Nama Mahasiswa
: Septian Hidayat
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian
: 27 oktober 2014
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial)
: Ny. N
: 53 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Cilamaya, Karawang
Suku / bangsa
: Sunda
Status pernikahan
: Menikah
Agama / keyakinan
: Islam
: IRT
Diagnosa medik
: pneumonia, CHF, DM
B. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 21 oktober 2014 Ny N datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk, perut sakit, mual,
muntah. Pasien di masukan di ruang cikempek sebelum di pindahkan ke ruang
Rengas Dengklok.
2. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 oktober 2014 pasien mengeluh lemas,
pusing, susah tidur karena setiap malam di daerah dadanya terasa sakit dan panas
juga tidak nyaman, kadang-kadang merasa sesak. Pasien juga mengeluh BAB
keras. Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS blm merasakan perbaikan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda Vital :
TD: 160/ 90 mmHg
RR: 35
N: 90
S: 37
GCS
respon motorik 6 (mampu mengikuti perintah sederhana), dan respon bicara 5 (orientasi
penuh, bicara baik).
4. System pernapasan
Inspeksi
Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bentuk dada simetris.
Palpasi
Tidak ada massa
Perkusi
Sonor di kedua area paru
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler.
5. Sistem gastrointestinal
Bentuk mulut simetris, bersih, mukosa bibir kering, pecah-pecah, warna bibir
merah muda, warna gigi kuning , lidah tidak kotor. Pasien dapat merasakan rasa
asin, manis dan pahit, tidak ada kesulitan saat menelan makanan, mual muntah,
bising usus 5 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, abdomen
teraba lunak, tidak ada distensi abdomen.
6. Sistem perkemihan
Klien BAK 2 4x sehari saat dikaji, warna kuning jernih, bau aroma khas
amoniak, tidak ada nyeri saat berkemih, aliran urin lancar, tidak terpasang
kateter, tidak ada nyeri saat di palpasi ginjal dengan output urine 500 cc/hari.
7. Sistem integumen
Tekstur lembab, turgor kulit kembali dalam 3 detik, suhu 37 C, warna kulit tidak
pucat, kuku tangan dan kaki pendek dan kotor. infuse terpasang pada tangan
sebelah kiri, jenis infuse RL 20 tetes / menit.
8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, tidak terdapat
udem pada ekstremitas.
Kanan kiri
Kekuatan otot :
4444 4444
3333 3333
9. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, pasien
mempunyai riwayat Diabetes Melitus
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 20 Oktober 2014 :
No Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan
1. Haemoglobin (Hb)
16,7
14 18
2. Hematokrit
50
40 52
3. Trombosit
424000
150. 000 450. 000
4. Leukosit
9800
3800 10800
5. Laju endap darah
20/3,5
0 10
6. AST ( SGOT )
33 U/L 37
s/d 37
7. ALT ( SGPT)
34 U/L 37
( s/d 40 )
8. Ureum
29
15 50
9. Kreatinin
1,13
0,7 7,2
10. Kolesterol total
209
< 200
11. Kolesterol HDL
35
< 45
12. Trigliseria
183
160
13. GDS
101
70 100
14. Glukosa darah 2
99
< 140
jam Post Prandrial
15. Natrium
136
135 145
16. Kalium
17. Urine
19. Berat jenis urine
20. Ph urine
Satuan
gr/dl
%
mm2
mm2
mm/jam
o
C
o
C
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
mEq/1
4.0
3.6 5.5
mEq/l
1.025
5.0
1.002 1.030
4.8 7.5
mEq/i
ANALISA DATA
Nama klien
: Ny. N
Tanggal masuk
: 21-10-2014
Ruangan
: Rengas Dengklok
Tanggal pengkajian
: 27-10-2014
Diagnosa medis
: SOL
No
1
Data
DS :
Pasien mengatakan kadang-kadang merasa
sesak, sering terasa pada malam hari
DO :
Pasien tampak lemah, TD 260/90 mmHg,
pernapasan 35x/menit
DS :
Keluarga pasien mengatakan keadaan
pasien lemah, makan dan ke kamar mandi
di bantu oleh keluarga.
DO :
Masalah
Keperawatan
Gangguan pertkaran gas
Etiologi
beban
peningkatan tekanan
intrakranial
Kanan kiri
4444 4444
3333
3
3333
DS :
pasien mengeluh nyeri di daerah kepala,
nyeri terasa di tusuk tusuk. nyeri
berkurang bila pasien istirahat dan nyeri
bertambah jika pasien beraktifitas, dengan
skala nyeri 7 dari 1 10.
DO :
- Pasien tampak meringis dan
memegang daerah kepalanya
- TD : 130/90
Diagnosa prioritas
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya darah ke jaringan otak
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi otak
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien
: Ny. S
Tanggal masuk
: 19-10-2014
Ruangan
: Intermedit
Tanggal pengkajian
: 21-10-2014
Diagnosa medis
No.
1.
: SOL
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan
dengan
penurunan suplai
darah
Tujuan
Intervensi
Tupan :
Dalam 5x 24 jam
fungsi kognitif
sensori membaik
Tupen :
Dalam 2x24 jam ,
tanda-tanda vital
stabil, tidak ada
tanda-tanda TIK
meningkat, tandatanda neurologis
dalam batas normal
Mandiri
Tentukan faktorfaktor yang
berhubungan
dengan penyebab
penurunan perfusi
jaringan dan
peningkatan TIK
Pantau status
neurologis,
bandingkan
dengan keadaan
normal.
Gunakan
pengkajian GCS
Pantau tanda-tanda
vital:
- Adanya
hipertensi/hipot
ensi,
bandingkan
tekanan darah
pada kedua
lengan
- Frekuensi dan
irama jantung
Evaluasi pupil,
catat ukuran,
bentuk, kesamaan,
dan reaksinya
terhadap cahaya
Catat perubahan
dalam penglihatan,
seperti adanya
kebutaan,
gangguan lapang
Rasional
Untuk menetapkan
intervensi yang akan
dilakukan,
kerusakan
neurologis
memerlukan
tindakan
pembedahan.
Mengetahui tingkat
kesadaran, dan
potensial
peningkatan TIK.
GCS bermanfaat
untuk pengkajian
secara tepat
Hipertensi/hipoten
si dapat menjadi
factor pencetus
Disritmia dan
murmur
mencerminkan
adanya penyakit
jantung
- Ketidakteraturan
pola napas dapat
menggambarkan
peningkatan TIK
Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial III,
menentukan apakah
batang otak masih
baik
Gangguan
penglihatan spesifik
mencerminkan area
otak yang terkena
pandang/kedalama
n persepsi
Kaji fungsi bicara
jika pasien sadar
Letakkan kepala
pada posisi agak
ditinggikan dalam
posisi anatomi
Pertahankan
keadaan tirah
baring, ciptakan
lingkungan tenang,
batasi aktifitas
Cegah terjadinya
mengejan saat
defekasi dan
pernapasan yang
memaksa
Monitor adanya
perubahan mental
dan kepribadian
Kolaborasi
Berikan oksigenasi
sesuai indikasi
2.
Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan
dengan
peningkatan TIK
Tupan :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
7x24 jam tingkatan
intra cranial
berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam masalah
teratasi, dengan
criteria hasil :
-pusing berkurang
-nyeri berkurang
-skala nyeri 3 dari 110
Perubahan isi
kognitif dan bicara
merupakan indicator
penurunan/peningkat
an TIK
Menurunkan tekanan
arteri dengan
meningkatkan
drainase dan
sirkulasi
Aktifitas berlebihan
dapat meningkatkan
TIK
Manuvel valsava
dapat meningkatkan
TIK
Untuk mengetahui
perkembangan klien
Menurunkan
hipoksia yang
menyebabkan
vasodilatasi serebral
Mengatasi situasi
Persiapkan untuk
pembedahan
berikan
Menurunkan reaksi
lingkungan yang
terhadap stimulus
tenang
dari luar dan
meningkatkan
istirahat
Menurunkan
gerakan yang dapat
meningkatkan nyeri
Tingkatkan tirah
meningkatkan
baring,
bantu
vasokontriksi,
perawatan
diri
penumpukan resepsi
pasien
sensori yang akan
menurunkan nyeri
letakan kantung
es pada kepala, Menurunkan iritasi
meningeal dan
pakaian
dingin
resultan
diatas mata
ketidaknyamanan
-pasien tampak
tenang
dukung
pasien
untuk
menemukan
posisi
yang
nyaman
berikan
aktif/pasif
lebih lanjut
Membantu
merelaksasi
ketegangan otot
yang meningkatkan
reduksi nyeri
Untuk
menghilangkan nyeri
hebat
ROM
3.
Gangguan
persepsi sensori
berhubungan
dengan
penurunan fungsi
otak
Tupan :
Dalam 5 x 24 jam
diharapkan
penglihatan pasien
kembali normal
Tupen :
Dalam 3 x 24 jam
pasien dapat melihat
dengan jelas
Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik
Memastikan atau
validasi persepsi
pasien dan berikan
umpan balik,
orientasikan
kembali pasien
secara teratur pada
lingkungan, dan
tindakan yang akan
dilakukan terutama
jika
penglihatannya
terganggu
Membuat jadwal
istirahat yang
adekuat/periode
tidur tanpa ada
gangguan
Memberikan
kesempatan yang
lebih banyak untuk
berkomunikasi dan
melakukan
aktivitas
Membantu pasien
untuk memisahkan
pada realitas dari
perubahan persepsi,
gangguan fungsi
kognitif dan atau
penurunan
penglihatan dapat
menjadi potensi
timbulnya
disorientasi dan
ansietas
Mengurangi
kelelahan, mencegah
kejenuhan,
memberikan
kesempatan untuk
tidur REM
(ketidakadaan tidur
REM ini dapat
meningkatkan
gangguan persepsi
sensori
Menurunkan fruktasi
yang berhubungan
dengan perubahan
kemampuan/pola
respon yang
memanjang
Pendekatan antar
disiplin dapat
menciptakan rencana
penatalaksanaan
berintegrasi yang
disdasarkan atas
kombinasi
kemampuan/ketidak
mampuan secara
individu yang unik
dengan berfokus
pada peningkatan
evaluasi, dan fungsi
fisik, kognitif, dan
perseptual.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien
: Ny.S
Tanggal masuk
: 19-10-2014
Ruangan
: Intermedit
Tanggal pengkajian
:21-10-2014
Diagnosa medis
No Hari/tgl
1. Selasa
21-102014
14.00
: SOL
Dx
Implementasi
Paraf
I,II
15.00
15.30
16.00
17.00
II
Rabu,
22-102014
14.30
15.00
III
16.00
III
Nama klien
: Ny.S
Tanggal masuk
: 19-10-2014
Ruangan
: Intermedit
Diagnosa medis
: SOL
No.
Dx
1
Tanggal
Evaluasi
Rabu 22-10-2014
S:
O:
-
Tanggal pengkajian
Paraf
A:
Manajemen nyeri
P:
2
Rabu 22-10-2014
S:
O:
A:
P:
3
Rabu 22-10-2014
:21-10-2014
S:
O:
A:
P: