FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KBM STIKes KHARISMA

FORMAT UJIAN KLINIK

Nama Mahasiswa

: Septian Hidayat

Tempat Praktek

: Ruang Rengan Dengklok RSUD Karawang

Tanggal Pengkajian

: 27 oktober 2014

A. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial)

: Ny. N

Usia / tanggal lahir

: 53 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cilamaya, Karawang

Suku / bangsa

: Sunda

Status pernikahan

: Menikah

Agama / keyakinan

: Islam

Pekerjaan / sumber penghasilan

: IRT

Diagnosa medik

: pneumonia, CHF, DM

B. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 21 oktober 2014 Ny N datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk, perut sakit, mual,
muntah. Pasien di masukan di ruang cikempek sebelum di pindahkan ke ruang
Rengas Dengklok.
2. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 oktober 2014 pasien mengeluh lemas,
pusing, susah tidur karena setiap malam di daerah dadanya terasa sakit dan panas
juga tidak nyaman, kadang-kadang merasa sesak. Pasien juga mengeluh BAB
keras. Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS blm merasakan perbaikan.

3. Riwayat kesehatan masalalu

Sebelumnya pasien mengatakan mempunyai penyakit kencing manis selama 5
tahun, pasien juga mengatakan mempunyai penyakit paru selama 2 tahun yang
lalu, pasien baru mengetahui penyakit jantungnya selama di rawat sekarang.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda Vital :
TD: 160/ 90 mmHg
RR: 35
N: 90
S: 37
GCS

: 15 (E4M6V5), Respon membuka mata 4 (mata dapat membuka spontan),

respon motorik 6 (mampu mengikuti perintah sederhana), dan respon bicara 5 (orientasi
penuh, bicara baik).

1. Kepala dan leher

a. Rambut tebal hitam, panjang, tekstur kasar, bersih dan lembap.
b. Pupil :
Kanan
Kiri
c. Refleks cahaya
+
+
d. Ukuran
2mm
2mm (isokor)
e. Sklera
: anikterik
f. Konjungtiva
: ananemis
2. Muka : bentuk muka simetris, tidak ada kelemahan otot wajah.
Telinga simetris tidak adanya serumen dalam telingga,
Hidung simetris, tidak ada sekret
Tenggorokan : bentuk simetris, tidak ada gangguan menelan
Gigi dan mulut : mukosa bibir kering, tidak adanya karies gigi, gigi terlihat kuning.
3. System kardiovaskuler
Konjunctiva pucat, terdapat distensi vena jugularis, capillary refill time kembali
dalam 3 detik, bunyi jantung murni (lub dub) terdengar di S1 dan S2, irama jantung
reguler, tidak ada udem pada ekstermitas bawah dan atas, serta teraba hangat,
tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 90 x/menit teraba kuat, cepat dan teratur.

4. System pernapasan
Inspeksi
Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bentuk dada simetris.
Palpasi
Tidak ada massa
Perkusi
Sonor di kedua area paru
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler.
5. Sistem gastrointestinal
Bentuk mulut simetris, bersih, mukosa bibir kering, pecah-pecah, warna bibir

merah muda, warna gigi kuning , lidah tidak kotor. Pasien dapat merasakan rasa
asin, manis dan pahit, tidak ada kesulitan saat menelan makanan, mual muntah,
bising usus 5 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, abdomen
teraba lunak, tidak ada distensi abdomen.
6. Sistem perkemihan
Klien BAK 2 4x sehari saat dikaji, warna kuning jernih, bau aroma khas
amoniak, tidak ada nyeri saat berkemih, aliran urin lancar, tidak terpasang
kateter, tidak ada nyeri saat di palpasi ginjal dengan output urine 500 cc/hari.
7. Sistem integumen
Tekstur lembab, turgor kulit kembali dalam 3 detik, suhu 37 C, warna kulit tidak
pucat, kuku tangan dan kaki pendek dan kotor. infuse terpasang pada tangan
sebelah kiri, jenis infuse RL 20 tetes / menit.
8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, tidak terdapat
udem pada ekstremitas.
Kanan kiri
Kekuatan otot :

4444 4444

Kekuatan otot seluruh ekstremitas 5

3333 3333
9. Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, pasien
mempunyai riwayat Diabetes Melitus

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 20 Oktober 2014 :
No Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan
1. Haemoglobin (Hb)
16,7
14 18
2. Hematokrit
50
40 52
3. Trombosit
424000
150. 000 450. 000
4. Leukosit
9800
3800 10800
5. Laju endap darah
20/3,5
0 10
6. AST ( SGOT )
33 U/L 37
s/d 37
7. ALT ( SGPT)
34 U/L 37
( s/d 40 )
8. Ureum
29
15 50
9. Kreatinin
1,13
0,7 7,2
10. Kolesterol total
209
< 200
11. Kolesterol HDL
35
< 45
12. Trigliseria
183
160
13. GDS
101
70 100
14. Glukosa darah 2
99
< 140
jam Post Prandrial
15. Natrium
136
135 145
16. Kalium
17. Urine
19. Berat jenis urine
20. Ph urine

Satuan
gr/dl
%
mm2
mm2
mm/jam
o
C
o
C
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
mEq/1

4.0

3.6 5.5

mEq/l

1.025
5.0

1.002 1.030
4.8 7.5

mEq/i

ANALISA DATA

Nama klien

: Ny. N

Tanggal masuk

: 21-10-2014

Ruangan

: Rengas Dengklok

Tanggal pengkajian

: 27-10-2014

Diagnosa medis

: SOL

No
1

Data
DS :
Pasien mengatakan kadang-kadang merasa
sesak, sering terasa pada malam hari
DO :
Pasien tampak lemah, TD 260/90 mmHg,
pernapasan 35x/menit
DS :
Keluarga pasien mengatakan keadaan
pasien lemah, makan dan ke kamar mandi
di bantu oleh keluarga.
DO :

Masalah
Keperawatan
Gangguan pertkaran gas

Etiologi
beban

Gangguan sensori persepsi : visual

Penurunan fungsi otak

Gangguan rasa nyaman nyeri

peningkatan tekanan
intrakranial

Kanan kiri
4444 4444
3333
3

3333

DS :
pasien mengeluh nyeri di daerah kepala,
nyeri terasa di tusuk tusuk. nyeri
berkurang bila pasien istirahat dan nyeri
bertambah jika pasien beraktifitas, dengan
skala nyeri 7 dari 1 10.
DO :
- Pasien tampak meringis dan
memegang daerah kepalanya
- TD : 130/90

Diagnosa prioritas
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya darah ke jaringan otak
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi otak

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien

: Ny. S

Tanggal masuk

: 19-10-2014

Ruangan

: Intermedit

Tanggal pengkajian

: 21-10-2014

Diagnosa medis
No.
1.

: SOL

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan
dengan
penurunan suplai
darah

Tujuan

Intervensi

Tupan :
Dalam 5x 24 jam
fungsi kognitif
sensori membaik
Tupen :
Dalam 2x24 jam ,
tanda-tanda vital
stabil, tidak ada
tanda-tanda TIK
meningkat, tandatanda neurologis
dalam batas normal

Mandiri
Tentukan faktorfaktor yang
berhubungan
dengan penyebab
penurunan perfusi
jaringan dan
peningkatan TIK

Pantau status
neurologis,
bandingkan
dengan keadaan
normal.
Gunakan
pengkajian GCS
Pantau tanda-tanda
vital:
- Adanya
hipertensi/hipot
ensi,
bandingkan
tekanan darah
pada kedua
lengan
- Frekuensi dan
irama jantung

Catat pola dan

irama
pernapasan

Evaluasi pupil,
catat ukuran,
bentuk, kesamaan,
dan reaksinya
terhadap cahaya
Catat perubahan
dalam penglihatan,
seperti adanya
kebutaan,
gangguan lapang

Rasional

Untuk menetapkan
intervensi yang akan
dilakukan,
kerusakan
neurologis
memerlukan
tindakan
pembedahan.
Mengetahui tingkat
kesadaran, dan
potensial
peningkatan TIK.

GCS bermanfaat
untuk pengkajian
secara tepat

Hipertensi/hipoten
si dapat menjadi
factor pencetus

Disritmia dan
murmur
mencerminkan
adanya penyakit
jantung
- Ketidakteraturan
pola napas dapat
menggambarkan
peningkatan TIK
Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial III,
menentukan apakah
batang otak masih
baik
Gangguan
penglihatan spesifik
mencerminkan area
otak yang terkena

pandang/kedalama
n persepsi
Kaji fungsi bicara
jika pasien sadar

Letakkan kepala
pada posisi agak
ditinggikan dalam
posisi anatomi

Pertahankan
keadaan tirah
baring, ciptakan
lingkungan tenang,
batasi aktifitas
Cegah terjadinya
mengejan saat
defekasi dan
pernapasan yang
memaksa
Monitor adanya
perubahan mental
dan kepribadian
Kolaborasi
Berikan oksigenasi
sesuai indikasi

2.

Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan
dengan
peningkatan TIK

Tupan :

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
7x24 jam tingkatan
intra cranial
berkurang
Tupen :

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam masalah
teratasi, dengan

criteria hasil :
-pusing berkurang
-nyeri berkurang
-skala nyeri 3 dari 110

Perubahan isi
kognitif dan bicara
merupakan indicator
penurunan/peningkat
an TIK
Menurunkan tekanan
arteri dengan
meningkatkan
drainase dan
sirkulasi
Aktifitas berlebihan
dapat meningkatkan
TIK

Manuvel valsava
dapat meningkatkan
TIK

Untuk mengetahui
perkembangan klien

Menurunkan
hipoksia yang
menyebabkan
vasodilatasi serebral
Mengatasi situasi

Persiapkan untuk

pembedahan
berikan
Menurunkan reaksi
lingkungan yang
terhadap stimulus
tenang
dari luar dan
meningkatkan
istirahat
Menurunkan
gerakan yang dapat
meningkatkan nyeri
Tingkatkan tirah
meningkatkan
baring,
bantu
vasokontriksi,
perawatan
diri
penumpukan resepsi
pasien
sensori yang akan
menurunkan nyeri
letakan kantung
es pada kepala, Menurunkan iritasi
meningeal dan
pakaian
dingin
resultan
diatas mata
ketidaknyamanan

-pasien tampak
tenang

dukung
pasien
untuk
menemukan
posisi
yang
nyaman

berikan
aktif/pasif

lebih lanjut
Membantu
merelaksasi
ketegangan otot
yang meningkatkan
reduksi nyeri
Untuk
menghilangkan nyeri
hebat

ROM

3.

Gangguan
persepsi sensori
berhubungan
dengan
penurunan fungsi
otak

Tupan :
Dalam 5 x 24 jam
diharapkan
penglihatan pasien
kembali normal
Tupen :
Dalam 3 x 24 jam
pasien dapat melihat
dengan jelas

Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik
Memastikan atau

validasi persepsi
pasien dan berikan
umpan balik,
orientasikan
kembali pasien
secara teratur pada
lingkungan, dan
tindakan yang akan
dilakukan terutama
jika
penglihatannya
terganggu
Membuat jadwal

istirahat yang
adekuat/periode
tidur tanpa ada
gangguan

Memberikan

kesempatan yang
lebih banyak untuk
berkomunikasi dan
melakukan
aktivitas

Membantu pasien
untuk memisahkan
pada realitas dari
perubahan persepsi,
gangguan fungsi
kognitif dan atau
penurunan
penglihatan dapat
menjadi potensi
timbulnya
disorientasi dan
ansietas
Mengurangi
kelelahan, mencegah
kejenuhan,
memberikan
kesempatan untuk
tidur REM
(ketidakadaan tidur
REM ini dapat
meningkatkan
gangguan persepsi
sensori
Menurunkan fruktasi
yang berhubungan
dengan perubahan
kemampuan/pola
respon yang
memanjang

Merujuk pada ahli

fisioterapi

Pendekatan antar
disiplin dapat
menciptakan rencana
penatalaksanaan
berintegrasi yang
disdasarkan atas
kombinasi
kemampuan/ketidak
mampuan secara
individu yang unik
dengan berfokus
pada peningkatan
evaluasi, dan fungsi
fisik, kognitif, dan
perseptual.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien

: Ny.S

Tanggal masuk

: 19-10-2014

Ruangan

: Intermedit

Tanggal pengkajian

:21-10-2014

Diagnosa medis

No Hari/tgl
1. Selasa
21-102014
14.00

: SOL

Dx

Implementasi

Paraf

I,II

Mengobservasi TTV pasien

R/: TD : 130/90 mmHg, N:70x/mnt, RR: 27x/mnt, S:36,5o

15.00

Mengkaji tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan

GCS
R/: E4M6V5 : 15 (kompos mentis)

15.30

Mengkaji pupil pasien

R/: reflek cahaya kiri - kanan -, ukuran pupil kanan 3mm
kiri 3mm (isokor)

16.00

Mengkaji irama dan frekuensi jantung

R/: bunyi jantung murni (lub dub) terdengar di S1 dan S2,
irama jantung reguler

17.00

II

Memberikan posisi yang nyaman

R/: pasien nyaman dengan posisi semi fowler

Rabu,
22-102014
14.30

Memberikan terapi oksigen

R/: memberikan oksigen nassal kanul 3liter/mnt

15.00

III

Membuat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur

tanpa ada gangguan
R/: jadwal tidur jam 11.00-13.00, 15.00-16.00, 20.0005.00

16.00

III

Memberikan kesempatan yang lebih banyak untuk

berkomunikasi dan melakukan aktivitas
R/: orang tua pasien selalu berkomunikasi dengan pasien
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

: Ny.S

Tanggal masuk

: 19-10-2014

Ruangan

: Intermedit

Diagnosa medis

: SOL

No.
Dx
1

Tanggal

Evaluasi

Rabu 22-10-2014

S:

O:
-

Tanggal pengkajian

Paraf

Pasien mengatakan masih mengeluh pusing

dan penglihayannya masih kabur

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5
Pasien tampak Gelisah
Reflek pupil (+), ukuran pupil isokor 2mm/2mm
Kekuatan otot R
L
5555 5555
5555 5555

A:

Gangguan perfusi jaringan serebral

Manajemen perfusi jaringan serebral

Pasien mengatakan sakit kepala dengan skala

4

Pasien sudah tidak tampak meringis

TD : 120/80 mmHg
Nadi 70x/menit

gangguan rasa nyaman nyeri

Manajemen nyeri

Pasien mengatakan penglihatannya masih

kabur

Reflek pupil (+), ukuran pupil isokor

2mm/2mm

Gangguan persepsi sensorik: visual

validasi persepsi pasien

P:
2

Rabu 22-10-2014

S:

O:

A:
P:
3

Rabu 22-10-2014

:21-10-2014

S:

O:

A:
P: