdarahan
Perdarahan eksternal harus dikelola pada primary survey dengan cara penekanan pada
luka

D. Disability
Evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan adanya parese.
Suatu cara sederhana menilai tingkat kesadaran dengan AVPU

A : sadar (Alert)

V : respon terhadap suara (Verbal)

P : respon terhadap nyeri (Pain)

U : tidak berespon (Unresponsive)

Glasgow Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat memperkirakan
keadaan penderita selanjutnya. Jika belum dapat dilakukan pada primary survey, GCS dapat
diiakukan pada secondary survey.

Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui GCS :


a.

Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)

Skor GCS 15 (sadar penuh, atentif; orientatif)

Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya : konklusi)

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

Pasien dapat tnengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit kepala

Tidak ada kriteria cedera sedang-berat

b. Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)


-

Skor GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)

Konklusi

Amnesia pasca trauma

muntah

Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea
atau rinorea cairan serebro spinal)

Kejang

c. Cedara kepala berat (kelompok risiko berat)


-

Skor GCS 3-8 (koma)

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

Cedera kepata penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

Penurunan kesadaran dapat terjadi karena berkurangnya perfusi ke otak atau trauma
langsung ke otak. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.

Jika hipoksia dan hipovolemia sudah disingkirkan, maka trauma kepala dapat dianggap
sebagai penyebab penurunan kesadaran, bukan alkohol sampai terbukti sebaliknya.

E. Exposure
Penderita trauma yang datang harus dibuka pakaiannya dan dilakukan evaluasi terhadap
jejas dan luka.

2. Secondary Survey
Adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe, examination), termasuk
reevaluasi tanda vital.

Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS jika belum

dilakukan pada primary survey

Dilakukan X-ray foto pada bagian vang terkena trauma dan terlihat ada jejas.

II.

PENANGANAN CEDERA KEPALA RINGAN (GCS 14-15)

Sekitar 80% dari semua pasien cedera kepala dikategorikan sebagai cedera kepala ringan.
Pasien sadar tetapi mungkin mengalami hilang ingatan atas kejadian yang melibatkan
cederanya. Bisa terdapat riwayat singkat terjadinya pingsan namun sulit untuk diketahui.
Gambaran ini sering berhubungan dengan alcohol atau zat intoksikan lainnya.
Kebanyakan pasien dengan cedera kepala ringan sembuh tanpa penanganan berarti. Tetapi,
sekitar 3% mengalami komplikasi yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi neuroligik
berat jika penurunan status mental terlambat dideteksi.
Pemeriksaan CT scan perlu dipertimbangkan pada semua pasien yang mengalami pingsan
lebih dari lima menit, amnesia, nyeri kepala berat, dan GCS<15 atau defisit neurologic fokal
yang berhubungan dengan otak. Foto cervical X-ray perlu dilakukan jika terdapat nyeri leher
atau nyeri saat palpasi.
Pemerikasaan CT scan adalah metode yang lebih disukai. Jika tidak tersedia, skull X-ray bisa
dilakukan terhadap cedera kepala tumpul dan penetrans. Yang harus diperhatikan pada foto
kepala:
1. Fraktur linear atau depressed
2. Posisi midline pineal gland jika ada kalsifikasi

3. Level udara cairan pada sinus


4. Pneumocephals
5. Fraktur fasial
6. Benda asing

Indikasi rawat pasien cedera kepala ringan yaitu :


- Pingsan > 15menit
- Post Traumatic Amnesia > 1Jam
- Pada observasi penurunan kesadaran
- Sakit Kepala >>
- Fraktur
- Otorhoe / Rinorhoe
- Cedera penyerta,
- CT-Scan Abnormal
- Tidak ada keluarga
- Intoksikasi alkohol / Obat-obatan.

Jika pasien asimtomatik, sadar penuh, normal secara neurologis, maka pasien diamati selama
beberapa jam, diperiksa ulang, dan jika masih normal, akan dipulangkan.
Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke Rumah Sakit bila dijumpai hal-hal sbb :
-Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam
- Mual dan muntah yang terus memburuk
- Sakit Kepala yang terus memburuk
- Kejang
- Kelemahan tungkai & lengan (hemiparese)
- Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah
- Pupil anisokor
- Nadi naik / turun (bradikardi)

B. Plan :
a. Diagnosis : Cedera kepala ringan + closed fracture femur sinistra
b. Pengobatan :

Umum

: Observasi GCS, TNRS


Head up 30o
IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
Oksigen 3 L/menit
Imobilisasi femur sinistra

Khusus

: Injeksi Ranitidine ampule


Injeksi Citicholine 500 mg
Injeksi Novalgin 500 mg

Pendidikan :
i. Menjelaskan mengenai diagnosa
ii. Menjelaskan mengenai penatalaksanaan : farmakologis dan tindakan
tujuan dan risiko
iii. Memberi support kepada pasien dan keluarga