Anda di halaman 1dari 12

DISENTRI PADA ANAK

Oleh: Nurul Sajanna Azhar


PENDAHULUAN
Disentri merupakan tipe diare yang berbahaya dan seringkali menyebabkan
kematian dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Penyakit ini dapat disebabkan
oleh bakteri disentri basiler yang disebabkan oleh shigellosis dan amoeba (disentri
amoeba). 1
Disentri merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian terutama pada
anak usia di bawah 5 tahun. Penyebab tersering disentri adalah Shigella spp. World
Health Oranization (WHO) menganjurkan pemberian trimetoprim-sulfametoksazol pada
diare berdarah tanpa mengetahui penyebab. Banyak laporan mengenai resistensi
trimethoprim-sulfametoksazol, sehingga perlu dicari alternatif antimikroba untuk
pengobatan shigellosis. Disamping itu, perlu pemahaman yang baik mengenai
mekanisme terjadinya resistensi. 2
Diare masih merupakan masalah di Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien pertahun
70-80% mengenai anak berusia di bawah 5 tahun, Ghiskan melaporkan 5 juta kematian
pasien diare di dunia setiap tahunnya. World Health Oranization membagi diare menjadi
tiga kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah (disentri) dan diare persisten. Diare
berdarah dapat disebabkan disentri basiler (Shigella) dan amuba, enterokolitis (misalnya
cows milk allergy), trichuriasis, EIEC, Campylobacter jejuni dan virus (rotavirus).
diantaranya, penyebab yang paling sering mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan
kematian adalah disentri basiler. 2
Walaupun sindrom disentri telah lama diketahui sebagai bencana manusia,
sindrom ini hanya pada 90 tahun terakhir menjelaskan bahwa bakteriologi bentuk
disentri epidemik yang paling sering telah diketahui lebih dulu.3
Disentri adalah diare yang disertai darah. Sebagian besar episode disebabkan
oleh shigella dan hampir semuanya memerlukan pengobatan antibiotik.4

Definisi
Disentri merupakan tipe diare yang berbahaya dan seringkali menyebabkan
kematian dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Penyakit ini dapat disebabkan
oleh bakteri disentri basiler yang disebabkan oleh shigellosis dan amoeba (disentri
amoeba).Disentri adalah diare yang disertai darah. Sebagian besar episode disebabkan
oleh shigella dan hampir semuanya memerlukan pengobatan antibiotik.1,4
Shigellosis merupakan penyakit infeksi saluran yang ditandai dengan diare cair
akut dan/atau disentri (tinja bercampur darah, lender, dan nanah), pada umumnya
disertai demam, nyeri perut, dan tenesmus. Komplikasi shigelosis berat menjadi fatal
adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapses rekti, kejang, anemia septik, sindrom
hemolitik uremia, dan hiponatremi. Penyakit ini ditularkan melalui rute fekal-oral
dengan masa inkubasi 1 - 7 hari, untuk terjadinya penularan tersebut diperlukan dosis
minimal penularan 200 bakteri shigella.2
Epidemiologi
Diare masih merupakan masalah di Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien
pertahun 70-80% mengenai anak berusia di bawah 5 tahun, Ghiskan melaporkan 5 juta
kematian pasien diare di dunia setiap tahunnya. World Health Oranization membagi
diare menjadi tiga kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah (disentri) dan diare
persisten. Diare berdarah dapat disebabkan disentri basiler (Shigella) dan amuba,
enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis, EIEC, (Campylobacter jejuni
dan virus (rotavirus). diantaranya, penyebab yang paling sering mengakibatkan
tingginya angka kesakitan dan kematian adalah disentri basiler. 2
Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa 600.000 dari 140 juta pasien
shigellosis meninggal setiap tahun di seluruh dunia. Data di Indonesia memperlihatkan
29% kematian diare terjadi pada umur 1 sampai 4 tahun disebabkan oleh Disentri
basiler. Laporan dari di Amerika Serikat memperkirakan sebanyak 6000 dari 450.000
kasus diare per tahun dirawat di rumah sakit, di Inggris 20.000-50.000 kasus per tahun,
sedangkan di Mediterania Timur dilaporkan kematian 40.000 kasus (rata rata case

fatality rate 4%). Tingginya insidens dan mortalitas dihubungkan dengan status sosial
ekonomi yang rendah, kepadatan penduduk, dan kebersihan yang kurang.2
Infeksi dengan shigella terjadi paling sering selama bulan-bulan panas di daerah
beriklim sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Jenis kelamin yang
terkena sama. Walaupun infeksi dapat terjadi pada setiap umur, paling sering pada usia
tahun ke-2 dan ke-3. Infeksi pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum
jelas. ASI, yang pada daerah endemik mengandung antibodi terhadap antigen virulen
yang di kode-plasmid maupun lipopolisakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden
terkait umur. Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat terjadi tetapi
tidak lazim.3
Etiologi
Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen, termasuk
bakteria, virus dan parasit. Manifestasi klinis tergantung pada organisme dan hospes,
dan meliputi infeksi tidak bergejala, diare cair, diare berdarah.5
Diare berdarah dapat disebabkan disentri basiler (Shigella) dan amuba,
enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis, EIEC, (Campylobacter jejuni
dan virus (rotavirus). diantaranya, penyebab yang paling sering mengakibatkan
tingginya angka kesakitan dan kematian adalah disentri basiler. 2
Infeksi protozoa usus menimbulkan variasi yang luas dari sindroma klinis,
berkisar dari status pengidap asimtomatik sampai penyakit berat yang disertai dengan
lesi patologis di saluran pencernaan atau organ lain. Infeksi dengan protozoa usus
biasanya didapat secara oral melalui kontaminasi tinja pada air ataupun makanan, dan
mereka lebih endemik di negara-negara dengan keadaan air tidak bersih (sehat). 6

Tabel 1. Agen-agen penyebab gastroenteritis5


Bakteri
Peromonas sp.

Virus
Astrovirus

Parasit
Cryptosporidium

Bacillus cereus

Kalisivirus

Cyclospora spp.

Campylobacter jejuni

Koronavirus

Entamoeba histolytica

Clostridium perfringens

Adenovirus enteric

Enterocytozoon bieneusi

Clostridium difficile

Virus Norwalk

Giardia lamblia

Escherichia coli

Rotavirus

Isospora belli

Plesiomonas shigellosis

Strongyloides stercoralis

Salmonella
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Penyebab disentri dibagi atas 2 bagian besar yaitu berdasarkan penyebabnya
yaitu bakteri (shigella) dan parasite (amoeba).
-

Disentri basiler
Disentri basiler disebabkan oleh kuman Shigella, Shigella sendiri adalah basil non

motil gram negatif dalam family enterobacteriaceae. Ada 4 spesies dari Shigella yang
menimbulkan sakit yaitu S. Dysentriae (serogrup A), S. Flexneri (serogrup B), S. Boydii
(serogrup C) dan S. Sonnei (serogrup D). Ada 12 serotip pada grup A, 6 serotip dan 13
subserotip pada grup B, 18 serotip di grup C dan 1 serotip di grup D.3
-

Disentri amoeba
Disentri dapat juga disebabkan oleh amoeba atau yang sering disebut amoebiasis.

Pada umumnya disebabkan oleh Entamoeba histolytica yang merupakan protozoa usus
yang sering hidup menjadi mikroorganisme patogen di usus besar manusia. Entamoeba
memiliki beberapa spesies antara lain E. histolytica, E.dispar, E.moshkovskii, E.polecki,
E.coli, E.hartmanni, Jodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis dan Endolimax nana.

Semua spesies tersebut dapat ditemukan dalam rongga usus besar tetapi hanya
E.histolytica yang bersifat patogen terhadap manusia dan infeksi invasif.6,7
Patofisiologi
-

Shigella
Shigella termasuk dalam family Enterobacteriacae, gram negatif berbentuk batang,

tidak bergerak, tidak berkapsul dan lebih tahan asam dibanding enteropatogen lain.
Shigella mampu menginvasi permukaan sel epitel kolon, jarang menembus sampai
melewati mukosa, sehingga tidak ditemukan pada biakan darah walaupun ada gejala
hiperpireksia dan toksemia. Setelah menginvasi enterosit kolon, terjadilah perubahan
permukaan mikrovili dari brush border yang menyebabkan pembentukan vesikel pada
membran mukosa. Selanjutnya dapat menghancurkan vakuola fagositik intraselular,
memasuki sitoplasma untuk memperbanyak diri dan menginvasi sel yang berdekatan.
Kemampuan menginvasi sel epitel ini dihubungkan dengan adanya plasmid besar (120140 Mdal) yang mampu mengenali bagian luar membran protein seperti plasmid antigen
invasions (Ipa). Sel epitel akan mati dan terjadi ulserasi serta inflamasi mukosa. Dari
bagian yang mengalami inflamasi tersebut shigella menghasilkan ekso-toksin yang
berdasarkan cara kerja toksin dikelompokkan menjadi neurotoksik, enterotoksik, dan
sitotoksik. Toksin yang terbentuk inilah yang menimbulkan berbagai gejala shigellosis,
seperti demam, malaise, dan nyeri otot.2
Shigotoksin, suatu eksotoksin kuat penghambat-sintesis protein, dihasilkan dalam
jumlah yang berarti hanya oleh serotype 1 S.dysenteriae dan E.coli tertentu (E.coli
enterohemoragik atau E.coli penghasil toksin-seperti-shiga). Fase diare berair
shigellosis dapat disebabkan oleh enterotoksin unik; enterotoksin shigella 1 (ShET-1),
dikode pada kromosom bakteri, dan ShET-2 dikode pada plasmid virulens.3
Shigella memerlukan amat sedikit inokulum agar menimbulkan sakit. Penelanan
sebanyak 10 organisme S.dysenteriae serotip 1 dapat menyebabkan disentri pada
beberapa individu yang rentan. Hal ini berbeda pada organisme seperti Vibrio cholera,
yang memerlukan penelanan 108 -1010 organisme agar menimbulkan sakit. Pengaruh

inokulum menjelaskan kemudahan penularan shigella dari orang ke orang yang berbeda
dengan V.cholerae.3
Perubahan patologis shigellosis terjadi terutama pada kolon, organ sasaran untuk
shigella. Perubahan-perubahannya paling kuat dalam kolon distal, walaupun pankolitis
dapat terjadi. Secara umum dapat ditemukan edema mukosa setempat atau difus,
ulserasi, mukosa rapuh, perdarahan dan eksudat. Secara mikroskopis, ulserasi,
pseudomembran, kematian sel epitel, infiltrasi sel polimorfonuklear dan mononuklear
meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan muskularis, dan terjadi edema submukosa.3
-

Amoebiasis
Patogenesitas E.hystolitica diyakini tergantung pada dua mekanisme-kontak sel dan

pemajanan toksin. Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan bahwa kematian


tergantung-kontak oleh trofosoit meliputi perlekatan (adherence), sitolisis ekstraseluler,
dan fagositosis. Reseptor lektin spesifik-galaktosa diduga bertanggung jawab dalam
menjembatani perlekatan pada mukosa kolon. Juga telah dirumuskan bahwa amuba
dapat mengeluarkan protein pembentuk-pori yang membentuk saluran pada membran
sel-sasaran hospes. Bila trofozoit E.histolytica menginvasi mukosa usus, mereka
menyebabkan penghancuran jaringan (tukak) dengan sedikit respons radang lokal
karena kapasitas sitolitik organisme. Organisme memperbanyak diri dan menyebar ke
lateral di bawah epitel usus untuk menimbulkan ulkus bergaung yang khas. Lesi ini
biasanya ditemukan pada sekum, kolon transversum, dan kolon sigmoid. Amuba dapat
menghasilkan lesi litik yang serupa jika mereka mencapai hati (ini biasanya disebut
abses walaupun mereka tidak mengandung granulosit). E.histolytica kadang-kadang
menyebar ke tempat-tempat ekstraintestinal lain seperti paru dan otak. Perbedaan
mencolok antara luas penghancuran jaringan oleh amuba, tidak adanya respons radang
lokal hospes, dan gambaran (antibodi) humoral sistemik dan reaksi seluler (cellmediated) terhadap organisme tetap merupakan teka-teki ilmiah utama.6
Manifestasi Klinis
-

Shigella

Disentri basiler secara klinis serupa tanpa memandang apakah penyakitnya


disebabkan oleh E.coli enteroinvasif atau salah satu dari empat spesies shigella; namun
ada beberapa perbedaan klinis, terutama yang berkaitan dengan keparahan dan risiko
komplikasi dengan infeksi S.dysentriae serotip 1.3
Sesudah penelanan shigella ada masa inkubasi beberapa hari sebelum terjadi gejalagejala. Khas adalah nyeri abdomen berat, demam tinggi, muntah, anoreksia, toksisitas
menyeluruh, mendadak ingin buang air besar dan terjadi nyeri defekasi. Pemeriksaan
fisik pada saat ini dapat menunjukkan kembung perut dan nyeri, suara usus hiperaktif,
dan nyeri rektum pada pemeriksaan digital.3
Diare mungkin berair dan banyak pada mulanya, berkembang menjadi sering
sedikit-sedikit, tinja berlendir darah, namun beberapa anak tidak pernah memburuk
sampai stadium diare berdarah, sedang pada yang lain tinja pertama berdarah. Dapat
terjadi dehidrasi yang berat yang terkait dengan kehilangan cairan dan elektrolit pada
tinja maupun muntah. Diare yang tidak diobati dapat berakhir 1-2 minggu; hanya sekitar
10% penderita menderita diare menetap selama lebih dari 10 hari. Diare kronis jarang
kecuali pada bayi malnutrisi.3
-

Amoebiasis
Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista ditemukan pada

tinjanya. Invasi jaringan terjadi pada 2-8% individu yang terinfeksi dan berhubungan
dengan strain parasit atau status nutrisi dan flora usus hospes. Manifestasi klinis
amoebiasis yang paling sering adalah karena invasi lokal epitel usus dan penyebaran ke
hati. 6
Amoebiasis usus dapat terjadi dalam 2 minggu infeksi atau tertunda selama
beberapa bulan. Mulainya biasanya sedikit demi sedikit dengan nyeri kolik perut dan
gerakan usus yang sering (6-8 gerakan/24 jam). Diare seringkali disertai dengan
tenesmus. Tinja bercampur darah dan mengandung cukup banyak lendir dengan sedikit
leukosit. Karakteristik tidak terdapat gejala dan tanda konstitusional menyeluruh,
dengan demam yang didokumentasi hanya pada sepertiga penderita. Disentri amuba
akut terjadi berupa serangan yang berakhir beberapa hari sampai beberapa minggu;
relaps amat sering pada individu yang tidak diobati. kolitis amuba mengenai semua

kelompok umur, tetapi insidennya sangat tinggi pada anak antara umur 1 dan 5 tahun.
Kolitis amuba berat pada bayi dan anak yang lebih kecil terjadi di negara tropis dan
semitropis. Bila anak kecil terinfeksi, mereka cenderung dengan cepat menjadi sakit
berat, sering terdapat keterlibatan ekstraintestinal, dan angka mortalitas yang tinggi.
Pada beberapa penderita komplikasi seperti amoeboma, megakolon toksik, penyebaran
ekstraintestinal, atau perforasi lokal dan peritonitis dapat terjadi. Ulkus bergaung
dengan batas mukosa sehat yang khas, terjadi pada kebanyakan kasus dan dapat
dideteksi dengan sigmoidoskopi pada 25% penderita.6
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.1

Anamnesis
Keluhan;1
-

Sakit perut terutama sebelah kiri dan buang air besar encer secara terus
menerus bercampur lendir dan darah

Muntah-muntah

Sakit kepala

Bentuk yang berat (fulminating cases) biasanya disebabkan oleh S.dysentriae


dengan gejalanya timbul mendadak dan berat, dan dapat meninggal bila tidak
cepat ditolong.
Di samping itu diare akut juga bisa menimbulkan dehidrasi, gangguan

pencernaan dan kekurangan zat gizi. Pikirkan juga kemungkinan invaginasi dengan
gejala dan tanda: dominan lendir dan darah, kesakitan dan gelisah, massa intraabdominal dan muntah.4

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: 1
-

Febris.

Nyeri perut pada penekanan di bagian sebelah kiri.

Terdapat tanda-tanda dehidrasi.

Tenesmus.

Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan tinja secara langsung terhadap kuman penyebab. 1

Penatalaksanaan
Anak dengan gizi buruk dan disentri dan bayi muda (umur <2 bulan) yang
menderita disentri harus dirawat di rumah sakit. Selain itu, anak yang menderita
keracunan, letargis, mengalami perut kembung dan nyeri tekan atau kejang,
mempunyai risiko tinggi terhadap sepsis dan harus dirawat di rumah sakit. Yang
lainnya dapat dirawat di rumah.4
Di tingkat pelayanan primer semua diare berdarah selama ini dianjurkan untuk
diobati sebagai shigellosis dan diberi antibiotik kotrimoksazol. Jika dalam 2 hari
tidak ada perbaikan, dianjurkan untuk kunjungan ulang untuk kemungkinan
mengganti antibiotiknya.4
Penanganan dehidrasi dan pemberian makan sama dengan diare akut.
Yang paling baik adalah pengobatan yang didasarkan pada hasil pemeriksaan
tinja rutin, apakah terdapat amuba vegetatif. Jika positif maka berikan
metronidazole dengan dosis 50 mg/kgBB dibagi 3 dosis selama 5 hari. Jika tidak
-

ada amuba, maka dapat diberikan pengobatan untuk shigella.


Beri pengobatan antibiotik oral (selama 5 hari), yang sensitif terhadap sebagian
besar strain shigella. Contoh antibiotik yang sensitif terhadap shigella di

Indonesia adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam nalidiksat.


Beri tablet zinc sebagaimana pada anak dengan diare cair tanpa dehidrasi.
Pada bayi muda (umur <2bulan), jika ada penyebab lain seperti invaginasi, rujuk

anak ke spesialis bedah.


Tindak lanjut
Anak yang datang untuk kunjungan ulang setelah dua hari, perlu dilihat tanda
perbaikan seperti: tidak adanya demam, berkurangnya BAB, nafsu makan meningkat.4
Jika tidak terjadi perbaikan setelah dua hari,
Ulangi periksa feses untuk melihat apakah ada amuba, giardia atau peningkatan
jumlah leukosit lebih dari 10 per lapangan pandang untuk mendukung adanya
-

diare bakteri invasif.


Jika memungkinkan, lakukan kultur feses dan tes sensitivitas

Periksa apakah ada kondisi lain seperti alergi susu sapi, atau infeksi mikroba
lain, termasuk resistensi terhadap antibiotik yang sudah dipakai.
Hentikan pemberian antibiotic pertama,
Beri antibiotik lini kedua yang diketahui efektif melawan shigella.
Jika kedua antibiotik, yang biasanya efektif melawan shigella, telah diberikan

masing-masing selama 2 hari namun tidak menunjukkan adanya perbaikan klinis:


Telusuri dengan lebih mendalam ke standar pelayanan medis pediatric.
Rawat anak jika terdapat kondisi lain yang memerlukan pengobatan di rumah
sakit.
Jangan pernah memberi obat untuk menghilangkan gejala simtomatis dari nyeri
pada perut dan anus, atau untuk mengurangi frekuensi BAB, karena obat-obatan ini
dapat menambah parah penyakit yang ada.4
Tatalaksana penanganan gizi
Diet yang tepat sangat penting karena disentri memberi efek samping pada status
gizi. Namun demikian, pemberian makan seringkali sulit, karena anak biasanya
tidak punya nafsu makan. Kembalinya nafsu makan anak merupakan suatu tanda
perbaikan yang penting.4
Pemberian ASI harus terus dilanjutkan selama anak sakit, lebih sering dari
biasanya, jika memungkinkan, karena bayi mungkin tidak minum sebanyak
-

biasanya.
Anak-anak berumur 6 bulan atau lebih harus menerima makanan mereka yang
biasa. Bujuk anak untuk makan dan biarkan anak untuk memilih makanan yang
disukai.

Konseling dan Edukasi


Penularan disentri amuba dan basiler dapat dicegah dan dikurangi dengan
kondisi lingkungan dan diri yang bersih seperti membersihkan tangan dengan
-

sabun, suplai air yang tidak terkontaminasi, penggunaan jamban yang bersih.
Keluarga ikut berperan dalam mencegah penularan dengan kondisi lingkungan
dan diri yang bersih seperti membersihkan tangan dengan sabun, suplai air yang

tidak terkontaminasi, penggunaan jamban yang bersih.


Keluarga ikut menjaga diet pasien diberikan makanan lunak sampai frekuensi
BAB kurang dari 5kali/hari, kemudian diberikan makanan ringan biasa bila ada
kemajuan. 1

10

Rencana Tindak Lanjut


Pasien perlu dilihat perkembangan penyakitnya karena memerlukan waktu
penyembuhan yang lama berdasarkan berat ringannya penyakit. 1
Kriteria Rujukan
-

Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke
pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam).1

Komplikasi
a. Haemolytic uremic syndrome (HUS).
b. Hiponatremia berat.
c. Hipoglikemia berat.
d. Susunan saraf pusat sampai terjadi ensefalopati.
e. Komplikasi intestinal seperti toksik megakolon, prolaps rektal, peritonitis dan
perforasi dan hal ini menimbulkan angka kematian yang tinggi.
f. Komplikasi lain yang dapat timbul adalah bisul dan hemoroid.1
Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada atau tidaknya
komplikasi, dan pengobatannya. Pada umumnya prognosis dubia ad bonam. 1

DAFTAR PUSTAKA
1. Permenkes Republik Indonesia Nomor 5. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 2014. 104-106.
2. Nafianti S, Sinuhaji A. Resisten Trimetoprim-Sulfametoksazol terhadap
Shigellosis. Sari Pediatri. 2005;7:1 39-44
3. Gomez HF, Cleary TG. Shigella. Dalam: Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM;
(Ed). Wahab AS; Editor Edisi Bahasa Indonesia. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak,
Edisi 15, Vol 2, EGC 2000. Hal 974-976.
4. WHO, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2008. Jakarta:
WHO Indonesia; 2008. Hal 152-155.

11

5. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. Dalam: Behrman RE, Kliegman R,


Arvin AM; (Ed). Wahab AS; Editor Edisi Bahasa Indonesia. Nelson, Ilmu
Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, EGC 2000. Hal 889-893.
6. Bonomo RA, Salata RA. Penyakit Protozoa. Dalam: Behrman RE, Kliegman R,
Arvin AM; (Ed). Wahab AS; Editor Edisi Bahasa Indonesia. Nelson, Ilmu
Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, EGC 2000. Hal 1186-1189.
7. Rozaliyani A, Setyastuti H, Nawas MA, Kurniawan A. Diagnosis dan
penatalaksanaan Empiema Amuba. FKUI. 2010;Majalah Kedokteran Indonesia.
2010;60:11 526-531.

12