Anda di halaman 1dari 6

Kode PJ

Kode PKM

Kode responden

KUESIONER DATA RESPONDEN


FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI LANSIA
DI KOTA MALANG
PROGRAM STUDI ILMU GIZI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TAHUN 2014
A. Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Dalam mengisi kuesioner gunakan pensil, agar tulisan jelas dan bila terjadi kesalahan mudah dihapus.
2. Gunakan huruf BALOK agar mudah dibaca oleh orang lain.
3. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.
4. Ajukan pertanyaan sesuai dengan yang tercantum dalam kuesioner.
5. Pertanyaan yang diajukan harus jelas sehingga ART yang diwawancarai dapat dengan mudah mendengar dan
memahami pertanyaan.
6. Isilah jawaban dalam kotak atau di atas garis/ spasi yang tersedia, dan sesuaikan besarnya huruf agar tidak
melebihi batas kotak atau garis/ spasi yang tersedia.
7. Lingkari kode yang sesuai dengan pilihan jawaban responden, kemudian kutip kode tersebut ke dalam kotak
yang tersedia.

Tanggal Wawancara

Nama Pewawancara

: _________________________________

I. Identitas Responden
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Alamat

: ___________________________________________
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
: ___________________________________________
___________________________________________
: ___________________________________________
: ____________________________Umur: _____ tahun

4. No. Telp/ HP
5. Tanggal lahir

ANTROPOMETRI
BB (kg)

Pengukuran I

Pengukuran II

Rata-rata

Pengukuran I

Pengukuran II

Rata-rata

6.

7.

TL (cm)
TB= 64,19 (0,04 x U (th)) + (2,02 x TL
(cm)) = .
TB= 84,88 (0,24 x U (th)) + (1,83 x TL
(cm)) = .

DATA SOSIAL EKONOMI KELUARGA


8. Berapa gaji atau penghasilan rata-rata/
bulan?

9.

Bersama siapa
mbah/bapak/ibu tinggal?
Apakah keluarga

01. Rp 1.587.000
02. < Rp 1.587.000

DUKUNGAN KELUARGA
00 = sendiri
01 = keluarga, sebutkan

membawa
10.

mbah/bapak/ibu ke

00 = Tidak
01 = Ya

pelayanan kesehatan jika


sakit ?
Apakah keluarga selalu
memberi tahu dan
11.

00 = Tidak
01 = Ya

mengingatkan makanan
yang boleh dan tidak boleh
mbah/bapak/ibu
konsumsi?

12.

Saya lebih suka makanan


yang digoreng daripada

SIKAP
01 = Setuju
02 = Tidak Setuju

Halaman 1 dari 6

direbus/dikukus.
Makan tidak teratur serta
13.

kurang minum merupakan


kebiasaan yang kurang

01 = Setuju
02 = Tidak Setuju

baik.
Untuk mencegah penyakit
jantung koroner, tekanan
darah tinggi dan kencing
14.

manis maka perlu


membatasi konsumsi

01 = Setuju
02 = Tidak Setuju

makanan asin, berlemak,


berminyak dan manismanis.
PERUBAHAN SENSORI DAN RIWAYAT PENYAKIT DEGENERATIF
Apakah Anda mengalami
15.

kesulitan
mengunyah/menelan
setiap kali makan?
Jika ya, apakah yang

16.

menyebabkan Anda
kesulitan dalam

00 = Tidak (lanjut ke no.17)


01 = Ya

01 = Jumlah gigi yang kurang


02 = Tidak mempunyai gigi
66 = Tidak relevan
77 = Lainnya ...............................

mengunyah dan menelan?


Apakah anda pernah
memiliki penyakit seperti
17.

kencing manis, tekanan

00 = Tidak (lanjut ke no.19)


01 = Ya

darah tinggi, kolesterol


tinggi?
Jika ya, penyakit
18.

degeneratif apa yang

........................................................................................................................

diderita?
POLA KONSUMSI
19.

Kapan saja biasanya anda


makan setiap harinya?

Sebutkan jenis makanan


20.

yang sering anda


konsumsi dalam 1x
makan?

........
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
01 = Makanan pokok dan sayur
02 = Makanan pokok lauk hewani/nabati
03 = Makanan pokok lauk hewani dan nabati
04 = Makanan pokok sayur dan buah
05 = Makanan pokok, lauk hewani/nabati dan sayur
06 = Makanan pokok, lauk hewani, nabati, sayur dan
buah
77 = Lainnya

21.

22.

23.

Sebutkan jenis lauk apa


yang sering dikonsumsi?

Berapa kali makan buah


buahan / minggu

Apakah anda sering makan

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01= Daging Sapi / Ayam
02= Ikan
03= Telur
04= Tahu / tempe
77= Lainnya .
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
01= Tidak Pernah
02 = 1 -3 kali / minggu
03 = 4 - 6 kali / minggu
04 = lebih dari 6 kali / minggu
00 = Tidak (lanjut ke no. 25)
01 = Ya

makanan yang asin?

Halaman 2 dari 6

Jika ya, sebutkan jenis


24.

makanan asin yang sering


anda konsumsi?

Berapa kali Anda


25

mengkonsumsi makanan
asin tersebut dalam sehari?

26.

Apakah anda suka makan


jajanan gorengan?

Sebutkan makanan
27.

jajanan gorengan yang


sering anda konsumsi ?

Berapa kali anda makan


28.

jajanan goreng dalam 1


minggu?

Anda sering
29.

mengolah/memasak
sayuran dengan cara
bagaimana ?

Anda sering
30.

mengolah/memasak lauk
dgn cara yang
bagaimana ?

Berapa gelas (rata-rata)


31.

Anda minum air putih

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01 = Ikan asin
02 = Teri asin
03 = Telur asin
66= Tidak relevan
77 = Lainnya .............................................................

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01= Tidak Pernah
02 = 1 -3 kali / minggu
03 = 4 - 6 kali / minggu
04 = lebih dari 6 kali / minggu

00 = Tidak (lanjut ke no.29)


01 = Ya
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
01 = Bakwan goreng
02 = Tahu/tempe goreng
03 = Sosis goreng (tempura)
04 = Singkong/tape goreng
66= Tidak relevan
77 = Lainnya ..........................

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01= Tidak Pernah
02 = 1 -3 kali / minggu
03 = 4 - 6 kali / minggu
04 = lebih dari 6 kali / minggu

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01 = Direbus
02 = Ditumis
03 = Disantan dan digulai
04 = Dimakan mentah (lalapan)
77 = Lainnya ..............................................................

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01 = Dikukus
02 = Direbus (dimasak dg kuah benih)
03 = Digoreng
04 = Dibacem (dg bumbu kecap)
05 = Disantan
77 = Lainnya ...............................................................

01 = < 8 gelas / hari


02 = 8gelas / hari

dalam sehari?

Apakah anda
32.

mengkonsumsi minuman
ringan atau kaleng (fanta,

00 = Tidak (lanjutkan ke no.34)


01 = Ya

cocacola. Sprite)?

Halaman 3 dari 6

Berapa kali anda


33.

mengkonsumsi minuman
tersebut?
Apakah anda sering

34.

mengkonsumsi minuman/

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01= Tidak Pernah
02 = 1 -3 kali / minggu
03 = 4 - 6 kali / minggu
04 = lebih dari 6 kali / minggu

00 = Tidak (lanjutkan ke no. 36)


01 = Ya

makanan yang manis?


Jika ya, Sebutkan jenis
35.

minuman/ makanan manis


yang sering anda
konsumsi?

Berapa kali anda minum/


36.

makan makanan manis


dalam sehari?

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01 = Teh manis
02 = Sirup
03 = kue manis
04 = biskuit
66 = Tidak relevan
77 = Lainnya ..............................
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
01= Tidak Pernah
02 = 1 -3 kali / minggu
03 = 4 - 6 kali / minggu
04 = lebih dari 6 kali / minggu

Apakah Anda
37.

mengkonsumsi

00 = Tidak (lanjut ke no.39)


01 = Ya

suplemen/vitamin?
Jika ya, Apa jenis
38.

suplemen yang anda

........................................................................................................................

konsumsi?

39.

Apakah Anda
berolahraga?

GAYA HIDUP
00 = Tidak ( lanjut ke no.41)
01 = Ya
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)

Apa Jenis olahraga yang


40.

sering anda lakukan?

41.

Apakah anda merokok?

01 = Jalan santai
02 = Senam
03 = Bersepeda
66= Tidak relevan
77 = Lainnya ..............................................................
00 = Tidak
01 = Ya
PANTANGAN MAKAN

42.

Apakah anda mempunyai


makanan pantangan?

00 = Tidak ( lanjut ke no.45)


01 = Ya

Jika ya, sumber makanan


43.

apa yang menjadi

pantangan anda?

44.

45.

46.

(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)


01 = Alergi
Apakah alasan pantangan 02 = Disuruh keluarga
03 = Kebiasaan/kepercayaan sejak dulu
makanan tersebut?
66 = Tidak relevan
77 = Lainnya, sebutkan...............................................
88 = Tidak tahu
KEMAMPUAN MENYIAPKAN MAKANAN
Apakah dalam sehari-hari
01 = Tidak (lanjut ke no.47)
02 = Jarang (lanjut ke no.47)
anda menyiapkan
03 = Ya
makanan sendiri?
01 = Anak
Jika tidak dan jarang,
02 = Menantu
siapa yang menyiapkan
03 = Cucu
04 = Pembantu
makanan sehari-hari
05 = Istri
anda?
66 = Tidak relevan

Halaman 4 dari 6

KONDISI PSIKOSOSIAL
Apakah Anda merasa?
47.

Menikmati hidup

00 = Tidak
01 = Ya

48.

Mempunyai hobi atau


kegiatan yang disenangi

00 = Tidak
01 = Ya

49.

Kesepian

00 = Tidak
01 = Ya

50.

Bosan

00 = Tidak
01 = Ya

51.

Bersemangat setiap saat

00 = Tidak
01 = Ya

52.

Takut bila terjadi sesuatu


yang buruk terhadap Anda

53.

Gembira setiap saat

00 = Tidak
01 = Ya

54.

Sering diacuhkan

00 = Tidak
01 = Ya

56.

Lebih baik tinggal di rumah


atau bepergian keluar
rumah
Sering lupa/ mempunyai
masalah dengan ingatan

57.

Putus asa

58.

Orang lain lebih baik


daripada Anda

55.

00 = Tidak
01 = Ya

00 = Tidak
01 = Ya
00 = Tidak
01 = Ya
00 = Tidak
01 = Ya
00 = Tidak
01 = Ya

Halaman 5 dari 6

FORM 24-hour FOOD RECALL


Nama Subyek
:
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal:
Waktu
&
Tempa
t
Makan

Menu

Bahan
Makanan
Penyusun

Metode
Pemasa
kan

Nama Petugas
:
Pukul:
s.d.
Makanan yang
Penjelas
Dikonsumsi
an
Berat
tambah
URT
(g)
an

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik
sesuai kondisi Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya
b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu
.........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya
b) tidak
Jika iya, apa merk
nya?
.........................................................................................................
Berapa jumlah yang
dikonsumsi? ......................................................................................... .....
Halaman 6 dari 6