Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
NAMA
KELAMIN
UMUR
ALAMAT
RUMAH SAKIT
NO REG RS
TANGGAL MRS
DOKTER RUANGAN

II.

:Tn. A
:Laki-laki
:53 tahun
:Dulang Toraja
: RS Wahidin Sudirohusodo
:539543
:12 Maret 2012
: dr. Gunawan

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama
: Benjolan pada perut kanan atas
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan tersebut awalnya kecil dan semakin hari
dirasakan semakin membesar sejak 1 bulan terakhir. Benjolan disertai dengan rasa
nyeri pada daerah perut bagian kanan atas tetapi tidak menjalar ke tempat lain. Nyeri
bersifat hilang timbul dan dirasakan seperti tertusuk. Nyeri ulu hati (-). Mual (-)
Muntah (-). Nafsu makan menurun sejak 1 bulan terakhir. Pasien merasakan ada
penurunan berat badan tetapi tidak diketahui berapa banyak penurunan berat
badannya. Demam (-). Riwayat demam (+) 1 bulan yang lalu, tidak terus-menerus
selama 1 minggu. Demam turun sendiri tanpa obat penurun panas. Sakit kepala (-).
Batuk (-) Sesak (-) Nyeri dada (-).
BAB : Biasa, warna coklat. Riwayat BAB hitam (-)
BAK : Lancar, warna seperti teh pekat dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri saat
berkemih (-). Riwayat kencing berpasir (-) darah (-).
RPS : Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-). Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat
penyakit kuning (-). Riwayat alkohol (+) sejak 20 tahun yang lalu, pasien minum
alkohol 1 atau 2 kali dalam seminggu tetapi kalau ada pesta kadang bisa habis sampai
5 liter satu kali minum.

III.

PEMERIKSAAN FISIS
Status Presens

: Sakit sedang, gizi kurang (berat badan 50 kg, tinggi badan 168 cm,
IMT 17,7 kgm-2), kesadaran composmentis.

Tanda vital

: Tensi
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 130/90 mmHg
: 80x/menit
: 20x/minit (Torakoabdominal)
: 36,8 oC (Aksilla)
1

Kepala

: Ekspresi
: Biasa
Deformitas : Tidak ada deformitas
Muka simetris kiri dan kanan
Rambut hitam keabuan, sukar dicabut

Mata

: Exophthalmus
Enophthalmos
Gerakan
Kelopak mata
Konjunktiva
Sklera
Kornea
Pupil

Telinga

: Pendengaran

Hidung

: Pendarahan
Sekret

Mulut

: Bibir
: Tidak ada sianosis
Gigi geligi
: Tidak ada karies
Gusi
: Tidak ada pendarahan gusi
Tonsil
: T1-T1, Tidak hiperemis
Farings
: Tidak hiperemis
Lidah
: Tidak kotor

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tidak ada nyeri tekan


Desakan vena sentralis R-2 cmH2O

Thorax

: Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan
: Simetris ke semua arah
: Tidak ptosis
: Tidak anemi
: Tidak ikterus
: Jernih
: Isokor
: Dalam batas normal
: Tidak ada pendarahan
: Tidak ada sekret

: Normochest, simetris kiri dan kanan


: Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada massa tumor. Vokal
fremitus simetris kiri dan kanan.
: Sonor kiri dan kanan
Batas paru hepar
: ICS V kanan depan
Batas paru belakang kanan : ICS VTh IX
Batas paru belakang kiri
: ICS VTh X
: Bunyi pernafasan
: Bronkovesikuler.
Bunyi tambahan
: Tidak ada ronki, tidak
ada wheezing

Jantung

: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis tidak teraba
: Pekak, batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I/II murni reguler, Tidak ada bising.

Abdomen

: Inspeksi
Auskultasi

: Cembung, ikut gerak nafas


: Ada bunyi peristaltik kesan normal

Palpasi

: Teraba massa tumor disertai nyeri tekan dengan hepar


teraba 6 jari BAC, konsistensi keras, permukaan

Perkusi

berbenjol, tepi tumpul di regio kuadran kanan atas.


: Bunyi timpani, bunyi pekak di daerah hepatomegali.

Alat kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Tidak ada edema

IV.

RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin
Urin rutin
GDS, Ureum/Creatinine, SGOT/SGPT, Elektrolit darah
Profil lipid
Anti HBV/Anti HCV
Bilirubin total, bilirubin direk, protein total, albumin, globulin, Alkali fosfatase
Alpha fetoprotein
Pemeriksaan Radiologi:
EKG
Foto thorax
USG abdomen
CT Scan abdomen

V.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Suspek hepatoma

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Abses Hepar

VII.

PENATALAKSANAAN AWAL
1. Diet hepar
2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
3. Ketorolac inj 1 amp/8j/IV

VIII.

FOLLOW UP
Tanggal
13/3/2012

Perjalanan Pernyakit
Instruksi Dokter
S : Benjolan pada perut kanan atas (+) P: - Diet hepar
-IVFD NaCl 0,9%:Dextrose
Nyeri (+)
5%=1:1 20 tpm
O : SS/GK/CM
-Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
T : 110/60
-HP Pro tab 3x1
N: 84
P: 24
Rencana:
S: 36,7
-Darah rutin, urin rutin
An (-) Ikt (-)
-SGOT, SGPT, GDS, PT, aPTT,
Rh -/-, Wh -/albumin, globulin, protein total,
Abd: MT (+) 6 jari BAC, permukaan
bilirubin total, bilirubin direk,
rata, konsistensi keras, tepi tumpul.
AFP, gamma GT, alkali
Hasil lab (12/3/2012):
fosfatase
GDS: 59
-Ureum, kreatinin
Ur: 31
-CT Scan Abdomen
Cr: 0,82
-Konsul GEH
SGOT: 41
SGPT: 43
Kolesterol total: 120
Kolesterol HDL: 17
Kolesterol LDL: 89
Trigliserida: 93
Elektrolit: Na: 138
HbsAg: Positif
Hasil foto thorax AP (12/3/2012):
Kesan cardiomegaly disertai dilatatio et
elongatio

aortae,

elevasi

diafragma

kanan (proses intrahepatik)


Hasil USG abdomen (12/3/2012):
Kesan massa solid lobus kanan hepar
suspek hepatoma
A:
14/3/2012

Hepatoma

DD/

Tumor

hepar

metastase?
S : Benjolan pada perut kanan atas (+)
Nyeri (+)

P: - IVFD Asering 20 tpm


-Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
-HP Pro 3x1 tab

O : SS/GK/CM
T : 110/70
N: 80
4

P: 20
S: 36,7
An (-) Ikt (-)
Rh -/-, Wh -/Abd: MT (+) 6 jari BAC, permukaan
rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul.
Hasil CT scan abdomen (13/3/2012):
Kesan hepatoma pada segmen III, IV, V
dan VI disertai perlengketan pada
dinding anterior abdomen.
A: Hepatoma
GEH
R/ Analgetik (KP)
S : Pasien masuk rumah sakit dengan
Cek:
keluhan nyeri perut dialami sejak 3
-Darah rutin
bulan disertai benjolan.
-Alkali fosfatase
-Gamma GT, bilirubin I/II
O : An (-) Ikt (-) Sianosis (-)
-Albumin, globulin
BJ I/II murni reguler
-Anti HCV
Peristaltik (+) kesan normal
Hepatomegali (+) 6 jari BAC, tepi
tumpul, permukaan berbenjol.

15/3/2012

A: -Hepatoma ec. HBV


-Child PUGH
S : Nyeri perut (+)
O : SS/GK/CM
T : 130/80
N: 80
P: 20
S: 36,3
An (-) Ikt (-) Sianosis (-)
Rh -/-, Wh -/Peristaltik (+) kesan normal

P: - IVFD Asering 20 tpm


-Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
-HP Pro 3x1 tab

Hasil lab (14/3/2012):


-WBC: 7280
-RBC: 5,61x106
-PLT: 302000
-HGB:15,9
-AFP: 2155
-Bil. Total: 1,01
-Bil. Direk: 0,31
-SGOT: 43
-SGPT: 37
5

-Alkali phosphatase: 427


-Protein total: 7,1
-Albumin: 3,3
-Globulin: 3,8
16/3/2012

A: Hepatoma ec. HBV


GEH
S : Nyeri perut (-) Mual (-) Muntah (-)
O : An (-) Ikt (-) Sianosis (-)
T: 130/90
N: 80
P: 20
S: 36,8
Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler
Peristaltik (+) kesan normal

17/3/2012

A: -Hepatoma ec. HBV


S : Nyeri perut (+) berkurang
O : SS/GK/CM
T : 130/70
N: 82
P: 22
S: 36,5
An (-) Ikt (-)
Rh -/-, Wh -/Peristaltik (+) kesan normal

P: -Diet rendah garam


-HP Pro tab 3x1
Tunggu hasil lab

P: - Diet hepar
-IVFD Asering 20 tpm
-HP Pro 3x1 tab

Hasil lab (16/3/2012):


WBC: 6180
RBC: 5,48x106
PLT: 314000
HGB: 15,5
Bil. Total: 0,43
Bil. Direk: 0,19
Alkali phosphatase: 2,4
Protein total: 6,7
Albumin: 3,3
Globulin: 3,4
Gamma GT: 23
Anti HCV: Negatif
Waktu bekuan: 8 menit
Waktu pendarahan: 2 menit 30 detik
PT: 12,7 control 11,3
aPTT: 28,5 control 25,3
18/3/2012

A: Hepatoma ec. HBV


S : Nyeri perut (-) BAB lancar (+)

P: - Diet hepar
6

O : SS/GK/CM
T : 120/70
N: 88
P: 20
S: 36.5
An (-) Ikt (-)
Rh -/-, Wh -/Massa teraba 6 jari BAC pada hepar.

-IVFD Asering 20 tpm


-HP Pro 3x1 tab
Pasien meminta pulang paksa

A: Hepatoma ec. HBV

IX.

RESUME
Pasien laki-laki, 53 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan disertai nyeri
pada perut kanan atas yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. Nafsu makan menurun sejak
1 bulan terakhir. Ada penurunan berat. Riwayat alkohol (+) sejak 20 tahun yang lalu dengan
frekuensi 1-2 kali dalam satu minggu, kadang bisa habis sampai 5 liter sekali minum.
Daripada pemeriksaan fisis, didapatkan tanda vital tekanan darah = 130/90 mmHg, Nadi =
80x/I, Pernapasan 20x/I, Suhu = 36,8C. aksillar. Ada hepatomegali dengan hepar teraba 6
jari BAC, konsistensi keras, permukaan berbenjol, tepi tumpul, dan ada nyeri tekan. Dari
hasil laboratorium didapatkan kadar Alpha fetoprotein: 2155. HbsAg positif. USG abdomen
kesan massa solid lobus kanan hepar suspek hepatoma. CT scan abdomen kesan hepatoma
pada segmen III, IV, V dan VI disertai perlengketan pada dinding anterior abdomen.
Manakala pada foto thorax tidak didapatkan adanya metastase ke paru.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan radiologi maka pasien ini di
diagnosis hepatoma ec. HBV.

X.

DISKUSI
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan dan nyeri pada perut kanan atas

yang dialami sejak 3bulan yang lalu. Daripada pemeriksaan fisis didapatkan hepatomegali
7

dimana hepar teraba 6 jari BAC. Selain itu, pasien juga mengeluh nafsu makan menurun dan
dirasakan ada penurunan berat badan. Dari riwayat hidup penderita, didapatkan pasien sering
minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu, pasien kadang bisa habis sampai 5 liter sekali
minum. Ini merupakan salah satu faktor resiko untuk menderita HCC. Daripada hasil
laboratorium didapatkan kadar alpha fetoprotein yang sangat tinggi. Kadar ini merupakan
suatu petanda tumor. Selain itu, hasil HbsAg pada pasien ini positif dan pada USG abdomen
serta CT scan abdomen membantu menegakkan lagi diagnose ke arah hepatoma. Justeru itu,
dari anamnesa, pemeriksaan fisis, hasil laboratorium dan radiologi pasien mengarahkan
kepada diagnosa hepatoma ec. HBV.
Penanganan awal pada pasien ini berupa diet hepar dimana diet mengandung tinggi
kalori dan tinggi protein selama mana pasien tidak menderita ensefalopati dan asites. Alkohol
akan mengurangi pemasukan protein ke dalam tubuh, jadi dengan diet hepar yang diberikan
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan kalori dan protein pada pasien ini. Selain itu,
pemberian infuse NaCl 0,9% 20 tetes per menit diberikan bertujuan untuk rehidrasi pada
pasien ini. Keterolac 1 amp diberikan per 8 jam IV kalau perlu apabila pasien merasakan
nyeri perut. Ini sebagai terapi simtomatik. Untuk penanganan lebih lanjut pada pasien ini
adalah berupa operasi reseksi hati karena tumor belum menyebar ke tempat lain lagi. Pada
umumnya prognosis pada pasien dengan HCC adalah jelek karena dari keberlangsungan
penyakitnya yang progresif. Pada pasien ini prognosis setelah diterapi dapat membantu
memperpanjang keberlangsungan hidup jika di operasi.