Diretrizes Eletrocardiográficas SBC

Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC
Colaboradores
Jadelson Pinheiro de Andrade
Carlos Alberto Pastore
Andrs R. Prez Riera, Antonio A. Friedmann, Carlos A.R. de Oliveira, Csar Jos Grupi, Elisabeth
Kaiser, Eney O. Fernandes, Francisco F.A.C. Frana, Joel Alves Pinho, Jos Luiz Aziz, Jos Osvaldo
Moreira, Marcos Sleiman Molina, Nancy M.M.O. Tobias, Rafael Munerato de Almeida, Ricardo
Alkmim Teixeira, Roberto A.R. Douglas, Rubens Nassar Darwich e Severiano Atanes Neto
Co-Editores
Apoio
Editor
Claudio Pinho e Helio Germiniani
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
Organizadores
Referncia
Nelson Samesima e Reinaldo Mano
Realizao
Grupo de Estudos de Eletrocardiografia da SBC
Esta diretriz dever ser citada como: Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, Samesima N, Mano R
e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009;93(1
supl.1):1-19
87
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
88
Normatizao para anlise e emisso do laudo eletrocardiogrfico
Laudo descritivo
Anlise da durao,
amplitude e
morfologia da onda
P e durao do
intervalo PR
Avaliao do
ritmo e frequncia
cardaca
Determinao do
eixo eltrico de P,
QRS e T
Anlise da
repolarizao
ventricular e descrio
das alteraes do
ST-T, QT e U quando
presentes
Anlise da durao,
amplitude e
morfologia do QRS
Deve conter a sntese dos diagnsticos

listados nesta diretriz. Abreviaturas em laudos,
textos cientficos, protocolos, etc., podero
ser utilizadas, entre parnteses, aps a
denominao padro de diagnstico.
Laudo conclusivo
Anlise do ritmo cardaco
Definio do ritmo
sinusal (RS)
Ritmo fisiolgico do corao,
que se origina no trio direito
alto, observado no ECG de
superfcie pela presena
de ondas P positivas nas
derivaes D1, D2 e aVF.
Arritmia
supraventricular
Ritmo que se origina acima
da juno entre o n AV e o
feixe de His. A identificao
do local de origem da arritmia
ser usada sempre que
possvel. Quando no, ser
empregado o termo genrico
supraventricular.
Definio de arritmia
cardaca
Alterao da frequncia,
formao e/ou conduo do
impulso eltrico atravs do
miocrdio.
Arritmia
ventricular
Ritmo de origem abaixo da
bifurcao do feixe de His,
habitualmente expressa por
QRS alargado.
Frequncia e ritmo da onda P sinusal

A faixa de normalidade da frequncia cardaca
entre 50 bpm e 100 bpm.
Bradicardia
sinusal (BS)
Taquicardia
sinusal (TS)
Frequncias < 50 bpm.
Frequncias > 100 bpm.
Arritmia sinusal (AS)

Geralmente fisiolgica, depende do sistema nervoso autnomo, e
caracteriza-se pela variao do ritmo sinusal. A variao fsica a
relacionada com o movimento respiratrio e a no fsica no possui
essa relao.
89
Definio do
QRS normal
Anlise da ativao
ventricular
90
O complexo QRS dito normal quando a durao for < 120

ms e amplitude entre 5 e 20 mm nas derivaes do plano
frontal e entre 10 e 30 mm nas derivaes precordiais, com
orientao normal do eixo eltrico.
Eixo eltrico
normal no plano
frontal
Os limites normais do eixo eltrico do corao no plano

frontal situam-se entre -30 e +90.
Ativao
ventricular
normal no plano
horizontal
Tem como caracterstica a transio da morfologia rS,

caracterstico de V1, para o padro qR tpico do V6, com o r
aumentando progressivamente de tamanho at o mximo em
V5 e o S progressivamente se reduzindo at V6.
Repolarizao ventricular normal
Anlise da
repolarizao
ventricular
Perodo entre o final do QRS e o final da onda T ou da onda U, quando presente.

Dentro deste perodo, os seguintes elementos devem ser analisados:
Ponto J
Segmento ST
o ponto final da inscrio do

QRS em sua interseo com
o segmento ST. til para o
diagnstico dos desnveis do
segmento ST.
Perodo normalmente
isoeltrico, nivelado em
relao linha de base
determinada pelo segmento PR.
Onda T
Assimtrica, de incio mais
lento e final mais rpido,
positiva em quase todas as
derivaes, habitualmente
com polaridade semelhante
do QRS e de amplitude
equivalente a cerca de 10% a
30% do QRS.
Onda U
ltima e menor deflexo do
ECG que, quando presente,
inscreve-se logo aps a
onda T e antes da P do ciclo
seguinte, de igual polaridade
T precedente e de amplitude
entre 5% e 25% da mesma, na
maioria das vezes.
Intervalo QT corrigido (QTc)
Repolarizao precoce (RP)
Como o QT varivel de acordo com a FC, habitualmente corrigido

(QTc) pela frmula de Bazzet, onde QTc = QT/RR
Elevao do ponto J, fazendo com que o final do QRS no coincida

com a linha de base, gerando um segmento ST de concavidade
superior em 2 derivaes precordiais adjacentes com valores
1mm, mais visvel em regies inferiores e laterais e espessamento ou
entalhe da poro final do QRS
91
92
Anlise das alteraes de ritmo supraventricular
Presena de onda P sinusal
Parada sinusal (PS)
Bloqueio sinoatrial de 2 grau
Parada sinusal (PS)

Pausa na atividade sinusal
> 1,5 vezes o ciclo PP.
Comea a ter importncia
clnica quando maior que 2,0s.
Bloqueio sinoatrial de 2 grau

Bloqueio de sada de 2 grau da despolarizao
sinusal faz com que ocorra a ausncia de
inscrio da onda P em um ciclo. O bloqueio
sinoatrial do tipo I se caracteriza por ciclos PP
progressivamente mais curtos at que ocorra o
bloqueio. O bloqueio sinoatrial tipo II no apresenta
diferena entre os ciclos PP e a pausa corresponde
a 2 ciclos PP prvios.
continuao
Presena da onda P no sinusal antes do QRS
Ritmo atrial ectpico
Taquicardia atrial multifocal
Ritmo de origem atrial em

localizao diversa da regio
anatmica do n sinusal.
Apresenta as mesmas
caractersticas do ritmo atrial
multifocal, onde a frequncia atrial
> 100 bpm.
Extrassstole atrial
Batimento ectpico atrial
precoce. Pode reciclar o
ciclo PP.
Ritmo atrial
multifocal
Batimento de escape
atrial
Extrassstole atrial
bloqueada
Originado em focos atriais

mltiplos, com FC < 100 bpm,
reconhecido pela presena de,
3 morfologias de ondas P.
Tem origem atrial consequente

inibio temporria do n
sinusal, sendo gerado para
suprir a ausncia de atividade
sinusal.
Batimento ectpico de origem

atrial que no consegue ser
conduzido ao ventrculo, no
gerando, portanto, complexo
QRS.
Taquicardia
atrial
Ritmo atrial originado em
regio diversa do n sinusal,
caracterizado por onda P
distinta da sinusal com
frequncia atrial > 100 bpm.
93
94
continuao
Ausncia de onda P antergrada
Fibrilao atrial
Flutter atrial
Atividade eltrica atrial

desorganizada, com frequncia
atrial entre 450 e 700 ciclos
por minuto e resposta
ventricular varivel.
Atividade eltrica atrial

organizada que pode apresentar
2 direes de ativao; a mais
comum tem sentido antihorrio com frequncia entre
240 e 340 bpm (Tipo I, comum
ou tpico) e apresenta um
padro caracterstico de ondas
F, negativas nas derivaes
inferiores e, positivas em V1. As
formas incomuns (tipo II, atpico
ou incomum) possuem frequncias
mais elevadas entre 340 e 430
bpm. Podem ocorrer com ondas
F alargadas e positivas nas
derivaes inferiores.
Extrassstole juncional
Batimento ectpico precoce
originado na juno AV.
Taquicardia por
reentrada nodal comum
originada no n AV,
secundria a reentrada nodal,
com circuito utilizando a via
rpida no sentido ascendente
e a via lenta no sentido
descendente. Se o QRS
basal for estreito, durante
a taquicardia poderemos
notar pseudo-ondas s em
parede inferior e morfologia
rSr (pseudo r) em V1. Essa
ativao retrgrada atrial deve
ocorrer em < 80 ms aps o
incio do QRS.
Ritmo juncional
Ritmo de suplncia ou de
substituio originado na
juno AV, com QRS de
mesma morfologia e durao
do ritmo basal.
Taquicardia por
reentrada nodal
incomum
Taquicardia por
reentrada trio
ventricular ortodrmica
O local de origem e o circuito

so similares TRN tpica,
mas o sentido de ativao
inverso, motivo pelo qual a
ativao atrial retrgrada se
faz temporalmente mais tarde,
com o caracterstico intervalo
RP maior que o PR.
Esta taquicardia por reentrada

utiliza o sistema de conduo
normal no sentido antergrado
e uma via acessria no
sentido retrgrado. O QRS
da taquicardia geralmente
estreito e a onda P retrgrada,
geralmente localizada no
segmento ST, pode apresentarse com morfologia diversa,
dependendo da localizao da
via acessria.
95
96
continuao
Arritmias supraventriculares com complexo QRS alargado
Aberrncia de conduo
Um estmulo supraventricular que

encontra dificuldade de propagao
regional no sistema de conduo,
gerando um QRS geralmente com
morfologia de bloqueio de ramo direito.
Extrassstole atrial com

aberrncia de conduo
Batimto atrial reconhecido
eletrocardiograficamente por onda P
seguida de QRS com morologia de
bloqueio de ramo.
Denominao genrica para as

taquicardias supracitadas que se
expressem com conduo aberrante.
Critrios de diferenciao
entre as taquicardias de
complexo QRS alargado
Taquicardia por reentrada

atrioventricular antidrmica
A taquicardia por reentrada utiliza uma
via acessria no sentido antergrado
e o sistema de conduo no sentido
retrgrado. O QRS aberrante e
caracteriza-se pela presena de prexcitao ventricular. O diagnstico
diferencial deve ser feito com
taquicardia ventricular.
Taquicardia supraventricular
com aberrncia de conduo
Taquicardia bidirecional
Taquicardia de origem ventricular
que, ao conduzir-se para o ventrculo,
apresenta um sistema de conduo
com o ramo direito bloqueado
constantemente e as divises
anterossuperior e posteroinferior
do ramo esquerdo bloqueadas
alternadamente, batimento a batimento.
Eletrocardiograficamente, um batimento
com QRS positivo e outro com QRS
negativo se alternam sucessivamente,
dando aspecto bidirecional.
A presena de dissociao AV, com

frequncia ventricular maior que a
atrial, ou a presena de batimentos de
fuso e captura so diagnsticos para
TV. Existem algoritmos que auxiliam
essa diferenciao na ausncia desses
sinais.
97
Parassstole ventricular
Corresponde ao batimento
originado no ventrculo em
foco que compete com o
ritmo fisiolgico do corao
(marcapasso paralelo que
apresenta bloqueio de entrada
permanente e de sada
ocasional), sendo visvel
eletrocardiograficamente
por apresentar frequncia
prpria, batimentos de fuso e
perodos inter-ectpicos com
um mltiplo comum e perodos
de acoplamento variveis.
Taquicardia ventricular polimrfica

Ritmo ventricular com QRS de morfologia varivel e frequncia
superior a 100 bpm. Deve ser classificada de acordo com sua
durao em sustentada ou no sustentada se o perodo da arritmia
for superior ou inferior a 30 segundos, respectivamente.
Ritmo idioventricular
de escape
Este ritmo originado no
ventrculo tem FC inferior
a 40 bpm, ocorrendo em
substituio a ritmos mais
altos que foram inibidos
temporariamente.
Batimento(s) de escape
ventricular(es)
Batimento(s) de origem
ventricular, tardio(s) por
ser(em) de suplncia.
Surge(m) em consequncia da
inibio temporria de ritmos
mais altos.
Anlise das arritmias ventriculares
Extrassstole
ventricular (EV)
Apresenta-se como batimento
originado precocemente
no ventrculo, com pausa
ps extrassistlica, quando
recicla o intervalo RR. Caso
no ocorra modificao
do intervalo RR,
chamada de extrassstole
ventricular interpolada. Se
apresentar a mesma forma
eletrocardiogrfica, deve ser
denominada monomrfica
e, se tiver diversas formas,
de polimrfica. De acordo
com sua interrelao,
pode ser classificada em
isolada, pareada, em salva,
bigeminada, trigeminada,
quadrigeminada, etc. As
extrassstoles ventriculares
podem ser divididas em
estreitas (QRS com durao
< 120 ms) e largas (QRS com
durao 120 ms).
98
Ritmo idioventricular
acelerado (RIVA)
Este ritmo origina-se no
ventrculo (QRS alargado),
tendo FC superior a 40 bpm
(entre 50 e 130 bpm, mais
usualmente entre 70 e 85
bpm), em conseqncia de
automatismo aumentado.
No ritmo de suplncia,
competindo com o ritmo basal
do corao. autolimitado e
costuma estar relacionado
isquemia miocrdica.
Arritmias ventriculares
Batimento de fuso
Corresponde a batimento
originado no ventrculo que
se funde com o batimento do
ritmo fisiolgico do corao.
Eletrocardiograficamente
apresenta onda P, seguida de
QRS alargado. Os batimentos
de fuso so encontrados em
3 situaes: pr-excitao, TV
e parassistolia.
Captura de batimento(s)
supraventricular(es)
durante ritmo ventricular
Trata-se de batimento originado no
trio que consegue ultrapassar o
bloqueio de conduo (anatmico
ou funcional) existente na juno
AV e despolarizar o ventrculo total
ou parcialmente, gerando no ltimo
caso um batimento de fuso.
Fibrilao ventricular (FV)
Taquicardia ventricular
monomrfica
Ritmo ventricular com pelo
menos trs batimentos
sucessivos, morfologia
uniforme e frequncia superior
a 100 bpm, classificado de
acordo com sua durao em
taquicardia sustentada (TVSM)
ou no sustentada (TVNS), se
o perodo da arritmia for ou
no superior a 30 segundos,
respectivamente.
Caracteriza-se por ondas bizarras, caticas, de amplitude e frequncia

variveis. Este ritmo pode ser precedido de taquicardia ventricular
ou torsade de pointes, que degeneraram em fibrilao ventricular.
Clinicamente, corresponde parada cardiorrespiratria.
Taquicardia ventricular tipo torsades de pointes (TdP)

Trata-se de taquicardia com QRS largo, polimrfica, auto-limitada, com QRS girando em torno da linha de
base. Geralmente, precedida por ciclos longo-curto (extrassstole - batimento sinusal - extrassstole), e
relaciona-se com a presena de QT longo, que pode ser congnito ou secundrio a frmacos.
99
Pr-excitao
Conduo atrioventricular
Definio da relao atrioventricular
(AV) normal
Pr-excitao ventricular
O perodo do incio da onda P ao incio do

QRS determina o intervalo PR, tempo em que
ocorre a ativao atrial e o retardo fisiolgico
na juno trio-ventricular (AV), cuja durao
de 0,12s a 0,20s. O intervalo PR varia de
acordo com a FC e a idade, existindo tabelas
de correo (ver Tabela na Parte XII d).
Outros mecanismos de
alterao da relao AV normal
Dissociao AV
Ocorre intervalo PR curto com presena

de onda delta, que demonstra padro
de despolarizao ventricular precoce e
anmala por via acessria extranodal.
A presena de taquicardia paroxstica
supraventricular configura a sndrome
de Wolff-Parkinson-White (WPW).
A via acessria pode ser localizada
anatomicamente pelo ECG.
-se fazer o diagnstico diferencial
com a situao de PR curto sem onda
delta, presente na sndrome de LownGanong-Levine, e o PR normal com
pr-excitao ventricular, presente na
variante de Mahaim.
Ativao atrial retrgrada
Ocorrem dois ritmos dissociados, sendo

um atrial, geralmente sinusal, com PP
regular e outro de origem juncional
ou ventricular. A frequncia destes
focos pode ser similar (dissociao
isorritmica). O ritmo ventricular pode ser
hiper-automtico.
100
A ativao do trio origina-se a partir de

um estmulo ventricular, com conduo
retrgrada, geralmente pelo n AV ou por
uma via anmala. Observa-se QRS alargado
(origem ventricular), seguido de onda P
negativa nas derivaes inferiores.
Atraso da conduo AV
Bloqueio AV de
primeiro grau
Nesta situao, o intervalo PR
superior a 0,20s em adultos,
para FC inferiores a 90 bpm.
Bloqueio AV do terceiro
grau ou BAV total
(BAVT)
Neste caso, os estmulos de
origem atrial no conseguem
chegar aos ventrculos e
despolariz-los, fazendo com
que um foco abaixo da regio
de bloqueio assuma o ritmo
ventricular. No existe, assim,
correlao entre a atividade
eltrica atrial e ventricular,
o que se traduz no ECG por
ondas P no relacionadas ao
QRS. A frequncia do ritmo
atrial maior que a do ritmo
de escape. O bloqueio AV
do terceiro grau pode ser
intermitente ou permanente.
Bloqueio AV de segundo grau tipo I (Mobitz I)

Nesta situao, o alentecimento da conduo AV gradativo
(fenmeno de Wenckebach). Existe aumento progressivo do intervalo
PR, sendo tais acrscimos gradativamente menores, at que a
conduo AV fique bloqueada e um batimento atrial no consiga ser
conduzido. Pode ocorrer repetio desse ciclo por perodos variveis,
quando possvel notar que o intervalo PR aps o batimento
bloqueado ser o menor dentre todos e o que o sucede ter o maior
incremento percentual em relao aos posteriores.
Bloqueio AV de segundo
grau tipo II (Mobitz II)
Nesta situao, existe
uma claudicao sbita
da conduo AV. Nota-se
conduo AV 1:1 com intervalo
PR fixo e, repentinamente,
uma onda P bloqueada,
seguida por nova conduo AV
1:1 com PR semelhante aos
anteriores. A frequncia de
claudicao pode ser varivel,
por exemplo, 5:4, 4:3, 3:2.
Bloqueio AV paroxstico
o fenmeno da ocorrncia,
de forma sbita e inesperada,
de uma sucesso de ondas
P bloqueadas. Quando o
bloqueio se instala a partir
de um encurtamento do ciclo
sinusal, denominado de
fase 3, e quando decorre
de um prolongamento deste
ciclo, de fase 4.
Bloqueio AV avanado
ou de alto grau
Nesta situao, existe
conduo AV em menos da
metade dos batimentos atriais,
sendo em proporo 3:1,
4:1 ou maior. A presena de
conduo AV notada pelo
intervalo PR constante em
cada batimento que gera um
QRS. A maior parte desses
bloqueios se localiza na regio
intra/infra His.
Bloqueio AV 2:1
Caracteriza-se por situao
em que, para cada dois
batimentos de origem atrial,
um conduzido e despolariza o
ventrculo e outro bloqueado
e no consegue despolarizaro
ventrculo. Os intervalos PP
so constantes, excluindo,
portanto, o diagnstico
de extrassstoles atriais
bloqueadas.
101
102
Sobrecargas das cmaras cardacas
Sobrecarga atrial esquerda (SAE)

Sobrecarga atrial
direita (SAD)
Aumento da durao da onda P igual ou

superior a 0,12s, associado ao aparecimento
de entalhe (onda P mitrale) na derivao D2 e
com componente negativo aumentado (final
lento e profundo) na derivao V1. A rea da
fase negativa de pelo menos 0,04 mm/s, ou
igual ou superior a 1 mm2, constitui o ndice
de Morris.
Onda P apresenta-se apiculada

com amplitude acima de 0,25
mV ou 2,5 mm. Na derivao
V1 apresenta poro inicial
positiva > 0,15 mV ou
1,5 mm.
Sobrecarga
biatrial (SBA)
Associao dos critrios SAE
e SAD.
Sobrecarga ventricular esquerda (SVE)

O ECG no o padro ouro para este item, podendo-se utilizar vrios
critrios para o diagnstico.
ndice de Cornell
Critrios de Romhilt-Estes
Por este critrio existe SVE quando se atingem
5 pontos ou mais no escore que se segue.
a) Critrios de 3 pontos - aumento de
amplitude do QRS (20 mm no plano frontal e
30 mm no plano horizontal); padro strain na
ausncia de ao digitlica; e ndice de Morris.
b) Critrios de 2 pontos - desvio do eixo
eltrico do QRS alm de -30
c) Critrios de 1 ponto - aumento do tempo
de ativao ventricular (TAV); aumento da
durao do QRS em V5 e V6; e padro strain
sob ao do digital.
Deflexo intrinsecide ou
tempo de ativao ventricular
Aumento discreto na durao do
complexo QRS custa de maior
tempo de aparecimento do pice do R
(maior que 0,04s) nas derivaes que
observam o VE.
ndice de Sokolow Lyon

considerada positiva quando a soma da amplitude
da onda S na derivao V1 com a amplitude da onda
R da derivao V5/V6 for > 35 mm. Nos jovens este
limite pode ser de 40 mm.
Quando a soma da
amplitude da onda R na
derivao aVL, com a
amplitude onda S de V3
for > 28 mm em homens
e 20 mm em mulheres.
Alteraes de
repolarizao
ventricular
Onda T achatada nas
derivaes esquerdas (D1,
aVL, V5 e V6) ou padro tipo
strain (infradesnivelamento
do ST com onda T negativa e
assimtrica).
103
104
continuao
Ondas Q profundas
em V5 e V6 e nas
derivaes inferiores.
Complexos QRS isodifsicos

amplos, de tipo R/S, nas
precordiais intermedirias
de V2 a V4 (fenmeno de
Katz- Wachtel).
R de voltagem aumentada
em V5 e V6.
Eixo eltrico de QRS

no plano frontal
desviado para a direita,
associado a critrios de
voltagem para SVE.
ECG tpico de SVD, associado a um ou mais dos seguintes elementos:
S de V1 + R de V5 e V6
com critrio positivo de
Sokolow.
Sobrecarga ventricular direita (SVD)
Deflexo intrinsecide
em V6 igual ou maior
que 0,04s.
Sobrecargas das cmaras cardacas
Eixo eltrico
de QRS
Presena de
onda R
Eixo eltrico de QRS

no plano frontal,
localizado direita
de +110 no adulto.
Presena de onda
R de alta voltagem
em V1 e V2 e S
profundas nas
derivaes opostas
(V5 e V6).
Padro strain
Padro de
repolarizao nas
precordiais direitas.
A morfologia qR ou qRs
em V1, ou V1 e V2,
um dos sinais mais
especficos de SVD e
traduz maior gravidade.
Crianas, adolescentes
e adultos jovens
A sobrecarga
ventricular a situao
onde mais comumente
ocorre o aumento da
amplitude do QRS. No
entanto, o QRS pode
estar aumentado em
indivduos normais nas
seguintes situaes:
Sobrecarga ventricular direita (SVD)
Morfologia qR ou
qRs em V1
Diagnstico diferencial do
aumento de amplitude do QRS
Mulheres
mastectomizadas
Ondas T
Padro trifsico
Padro trifsico
(rsR), com onda R
proeminente nas
precordiais direitas
V1 e V2.
Ondas T positivas em
V1 aps os 3 dias de
vida e at os 6 anos,
quando a relao R/S
nessa derivao
maior que 1.
Vagotonia
Longilneos
Atletas
105
QRS alargados com durao
0,12s como condio
fundamental.
Ondas S alargadas com

espessamentos e/ou
entalhes em V1 e V2.
Ondas R alargadas e com

entalhes e/ou empastamentos
mdio-terminais em D1, aVL,
V5 e V6.
Ausncia de q em
D1, aVL, V5 e V6.
106
Depresso de ST e
T assimtrica em
oposio ao retardo
mdio-terminal.
Eixo eltrico de
QRS entre -30
e + 60.
Onda r com
crescimento
lento de V1 a
V3, podendo
ocorrer QS.
Bloqueio do ramo esquerdo
Deflexo intrinsecide
em V5 e V6 0,05s.
Anlise dos bloqueios intraventriculares
Bloqueio do ramo direito
QRS alargados com

durao 0,12s
como condio
fundamental.
Atraso final de conduo

A expresso atraso final de conduo
poder ser usada quando o distrbio
de conduo no ramo direito for muito
discreto. A presena de atrasos finais
de conduo direita pode se expressar
pelas ondas R empastadas em aVR e
ondas S em V5 e V6. O atraso final da
conduo, quando tiver caractersticas
definidas e empastamentos evidentes,
pode ser definido como bloqueio
divisional do ramo direito e ser uma
variante dos padres de normalidade.
rSR ou rsR
em V1 com R
espessado.
T assimtrica em
oposio ao retardo final
de QRS.
Eixo eltrico de QRS

varivel, tendendo para a
direita no plano frontal.
Ondas S empastadas em D1,

aVL, V5 e V6.
Ondas qR em aVR com R

empastada.
107
108
continuao
Bloqueios divisionais do ramo esquerdo
Eixo eltrico de
QRS -45.
qR em aVL com
R empastado.
Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)
rS em D2, D3 e
aVF com S3 maior
que S2 e voltagem
acima de 10 mm;
QRS com durao
< 0,12s.
Progresso lenta
da onda r de V1
at V3.
qR em D1 e aVL com
tempo da deflexo
intrinsecide maior que
0,05s ou qRs com s
mnima em D1.
Presena de S
de V4 a V6.
Bloqueio divisional anteromedial (BDAM)
Todos esses critrios so

vlidos na ausncia de
SVD, hipertrofia septal ou
infarto dorsal.
Onda R 15mm em
V2 e V3 ou desde V1,
crescendo para as
derivaes precordiais
intermedirias e
diminuindo de V5
para V6.
Onda R 15mm em V2 e V3 ou desde

V1, crescendo para as derivaes
precordiais intermedirias e diminuindo de
V5 para V6.
Durao do QRS
< 0,12s.
Ausncia de desvio
do eixo eltrico de
QRS no plano frontal.
Ondas T, em
geral negativas
nas derivaes
precordiais
direitas.
Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI)
Todos esses critrios so validos na

ausncia de tipo constitucional longilneo,
SVD e rea eletricamente inativa lateral
Eixo eltrico de QRS

no plano frontal
orientado para a
direita > +90.
rS em D1 com durao
< 0,12s; pode ocorrer
progresso mais lenta
de r de V1V3.
Tempo de deflexo
intrinsecide aumentado
em aVF, V5-V6 maior ou
igual a 50 ms (0,05 s).
Onda S de
V2 a V6.
qR em D2, D3 e aVF com R3 > R2 com voltagem acima de 10 mm e

deflexo intrinsecide > 0,05s.
109
110
continuao
Bloqueios divisionais do ramo direito
Bloqueio divisional inferior direito
rS em D1 com durao
< 0,12s.
rS em D2, D3 e aVF
com S2 > S3.
qR em
avR com R
empastado.
Onda R em D2 >
onda R de D3.
Eixo eltrico de QRS

no plano frontal
orientado para a
direita > + 90.
S empastado em V1V2 / V5V6 ou,

eventualmente, rSr em V1 e V2.
qR em aVR com R
empastado
rS em D1 com durao
< 0,12s.
S empastado em V1 V2 / V5 V6
ou, eventualmente, rSr em V1 e V2.
Associao de bloqueios
Na presena das associaes descritas observa-se habitualmente acentuao nos desvios dos eixos.
BRE/BDPI
BRD/BDAS
Bloqueio do ramo esquerdo

com eixo eltrico de QRS
desviado para a direita e
para baixo, > + 60, sugere
associao com BDPI ou SVD.

associado ao bloqueio
divisional anterossuperior
do ramo esquerdo. Padres
comuns aos bloqueios
descritos individualmente.
BRD/BDAM+BDAS
Bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio divisional
anteromedial e anterossuperior associados. Os padres para
estas associaes seguem os mesmos critrios para os bloqueios
individualmente.
BRD/BDPI
associado ao bloqueio
divisional posteroinferior
do ramo esquerdo. Padres
comuns aos bloqueios
descritos individualmente.
BDAM+BDAS
Bloqueios divisionais
esquerdos anteromedial e
anterossuperior associados.
Associaes seguem os
mesmos critrios para os
bloqueios individualmente.
BRE/BDAS
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo
eltrico de QRS no plano frontal orientado
para esquerda, > 30, sugere a presena
de BDAS.
111
Anlise das reas eletricamente inativas
112
Definio das reas eletricamente inativas (AEI)

Considera-se rea eletricamente inativa aquela onde no existe ativao
ventricular da forma esperada, sem configurar distrbio de conduo
intraventricular, caracterizada pela presena de ondas Q patolgicas com
durao > 0,04s, associadas ou no a amplitude > 3 mm ou reduo da
onda R em rea onde a mesma deveria estar presente.
Infartos de localizao especial
Anlise topogrfica das

manifestaes isqumicas
Parede anterosseptal Derivaes V1, V2, V3;
Parede anterior - Derivaes V1,
V2, V3 e V4;
Parede anterolateral - Derivaes
V4 a V5, V6, D1 e AVL;
Parede anterior extensa - V1 a
V6, D1 e aVL;
Parede lateral alta - D1 e aVL;
Parede inferior - D2, D3 e aVF;
Parede dorsal - V7 e V8.
Infarto do miocrdio de ventrculo direito

Elevao do segmento ST em derivaes precordiais
direitas (V1, V3R, V4R, V5R e V6R), particularmente
com elevao do segmento ST > 1 mm em V4R. A
elevao do segmento ST nos infartos do VD aparece
por um curto espao de tempo devido ao baixo
consumo de oxignio da parede do VD. Geralmente,
este infarto associa-se ao infarto da parede inferior e/
ou lateral do ventrculo esquerdo.
Infarto atrial
Visvel pela presena
de desnivelamentos do
segmento PR > 0,5
mm. Pode associar-se a
arritmias atriais.
Critrios diagnsticos da presena de isquemia miocrdica
Presena de isquemia
Isquemia subepicrdica Presena de onda T negativa,
simtrica e pontiaguda;
Isquemia subendocrdica Presena de onda T positiva,
simtrica e pontiaguda.
Alteraes secundrias
So chamadas de alteraes secundrias da onda
T aquelas que no se enquadram na definio de
ondas isqumicas em especial pela assimetria
e pela presena de outras caractersticas
diagnsticas como as das sobrecargas cavitrias
ou bloqueios intraventriculares.
Critrios diagnsticos da presena de leso
Leso subendocrdica
Leso subepicrdica
Elevao do ponto J e do
segmento ST, com convexidade
superior deste segmento nas
derivaes que exploram a regio
envolvida.
Depresso do ponto J e do
segmento ST, com concavidade
superior deste segmento nas
derivaes que exploram as
regies envolvidas.
O diagnstico da corrente de leso leva em considerao a presena concomitante

de alteraes da onda T e do segmento ST reconhecidas em pelo menos duas
derivaes concordantes.
113
114
continuao

Diagnsticos diferenciais
Infarto agudo do miocrdio

(IAM) com supra de ST
Isquemia subepicrdica
Isquemia subepicrdica deve
ser diferenciada das alteraes
secundrias da repolarizao
ventricular em SVE ou bloqueios de
ramos (aspecto assimtrico da onda T).
O infarto agudo do miocrdio (IAM) com supra de ST deve ser

diferenciado das seguintes situaes:
Repolarizao precoce.
Pericardite e miocardite.
IAM antigo com rea discintica e supradesnvel persistente.
Quadros abdominais agudos.
Hiperpotassemia.
Sndromes catecolaminrgicas.
Associao de infarto com bloqueios de ramo
Infarto de miocrdio na
presena de bloqueio de
ramo direito (BRD)
Habitualmente, a presena de BRD
no impede o reconhecimento de
infarto do miocrdio associado.
Identificao de reas eletricamente inativas dificultada pelo BRE

A identificao de reas eletricamente inativas dificultada tambm pelo BRE,
podendo-se reconhec-las nos seguintes casos:
Presena de ondas R importantes em V1 e V2, bem como Q em V5 e V6 e/ou em
D1 e aVL sugere rea eletricamente inativa anterosseptal;
Presena de ondas S importantes, em V5 e V6, sugere rea eletricamente inativa
anterolateral.
Infarto do miocrdio na presena de bloqueio de ramo esquerdo (BRE)

A presena de BRE dificulta o reconhecimento de infarto do miocrdio associado. Os desnivelamentos do segmento ST podem permitir a
identificao de infarto do miocrdio recente, de acordo com os critrios definidos por Sgarbossa e cols.
Elevao do segmento ST 1,0 mm em concordncia com o QRS/T; depresso do segmento ST 1,0 mm em V1, V2 e V3;
Elevao do segmento ST 5,0 mm em discordncia com o QRS/T.
115
116
continuao

Normas na suspeita clnica de doena isqumica aguda
Rapidez na execuo do
exame de emergncia
Conforme as diretrizes sobre conduta nas
sndromes coronarianas isqumicas, o paciente
deve obter o resultado do ECG nos primeiros
10 minutos de sua admisso no servio de
emergncia.
Reavaliao do traado
At 50% dos portadores de doena isqumica
aguda apresentam seu primeiro traado normal
ou sem caractersticas diagnsticas, devendo,
portanto, o traado ser repetido no mnimo uma
vez aps 2 horas de observao clnica em todo
portador de dor torcica.
117
118
Caracterizao de situaes especiais
Condies clnicas que alteram o ECG

H uma miscelnea de condies em que o eletrocardiograma apresenta
alteraes peculiares, no s nas cardiopatias como tambm em doenas
sistmicas, em distrbios metablicos e na ao de medicamentos. Em algumas
delas, como nas sndromes do QT longo, de Wolff-Parkinson-White e de Brugada, o
ECG o exame mais sensvel e especfico para o diagnstico. Em outras, como no
infarto do miocrdio, na pericardite e na intoxicao digitlica, o ECG um pouco
menos sensvel, mas continua sendo um dos principais mtodos diagnsticos.
O infarto do miocrdio e a sndrome de Wolff-Parkinson-White, em razo da
prevalncia e da importncia, so analisados em captulos separados. As demais
situaes foram agrupadas nesta seo. Nas condies abaixo relacionadas
em ordem alfabtica, analisaremos os parmetros altamente especficos para o
diagnstico. Recomendamos, entretanto, que na concluso dos relatrios sejam
mencionadas as frases ECG sugestivo de, ou ECG compatvel com.
Alteraes de ST-T por frmacos

Aumento do intervalo QTc. As drogas que
interferem podem ser encontradas no seguinte
endereo eletrnico: http://www.azcert.org/
medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm.
Alternncia da onda T
Esta nova ferrramenta tem sua aplicabilidade
clnica cada vez mais investigada. Caracterizase pela variao da amplitude, do formato e
orientao da onda T, batimento a batimento,
podendo essas variaes ser episdicas
ou permanentes. Ao eletrocardiograma
convencional, as variaes podem ser
macroscpicas (macroalternncia) ou to
pequenas que h necessidade do auxlio de
algoritmos computadorizados para sua anlise
(microalternncia).
Ao digitlica
Depresso de ST-T de concavidade superior (onda
T em colher); diminuio do intervalo QTc
Na intoxicao digitlica podem ocorrer vrias
arritmias, predominando a extrassistolia
ventricular. A presena das arritmias taquicardia
bidirecional e taquicardia atrial com BAV varivel
so altamente sugestivas da presena de
intoxicao digitlica.
Cardiomiopatia hipertrfica
Comunicao interatrial
Atraso final de conduo pelo ramo
direito e possvel associao com
sobrecarga do ventrculo direito.
Presena de ondas Q rpidas e profundas

em derivaes inferiores e/ou precordiais,
em geral associadas sobrecarga
ventricular esquerda e acompanhadas de
alteraes de ST-T.
119
120
continuao
Displasia arritmognica do
ventrculo direito (DAVD) ou
cardiomiopatia arritmognica do
ventrculo direito (CAVD) ARVD/C
Dextrocardia com Situs Inversus

Onda P negativa em D1 e positiva em aVR;
complexos QRS negativos em D1 e aVL e
progressivamente menores de V1 a V6 (o
que a diferencia da troca de eletrodos de
MMSS).
Atraso final da conduo do QRS com baixa

voltagem e maior durao (onda epslon),
associado a ondas T negativas na parede
anterior do VE.
Distrbios eletrolticos
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Aumento da amplitude
da onda U; depresso do
segmento ST e da onda T;
aumento do intervalo QTU.
As alteraes dependem dos nveis

sricos e ocorrem sequencialmente: onda
T de grande amplitude, simtrica e de
base estreita; reduo do intervalo QTc;
distrbio de conduo intraventricular (QRS
alargado); diminuio da amplitude da onda
P at seu desaparecimento, com presena
de conduo sinoventricular.
Hipocalcemia
Retificao e aumento da
durao do segmento ST
com consequente aumento
do intervalo QTc.
Hipercalcemia
Encurtamento e eventual desaparecimento
do segmento ST.
121
122
continuao
Derrame pericrdico
Insuficincia renal
crnica
Efeito dieltrico, taquicardia

sinusal e alternncia eltrica.
Associao das alteraes

de hiperpotassemia e de
hipocalcemia.
Hipotireoidismo
Efeito dieltrico
Bradicardia e efeito dieltrico.
Baixa voltagem do QRS em

todo o traado (< 0,5 mV
nas derivaes do plano
frontal e < 1,0 mV nas
derivaes precordiais). Pode
ser decorrente de derrame
pericrdico volumoso,
derrame pleural, DPOC,
obesidade mrbida, anasarca,
hipotireoidismo e doenas
infiltrativas cardacas.
Embolia pulmonar
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

Desvio do eixo da onda P para a direita, prximo de
+90 (P pulmonale); efeito dieltrico; desvio do eixo
do complexo QRS para direita; desvio posterior da zona
de transio precordial do QRS para a esquerda (rS de
V1 a V6).
Taquicardia sinusal, atraso final de

conduo no ramo direito, desvio
abrupto do eixo do QRS para direita
e negativao de ondas T na parede
anterior do VE. Pode ocorrer a
clssica morfologia S1Q3T3.
Alternncia eltrica
Comprometimento
agudo do sistema
nervoso central
Ondas T negativas gigantes,
simulando isquemia
subepicrdica (onda T
cerebral); aumento do intervalo
QTc; reversibilidade das
alteraes.
Hipotermia
Bradicardia, presena de
entalhe final do QRS de
convexidade superior (onda J ou
de Osborn) e prolongamento do
intervalo QT.
Pericardite
O processo inflamatrio decorrente da epicardite subjacente nos ventrculos o responsvel
pelas seguintes alteraes eletrocardiogrficas:
Onda T - Na fase inicial se apresenta pouco aumentada e simtrica. Caracteristicamente no
apresenta inverso enquanto ocorrem manifestaes de elevao do ST. Pode apresentar
inverso na fase crnica da doena, aps a normalizao do ST. Quando esta ocorre,
raramente profunda o suficiente para assemelhar-se ao padro da onda T isqumica;
Segmento ST - Elevao difusa com concavidade superior. No ocorrem ondas q associadas;
Depresso do segmento PR.
Presena de QRS com amplitudes alternadamente

maiores e menores, cclicas e no relacionadas
respirao, em QRS sucessivos.
Sndrome de Brugada
Trata-se de um distrbio dos canais
inicos e caracteriza-se por elevao
do ponto J nas derivaes V1 e V2,
associado a alta incidncia de morte
sbita em pacientes de corao
estruturalmente normal.
Padro tipo 1 - Elevao em cpula
pelo menos 2 mm seguido de inverso
de onda T;
Padro tipo 2 - Elevao em sela com
pice 2 mm e base da sela 1 mm;
Padro tipo 3 - Elevao em sela
inferior a 1 mm.
123
Avaliao da qualidade tcnica do
traado e laudos automticos
124
Posicionamento dos eletrodos
Eletrodos dos MMSS

trocados entre si
Eletrodo do MID
trocado por um
eletrodo de um dos
MMSS
Apresentam derivaes D1 com ondas

negativas e aVR com ondas positivas.
Troca de eletrodos precordiais

Alterao da progresso normal da onda R de V1 a V6.
Amplitudes de ondas
pequenas em D2 (brao
direito) ou D3 (brao
esquerdo).
Eletrodos V1 e V2
mal-posicionados
Eletrodos V1 e V2 posicionados
incorretamente acima do segundo
espao intercostal podem produzir
padro rSr simulando atraso final
de conduo, ou morfologia RS de
V1 a V3 e onda P negativa em V1,
simulando SAE.
Alteraes decorrentes de funcionamento inadequado de softwares e sistemas de

aquisio de sinais eletrocardiogrficos computadorizados
A utilizao de aquisio de dados por sistemas computadorizados comea a revelar problemas novos,
especficos e ainda no totalmente conhecidos. Como exemplo, na ausncia de sinal eletrocardiogrfico em
um dos eletrodos, o sistema pode contrabalanar os outros sinais adquiridos e criar complexos QRS bizarros.
Calibrao do eletrocardigrafo
Nos aparelhos mais modernos,
computadorizados com traados
digitalizados, a verificao do padro do
calibrador realizada automaticamente.
Nos aparelhos analgicos a verificao
da calibrao se faz sempre necessria.
O padro normal deve ter 1 mV (10 mm).
Outras interferncias
Tremores musculares
Podem interferir na linha de
base, mimetizando alteraes
eletrocardiogrficas como flutter
atrial e fibrilao ventricular.
Frio, febre, soluos,

agitao psicomotora
So outras condies que produzem
artefatos na linha de base.
Grande eletrodo precordial

Utilizao de gel condutor em faixa contnua no precrdio,
resultando num traado igual de V1-V6, correspondente
mdia dos potenciais eltricos nestas derivaes.
Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
http://publicacoes.cardiol.br
125

Diretrizes Eletrocardiográficas SBC

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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Jadelson Pinheiro de Andrade

Carlos Alberto Pastore

Claudio Pinho e Helio Germiniani

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

Nelson Samesima e Reinaldo Mano

Normatizao para anlise e emisso do laudo eletrocardiogrfico

Deve conter a sntese dos diagnsticos

Anlise do ritmo cardaco

Frequncia e ritmo da onda P sinusal

Frequncias < 50 bpm.

Frequncias > 100 bpm.

Arritmia sinusal (AS)

O complexo QRS dito normal quando a durao for < 120

Os limites normais do eixo eltrico do corao no plano

Tem como caracterstica a transio da morfologia rS,

Repolarizao ventricular normal

Perodo entre o final do QRS e o final da onda T ou da onda U, quando presente.

o ponto final da inscrio do

Intervalo QT corrigido (QTc)

Repolarizao precoce (RP)

Como o QT varivel de acordo com a FC, habitualmente corrigido

Elevao do ponto J, fazendo com que o final do QRS no coincida

Anlise das alteraes de ritmo supraventricular

Presena de onda P sinusal

Parada sinusal (PS)

Bloqueio sinoatrial de 2 grau

Parada sinusal (PS)

Bloqueio sinoatrial de 2 grau

Anlise das alteraes de ritmo supraventricular

Presena da onda P no sinusal antes do QRS

Ritmo atrial ectpico

Taquicardia atrial multifocal

Ritmo de origem atrial em

Originado em focos atriais

Tem origem atrial consequente

Batimento ectpico de origem

Anlise das alteraes de ritmo supraventricular

Ausncia de onda P antergrada

Atividade eltrica atrial

Atividade eltrica atrial

O local de origem e o circuito

Esta taquicardia por reentrada

Anlise das alteraes de ritmo supraventricular

Arritmias supraventriculares com complexo QRS alargado

Um estmulo supraventricular que

Extrassstole atrial com

Denominao genrica para as

Taquicardia por reentrada

A presena de dissociao AV, com

Taquicardia ventricular polimrfica

Anlise das arritmias ventriculares

Fibrilao ventricular (FV)

Caracteriza-se por ondas bizarras, caticas, de amplitude e frequncia

Taquicardia ventricular tipo torsades de pointes (TdP)

O perodo do incio da onda P ao incio do

Ocorre intervalo PR curto com presena

Ativao atrial retrgrada

Ocorrem dois ritmos dissociados, sendo

A ativao do trio origina-se a partir de

Bloqueio AV de segundo grau tipo I (Mobitz I)