HISTORIA CLNICA

DATOS DEL PROPIETARIO

Propietario:
Domicilio:
Telfono:

Referencia:

N de expediente:
Fecha:
Nombre del paciente:

ANAMNESIS GENERAL
Dieta:

Vacunas:

Desparasitaciones:

Enfermedades anteriores:

Cirugas anteriores:

Motivo de consulta:

N total de animales muertos:

N total de animales expuestos:

Altitud:
Latitud:
Temperatura:

Instalaciones:

Mortalidad:
Morbilidad:
Macroclima
Precipitacin pluvial:
Humedad:
Otras explotaciones en un rango de 10 km:
Microclima
Manejo:

Densidad de animales:

Alimentacin:

Distribucin:

Medicina preventiva:

Parmetros reproductivos:

Fecha de inicio:
Signos:

Signologa del hato

Tratamientos:
Curso:

RESEA
Especie:
Edad:
Color:
Seas particulares:

F.C:

F.R:

Raza:
Peso:
Identificacin:

Sexo:
Alzada:
Funcin zootcnica:

Constantes fisiolgicas
Pulso:
T:

Mov. Rum:

Ll.C:

EXPLORACIN GENERAL
Actitud o postura:

Comportamiento o conducta:

Hbito o aspecto:

Estado nutricional/ Condicin corporal:

EXPLORACIN ESPECIAL
A. EXPLORACION DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE CAPA
Cantidad:

Ectoparsitos:

Color:

Olor:

Brillo:

Textura:

Implantacin folicular:

EXPLORACIN DE PIEL
Continuidad:

Olor:

Elasticidad:

Ectoparsitos:

Sensibilidad:

Presencia de abultamientos:

Color:

Presencia de resequedad:

EXPLORACIN DE MUCOSAS
Mucosa
Consistencia

Oral
Nasal

Cantidad

Color

Olor

Presencia de
ulceraciones u otras
lesiones

Ocular
tica
Vaginal /
Prepucial
Anal

EXPLORACIN DE FANERAS
Forma:

Olor:

Tamao:

Brillo:

Temperatura:

Textura/consistencia:

Color:

Sensibilidad:

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

B. EXPLORACIN DEL SISTEMA LINFTICO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE LINFONODOS
Linfonodos
Tamao Forma

Sensibilidad

Superficie

Consistencia

Temperatura Movilidad

Parotdeos
Farngeos
Mandibulares
Preescapulares
Prefemorales
Inguinales
externos
(mamarios/
escrotales)
Axilares

EXPLORACIN DE BAZO
Tamao:

Presencia de dolor:

OBSERVACIONES GENERALES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

C. EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE CORAZN Y VLVULAS

Choque de puntas, caquxico si( ) no ( ):

Ruidos accesorios (soplos):

Ruidos valvulares

Pulmonar

Aortica

Bicspide

Tricspide

Frecuencia:

Frecuencia:

Frecuencia:

Frecuencia:

Ritmo:

Ritmo:

Ritmo:

Ritmo:

Intensidad:

Intensidad:

Intensidad:

Intensidad:

EXPLORACIN DE ARTERIAS
Pulso:

Ritmo:

Intensidad:

EXPLORACIN DE VENAS
Pulso:

falso ( ) verdadero ( )

EXPLORACIN DE CAPILARES
Tiempo de llenado:
EXPLORACIN DE SANGRE
Color:
Viscosidad:
Tiempo de coagulacin:

Coloracin:

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

D. EXPLORACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA

Frecuencia:
Ritmo:
Tipo de respiracin

Costo-abdominal

( )

Intensidad:
Abdominal

( )

Torcico

( )

EXPLORACIN DE RUIDOS RESPIRATORIOS (VAS ALTAS)

A la auscultacin directa: __________________________________________________
EXPLORACIN DE AIRE ESPIRADO EXHALADO
Flujo:
Olor:
EXPLORACIN DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
Forma:

Temperatura:

Sonido

Claro o resonante

Secrecin

Color:

( ) Mate
Olor:

( )

Timpnico
Consistencia:

( )

EXPLORACIN DE NASOFARINGE, LARINGE

Tamao de ganglios linfticos farngeos:

EXPLORACIN DE TRQUEA
Sensibilidad:

Consistencia:

Forma:

EXPLORACIN DE PULMONES

Sonidos normales
(auscultacin

Murmullo vesicular

( )

Bronquial

( )

Pulmonar mixto

( )

Otros:

indirecta)

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

E. EXPLORACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DEL PIENSO O ALIMENTO

Cantidad:

Calidad:

Olor:

Presentacin:

Suministro:

Horario:

EXPLORACIN DEL APETITO

Normal

( )

Aumentado
Polifagia

( )

Bulimia

( )

Disminuido

Sed:

Oligofagia

( )

Polidipsia

( )

Inapetencia

( )

Adipsia

( )

Oligodipsia

( )

Desviado
Pica
Vicios

(
(

)
)

EXPLORACIN DE LA INGESTIN DE SLIDOS Y LQUIDOS

(prehensin, masticacin, salivacin y deglucin).
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Verdadero (

Aparente ( )

EXPLORACIN DE LA RUMIA
Frecuencia: ________________________________________________________________________________
Inspiracin profunda
Contracciones abdominales
Extensin de cabeza y cuello
EXPLORACIN DEL ERUCTO
Frecuencia: _________________________________________________________________________________
Presencia de olores extraos: __________________________________________________________________

EXPLORACIN DE LA REGURGITACIN Y/O VOMITO

Frecuencia y cantidad: ________________________________________________________________________
Grado de digestin del alimento: _______________________________________________________________
Presencia de cuerpos extraos: ________________________________________________________________
EXPLORACIN DE LA DEFECACIN
Periodicidad: _________________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________________________
Toma de muestra:

s ( ) no ( )

EXPLORACIN DE RGANOS QUE INTEGRAN EL APARATO DIGESTIVO

Exploracin de cavidad oral
Olor:

Consistencia:

Presencias de heridas:

Olor:

Malformaciones:

Anomalas de denticin:

Salivacin

Cavidad

Sensibilidad:

 Exploracin de faringe
Inspeccin externa: ___________________________________________________
Deformaciones: S ( ) No ( )
Inspeccin interna: ________________________________________________________________
Estado de la mucosa farngea: _______________________________________________________
Forma:

Consistencia:

Volumen:

Sensibilidad:

Disfagias de origen farngeo:

Parlisis

( )

Estenosis ( )
Espasmos ( )
Exploracin de esfago
Deformaciones:

Divertculos:

Fstulas:

Aumento

de

volumen

por

dilatacin

esofgica:

Alteraciones:
Sensibilidad:

Movilidad:

Temperatura:

Reductibilidad:

Disfagias de origen esofgico:

Parlisis

( )

Estenosis ( )
Espasmos ( )
Grado de permeabilidad: ____________________________________________________________

 Exploracin de estmago
Rumiantes

No rumiantes

Rumen
Movimientos:

Estmago:

Percusin:
Subtimpnico

( )

Matidez relativa ( )
Matidez mayor ( )
Retculo:
Omaso:
Abomaso:

Exploracin de pncreas
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DE HECES
Color:

Olor:

Forma:

Cantidad

Consistencia:

Agregados:

EXPLORACIN DE HGADO

Cambios en la forma:

Superficie:

Volumen:

Sensibilidad:

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

F. EXPLORACION DEL SISTEMA URINARIO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE RIONES
Tamao:

Movilidad:

Sensibilidad:

EXPLORACIN DE URTERES
Observaciones:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DE VJIGA
Tamao:

Forma:

Posicin:

EXPLORACIN DE URETRA
Consistencia:

Sensibilidad:

EXPLORACIN DE MICCIN
Miccin completa:
Frecuencia:
Cantidad:

Alteraciones:
Poliaquiuria ( )
Anuria
( )
Hematuria
( )

EXPLORACIN DE LA ORINA
Color:

Densidad:

pH:

Olor:

Transparencia:

Agregados:

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

G. EXPLORACION DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA HEMBRA

ANAMNESIS ESPECIAL

REGISTROS REPRODUCTIVOS
N partos:

Desparasitaciones:

Abortos:

Edad a la que inicio el estro:

Edad a la que inicio su primer

parto:

EXPLORACIN EXTERNA POR INSPECCIN

Conformacin
general:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Conformacin
de
genitales
externos:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Descargas vulvares
Moco de celo

Tapn de Warton:

Loquios:

Estado de la glndula mamaria

Gestante

( )

Seca

( )

Lactancia

( )

Comportamiento

sexual:

____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DE VAGINA
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN RECTAL
tero
Consistencia: _______________________________________________________________________________
Simetra de cuernos uterinos: __________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DEL CICLO ESTRAL

Estro
Metaestro

( )
( )

Diestro
Proestro

( )
( )

EXPLORACIN DE LA GESTACIN
Tamao:

Embrin:

Fluctuacin:

Hipertrofia de arteria uterina:

Posicin:

Cuerpo amarillo:

Membranas fetales:

Observaciones:

EXPLORACIN DEL PARTO

Eutcico

( )

Canal del parto:

Distcico

( )

Feto:

Bolsas y lquidos fetales:

EXPLORACIN DEL PUERPERIO

Eliminacin de loquios: _______________________________________________________________________
Tiempo: __________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXTRACCIN DE MUESTRAS CERVICO-UTERINAS

Toma de muestra

S ( ) No ( )

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

H. EXPLORACION DEL APARATO REPRODUCTOR DEL MACHO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN ANDROLGICA EXTERNA

Exploracin de los Testculos
Presencia

( )

Ausencia

( )

Tamao:

Desarrollo:

Consistencia:

Simetra:

Movilidad:

Sensibilidad:

Ectopia

Exploracin del Escroto

Continuidad:

Temperatura:

Color:

Tamao:

Sensibilidad:

Exploracin del Epiddimo

Tamao:

Simetra:

Forma:

Temperatura:

Posicin:

Sensibilidad:

Consistencia:

S ( )

No ( )

Exploracin del Pene

Secrecin:

Esmegma:

Malformaciones:

Lesiones:

Neoformaciones:

Adherencias:

Exploracin del Prepucio

Color:

Color de la mucosa:

Textura:

Continuidad:

Temperatura:

Turgencia:

Tamao:

EXPLORACIN ANDROLGICA INTERNA

Exploracin de glndulas sexuales accesorias
Vescula seminal: ____________________________________________________________________________
Ampollas: __________________________________________________________________________________
Prstata: ___________________________________________________________________________________
Glndula de Cauper: __________________________________________________________________________

EXPLORACIN DE LA CONDUCTA SEXUAL

Lbido:

Capacidad de ereccin y protucin del pene:

Actividad precopulatoria:

Movimientos plvicos y eyaculacin:

Capacidad para la monta:

EXPLORACIN Y EVALUACIN DEL SEMEN

Color:
Densidad:

pH:

Olor:

Agregados:

Transparencia:

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

I.

EXPLORACION DE LA GLNDULA MAMARIA

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DEL ESTADO GENERAL

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXPLORACIN DE GLNDULA MAMARIA
Simetra:

Presencia de lesiones o dolor:

Tamao:

Forma:

Estado de la piel:

Linfonodos:

EXPLORACIN MACROSCPICA DE LA LECHE

Color:
Consistencia:

Cantidad:

Olor:

Agregados:

Sabor:

EXPORACION EXPLORACIN FISICOQUMICA Y MICROBIOLGICA DE LA LECHE

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PRUEBAS PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LA LECHE

Prueba de California
Observaciones:

( )

Prueba de pao negro

Observaciones:

( )

Prueba de Wisconsin
Observaciones:

( )

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

J. EXPLORACION DEL APARATO LOCOMOTOR

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DEL MIEMBRO CLAUDICANTE

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXPLORACIN DE PEZUAS Y FANERAS
Atrofias:
Hipertrofias:
Deformaciones:

EXPLORACIN DE HUESOS
Forma:

Consistencia:

Tamao:

Continuidad:

EXPLORACIN DE ARTICULACIONES
Cambios en:
Forma:

Dolor:

Calor:

Crepitacin:

Tamao:

Temperatura:

Temperatura:

Movilidad:

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXPLORACIN DEL MSCULO
Tono muscular:
Atrofias:
Inflamacin:

EXPLORACIN DEL ANIMAL EN RECUMBENCIA

En postracin por ms de 24 horas con la imposibilidad de ponerse de pie
Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

K. EXPORACION DEL SISTEMA NERVIOSO

ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE LA CONDUCTA
EXPLORACIN DEL SENSORIO
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
EXPLORACIN DE LA MOTRICIDAD
EXPLORACIN DEL CRNEO Y EL RAQUIS
EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS
EXPLORACIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
PARES CRANEALES
Normal
I
D
Nervio Olfativo (I)
Nervio ptico (II)
Nervio Oculomotor (III)
Nervio Troclear (IV)
Nervio Trigmino (V)
Nervio Abductor (VI)

Anormal
I
D

Comentarios

Nervio Facial (VII)

Nervio Vestibuloclear (VIII)
Nervio Glosofarngeo (IX)
Nervio Vago (X)
Nervio Accesorio (XI)
Nervio Hipogloso (XII)

REFLEJOS POSTURALES
I

Normal
D

Anormal
D

Comentarios

Carretilla
Hemimarcha
Hemiestacin
Salto
Propiocepcin consciente
Propiocepcin inconsciente
ESTADO MENTAL
S
Depresin
Estupor

No

Comentarios

Coma

REACCIONES POSTURALES
S No

Comentarios

Posicionamiento tctil y
visual
Reaccin tnica del cuello

REFLEJOS ESPINALES
Miembro anterior
Ausente (0)

Disminuido (1)

Normal (2)

Aumentado (3)

Bicipital
Trceps
Flexor
Miembro posterior
Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gastrocnemio
OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

L. EXPLORACIN DE OJO
ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE PRPADOS
Ptosis
(
Blefaritis
(
Entropin
(
Desgarros
(

)
)
)
)

EXPLORACIN DE PESTAAS
Triquiasis
( )

Ectropin
Blefaroespasmo
Heridas
Lagoftlamos

Distriquiasis

EXPLORACIN DE LA GLNDULA LAGRIMAL

Epifora
( ) Queratoconjuntivitis

(
(
(
(

)
)
)
)

( )

( )

EXPORACIN DE LA CONJUNTIVA
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DEL MIEMBRO NICTITANTE

Hipertrofia
( ) Prolapso
Neoplasias
( ) Hemorragias
EXPLORACIN DE LA CRNEA
Queratitis
( )
Pao
( )

lceras
Queratocele

( )
( )

Heridas
Otros:

( )
( )

( )

EXPLORACIN DE LA REGIN OCULAR

Microftalmos
( ) Macroftalmos

( ) Enoftalmos

EXPLORACIN DEL FONDO OCULAR

Hemorragias
( ) Tapete lcido:

( )

Desprendimiento de la retina ( )

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

M. EXPLORACIN DE ODO
ANAMNESIS ESPECIAL

EXPLORACIN DE ODO
Pabelln auricular
Temperatura:

Olor:

Dolor:

Aspecto del tegumento:

Flujo:

Observaciones:

EXPLORACIN DE OREJAS
Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

EXPLORACIN DEL PODER AUDITIVO

Tipo de prueba: __________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DIAGNTICO DIFERENCIAL
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PRONSTICO
________________________________________________________________________________________

CONTROL Y PROFILAXIS
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________