11 de Julio de 2014
Autores
David Debrott Snchez y Ciro Ibez Gericke
Loreto 350, Depto. 1807, Recoleta, Santiago Chile / Telfono +56 96 8491871 / E-Mail: iappg.chile@gmail.com
Lago Villarrica 651, Lagos de Chile, Concepcin - Chile / Telfono +56 97 8783780
Este documento fue preparado por David Debrott Snchez y Ciro Ibez Gericke, investigadores
del Instituto de Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin, en el marco del Estudio Anlisis y
Propuesta de Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal encargado por la
Asociacin Chilena de Municipalidades (AChM) y adjudicado mediante licitacin pblica ID
717503-3-LE14. Los autores agradecen la colaboracin de Jessica Mualim, Andrea Quiero, Aldo
Parra, Manuel Tapia y Patricia Gonzlez, miembros de la Comisin de Salud de la AChM. Asimismo,
agradecen la informacin y colaboracin proporcionada por la Dra. Mnica Nez, Maximiliano
Ros, Hernn Gormaz y Csar Durn.
Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de
exclusiva responsabilidad de los autores y pueden no coincidir con las de la AChM. Su contenido
total o parcial puede ser reproducido previa autorizacin de la AChM.
Se agradece utilizar la siguiente referencia en publicaciones impresas y/o electrnicas:
Debrott, David y Ciro Ibez (2014). Anlisis y propuesta de financiamiento de la atencin primaria
de salud municipal. Informe Final de Estudio elaborado por el Instituto de Anlisis de Polticas
Pblicas y Gestin para la Asociacin Chilena de Municipalidades, AChM, Comisin Salud.
Santiago, Chile. Julio, 2014 (114 pginas).
Contenido
1.
Presentacin................................................................................................................................ 7
2.
3.
2.1.
2.2.
2.3.
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.3.
4.
3.3.1.
3.3.2.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.3.
5.
4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.
4.3.4.
4.4.
4.5.
4.6.
5.2.
6.
6.2.
6.3.
6.4.
Referencias ........................................................................................................................................ 77
Anexos ............................................................................................................................................... 79
1.
Valor de la produccin bruta de la atencin primaria municipal por Servicios de Salud ..... 79
2. Tasa de variacin real anual del valor de produccin bruta de la atencin primaria
municipal por Servicios de Salud................................................................................................... 80
3.
4.
4.2.
4.3.
Comunas rurales............................................................................................................ 90
5.
8.
9.
10.
11.
12.
Propuesta de protocolo para elaboracin del presupuesto en programas de salud
municipal financiados a travs de convenios.............................................................................. 111
Grficos
Grfico 1: Produccin bruta de la atencin primaria municipal, 2003 - 2011 (en MM$ corrientes) 11
Grfico 2: Variacin anual real de la produccin bruta en atencin primaria municipal, 2003-2011
........................................................................................................................................................... 12
Grfico 3: Crecimiento real promedio anual 2003-2011 de la atencin primaria municipal, a nivel
de Servicios de Salud ......................................................................................................................... 13
Grfico 4: Cpitas estimadas por decil de comunas (en $ de diciembre 2013) ................................ 17
Grfico 5: Comparacin entre valor del per cpita basal 2011 y cpitas de suficiencia financiera .. 18
Grfico 6: Valor Produccin Bruta per cpita segn ndice de aislamiento estructural ................... 56
Figuras
Figura 1: Modelo simplificado de determinacin de las necesidades de salud ................................ 47
Figura 2: Procedimiento para el financiamiento de las actividades de Promocin de Salud en la APS
municipal ........................................................................................................................................... 58
Tablas
Tabla 1: Resultados para total de comunas afectas al sistema per cpita, ao 2011 ...................... 14
Tabla 2: Resultados para comunas urbanas y rurales afectas al sistema per cpita, ao 2011 ....... 15
Tabla 3: Estimacin de las cpitas de suficiencia financiera 2011 .................................................... 16
Tabla 4: Diferencia entre Aporte estatal y necesidad total de financiamiento, 2011 ...................... 19
Tabla 5: Costo GES del Plan de Salud Familiar 2014 ($ 2014) ........................................................... 30
Tabla 6: Estimacin del costo asistencial directo asociado al Plan de Salud Familiar 2014 ($ por
beneficiario/mes) .............................................................................................................................. 30
Tabla 7: Estimacin del valor per cpita basal 2014 ($ por beneficiario/mes) ................................. 31
Tabla 8: Presupuesto de Promocin de la Salud, Subsecretara de Salud Pblica (MM$ de cada ao)
........................................................................................................................................................... 32
Tabla 9: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo recursos de Promocin ($ por
beneficiario/mes) .............................................................................................................................. 32
Tabla 10: Estimacin de cpitas para Programas en Convenio seleccionados ................................. 34
Tabla 11: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo Programas en Convenio
seleccionados ($ por beneficiario/mes) ............................................................................................ 34
Tabla 12: Componentes de la RAWP ................................................................................................. 38
Tabla 13: Matriz de correlacin ........................................................................................................ 50
Tabla 14: Resultados estadsticos de modelo 1 ................................................................................ 51
Tabla 15: Resultados estadsticos modelo 2 ..................................................................................... 52
Tabla 16: Caracterizacin estadstica de tres ndices de capitas ...................................................... 53
Tabla 17: Municipios que mejoran su ranking .................................................................................. 54
5
1. Presentacin
La Asociacin Chilena de Municipalidades (AChM) encarg, en febrero de 2014, al Instituto de
Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin, la realizacin del Estudio Anlisis y Propuesta de
Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal. De acuerdo a las Bases Tcnicas los
temas a abordar fueron los siguientes:
Revisin de la metodologa y actualizacin del clculo de costos del per cpita basal
Anlisis de los indexadores aplicados al per cpita basal
Revisin de los programas en convenio y evaluacin de su eventual incorporacin al per
cpita basal
Para llevar a cabo el estudio, de acuerdo a la propuesta tcnica, se solicit a la AChM gestionar
ante el Ministerio de Salud la entrega de informacin sobre la metodologa detallada de clculo
del per cpita basal y otra informacin relevante para el mismo. A la fecha de cierre de este
Informe Final, si bien se obtuvo parte de la informacin solicitada, no se tuvo acceso al detalle de
la metodologa, cuestin que fue la principal limitante del mismo. No obstante, el equipo consultor
desarroll una estrategia de anlisis alternativa para cada uno de los aspectos a abordar.
Para los efectos de una posterior publicacin y divulgacin de este documento, se recomienda
someterlo a revisin editorial y perfeccionar algunos aspectos que permitan comunicar de la
forma ms adecuada sus resultados en beneficio de los objetivos planteados por la AChM. El
Instituto de Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin manifiesta su mayor inters en colaborar
activamente en dicha tarea.
El presente documento se organiza en 6 captulos, incluyendo esta breve presentacin.
En el captulo 2 se desarrolla un anlisis de suficiencia financiera de la atencin primaria de salud
municipal. Este anlisis permite una primera aproximacin, de carcter macrofinanciera, al costo
que enfrentan los municipios para proveer los servicios de salud de nivel primario.
El captulo 3 desarrolla el anlisis de la metodologa general de clculo del per cpita basal y luego
presenta los resultados que se obtienen de una revisin exhaustiva, con base en una metodologa
ad hoc ante la imposibilidad de tener acceso al detalle de la metodologa utilizada oficialmente por
el Ministerio de Salud, incluyendo la actualizacin de cada uno de los parmetros empleados en el
clculo. Los resultados obtenidos difieren sustancialmente del valor de la cpita basal y ajustada
que hoy reciben los municipios, la que estara subestimando de manera importante los costos
reales de provisin de los servicios. Estos resultados son plenamente consistentes con los
obtenidos en el captulo anterior. Este es uno de los hallazgos centrales del estudio.
En el mismo captulo se presentan los resultados de estimaciones que modifican la composicin
del Plan de Salud, para incluir actividades de promocin de la salud y actividades que actualmente
se financian a travs de convenios.
7
En el caso de una comuna determinada es altamente probable que no se ejecuten todas las prestaciones
incluidas en los programas definidos por el Ministerio de Salud y/o que, alternativamente, se realicen
actividades que no estn incluidas ni en el PSF ni en los programas en convenio. En consecuencia, se trata de
asumir por simplicidad que la cpita final debe ser suficiente para financiar el total de la actividad que
realizan los establecimientos, en cualquier escenario especfico.
La primera interrogante que se intenta responder en este anlisis es cunto cuesta a nivel de
comuna y agregado otorgar el PSF y la actividad en convenio? A partir de esta pregunta, se derivan
varias interrogantes adicionales, a saber, Son suficientes los recursos otorgados por el gobierno
central para financiar este conjunto de beneficios? Cul es el valor de la cpita que realmente
estn gastando los municipios para cumplir con la obligacin que implica hacerse cargo de la
atencin primaria? Existe una brecha de financiamiento relevante a nivel agregado y a nivel
comunal? Y, por ltimo, cul es el volumen agregado y per cpita de recursos que satisface la
condicin de que los municipios no deban incurrir en aportes de recursos propios para hacerse
cargo de esta obligacin? Estas y otras interrogantes sern abordadas en diferentes captulos del
presente estudio, aportando informacin complementaria.
Para llevar a cabo este anlisis preliminar, hemos asumido que en promedio todas las comunas
cumplen como mnimo con el PSF2 y la actividad en convenio; y que las desviaciones en exceso y
en defecto se compensan. De esta forma, aquellas comunas que eventualmente no cumplen con
otorgar todas las prestaciones del plan de beneficios o que las otorgan con insuficiencias de
calidad o cobertura, son equivalentes a aquellas que estn otorgando un plan de beneficios ms
amplio o que la calidad de las mismas y su cobertura son superiores a la norma establecida.
La pregunta central a responder en este captulo es Cunto estn gastando los municipios y
especialmente cuanto gastan las comunas que menos gastan? Este parece ser, a nuestro juicio, el
primer antecedente de suficiencia financiera para avanzar hacia un anlisis ms detallado.
2.1.
El valor de la produccin del nivel primario municipal ha pasado de unos 216 mil millones en el
ao 2003 a unos 712 mil millones en el 2011. Desde el punto de vista nominal, el valor de los
servicios sanitarios producidos por los municipios el ao 2011 es 3,3 veces el que se generaba el
ao 2003. En el mismo periodo, el valor de actividad hospitalaria del sistema pblico creci en 2,4
veces, pasando de 869 mil millones en 2003 a 2.068 mil millones.3 Esto pone en evidencia que la
atencin primaria municipal ha crecido a un ritmo ms rpido que los niveles secundario y
terciario, cuestin que se encuentra en lnea con las prioridades de planificacin sanitaria, que
ponen especial nfasis en el fortalecimiento de este nivel de atencin.
En esta parte del anlisis tampoco se pone es cuestin el mtodo de clculo ni los parmetros con los
cuales se calcula el per cpita basal.
3
Ver Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud (http://desal.minsal.cl/estadisticas/cuentas-desalud/estadisticas/).
10
Grfico 1: Produccin bruta de la atencin primaria municipal, 2003 - 2011 (en MM$ corrientes)
711.983
641.079
574.471
471.103
390.681
324.824
282.650
237.739
216.249
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
El sistema pblico de salud valoriza su produccin por sumatoria de costos. Esto se denomina produccin
no de mercado.
11
23,6%
14,7%
12,0%
12,6%
11,5%
8,4%
7,3%
6,3%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
12
Grfico 3: Crecimiento real promedio anual 2003-2011 de la atencin primaria municipal, a nivel de Servicios de Salud
15,3%
9,6%
13,0%
9,2%
14,6%
17,8%
8,9%
12,7%
12,7%
10,6%
13,1%
13,8%
11,6%
11,1%
11,9%
11,0%
9,2%
13,9%
12,5%
12,6%
15,6%
18,4%
11,2%
12,3%
12,4%
14,3%
16,2%
13,8%
2.2.
De las cifras reportadas se observa que el valor de la produccin bruta, es decir su costo de
produccin, asciende a prcticamente 700 mil millones para una poblacin que bordea los 11
millones 600 mil beneficiarios. A partir de estas cifras se obtiene que el financiamiento necesario
para la produccin del nivel primario de atencin municipalizado fuera de $ 60.468 por
beneficiario/ao, unos $ 5.039 por beneficiario/mes. Esta cifra, expresada en moneda del ao
2013, corresponde a $ 5.268 por beneficiario/mes.5
Tabla 1: Resultados para total de comunas afectas al sistema per cpita, ao 2011
Estadsticos
N
Mnimo
Mximo
Suma
Media
Desv. tp.
Produccin
bruta
Poblacin
272
149.000
19.427.000
699.992.000
2.574.000
3.136.000
272
3.174
371.835
11.576.184
42.560
55.948
Produccin
bruta per
cpita
mensual
272
555
13.991
5.807
1.640
14
Comunas
N
Media
Mediana
Desv. tp.
Mnimo
Mximo
Percentiles
Urbano
10
20
30
40
50
60
70
80
90
84
4.979
4.675
1.119
3.256
11.036
4.053
4.298
4.427
4.549
4.675
4.998
5.229
5.377
6.182
Rural
188
6.177
5.912
1.701
555
13.991
4.387
4.962
5.280
5.659
5.912
6.213
6.783
7.277
8.237
Este resultado es relevante para la discusin del indexador de insularidad, ya que esta condicin ocurre al
interior del grupo de comunas rurales.
7
Si comunas urbanas y rurales comparten un mnimo de costo, esto indicara que existe un nico costo basal
a financiar como veremos ms adelante.
15
Sin embargo, los valores hasta aqu obtenidos se encuentran sesgados por la presencia de valores
extremos (outliers) en ambas colas de la distribucin, aunque ms fuertemente en el extremo
superior. Para corregir este problema, hemos truncado la muestra de comunas utilizando la
media, ms y menos dos desviaciones tpicas. De esta forma el 95,5% de las comunas pertinentes
quedan incluidos en el anlisis.
Tabla 3: Estimacin de las cpitas de suficiencia financiera 2011
COMUNAS
N
Media
Mediana
Desv. tp.
Mnimo
Mximo
Percentiles
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TODAS
($ 2011)
URBANO
($ 2011)
RURAL
($ 2011)
TODAS
($ 2013)
URBANO
($ 2013)
RURAL
($ 2013)
259
5.634
5.391
1.204
3.256
8.995
4.280
4.500
4.865
5.166
5.391
5.743
6.083
6.711
7.377
83
4.906
4.672
902
3.256
8.466
4.050
4.296
4.418
4.543
4.672
4.918
5.202
5.373
6.048
176
5.978
5.875
1.178
3.814
8.995
4.418
4.962
5.264
5.555
5.875
6.072
6.466
7.068
7.658
5.891
5.636
1.259
3.405
9.404
4.475
4.705
5.087
5.401
5.636
6.005
6.360
7.017
7.712
5.129
4.885
943
3.405
8.852
4.234
4.491
4.619
4.749
4.885
5.142
5.439
5.618
6.323
6.250
6.142
1.231
3.987
9.404
4.619
5.188
5.504
5.808
6.142
6.349
6.760
7.390
8.007
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
10
20
30
40
TODAS
50
URBANO
60
70
80
90
RURAL
2.3.
Comparacin de resultados
Para efectos del establecimiento de un parmetro que permita la discusin del valor del per cpita
basal, es necesario definir un criterio con base en estos anlisis. Si se opta por fijar como valor
mnimo el costo del percentil 10, esto no quiere decir que todas las comunas debieran recibir
dicho monto. Por el contrario, lo que se est indicando es que ese monto acta como base a partir
de la cual se deben realizar mayores aportes (ajustes por indexadores) para compensar el mayor
costo de la produccin o el mayor gasto que implica su poblacin a cargo. Asimismo, se debe tener
presente que los valores aqu obtenidos estn restringidos a la baja por el monto actual de
financiamiento que las comunas reciben y que no necesariamente corresponden al monto de
financiamiento que debieran recibir para financiar adecuadamente los servicios que estn
obligados legalmente a proveer.
17
Grfico 5: Comparacin entre valor del per cpita basal 2011 y cpitas de suficiencia financiera
1.929
1.800
1.675
1.553
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
2.743
10 (URBANO)
10 (RURAL)
20 (URBANO)
20 (RURAL)
30 (URBANO)
30 (RURAL)
40 (URBANO)
40 (RURAL)
50 (URBANO)
50 (RURAL)
1.307
1.675
3.132
2.812
2.521
2.219
DIFERENCIAS
que el mismo per cpita basal es suplementado utilizando criterios de pobreza comunal, poblacin
de edad avanzada, ruralidad, dificultad para prestar los servicios, dificultad para acceder a los
mismos, segn corresponda. Adicionalmente, tambin sabemos que el propio Ministerio aporta
recursos para programas especficos por la va de convenios, algunos de los cuales debieran ser
integrados al Plan de Salud Familiar. Finalmente, muchos municipios aportan recursos propios
para contribuir al financiamiento de la salud primaria.
No obstante, los resultados muestran que prcticamente ningn municipio recibe, a travs del per
cpita basal, un financiamiento suficiente o cercano a la suficiencia para cumplir con las
obligaciones que les impone la ley. Asimismo, se observa que en la mitad de los municipios el
financiamiento complementario al per cpita basal es superior en ms de un 70,3% en el caso
urbano y en ms de un 114,2% en el caso rural. Una situacin de tales caractersticas no es
recomendable que se intente corregir a travs de indexadores o de aportes especficos por fuera
del sistema de capitacin. Por el contrario, esta situacin pone en evidencia la necesidad de
revisar en profundidad la metodologa de clculo del per cpita basal y de abordar de manera
realista la necesidad de aumentar sustancialmente la base del financiamiento que aporta el
gobierno central a los municipios para la atencin primaria.
Tabla 4: Diferencia entre Aporte estatal y necesidad total de financiamiento, 2011
Concepto
Mill. $
711.983
451.819
260.164
36,5%
Fuente: Elaboracin propia en base a datos Cuenta Satlite de Salud, MINSAL, y Decreto Per Cpita
2011.
La Tabla 4 presenta la brecha que existe entre el valor de la produccin de la APS municipal, desde
una perspectiva agregada, y el monto global de transferencias consideradas en el Decreto per
cpita. La diferencia observada a nivel agregado es consistente con la magnitud que hemos
observado analizando la situacin de cada una de las comunas. Si se compara el Aporte estatal con
las otras fuentes de financiamiento, esta ltima representa prcticamente un 37% del total de los
recursos que financian la APS municipal. En consecuencia, ms de un tercio del financiamiento
proviene de fuentes distintas a la que, en teora, debiese ser la principal fuente de financiamiento:
el mecanismo de asignacin per cpita.
Cabe tener presente, adems, que las cifras aqu reportadas reflejan el financiamiento actual que
reciben las comunas para la atencin primaria y que no necesariamente representa el
financiamiento que se debiera otorgar para cumplir con las obligaciones que estas tienen. En este
sentido, los anlisis que se desarrollan en los captulos siguientes apuntan a establecer el
financiamiento que realmente debieran percibir los municipios afectos al sistema per cpita.
19
20
Anlisis de programas en
convenio que deben
incorporarse al per cpita
e incorporacin
Revisin de parmetros
de costo del Plan de
Salud Familiar
Actualizacin y clculo
del costo del per
cpita basal
21
Una vez identificados aquellos programas que debieran integrarse a la cpita, se realiza
incorporacin que tiene por finalidad estimar el costo de tales actividades para efectos del clculo
final del per cpita basal.
3.1.
La determinacin del valor del per cpita basal, tambin denominado aporte bsico unitario
homogneo, consiste en un modelo de programacin de la atencin sanitaria y luego de
presupuestacin en base a un conjunto de parmetros y supuestos operacionales.9 El objetivo de
este apartado es discutir la pertinencia de dicho esquema general, sin entrar todava en la revisin
de los parmetros y valores de las variables utilizados para el clculo.
El punto de partida del anlisis es la revisin de las prestaciones contenidas en el Plan de Salud
Familiar (PSF) y ms especficamente aquellas contenidas en el art. 7 del Decreto 94 de fecha de
publicacin el 25 de enero de 2014. En el Anexo 5 se incluye el detalle de dichas prestaciones para
vigente para el ao en curso.
La Figura 2 muestra de forma sinttica como se relacionan la poblacin y los establecimientos de
salud primaria, a travs del Plan de Salud Familiar.
Figura 2: Interaccin entre poblacin y establecimientos de salud primaria
estimaciones de costo de PSF, hemos incluido algunos programas en convenio que debieran incorporarse al
per cpita basal, de acuerdo a lo solicitado en la Bases Tcnicas.
9
Como ya se mencion, el equipo consultor no tuvo acceso a la metodologa oficial detallada que
implementa el Ministerio de Salud.
22
El mtodo empleado en la construccin del per cpita basal consiste en fijar una poblacin de
referencia, bajo una estructura demogrfica dada y un tamao de 10.000 habitantes. Esta
poblacin de referencia es la que establece las condiciones de demanda que sern claves para
entender ciertas diferencias entre comunas cuando de se analicen los indexadores. Por el lado de
los establecimientos de salud primaria, la pieza clave en la construccin del per cpita basal es el
PSF. Es aqu donde se encuentran implcitos una serie de supuestos que constituyen las
condiciones de oferta de cada comuna y que, como ya sealamos, explican importantes
diferencias de costos.
Hemos segmentado el PSF en cuatro grandes reas:
Los programas que hemos definido como demogrficos o guiados por el enfoque de ciclo vital,
tienen en general una lgica de construccin muy similar, en la que se pueden identificar
determinadas prestaciones de salud, como controles, consultas y provisin de bienes, entre otras.
La caracterstica central de los programas aqu incluidos es que cada uno posee una poblacin
objetivo diferente. Desde el punto de vista de los recursos humanos, esto tambin hace una
diferencia, ya que el profesional mdico normalmente tiene algn grado de especializacin.
El programa de salud oral, en cambio, no hace una distincin de su poblacin objetivo por criterios
demogrficos, sino que se define en funcin la especificidad de las prestaciones y del recurso
humano que se requiere, a pesar de que en su interior si hace definiciones de poblacin objetivo.
En ambos casos, en los programas mdicos demogrficos y en el programa de salud oral, el
procedimiento de programacin y presupuestacin es similar, y requiere de algunas definiciones
que se asumen como parmetros del modelo. A continuacin se especifican los principales
parmetros:
23
10
Como se plantea ms adelante, no es lo mismo calcular el costo de las horas de asistenciales directas que
el costo de la planilla que se debe pagar por los municipios.
24
dems programas. En este sentido, es factible establecer una relacin tcnica entre las
prestaciones contenidas en los programas y las actividades generales aqu agrupadas.11
Al interior de este grupo de prestaciones, merecen una mencin especial los Exmenes de
laboratorio. Si bien, tambin puede ser definido en base a una relacin tcnica con las
prestaciones principales de los programas, el punto fundamental radica en la capacidad de
produccin de dichos servicios que posee el nivel primario. Lgicamente no se puede calcular de la
misma forma el costo de los exmenes cuando un municipio cuenta con el equipamiento y
personal para llevar a cabo tales servicios, que aquellos que usan un presupuesto asignado para
comprar externamente tales servicios, o simplemente, entregan un subsidio a la poblacin para
que esta adquiera los exmenes en prestadores privados fuera de la red pblica.12
Por ltimo, las actividades GES asociadas a los programas salen de la lgica de las prestaciones
aisladas y se orientan a la definicin de canastas estrechamente relacionadas con la solucin de un
problema de salud que generalmente posee otras prestaciones en otros niveles de atencin de la
red asistencial. Como asumimos en el apartado siguiente, el procedimiento habitual de
programacin y presupuesto no se adapta adecuadamente a la naturaleza de las atenciones y ms
bien se debiera buscar informacin proveniente de estudios de demanda y utilizacin, y
especialmente, la informacin que reportan los Estudios de Verificacin de Costos del GES que
realiza el Ministerio de Salud.
Para determinar el costo directo asistencial de cada uno de los programas, adems del conjunto
de parmetros que hemos comentado, es necesario especificar coeficientes tcnicos de uso de los
diferentes recursos humanos que intervienen. Esto se expresa en que para cada prestacin se
debe especificar si interviene uno o ms profesionales, qu tipo de profesional interviene y en qu
proporcin. Por ltimo, para valorizar el costo del recurso humano, denominado en esta
metodologa como costo directo asistencial, es necesario definir las tasas de salario relevantes
para cada tipo de profesional.
Una vez obtenido el costo asistencial directo, la metodologa aplica varios factores de ajuste que
van agregando, por capas, otros costos hasta llegar al costo per cpita basal, que es el piso a partir
del cual se realizan una serie de ajustes que agregan mayores recursos y que se conocen como
indexadores o correctores de inequidades.
11
Por ejemplo, por cada X consultas de morbilidad se realizar Y consultas sociales. En este sentido, el
mtodo de programacin y presupuestacin de dichas actividades no presentara dificultades adicionales a
las recin descritas.
12
El financiamiento de algunos exmenes es justamente el objetivo de algunos programas en convenio,
como se analiza ms adelante.
25
3.2.
13
El equipo consultor agradece a la Dra. Mnica Nez, Directora de Salud de la Ilustre Municipalidad de Lo
Prado, la colaboracin en la revisin de los parmetros sanitarios de estimacin del PSF. Por cierto, cualquier
error u omisin es de responsabilidad de los consultores.
14
Por convencin, la poblacin de referencia total corresponde a 10 mil habitantes. Para efectos de clculo,
se asume que la distribucin etaria y por sexo es exactamente igual a la distribucin de la poblacin total de
referencia inscrita en los establecimientos de atencin primaria de salud. Se ocupa la poblacin 2011, que es
a la cual se tuvo acceso. Lgicamente los problemas con el Censo de poblacin del ao 2012 son un
problema crucial, tanto para esta estimacin como para la que realiza el Ministerio de Salud.
26
15
La sumatoria de horas asociadas a cada actividad, de cada recurso humano en particular, corresponder a
la cantidad de horas de atencin de una poblacin de referencia de 10 mil habitantes por da. De esto se
infiere, que la cantidad de jornadas necesarias para la atencin de una poblacin de referencia de 10 mil
habitantes, depender de cuantas horas se consideren que cada recurso humano en particular atiende
pacientes.
16
El smbolo p alude a las categoras de funcionarios. Para efectos del clculo del per cpita los relevantes
son, de acuerdo a la carrera funcionaria lineal, la categora A, donde estn los mdicos, odontlogos,
qumico farmacuticos, y bioqumicos; la categora B, donde se encuentran asistentes sociales, enfermeras,
matronas, nutricionistas, psiclogos, fonoaudilogos , kinesilogos, terapeutas ocupacionales y profesores;
la categora D, donde se encuentran tcnicos en salud, auxiliares paramdicos.
27
Donde,
aip = Corresponde al nmero de horas destinadas a la actividad i, por el recursos humano p (h/ds)
, es decir, corresponde al salario bruto medio por hora del recurso humano p
Por lo tanto, el valor para CHip estar expresado como el producto entre el salario por hora, la
cantidad de horas por da y el nmero de das por mes, para una actividad i, y para el recurso
humano p.
Esta ltima consideracin es relevante, ya que el costo asistencial directo al que se puede llegar
depende de la convencin que se establezca en relacin al nmero de das laborales por ao, al
nmero de das por mes, al nmero de horas por da y a un conjunto de supuestos respecto del
tiempo efectivamente dedicado a labores asistenciales versus el total de tiempo de trabajo
17
Los valores utilizados para el clculo son: categora A = $ 1.488.233; categora B = $ 1.163.248; y, categora
D = $ 659.187.
28
contratado y pagado. A juicio de este equipo consultor, este es uno de los aspectos crticos en la
metodologa de clculo.18
Finalmente, habiendo obtenido los costos por mes de cada actividad para cada tipo de recurso
humano, se calcula el costo total de cada actividad. Este contempla al conjunto de recursos
humanos que intervienen en cada actividad y se obtiene de la sumatoria de los costos asociados a
cada recurso humano, quedando representado en la expresin (5).
(5)
Donde,
CActi = Costo por actividad i-sima
El costo por actividad, naturalmente se puede expresar tambin como costo por programa de
salud del PSF, compuesto por la sumatoria de un subconjunto de actividades. De este modo, el
costo asistencial directo per cpita corresponde a la sumatoria del costo del conjunto de
actividades consideradas, o alternativamente como la sumatoria del costo de cada programa
contemplado en el PSF valorado, teniendo como referencia una poblacin de 10 mil habitantes. El
costo asistencial directo per cpita queda representado por la expresin (6).
(6)
Donde,
CAD = Costo asistencial directo por mes por habitante
3.2.2. Determinacin del costo de las actividades GES en el PSF
El PSF contempla la provisin de prestaciones relacionadas con 12 problemas de salud incluidos en
el GES. No existe en la documentacin pblica ninguna referencia metodolgica que haga explcito
el clculo de este componente. Para los efectos de incluir este componente de costos al valor
basal del per cpita, se ha recurrido a fuentes de informacin pblicas y oficiales, especficamente
al ltimo Estudio de Verificacin de Costos GES realizado el ao 2012 (MINSAL, 2012).
El procedimiento utilizado consiste en identificar las canastas valorizadas para cada problema de
salud que son provistas en el nivel primario de atencin. A cada una de dichas canastas valorizadas
se le restan los costos de aquellas prestaciones que ya estn incluidas en los programas que
contempla el PSF y que principalmente son controles, consultas y algunos exmenes. De esta
forma se obtiene el costo GES atribuible a cada problema de salud por beneficiario/mes.
18
Dado que no se dispone del detalle de la metodologa que aplica el Ministerio de Salud, no es posible
emitir una opinin tcnica al respecto.
29
% RESPECTO AL
TOTAL GES
14
17
3,2%
153
29,3%
36
6,8%
2,6%
1,4%
206
39,5%
1,3%
0,5%
41
8,0%
25
4,9%
14
2,6%
0,0%
521
100,0%
Costo por
programa
396
155
134
530
628
263
521
173
2.799
Participacin en
PSF
14,2%
5,5%
4,8%
18,9%
22,4%
9,4%
18,6%
6,2%
100,0%
municipal, los costos de farmacia y el gasto operacional. Ante la ausencia de informacin pblica
sobre la metodologa de clculo, se opt por utilizar la misma estructura de proporciones
empleada en Casanova (2007), la que reproducimos en la Tabla 7 junto a los resultados de la
estimacin. El nico ajuste que se ha considerado en dicha estructura de proporciones es el
aumento informado el ao 2012 por el Ministerio de Salud, que elev el peso relativo del tem
Farmacia del 17,43% original a un 19,8%.
Tabla 7: Estimacin del valor per cpita basal 2014 ($ por beneficiario/mes)
A
B
C
D
E
F
Algoritmo
A x 36,2%
(A+B) x 7,84%
(A+B+C) x 19,8%
(A+B+C) x 22,9%
A+B+C+D+E
Valor ($)
2.799
1.013
299
814
941
5.866
3.3.
En los siguientes apartados se presentan los resultados de estimaciones del valor per cpita basal
a las que se llega modificando la composicin del Plan de Salud Familiar 2014, especficamente,
incluyendo el financiamiento de actividades de promocin de la salud y algunas actividades que
actualmente se financian a travs de programas en convenio.
31
Aos
Monto
Var. Nominal
2010
2.413,2
2011
3.009,3
24,7%
2012
3.511,7
16,7%
2013
3.613,5
2,9%
2014
3.693,0
2,2%
Algoritmo
Valor ($)
2.825
B Administracin Establecimientos
C Administracin municipal
A x 36,2%
(A+B) x 7,84%
302
D Farmacia
(A+B+C) x 19,8%
822
Gasto operacional
(A+B+C) x 22,9%
950
A+B+C+D+E
19
1.023
Este ltimo aspecto, por cierto, se encuentra fuera del alcance de este estudio.
32
5.922
La Tabla 9 presenta los resultados del ejercicio que hemos propuesto. Considerando el total de
recursos de promocin y la poblacin inscrita validada correspondiente a los establecimientos
dependientes de los municipios, se ha estimado que el costo asistencial directo se incrementara
en $ 26 por beneficiario/mes, lo que arroja un monto per cpita basal de $ 5.922 por
beneficiario/mes. Esto representa un aumento de 0,9% en el valor de la cpita que hemos
estimado anteriormente.
Cabe tener presente que por simplicidad, en este ejercicio, hemos asumido que el total de los
recursos de promocin que gestionan las SEREMIS se incorpora a la cpita basal, lo que expresara
el correlato financiero de la incorporacin del conjunto de las actividades que all se realizan al
PSF. No obstante, esos recursos financian actividades que hoy estn en el mbito de las SEREMIS,
por lo que no pasa de ser un ejercicio hipottico. A pesar de ello, este ejercicio permite concluir
que el impacto que tendra la incorporacin de dichos recursos es marginal en el monto de la
cpita basal.
La recomendacin en este mbito se orienta en dos sentidos. El primero, es que resulta necesario
definir qu actividades de promocin de la salud debiesen desarrollarse e incorporarse en el PSF.
Sin duda, las actividades de promocin deben jugar un rol muy importante en la actividad de la
atencin primaria de salud. Esta iniciativa debiese concluir con la valorizacin de tales actividades
y su incorporacin al valor de la cpita basal. El segundo, es que al igual de las dems actividades
que contempla el PSF, el costo de las actividades de promocin debe ser objeto de correcciones
para garantizar la equidad en su asignacin territorial y poblacional. En consecuencia, el monto
basal que incluye promocin debiese ser indexado para reflejar la variabilidad de costos de
produccin y la variabilidad de gasto de las poblaciones a cargo.
3.3.2. Valor per cpita basal incluyendo actividades en convenio seleccionadas
Como se explica en detalle en el captulo 5, existen algunos programas financiados a travs de
convenios entre los Servicios de Salud y los municipios que podran ser incluidos en el Plan de
Salud Familiar y que, por tanto, su financiamiento debiese incorporarse al valor de la cpita basal.
En ese captulo, se analizan las caractersticas del conjunto de los programas y se presenta la
justificacin de tal propuesta. El presente apartado se limita a presentar los resultados que arroja
un ejercicio de capitacin poblacional de los mismos y el impacto que esto tendra en el valor de la
cpita basal.
Para determinar el monto de la cpita que debiera incluirse en el valor basal, se ha utilizado el
marco presupuestario por programa y municipio para el ao 2012, ao ms reciente para el cual
se obtuvo informacin a este nivel de detalle.
33
Montos de
recursos 2012
198.381.031
2.407.892.562
5.702.377.114
9.213.854.695
5.568.269.581
3.069.841.928
4.505.105.817
30.665.722.728
Poblacin
asociada
6.600.411
10.046.014
11.650.533
11.853.081
10.978.663
8.659.808
11.532.180
N de
municipios
donde est
el
programa
49
158
248
269
190
93
266
Cpita
Mes
3,8
27,9
45,8
83,3
63,2
49,6
59,4
333,0
348,1
21
369,1
A
B
Concepto
Costo asistencial directo
Administracin Establecimientos
20
Algoritmo
A x 36,2%
Valor ($)
3.168
1.147
Dicho estudio tena por finalidad, precisamente, estimar el costo capitado para su inclusin en el valor per
cpita basal.
34
C
D
E
F
Administracin municipal
Farmacia
Gasto operacional
Per cpita Basal
(A+B) x 7,84%
(A+B+C) x 19,8%
(A+B+C) x 22,9%
A+B+C+D+E
338
921
1.066
6.640
35
36
4.1.
Uno de los problemas que enfrentan a menudo las instituciones pblicas, consiste en resolver
cmo distribuir recursos siempre escasos a distintas zonas geogrficas. La prctica habitual de
muchas de estas instituciones, tanto en pases desarrollados como en desarrollo, ha sido la inercia
histrica. Esta forma de gestionar los recursos, responde a criterios que no necesariamente
guardan relacin con las necesidades de la poblacin adscrita a determinada zona geogrfica. Es
en este contexto, que se han desarrollado desde principios de la dcada de los setenta, tcnicas
que estudian cmo responder adecuadamente a los problemas de asignacin territorial de
recursos, donde las reas ms fecundas han sido la educacin y la salud.
En general los estudios han incorporado criterios de equidad asociados a la satisfaccin de las
necesidades de la poblacin, tema que ha sido el foco de la investigacin aplicada. Adicionalmente
se ha incorporado, parcialmente, el mbito de la eficiencia.21
En lo que sigue se presentan brevemente algunas formas de abordar el problema, referidas tanto
a la experiencia internacional, como a los aportes realizados en el sector sanitario nacional.
21
Un resumen de los criterios y variables utilizadas en un conjunto de pases desarrollados con objeto de
asignar recursos se puede ver en el Anexo 6.
37
Criterios de ajuste
Sexo y edad (9 grupos de edad)
Utilizacin esperada segn CIE corregida por tasa de mortalidad
estandarizada
Flujo interregional de casos
22
Que corresponde a las siglas de Resource Allocation Working Party (Grupo de Trabajo para la Asignacin
de Recursos).
23
De acuerdo a Porto, S. (2002, pp. 48), los gastos de capital nunca fueron incorporados en la distribucin de
recursos tal como se propona en el RAWP.
24
Mayores detalles se pueden consultar en Grand, K. et al. (s/fecha) y RAWP 4 (s/fecha).
38
Internaciones psiquitricas
Internacin de discapacitados
Servicios ambulatorios
Posteriormente, entre 1989 y 1994, se realiza la primera revisin de la RAWP, donde sern tres las
lneas a desarrollar. Primero, se establece que la mortalidad estandarizada no es un buen proxy de
la morbilidad; segundo, la mortalidad estandarizada no captura las consecuencias que se piensa
tienen variables asociadas a privaciones sociales y econmicas en las necesidades de salud;
tercero, no existe base emprica para asumir una relacin uno a uno entre la mortalidad
estandarizada y las variaciones en las necesidades de salud de las poblaciones.
Las principales innovaciones que se recomendaron de esta revisin son la estimacin de las
necesidades por edad asociadas a reas pequeas, medidas como tasas de utilizacin de servicios
hospitalarios la que sera determinada por la mortalidad estandarizada, variables de oferta y
facilidades de acceso a los servicios. Para la estimacin se recomienda el anlisis de regresin.
Adems, se recomienda reemplazar la mortalidad estandarizada global por una que considere a las
personas menores de 75 aos; se baja el peso de la mortalidad estandarizada de 1 a 0,44; se
recomienda incluir explcitamente variables de privacin social; el peso de cada variable es
asociado al valor de los coeficientes estimados mediante anlisis de regresin.25
La nueva modalidad no estuvo exenta de crticas, las que se centraron en torno a la inadecuada
conceptualizacin de las necesidades asociadas a la utilizacin y, al insuficiente ajuste por factores
de oferta. Otra lnea de crtica fue metodolgica, en cuanto a la tcnica de estimacin por anlisis
de regresin simple, en circunstancias de que las necesidades y la oferta se determinan
simultneamente y al no realizarse la estimacin considerando este problema, da lugar a
estimaciones inconsistentes.
En febrero de 1993, producto de las falencias de la metodologa, as como tambin a las nuevas
fuentes de informacin estadstica, se decide revisar nuevamente la RAWP, para lo cual se
contrata a un equipo de la Universidad de York. Los principales aportes del trabajo son la
incorporacin de variables socioeconmicas y la metodologa de estimacin que adopta la tcnica
de mnimos cuadrados en dos etapas, de manera de modelar adecuadamente la interrelacin de
25
Finalmente, se incluyen en la nueva formulacin oficial un peso de 0,5 para la mortalidad estandarizada y
no se incluyen variables de privacin social. RAWP 4 (s/fecha).
39
oferta y necesidades, las cuales se miden a nivel de rea geogrfica y utilizacin por tramos
etarios.26
A partir del ao 2003 la formula de capitacin en el Reino Unido contempla cinco componentes:
Servicios de salud comunitarios y hospitalarios, recetarios, Gastos en servicios mdicos generales
no pagados limitados, SIDA e infraestructura prctica general. Cada uno de estos componentes
tiene asociados costos y necesidades con los cuales se pondera la poblacin.27
El desarrollo que ha tenido la metodologa de asignacin de recursos financieros al sector salud en
el Reino Unido, ha sido la base de otras experiencias, que en lo fundamental siguen la misma lnea
terica e instrumental, variando de acuerdo a las realidades de cada pas y dependiendo siempre
del nivel de avance en los sistemas estadsticos.28
No obstante lo dicho anteriormente, existen metodologas ms sencillas, en trminos de su
implementacin y clculo. Una segunda opcin, ha sido la implementada en Espaa, donde la
asignacin de recursos a las Comunidades Autnomas (CC.AA.) se divide en tres mbitos:29
a) Competencia comunes: donde se considera las variables poblacin (94%); superficie (4,2%);
dispersin de la poblacin (1,2%); e insularidad (0,6%).
b) Competencia en sanidad: donde se consideran las variables poblacin protegida 30 (75%);
poblacin mayor de 75 aos (24,5%) e insularidad (0,5%).
c) Competencias en servicios sociales: donde se considera la poblacin de 65 aos (100%).
En trminos de importancia y considerando 15 CCAA en el ao 1999, las competencias comunes
absorben un 54,3%, sanidad un 44,3% y servicios sociales un 1,4% del total de recursos asignados
a salud.
En el caso de las competencias en sanidad los mbitos a financiar estn compuestos por el gasto
hospitalario, atencin primaria y gasto farmacutico.31
Adicionalmente, existe un conjunto de programas especiales cuya distribucin incorpora variables
que diferencian tramos de edad y niveles de renta, sin embargo, los montos a distribuir en estos
programas no pasa de un 2% del presupuesto total.
26
No obstante, de acuerdo a Lpez, G. (1999, pp. 6), la literatura tiende a sobredimensionar las bondades
del sistema britnico de asignacin de recursos, cuando en realidad del total de fondos a asignar slo un
25% se asigna de acuerdo a criterios generales, lejos de la apreciacin comn de que el 100% de los fondos
asignables se distribuyen de acuerdo a criterios de necesidad.
27
Los detalles se pueden consultar en Department of Health (2003).
28
En el Anexo 1 se presenta una sntesis de las variables utilizadas para la realizacin de los ajustes con
objeto de determinar los montos capitados ajustados.
29
Montero, R. et al. (2004) pp. 7.
30
Es la poblacin con derecho de cada Comunidad Autnoma, no se consideran los grupos sociales que
pertenecen a otras instancias de seguridad social distintas de las del Estado.
31
Lpez, G. (1999) pp. 17.
40
Una caracterstica importante del sistema espaol, es que desde que se empez a implementar, se
adoptaron criterios que permitan que la asignacin que entregara la frmula no fuera menor a la
que se vena recibiendo histricamente, con esto se lograba neutralizar posibles desequilibrios
financieros en los servicios, los cuales se iban ajustando con el pasar del tiempo.
Una tercera lnea de anlisis, asume el gasto per cpita bruto, es decir, sin ningn tipo de ajuste,
como una variable dependiente que debe ser explicada. La metodologa se basa en el anlisis de
regresin mediante la tcnica de mnimos cuadrados ordinarios. Se entiende al gasto per cpita
bruto, como una medida de las necesidades financieras de los distintos territorios. El modelo
general que se busca ajustar es el siguiente:32
Donde,
GPC = Gasto per cpita corregido
GP = Gasto per cpita
Icomplej = ndice de complejidad
Insalud = ndice de necesidades de salud
Iderivacion = ndice de derivaciones
Icos = ndice de costos
4.2.
32
41
Hay que dejar establecido que no ha sido posible contar para este estudio de los detalles de la valoracin
del mencionado Plan de Salud Familiar, ni tampoco, lo cual es muy importante, de la escala o coberturas
base sobre la cual se estima dicha valoracin.
34
Subsecretara de Redes Asistenciales (2012).
35
dem.
36
dem
42
Tramo 1: 18%
Tramo 2: 12%
Tramo 3: 6%
Tramo 4: 0%
El segundo indexador utilizado es el de riesgo asociado a adultos mayores. Por cada beneficiario
de edad igual o mayor a 65 aos se entrega un aporte de adicional de $ 487 por mes.
Un tercer indexador es el que se asocia a ruralidad, el cual se expresa en un incremento de 20% en
el per cpita basal por cada beneficiario de acuerdo a la siguiente definicin: Se considera rural a
toda comuna en la cual poblacin rural sea igual o mayor al 30%, as como, aquella en que la
entidad respectiva administre solamente establecimientos rurales, tales como consultorios
generales rurales, postas rurales, estaciones mdico rurales.37
Un cuarto indexador considera la Referencia de asignacin de zona, donde se considera en
forma referencial el porcentaje de asignacin de zona establecido en el articulo 7 del Decreto Ley
N 249, estructurado en diferentes tramos, con porcentajes de incremento de 0% a 24% en el per
cpita basal38
Por ltimo se considera el Desempeo Dificil que expresa la dificultad para la prestacin de
atenciones de salud, es decir, aquellas en que la dotacin de los establecimientos municipales de
atencin primaria de salud deba recibir la asignacin de desempeo dificil a la que se hace
mencin en los articulos 28, 29, y 30 de la Ley N 19.378.39
El desempeo dificil, es determinado por decretos y oriceos especficos y slo el valor por
comuna donde sus trabajadores sern beneficiados con esta asignacin en el el decreto supremo
N 59. Para el ao 2012, son 288 comunas cuyos funcionarios de salud municipal estatutarios,
reciben el aporte de desempeo dificil el que anualmente asciende a M$12.111.033.40
4.2.2. Anlisis del modelo de asignacin de recursos per cpita
Variables socio demogrficas
Una primera opcin de anlisis es preguntarse si los indexadores en uso miden efectivamente lo
que quieren medir, para tal efecto revisamos cada uno de ellos. As, para medir la pobreza de la
comuna, sealbamos que se utiliza el ndice de dependencia.
37
43
Aqu nos enfrentamos a dos tipos de problemas, uno tiene que ver con la pertinencia del
indicador, y un segundo problema se asocia a la lgica de construccin de los tramos, y al peso
relativo que se le da a los tramos.41
Pareciera ser que si lo que se quiere medir es pobreza de la comuna, en tanto municipio, es un
indicador que tiene pertinencia. Esto es coherente adems con una racionalidad estrictamente
financiera anclada al nivel central, especficamente a quin entrega los recursos, pues desde esta
perspectiva interesa saber la disponibilidad de recursos de la municipalidad en la lgica de ahorro
de recursos del financiador central, quin puede destinar esos recursos, en caso de municipios
ricos a otros municipios pobres.
Sin embargo, si lo que se quiere medir es la pobreza de la poblacin que habita una determinada
comuna, como se puede desprender del documento de la subsecretara de redes asistenciales,
todo indica que el indexador elegido es del todo incorrecto, salvo, claro est, que dicho indexador
est altamente correlacionado con la pobreza efectivamente existente en dicha comuna.
En Chile, desde 1987 hasta el da de hoy, la pobreza se mide oficialmente, para efectos de polticas
pblicas, a travs de la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica (CASEN), por lo cual parece
del todo razonable y pertinente evaluar el indicador de pobreza utilizado hasta ahora en funcin
de correlacin dicha medida de pobreza. En Vargas, V. y Poblete, (2006: pp. 79 - 80) se seala que
la correlacin entre los niveles de pobreza de la comuna y el indicador de dependencia municipal
es de 0,38, lo cual en s mismo no es malo a priori, ms bien la pregunta es si existe otro indicador
que se correlacione de mejor manera con la pobreza de la poblacin de la comuna. En el mismo
trabajo se presenta evidencia de que por ejemplo, si se considerara como indicador de pobreza la
proporcin de poblacin perteneciente al grupo A de Fonasa, la correlacin aumenta a 0,6, lo cual
indica que este grupo de poblacin est ms asociado a la pobreza. Adicionalmente, en Torche, A.
(2008: pp. 21-22), se presenta evidencia acerca de la alta elasticidad de la variable Grupo A de
Fonasa con el gasto en atencin primaria, dando cuenta de un indicador muy pertinente como
predictor del gasto esperado42, y del riesgo sanitario de esta poblacin.
El segundo indexador utilizado para medir caractersticas epidemiolgicas de la poblacin es de la
poblacin con edades iguales y superiores a 65 aos. Respecto de este punto pareciera ser que no
hay discusin de que efectivamente el riesgo sanitario y por tanto el gasto esperado de este grupo
poblacional es efectivamente pertinente, y est ampliamente documentado. Sin embargo, es a
41
Respecto de este punto no nos pronunciaremos por cuanto no existe algn documento al podamos haber
tenido acceso donde se explique de donde se infieren dichos ponderadores. Por lo general stos
ponderadores son discrecionales, o determinados en base al consenso del juicio de expertos.
42
En la siguiente seccin abordaremos explcitamente el problema de la asignacin de recursos, desde una
perspectiva econmica, donde le foco central del anlisis es precisamente el gasto esperado, en tanto
reflejo, en el mbito econmico, de las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin, y que a su vez,
determinadas caractersticas socioeconmicas de la poblacin tienen reflejo en el perfil epidemiolgico de la
poblacin, todo lo cual se expresa en una utilizacin diferenciada de los servicios y prestaciones sanitarias.
As, dado que las distintas poblaciones no tienen las mismas caractersticas socioeconmicas y
epidemiolgicas, tampoco tienen los mismos requerimientos presupuestarios, he ah la relevancia de la
capitacin ajustada por factores que consideren esas diferencias poblacionales.
44
todas luces muy acotado cuando lo que se quiere medir son las caractersticas epidemiolgicas de
la poblacin de una comuna.
En efecto, en trminos generales, y desde la perspectiva de las caractersticas demogrficas de la
poblacin, se puede plantear que as como los adultos mayores tienen asociado un mayor gasto
esperado, tambin lo tienen otros grupos de poblacin.
De la observacin de las tasas de utilizacin de acuerdo al sexo de los beneficiarios, se desprende
claramente que las mujeres se atienden prcticamente el doble que los hombres entre las edades
de entre los 18 y los 65 aos, en los restantes las tasas de utilizacin son prcticamente iguales.43.
Este es un aspecto relevante y de fcil incorporacin en un mtodo de capitacin como el
chileno.44
Variables geogrficas
Caben dentro de la categora de variables geogrficas, las denominadas como ruralidad,
asignacin de zona, y desempeo difcil. De acuerdo a Vargas, V. y Poblete, S. (2006: pp. 80), la
formula per cpita hasta ese momento consideraba slo las variables de pobreza, ruralidad, y
asignacin de zona. En dicho estudio se sugiere que adems de la variable de ruralidad, sera
pertinente incorporar una variable que indique la densidad poblacional, al mismo tiempo se
plantea que la variable de asignacin por zona es una buena proxy de la distancia de los centros
urbanos, concluyendo, respecto de este punto, que ambas variables, asignacin de zona y
densidad poblacional, se complementan y de esa manera aumentaran la progresividad del per
cpita.
La variable desempeo difcil es definida por el Ministerio de Salud, de acuerdo a Vargas, V. y
Poblete, S. (2006: pp. 80), en funcin de la calificacin de los centros de salud segn aislamiento
geogrfico, dispersin de la poblacin beneficiaria, marginalidad, inseguridad y riesgo para el
personal de salud, y de acuerdo a esta calificacin se asignan montos de recursos por concepto de
desempeo difcil. De estos factores, estos autores plantean que el 25% es explicado por concepto
de inseguridad y riesgo para el personal de salud. Sugieren que habra que definir de mejor
manera el concepto de inseguridad y riesgo en los centros urbanos, mientras que los otros
factores vincularlos a las variables de asignacin por zona y ruralidad.
43
Raa, J. (2007: pp. 59). Aun cuando se en este estudio se presenta informacin slo sobre las tasas de
atencin de la comuna de Puente Alto, de acuerdo a estimaciones en base a la CASEN 2011 se concluye que
la situacin descrita es generalizable al conjunto de comunas.
44
Y tal como se sealo en la primera parte de este captulo, es una variable muy utilizada en otros pases.
45
4.3.
45
Esta figura es anloga a la que se desprende de la microeconoma con la teora de la utilidad, donde el
planteamiento es que la utilidad en tanto variable no es observable, y que esta se teoriza en funcin de las
preferencias reveladas en el mercado por el consumidor.
46
De acuerdo a Cabass, J. (1998, pp. 8), el problema de elegir una variable adecuada que refleje la
necesidad de la poblacin tambin estuvo presente en la formula RAWP, cuya resolucin se inclin por
ocupar variables de utilizacin como proxy de necesidad.
46
X-M
47
Donde,
X = Caractersticas socioeconmicas, demogrficas.
M = Medidas de salud (Morbilidad, mortalidad estandarizada)
S = Dotacin de recursos de servicios de salud
N = Necesidades (no observadas)
U = Utilizacin
Respecto de la utilizacin, la literatura informa acerca del tratamiento especial que recibe la
dotacin de recursos de los servicios de salud en la estimacin de las necesidades de salud. Se
argumenta que la dotacin es endgena, es decir, que se determina simultneamente con la
demanda o necesidades de salud y que por lo tanto la dotacin induce demanda y a la vez la
demanda induce dotacin.48
Esta argumentacin tiene importantes implicancias metodolgicas, en primer lugar porque obliga
a utilizar determinadas tcnicas de estimacin y, en segundo lugar aumenta los requerimientos de
informacin. Sin embargo, lo que es eventualmente cierto para determinados contextos
institucionales no lo es en otros. En efecto, la interdependencia de oferta y demanda proviene de
un traslado al mbito de la salud de los supuestos de la teora del equilibrio de mercado.
La relacin de oferentes y demandantes supone determinada racionalidad de los agentes o
participantes. As, por ejemplo se asume un cierto oferente de servicios que ante una demanda
creciente aumentar su dotacin y por otra parte, el demandante ante mayor dotacin aumentar
el uso de los servicios, sin embargo, la decisiones de oferta en un contexto como el chileno no se
47
48
47
b) Morbilidad
49
Debe quedar claro que aqu no nos estamos refiriendo a relaciones de mercado, de hecho corresponden a
relaciones de no mercado, pues, en lo fundamental, en la atencin primaria no se transan mercancas ni
servicios sanitarios.
48
c) Dotacin de recursos
De este modo, el modelo general que estamos proponiendo se puede formalizar de la siguiente
manera:
Donde,
GPC = Gasto per cpita
Pob64 = Proporcin de poblacin mayor de 64 aos (SINIM 2012)
PobM20-64 = Poblacin femenina entre 20 y 64 aos (SINIM 2012)
D = Densidad poblacional (habitantes por km2)
R = Ruralidad (de acuerdo a decreto 2012)
Cardio = Poblacin registrada en programa de control cardiovascular (SINIM 2012)
Hiper = Poblacin registrada en programa de control de hipertensin (SINIM 2012)
DR = Dotacin de recursos de salud del municipio (Total personal de salud por cada 10.000 hab.,
SINIM)
Todas las variable son transformadas por la funcin logaritmo natural, con excepcin de la variable
que indica ruralidad, la cual consideramos dicotmica, donde 0 indica urbana; y 1 rural.
Las relaciones tericas esperadas del modelo indican que ante una mayor poblacin relativa de
personas mayores de 64 aos, mayor ser el gasto esperado; ante una mayor poblacin femenina
entre 20 y 64 aos, mayor ser el gasto esperado; ante una mayor densidad poblacional el gasto
esperado 50; ante poblacin rural, mayor el gasto esperado 51; ante mayor poblacin relativa en
programa de control cardiovascular, el gasto esperado; ante mayor poblacin relativa en
programa de control de hipertensin, el gasto esperado; ante mayor dotacin relativa de recursos,
el gasto esperado.
50
Esta variable, en estricto rigor, est asociada a un mayor gasto esperado, pues el costo de provisin de
atencin es mayor. Mirado desde la perspectiva de la demanda, el efecto esperado es contrario, es decir, a
mayor densidad poblacional, mayor utilizacin.
51
Esta variable, en estricto rigor, est asociada a un mayor gasto esperado, pues el costo de provisin de
atencin es mayor. Mirado desde la perspectiva de la demanda, el efecto esperado es contrario, es decir, a
mayor ruralidad poblacional, menor utilizacin.
49
LnPCT2011
1
LnPCsinim
,133*
LnTPS
,283**
LnM2064
-,165**
LnPob64
,124*
52
LnD
-,233**
LnGrupoA
,022
LnCardio
,078
LnHiper
,083
Ruralidad
,273**
50
LnPCsinim
LnTPS
LnM2064
LnPob64
LnD
LnGrupoA
LnCardio
LnHiper
Ruralidad
,133
**
,283
**
-,165
*
,124
**
-,233
,022
,078
,083
,273**
1
**
,640
**
-,311
-,033
**
-,288
*
,131
**
,578
**
,625
,333**
**
,640
1
**
-,162
,001
**
-,214
-,030
**
,488
**
,517
,214**
**
-,311
**
-,162
1
**
,174
**
,545
**
-,383
*
,131
,100
-,504**
-,033
,001
**
,174
1
,117
,049
**
,342
**
,376
-,011
**
-,288
**
-,214
**
,545
,117
1
**
-,219
,121
,113
-,644**
,131
-,030
**
-,383
,049
**
-,219
1
-,074
-,057
,202**
**
**
,578
**
,488
*
,131
**
,342
,121
-,074
1
**
,954
,015
,625
**
,517
,100
**
,376
,113
-,057
**
,954
1
,055
**
,333
**
,214
**
-,504
-,011
**
-,644
**
,202
,015
,055
1
Fuente: Elaboracin propia, sobre la base de estadsticas del SINIM y Cuentas Satlites de Salud, MINSAL.
Donde,
GPC = Per cpita (SINIM 2012)
TPS = Tasa de personal de salud por cada 10.000 habitantes
D = Densidad poblacional (N de hab/km2, SINIM)
Grupo A = Tasa de poblacin Grupo A Fonasa 2011 (DEIS)
Hiper = Poblacin en programa de hipertensin (SINIM)
R = Ruralidad (Decreto de asignacin per cpita 2012, MINSAL)
Los resultados estadsticos obtenidos muestran un ajuste del modelo de 0,603 (R cuadrado
corregido), una significancia global del modelo, significativa (F = 78,493), y los resultados para los
parmetros estimados son los siguientes:
Tabla 14: Resultados estadsticos de modelo 1
Modelo
(Constante)
LnTPS
LnD
54
Coeficientes no estandarizados
B
8,455
,215
-,026
Error tp.
,206
,031
,008
Para la estimacin del modelo se utiliz el software IBM SPSS Statistics 21.
51
Sig.
40,953
6,968
-3,357
,000
,000
,001
LnGrupoA
LnHiper
Ruralidad
,052
,418
,063
,019
,043
,035
2,671
9,768
1,799
,008
,000
,073
Los resultados de la Tabla 14 indican que de las cinco variables incluidas slo la que representa la
ruralidad de la poblacin de los municipios no es estadsticamente significativa, y todos tienen el
signo esperado.
Este mismo modelo fue estimado considerando como la variable explicativa al gasto per cpita
total, independiente de la fuente. Los resultados estadsticos obtenidos para este modelo
muestran un ajuste del modelo de 0,116 (R cuadrado corregido), una significancia global del
modelo significativa, pero muy baja (F = 7,699), y los resultados para los parmetros estimados se
muestran en la Tabla 7.
Tabla 15: Resultados estadsticos modelo 2
Modelo
(Constante)
LnTPS
LnD
LnGrupoA
Ruralidad
LnHiper
Coeficientes no estandarizados
B
7,818
,162
-,007
-,011
,125
-,05
Error tp.
,303
,045
,011
,029
,052
,063
Sig.
25,771
3,568
-0,659
-0,396
2,432
-0,793
,000
,000
,511
,692
,016
,429
Esto puede parecer un contrasentido. El punto est en el hecho de que el monto de la cpita depende en
definitiva de una restriccin presupuestaria, que no estamos considerando en este ejercicio. En
consecuencia, la magnitud de la cpita de cada municipio slo nos sirve, en este caso, para ordenar a los
52
de media igual a 1. Este ndice se obtiene de dividir la cpita de cada municipio por el promedio de
los 257 municipios. Este indicador se puede considerar como un indicador de ajuste por
inequidades, el cual multiplicado por la cpita promedio del conjunto de municipios, nos
entregara un monto total de recursos de cada uno de ellos.
En la Tabla 16 se muestran las caractersticas de los tres ndices que podemos construir con la
informacin disponible. Se muestran, el ndice que se deriva del per cpita informa por el SINIM
(ndice de ajuste Pcsinim), el ndice que de deriva de la estimacin realizada56 (ndice de ajuste PC
est), y el ndice que se obtiene de la cpita independiente de la fuente de financiamiento (ndice
PCT2011).
De la Tabla 16 vale la pena realizar tres observaciones. Primero, que el ndice PCT2011 es
claramente un indicador con la distribucin ms desigual, lo cual se expresa en un mayor
coeficiente de variacin de los valores respecto de la media (27%), un valor mnimo muy por
debajo de los otros dos ndices, y un valor mximo muy superior a los dos restantes, y en un mayor
rango en que varan las cpitas de cada municipio.
Tabla 16: Caracterizacin estadstica de tres ndices de capitas
Estadgrafos
Promedio
Mediana
Desviacin estndar
CV (%)
Max
Min
Rango
IPCEst
1
1,02
0,16
0,16
1,50
0,56
0,94
IPCT2011
1
0,95
0,27
0,27
2,14
0,10
2,05
IPCsinim
1
1,03
0,25
0,25
1,62
0,20
1,42
Segundo, el ndice de ajuste PC est claramente representa, frente a las otras dos alternativas, una
cpita ms igualitaria que disminuye las diferencias entre municipios, lo cual se expresa en un
menor coeficiente de variacin respecto de la media (CV), en un menor valor mximo, y mayor
valor mnimo, y en un menor rango de variacin de cada cpita.
Tercero, el ndice de ajuste Pcsinim est en una posicin intermedia, en todos los indicadores que
hemos mencionado, cuya razn se encuentra precisamente en que dicha cpita se deriva de una
correccin de algunas inequidades, lo cual se ve fuertemente contrarrestado por las restantes
municipios de acuerdo a ella, dado que se asume que dicho monto es representativo de las necesidades
sanitarias de la poblacin, medida de acuerdo a los indicadores considerados.
56
La estimacin de la cpita mediante el modelo estimado se realiza utilizando los parmetros de cada
variable mostrados en la Tabla 14, sin considerar el parmetro de control por capacidad de oferta, de este
modo slo se consideran las variables utilizadas como indexadores, es decir, densidad demogrfica, pobreza,
ruralidad y poblacin en control de hipertensin, ms la constante.
53
fuentes de financiamiento, tal como se desprende de la comparacin con los estadgrafos que
caracterizan la distribucin del ndice PCT2011.57
La evaluacin de los resultados de la simulacin y comparacin del ranking en funcin de las tres
capitas no es fcil, debido a la cantidad de municipios a considerar, debido a ello slo ilustraremos
los cambios de lugares de 15 municipios en la parte superior, es decir, aquellos municipios que
veran mejorados sus lugares cuando se aplica la estimacin propuesta, y 15 municipios que veran
desmejorada su posicin.58
La referencia utilizada en la ltima columna de la Tabla 17 referida al Cambio de lugar, es la
comparacin de lugar que se desprende del ndice propuesto menos el lugar que se desprende del
ndice PCT2011, de este modo cambio de lugar de Cabildo del 248 en el ndice PCT2011 se le resta
el lugar que se desprende del ndice de ajuste PC est que es 43, lo cual resulta en un cambio de
lugar equivalente a 205 puestos ms arriba en este caso.
Un aspecto a destacar, es el hecho de que estos 15 municipios tienen un ndice PCT2011 bajo la
media (menor que uno), mientras que todas las capitas medidas por el ndice de ajuste PC est
estn sobre la media, y prcticamente todas las capitas medidas por ndice de ajuste Pcsinim
tambin estn sobre la media.
Tabla 17: Municipios que mejoran su ranking
Comuna
CABILDO
LAUTARO
RO BUENO
CURARREHUE
CALBUCO
PAILLACO
SAN JAVIER
ROMERAL
NATALES
PANGUIPULLI
LA UNIN
PUTAENDO
PUNITAQUI
PITRUFQUN
PETORCA
IPCEst
1,14
1,11
1,13
1,11
1,10
1,11
1,08
1,12
1,14
1,16
1,09
1,16
1,11
1,09
1,13
Lugar Est
43
56
46
60
67
62
80
52
40
31
72
30
59
71
45
IPCT2011
0,68
0,13
0,72
0,70
0,67
0,74
0,68
0,76
0,81
0,84
0,76
0,86
0,81
0,79
0,86
IPCsinim
1,04
1,15
1,12
1,35
1,13
1,06
0,95
1,03
1,01
1,13
1,04
1,10
1,17
1,06
1,24
Lugar SINIM
122
66
75
16
72
109
161
126
138
71
118
88
60
108
44
Cambio de lugar
205
199
192
183
183
170
167
163
156
151
147
145
134
132
128
Un segundo aspecto destacable, es el hecho de que al comparar los lugares que se desprenden del
ndice de ajuste Pcsinim, con los que se desprenden del un ndice PCT2011, en todos los casos
estos municipios mejoran su lugar con los ajustes de los indexadores. A su vez, cuando se
comparan los lugares que se desprenden del ndice estimado, casi todos mejoran su ranking en
57
Hay que hacer notar que el hecho de que existan diferencias entre las capitas de los municipios no
necesariamente tiene que expresar un hecho negativo en trminos de asignacin de recursos, pues puede
suceder que dichas diferencias se deban efectivamente a la existencia de poblaciones con muchas
necesidades sanitarias y otras con muy pocas, situacin que puede derivar en asignaciones de esa
naturaleza. La hiptesis que sustentamos es que dicha situacin no es el caso de los municipios del pas.
58
El detalle de las comunas se puede ver en el Anexo 7.
54
relacin al ndice Sinim, con la excepcin de Petorca, que baja de 44 a 45; y Curarrehue que baja
de 16 a 60.
En la Tabla 18, se muestran los municipios que empeoran en su ranking. De acuerdo al ndice
PCT2011, todos tienen una cpita superior al promedio.
Por otra parte, en la cpita del ndice de ajuste PC est todas estn bajo el promedio. En el caso de
la cpita del ndice de ajuste Pcsinim, con la excepcin del municipio de Quinchao y Zapallar, todas
tambin estn por debajo del promedio.
Tabla 18: Municipios que empeoran su ranking
Comuna
IPCEst
BULNES
LO BARNECHEA
QUINCHAO
QUILICURA
TRAIGUN
COLLIPULLI
ALTO BIOBO
DIEGO DE ALMAGRO
TUCAPEL
YUNGAY
PUERTO OCTAY
MULCHN
EL CARMEN
NACIMIENTO
ZAPALLAR
0,80
0,91
0,92
0,79
0,77
0,75
0,87
0,69
0,80
0,83
0,78
0,66
0,77
0,61
0,73
Lugar Est
231
181
172
234
240
242
195
250
232
223
236
251
239
253
245
IPCT2011
1,09
1,46
2,14
1,19
1,18
1,17
1,68
1,15
1,27
1,42
1,40
1,26
1,42
1,55
2,00
73
16
1
54
55
56
8
62
34
19
21
35
20
11
2
IPCsinim
0,48
0,75
1,62
0,83
0,46
0,40
1,43
1,21
0,55
0,45
0,52
0,21
0,60
0,20
1,06
Lugar SINIM
248
222
1
206
249
252
6
52
242
250
244
255
238
256
105
Cambio de lugar
-158
-165
-171
-180
-185
-186
-187
-188
-198
-204
-215
-216
-219
-242
-243
4.4.
Si entendemos la insularidad como la condicin propia de las islas, es indudable que ese atributo
por s mismo, suponiendo iguales condiciones en otros atributos, implica un mayor costo por
prestacin brindada en la atencin primaria de salud. Esto ocurre bsicamente por las condiciones
de acceso que frecuentemente son ms costosas que en lugares sin ese atributo. Es por ello que
muchos pases han considerado explcitamente esta variable como un indexador, de manera de
proveer mayores recursos hacia esas zonas.
Como una forma de ilustrar lo que hemos enunciado en el prrafo anterior se ha recurrido al
ndice de aislamiento estructural 59 estimado por la Subsecretara de Desarrollo Regional y
59
Se entiende por aislamiento a a un lugar (espacio fsico) que se encuentra: lejos, apartado,
desconectado, con difcil acceso, incomunicado, o en situacin de isla. En general se percibe como una
condicin negativa. Subdere (2012). A su vez, el indicador de aislamiento estructural es un ndice que
se obtiene de una ponderacin entre: Habitabilidad del medio; distancia de la sede comunal a la Capital
Regional y a la Ciudad Principal ms cercana; tiempo de desplazamiento hacia la Capital Regional y a la
55
Administrativo,60 el cual nos entrega informacin para 215 municipios61, de acuerdo a la base de
datos que hemos construido para efectos de este estudio.62 En el Grfico 6 se muestra el valor de
la produccin bruta 2011 de acuerdo a rangos del ndice de aislamiento estructural, donde se
aprecia como a medida que aumenta el aislamiento estructural, aumenta tambin el valor de la
produccin bruta por habitante de la cpita total.63
Grfico 6: Valor Produccin Bruta per cpita segn ndice de aislamiento estructural
6.576
6.146
5.289
0,1590 - 0,3144
0,3144 - 0,4698
0,4698 - 0,6252
Las diferencias mostradas en el Grfico 6 muestra evidencia, aunque todava parcial, de los
mayores costos que enfrentan las comunas aisladas, y de la eventual necesidad de incorporar
algn tipo de asignacin a este tipo de comunas. Como una forma de ilustrar la manera en que se
podra considerar una asignacin por insularidad o aislamiento, en el Anexo 10 se realiza un
clculo de cunto podra representar este esfuerzo presupuestario, acotndolo a las comunas de
Ciudad Principal ms cercana; porcentaje de adultos mayores; y diferencia de poblacin entre el Censo 2002
y la proyeccin de poblacin para el ao 2009. Subdere (2011: pp. 12).
60
Esta variable ha sido sugerida por Kuhn, L. y Castillo, M. (2013), aun cuando las autoras la sugieren como
reemplazo de la variable de ruralidad. Sin embargo, nos parece que el aislamiento es una variable distinta de
la ruralidad. Esta variable, tal como se mide actualmente, tiene una correlacin con el gasto esperado
superior a la variable de aislamiento y aun cuando existe una correlacin significativa estadsticamente entre
ruralidad y aislamiento, nos parece que ambas son variables que miden aspectos distintos y que el
aislamiento puede ser una buena variable que aproxime al concepto de insularidad. En todo caso, para todo
efecto prctico, si se quiere entender la insularidad como la condicin de isla de una comuna, slo bastara
identificar stas y direccionar los recursos ah, solucionando en buena medida el problema. Como fuere,
mayores detalles acerca del ndice de aislamiento estructural se puede consultar en Subdere (2011): Estudio
identificacin de territorios aislados 2011.
61
Este indicador se encuentra disponible para un mayor nmero de comunas, sin embargo, esto se reduce
ya que hemos excluido las comunas financiadas a travs del mecanismo de costo fijo.
62
Ver Anexo 8.
63
A raz de las movilizaciones que se han venido dando en el archipilago de Chilo, es pertinente sealar
que en el rango de mayor aislamiento estructural se encuentran las comunas de Castro, Ancud, Quemchi,
Chonchi, Quelln, Dalcahue, Calbuco, todos municipios que poseen el atributo de insularidad.
56
Chilo, el cual ascendera a un 0,12% del presupuesto de atencin primaria municipal del ao
2013.
En el Anexo 9 hemos incluido un resumen de los avances recientes en medicin de aislamiento
para Chile.
4.5.
El tema de la promocin ha sido incluido con un apartado especfico por cuanto existe el
compromiso de este estudio de abordarlo en el sentido de proponer un indexador. La posicin que
intentamos defender aqu, es que a nuestro juicio no tiene mayor sentido crear o proponer un
indexador de promocin. El argumento fundamental es muy sencillo, pues lo que se sealamos es
que la promocin de salud entendida como el proceso mediante el cual se crean capacidades
para que los individuos y comunidades ejerzan un mayor control sobre los determinantes de la
salud y de este modo puedan mejorarla,64 comprende un conjunto de acciones e iniciativas que
deben ser llevadas a cabo por parte de todos los establecimientos de APS, en conjunto con las
poblaciones organizadas de los territorios de referencia.
Dicho de otra manera, el problema con la funcin de promocin de salud, no es la inexistencia de
un indexador de promocin, sino ms bien la forma en que se financia, los recursos que se
destinan a esta funcin, y a la efectividad de la misma.65
La funcin de promocin de salud ha sido colocada explcitamente dentro de los objetivos de la
Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, que en su objetivo estratgico nmero tres lo verbaliza
como Desarrollar hbitos y estilos de vida saludables para reducir Factores de Riesgo, y
establece como objetivo especfico 3.1 aumentar los factores protectores de la salud de las
personas. Todo lo cual se expresa en indicadores de resultados esperados para la promocin de
salud en las comunas y en los lugares de trabajo.
En funcin de lo sealado, el Minsal impulsa un Programa de Promocin, cuyo propsito es
Contribuir al desarrollo de polticas pblicas de nivel nacional, regional y comunal que construyan
oportunidades para que las personas, familias y comunidades accedan a entornos y estilos de vida
saludables.66 A nivel comunal el objetivo planteado por el Minsal es Instalar condiciones
estructurales estables en el tiempo que sustenten el cambio de estilos de vida a travs del
desarrollo de entornos saludables para la poblacin.67
La atencin primaria de salud tiene, entre otros fines, el realizar actividades de promocin de
salud, de este modo la promocin es una ms del conjunto de actividades que debe realizar la APS
municipal. Algunas de las actividades de promocin estn presentes en algunos de los programas
64
Sexta Conferencia internacional en su Carta de Bangkok (OMS, 2005), citado en Cobos, C. (2012).
Ciertamente rebasa los alcances de este estudio pronunciarse respecto de estos puntos.
66
Cobos, C. (2012).
67
dem.
65
57
en convenio que cada municipio suscribe anualmente con los servicios de salud, pero el
financiamiento grueso de las actividades de promocin tiene su principal fuente en el
financiamiento de los Planes de Promocin que los municipios presentan a la Comisin Tcnica
Regional, quin evala y pre asigna los presupuestos, los cuales son formalizados posteriormente
por la Seremi de Salud ante la Subsecretara de Salud Pblica, quin transfiere los recursos. El
procedimiento y sus hitos se observa en la Figura 2.
Figura 2: Procedimiento para el financiamiento de las actividades de Promocin de Salud en la APS municipal
Hito 1
Nov
Hito 2
Nov-Dic
Hito 3
Dic a Feb
Hito 4
Marzo
Descrito el procedimiento, lo que no queda claro es cmo se determina el monto de recursos que
el Minsal destina cada ao a la funcin de promocin.68 De este modo, ante la pregunta de
cuntas actividades de promocin son las ptimas, o menos que eso, cuntas seran las que se
requieren mnimamente financiar, permanecen sin respuesta.
De acuerdo a Cobos, C. (2012) en 2011 se transfirieron 2,5 mil millones de pesos a actividades de
promocin distribuidas en 286 comunas, mientras que en el ao 2012 dicho monto a aument a
3,5 mil millones de pesos transferidos a 295 comunas que contaban con Planes de Promocin.
En el Hito 2 de la Figura 2, se menciona el procedimiento de asignacin de recursos a cada
comuna, este consta de dos etapas. En la primera se pre asignan recursos de acuerdo a un ndice
Comunal compuesto por los siguientes mbitos: N Poblacin, % Ruralidad, % Pobreza, Indicador
de eleccin regional, Gestin histrica de los recursos, RRHH para la funcin de promocin, y Mesa
68
Esta situacin es parecida al monto del per cpita basal, cuya forma de clculo, proveniente de la
valoracin del Plan de Salud Familiar, ha sido por aos un misterio para todos los gestores de salud
municipal.
58
de trabajo intersectorial (Consejo de Desarrollo Local). A este conjunto de indicadores se les asigna
un puntaje de acuerdo al valor de cada indicador, siguiendo el siguiente esquema:
Intervalos-Opciones
Puntaje
1. Poblacin
<10.000
10.001 a
20.000
20.001 a
50.000
50.001 a
150.000
>150.000
2. % Ruralidad
3. % Pobreza
0 - 20%
<5%
21 - 40%
5 - 9.9%
61 - 80%
20 - 29.9%
81 - 100%
30 - 100%
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
<3%
(3-4)
41 - 60%
10 19.9%
(5-6)
(7-8)
(8-9)
0 - 20%
21 - 40%
41 - 60%
61 - 80%
81 - 100%
44 hrs.
33 hrs.
22 hrs.
11 hrs.
0 hrs.
No
Donde,
PT = Presupuesto total
IC = ndice comunal
En la segunda etapa, que corresponde al Hito 3, la Comisin Tcnica Regional realiza una
evaluacin de los Planes de Promocin, y se determina finalmente la entrega del 100% de los
recursos pre asignados o un porcentaje menor, de acuerdo al resultado de dicha evaluacin.
Lo importante es sealar que de acuerdo al procedimiento existente, ya hay un procedimiento de
asignacin de recursos que utiliza criterios de equidad, que cumplen la misma funcin que los
indexadores.
4.6.
Un primer aspecto respecto del cual debemos tener claridad es que no porque exista un mayor
nmero de indexadores, habr una mayor cantidad de recursos asignados a la atencin primaria.
Los indexadores se utilizan para distribuir un monto determinado de recursos de una manera
equitativa, de acuerdo a los mbitos que desde una perspectiva de salud pblica se consideren
relevantes.
59
Un problema distinto tiene que ver con el monto de recursos a distribuir, que en el caso de la
atencin primaria de salud municipal tiene que ver directamente con la pertinencia de la
valoracin del Plan de Salud Familiar, las coberturas supuestas, los parmetros de recursos
humanos utilizados en la valoracin y los valores monetarios asociados a los recursos
considerados.
Los indexadores, desde una perspectiva econmico-sanitaria, estn vinculados a la distribucin del
gasto esperado en salud, que variar segn cuales sean las poblaciones de referencia, dado que
por lo general las poblaciones tienen atributos distintos.
El gasto esperado, a su vez, depende de las condiciones de oferta y de demanda. Las condiciones
de oferta estarn determinadas por las condiciones geogrficas, densidad poblacional, aislamiento
de las localidades, ruralidad, entre las ms importantes, todas las cuales afectan de una u otra
manera a los precios de los recursos que hacen posible brindar una determinada canasta de
prestaciones a la poblacin. En definitiva, afectan el costo de produccin de los servicios.
Las condiciones de demanda estn determinadas por atributos poblacionales que hacen que una
poblacin demande ms o menos prestaciones sanitarias. Entre los atributos de demanda se
encuentran el perfil epidemiolgico de la poblacin, es decir de que enferma y muere una
poblacin determinada, dentro de este mbito se puede mencionar como variable especfica a la
prevalencia de enfermos crnicos, el porcentaje de adultos mayores; desde una perspectiva de
epidemiologa social se pueden considerar variables como la pobreza de la poblacin, las
condiciones de saneamiento bsico, entre otras, todas las cuales tienden a caracterizar la
potencial demanda sanitaria de la poblacin, y en consecuencia el gasto esperado de una
poblacin determinada.
De este modo, desde la perspectiva de la poltica pblica, interesa que la poblacin tenga acceso a
una determinada atencin sanitaria independiente de sus atributos, de ah el objetivo de equidad
que est a la base del uso de indexadores, de este modo la poblacin tendr igual oferta de
atencin ante una necesidad dada, el punto es que no todas las poblaciones tienen iguales
necesidades, que es precisamente lo que intentan corregir los indexadores.
En consecuencia, el uso de indexadores debe tener dos orientaciones. Por una parte deben dar
cuenta de las condiciones de oferta y los costos de produccin, que afectan al gasto esperado. Y
por otra parte deben dar cuenta de las condiciones de demanda y caractersticas poblaciones o de
entorno que afectan el uso de prestaciones sanitarias, y por esa va tambin afectan el gasto
esperado.
Respecto de los indexadores actualmente en uso, existe evidencia acerca de lo inapropiado del
uso del indicador de capacidad de generacin de ingresos por parte de las municipalidades para
medir pobreza o vulnerabilidad de la poblacin.69 En este estudio se testea estadsticamente dos
69
El estudio de la comisin de expertos consultado por el Ministerio de salud llega a la misma conclusin.
Minsal (2011; pp. 55).
60
70
61
62
5.1.
74
En un estudio preliminar y acotado a slo algunos programas, la Agrupacin de DESAM de la Regin de Los
Ros se seala que el financiamiento de los programas en convenio no financian actividades como: Gastos
Administrativos de las dems Unidades Municipales (Secplan, Jurdica, Finanzas, Control, Alcalda, Secretaria
Municipal, DOM, entre las ms relevantes); y Gastos Operacionales y de Logstica: (telefona, movilizacin,
aseo, calefaccin, papelera, energa elctrica, entre las ms relevantes). Informacin proporcionada en
reunin sostenida con el Sr. Csar Durn Lpez, Director Departamento de Salud Paillaco.
63
Dependencia
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
solo municipal
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
servicios y municipal (costo
fijo)
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal
solo servicios
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal y servicios
solo municipal
solo municipal
solo municipal
64
las GES. En cuarto lugar, no se han considerado aquellos programas que tienen por finalidad la
capacitacin de recursos humanos.
De los programas para los cuales tenemos informacin de los recursos asociados al ao 2012, y en
funcin de las consideraciones mencionadas en el prrafo anterior, se han seleccionado 7 lneas
programticas de un marco presupuestario destinado a financiar 43 lneas programticas, por un
monto de recursos de $ 139.774.524.347. Estas 7 lneas programticas tienen recursos asociados
que ascienden para el ao 2012 a $ 30.665.722.728, es decir, a un 21,9% de los recursos
involucrados en el financiamiento de programas del ao de referencia.
Cada uno de los programas se per capito de manera independiente, de acuerdo a la poblacin
inscrita y validada 2012, excluyendo a los municipios con una poblacin inferior a los 3.500
habitantes, y a los municipios que no cuentan con establecimientos de salud primaria municipal.
En la Tabla 21 se muestran las lneas programticas seleccionadas, as como algunas caractersticas
de las mismas, tales como el valor del per cpita anual, desviacin estndar (DS), coeficiente de
variacin (CV), valor mximo (Max) y mnimo (Min), el rango, y el nmero de comunas en que est
presente la lnea programtica. Un primer aspecto que llama la atencin es la gran dispersin de
valores per cpita de cada comuna. As, por ejemplo en el programa Chile Crece Contigo hay
comunas que reciben $17 por habitante/ao75, al mismo tiempo que otras reciben $13.730 por
habitante/ao76, siendo el promedio per cpita anual de $1.000.77
Tabla 21: Programas seleccionados como potenciales candidatos a per capitarse
Programa
Control de Salud Joven Sano
Vida sana: Intervencin Factores de Riesgo Enfermedades
Crnicas
Salud Mental Integral en APS
Apoyo al Desarrollo Biosicosial (Chile Crece Contigo)
Control Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)
Rehabilitacin integral con base comunitaria
Resolutividad en APS
Per Cpita
N de
Media anual DS
CV
Min Max
Rango
comunas
$ 2012
45
49,2 108,5%
9
274
265
49
335
550
1.000
759
595
713
292,2
608,1
1074,3
536,9
503,9
611,6
87,2%
110,6%
107,4%
70,7%
84,7%
85,8%
34
35
17
113
96
8
2.163
5.061
13.730
3.887
2.710
5.032
2.128
5.026
13.713
3.773
2.613
5.024
158
248
269
190
93
266
75
Comuna de Curic.
Comuna de Combarbal.
77
Este tipo de situaciones puede estar reflejando problemas en la asignacin de este tipo de recursos, lo
cual se repite en todos los programas.
76
65
5.2.
En el caso de aquellos programas cuyas caractersticas justifican que se mantengan por fuera del
sistema de asignacin per cpita, parece conveniente definir criterios mnimos, que permitan
transparentar la determinacin de los recursos a ser transferidos mediante convenio.
En el Anexo 12 se presenta una propuesta de protocolo que contempla la creacin de una
instancia de anlisis conjunto entre el Ministerio de Salud y la Asociacin Chilena de
Municipalidades para tales efectos.
66
6. Sntesis y propuestas
El presente apartado tiene por finalidad desarrollar una sntesis de los temas que han sido
abordados, sus resultados y conclusiones, y por ltimo, estructurar un conjunto de propuestas en
materia de financiamiento de la atencin primaria de salud municipal.
6.1.
78
Una excepcin son aquellas comunas muy pequeas que son financiadas en base a un esquema de costo
fijo, distinto del mecanismo per cpita. No obstante, para los efectos del anlisis agregado del
financiamiento, los recursos canalizados por esa va no son muy significativos.
67
Otro aspecto relevante en esta parte del anlisis es que, las diferencias de costos entre los
municipios urbanos y rurales son muy menores entre aquellos que gastan menos, pero son
bastante significativas entre los que gastan ms, siendo muy superior el costo de produccin en el
caso rural. En trminos generales, las diferencias de costos entre municipios urbanos no son muy
significativas, sin embargo, si lo son entre los municipios rurales. El costo mnimo en ambos casos,
a pesar de ello, es bastante similar.
Por ltimo, al contrastar las fuentes de financiamiento agregadas se obtuvo que para el ao 2011,
el 36,5% del financiamiento del costo de produccin de la atencin primaria de salud municipal
proviene de fuentes diferentes al aporte estatal va per cpita, lo que represent MM$ 260.164 en
moneda corriente.
A la luz de estos antecedentes resulta evidente que el financiamiento que se otorga a travs del
mecanismo per cpita es insuficiente para satisfacer la actividad del nivel primario municipal. Sin
embargo, esto no sera problemtico si las dems fuentes de financiamiento orientaran sus
incentivos en la misma direccin que el sistema capitado. Si bien, este no ha sido el foco del
anlisis del presente estudio, la informacin recopilada indica que el financiamiento a travs de
convenios establece incentivos que muchas veces son contradictorios con los que se buscan a
travs del per cpita y, adicionalmente, introduce un costo de gestin que no es financiado,
presionando al alza el gasto municipal. Asimismo, es bien conocido el hecho de que los aportes de
recursos propios municipales inducen inequidades que distorsionan el sentido del mecanismo de
capitacin, lo cual podra estar ocurriendo con el acceso a recursos provenientes del
financiamiento va programas en convenio, induciendo mayores inequidades, a contrapelo del
mecanismo per cpita y la correccin va indexadores.
Propuestas
1. Realizar un diagnstico acabado que incluya las diferentes fuentes de financiamiento del
nivel primario de atencin, identificando sus ventajas y desventajas en funcin de los
objetivos sanitarios y de gestin del sistema.
2. Determinar el volumen agregado de recursos que implicar implementar, en estado de
rgimen, las diferentes medidas comprometidas en el programa de gobierno 2014-2018,
especialmente, la operacin de los SAPU de Alta Resolutividad (SAR) y el aumento de
remuneraciones para especialistas mdicos.
3. Establecer una meta de financiamiento de mediano y largo plazo que sea consistente con
una estrategia de APS como pilar del sistema sanitario nacional y de fortalecimiento del
sistema pblico de salud.
4. Promover la integracin sanitaria entre los diferentes niveles asistenciales, a partir del
diseo de mecanismos de pago que tengan una mirada global de la red y de los recursos
que a ella se asignan. Esto debe considerar desde la actividad de salud pblica que realizan
68
las SEREMIS, los niveles secundario y terciario que gestionan los Servicios de Salud, y la
atencin primaria municipal.
6.2.
El modelo de asignacin capitado para la atencin primaria que se implementa a nivel municipal
consiste bsicamente en dos etapas. En la primera se determina el piso de financiamiento que
debiese otorgarse desde el gobierno central a aquellos municipios que operan en condiciones de
oferta ms favorables y que atienden a un perfil de poblacin estndar o promedio nacional. Este
monto se denomina valor per cpita basal. En la segunda se llevan a cabo una serie de ajustes en
base a los llamados indexadores que agregan recursos adicionales en funcin de los mayores
costos que enfrentan determinados municipios y del mayor gasto esperado que pueden generar
perfiles poblacionales ms riesgosos que el promedio. Este monto es el valor per cpita ajustado o
indexado, y se aborda ms adelante en este captulo y en detalle en el captulo 4.
La metodologa utilizada en la primera etapa (valor per cpita basal), a su vez, tambin se
compone de dos partes. La primera consiste en determinar el costo asistencial directo (CAD) y la
segunda consiste en aplicar una estructura hipottica de costos que amplifican el CAD para llegar
al valor per cpita basal.
Costo Asistencial Directo
En el captulo 3, especficamente en el apartado 3.1 se ha presentado una descripcin sinttica del
esquema de programacin y presupuestacin que se utiliza para determinar el CAD y que se basa
en el costeo del Plan de Salud Familiar. All se ha advertido que la lgica de construccin del PSF
difiere dependiente del tipo de programa que se pretenda costear. En particular, difieren de los
programas tradicionales que se definen por ciclo de vida y caractersticas demogrficas, el
componente GES y las actividades generales, especialmente las prestaciones de laboratorio. La
principal dificultad es que dichas actividades no pueden ser costeadas de la misma forma que las
primeras y se desconoce el mtodo oficial empleado.
En general, para las actividades que conforman los programas tradicionales del PSF, el mtodo de
programacin y presupuestacin considera la definicin de una serie de parmetros que son
ingresados en una matriz que calcula, primero, el requerimiento de recursos humanos y, luego, el
costo, para cada una de las prestaciones. Los parmetros que se requieren son el segmento
especfico de poblacin, definido por edad y sexo; la prevalencia y/o cobertura en ese segmento
de poblacin; la concentracin anual de la prestacin por beneficiario; y, el rendimiento por hora
del recurso humano. En general, estos parmetros pueden ser obtenidos de las definiciones
tcnicas de cada programa y no revisten mayor complejidad, a pesar de ser debatibles. Por
simplicidad se asume que la estimacin se orienta al deber ser, evitando as las particularidades
que puedan darse en cada situacin o lugar.
69
Varios trabajos ponen nfasis en el hecho de que se realiza el clculo en base a una poblacin tipo
de 10.000 habitantes.79 Tal como se explica en el Informe, esta fue la metodologa que se sigui en
el presente estudio para garantizar la comparabilidad del estimado respecto del valor oficial
vigente.
En esta primera parte del clculo existen, a nuestro entender, dos aspectos crticos. El primero,
corresponde a la convencin que se establezca respecto a las unidades de tiempo en que se
expresa el trabajo. La segunda, corresponde al nivel salarial relevante para el clculo.
En el marco de este estudio se ha adoptado una convencin sobre las unidades de tiempo laboral
que intenta dar cuenta de la realidad del trabajo en atencin primaria. Al total de das hbiles de
un ao se le descuentan los das de vacaciones, das administrativos, das de capacitacin y un
nmero de das feriado por ao. De esta forma se llega a 230 das laborales efectivos por ao. 80
Consistente con esa definicin, el nmero de das laborales por mes se determin en 19,16 y, por
ltimo, a la jornada laboral de 44 semanales se le descont las horas de colacin diarias, para
llegar a 149,5 horas laborales por mes.
Esta convencin tiene dos particularidades. Es consistente lgicamente, en la medida en que las
unidades de tiempo de ao, mes y da se pueden convertir en horas laborales efectivas, es decir,
en atencin asistencial directa, de forma indistinta. Esto tiene una implicancia muy relevante para
el clculo del costo, como mencionaremos a continuacin. Pero, por otra parte, aun cuando realiza
un ajuste para determinar el tiempo laboral efectivo, es estrictamente conservadora la estimacin
que arroja. No se consideran en dicho ajuste otro tipo de ausencias laborales, como las licencias
mdicas, ni tampoco las horas de trabajo que cada tipo de recurso humano destina a labores de
gestin administrativa y que debieran ser descontadas del tiempo que atiende pacientes.
En consecuencia, si quisiramos pasar de esta estimacin conservadora hacia una estimacin
normal o pesimista, el efecto neto es un incremento aun mayor del costo asistencial directo y, por
esa va, del valor per cpita basal.
Respecto del nivel salarial con el que se realiz el clculo, se ponder la participacin de cada nivel
en el total de la planta de cada categora, para reflejar de la mejor forma el salario medio de la
categora, utilizando informacin sobre salarios brutos medios efectivamente pagados para cada
categora. Dicha informacin fue proporcionada por la Divisin de Atencin Primaria del Ministerio
79
A juicio del equipo consultor y a pesar de haber seguido tal detalle metodolgico, para efectos prcticos
esto no tiene mayor relevancia, ya que dicha magnitud opera simplemente como un numerario, pudiendo
realizarse el clculo con cualquier tamao de poblacin, ya que lo relevante es la estructura de edad y sexo
de la misma. Tampoco se realizan ajustes por economas o deseconomas de escala, para lo cual sera
efectivamente relevante definir el tamao de la poblacin a atender.
80
La frmula convencional de programacin operativa en salud, define un total de 240 das hbiles /ao. Sin
embargo, el equipo consultor ha optado por definir 230 das, ya que se ajusta mejor a la realidad y aun as es
conservadora, en la medida en que supone que el personal no hace uso de licencias mdicas y que su
tiempo laboral efectivo lo destina ntegramente a atender pacientes, sin realizar actividad de gestin
administrativa.
70
de Salud.81 En este sentido, el estudio asume la crtica que se ha venido planteando al hecho de
que los valores de la carrera referencial lineal no son representativos de la realidad de los
municipios.
Por ltimo, retomando el problema planteado con la definicin de las unidades de tiempo laboral,
es muy relevante considerar la consistencia de tales unidades de tiempo, ya que frecuentemente
se comete el error de calcular el requerimiento de tiempo de trabajo, en forma independiente a
las unidades de tiempo en las que se expresa el salario. Dicho de otro modo, se calcula la cantidad
de tiempo que se atiende pacientes y solo se costean dichas horas, en circunstancias que el costo
de la planilla depende del total de horas contratadas, en forma independiente de las horas
trabajadas. Al hacerlo de esa forma, el costo asistencial directo es subestimado.
Del costo asistencial directo al valor per cpita basal
Como ya se indic, la segunda etapa del clculo consiste en aplicar una estructura predefinida de
costos, que amplifica el CAD, para llegar al valor per cpita basal. Dado que no se dispone del
detalle de la metodologa utilizada por el Ministerio de Salud, se ha utilizada la estructura de
proporciones que se reporta en Casanova (2007). En rigor, esa no es la metodologa utilizada
oficialmente, la que se desconoce, sino que es una suposicin basada en la metodologa original
de clculo del per cpita de mediados de los aos noventa. Pese a no ser oficial, este mtodo
tampoco ha sido cuestionado oficialmente, razn por la que hemos optado por su aplicacin para
no distanciarnos en demasa de los trabajos que han realizado este tipo de estimaciones.
Esta estructura de proporciones permite obtener, a partir del costo asistencial directo, el costo de
administracin de los establecimientos, el costo de administracin municipal, el costo de farmacia,
y el gasto operacional. Todos dependen en ltima instancia del costo asistencial directo. El nico
componente que hemos modificado corresponde al tem Farmacia, el que fue incrementado por el
Ministerio de Salud de un 17,43% a un 19,8%.
La estimacin que esto resulta es igualmente conservadora y ha sido criticada en la medida en que
correspondera a una estructura de costos muy antigua, derivada de los estudios que dieron
origen sistema de asignacin per cpita a inicios de los aos noventa. Esta crtica es, a nuestro
juicio, totalmente vlida. La revisin de dicho mtodo traera consigo, muy probablemente, un
incremento del valor per cpita basal.
Estimacin del valor per cpita basal
La estimacin 2014 realizada para el costo asistencial directo alcanza $ 2.799 por beneficiario/mes,
lo que representa exclusivamente el costo del personal clnico. Las mayores participaciones
corresponden al programa del adulto mayor (22,4%), el programa del adulto (18,9%), las
actividades GES (18,6%) y el programa del nio (14,2%). La menor participacin corresponde al
programa de la mujer (4,8%).
81
71
Realizar un estudio detallado, incluyendo todas las comunas, que permita profundizar
en los costos del recurso humano clnico y de apoyo de la atencin primaria municipal,
incluyendo modalidades contractuales, salarios efectivos, rendimiento, labores no
asistenciales, y oportunidades de mejora de la productividad.
3. De ser efectiva una brecha tan sustancial como la que arrojan los resultados del presente
estudio, en cuanto al valor per cpita basal, consensuar entre las partes y la autoridad
presupuestaria una senda de expansin de los recursos que permita otorgar plena
suficiencia financiera a la atencin primaria municipal.
6.3.
72
Este mecanismo, si bien puede distorsionar los incentivos que se busca fomentar mediante el
esquema de capitacin, se justifica por las particularidades que presentan determinados
municipios y que sera imposible financiar a travs de un esquema de cpitas. Por ejemplo, la
existencia de establecimientos de urgencia (SAPU) o de alta resolutividad (SAR) se justifica en
algunas comunas y probablemente en otras no. Asimismo, la introduccin de nuevos programas a
travs de experiencias piloto que posteriormente son extendidas al conjunto de los municipios,
tambin justifica temporalmente la existencia de convenios y su financiamiento por fuera del
esquema de capitacin.
Como se expone en el captulo 5, un anlisis detallado de los convenios que se encuentran en
operacin sugiere que, algunos de ellos, debieran incluirse en el esquema de capitacin, partiendo
por la incorporacin de sus actividades en el PSF. La valorizacin de dichos programas en
convenio, para su incorporacin al valor per cpita basal se presenta en el captulo 3,
especficamente en el apartado 3.3.2.
En aquellos casos en los que no parece justificable la incorporacin de dichos programas al PSF y,
por lo tanto, al mecanismo de capitacin, resulta adecuado promover una nueva cultura de
trabajo conjunto entre las partes involucradas, especialmente entre el Ministerio de Salud y los
municipios involucrados; mayor transparencia en el manejo de la informacin, y la prctica de
seguimiento y evaluacin de tales iniciativas. En el anexo 12 se incluye una propuesta de protocolo
para la elaboracin del presupuesto de los programas en convenio.
El financiamiento de las actividades de promocin de la salud tiene varias aristas que interesa
considerar. En primer lugar, dicha actividad es parte de las actividades fundamentales del nivel
primario de atencin, por lo que debiese desarrollarse en todos los municipios del pas como una
actividad preferente, incluida en el Plan de Salud Familiar. En este sentido, el financiamiento de las
actividades de promocin debiese ser incluido en el valor de la cpita basal para garantizar que
todos los municipios realicen dicha actividad. Por esta misma razn, es que no resulta lgico ni
conveniente proponer la incorporacin de un indexador de promocin del per cpita basal.
En segundo lugar, una vez incluido en el Plan de Salud Familiar y, por extensin, en el valor per
cpita basal, el costo de las actividades de promocin debe estar sujeto a los mismos ajustes que
se propongan para incrementar el valor basal de cpita. De esta forma, aquellos municipios que
enfrentar mayores costos de produccin deben ser financiados para llevar a cabo adecuadamente
tales actividades, al igual que poblaciones de mayor riesgo sanitario, requerirn mayor volumen de
recursos para llevar a cabo estas actividades.
En tercer lugar, se debe tener presente que en la actualidad una parte del financiamiento de las
actividades de promocin es canalizada a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales de
Salud (SEREMIS) y, en consecuencia, dichos recursos no estn disponibles para su incorporacin al
esquema capitado. Este aspecto de la gestin de presupuestaria, escapa completamente al mbito
de anlisis del presente estudio.
73
Propuestas
1. Incorporar en el proyecto de ley de presupuesto 2015, la inclusin en el Plan de Salud
Familiar para su financiamiento a travs del mecanismo per cpita, de los siguientes
programas en convenio82:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
82
La propuesta que formula el equipo consultor, por cierto, puede ser considerada como un punto de
partida para la discusin y negociacin entre la AChM y el Ministerio de Salud, pudiendo establecerse un
criterio de incorporacin gradual de dichos programas y no necesariamente incluirlos todos el ao prximo.
74
6.4.
$471 por beneficiario/mes, lo que en promedio representa un 8% del valor per cpita que
recibieron las comunas consideradas.
Propuestas
1.
2.
3.
4.
5.
76
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77
de
Salud.
(ver
78
http://desal.minsal.cl/estadisticas/cuentas-de-
Anexos
1. Valor de la produccin bruta de la atencin primaria municipal por
Servicios de Salud
SNSS/Comuna
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2.449
2.407
2.934
3.277
3.620
5.099
6.358
7.387
8.867
3.447
4.148
4.144
5.632
7.217
9.857
11.328
13.133
14.755
5.356
6.246
9.356
7.948
8.169
10.553
13.760
15.355
18.681
4.003
4.315
5.388
5.786
7.047
8.558
10.083
11.516
13.479
8.664
9.213
11.123
13.181
16.079
17.810
21.686
25.027
28.931
6.921
7.796
8.608
9.879
11.607
13.974
17.631
19.422
21.223
8.657
9.123
14.778
17.833
24.273
27.840
33.478
39.605
41.533
2.307
2.499
2.900
3.164
3.743
4.784
6.970
8.038
9.401
10.839
12.382
14.601
16.496
19.641
21.815
27.789
32.124
36.784
15.008
15.934
18.899
22.629
26.271
32.499
39.275
44.658
51.029
7.202
7.974
9.717
11.193
12.735
12.197
19.063
21.466
24.793
9.974
11.060
12.485
13.098
14.627
17.370
25.967
23.052
24.553
5.615
6.007
6.049
7.925
9.660
11.370
13.536
15.290
16.865
5.262
5.910
7.210
7.939
8.949
11.497
13.861
15.443
17.069
1.964
2.085
2.539
2.844
2.739
3.635
4.338
5.304
5.851
3.219
3.401
4.071
4.742
5.591
7.098
7.765
9.399
10.201
8.929
10.120
11.745
12.458
16.701
20.695
25.276
29.886
32.913
5.403
5.653
6.709
8.216
9.765
11.757
13.610
15.715
19.076
4.174
4.658
5.231
5.753
6.812
8.256
10.027
11.401
12.321
4.609
5.130
6.265
7.309
8.815
10.659
13.127
14.268
15.807
1.862
2.048
2.333
2.848
3.457
4.009
4.849
6.447
6.259
16.633
17.860
19.626
22.298
27.529
33.435
37.692
39.469
43.549
2.843
3.126
3.118
3.097
3.544
6.586
8.212
9.827
12.277
14.202
14.963
19.994
27.091
32.113
37.674
42.873
50.860
54.820
14.215
16.015
17.901
19.585
21.857
26.961
29.086
35.277
38.070
16.358
19.106
22.288
24.682
31.334
40.071
51.337
50.676
56.473
22.830
24.721
28.378
32.498
39.587
46.628
54.898
59.140
62.860
3.304
3.839
4.260
5.423
7.199
8.416
10.596
11.894
13.543
216.249
237.739
282.650
324.824
390.681
471.103
574.471
641.079
711.983
9,9%
18,9%
14,9%
20,3%
20,6%
21,9%
11,6%
11,1%
288.424
309.569
355.042
397.803
443.742
499.648
617.804
669.489
711.983
7,3%
14,7%
12,0%
11,5%
12,6%
23,6%
8,4%
6,3%
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.
79
SNSS/Comuna
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
-4,0%
17,6%
8,9%
2,5%
31,5%
26,4%
12,8%
14,9%
17,5%
-3,6%
32,5%
18,8%
27,5%
16,5%
12,6%
7,6%
13,9%
44,5%
-17,2%
-4,7%
20,6%
32,2%
8,4%
16,5%
5,2%
20,5%
4,7%
13,0%
13,4%
19,5%
10,9%
12,1%
3,8%
16,5%
15,5%
13,1%
3,4%
23,5%
12,1%
10,7%
10,0%
6,5%
11,9%
9,0%
12,4%
27,9%
7,0%
4,6%
2,9%
56,3%
17,7%
26,2%
7,1%
21,9%
14,9%
0,4%
5,8%
11,9%
6,4%
9,7%
19,3%
47,7%
12,0%
12,0%
11,5%
13,8%
10,2%
10,4%
3,7%
29,2%
12,3%
9,6%
3,7%
14,4%
16,7%
7,7%
15,5%
22,5%
10,4%
9,4%
8,1%
17,6%
12,3%
5,5%
-10,6%
58,5%
9,3%
10,6%
8,3%
8,9%
2,3%
3,6%
10,9%
51,6%
-13,8%
2,0%
4,4%
-2,9%
27,7%
13,0%
9,9%
20,7%
9,7%
5,6%
9,7%
17,7%
7,4%
4,5%
20,0%
22,2%
8,2%
5,8%
3,6%
17,5%
9,2%
-10,7%
23,9%
21,0%
18,7%
5,6%
3,1%
15,5%
13,6%
9,3%
18,5%
10,9%
17,5%
3,9%
10,7%
12,0%
3,4%
24,3%
15,7%
23,8%
14,8%
5,5%
2,1%
14,5%
19,4%
10,2%
12,4%
17,4%
12,1%
16,2%
8,9%
8,3%
7,2%
9,8%
13,2%
23,2%
10,4%
3,5%
8,7%
17,8%
13,7%
11,9%
12,9%
24,9%
5,5%
6,1%
7,4%
9,9%
19,0%
12,6%
8,3%
22,6%
29,1%
-7,0%
4,8%
6,0%
10,8%
14,5%
13,4%
14,3%
1,7%
5,7%
7,3%
-3,8%
-3,2%
6,1%
73,5%
26,4%
16,2%
19,6%
2,9%
28,9%
32,1%
9,9%
9,5%
15,4%
15,2%
3,2%
10,0%
7,8%
6,7%
3,5%
15,2%
9,4%
17,8%
3,3%
14,0%
12,5%
8,0%
17,7%
19,4%
29,9%
-4,1%
6,7%
5,7%
10,7%
11,7%
13,0%
10,0%
19,4%
4,6%
1,8%
13,4%
7,0%
24,1%
23,1%
9,2%
27,7%
9,0%
9,0%
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.
80
ID
COMUNA
1
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Arica
Alto Hospicio
Producci
n
Clasificacin
2012
URBANA
Poblacin 2011
(15022011)
150.932
Pb per cpita
anual
55.833
Pb per cpita
mensual
4.653
8.427
5
URBANA
63.858
53.572
4.464
URBANA
160.652
56.339
4.695
10.357
94.429
7.869
URBANA
198.227
62.550
5.212
URBANA
106.590
48.419
4.035
4.461
116.342
9.695
URBANA
16.129
74.648
6.221
URBANA
10.776
47.049
3.921
URBANA
112.848
46.159
3.847
RURAL
3.940
79.949
6.662
RURAL
6.409
75.363
6.280
RURAL
5.947
66.924
5.577
RURAL
14.992
167.890
13.991
URBANA
43.345
53.709
4.476
8.886
87.666
7.305
3.421
9
Iquique
9.051
11
Pozo Almonte
RURAL
978
12
Antofagasta
13
Calama
12.399
5.161
19
RURAL
519
20
Caldera
1.204
21
Chaaral
507
22
Copiapo
5.209
23
24
Diego de
Almagro
Freirina
315
483
25
Huasco
398
26
Tierra Amarilla
2.517
27
Vallenar
2.328
28
Canela
RURAL
779
29
Combarbal
30
Coquimbo
RURAL
6.798
67.814
5.651
166.360
54.586
4.549
11.731
63.166
5.264
162.006
41.134
3.428
RURAL
6.630
62.896
5.241
RURAL
33.018
72.536
6.045
RURAL
93.044
49.052
4.088
RURAL
12.208
56.275
4.690
RURAL
4.545
104.950
8.746
RURAL
12.005
65.806
5.484
RURAL
14.830
59.541
4.962
RURAL
8.703
79.513
6.626
RURAL
14.160
86.158
7.180
URBANA
27.733
61.227
5.102
RURAL
6.732
77.243
6.437
RURAL
14.485
59.717
4.976
RURAL
8.010
93.134
7.761
RURAL
11.843
61.640
5.137
RURAL
34.908
56.348
4.696
RURAL
13.207
72.992
6.083
461
URBANA
9.081
31
Illapel
RURAL
741
33
La Serena
URBANA
6.664
34
Los Vilos
417
35
Monte Patria
2.395
36
Ovalle
4.564
38
Punitaqui
687
39
Ro Hurtado
477
40
Salamanca
790
41
Vicua
883
42
Calle Larga
692
43
Catemu
44
Los Andes
1.220
1.698
45
Panquehue
520
46
Putaendo
865
47
Rinconada
746
48
San Esteban
730
49
San Felipe
1.967
50
Santa Maria
81
ID
COMUNA
51
52
54
55
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
74
75
76
77
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Producci
n
964
Algarrobo
Clasificacin
2012
RURAL
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
9.696
84.674
7.056
URBANA
15.818
92.932
7.744
URBANA
10.132
79.945
6.662
6.053
100.116
8.343
79.677
57.746
4.812
7.229
113.847
9.487
224.232
51.081
4.257
7.500
47.200
3.933
URBANA
29.021
64.471
5.373
RURAL
15.432
70.827
5.902
RURAL
39.475
58.771
4.898
URBANA
14.597
58.368
4.864
RURAL
11.410
59.071
4.923
RURAL
19.491
81.320
6.777
RURAL
16.465
80.534
6.711
RURAL
4.834
77.369
6.447
RURAL
7.895
59.911
4.993
RURAL
16.334
53.875
4.490
URBANA
82.941
54.002
4.500
URBANA
117.281
46.512
3.876
URBANA
80.343
52.052
4.338
URBANA
239.741
61.208
5.101
RURAL
6.041
139.050
11.587
RURAL
11.417
70.859
5.905
RURAL
15.279
53.799
4.483
RURAL
14.979
52.073
4.339
RURAL
16.003
69.175
5.765
URBANA
18.649
63.060
5.255
RURAL
19.833
68.421
5.702
RURAL
5.399
64.456
5.371
URBANA
22.139
76.065
6.339
RURAL
12.784
65.551
5.463
RURAL
20.974
75.522
6.294
RURAL
6.149
69.767
5.814
RURAL
5.200
105.385
8.782
RURAL
11.498
80.362
6.697
RURAL
12.174
59.060
4.922
RURAL
5.481
98.887
8.241
RURAL
13.092
60.037
5.003
RURAL
3.174
85.381
7.115
821
Cartagena
1.470
El Quisco
810
El Tabo
RURAL
606
San Antonio
URBANA
4.601
Santo Domingo
RURAL
823
Valparaiso
URBANA
11.454
Cabildo
RURAL
354
Con Con
1.871
Hijuelas
1.093
Calera
2.320
La Cruz
852
La Ligua
674
Nogales
1.585
Olmu
1.326
Papudo
374
Petorca
473
Puchuncav
880
Quillota
4.479
Quilpue
5.455
Villa Alemana
4.182
Via del Mar
14.674
Zapallar
840
Chepica
809
78
Chimbarongo
822
79
Codegua
780
80
Coltauco
1.107
81
Doihue
83
Las Cabras
1.176
1.357
85
Lolol
348
86
Machal
1.684
87
Malloa
838
89
Mostazal
1.584
90
Nancagua
429
91
Navidad
548
92
Olivar
924
93
Palmilla
719
94
Paredones
542
95
Peralillo
96
Peumo
786
82
ID
COMUNA
97
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Producci
n
271
Pichidegua
Clasificacin
2012
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
RURAL
9.503
65.032
5.419
RURAL
3.831
59.514
4.960
RURAL
7.266
76.796
6.400
RURAL
12.672
56.345
4.695
618
98
Pichilemu
228
99
Placilla
558
101
102
Quinta de
Tilcoco
Rancagua
103
Rengo
714
URBANA
186.823
56.128
4.677
RURAL
43.107
50.386
4.199
RURAL
24.604
62.754
5.230
URBANA
62.264
39.076
3.256
RURAL
12.305
47.623
3.969
RURAL
32.511
59.795
4.983
RURAL
37.148
83.423
6.952
RURAL
23.752
66.352
5.529
RURAL
39.200
45.765
3.814
URBANA
127.622
57.843
4.820
URBANA
77.457
49.460
4.122
RURAL
29.865
72.392
6.033
RURAL
21.968
68.918
5.743
RURAL
22.384
6.657
555
RURAL
40.340
66.039
5.503
RURAL
8.614
76.852
6.404
RURAL
6.617
125.737
10.478
RURAL
8.719
70.421
5.868
RURAL
9.438
81.585
6.799
RURAL
17.344
84.986
7.082
RURAL
11.804
66.079
5.507
RURAL
12.957
53.176
4.431
RURAL
17.518
60.680
5.057
RURAL
39.582
68.844
5.737
RURAL
37.593
47.456
3.955
RURAL
8.348
64.686
5.391
187.591
50.264
4.189
RURAL
12.685
72.763
6.064
RURAL
4.701
124.016
10.335
RURAL
16.760
57.637
4.803
RURAL
19.273
75.027
6.252
RURAL
18.139
71.944
5.995
RURAL
10.428
66.743
5.562
URBANA
16.439
52.315
4.360
URBANA
11.749
50.217
4.185
RURAL
20.659
60.700
5.058
10.486
2.172
104
Requnoa
1.544
105
San Fernando
2.433
106
San Vicente
586
107
Santa Cruz
1.944
108
Cauquenes
3.099
110
Colbn
1.576
111
Constitucin
1.794
113
Curico
7.382
117
Linares
3.831
118
Longav
2.162
119
Maule
120
Molina
1.514
149
121
Parral
2.664
122
Pelarco
662
123
Pelluhue
832
124
Pencahue
614
125
Rauco
770
126
Retiro
1.474
127
Ro Claro
780
128
Romeral
689
129
Sagrada Familia
1.063
130
San Clemente
131
San Javier
2.725
1.784
132
San Rafael
540
133
Talca
URBANA
9.429
134
Teno
923
135
Vichuqun
583
136
Villa Alegre
966
137
Yerbas Buenas
1.446
138
Arauco
1.305
139
Caete
696
141
Curanilahue
860
142
Lebu
143
Los lamos
590
83
ID
COMUNA
144
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Producci
n
1.254
Tira
Clasificacin
2012
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
RURAL
10.670
76.757
6.396
RURAL
6.512
117.168
9.764
RURAL
28.635
77.597
6.466
RURAL
5.005
59.540
4.962
RURAL
153.284
54.344
4.529
RURAL
3.677
87.843
7.320
RURAL
3.641
107.937
8.995
RURAL
9.060
87.307
7.276
RURAL
10.449
85.176
7.098
RURAL
3.762
91.972
7.664
RURAL
6.851
70.209
5.851
RURAL
6.733
88.519
7.377
RURAL
9.778
89.691
7.474
URBANA
64.593
63.428
5.286
URBANA
120.604
59.973
4.998
URBANA
73.837
63.491
5.291
RURAL
3.824
71.130
5.927
RURAL
19.848
73.660
6.138
URBANA
35.062
48.856
4.071
URBANA
73.263
64.589
5.382
RURAL
4.436
80.027
6.669
RURAL
9.242
75.849
6.321
URBANA
121.415
64.070
5.339
URBANA
23.913
64.024
5.335
RURAL
5.197
89.090
7.424
RURAL
22.707
87.374
7.281
RURAL
5.025
98.706
8.226
RURAL
5.791
90.831
7.569
RURAL
10.281
83.941
6.995
RURAL
7.794
91.866
7.655
RURAL
10.971
84.587
7.049
RURAL
5.077
82.923
6.910
RURAL
15.506
74.423
6.202
RURAL
6.276
86.042
7.170
RURAL
49.780
61.712
5.143
RURAL
14.925
95.075
7.923
RURAL
8.451
71.707
5.976
RURAL
6.076
73.074
6.090
4.846
98.844
8.237
80.571
53.295
4.441
819
145
Alto Biobo
763
147
Cabrero
2.222
148
Laja
298
149
Los ngeles
150
Mulchn
8.330
323
151
Nacimiento
393
152
Negrete
791
154
Quilleco
890
155
San Rosendo
346
156
Santa Brbara
481
157
Tucapel
596
158
Yumbel
877
159
Chiguayante
4.097
160
Concepcin
7.233
161
Coronel
4.688
162
Florida
163
Hualqui
272
1.462
164
Lota
1.713
165
166
San Pedro de la
Paz
Santa Juana
4.732
355
167
Bulnes
701
168
Chilln
7.779
169
Chilln Viejo
1.531
170
Cobquecura
463
172
Coihueco
1.984
173
El Carmen
496
174
Ninhue
175
iqun
526
863
176
Pemuco
716
177
Pinto
928
178
Portezuelo
421
179
Quilln
1.154
181
Rnquil
540
182
San Carlos
3.072
184
San Ignacio
1.419
185
San Nicols
606
186
Treguaco
444
187
Yungay
188
Hualpn(p)
RURAL
479
URBANA
84
ID
COMUNA
189
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Producci
n
4.294
Penco
Clasificacin
2012
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
URBANA
32.296
46.105
3.842
URBANA
128.612
60.554
5.046
RURAL
51.769
63.629
5.302
URBANA
52.128
61.713
5.143
RURAL
5.477
81.614
6.801
RURAL
8.088
75.915
6.326
RURAL
5.772
70.513
5.876
RURAL
8.599
68.264
5.689
RURAL
10.694
89.676
7.473
RURAL
11.889
83.354
6.946
RURAL
4.824
82.090
6.841
RURAL
35.069
58.314
4.859
RURAL
12.171
72.467
6.039
RURAL
11.145
83.445
6.954
RURAL
9.670
68.769
5.731
RURAL
12.171
48.887
4.074
RURAL
23.208
62.565
5.214
RURAL
9.531
71.556
5.963
RURAL
8.655
63.432
5.286
RURAL
32.447
8.968
747
RURAL
11.037
61.158
5.096
RURAL
7.022
71.490
5.957
RURAL
29.580
65.991
5.499
RURAL
65.968
62.030
5.169
RURAL
5.276
84.534
7.044
RURAL
20.872
54.906
4.576
RURAL
20.439
71.432
5.953
1.489
190
Talcahuano
7.788
191
Tome
3.294
192
Angol
3.217
193
Collipulli
195
Ercilla
447
614
196
Lonquimay
407
197
Los Sauces
587
198
Lumaco
959
200
Renaico
991
201
Traigun
396
202
Victoria
2.045
203
Carahue
882
204
Cholchol
930
205
Cunco
665
206
Curarrehue
595
207
Freire
208
Galvarino
1.452
682
209
Gorbea
549
210
Lautaro
291
211
Loncoche
675
212
Melipeuco
502
213
Nueva Imperial
1.952
214
215
Perquenco
446
216
Pitrufqun
1.146
217
Pucn
1.460
218
Saavedra
219
Temuco
RURAL
11.870
84.920
7.077
167.909
61.909
5.159
RURAL
15.663
74.762
6.230
RURAL
7.093
68.095
5.675
RURAL
15.680
65.497
5.458
RURAL
42.436
59.124
4.927
RURAL
29.801
46.911
3.909
RURAL
6.636
66.004
5.500
RURAL
14.977
50.210
4.184
URBANA
14.914
46.802
3.900
RURAL
16.790
62.418
5.202
11.824
51.421
4.285
163.289
51.773
4.314
1.008
URBANA
10.395
220
221
Teodoro
Schmidt
Toltn
1.171
483
222
Vilcn
1.027
223
Villarrica
2.509
224
Calbuco
1.398
227
Fresia
438
228
Frutillar
752
230
Llanquihue
698
231
Los Muermos
1.048
232
Maulln
234
Puerto Montt
RURAL
608
URBANA
85
ID
COMUNA
235
Servicio de Salud
SNSS/Comuna
Producci
n
8.454
Puerto Varas
Clasificacin
2012
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
URBANA
27.485
53.411
4.451
RURAL
41.850
70.657
5.888
RURAL
43.199
67.965
5.664
RURAL
13.200
102.727
8.561
RURAL
13.286
85.729
7.144
RURAL
26.844
95.552
7.963
RURAL
7.370
117.775
9.815
RURAL
4.953
149.001
12.417
140.509
51.662
4.305
RURAL
5.028
97.454
8.121
RURAL
20.759
63.972
5.331
RURAL
10.960
69.252
5.771
RURAL
11.889
70.485
5.874
RURAL
8.552
122.311
10.193
RURAL
8.475
71.032
5.919
RURAL
15.911
72.340
6.028
RURAL
33.369
52.624
4.385
RURAL
10.550
92.701
7.725
RURAL
11.079
52.351
4.363
RURAL
20.219
72.358
6.030
RURAL
9.453
61.991
5.166
RURAL
19.567
68.636
5.720
RURAL
20.462
51.364
4.280
RURAL
38.621
58.491
4.874
RURAL
32.437
50.159
4.180
URBANA
96.398
64.524
5.377
URBANA
16.570
56.065
4.672
URBANA
87.432
55.563
4.630
URBANA
82.521
58.385
4.865
URBANA
114.175
65.873
5.489
URBANA
56.696
68.312
5.693
URBANA
52.045
55.990
4.666
RURAL
41.215
87.929
7.327
URBANA
115.153
82.673
6.889
URBANA
100.304
49.689
4.141
RURAL
12.914
63.187
5.266
RURAL
4.734
62.104
5.175
139.916
49.065
4.089
RURAL
29.587
63.744
5.312
RURAL
28.407
72.834
6.070
1.468
236
Ancud
2.957
237
Castro
2.936
238
Chonchi
1.356
240
Dalcahue
243
Quelln
1.139
2.565
244
Quemchi
868
245
Quinchao
738
246
Osorno
URBANA
7.259
247
Puerto Octay
490
248
Purranque
1.328
249
Puyehue
759
250
Ro Negro
838
251
252
San Juan de la
Costa
San Pablo
1.046
602
254
Futrono
1.151
255
La Unin
256
Lago Ranco
1.756
978
257
Lanco
580
258
Los Lagos
1.463
259
Mfil
586
260
Mariquina
1.343
261
Paillaco
1.051
262
Panguipulli
2.259
263
Ro Bueno
1.627
264
Valdivia
6.220
267
Natales
929
268
Punta Arenas
273
Colina
4.858
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
4.818
Conchal
7.521
Huechuraba
3.873
Independencia
2.914
Lampa
3.624
Quilicura
9.520
Recoleta
4.984
Tiltil
816
Alhu
294
Cerro Navia
URBANA
6.865
El Monte
1.886
Isla de Maipo
86
ID
COMUNA
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
Servicio de Salud
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Central
Servicio de Salud Metropolitano
Central
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur
SNSS/Comuna
Producci
n
2.069
Lo Prado
Clasificacin
2012
URBANA
Poblacin 2011
(15022011)
Pb per cpita
anual
Pb per cpita
mensual
126.436
55.348
4.612
RURAL
10.435
104.552
8.713
RURAL
97.727
64.343
5.362
RURAL
41.928
68.260
5.688
6.998
Maria Pinto
1.091
Melipilla
6.288
Padre Hurtado
2.862
Peaflor
RURAL
73.433
56.106
4.675
URBANA
201.192
54.610
4.551
URBANA
63.371
56.619
4.718
URBANA
119.189
52.815
4.401
RURAL
7.832
73.289
6.107
RURAL
48.882
52.289
4.357
URBANA
98.098
68.279
5.690
URBANA
87.953
63.432
5.286
URBANA
35.607
60.072
5.006
URBANA
71.122
132.434
11.036
URBANA
36.153
101.596
8.466
URBANA
121.890
51.571
4.298
URBANA
77.979
73.725
6.144
URBANA
201.770
52.946
4.412
URBANA
47.274
91.699
7.642
URBANA
20.479
61.771
5.148
URBANA
62.389
57.686
4.807
RURAL
15.913
77.547
6.462
URBANA
170.103
54.396
4.533
URBANA
58.529
51.786
4.316
URBANA
102.704
67.028
5.586
51.197
52.640
4.387
URBANA
102.124
51.447
4.287
URBANA
222.968
66.310
5.526
URBANA
90.536
54.951
4.579
URBANA
58.292
53.404
4.450
URBANA
320.220
55.053
4.588
URBANA
106.299
70.847
5.904
URBANA
169.913
62.938
5.245
17.141
99.702
8.309
URBANA
371.835
52.246
4.354
URBANA
103.771
53.801
4.483
11.576.184
60.468
5.039
4.120
Pudahuel
10.987
Quinta Normal
3.588
Renca
6.295
San Pedro
574
Talagante
2.556
Santiago
6.698
Maipu(n)(q)
5.579
La Reina
2.139
Las Condes
9.419
Lo Barnechea
3.673
Macul
6.286
uoa
5.749
Pealoln
10.683
Providencia
4.335
Vitacura
1.265
Buin
3.599
306
Calera de Tango
1.234
307
El Bosque
9.253
308
La Cisterna
3.031
310
Lo Espejo
6.884
311
Paine
RURAL
2.695
312
313
Pedro Aguirre
Cerda
San Bernardo
314
San Joaqun
5.254
14.785
4.975
315
San Miguel
3.113
316
317
318
319
320
322
La Florida
17.629
La Granja
7.531
La Pintana
10.694
Pirque
RURAL
1.709
Puente Alto
19.427
San Ramn
5.583
699.992
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.
87
88
4.2.
Comunas urbanas
89
4.3.
Comunas rurales
90
91
92
93
94
Plan Sanitario
Nivel individual
Canad
Escocia
15 consejos sanitarios
Estados
Unidos
Medicare
Estados
Unidos
Finlandia
Veteranos
452 municipios
Edad, invalidez
Francia
25 regiones
Edad
Holanda
Inglaterra
26 seguros de enfermedad
(competitivos)
100 regiones sanitarias
Irlanda del
Norte
Edad, sexo
Italia
21 gobiernos
Edad, sexo
Noruega
19 condados (gobiernos
regionales)
4 regiones
Edad, sexo
Australia
Blgica
Nueva
Zelandia
Pas de Gales
Suiza
5 Autoridades Sanitarias
Regionales
200 fondos de enfermedad
Edad, sexo
Edad, sexo, minora tnica, "sin
techo"
Urbanizacin
Mortalidad, morbilidad,
desempleo, ancianos viviendo
solos, minoras tnicas, estatus
socioeconmico
Mortalidad, ancianos viviendo
solos, medidas de pobreza, bebes
nacidos con bajo peso
Mortalidad, ancianos viviendo
solos, estado civil
Ruralidad
Mortalidad
Fuente: Rice N, Smith P. (1999): Approaches to capitation and risk adjustment in health care: an international survey.
York: Center for Health Economics. Citado por Ortn et al (2001).
95
Lugar sinim
Lugar Est
ndice PCT2011
Cambio de lugar
1,3
1,1
1,2
1,1
1,2
1,1
1,2
1,2
1,2
0,9
1,2
1,0
1,0
1,1
1,0
1,0
0,9
1,2
1,0
0,8
1,1
1,3
1,1
1,1
0,9
1,0
1,3
1,2
1,3
1,0
1,0
0,8
1,1
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
1,2
0,9
1,2
1,0
1,5
1,0
1,1
1,1
1,2
1,0
1,1
0,8
1,1
1,0
1,3
1,1
1,0
1,0
1,0
0,8
1,3
1,0
1,0
1,1
0,9
1,0
1,3
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
1,0
1,3
1,1
1,1
0,8
0,9
1,3
1,2
1,0
16
109
66
97
64
72
48
57
60
172
44
122
161
71
146
126
176
46
119
220
108
27
102
75
191
136
37
62
29
121
118
197
76
138
94
91
112
78
65
167
58
142
2
115
96
88
53
144
79
208
104
153
33
70
137
123
133
202
34
128
116
113
163
149
19
38
54
98
77
129
145
152
24
74
89
212
170
28
43
139
1,17518
1,11062
1,07716
1,09293
1,09294
1,05678
1,25227
1,13147
1,12293
1,04212
1,15646
1,03005
1,02741
1,11242
1,06736
1,05099
1,05600
1,12986
0,99966
0,97939
1,05106
1,11049
1,09454
0,99556
0,98152
0,96747
1,20310
1,08708
1,17137
1,07193
1,01137
0,98750
1,08681
1,02926
1,09601
0,98912
1,12388
1,08238
1,18077
0,93166
1,11352
1,07054
1,15950
1,10906
0,99247
1,03813
1,06554
1,04684
1,01655
0,90153
1,02133
0,92440
1,16441
1,01755
0,98772
1,06848
1,00992
1,00199
1,20123
1,07530
1,18751
1,08074
0,93785
0,89261
1,24066
1,10664
1,11726
1,04870
1,09791
1,08232
0,91595
0,87875
1,16011
1,21619
0,96279
0,92717
1,02415
1,08386
1,12561
1,09254
24
56
83
71
70
96
6
42
48
108
36
114
117
54
91
100
97
44
137
151
99
57
69
139
150
155
16
74
26
86
127
148
75
115
68
146
47
79
23
174
53
88
35
59
142
110
93
103
125
192
123
179
30
124
147
90
128
135
17
84
21
81
171
200
9
61
49
101
67
80
183
207
34
12
156
177
120
78
45
72
0,7
0,7
0,1
0,7
0,7
0,7
0,9
0,8
0,8
0,7
0,9
0,7
0,7
0,8
0,8
0,8
0,8
0,9
0,7
0,1
0,8
0,9
0,9
0,7
0,7
0,7
1,0
0,9
1,0
0,9
0,8
0,7
0,9
0,8
0,9
0,7
0,9
0,9
1,0
0,7
1,0
0,9
1,0
0,9
0,8
0,9
0,9
0,9
0,8
0,7
0,8
0,7
1,0
0,9
0,8
0,9
0,8
0,8
1,1
0,9
1,1
0,9
0,8
0,7
1,2
1,0
1,0
0,9
1,0
1,0
0,8
0,7
1,1
1,2
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,0
243
232
255
237
231
250
157
188
193
252
173
248
247
182
206
215
210
149
242
256
203
159
168
238
249
254
114
171
118
178
219
240
163
196
148
224
124
152
93
244
122
156
102
125
208
175
154
164
184
251
180
234
83
176
199
141
179
186
67
133
69
129
218
246
53
104
91
143
108
120
222
245
70
47
191
212
153
110
76
103
219
176
172
166
161
154
151
146
145
144
137
134
130
128
115
115
113
105
105
105
104
102
99
99
99
99
98
97
92
92
92
92
88
81
80
78
77
73
70
70
69
68
67
66
66
65
61
61
59
59
57
55
53
52
52
51
51
51
50
49
48
48
47
46
44
43
42
42
41
40
39
38
36
35
35
35
33
32
31
31
96
Comuna
SANTA CRUZ
CERRO NAVIA
NINHUE
IQUN
ANGOL
LONGAV
DIEGO DE ALMAGRO
HUALQUI
LANCO
RETIRO
LAS CABRAS
PALMILLA
LAGO RANCO
PEMUCO
LUMACO
NEGRETE
RENAICO
ARICA
OSORNO
PENCO
PANQUEHUE
LOLOL
COBQUECURA
ALGARROBO
SAN RAMN
ERCILLA
QUILLOTA
TEODORO SCHMIDT
TALCA
MONTE PATRIA
COIHUECO
HUALPN
LEBU
PEAFLOR
CHOLCHOL
FRESIA
ALTO DEL CARMEN
QUILLECO
QUILLN
RO HURTADO
GORBEA
PUERTO MONTT
VALPARASO
CABRERO
SAN JUAN DE LA COSTA
ZAPALLAR
PELLUHUE
POZO ALMONTE
RNQUIL
ALTO BIOBO
PERQUENCO
NUEVA IMPERIAL
CURIC
COQUIMBO
LA CISTERNA
SAN IGNACIO
SANTO DOMINGO
RENCA
RECOLETA
RAUCO
VILLA ALEMANA
VICHUQUN
QUELLN
PICHIDEGUA
GALVARINO
MACUL
ANTOFAGASTA
PEDRO AGUIRRE CERDA
MELIPILLA
PADRE LAS CASAS
CHILLN
CALDERA
BUIN
CURANILAHUE
ANCUD
CORONEL
SAN ROSENDO
CANELA
LOS LAGOS
SAN PABLO
ISLA DE MAIPO
ALTO HOSPICIO
EL TABO
MOSTAZAL
QUEMCHI
EL MONTE
Lugar sinim
Lugar Est
ndice PCT2011
Cambio de lugar
1,0
1,0
1,4
1,3
0,9
1,2
1,2
1,2
0,7
1,3
1,0
1,0
1,3
1,4
1,4
1,3
1,4
1,0
0,9
0,6
1,1
1,3
1,3
1,1
0,9
1,4
0,9
1,3
0,9
1,1
1,3
1,0
0,5
1,0
1,3
0,8
1,4
1,1
1,3
1,2
0,8
1,0
0,7
1,1
1,5
1,1
1,3
1,2
1,4
1,4
1,2
1,3
0,8
0,8
0,9
1,3
1,1
0,9
0,7
1,2
0,8
1,1
1,4
1,0
1,2
0,8
0,9
0,8
1,0
1,1
0,7
1,0
0,9
0,6
1,4
0,8
1,3
1,2
1,1
1,0
1,2
1,1
1,1
1,0
1,5
1,0
148
157
11
36
162
50
52
45
223
41
134
158
20
9
8
35
10
156
192
234
103
39
21
100
169
15
194
23
182
95
31
141
247
131
17
209
7
82
32
42
217
160
227
93
4
105
18
51
13
6
55
30
201
196
173
26
101
185
226
61
203
80
12
120
47
210
179
218
140
83
228
155
181
239
14
211
25
59
67
147
63
73
107
130
3
124
0,99090
0,86711
1,36128
1,19407
1,00154
1,10248
1,14638
1,10939
0,89466
1,18104
1,06941
0,95741
1,24401
1,23444
1,21592
1,19573
1,16131
0,92280
0,86828
0,81102
1,11493
1,02282
1,19748
1,16316
0,89486
1,10879
0,89661
1,09885
0,82680
1,08612
1,16550
0,88363
0,82353
0,90828
1,12998
1,02463
1,31395
1,15615
1,08744
1,24305
0,99456
0,82892
0,81918
1,10424
1,26149
1,32373
1,26594
1,17325
1,13154
1,22383
1,11579
1,00786
0,90479
0,87551
0,81950
1,16774
1,21039
0,82930
0,77190
1,10205
0,81448
1,21246
1,16367
0,99405
1,04537
0,78770
0,94528
0,77568
0,97810
0,93268
0,97133
1,06179
0,88549
0,79377
1,02509
0,95638
1,12426
1,11207
1,03949
1,02753
1,04447
0,81863
1,14954
1,05719
1,16448
0,95389
143
211
1
20
136
64
39
58
197
22
89
160
7
10
13
19
33
180
210
235
52
121
18
32
196
60
195
66
224
77
28
205
227
187
43
119
3
37
73
8
140
223
230
63
5
2
4
25
41
11
51
130
188
208
229
27
15
222
244
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233
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-20
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-21
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-22
97
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PUCN
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VILCN
INDEPENDENCIA
PADRE HURTADO
DOIHUE
LO PRADO
PIRQUE
SAN FELIPE
HIJUELAS
VIA DEL MAR
CONCEPCIN
NOGALES
SAN PEDRO DE LA PAZ
OLIVAR
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VITACURA
SAN JOAQUN
CONCN
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TOLTN
TEMUCO
MACHAL
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EL QUISCO
QUINTA NORMAL
PEUMO
CALERA DE TANGO
FLORIDA
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CATEMU
CONCHAL
CARAHUE
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QUINCHAO
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SAN PEDRO
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MAIP
TENO
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PUERTO OCTAY
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IQUIQUE
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ANGOL
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LONGAV
PARRAL
CALERA DE TANGO
MARA PINTO
ISLA DE MAIPO
OLMU
RO BUENO
PIRQUE
SAN JAVIER
RETIRO
RO CLARO
CURIC
SAN RAFAEL
VICTORIA
MAULE
QUILLOTA
PAINE
DOIHUE
LA UNIN
MALLOA
SAGRADA FAMILIA
HUALQUI
PENCAHUE
MOLINA
QUINTA DE TILCOCO
LINARES
YERBAS BUENAS
PELARCO
MELIPILLA
PADRE HURTADO
RENGO
MOSTAZAL
CODEGUA
EL MONTE
PEAFLOR
TALAGANTE
PADRE LAS CASAS
BUIN
TOM
CURANILAHUE
TEMUCO
MACHAL
TALCA
VALDIVIA
REQUINOA
CORONEL
RANCAGUA
LOTA
Fuente: SUBDERE.
103
0,2656
0,2639
0,2636
0,2631
0,2619
0,261
0,2591
0,2585
0,2575
0,2548
0,2546
0,2496
0,2475
0,2469
0,2452
0,244
0,2433
0,2392
0,2385
0,2376
0,2374
0,2366
0,2316
0,2314
0,2306
0,2301
0,2247
0,2209
0,2205
0,2195
0,2171
0,2156
0,2094
0,2076
0,207
0,2056
0,2035
0,2033
0,1992
0,1958
0,1914
0,1883
0,1825
0,1807
0,1796
0,1736
0,1615
0,159
La frmula muestra la forma en que se calcula el ndice de Aislamiento (A) a partir de sus dos
componentes.
El primer componente es el Grado de Integracin (GI) o ndice de Integracin. Este componente
intenta capturar el conjunto de polticas, programas y proyectos que impulsa el Estado y en
ocasiones los privados, para proveer servicios, conectividad y oportunidades de vnculo social,
econmico, poltico y cultural al lugar aislado (territorio) y su poblacin para atender sus
necesidades bsicas de vivienda, salud, educacin, trabajo, alimentacin, vestuario, comunicacin
y en general todas aquellas necesidades que tiene la ciudadana.
Este ndice se mide en funcin de la oportunidad de acceder a los servicios pblicos o privados. Los
servicios incluidos son:
Este componente recibe una doble ponderacin (el valor del ndice se multiplica por 2), ya que se
da mayor preponderancia a la accin del Estado en la mitigacin de las condiciones naturales de
aislamiento que son inmodificables en lo fundamental.
El segundo componente corresponde al Aislamiento Estructural (AE) o ndice de Aislamiento
Estructural. Este componente intenta capturar los factores morfolgicos, climticos y
demogrficos que inciden directamente en el aislamiento, en ausencia de las polticas del Estado y
de la accin de los privados.
Los aspectos incluidos son:
Comunas que poseen leyes y/o estatutos especiales: Isla de Pascua, Juan Fernndez y
Antrtica.
Principales reas metropolitanas, que se entienden integradas (no aisladas) a priori: rea
metropolitana de Santiago (comunas de la Provincia de Santiago, ms comunas de San
Bernardo y Puente Alto); rea metropolitana del Gran Valparaso (comunas de Valparaso,
Via del Mar, Concn, Quilpu, y Villa Alemana); y, rea metropolitana de Concepcin
(comunas de Concepcin, Talcahuano, Hualpn, San Pedro de la Paz, Chiguayante y
Penco).
Por ltimo, la totalidad de las comunas son agregadas a nivel de la regin de pertenencia y,
finalmente, se agrupan en tres macrozonas de caractersticas similares: norte, centro y sur.
Desde el punto de vista tcnico y en la perspectiva de una revisin general del esquema de
correccin de inequidades del modelo per cpita, tanto el ndice de Aislamiento como los
componentes que permiten su clculo (Aislamiento Estructural y Grado de Integracin), pueden
resultar muy tiles para modelar el fenmeno de la variabilidad de costos de produccin en
atencin primaria. As tambin, el hecho de que el ndice sea una variable continua (no discreta o
por tramos) permite un mayor refinamiento en el clculo de las asignaciones de recursos.
105
Sin embargo, es importante tener presente que en el actual esquema de indexadores se utiliza la
ruralidad y tambin se aplican la asignacin de zona y de desempeo difcil, las que podran ser
redundantes si se emplean simultneamente (habra una sobre explicacin del mismo fenmeno).
Por otro lado, es probable que la variabilidad de costos de produccin en atencin primaria,
resultante de un fenmeno tan especfico como la insularidad, pueda no estar bien capturado en
el ndice de Aislamiento y en sus componentes.
Exactamente un ao despus de que apareciera el trabajo recin mencionado, la misma SUBDERE
public el Estudio Identificacin de Localidades en Condiciones de Aislamiento 2012. Este trabajo
aplica la misma metodologa, con algunas especificidades y modificaciones, y avanza en la
identificacin de 36.053 localidades aisladas en el territorio nacional.
Por localidad aislada se entiende un punto en el espacio, habitado por menos de 3.000
habitantes, que cuenta con bajos niveles de integracin (acceso a bienes y servicios del Estado y
de privados), con dificultades de acceso, y que por consecuencia de lo anterior, se encuentra en
una situacin de desventaja y desigualdad social respecto del desarrollo del pas. A diferencia del
estudio anterior, en este fueron excluidas solamente las localidades de las comunas que tienen
estatutos y/o leyes especiales, mencionadas ms arriba.
De esta definicin se deriva el concepto de territorio aislado, siendo este la agrupacin de
localidades aisladas, que se encuentran espacialmente en similares condiciones que permitan su
agrupacin, facilitando de esta manera la aplicacin de polticas pblicas.
Un antecedente relevante es que en el componente Grado de Integracin se ha incluido la
cercana a establecimientos o servicios de atencin primaria, variable que no se encontraba
incorporada en el estudio a nivel de comunas. Lo mismo ocurre con los servicios de urgencia que
tampoco eran considerados. En ambos casos se dispone de los tiempos de desplazamiento y de los
ndices de integracin para tales servicios, informacin que puede ser de utilidad para mltiples
estudios, adems del que aqu tratamos.
En la tabla siguiente se resumen los resultados obtenidos en dicho estudio para las comunas del
archipilago de Chilo.
Tabla 23: Aislamiento al interior de las comunas de Chilo
Cdigo
10201
10202
10203
10204
10205
10206
10207
10208
10209
10210
Nombre
Castro
Ancud
Chonchi
Curaco de Vlez
Dalcahue
Puqueldn
Queilen
Quelln
Quemchi
Quinchao
Total
poblacin
Total
localidades
39.366
39.946
12.572
3.403
10.693
4.160
5.138
21.823
8.689
8.976
96
123
65
22
94
39
36
61
101
62
Poblacin
aislada
1.361
288
183
0
224
507
607
1.430
3.013
4.395
N
Localidades
aisladas
16
4
6
0
8
5
9
15
49
49
% Poblacin
Regional
Aislada
0,19
0,04
0,03
0,00
0,03
0,07
0,08
0,20
0,42
0,61
% Poblacin
Comunal
Aislada
3,46
0,72
1,46
0,00
2,09
12,19
11,81
6,55
34,68
48,96
% Comunal de
Localidades
Aisladas
16,67
3,25
9,23
0,00
8,51
12,82
25,00
24,59
48,51
79,03
10.
83
Actualmente no hay estudios disponibles que permitan tener un orden de magnitud acerca de las
diferencias de costos entre las comunas de Chilo y las del continente. Sin embargo, en un peridico local
La Estrella, en 2007 se informa sobre las diferencias de precios de una canasta de aproximadamente 30
productos donde se compara Castro y Puerto Montt, arrojando un costo de 15% ms elevado en Castro que
en Puerto Montt.
http://www.laestrellachiloe.cl/prontus4_nots/site/artic/20070428/pags/20070428225555.html
107
Poblacin
Per
cpita
2013
Per cpita
con
Asignacin
insularidad
Asignacin
Insularidad
per cpita
Castro
Ancud
43.637
40.021
4.800
5.664
4.992
5.891
192
227
100.539.648
109.017.204
Chonchi
Dalcahue
13.027
14.365
5.088
5.088
5.495
5.495
407
407
63.623.868
70.158.660
Quelln
Quemchi
Quinchao
Totales y Promedios
26.321
9.272
5.255
151.898
5.376
5.664
6.161
5.406
6.021
6.344
6.900
5.877
645
680
739
471
203.724.540
75.659.520
46.601.340
669.324.780
Comuna
Asignacin 4%
Asignacin 8%
Asignacin 12%
84
108
11.
La definicin de las unidades de tiempo en las que se expresan las jornadas de trabajo es un
aspecto relevante en cualquier estudio que busca estimar el costo del recurso humano. En el caso
de la determinacin del valor per cpita basal este aspecto es clave, ya que dicha magnitud
depende del costo asistencial directo y este representa el costo total de una magnitud de tiempo
dedicada, por cada tipo de recurso humano clnico, a la atencin de la poblacin a cargo.
Tabla 25: Magnitudes de tiempo para la determinacin costo laboral efectivo
UNIDADES DE TIEMPO
SEMANAS POR AO (a)
DIAS LABORABLES (b)
DIAS LABORABLES AO (a x b) = c
MAGNITUDES
52
5
260
15
5
5
5
30
230
19,16..
44
8,8
1
7,8
149,5
0,784
109
La segunda magnitud a determinar corresponde a la cantidad de das de trabajo efectivos por mes.
Esta se obtiene de dividir por 12 los das de trabajo efectivos por ao. En consecuencia, se tiene un
total de 19,16 (el 6 es nmero peridico) das de trabajo efectivos por mes.
La tercera magnitud a determinar corresponde a la cantidad de horas de trabajo efectivas por
mes. Partiendo de las 44 horas contratadas por semana, estas se dividen por los 5 das laborables
por semana, obteniendo una jornada de trabajo de 8,8 horas. A esta magnitud hemos descontado
1 hora de colacin, para determinar una jornada diaria de 7,8 horas de trabajo efectivo por da
laborable. Al multiplicar los das de trabajo efectivos por mes, por la jornada de trabajo efectiva
por da, se obtiene un total de 149,4 horas de trabajo efectivas por mes.
Nuevamente, esta convencin es conservadora en la medida en que supone que cada tipo de
recurso humano clnico (mdico, odontlogo, enfermera, etc.) dedica el total de su jornada de
trabajo efectiva a atender poblacin (pacientes) y que no destina nada a labores de gestin clnica
o administrativa.
Por ltimo, cabe tener presente que la determinacin de la magnitud de tiempo de trabajo
efectivo solo permite establecer el requerimiento de recurso humano en trminos fsicos, no
obstante, el costo de dicho recursos humano debe ser valorizado por las horas contratadas y no
por las trabajadas en atencin clnica.
Para tener un orden de magnitud base, en la misma Tabla 25 hemos calculado un factor de
correccin del costo de la planilla. Al relacionar las horas de trabajo efectivas con las horas de
trabajo de contratadas, se obtiene un factor de correccin de 0,784. Esto quiere decir que las
horas trabajadas efectivamente son solo el 78,4% de las horas pagadas.
110
12.
Propuesta de protocolo para elaboracin del presupuesto en
programas de salud municipal financiados a travs de convenios
Antecedentes
Los programas en convenio son una modalidad de contrato entre el Ministerio de Salud y los
municipios, a travs de los Servicios de Salud, para la realizacin de actividades de salud que no se
encuentran incluidas en el Plan de Salud Familiar. De esta forma, las entidades administradoras de
la salud municipal se obligan a llevar a cabo determinados servicios o implementar determinadas
acciones y como contrapartida reciben transferencias adicionales a las que se les otorga mediante
el mecanismo per cpita.
Esta modalidad de contrato se ha venido incrementando a lo largo del tiempo, hecho que trae
consigo una importante carga administrativa e inadecuados incentivos que muchas veces son
contradictorios con aquellos que se busca promover mediante el esquema del per cpita. Por otra
parte, algunos de los programas que se mantienen por la va de convenios corresponden a
actividad que debiese incorporarse al Plan de Salud Familiar y su financiamiento debiese
integrarse al valor del per cpita basal, siendo sujeto de todas las correcciones que se establecen
para los diferentes tipos de comunas.
No obstante, la naturaleza fundamental de los programas es que los servicios o acciones que se
contratan no son homogneos para cada comuna, incluso muchos de ellos responden a
situaciones particulares de algunas comunas que no pueden generalizarse. Esto impide o hace que
no sea recomendable que dicha actividad se incluya en el Plan de Salud Familiar y, por lo tanto, su
financiamiento deber mantenerse por fuera del sistema capitado.
Una problemtica diferente a la anterior, que requiere ser abordada independientemente de que
el financiamiento de determinados programas se incorpore o no al sistema per cpita, es la
determinacin nivel ptimo de financiamiento asociado a dicha actividad. Existe la percepcin
generalizada de que los recursos transferidos desde el gobierno central para financiar dichos
programas no son suficientes para el cumplimiento de las obligaciones que estos convenios
imponen. En este sentido, es un hecho que los convenios no consideran el financiamiento de las
actividades administrativas asociadas a la gestin de los programas y que en muchos casos el
aporte no alcanza para financiar adecuadamente el costo directo de los servicios, teniendo
adems que subsidiar el gasto de administracin que ellos implican.
El presente protocolo busca establecer un procedimiento que permite transparentar el proceso de
formulacin del presupuesto de los programas en convenio y que involucre tanto a los equipos
tcnicos del Ministerio de Salud como a las entidades administradoras de la salud municipal.
111
Esta instancia debiera tener un periodo de sesiones acotado y con plazo fijo, durante el cual se
buscar llevar a acuerdo en el monto del presupuesto a ser transferido. No obstante, de no llegar
a acuerdo, la comisin mixta emitir un informe ejecutivo que ser puesto a disposicin de las
autoridades del Ministerio de Salud para la toma de decisiones final en esta materia.
Etapa 4: Decisin presupuestaria ministerial y formulacin de convenios
Luego de la operacin de la comisin mixta se proceder a ejecutar las decisiones por parte de las
autoridades del Ministerio de Salud. En caso de existir acuerdo se proceder directamente a la
elaboracin de los convenios. En caso de no existir acuerdo, la decisin presupuestaria recaer en
la autoridad, la que proceder a formular y suscribir los convenios con aquellos municipios que se
encuentren en disposicin de asumir las obligaciones que de ellos se derivan.
Etapa 5: Seguimiento y evaluacin
Por ltimo, se debiera establecer como procedimiento habitual que una vez implementado un
programa, se debe realizar un trabajo de seguimiento que contempla la recopilacin de
informacin til para analizar su ejecucin. El tipo de informacin, su periodicidad y soporte
debern ser aspectos a definir antes de su implementacin y como parte inherente al programa.
En lo fundamental, la informacin que se requiere levantar corresponde a:
-
113
El diseo de los programas deber considerar la realizacin de estudios que permitan costear la
ejecucin de los programas, una vez que han sido implementados. Asimismo, debern posibilitar
realizar evaluaciones de impacto sobre la efectividad de las intervenciones que estos programas
promueven.
114