Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan
banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai
berikut :
1.
2.
3.

Apa pengertian pendokumentasian ?


Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode soap ?
Bagaimana penerapan manajemen soap dalam kebidanan ?

C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini antara lain, sebagai berikut :
Tujuan Umum :
1.
2.

Untuk mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian.


Untuk mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan

3.

metode soap.
Untuk mengetahui serta memahami penerapan manajemen soap dalam
kebidanan.

Tujuan Khusus :
Penulisan makalah ini disusun sebagai salah satu pemenuhan tugas
terstruktur dari mata kuliah Dokumentasi Kebidanan.
Dokumentasi Kebidanan

D. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan pengumpulan data yakni
melalui data diperoleh dari berbagai sumber baik dalam media cetak maupun
elektronik atau internet.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Pendokumentasian

Dokumentasi Kebidanan

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah


catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,
pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses
berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkahlangkah manjemen kebidanan.
B. Manajemen Kebidanan dengan Metode Soap
Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif,
A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
S (Data Subjektif)
Data subketif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang
diproleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari
sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau rimgkasan yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan
disusun.
Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf S, diberi tanda huruf
O atau X. tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
O (Data Objektif)
Dokumentasi Kebidanan

Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan


pendokumentasian

manajemen

kebidanan

menurut

Hellen

Varney

pertama

(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur dari
pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengna diagnosis.
A (Assessment)
A (analysis/assessment), merupaka pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian
manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami
perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif,
maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut
bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka
mengikuti perkembangan pasien dan analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien,
dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.
Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Hellen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup halhal berikut ini: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta
perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/
masalah potensial dankebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi

menurut

kewenangan bidan, meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan


merujuk klien.
Planning

Dokumentasi Kebidanan

Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus
bias mencapai criteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan
yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan
harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.
Meskipun secara istilah, P adalah planning/ perencanaan saja, namun P dalam
metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan
evaluasi.dengan kata lain, P dala SOAP meliputi pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Hellen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh.
Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana
yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah
pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien
harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis
juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan
besar akan ikut berubahan atau harus disesuaikan.
Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari
efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan
tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus
ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini
dapay menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai
tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan
sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP.
Alur Pikir Bidan

Pencatatan dari Asuhan


Kebidanan
Dokumentasi Kebidanan

Proses Manajemen
Kebidanan

7 LANGKAH
VARNEY
1. Pengumpulan

Pendokumentasian
Asuhan Kebidanan

5 LANGKAH
(KOMPETENSI

SOAP NOTES

BIDAN)
Data

Data Dasar

Subjektif (Hasil
Anamnesis) Objektif
(Pemerikasaan)

2. Intepretasi data:
Diagnosis,
masalah,
kebutuhan.
3. Identifikasi
diagnosis/
masalah potensial
4. Identifikasi
kebutuhan yang

Assessment/

Assesment (analisi

Diagnosis

dan interpretasi data)


Diagnosis dan
masalah
Diagnosis
atau masalah
potensial

memerlukan

Kebutuhan

penanganan

tindakan

segera secara

segera

mandiri,
konsultasi atau
Dokumentasi Kebidanan

kolaborasi
5. Rencana asuhan:

Planning

Planing

(Dokuomentasi

Melengkapi data:

implementasi dan

Tes diagnostic/

evaluasi)

laboratorium

Pendidikan/
konseling

Rujukan

Asuhan mandiri

Kolaborasi

Tes diagnostic/ tes


laboratorium

Follow Up
6. Pelaksanaan

Impelementasi

7. Evaluasi

Evaluasi

Konseling

Follow Up

C. Penerapan Manajemen Soap Dalam Kebidanan.


SOAP
Bentuk soap umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara
penulisannya adalah sebagi berikut
S (Subjebtif) : Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien .
O (Objektif) : Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau
tenaga kesehatan lain.
A (Analisis) : Kesimpulan dari objek dan subjekif.

Dokumentasi Kebidanan

P (Perencanaan) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan


analisis.
Contoh :
TANGGAL
06 Oktober 2014

WAKTU
11.00 WIB

MASALAH

SOAP

Luka Infeksi Post S : Pasien


Secsio Sesaria

mengeluh rasa
nyeri sekitar luka,
panas ketika
dipalpasi
O : Pada balutan
luka terlihat warna
berbau, adanya
push/nanah.

A : Luka
memperlihatkan
tanda infeksi.
P : Lakukan
Perawatan Luka

Bidan

Dokumentasi Kebidanan

Nama dan tanda


tangan

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pendokumentasian yang benar adalah
pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang
pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi
seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen kebidanan.
Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system
pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
Dokumentasi Kebidanan

B. Saran
Dengan membaca makalah ini diharapkan penyusun dapat
memahami

dan

mengaplikasikan

metode

soap

dalam

pendokumentasian pelayanan kesehatan. Bagi tenaga pelayan


kesehatan terutama bidan mampu menganalisis data pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Wildan, Moh., Hidayat,A. Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kabidanan.
Jakarta : Salemba Medika
2. Nur Muslihatun Wafi. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya

Dokumentasi Kebidanan

10