Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. M

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan


Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Sidomulyo, Kudus RT 01 RW 04

Agama

: Islam

No. CM

: 31 70 06

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada hari Jumat tanggal 7 Juli 2012 jam
19.00 WIB
a. Keluhan Utama
Nyeri telinga kanan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 hari ini.
Nyeri terutama dirasakan di bagian belakang telinga, bertambah nyeri bila
berbaring ke arah telinga kanan, nyeri juga dirasakan menjalar ke kepala serta
pipi kanan, terus - menerus disertai pusing seperti berputar. Satu hari
sebelumnya pasien mengeluh demam dan perasaan panas pada bagian telinga

Page 1

kanannya. Selain itu pasien juga mengaku ada cairan yang keluar dari telinga
kanan berwarna kuning kehijauan dan berbau tapi tidak menyengat. Menurut
pengakuan pasien, sebelumnya pernah keluar cairan dari telinga seperti ini
beberapa kali dalam waktu 3 bulan terakhir.
Pasien juga sering mengalami batuk, pilek, yang kambuh-kambuhan
selama 1 tahun ini dengan episode serangan 3 - 4 kali perbulan, dan sembuh
setelah dibawa berobat ke klinik. Telinga pernah kemasukan air 3 hari yang
lalu. Selain itu pendengaran telinga kanan terasa berkurang dibandingkan
telinga kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa

d. Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien bekerja sebagai buruh, biaya pengobatan ditanggung oleh perusahaan.
Kesan ekonomi : kurang

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Page 2

Status Gizi

: Cukup

Vital Sign
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Respiratory rate

: 22 x/menit

Suhu

: 37,5 oC

Rumplee Leede

: (-)

Kepala dan Leher


Kepala

: Mesocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Leher posterior

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Status Lokalis
1. Telinga
Dekstra

Sinistra

Auricula

Bentuk Normal, benjolan (-)

Bentuk Normal, benjolan (-)

PreAuricula

Tragus pain (++), fistel (-),

Tragus pain (-), fistel (-),

abses (-)

abses (-)

Nyeri tekan (+++), oedem (+)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

RetroAuricula

Sedikit kemerahan
dibelakang, undulasi
fluktuatif (-), tumor (-)
Mastoid

Nyeri tekan (+++), oedem (+)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAE

Serumen (-), hiperemis (+)

Serumen (-), hiperemis (-),

Page 3

1/3 distal (asheron sign +),

discharge mukopurulen (-),

discharge mukopurulen (+),

corpus alienum (-),

corpus alienum (-),


Membran Tympani
Perforasi

(+), sentral

Intak

Cone of light

(-)

(+)

Warna

(-)

Putih keabu-abuan mengkilat


seperti mutiara

Pemerikasaan Rutin Khusus :


1. Reservoir test : AD (+)
kesan : ada komplikasi ke mastoiditis
2.

Valsava Tes dan Toynbee Test (-)


kesan : ada gangguan fungsi tuba eusthachii AD

3.

Tes penala

Weber

: Lateralisasi ke telinga kanan

Rinne

: AD : AC > BC
AS : BC > AC

Schwabach

: AD memanjang (+)
AS memanjang (-)

Kesan : CHL AD

Page 4

2. Hidung dan Sinus Paranasal


Hidung

Dekstra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa
Konka Media
Inferior
Meatus Media
Inferior

Hiperemis (-), Hipertrofi (-)

Hiperemis (-), Hipertrofi (-)

Hiperemis (-), Hipertrofi (+)

Hiperemis (-), Hipertrofi (+)

Hiperemis (-), Oedem (-)

Hiperemis (-), Oedem (-)

Hiperemis (-), Oedem (-)

Hiperemis (-), Oedem (-)

Septum Deviasi
Massa

Deviasi (-)

Deviasi (-)

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus :


Tes aplikasi efedrin 1 % : (-)
Konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil
Kesan : Hipertrofi Konka Inferior dextra et sinistra
Sinus Paranasal
-

Infraorbita

Supraorbita

Glabella

Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorokan
Orofaring
Gigi Geligi

: dalam batas normal

Page 5

Mukosa Bucal

: warna merah muda

Ginggiva

: warna merah muda

Palatum durum dan palatum molle

: warna merah muda

Lidah 2/3 anterior

: dalam batas normal

Tonsil

Dekstra

Sinistra

Ukuran

T2

T2

Kripte

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(-)

(-)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Arkus Faring

Dinding Posterior orofaring :

Simetris
Hiperemis (-), granulasi (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus :


Tidak dilakukan pemeriksaan
Nasofaring
Discharge
Mukosa
Adenoid
Massa

Tidak dilakukan pemeriksaan

Laringofaring
Mukosa
Massa

Page 6

Laring
Epiglottis
Plica Vokalis

Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa

D. CATATAN LAIN
Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X Foto mastoid
2. Laboratorium (Darah Rutin)
3. X Foto Thorax
4. Kultur sensitivitas test (bila perlu)
5. Audiometri (bila perlu)
6. CT scan mastoid (bila perlu)

F. RESUME
I.

Pemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama

: Otalgia AD

Riwayat Penyakit Sekarang


-

Otalgia AD (+) 1 hari, mastoidism (+)

Otore AD (+) 1 hari, mukopurulen, residif

Keluahan lain :

Demam

Vertigo

Page 7

Pendengaran telinga kanan berkurang

cough (+)
rhinorea (+)

trigger factor

kemasukan air (+)


-

Residifitas cough, rhinorea 1 tahun ini

Riwayat Penyakit Dahulu:


-

Riwayat ISPA (+)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:


-

Riwayat Alergi (-)

Keluarga tidak ada yang sakit serupa

Riwayat Sosial ekonomi


-

II.

Kesan : kurang

Pemeriksaan Obyektif

1. Kepala - Leher : dalam batas normal


2. Telinga ADS
Pemeriksaan Rutin Umum AD:
Tragus pain (+), Nyeri tekan dan ketuk mastoid (+) / Mastoidsm (+), Edema
(+), sedikit kemerahan
CAE : serumen (-), hiperemis (+), asheron sign (+) discharge mukopurulen
(+), corpus alienum (-).
Membran Timpani :
- Perforasi (+), letak sentral
- Cone of light (-)

Page 8

Pemeriksaan rutin khusus :


1. Reservoir test : AD (+), kesan : ada komplikasi ke mastoiditis.
2. Valsava Test, Toynbee, kesan : fungsi tuba eustahius dextra terganggu
3. Tes penala, kesan : CHL AD
3. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum
Dextra et sinistra :
Sekret mukopurulen +/+
Konka inferior hipertrofi dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus :
Tes aplikasi efedrin 1 % (-)
4. Tenggorok
Tonsil :

T2 / T2
Kripte tidak melebar
Merah muda
permukaan rata
detritus (-)
fixative (-)

Dinding posterior orofaring : Hiperemis (-), Granulasi (+)

G. DIAGNOSA BANDING
1. Mastoiditis akut benign AD
2. Abses retroaurikuler AD
3. OE maligna CAE AD

Page 9

H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Mastoiditis akut benign AD

I. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
J. PROGNOSA
Dubia ad Bonam

K. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toillete AD
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik adekuat
b. Anti-inflamasi
c. Analgetik, antipiretik
d. Dekongestan
e. Mukolitik
f. Operatif : Simpel Mastoidektomi, bila terjadi kerusakan irreversible pada
mukoperiosteal mastoid dan menjadi fokal infeksi (tidak sembuh dengan
pemberian antibiotik adekuat)

L. KOMPLIKASI
1. Mastoiditis kronis
2. Abses : a. Abses / fistula retroauriculer
b. Bisold abscess
c. Maurette abscess

Deep Neck Abscess

Page
10

3. Telinga tengah :
a. Paresis nervus facialis
4. Telinga dalam :
a. Fistula dengan vertigo dan gangguan pendengaran
b. Labirinitis supuratif
5. Intrakranial : Meningitis
Abses : a. Extra dural
b. Abses Otak
Encephalitis
6. Sistemik :

Sepsis

Page
11