Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MK

DENGAN P2002 + POST PARTUM Hari 0


DI RUANG DRUPADI (NIFAS) RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 29 S/D 30 OKTOBER 2014
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama
: MK
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 25 tahun
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Hindu
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Dauh Uma Batuan
No. CM
: 494967
Tanggal MRS
: 29 Oktober 2014
Tanggal pengkajian
: 29 Oktober 2014
Sumber biaya
: JKBM
Hubungan dengan pasien :
Sumber informasi
: Pasien dan catatan medik

PENANGGUNG
WA
Laki-Laki
29 tahun
Kawin
Hindu
Indonesia
SMA
Wiraswasta

Suami

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS :
Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 29 Oktober 2014 Pukul 05.15 WITA
dengan keluhan sakit pada perut hilang timbul sejak pukul 06.00 WITA.
Keluar air ketuban (-), gerak janin (+) baik.
2. Keluhan saat dikaji :
Pasien mengatakan nyeri pada perutnya
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: Umur 14 tahun
Banyaknya
: Ganti pembalut 2-3 kali dalam sehari
Keluhan
: nyeri pada saat menstruasi
Siklus
: Tidak Teratur
Lamanya
: 4-5 hari
HPHT
: 6 Februari 2014
2. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali dengan suaminya yang sekarang. Lamanya
pernikahan 3 tahun.
3. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Anak ke

Kehamilan

No Umur Uk Penyulit

Persalinan
Jenis

Komplikasi nifas

Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK

anak
BB

PJ

1.

2th

4041
mg

Normal

Bidan

P
-

3500 50
gr
cm

4. Riwayat Keluarga Berencana


Jenis KB
: Suntik
Lama
: 1 tahun
Masalah
:5. Riwayat Penyakit Pasien dan Keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit menahun seperti
hipertensi atau jantung, pasien juga tidak menderita penyakit menular
seperti TBC dan hepatitis. Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, jantung
maupun hipertensi.
6. Pola Kebutuhan Sehari-hari:
a. Bernafas
Pasien tidak mengalami kesulitan saat bernafas baik inspirasi maupun
ekspirasi. Tidak ada bunyi wheezing maupun ronchii. Pasien tidak
menggunakan alat bantu napas. Respirasi = 18x/menit
b. Nutrisi makan/minum
Saat hamil, pasien biasa makan 4-5 kali sehari, dengan lauk pauk nasi
sayur,daging dan buah. Pada saat pengkajian pasien mengatakan dapat
menghabiskan makanannya tapi sedikit-sedikit. Pasien mengatakan
dari pukul 06.00 pagi sampai saat pengkajian sudah meminum air
putih 1 botol aqua tanggung 900 ml.
c. Eliminasi
BAK : Selama hamil, pasien mengatakan sering berkemih hingga 6-8
kali per hari, warna kunig jernih, nyeri berkemih tidak ada.Pada
saat pengkajian pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 3x
dengan warna kuning jernih. Tidak ada nyeri berkemih.
BAB : Selama hamil, biasanya pasien BAB 1 kali sehari. Pada saat
pengkajian pasien mengatakan belum BAB sejak kemarin.
d. Gerak badan
Pasien mampu miring kanan-kiri, duduk, ke toilet dibantu oleh
keluarga.
e. Istirahat tidur
Pasien mengatakan tidur pukul 10.30 malam dan bangun pukul 05.00
pagi.
f. Berpakaian

Pasien mampu mengambil dan mengenakan pakaiannya sendiri.


g. Rasa nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada perutnya, nyeri terasa berdenyut-denyut,
Keadaan nyeri yang dialami pasien :
P = nyeri brdenyut setelah melahirkan
Q = Nyeri terasa berdenyut - denyut
R = nyeri terasa disekitar perut
S = skala nyeri 3 dari (0-10 skala nyeri)
T = terasa setiap kali bergerak
h. Kebersihan diri
Pasien biasa mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, pasien
tampak rapi dan bersih, pasien keramas 2 kali seminggu. Saat
pengkajian pasien mngatakan hanya dilap ditempat tidur
i. Rasa aman
Pasien mengatakan tidak merasakan cemas lagi karena anaknya telah
lahir dengan selamat dan sehat
j. Pola komunikasi/hubungan dengan orang lain
Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain namun pada saat
pengkajian pasien kooperatif. Pasien menggunakan bahasa Indonesia.
k. Ibadah
Pasien beragama hindu, selama dirawat pasien hanya berdoa dari
tempat tidur saja.
l. Rekreasi
Selama dirawat pasien lebih banyak mengobrol dengan keluarga dan
pasien lainnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan umum
GCS
: 15 ( E = 4, M = 5, V=6 )
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Suhu
: 36,7oC
c. Nadi
: 84 x/mnt
d. Respirasi
: 18 x/mnt
BB sekarang
: 56 kg
BB Sebelum Melahirkan : 57kg
TB
: 155 cm
2. Head to toe (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
1) Kepala
a) Wajah dan kulit kepala
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan
ikal, tidak ada lesi atau nyeri tekan
b) Mata

Tidak terdapat oedema, sclera ikterik, konjungtiva merah muda,


tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, mata sembab, fungsi
penglihatan normal.
c) Hidung.
Tidak ada polip, bersih, tidak ada secret, tidak ada radang, tidak ada
benjolan dan fungsi penghidu normal.
d) Telinga
Canalis bersih, fungsi dan bentuk antara telinga kanan dan kiri
normal,

pendengaran

normal,

tidak

memakai

alat

bantu

pendengaran.
e) Mulut
Keadaan gigi bersih, tidak ada karies, tidak memakai gigi palsu, gusi
merah, mulut berbau, bibir tidak sianosis.
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, leher simetris dan
tidak ada nyeri tekan.
3) Torak dan paru
Inspeksi
: Bentuk dada normal chesh serta simetris kanan dan kiri,
pergerakan dada normal,

payudara tidak bengkak, ASI

keluar, puting menonjol, pola napas reguler


Palpasi

: Saat palpasi didapatkan data vocal fremitus normal atau


sama antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi
Auskultasi
4) Jantung
Inspeksi

: Suara paru-paru saat di perkusi sonor pada paru kanan dan


kiri.
: Suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing.
: Lokasi ictus cordis di intercostal (SIC) 5 mid klavicula,

Palpasi

denyut jantung nampak.


: Teraba denyut jantung dengan getaran.

Perkusi

: Lokasi ictus cordis di interkostal (SIC) 5 mid axial dari


lateral ke radial bunyinya normal.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, dengan irama reguler tidak


terdapat adanya murmur atau bising.

5) Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Bentuk simetris dan tidak ada luka.


: Peristaltik usus 7 kali per menit.
: tidak ada nyeri tekan, TFU 3 jari di bawah prosesus

xipoideus kontraksi uterus baik (keras).


Perkusi
: Suara abdomen thympani.
6) Ginjal
7) Genitalia

: Fungsi ginjal normal dan tidak ada nyeri tekan.

Terdapat perdarahan tapi sedikit sehingga memakai pembalut, tidak


keputihan, tidak ada hemoroid, tidak terpasang kateter, lochea rubra
8) Perimeum dan Anus
Tanda-tanda REEDA negatif , Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar.
Tidak terdapat hemoroid
9) Muskuluskeletal
Refleks positif, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, kekuatan otot 5,
ROM normal.
10) Integumen
Warna kulit sawo matang, pasien tampak banyak mengeluarkan keringat,
turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada kulit dan tidak ada nyeri tekan.
3. Diagnosa Medis
G2 P2002
4. Program
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
b. Menyarankan ibu melakukan mobilisasi agar tidak terjadi perdarahan
c. Menyarankan ibu memberi ASI untuk bayinya
d. Mengajarkan ibu vulva hygiene setiap kali mandi
e. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
5. Pengobatan
Jenis terapi
Eretromicin
GF

Dosis
2x1
2x1

Cara pemberian
Per oral
Per oral