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UNIVERSIDAD MAYOR

FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA
EN VOZ HABLADA Y CANTADA
PROFESORES RICARDO LVAREZ, PEDRO POZA, MARCO GUZMN,
CSAR CASANOVA Y RICARDO MICHELL

2006

LUCY NEZ MIRANDA

Lucy Nez M.

NDICE
1. Conceptos musicales en el uso Fonoaudiolgico

2 15

2. Parmetros vocales

16 40

3. Disfona y Anamnesis

41 53

4. Protocolos de evaluacin clnica de la Voz

54 62

5. Tonicidad y Esquema corporal

63 67

6. Evaluacin Respiratoria

68 84

7. Evaluacin de la Emisin

85 103

8. Postura

104 127

9. Relajacin

128 139

10. Estiramientos

140 157

11. Abuso, Mal uso e Higiene vocal

158 176

12. Reposo Vocal

177 197

13. Fonoaudiologa Oncolgica

198 220

14. Disfagia y Parlisis Larngea Perifrica

221 237

15. Disfonas Funcionales

238 253

16. Entrenamiento Respiratorio

254 275

17. Evolucin de la Voz

276 291

18. Disfona Msculo Tensional

292 302

19. Repaso de Disfona Funcional

303 - 307

20. Anexos: Programa Teraputico de relajacin Larngea

308 - 338

Lucy Nez M.

13 de Marzo del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

CONCEPTOS MUSICALES EN EL USO FONOAUDIOLGICO


Lo importante de estas clases no es que ustedes se conviertan en msicos, sino
que manejen el lenguaje musical, porque muchas veces con las personas con las que
ustedes se van a relacionar en terapia de voz estn relacionados con el rea de
msica, por lo tanto se debe manejar el lenguaje con el cual se puedan entender para
hablar en comn.
Los elementos musicales cualquiera que estos sean, son aplicables a cualquier
rea de la fonoaudiologa, por ejemplo cuando se vea la parte ritmo perfectamente un
tartamudo se puede trabajar con ejercicios rtmicos, as como tambin se puede
trabajar una dislalia con estos ejercicios.
Cualquier rea de la fonoaudiologa se puede trabajar con conceptos musicales.
En el festival de Via se trabaja mucho con las velocidades que tienen que hablar
las personas, esto se va midiendo y esto tiene una relacin directa con los elementos
musicales.
Los elementos musicales que conforman la msica en general, son tres tem
importantes: el ritmo, la meloda y la armona. Se pueden analizar cada uno de ellos
de forma separada o se puede hacer una relacin entre uno y otro, y se podrn dar
cuenta que se obtienen diferentes resultados.
Definir el ritmo es bastante ambiguo, puede ser bastante aterrizado dependiendo
como se defina. Pero el ritmo bsicamente es una secuencia de velocidades en el
tiempo, aparecen (en la diapositiva) ejemplos, como que nosotros tenemos un ritmo
para respirar, un ritmo en el latido cardaco, hay un ritmo entre el da y la noche. Esta
ntimamente relacionado con la velocidad.
El ritmo ms all de ser un elemento musical, es un elemento que podemos
asociar a muchas situaciones que tiene que ver con la fonoaudiologa. Nosotros
caminamos a un determinado ritmo, cada uno tiene un ritmo distinto para caminar.
Nosotros hablamos a un determinado ritmo, cada uno tiene diferentes velocidades
para hablar. Tenemos cada uno un ritmo para correr, independiente del entrenamiento
que tengamos para hacerlo. Por lo tanto el ritmo es algo que esta inmerso siempre en
la situacin personal y en el entorno en el cual yo estoy.
En el caso del ritmo musical, que es de lo que nos vamos a referir precisamente
ahora, es bsicamente un ordenamiento de sonidos o una secuencia de sonidos en el
tiempo, y musicalmente se representan como figuras de duracin, o sea cuanto duran
en el tiempo determinadas notas. La cifra indicadora de cada comps, que no va a ir

Lucy Nez M.

diciendo cual es el equivalente de cada uno de los ritmos, cuando es ms rpido y


cuando es ms lento y de los signos de puntuacin que se vern ms adelante.
Para la duracin de los sonidos en el ritmo musical existen las notas y cada una
de las notas tiene una duracin distinta y si se ordenan las notas en orden correlativo
segn duracin la primera que tenemos es la redonda, la blanca, la negra, la corchea,
la semicorchea, la fusa y la semifusa, a lo que ms nos enfrentamos es a las 5
primeras.
Cada smbolo tiene una duracin y cada uno es diferente y revisaremos como
estn determinados y porque estn determinadas.
Se parte del supuesto que el crculo completo es un entero (Dibujo de las
divisiones de las notas), por ende es el equivalente de la mxima duracin en notas
es la redonda.
Si yo tomo este crculo completo que me equivale a una unidad y es importante,
porque aqu se comenten muchos errores, entonces equivale a una unidad, que NO
es lo mismo decir que equivale a un tiempo. Se deduce los dems. Entonces si esta
es la unidad, tiene que ser el equivalente a la nota de mxima duracin que en este
caso es la redonda, si yo en este caso divido la unidad en dos partes equivale a la
blanca, si esta unidad la divido en 4 partes equivale a la negra y as sucesivamente,
esto es lo que pretende establecer el dibujo. (dibujo de la torta, que muestra la
divisin del entero).
Al llegar a la conclusin de que el valor de duracin o rtmico de las notas es
relativo, el sentido de que uno no puede decir taxativamente que la blanca dura tanto
o que la redonda dura tanto, pero una vez que uno ya ha puesto una cifra indicadora
que es lo que te ordena la parte rtmica si va a valer eso y no va a cambiar. No creo
que ocupemos la fusa y la semifusa.
Los silencios es msica son los equivalentes a ausencia de sonido o a pausa,
ahora del mismo modo que las notas existe un equivalente de silencio para cada nota,
o sea existe un equivalente de silencio de redonda, un silencio de blanca, de negra de
corchea, semicorchea, fusa y semifusa. Estos silencios tienen la misma duracin que
la nota a la cual estn reemplazando.
Yo puedo escribir 4 negras, como puedo escribir 4 silencios de negra o una negra
y silencio de negra y una negra y silencio de negra y en cantidad de tiempo si se
suman son completamente iguales, la diferencia radica en que cuando se produzca,
en el caso de una negra y su silencio va a haber ausencia de sonido. Lo mismo pasa
con cualquiera de las notas.
Por ejemplo si en un comps yo pongo una cifra indicadora de 4/4, al poner este
valor significa que cada uno de estos valores vale 1 tiempo (ejemplo de las notas
negras), en el caso de las notas alternadas con los silencios tambin se tienen 4/4.
Entonces si quiero colocar silencios tengo que colocar la cantidad de silencios que la
suma total de 4 igual que arriba. Se puede poner por ejemplo una negra y luego 2

Lucy Nez M.

silencios de corchea o 1 silencio de blanca, lo importante que la suma total del


comps debe tener 4.

El comps es la distancia entre dos lneas divisorias, y entre estas dos lneas
divisorias se tiene que obtener los valores de la suma de los valores de las notas y de
los silencios equivalentes a ese comps, entonces dentro de estas dos lneas
divisorias que yo determine que por ejemplo determine que tiene 4 tiempos entonces
el comps termina con la raya, cuando he completado los 4 tiempos y as
sucesivamente si yo determine que el comps vale 2 tiempo dentro de ese comps
debe haber notas que sumen 2 tiempos.
Siempre se antecede con lo que se llama la cifra indicadora es lo que te
determina cuantos tiempos tienes en cada comps, entonces si tu tienes una cifra
indicadora de 4/4 indica que cada comps tiene 4 tiempos, entonces si yo tengo esto
tengo que tener 4 tiempos o el equivalente a 4 tiempos, por ejemplo podra tener 4
negras, o 2 blancas o una redonda.
La cifra indicadora tiene la funcin de determinar, siempre se ubica al comienzo
de cada pentagrama y su rol es una fraccin matemtica la que va a indicar la
duracin o el valor de cada una de las notas que van a componer el comps y se
escribe inmediatamente despus de las claves, o sea si puse la llave de sol o la llave
de fa inmediatamente despus se coloca la cifra indicadora.
El denominador de una cifra indicadora lo que me indica es la subdivisin del
entero, o sea yo tena un entero al comienzo y si tengo un 4 en el denominador
significa que el entero se divide en 4 partes. Si el entero es dividido en 4 partes

Lucy Nez M.

equivale a la negra. Ahora recin se el valor de la negra, no significa que la negra


siempre vale un tiempo, sino que depende del denominador. Si este denominador
fuera 2 la nota que vale un tiempo es la blanca.
El denominador, nos indica cual es la unidad y una vez que tengo ubicada cual
es la unidad en el orden de las notas hacia arriba me voy al doble y hacia abajo me
voy a la mitad.
El numerador esta indicando la cantidad de tiempo que forma cada comps, o
sea el numerador me indica quien vale uno, y el numerador me dice cuantos de esos
unos hay en cada comps.
Si fuera en vez de 4/4 varia en la cantidad de tiempo por comps, es decir la
negra sigue valiendo 1 tiempo, pero en vez de colocar 4 negras coloco 3, no puedo
colocar una redonda porque se pasa del tiempo o podra hacer el equivalente de esto
en silencios, por ejemplo una negra, otra negra y un silencio de negra.
Entonces si tengo 4/4 el denominador me sigue indicando que la negra vale 1
tiempo, pero si tengo indica que la negra vale un tiempo y que debo poner 3
tiempos por comps, es decir 3 negras o su equivalente.
Puede darse que el numerador sea mayor que el denominador, pero el ms
comn es el 4/4 y es el ms fcil. Lo que hay que tener claro es que indica el
denominador y el numerador, independiente de los nmeros que representen cada
uno, y eso lo tienes con la subdivisin de la unidad y con la cantidad de tiempos que
se requieren en cada comps.
Lo que determina el valor de la unidad es la cifra indicadora, determina el valor de
la unidad de cada comps y la cantidad de esas unidades por comps. En palabras
simples el denominador indica cual vale 1, y el numerador indica cuantos de esos
unos tienen que haber en cada comps, de acuerdo a esto se establece una tabla en
donde se tiene 7 u 8 notas en orden correlativo desde arriba hacia abajo, que va
desde la redonda hasta la semifusa.
Ejercicios de comps:
 4/4
 3/4
 2/2
 6/4
 2/4
 mezclndolos con silencios
 Luego ejercicios de series con aplausos.
 Luego ejercicios de ritmo poniendo palabras que calzaran con cada
nota.

Lucy Nez M.

20 de Marzo del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

CONTINUACIN DE CONCEPTOS MUSICALES EN EL USO FONOAUDIOLGICO


La Meloda
Cuando se habla de meloda, se habla de altura y tonos. En Fsica Acstica
vimos que el tono es producido fundamentalmente por una fuente sonora que entra en
vibracin, y al entrar en vibracin produce una cantidad de ciclos por segundo, que
amplificados segn el ambiente en donde estn, y eso da una altura. Si yo voy
cambiando esa altura, voy cambiando la cantidad de vibraciones por segundo. Si la
cantidad de vibraciones por segundo sube, la altura sube; si la cantidad de
vibraciones por segundo baja, la altura baja.
Musicalmente, como se representa la meloda: por la sucesin de siete notas, en
una octava.
 La meloda es la sucesin de alturas de sonido
 LAS NOTAS MUSICALES: las notas musicales son siete: DO, RE, MI, FA,
SOL, LA y SI.
Las notas musicales forman una serie de sonidos, que se disponen de lo grave a
lo agudo, llamada serie ascendente. Si ordenamos y leemos las notas en sentido
inverso obtenemos una serie de sonidos que van de lo agudo a lo grave, llamada
serie descendente
Como se representa la meloda en un pentagrama y en un teclado. En un
pentagrama, hay 5 lneas y 4 espacios; de ah hacia arriba (y hacia abajo) se pueden
poner lneas y espacios suplementarios.
La nota Do empieza en la primera lnea suplementaria.
Primer espacio suplementario Re.
Primera lnea del pentagrama Mi.
Primer espacio Fa.
Segunda lnea Sol
Segundo espacio La
Tercera lnea Si
Tercer espacio Do
Cuarta lnea Re
Cuarto espacio Mi
Cuando estamos tocando una altura en un teclado, la fuente sonora est
produciendo una cantidad de vibraciones por segundo, y estas estn dando la altura a
la cual se est emitiendo el sonido. Esto se puede graficar en el pentagrama. Por
ende, cual es la aplicacin ms directa que vamos a tener con esto en relacin al

Lucy Nez M.

tema de la voz: cuando uno determina por ejemplo la extensin tonal, tesitura,
registro, tono medio hablado. Se puede determinar que la persona habla entre un mi
y un sol.
Esto mismo si lo llevamos a un dibujo de un teclado, la nota central es el Do, y va
siguiendo la secuencia hacia arriba. Es importante que sepamos ubicar en el teclado
cada una de las notas.

Entre el Do y el Re hay un tono. Entre el Re y el Mi hay 1 tono. Entre Mi y Fa hay


un semitono, no hay un tono de diferencia porque no hay una tecla negra. Entre Fa y
Sol 1 tono. Sol y La 1 tono. La y Si 1 tono. Entre Si y Do hay medio tono. Entonces me
queda 1 1 - - 1 1 1 - .

El Pentagrama
Como se sabe y se anota la altura de las notas, es por la ubicacin en el
pentagrama.
Para indicar los nombres de los sonidos y su altura se usa un sistema de 5 lneas
y cuatro espacios
Este signo recibe el nombre de pentagrama
Penta = 5
Grama= Lnea
Las lnea y los espacios se
cuentan de abajo hacia arriba

Las Llaves o Claves


Al igual como suceda con el valor de las notas, que es un valor relativo en
duracin, depende de la cifra indicadora, con la altura pasa lo mismo. La altura tiene
una notacin relativa, que depende de las llaves o claves.
Son signos que escriben al comienzo del pentagrama y sirven para designar y
fijar el nombre de las notas. Indican la altura a la cual yo tengo que ordenar cada una
de las notas.

Lucy Nez M.

Existen tres tipos de llaves, en diferente ubicacin, a las que algunas slo las
mencionaremos como informacin para el estudiante, ya que unas son poco usadas y
otras estn prcticamente en desuso.
Las claves que ms se usan actualmente son la llave de Fa, la de Sol, y la de Do
relativamente, en algunas cosas.
Clave de Sol
Comienza en la segunda lnea. Indica que la nota que est en
la segunda lnea se llama Sol. Se hace lo mismo que con la cifra
indicadora. De ah hacia arriba y hacia abajo se nombran las
notas.
Clave de Fa
Comienza en la cuarta lnea. Significa que la nota que est en
esa lnea se llamar fa. Y as hacia arriba.
Clave de Do
Pasa exactamente lo mismo.

Lo que ms se usa, sobre todo en voz humana, es la clave de Sol y la clave de


Fa.
Ejercicios
Poner el nombre a las notas

Generalmente, cuando veamos una partitura nos vamos a encontrar con dos
sistemas, uno arriba y otro abajo, que es lo ms usado para piano. En una partitura de
coro, generalmente arriba van a encontrar llave de sol, que es para la voz de las
mujeres, abajo va la voz de los hombres con clave de Fa.

Lucy Nez M.

La llave de Do es mucho menos usada; la msica gregoriana est hecha


generalmente en clave de Do.
Llave de Sol
 Las llaves que merecern nuestra atencin para su estudio y prctica
sern solamente dos, ya que son las ms usadas en la msica
contempornea:La llave de SOL en 2 lnea La lnea que atraviesa ms veces
la llave de SOL es la 2 lnea; por eso designa con su mismo nombre a la nota
escrita sobre esa lnea.
 Conocido el nombre de esta nota, SOL, por deduccin designaremos el
de las dems, ascendente o descendentemente, siguiendo el orden ya indicado
en la leccin anterior.
Llave de Fa


La llave de FA en 4 lnea

 La lnea que atraviesa ms veces la llave de FA es la 4 lnea; de esa


manera designa a la nota escrita sobre esa lnea como FA.
 Teniendo el FA como referencia, podremos deducir fcilmente el
nombre de las dems notas, ascendente o descendentemente.
 Con la llave de FA se escribe la msica para instrumentos de sonidos
medios y graves, como el fagot, trombn y contrabajo. En la msica coral las
voces masculinas usan tambin esta llave.

La msica finalmente es un lenguaje y cuando uno se entrena, es bastante


simple. El trabajo de voz y el entrenamiento auditivo es sper importante; uno
escucha y sabe inmediatamente la altura a la que est hablando una persona. Las
patologas tambin se pueden abordar musicalmente y puedo saber como tengo que
hacer cada una de las cosas. (Ejemplos para que veamos como se puede aplicar
esto.)

Lucy Nez M.

Alteraciones
Son alteraciones de la altura, y existen 3:
 Sostenido: este smbolo sube un semitono la nota a la que interviene.
Se grafica con una especie de gatito #
 Bemol: este smbolo, baja un semitono la nota a la que interviene. Se
grafica con una b minscula.
 Becuadro: este smbolo elimina la alteracin del sostenido o del bemol.
Se grafica con una
B cuadrada.
Si coloco un Dob, se me transforma en un Si (medio tono ms bajo).
Un tono es la suma de dos medios tonos. Cuando se habla de tono, NO se
refiere a una octava, sino que a la diferencia entre notas. Por ejemplo, entre Do y Re
hay 1 tono, del Re al Mi hay 1 tono, del Mi al Fa hay medio tono, etc. Se habla de la
altura de una nota, no de la armadura de una escala.

Intervalos
Por definicin es la distancia entre dos sonidos; puede ser ascendente o
descendente. O sea, para que haya intervalo como mnimo deben haber dos sonidos.

Dentro de la clasificacin de intervalo, si se tocan las notas de forma sucesiva, se


habla de intervalo meldico, y si las toco al mismo tiempo, se habla de intervalo
armnico. O sea, ah hay Mi-Do-Si-Do. Pero si toco el Do y el Si al mismo tiempo, es
un intervalo armnico.
Segn la distancia entre una nota y otra es como yo puedo clasificar un intervalo.
Los intervalos se pueden clasificar y calificar, la clasificacin de los intervalos es
cuantitativa y se refiere a cuantos grados comprende el intervalo: 2, 3, 4,5,6,7,8.
Se cuentan tanto las dos notas del intervalo como las que quedan comprendidas entre
ellas.

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Lucy Nez M.

Si yo parto de la nota Mi, como nota de referencia, de Mi a Fa, hay un intervalo de


2, de Mi a Sol, intervalo de 3, de Mi a La, intervalo de 4, de Mi a Si, intervalo de 5,
de Mi a Mi, intervalo de 8.

El primer intervalo va de Re a Mi, intervalo de 2; el segundo, va de Re a Si,


intervalo de 6; el tercero, es un intervalo descendente que va de Do a Do, de 8; el
cuarto, va de Do a Sol, intervalo de 5; de Mi a Sol, intervalo de 3.
Estos intervalos se pueden modificar. Por ejemplo, un intervalo de Do a Si, es un
intervalo de 7, pero si yo le pongo un bemol a Si, no es 7 ni 6, sino que 7
disminuida.

De Do a La, es un intervalo de 5, pero si a La se le agrega sostenido, se sube


medio tono, por lo tanto es 5 aumentada.
Armaduras de Escalas Mayores y Menores
Una escala mayor se caracteriza por las siguientes distancias: 1 1 - - 1 1
1 - . Dependiendo de la nota que yo parta, van a ser las modificaciones que se
hagan para cumplir con esos requisitos, agregando sostenidos o bemoles, segn lo
necesite para adecuarme.

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Lucy Nez M.

Podemos ver que por ejemplo, entre el primero y el segundo grado (do y re en
este caso), hay un tono, y por esto, entre estos dos grados, hay una nota adicional.
Esta nota adicional seria un C# (do sostenido) o un Db (re bemol), y seria la tecla
negra que esta en nuestro teclado entre estas dos notas.
As, nuestra escala mayor, adems de tener los 7 tonos habituales, ahora tendr
5 tonos adicionales por los cuales podremos pasar mas no quedarnos
En la escala de Do mayor, de Do a Re, tenemos 1
tono; de Re a Mi tenemos 1 tono; de Mi a Fa, hay medio
tono. Luego, de Fa a Sol hay 1 tono; de Sol a La, 1 tono;
de La a Si, 1 tono, y de Si a Do, medio tono.

Si se hace la escala de Sol Mayor, se parte por la nota Sol. Entre la 1 y la 2 nota
hay 1 tono; entre la 2 y la 3 nota, hay 1 tono. Entre la 3 y la 4, debe haber medio
tono, y en este caso hay medio tono de forma natural, por lo que no hay que hacer
ninguna modificacin. Entre la 4 y la 5, hay 1 tono;
entre la 5 y la 6, hay 1 tono. Entre la 6 y la 7 nota,
debera haber 1 tono, pero hay medio tono, por lo que
tengo que subirlo. Entonces, la /a nota hay que
convertirla en sostenido, por lo que el Fa pasa a hacer
Fa#, y si es sostenido la distancia al Sol, es de medio
tono (se acorta la distancia entre estas notas), por lo
tanto se obtiene el medio tono que se necesita al final.

Por ejemplo, siguiendo con la armadura de escalas, en la de Re mayor, se parte


en Re, y ahora hay dos sostenidos, en Fa y en Do. Y ass sucesivamente se van
armando todas las escalas; en La mayor, hay 3 sostenidos; en Mi, hay 4 sostenidos;
en Si, hay 5 sostenidos.
Ejercicios
Armar las escalas de La M y

Si M.

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Lucy Nez M.

Armona
Todo lo que hemos visto hasta el momento ha sido horizontal; la armona es
vertical. Cuando yo toco una meloda, estoy en la horizontalidad. Cuando toco 3 notas
al mismo tiempo, estoy en armona.
Acorde: superposicin de notas (al menos 3), a distancia de:
 Acorde mayor: 2 1
 Acorde menor: 1 - 2
Ejemplo. De Do a Sol; se repite la primera nota. Hay 3 notas y se repite la primera
nota.

Entonces, entre la 1 y la 2 nota, hay 2 tonos: de Do a Re y de Re a Mi. De Mi a


Sol hay 1 tono, de Mi a Fa , y de Fa a Sol 1 tono. Ah tengo un acorde Do mayor.
Si se le agrega un bemol al Mi, se cambia la distancia entre las notas, bajando a
1 tono de distancia entre la 1 y la 2 nota, y por ende, entre la 2 y la 3 pasa a 2
tonos.
En msica, generalmente los acordes menores se usan mucho para las
canciones que son muy tristes, porque inspiran mucha nostalgia.
Ejercicios
Realizar acordes de Re mayor y de Fa menor.

1. De Re a Mi hay 1 tono, de Mi a Fa hay , por lo tanto se le agrega


sostenido. De Fa # a Sol hay , y de Sol a La 1.
2. De Fa a Sol, hay 1 tono, y de Sol a La hay 1, por lo que hay que agregar
un bemol. De Lab a Si, hay 1 tono, y de Si a Do, tono.

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Lucy Nez M.

Clave Americana
Simbologa que reemplaza las notas por letras, de tal manera de facilitar la
lectura armnica o de acordes. La equivalencia de las letras es la siguiente:
A: La
B: Si
C: Do
D: Re
E: Mi
F: Fa
G: Sol
Los acordes tienen un smil con una letra.

Para cada una de las letras valen tambin las alteraciones de sostenidos, o sea G
es sol y G# es sol sostenido. Cuando solo est la letra, el acorde es mayor: A es La
mayor, C es Do mayor, etc.
Cuando la letra va acompaada con una m minscula o un signo menos (-), el acorde
es menor: Am es La menor, E- es mi menor, Fm es Fa menor, etc.
Cuando a la letra se le agrega un 7, el acorde lleva la sptima: B7 es Si con
sptima, G7 es sol con sptima, etc. (significa que el acorde lleva el sptimo grado).
* El ltimo prrafo, el profe lo sac de la pgina de Icarito. No dice nada acerca
de que existen varios tipos de acordes con sptima, pero investigando por ah, cach
que lo que en clases intent explicar fue acorde mayor con sptima mayor, en la que
se agrega una cuarta nota al acorde mayor, y esta cuarta nota tiene una distancia de
2 tonos sobre la 3 nota.
El profe explic que el acorde con sptima se realiza al considerar 7 notas sobre
la nota inicial. Dio un ejemplo en clases, que va de Do a Si (7 notas), pero existen
como 8 tipos de acordes con sptima:

* Se cort el casette, pero segn mis apuntes de la clase, el profe realiz un


grfico representando 5 octavas, para luego marcar en l ejemplos de rangos de
notas:

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Lucy Nez M.

Definiciones (aporte extra)


Octava
En msica, una octava es el intervalo que separa dos sonidos cuyas frecuencias
fundamentales tienen una relacin de uno a dos. Ejemplo de octava: do4 y do5. En el
estudio del sonido, igualmente que en el musical, es el intervalo que separa a dos
frecuencias y cuyos valores tienen una relacin de uno a dos. Ejemplo de octava: 640
Hz. es la octava de 1280 hz.
Extensin Tonal
La extensin tonal es la gama de tonos que es capaz de emitir una locutora o un
locutor forzando su voz al mximo tanto hacia los graves como hacia los agudos. La
extensin de una voz masculina puede oscilar, por ejemplo, entre 70 y 800 Hz, y una
femenina puede hacerlo entre 250 y 1300.
Tesitura
La tesitura es la gama de tonos que una voz emite con comodidad y sin ningn tipo
de esfuerzo. Es decir, la gama de tonos de uso habitual. La tesitura suele ser bastante
ms reducida que la extensin tonal, no obstante, cuanto ms educada y entrenada
est una voz ms se aproximarn en ella tesitura y extensin tonal.

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Lucy Nez M.

27 de Marzo del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

PARMETROS VOCALES
Voz: La voz esta ntimamente ligada a la personalidad de cada individuo. Puesto
que es el Reflejo de su afectividad y sensibilidad. As como el Reflejo de su
individualidad tanto fisiolgica como Psicolgica.
Cualquier definicin de voz debiera apuntar al factor de que el resultado de la voz
es de una multifactorialidad, ya que la voz no depende solamente de la vibracin
cordal o solamente de las bases orgnicas, sino que de muchos factores que influyen
en ella, por ende en la definicin hay dos cosas importantes: que finalmente la voz
refleja la individualidad psicolgica y fisiolgica del individuo, ya que s muy difcil que
nos encontremos con dos voces iguales. Cuando la voz est relacionada con factores
afectivos o emocionales cambia la emisin o cambia la individualidad de la voz (se
habla de esto en el libro El Alba de las Emociones).
Cmo se produce la voz?
Sistema Fonatorio:
Hay diferentes formas de abordar el sistema fonatorio y una de ellas es
describirlo por niveles. Esta Compuesto por 5 niveles:
I.
II.
III.
IV.
V.

Nivel Respiratorio
Nivel de Emisin
Nivel Articulatorio (No es pasado en esta clase)
Nivel Resonancial
Nivel Auditivo

El sistema fonatorio es en si un sistema que no existe en el cuerpo no es como el


sistema digestivo que uno nace con las estructuras del sistema digestivo; es un
sistema que se va adaptando con el tiempo y va tomando aspectos de cada uno de
los niveles mencionados. Dividir el sistema fonatorio tiene una importancia, ya que
cada uno determina que tiene una base orgnica, o sea tienen una estructura
anatmica y un funcionamiento, lo cual interviene en ciertos aspectos de la voz. Por
ende cuando yo me enfrento a la intervencin de una patologa vocal o una alteracin
de la voz o una correccin de la voz voy a saber sobre qu nivel preponderantemente
esa alteracin se est produciendo. Por ejemplo tengo un problema del Fiato (largo
que puedo mantener en una frase a nivel respiratorio) y si tengo un problema de
tensin vocal, el problema est a nivel de emisin, si tengo un problema de aspiracin
el problema est a nivel de emisin y a nivel auditivo, si tengo un problema de timbre
el problema est a nivel de emisin y a nivel resonancial; as voy sabiendo
exactamente a dnde voy a intervenir y hacia dnde me tengo que dirigir.

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Lucy Nez M.

I. Nivel Respiratorio
Estructura
 Va Area: fosas nasales, faringe, laringe, traquea, Bronquios, alvolos.
 Estructura sea: Esternn, columna, costillas.
 Msculos: Diafragma, Intercostales, abdominales.
Fonacin
Tipo Respiratorio, capacidad respiratoria, modo respiratorio, soplo Espiratorio,
presin espiratoria, Coordinacin Fonorespiratoria, apoyo Respiratorio, Tiempo
mximo de fonacin, Presin espiratoria.
Est compuesto por:
Vas areas:
Fosas nasales: Lugar por donde entra el aire. En la respiracin
normalmente el aire tienen que entrar por fosas nasales, porque ah el aire se
calienta, humedece y purifica.
Faringe
Laringe
Traquea
Bronquios
Pulmones (se produce el cambio gaseoso)
Estructura sea:
Esternn
Columna vertebral
12 pares de costillas: Las 3 ltimas son flotantes, es decir, estn unidas
a la columna vertebral, pero no al esternn, a diferencia de las nueve primeras
que se unen por un cartlago.
Msculos respiratorios:
Se dividen en Principales (Msculos de la Inspiracin) y Accesorios (Msculos de
la espiracin).
 Intercostales Externos: su funcin es elevar y abrir las costillas en al
inspiracin.
 Intercostales Internos: Msculos accesorios.
 Abdominales
 Esternocleidomastodeo

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Lucy Nez M.

 Diafragma: separa el trax del abdomen, cuando se contrae desciende, es


importante saber que hay una funcin antagnica del diafragma con los msculos
abdominales, es decir cuando el diafragma est contrado los msculos abdominales
estn relajados y viceversa. Cuando el diafragma est contrado desciendo y los
abdominales estn relajados. Las personas que estn con una respiracin costal muy
marcada es generalmente, porque hay una contraccin mantenida de los msculos
abdominales. Por ende cuando ustedes por ejemplo a profesionales que usan el
cuerpo o han tenido algn trabajo con el cuerpo, tienen que saber exactamente qu
tipo de trabajo, generalmente los profesores de educacin fsicas, aerbica, la gente
que entrena en gimnasio, los bailarines, etc. Por un tema postural los bailarines
generalmente contraer los abdominales y levantar hacia arriba el diafragma, y cuando
ese bailarn quiere hacer algo de voz hay que ensearle exactamente lo contrario (lo
que se hace es decirles que traten de mantener los abdominales bajos contrados y
los superiores que los puedan relajar).
* hay que saber la funcin de los msculos, porque si no se sabe la funcin no se
sabe dnde hay que intervenir.

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Estructura sea

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Parmetros de la Respiracin Relacionados con el uso de la Voz


1.- Modo Respiratorio
2.- Tipo Respiratorio
3.- Capacidad Respiratoria
4.- Control sobre la salida del Aire (Control del Soplo)
5.- Coordinacin Fono-respiratoria
6.- Presin Espiratoria
7.- Apoyo Respiratorio
1.- Modo Respiratorio:
Lugar de entrada (debera ser por fosas nasales) y salida del Aire. La respiracin
fisiolgica tiene que ser nasal y la respiracin fonatoria puede ser nasal o bucal; no
hay que confundir con una persona respiradora bucal, el respirador bucal es una
persona que todo el tiempo respira por la boca (entrada y salida de aire por la boca),
la posicin de la lengua est alterada (en vez de estar tocando el paladar est en el
piso de la boca), por ende se altera la articulacin, la deglucin, porque est
constantemente realizando una interposicin lingual; tambin hay anteposicin de la
cabeza, lo cual genera una curvatura en la zona cervical y dorsal de la columna
vertebral (lo cual se realiza como base de sustentacin), etc. Cuando se le dice a una
persona que cuando este hablando o cantando puede respirar por la boca o por la
nariz, es porque cuando uno est hablando o cantando hay momentos en que el
tiempo de la entrada de aire es muy bajo y por eso hay que movilizar gran cantidad de
aire en muy poco tiempo, para lo cual se puede respirar (inspirar) tambin por la boca,
sobre en cantantes, lo cual se denomina inspiracin ruidosa. Yo he visto terapias en
que a los pacientes les han hecho la insistencia en que tienen que tomar el aire por la
nariz, del punto de vista de intervencin no est mal, pero el problema es cuando uno
hace cosas en intervencin que despus no se asocian a la realidad, ya que es irreal
que lo pueda lograr sobre todo en cantantes.
La entrada del aire fisiolgicamente debe ser por las fosas nasales, por que
aqu es donde el aire se humedece se purifica y se calienta.
En el acto fonatorio esto puede sufrir variaciones, siendo muchas veces la
entrada del aire por la boca dada la necesidad de introducir un gran volumen de aire.
Bajo este concepto el modo puede ser nasal o bucal

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2.- Tipos Respiratorios:


Se define bsicamente como el lugar del cuerpo donde se deposita la mayor
cantidad de oxigeno despus de una inspiracin, al entrar el aire, ste se va a
depositar ms en un lugar que en otro. De acuerdo a eso podemos dividir los tipos
respiratorios en:

a.- Costal Superior: La mayor cantidad de aire est depositada en la parte


superior del trax. (Figura N 1). De acuerdo a las zonas que se movilizan, en este
tipo respiratorio hay un movimiento de elevacin de hombros y gran movimiento de la
parte superior del trax.; junto a eso cuando yo veo una gran elevacin de hombros al
inspirar los msculos accesorios de la respiracin comienzan a movilizar la parte
superior del trax y por ende hay una gran contraccin de los msculos del cuello.
b.- Abdominal: La mayor cantidad de aire est depositado en la zona abdominal.
(Figura N 2). La movilizacin del trax en este tipo respiratorio es bsicamente en la
zona abdominal
c.- Costo- Diafragmtico: La mayor cantidad de aire se
encuentra en la parte baja del trax, pero en la parte costal y
abdominal al mismo tiempo. La respiracin Correcta es la
Costo Diafragmtica. En este tipo respiratorio el gran
movimiento que uno es la apertura de costillas y la elevacin
del abdomen. El aire debe ser depositado en la parte ms baja
del Trax. (Figura N 3)
Consiste en:
A)
Apertura de Costillas
B)
Relajacin de Abdomen
C) Descenso del diafragma (recordar que tiene una
funcin antagnica con los msculos abdominales). Gracias a
esto el dimetro inferior del trax aumenta y gracias a la
apertura de costillas tambin aumenta transversalmente el
dimetro del trax. Gracias a estos movimientos el aire puede ser depositado en la
parte ms baja del Trax. En este tipo respiratorio no debera existe movimiento de
los msculos accesorios, como por ejemplo el esternocleidomastodeo. La ventaja de

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este tipo respiratorios es que toda la contraccin muscular esta alejada de la zona de
diccin, es decir, alejado de la laringe, lo cual permite realizar movimientos
musculares que no intervengan sobre la funcin de la laringe. Si se tiene una
contraccin sostenida y excesiva del msculo esternocleidomastodeo generalmente
me van a apretar y levantar la laringe.
Importancia: En este tipo de respiracin se produce una armoniosa dilatacin
costoabdominal inferior, con los msculos auxiliares en total relajacin, y en la
espiracin es controlada en su velocidad y fuerza, segn las necesidades del
discurso o frase musical, mediante la sostenida presin abdominal.
* Slo observando a una persona uno puede saber el tipo respiratorio sin entrar
en un examen ms clnico y detallado (se ve que parte del cuerpo est movilizando).

3.- Capacidad Respiratoria: (estudiar volmenes de aire, lo deberamos saber).


Hay que hacer la diferencia entre la capacidad respiratoria fisiolgica y la
capacidad respiratoria relacionada con la emisin o con el sonido, esta ltima es que
a mayor capacidad respiratoria voy a tener la posibilidad de que el tiempo de
espiracin o de fonacin pueda ser ms largo, por qu es la posibilidad?, porque
puede pasar que una persona con buena capacidad respiratoria no se vea reflejada
necesariamente en el tiempo de emisin, la razn es el manejo de la actividad del
aire; una cosa es la cantidad de aire que se tiene adentro (la capacidad que se puede
tener) y otra es como lo utilizas en la espiracin; generalmente en tcnica vocal se
hace ms hincapi en el uso de la salida del aire que en la cantidad que tomas. La
rehabilitacin bocal generalmente uno lo que hace es aguantar la capacidad
respiratoria de las personas, pero no te quedas en ese punto, porque despus est el
siguiente punto que es la cantidad de aire que esta persona puede ingresar a su
organismos tiene que saber dosificar y manejar hacia fuera.
Es la capacidad de tomar respiraciones ms profundas e ir aumentando su
capacidad de carga de oxigeno, esto reporta enormes beneficios en contextos del
uso de la voz.
El aumento de su capacidad respiratoria evita que usted se sienta fatigado
durante sus diferentes contextos de trabajo o situaciones diarias, una mejor
respiracin beneficia la oxigenacin del cuerpo e incrementa por consiguiente la
circulacin de la sangre por el organismo.
Despus de una inspiracin forzada, la mxima capacidad pulmonar puede llegar
a ser de unos cinco litros.
El nmero de respiraciones vara entre 17 y 25 veces por minuto.

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4.- Tiempo Espiratorio:


Bsicamente es la salida del aire al exterior que obviamente pasa por la reaccin
de los msculos que entraron en contraccin en momento de la inspiracin.
Normalmente en la respiracin fisiolgica, en la inspiracin se activa la espiracin
pasiva, es decir, hay un movimiento muscular para el ingreso del aire a los pulmones
(por eso se activa) y es pasiva porque lo que sucede es que los msculos se relajan
para la salida del aire. La emisin relacionada con tcnica vocal esto cambia, la
inspiracin es activa y la espiracin tambin es activa, lo cual significa que cuando t
estas trabajando sobre el control de la salida de aires que tiene una persona, sobre el
tiempo de espiracin, sobre la dosificacin del aire, lo que se est haciendo es
convertir la espiracin en activa, porque se va a necesitar el trabajo de los msculos
espiratorios en la espiracin e intervenir sobre estos msculos crea una conciencia en
el individuo o en la persona del trabajo muscular en la espiracin, que convierten a los
msculos espiratorios en msculos que estn trabajando en forma activa y que no
solamente se estn relajando, sino que hay un grado de contraccin y relajacin de
acuerdo a la necesidad de la salida del aire.
Si yo no tuviese un manejo sobre la espiracin es muy difcil es muy difcil que se
tenga un manejo en el apoyo respiratorio.
Espiracin: Es la fase de la respiracin que se caracteriza por la expulsin del
aire que previamente se haba inspirado. Esta expulsin puede ser bucal o nasal. En
esta fase el diafragma se relaja.
Tiempo de duracin: En cada una de las distintas fases, viene determinado por la
espiracin, la cual es dos veces mas larga que la inspiracin en situacin de reposo.
Sin embargo, estos valores se alteran en el habla o en el canto en relacin de 20/1.

5.- Coordinacin Fonorespiratoria:


Es una sincronizacin de la musculatura respiratoria y emisin durante el habla y
el canto, es decir, cuando se produce la entrada del aire se produce la inspiracin, yo
tengo una determinada capacidad respiratoria despus de ah yo hago una
intervencin en mis msculos espiratorios y al hacer una intervencin en los msculos
espiratorios estoy determinando la cantidad de tiempo que me voy a demorar en botar
el aire, se va a traducir esa cantidad de tiempo de emisin o mantener el soplo.
Cuando eso est bien manejado la coordinacin respiratoria se va producir sola, cada
una cierta cantidad de palabras en forma ordenada y en el canto se va a producir en
los momentos en que yo tengo tiempo para respirar o tengo indicado segn la frase.
Se va a encontrar alterado cuando, la capacidad respiratoria sea baja o el manejo
de la musculatura de la espiracin pueda estar poco controlada, entonces se va a
traducir en que cuando la persona est hablando, en forma desordenada la persona
va ir tomando aire y botando aire, puede ser cada 2, cada 3, cada 5, cada10 palabras,
generalmente la coordinacin fonorespiratoria se manifiesta no con una secuencia

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eglgica de cantidad de palabras o frases en el canto , sino que en cualquier


momento se produce la respiracin.

6.- Presin Espiratoria:


Es la presin de salida del aire. El aire al salir hacia fuera va a tener un tiempo de
duracin dado por el tiempo de espiracin, pero yo tambin puedo tener una presin
de salida de aire. La presin de salida del aire est relacionada primordialmente con el
trabajo de los msculos espiratorios, cmo trabajan para la presin del aire y la
capacidad respiratoria. Preferentemente en el momento que yo termino la inspiracin
y estoy en el mximo de inspiracin, por cambios de presin, de negativa a positiva, lo
que sucede es que el aire va tender a salir rpidamente del cuerpo, segn cmo lo
controle la salida hacia fuera a travs de los msculos de la espiracin, que van a
estar determinando la presin espiratoria.
Es el flujo de aire que pasa a travs de la laringe durante la fonacin, este flujo
puede tener diferentes fuerzas en su salida y esta relacionado directamente con el
uso de la voz. La presin espiratoria es el primer factor del cual depende el volumen
de la voz, generalmente cuando una presin espiratoria baja el volumen de la voz es
bajo, y aquellas personas que por uso profesional de la voz necesitan hablar a un
determinado volumen y su presin espiratoria es baja, sucede que en su mapa
corporal que todo el trabajo se va a la zona laringea suprahioidea e infrahioidea, es
decir, lo que yo no hago con la presin de salida del aire, lo hago con la contraccin
de los msculos laringeos y con los msculos suprahioideos e infrahioideos, por eso
una de las caractersticas de los problemas vocales en general es el grado de tensin
de la laringe y su poca movilidad. Una persona con poca presin de salida de aire va
a estar produciendo una cantidad de sonidos que necesita para esa funcin eso lo
compensa con lo que sucede a nivel de la laringe.

7.- Apoyo Respiratorio:


Cuando t estas trabajando con la voz de manera importante, es decir, ms all
de la voz conversacional, se va a necesitar hablara aun determinado volumen, se va a
necesitar una eficiencia fonatoria determinada durante un tiempo determinado. Yo
tengo que construir mi esquema corporal vocal, ver lo que est pasando a nivel de mi
cuerpo, y en ese construir lo que tengo que hacer es distribuir alo largo del cuerpo la
cantidad de esfuerzos musculares, cmo se distribuyen en el cuerpo las fuerzas
musculares. Por ejemplo: dos situaciones A y B.
En la situacin A, lo que me est mostrando es que el mayor grado de
contracciones musculares es en la zona superior a nivel de de los hombros y cuello y
de ah hacia abajo va descendiendo el trabajo muscular, es decir, yo tengo una
persona en fonacin y si hacemos una comparacin de los movimientos voy a tener
que los esternocleidomastodeos estn muy contracturados estn trabajando mucho
durante la emisin, la laringe tiene poca movilidad (porque est tensa), por lo tanto la
mayor contraccin muscular se est produciendo en la zona superior, si yo sigo hacia
abajo que comienzo a medir los msculos espiratorios me doy cuenta que los

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Lucy Nez M.

msculos abdominales tienen un mnimo de trabajo; lo que pasa desde el punto de


vista de tcnica vocal es que la sobre carga muscular est en la zona de emisin
vocal. Lo que se esperara sera el caso B, es que la mayor contraccin muscular
durante la emisin est en la musculatura respiratoria baja (abdominales), los
intercostales externos, diafragma y va disminuyendo como trabajo muscular hacia
arriba, es decir se produce exactamente lo contrario, laringe relajada, descendida,
msculos suprahioideos e infrahioideos relajados. De esta distribucin muscular tengo
el apoyo respiratorio. Por lo tanto, el apoyo muscular es el punto donde se ejerce
mayor fuerza muscular para controlar el sonido. Hay un trmino de apoyo respiratorio
que es usa en fonoaudiologa que es mantener la posicin inspiratoria durante la
espiracin, es decir, t tomas el aire abres las costillas y mantienes esa posicin, y al
mantener esa posicin se est haciendo fuerza y despus cuando terminas cierras las
costillas. Lo que es cierto hasta cierto determinado punto, porque resulta que el apoyo
respiratorio no es que en forma indiscriminada abra las costillas y mantenga la
tensin, no se trata de eso, sino que el apoyo respiratorio tienen relacin con la
produccin de la voz, es decir, necesito yo hacer esa cantidad de fuerza para la
emisin que estoy realizando?, por ejemplo estoy conversando con una persona que
est sentada al lado mo, necesito tener las costillas abiertas y mantenerlas abiertas
durante ese tiempo? No, pero si estoy cantando a un gran volumen de voz, necesito
hacer esa fuerza? Si; entonces tiene una relacin directa con la emisin del sonido o
la salida del sonido, por ende el apoyo respiratorio, nos e puede cuantificar
rpidamente, significa que a todas las personas que yo veo con problema vocal
independiente a cul sea su lesin vocal, lo que me tengo que preguntar es si lo
necesita o no lo necesita, y una vez que lo necesita veo cmo est distribuido en el
cuerpo y ah determino si est correcto o incorrecto.
Apoyo del sonido en el cual, se siente la solidez del sonido y en el que se tiene
la impresin de poseerlo de manejarlo, de dominarlo. Un buen apoyo da estabilidad,
seguridad y dominio a la emisin.
Este punto de apoyo es el diafragma, musculatura intercostal y costillas
inferiores.

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Nivel Respiratorio
Estructuras
Vas areas superiores

Funcionalidad
Entrada del aire por fosas
nasales

Vas areas
Entrada del aire hasta la base
Estructuras
seas
de los pulmones. Contraccin
(Costillas Flotantes)
Musculatura (Intercostales msculos intercostales externos,
externos,
Diafragma, abdominales y diafragma.
Abdominales)
Mayor
movilidad
en
Vas areas superiores
intercostales externos, diafragma y
hasta base de los pulmones.
costillas 10, 11 y 12. Necesito que
Estructuras
seas:
aumente
el
descenso
del
Costillas
10,
11
y
12
diafragma y al aumentar el
principalmente.
descenso aumenta el permetro
Msculos:
Intercostales torxico.
Externos.
Tiene que aumentar el
movimiento de la parte baja de los
msculos intercostales externos.
Se relaciona el tipo y capacidad
respiratoria.
Se necesita que la cantidad
de aire dentro del cuerpo se
regule, se relaciona con la
movilidad del aire, la velocidad con
que las estructuras implicadas
Va Respiratoria Alta y
vuelvan a su posicin inspiratoria
baja, Diafragma.
va a determinar el tiempo
Cierre de costillas y
espiratorio, es decir, volver al
manejo de intercostales
punto inicial de empezar otra
inspiracin, lo cual va a depender
del cierre de las costillas y de la
contraccin de los msculos
intercostales y abdominales.
Vas Areas
Estructuras seas
Contraccin de la parte baja
Diafragma y Msculos
para
vertebrales
(dorsales del trax para expandir parte
superior.
anchos y largos)
Trax
Vas areas, ascienden
gracias a la movilidad de los
msculos intercostales externos.

Parmetros
Respiratorios
Modo Respiratorio

Tipo Respiratorio:
Costodiafragmtico

Capacidad Respiratoria

Coordinacin
Fonorespiratoria

Tiempo Espiratorio

Apoyo Respiratorio

* Si tengo un tipo respiratorio costal superior, cmo ser el apoyo respiratorio?: no


existira el apoyo respiratorio. Si el tiempo espiratorio est disminuido, qu es lo que me
est alterando?: la Capacidad Respiratoria, Coordinacin Respiratoria, Presin Espiratoria
(son ejemplo de preguntas que se pueden hacer en base al cuadro).

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II. Nivel de Emisin:


Es el nivel donde se produce el sonido y es el nivel donde est la laringe, la cual
tienen caractersticas propias dependiendo de la edad y contextura de la persona
(biotipo personal).

Laringe Vista anterior

Laringe Vista Posterior

En la vista anterior de la laringe se pueden apreciar tres cartlagos importantes:


Tiroides y Cricoides. En la vista posterior bsicamente se ven los Aritenoides, la parte
posterior del Tiroides y la Epiglotis (que tapa la entrada a la va area).
En los msculos de la laringe es importante saber que existen msculos
intrnsecos y extrnsecos.
Musculatura Intrnseca: Son aquellos con sus dos inserciones en la laringe,
responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

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Funciones ms importante de los Msculos Intrnsecos:


Tiroaritenoideo: Msculo de la cuerda vocal.
Cricoaritenoideo Lateral: Cierra las cuerdas vocales (Aduccin Cordal).
Cricoaritenoideo Posterior: Abre las cuerdas vocales (Abduccin Cordal).

Cricotiroideo: Est en la parte anterior y va del Tiroides al Cricoides, su


funcin es tensar o elongar la cuerda vocal.

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*Aqu en rigor ustedes deberan saber: los msculos con sus inserciones y su
funcin. Y tambin la su posicin tanto de musculatura intrnseca como extrnseca. (Dijo
que lo tenamos que estudiar con mayor profundidad, que esto era slo un repaso, ya que
lo deberamos saber)

Musculatura Extrnseca: Son aquellos que se relacionan con los movimientos y


fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. Tienen
una funcin importante con respecto a la diccin de la laringe. Cuando hay cuadros
vocales gran tensin concentrada a nivel de emisin, uno de los grupos tensionados
son estos (musculatura extrnseca), incluso pueden causar alteracin en la posicin
de la cabeza y por ende tambin de la laringe. Por lo tanto, la relacin que existe entre
la laringe y est musculatura es que cualquier cuadro tensional de esta zona va a
afectar la funcionalidad de la laringe.
Grupo Depresor: Esternohioideo, Tirohioideo, Homohioideo
Grupo Elevador: Geniohioideo, Digstrico, Milohioideo, Estilohioideo, Constrictor
medio e inferior de la faringe

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Relacin entre tensin laringea y cuerda vocal: La laringe en su


funcionamiento debe coordinar exactamente la tensin y la relajacin. Cuando
prevalece la tensin en la laringe, nos exponemos a una fatiga vocal rpida, con el
cansancio vocal que esto significa. Cuando existe tonicidad aumenta en la laringe el
mapa corporal del paciente estara alterado, por lo tanto, tambin afecta la
funcionalidad de todos los otros sistemas, en palabras simples el mapa corporal de la
persona estara dado vuelta.

Tonicidad Aumentada:

Tonicidad Normal:

Parmetros de la Emisin relacionados con el uso de la Voz:


1.- Tono
2.- Tono Medio Hablado.
3.- Inflexiones Tonales (prosodia)
4.- Volumen de la Voz
5.- Timbre
Ustedes saben que la fuente sonora, donde se produce la voz es la cuerda vocal
o dicho de otra manera es el Msculo Tiroaritenoideo, que en movimiento de
acercamiento produce el ciclo fonatorio, donde se produce la emisin del sonido o
emisin fundamental.
* Aqu es importante que sepan (para que lo repasen): vibracin cordal, ciclo
vibratorio, teoras de vibracin cordal (mioelstica, neuroprolctica, mucondulatoria, etc)
son 4 bsicamente.

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1.- Tono: Es el nmero de vibraciones que produce la fuente sonora; en el


aparato vocal. Sera el nmero de veces por segundo que se abren y cierran las
cuerdas vocales, esto se mide en Hertz (ciclos por segundo) y se puede homologar a
una nota musical. Esta bsicamente relacionado con altura. Si cambio e tono cambio
la altura. Si aumento la vibracin de ciclos por segundos estoy aumentando la altura y
si disminuyo la vibracin de ciclos por segundos de la cuerda vocal disminuyo la
altura.

2.- Rango de Tono Medio Hablado: Con ayuda del siguiente esquema de piano
se hablara de los rangos de tono medio hablado que en forma general
corresponderan a una persona segn sexo.

Es el rango de frecuencias en el que una persona logra su mayor


eficiencia fonatoria, entendiendo por eficiencia fonatoria que tono, timbre, rangos
vocales e intensidad estn facilitados.

Este rango generalmente, se extiende alrededor de cinco tonos..


Nosotros no hablamos en un solo tono o sola altura, nosotros vamos cambiando
de altura y esa extensin de cambios de altura es la que me est diciendo el rango
en el que yo me puedo mover cuando estoy hablando y que yo lo puedo ubicar en
otra persona.

En los que la persona logra desarrollar su prosodia, con el mximo de


comodidad en la fonacin. Desarrollar la prosodia significa que al tener la
posibilidad de moverme en distintas alturas tengo la posibilidad de crear una
meloda, lo cual es bsicamente la prosodia y la puedo manejar a medida que
tenga un rango ms menos importante de manera que pueda cambiar de una nota
a otra.
El Tono medio hablado obviamente puede encontrarse desplazado hacia arriba o
hacia abajo. Pueden pasar muchas cosas dentro de este rango de frecuencias y
nuestro rol es determinar si esa persona debe o no seguir mantenindolo.

Esta figura es una forma de graficar los parmetros de la voz relacionados con la
emisin donde yo les haba dicho que se tomaban 5 del piano la octava nmero 3 era la
que
equivala al Do central. A est figura le falta relacionar las notas con los
ciclos por segundos (hay que consegurselo).

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Lucy Nez M.

Entonces aqu lo que estoy homologando es que la cantidad de ciclos por


segundos con una nota determinada y esa nota determinada yo la puedo fijar en cada
tecla del piano.
TONO PTIMO: Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo ms
eficaz con la menor cantidad de tensin laringea y la mxima comodidad de esfuerzo
fsico. El tono optimo esta dado por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de
las laringes individuales.
El tono ptimo viene a se un sub-tono o un tono que est incluido dentro del
rango de tono medio hablado, que es dentro del tono medio hablado, cul a su vez es
el que puedo producir la mejor o la mayor cantidad de voz con la menor tensin
laringea, por ende una gran eficiencia fonatoria. En la prctica el tono ptima viene a
ser ms que una referencia para uno de lo que es la extensin del tono medio
hablado, porque ninguno de nosotros va a tener un solo tono, entonces el tono ptimo
bsicamente es, cuando un mide el tono medio hablado siempre hay una altura (de
las 5 notas) que uno puede determinar que la persona tiene mejor calidad de voz.
Entonces eso me sirve de referencia para saber cul es el rango tonal o tono medio
hablado en el cual se tiene que mover la persona cuando est haciendo la emisin,
por ende la intervencin vocal, si tengo que trabajar sobre el tono de la persona,
obviamente primero buscar el tono ptimo de la persona para luego extenderme
como ejercicio, extenderme hacia la extensin que sera el tono medio hablado.
Cmo se Evala?
Hay distintas formas de evaluar:
 Fairbanks a sugerido un mtodo estandar, con el cual se puede calcular el
tono optimo apartir de la extensin tonal del paciente, es decir se mide la extensin
tonal y en el cuarto inferior se encuentra el tono medio hablado como as el tono
ptimo. Fairbanks Es de la dcada de los 50. l propona que si se media la extensin
tonal de la persona: la nota ms aguda y ms grave que poda hacer la persona y eso
los divides en cuartos y el ltimo cuarto de abajo era donde estaba el tono ptimo
(donde empieza el primer cuarto bajo) y as se sacaba la relacin hacia el tono medio
hablado.
 Un mtodo mas simple de determinar el tono optimo de habla es hacer emitir
al paciente: uh uh como si respondiese en sentido a una pregunta de si o no. Es
importante aleccionar al paciente a asegurarse de que las dos silabas sean emitidas
al mismo nivel de tono. El tono con el cual uh-uh es emitido suele ser el tono optimo
del paciente. Lo que se est obteniendo es solo una altura, lo cual es ms cercano a
decir que estoy en un tono ptimo que un tono medio hablado, no estoy obteniendo un
rango de frecuencia sino que estoy obteniendo una sola altura, entonces en este caso
yo tengo que extrapolar hacia donde se mueve la persona (cuntos tonos hacia arriba
y cuntos tonos hacia abajo).
 Un tercer mtodo para obtener el tono ptimo, consiste en pasar un texto
breve al paciente, en el que algunas vocales estn alargadas, se le pide que lo lea y
que mantenga el tono en las vocales sealadas.

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Lucy Nez M.

Ejemplo:
Donde quie.....ra que enco......ntramos una sonrisa...... llena como e.....l sol,
si.....ncera, franca......, calurosa....., la agradece.....mos en este mu.....ndo en que
do....minan los di....as grises cu.....ntas veces tiene el poder de disi....par los
nu.....blados!
Se le pide al paciente que lea el texto, y en cada vocal alargada (con puntos) se
homologa a una nota musical (con el piano). Se repite el mismo procedimiento en
frases con una inflexin tonal indicada.
3.- Inflexin Tonal: Las inflexiones tonales es rangos ms amplios, por ende voy
a saber qu es lo que hace la persona en rangos ms amplios. Si doy una inflexin
tonal por ejemplo: una pregunta, la cul termina con una nota aguda, hoy da es
lune.s? Y si le pedi a la persona que alargue la ltima silaba, esa es la que marco
y la voy a homologar con una nota en el piano. Si yo quiero determinar los graves le
puedo pedir que alargue el ES: Hoy da e..s lunes? Y lo homologo con la nota del
piano. Tambin puedo pedir que alargue la A: Hoy da es lunes?, as voy
evaluando distintas alturas. Tambin puedo pedirle que diga una afirmacin la cual
comienza con una nota aguda y termina con una nota grave, en general en chile las
afirmaciones son difciles de utilizar, ya que la prosodia que nosotros usamos casi
siempre termina en agudos, entonces eso esta alterado, de ah viene que los chilenos
hablamos cantadito.
Algunos Alcances

No dar el ejemplo verbalizado por el terapeuta. No dar ejemplos porque


le persona va a tratar de hacer lo mismo; por lo tanto la explicacin tienen que ser
suficientemente clara para que no caiga a ejemplificarle a la persona.

Anotar y homologar cada una de las vocales alargadas.

En este caso el TMH (Tono Medio Hablado) ser la frecuencia ms alta


y mas baja emitida.

El tono ptimo es la frecuencia que se repite la mayor cantidad de


veces.

Hacer una diferencia con el tono habitual. Por qu hay que hacer la
diferencia?: Cuando una persona llega y se empieza a hablar con la persona ella
comienza a hacerlos a una determinada altura, que es la voz que usa
normalmente.

Tono Habitual: Es necesario observar y escuchar durante la anamnesis


como tambin en la conversacin cual es el tono mas usado por el paciente, luego
de esto deber ser comparado con la medicin del TMH y tono ptimo. Tono
habitual puedo o no coincidir con el TMH.

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Lucy Nez M.

Ataque Vocal: Se llama ataque del sonido al momento de iniciarlo. Es el


momento en el cual se inicia el sonido, es decir, el acercamiento de la cuerda vocal e
inicio del ciclo vibratorio. Es lo que describe Perell Canto y Diccin.
1) Ataque Correcto: El sonido debe empezar en el preciso instante en que se
inicia la espiracin de aire, es decir la espiracin y vibracin laringea debe ser
simultnea. Hay un correcto cierre entre las cuerdas vocales.

2) Ataque Duro: Los pliegues vocales se cierran fuertemente y no comienza la


vibracin hasta que la presin subgltica aumenta fuertemente. Hay una
hiperaduccin cordal en relacin a la salida del aire.

3) Ataque Soplado: Antes de que se inicie la vibracin cordal hay una cierta
cantidad de aire que se escapa y luego comienza el ciclo vibratorio. No hay un cierre
completo de las cuerdas vocales.

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Lucy Nez M.

VOZ CANTADA
En la voz cantada con respecto al nivel de emisin hay ciertos episodios
importantes de medir:
Extensin tonal: Se define como todo el rango de notas que una persona puede
emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido. Significa que estoy
midiendo cul es la nota ms grave y cul es la nota ms aguda cantando, las cuales
las homologo con notas musicales en el piano y as voy a tener la extensin tonal en
voz cantada.
Tesitura: Se refiere a todas las notas que una persona puede emitir con
comodidad (sin esfuerzo).
La forma de evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo
lleve a los extremos de la emisin.
Clasificacin Vocal: Clasificar una voz es designar a la categora a la cual
pertenece representa su carcter de extensin, timbre y prejuzga que papeles y
melodas son adecuadas. Una buena clasificacin de la voz es de importancia vital
pues facilita la emisin de la voz realza sus cualidades, previene de lesiones y
enfermedades de los rganos fonadores. Existe un parmetro en voz cantada par
definir las voces:

Sexo /Altura
Mujer
Hombre

Aguda
Soprano
(DO 3-DO 5)
Tenor
(DO 1-DO 4)

Intermedia
Mezzosoprano
(LA 2-LA 4)
Bartono
(LA 1- LA 3)

Grave
Contralto
(FA 2- FA 4)
Bajo
(FA 1- FA 3)

Criterios para la Clasificacin Vocal:


1)
Por la extensin, es decir, desde donde hasta donde va.
2)
Clasificacin por el color, claro u oscuro, por lo general las voces
agudas son claras y las graves son escuras.
3)
Clasificacin por la constitucin laringea: si tengo unas cuerdas
laringeas largas y gruesas voy a tener una voz grave y si tengo unas cuerdas
vocales cortas y delgadas voy a tener una voz aguda.
4)
Clasificacin por el tono medio hablado.
5)
Clasificacin por el pasaje vocal: existe un tercer trmino: Registro, el
cual es cuando laringe empieza a dar una cantidad de notas que yo empiezo a
subir la vibracin cordal cuando llega un momento en que la musculatura de la
laringe no puede seguir a notas ms agudas existen dos posibilidades: 1) que la
voz se quiebre y salga un gallito, 2) que haga el mecanismo del pasaje vocal que
consiste en bajar la laringe, contraer el cricotiroideo para que se alargue la cuerda
vocal, elevar el velo del paladar y modificar lo que se llama la cobertura de la voz a
que el sonido se cubra cuando pase por los agudos y no se abra.

35

Lucy Nez M.

En la Voz Humana
En la voz humana el timbre depende del nmero y de la calidad de los armnicos,
quienes a su vez dependen de dos factores:
1.- Grado de Aduccin: De las cuerdas vocales, si es dbil la voz tendr una calidad
area o espirada. Si es fuerte la calidad ser spera o dura y si es normal ser una
voz brillante al ser armnicamente rica. Es el grado de contacto de las cuerdas
vocales, por lo tanto cuando existan problemas de acercamiento de las cuerdas
vocales el timbre va a estar alterado. Yo puedo estar con una hiperaduccin cordal,
sobreaduccin cordal y voy a tener voces muy estridentes, que molestan al odo.
2.- Reforzamiento: que se produce, al pasar el sonido por el tracto vocal y los
formantes que all se producen el resultado de este proceso nos da el timbre
caracterstico de la voz humana. Dependiendo en este punto de las caractersticas
morfolgicas de nuestras cavidades de resonancia. El sonido entra a los resonadores
y cuando ocurre esto se produce un reforzamiento de la onda fundamental
producindose los armnicos y la suma de esos armnicos es la que me da un
determinado espectro, el cual es en general la caracterstica vocal de la persona.
*Entonces en el nivel de emisin tienen que hacer el mismo cuadro que se hizo a
nivel de respiracin (estructura, funcionalidad y parmetro).

36

Lucy Nez M.

III.

Nivel Resonancial

Resonador: Son cavidades o estructura huecas en el cual el sonido fundamental


producido por la laringe es amplificado y modificado o cualquier estructura hueca que
es capaz de entrar en vibracin, al recibir una onda sonora. La estructura y las
paredes del resonador juegan un rol importante al momento de la amplificacin. Son
los espacios donde se amplifica el sonido. Aqu es donde se produce el timbre de la
voz. La estructura es capaz de estar en vibracin por la presencia de una onda
sonora.

La estructura, es decir, la forma que tenga el resonador y en este caso las


paredes de cmo est recubierto el resonador tiene una funcin muy importante en la
amplificacin del sonido, por ende el resultado final lo que es timbre. Los principales
resonadores del cuerpo humano o de la organicidad de la voz de la base de la voz
forman un ente de la cual sobresale la cavidad oral y la faringe.
Resonancia: Toda vibracin tiende a poner en movimientos los cuerpos elsticos
que se encuentran al paso de la onda sonora. Si la frecuencia propia del cuerpo en
cuestin (resonador) es la misma que la de la vibracin fundamental este cuerpo
comienza a vibrar producindose as el proceso del fenmeno de resonancia. El
sonido fundamental sale de la laringe y entra a estos resonadores y va a encontrar
lugares de acuerdo a la posicin del resonador, de acuerdo a la pared del resonador y
de acuerdo a la pared del resonador donde se pueda amplificar, lo que se llama
formantes, el tracto vocal esta dando bsicamente de acuerdo a cada vocal una
estructura en la cual se va a producir las amplificaciones de de acuerdo a la altura.

La Faringe como Resonador: Resonador mvil; dividido en tres partes:


1.- La parte de la faringe relacionada con la laringe: Laringo-faringe
2.- La parte de la faringe relacionada con la cavidad vocal: Oro-faringe
3.- La parte de la faringe relacionada con la cavidad nasal: Naso-faringe

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Lucy Nez M.

Para que la voz humana pueda ser amplificada en stos resonadores es


necesario, la modificacin de stos mismos de acuerdo al sonido fundamental
producido por la laringe, por lo tanto, los resonadores se pueden clasificar en:
Resonadores Fijos: Fosas nasales (no tiene posibilidad de cambio).
Resonadores Mviles: Faringe y cavidad oral.
Los resonadores tienen que ser algunos mviles y otros fijos porque es la nica
manera en que la resonancia puede ir variando.
De qu manera podemos modificar los resonadores?

Resonador Oral (Boca)


-

Descendiendo el maxilar inferior


Modificando la posicin de la lengua
Modificando la posicin de los labios (llevarlos hacia
delante o hacia atrs)

Si yo hago un descenso del maxilar estoy modificando el resonador, si yo


modifico la posicin de la lengua ms arriba o ms abajo estoy haciendo modificacin
del resonador y si cambio la posicin de los labios estoy modificando el largo del
resonador. Por eso cuando las personas cantan sobre todo en la msica clsica
hacen muchas cosas con la boca y en el fondo lo que est haciendo la persona es yo
emito un sonido y ese sonido veo cmo lo amplifico y para amplificarlo tengo que
empezar a buscarlo en los resonadores mviles cul es exactamente la posicin que
para el sonido fundamental que estoy dando el resonador mvil se pueda acomodar
para que tenga el mximo de amplificacin.
El otro resonador mvil es la faringe entonces al igual de la cavidad vocal tambin
se modifica: con la elevacin del velo del paladar (sensacin de bostezo) lo que estoy
haciendo es modificar la posicin de la faringe, el descenso de la faringe est muy
ligado al velo del paladar, pero si yo bajo la faringe estoy modificando el largo de la
estructura y los msculos faringeos: constrictores de la faringe pueden aumentar o
disminuir el dimetro de la faringe, entonces piensen lo siguiente cuando yo emito un
sonido inmediatamente se comienzan a producir acomodaciones de la faringe, en la
cavidad oral y despus ah yo veo si tiro el sonido a fosas nasales o no lo hago.
La tcnica Vocal lo que hace fundamentalmente es que cuando t cantas a una
determinada altura una vocal para buscar la mayor eficiencia fonatoria lo que hace es
empezar a modificar los resonadores, la posicin de los resonadores y eso es lo que
te da finalmente la mayor eficiencia del sonido hacia fuera. Y obviamente a nivel
resonancial una de las caractersticas importantes es el timbre.
Las caractersticas de la voz no solo estn dadas por la modificacin de los
resonadores en cuanto a su movimiento y posicin que queda el sonido, sino tambin
en las caractersticas anatmicas que tienen las personas de sus resonadores.

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Lucy Nez M.

Timbre: Cualidad del sonido, resultante de la sumatoria del sonido fundamental


mas el proceso de resonancia. Que nos permite diferenciar otros sonidos que tienen
idntica altura e intensidad. La composicin de armnicos parte desde la aduccin
cordal y despus sigue con el procesamiento que se produce en los resonadores.
Clasificacin de acuerdo a la composicin de armnicos y el efecto que se est
formando:
Claro: posee una mayor composicin de armnicos agudos, exagerando este timbre
la voz se hace estridente.
Oscuro: posee una mayor composicin de armnicos graves, exagerando este timbre
la voz se escucha velada.

Parmetros de la resonancia relacionados con el uso de la voz


Resonancia Anterior: es dirigir el sonido a la parte anterior del paladar, esto
tienen relacin con un item importante que es Reflejo Discremino Recurrencial (para
saber ms de esto se puede leer el libro: Tcnicas Vocales), si yo dirijo el sonido a la
parte anterior del paladar lo que estoy haciendo es estimular estas terminaciones
nerviosas para mejorar la calidad de vibracin cordal. Por eso en Tcnica Vocal exige
mucho en llevar el sonido hacia delante, una resonancia anterior, que es lo que ms
cuesta, ya que en el caso de las vocales tienen una ubicacin en la cavidad oral y
tambin depende la fontica del idioma en el cual estemos cantando, y eso va a
cambiar el punto de resonancia que yo est utilizando.
Proyeccin
Hipernasalidad
Hiponasalidad
*Dijo que los otros parmetros de la resonancia de la voz los bamos a ver en otra
oportunidad.

IV.

Nivel Auditivo

Parmetros de la audicin relacionados con el uso de la voz


La Audicin funciona como un controlador de la emisin y la articulacin.
La Audicin es quien funciona como controlador, como Feed back de la diccin
del sonido, es decir, yo voy a controlar todos los parmetros vocales que era el
objetivo de est clase. Yo escucho y corrijo, lo cual tienen que ver con el Reflejo
Ccleo Recurrencial. Entonces cada vez que yo quiera hacer un amodificacin del
sonido lo hago bsicamente a travs de la audicin. En una etapa en la cual yo tengo
un entrenamiento vocal o estoy frente a una voz entrenada, la voz ya no solo se

39

Lucy Nez M.

controla a travs de la audicin sino que tambin por situaciones corporales, yo puedo
escuchar de una manera y tambin lo puedo sentir en mi cuerpo qu es lo que est
pasando y cmo se est sintiendo el sonido y se inmediatamente que es lo que se
est haciendo bien y lo que se est haciendo mal, pero eso es parte de un
entrenamiento, entonces a travs de un entrenamiento yo voy sabiendo si la voz est
bien colocada o est mal colocada, si el timbre es de esta manera u otra manera, uno
lo sabe porque el cuerpo lo va manifestando como una conducta adquirida a travs
del tiempo.
* Para entender esta clase es muy importante conocer el paso previo, es decir, las
estructuras implicadas y su funcionamiento.
* Consejo no acumulen este tipo de materia, ya que se pueden formular muchas
preguntas en base al conocimiento que deberan tener y que al parecer no tienen, por lo
tanto tienen que estudiar los niveles, ya que son la base para entender despus otros
tpicos.

40

Lucy Nez M.

3 de Abril del 2006


Prof. Pedro Poza.

DISFONA

Disfona: Es la alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz,


que son el timbre, la intensidad y el tono.
La disfona puede ser temporal o permanente y es causada por una alteracin
de los mecanismos de adaptacin y coordinacin de las diferentes estructuras que
intervienen en la produccin de la voz.
Se confunde frecuentemente a la afona con la disfona, de hecho la ley que
protege a los profesionales deca afona hasta el ao pasado. Entonces si uno se cie
a la ley quedaban todas las disfonas fuera que son las ms comunes, es por esto que
la ley se reformul y dice disfona.
La Afona Es La Alteracin Mxima De La Disfona.
Caractersticas de la Disfona
Consultan ms las mujeres.
Se relaciona con esfuerzo vocal.
Profesionales de la voz consultan ms precozmente (cantantes,
locutores).
Profesores son los ms afectados (bsicamente por el tiempo de
exposicin a hablar mucho y por la cantidad de alumnos).
Etiologa
Es variada, siempre hay que descartar lesin neoplsica. Existen
mltiples causas, es multifactorial. Siempre se debe exagerar, se debe
sospechar de una lesin neoplsica, del cncer. Hay que descartar siempre
este tipo de lesin, preguntando si fuma lo cual es fundamental.
Si dura ms de 2 semanas, a ORL, especialmente en tabquicos.
El tabaco, RGE, mal uso vocal y abuso vocal son factibles de
correccin, se pueden borrar. El tabaco por ejemplo, provoca sequedad de las
mucosas de cuerdas vocales e irritacin de estas. El alcohol tambin reseca e
irrita.
Siempre debe considerarse la edad del paciente, ya que la voz cambia
en el tiempo sobre todo en el cambio de etapa de la infancia a adolescencia y
de adultez a vejez.
Factores Desencadenantes
Son acontecimientos que pueden gatillar la constitucin del crculo
vicioso del sobreesfuerzo vocal.

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Lucy Nez M.

Son factores orgnicos o psicolgicos.


Ejemplos:
- Laringitis Agudas.
- Problemas psicolgicos (por la tensin psicomotora que se
genera a nivel fonatorio.)
- Debilitamiento general.
- Tos, especialmente en la traqueitis, puede irritar la mucosa
larngea.
- Embarazo o Intervencin Abdominal: al modificarse la pared
abdominal puede producirse alteracin en la proyeccin vocal,
derivndose en esfuerzos capaces de desencadenar la disfona.
Factores Favorecedores
Los factores desencadenantes por s solos no son capaces de inducir el
crculo vicioso de la disfona, es necesario que ocurran en pacientes con
ciertos condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida.
Obligacin socio profesional de hablar o cantar. Como les sucede a
cantantes, profesores, locutores, etc.
Situaciones conflictivas duraderas. Algunos estados de tensin.
Alcohol y tabaco. Esta combinacin irrita y seca la mucosa de cuerdas
vocales, adems se dice que casi el 50% de los chilenos est fumando lo cual
es mucho. Los hombres han disminuido y las mujeres aumentan.
Infecciones crnicas rinofarngeas o pulmonares. Cualquier tipo de
infeccin va a afectar o contribuir a mayor dao.
Exposicin a ruidos. No es lo mismo hacer una clase en una sala con un
buen aislamiento acstico que en la gran avenida sin ventanas.
Hipoacusia. El control auditivo.
Ambientes contaminados. El smog, la tiza de la pizarra, etc.
Patologa Larngea Benigna
Funcional
Inflamatorias (agudas, crnicas, inespecficas, especficas.)
Tumores Larngeos.
Traumticas.
Congnitas.
Neurolgicas.
Durante muchos aos en las mutuales de seguridad se rechazaron las
disfonas de tipo funcional al no encontrar alteracin visual como ndulos, etc. hasta
que se integraron por ley y cambio totalmente el panorama.

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Lucy Nez M.

I Disfona funcional.
Sntomas y signos.
Sensoriales: carraspera y tos larngea no productiva. Fatiga vocal
progresiva, irritacin o dolor en la laringe, faringe o cercanas, contractura de
los msculos del cuello. No les ha pasado a ustedes en clases o en
conversaciones en donde terminan gritando para que los escuchen, eso ocurre
constantemente.
Auditivos: disfona aguda o crnica. Cambios del tono con voz
jadeante, raspada, apagada o spera. A veces se habla de voz forzada,
estrangulada, etc. muchos trminos.
Visuales: enrojecimiento, inflamacin o edema de las cuerdas vocales.
Tambin puede ser normal.

Fig. N 1 (Cuerdas vocales normales)


As deben ser las cuerdas en general, de color blanco marfil y con los bordes
regulares.
Uno de los grandes problemas que existen para hablar de las disfonas o de
las alteraciones de la voz, son los adjetivos o palabras que se usan para describir la
voz. Si ustedes consultan bibliografas se les llama de distintas formas, entonces yo
creo que es importante que se relacione la estructura que est alterada en
funcionalidad o morfolgicamente y que eso me est dando un signo auditivo, o sea
cuando yo hablo de voz apretada por ejemplo, es porque hay un grado de
hiperaduccin de las cuerdas vocales o contraccin excesiva de la laringe; lo que
pasa es que si no hago esa relacin, entre el signo auditivo y la estructura (que es una
de las cosas ms difciles en voz) siempre o finalmente se va a terminar describiendo
a todas las personas por igual, tengo que hacer 30 informes de 30 personas y van a
terminar todos igual con las mismas caractersticas.

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Lucy Nez M.

Tipos de disfona funcional:


Puberfona
Relacionada con los cambios dados por la muda vocal entre los 13 y 15
aos. A veces es ms precoz. Producto de agentes sexuales secundarios, por
ejemplo los gallitos.
La voz es spera y cubierta, a veces soplada, sobre todo en el
reacomodo y crecimiento de la estructura larngea.
Mucho ms notoria en varones. En las mujeres es menos notoria por que
son pocos los tonos que se cambian.
Disfona psicgena
El paciente entra a la consulta y a este se le tiene que entender y atender,
tenemos que tener psicologa con ellos.
La voz est totalmente relacionada con la emocin, entonces cuando hay
un problema serio, la voz se apaga y hay mecanismos que estn trabajando
bajo el nivel.
Prdida total o parcial de la capacidad fonatoria como consecuencia de
una reaccin psiconeurtica.
El control volitivo de la voz suele estar afectado.
Las funciones vocales como toser, suspirar, rer y llorar no estn
impedidas.
Disfona espstica

Poco frecuente y de mal pronstico.

Sintomatologa variable.

Etiologa desconocida.

Ms frecuente en mujeres, por sntomas tambin variables.

Voz estrangulada, saltos vocales, cambio inadecuado de tono y volumen,


tensin de cuello, sensacin de ahogo. Hay un descontrol tonal y de intensidad.

As como las causas no estn comprobadas, se han intentado miles de


frmulas de intervencin.
Voz de banda o disfona ventricular

Voz de banda se refiere al uso de cuerdas vocales falsas, las verdaderas


no estn haciendo su trabajo, por lo tanto se compensa con las falsas,
existiendo tensin muscular excesiva.

Poco frecuente, a veces con diplofona (se escucha como dos tonos, con
dos frecuencias fundamentales).

Tensin muscular excesiva, tono grave, de esfuerzo.

Extensin tonal reducida.

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Lucy Nez M.

Disfona hipocintica

Se dice que empiezan siendo hipercinticas, que tiene que ver con el
tono y esfuerzo y cae a ser con menor tono y movimiento terminando en
hipocintica.

Causas: trastornos psquicos.

Enfermedades generales, si existe gran decaimiento y un mal nivel de


salud general.

Sntomas: prurito farngeo (picor), carraspera y tos frecuentes, cansancio


al hablar, disfona.
II Laringitis
Laringitis Aguda

Muy frecuente, todos hemos tenido alguna vez. Asociada a infecciones de


va superior y enfermedades de la infancia como escarlatina, sarampin.

La causa viral es ms usual.

Bacteriana: estafilococos, estreptococos beta hemolticos.

Abuso vocal.

Disfona, odinofona, disfagia, tos, son principales sntomas.


Laringitis crnica inespecfica

Al ser crnica opone resistencia y no se desaparece rpidamente.

Como resultado de irritacin persistente de las cuerdas vocales, con


sntomas prolongados.

Puede evolucionar a CA larngeo, eso es muy comn.

Tabaco, alergias, inhalantes, ambiente seco y abuso fonatorio, son


principales causas.

Fonastenia, disfona, sequedad y esfuerzo vocal, principales sntomas.

La historia es importante, por ejemplo hay personas que refieren que el


problema comenz a los 10 aos, eso definitivamente va para cncer, aunque
sean 3 meses, igual es de gran preocupacin.
Laringitis crnica especfica

TBC larngea: es la ms frecuente, por TBC pulmonar, con sntomas


como disfona, odinofona, odinofagia, obstruccin respiratoria alta,
compromiso del estado general y baja de peso. Esta enfermedad compromete
muchos rganos y sistemas.
III Disfona con Lesin Orgnica
Ndulos

Neoformacin benigna y pequea.


Por fonacin defectuosa y abusiva.
Disfona y fonastenia son principales sntomas.
Normalmente son bilaterales.

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Lucy Nez M.

Fig. n 2 (Ndulos vocales en fonacin y respiracin)

Plipos

Neoformacin benigna, ms grande que el ndulo.

Por inflamacin crnica y uso abusivo y excesivo de la voz.

Tambin se describen en pacientes fumadores.

Impar, con disfona, tos irritativa, fonastenia y esfuerzo por


aclarar la voz, a veces los plipos son muy grandes e impiden el paso del aire,
entonces se debe estar constantemente carraspeando y aclarando la voz.

Hay plipos que son pediculados, poseen un tallito, que se


mueve.

Fig. n 3 (Plipos vocales)

Papilomatosis larngea
Tumoracin benigna de causa viral, ms frecuente en nios y jvenes.
Tiende a existir dficit inmunolgico. Es como un racimo de pelotitas
que tiene que ser intervenido, porque puede llegar a ser incompatible con la
vida.
Sntomas de obstruccin respiratoria alta.

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Lucy Nez M.

De crecimiento rpido y progresivo, puesto que debe ser pesquisado e


intervenido con anticipacin, a tiempo.
En adultos 10% (poco frecuente) y tiende a malignizarse.
Compromiso vascular

Esta imagen refiere el famoso latigazo larngeo producto de un traumatismo.


Edema de Reinke

Degeneracin poliposa de las cuerdas.


Presenta disfona severa y persistente.
Ms frecuente en mujeres mayores de 40 a 50 aos.
Fuerte relacin con tabaquismo.
Tambin tiene relacin como el alcohol.

Como dice el dicho segn el profesor: Cuete, Carrete y Copete, no llevan a un


buen trmino.

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Lucy Nez M.

El edema es como una masa gelatinosa transparente, translcida. Est en el


borde de la cuerda vocal.
IV Patologa Larngea
Traumtica
Cada vez ms frecuente por accidentes automovilsticos y deportivos.
Quemaduras, radiacin, intubacin, cuerpo extrao, sonda nasogstrica.
Sntomas: disnea, disfagia, hemoptisis (tos o saliva con sangre),
enfisema subcutneo, dolor.
Es grave porque puede producir dificultades respiratorias severas.
Las artes marciales, hay golpes que son mortales en la laringe.
Congnita (desde el nacimiento)
Estridor larngeo congnito (laringomalacia) Es la ms frecuente, dada
por inmadurez del esqueleto larngeo y/o neuromuscular. Sntomas: estridor
inspiratorio por colapso de la subglotis, cuadro obstructivo respiratorio alto
severo. A veces RGE asociado.
Estenosis subgltica congnita. Estrechamiento de toda la zona gltica
y subgltica.
Membrana larngea.
A veces incompatibles con la vida.

Membrana Larngea

VI

Patologa neurolgica
Afecciones en el X par a travs del larngeo superior y recurrente.
Parlisis (paresias), generalmente se afecta el recurrente.
Dependiendo del tipo de parlisis los sntomas pueden dar, disnea,
disfona, voz bitonal, soplada, etc.

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Lucy Nez M.

Causas
Quirrgicas: tiroidectoma es la ms frecuente. Ciruga traqueal, trax,
traumatismos cervicales y mediastnicos (el mediastino es un espacio virtual en
el abdomen).
Tumoral: Cncer bronquial, Cncer de esfago, Cncer de tiroides,
Cncer pulmonar, Tumores mediastnicos.
TBC pulmonar.
Lesiones cardiovasculares, aneurisma de la aorta, aneurisma
subclavia, dilatacin aurcula izquierda.
Idioptica: 10 a 30% (es de origen desconocido).

Parlisis larngea

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Lucy Nez M.

Inervacin larngea

El nervio que se afecta comnmente es el recurrente (porque recurre por el


callao de la aorta que entrega la sangre al cuerpo) y el nervio larngeo superior.

Patologa larngea maligna


El CA larngeo es el ms frecuente de las neoplasias de cabeza y
cuello, 20 a 45%.
Factores de riesgo: tabaco y alcohol. Son una mala combinacin y muy
daina. El cigarro en ayunas es an ms daino.
CA supragltico: laringectoma parcial o total.
CA gltico: radioterapia o ciruga parcial, es el ms benigno.
CA subgltico: generalmente diagnstico tardo, con laringectoma total
y radioterapia post operatoria, es el ms complicado.

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Lucy Nez M.

Fig. Cncer Larngeo

Otras Causas
Enfermedades Neurolgicas, tumores, enfermedades como ELA,
esclerosis mltiple (alteracin neuromuscular que genera un problema vocal),
miastenia gravis, Parkinson, etc. Severos problemas en movilidad cordal, voz
apagada.
Trastornos Auditivos. Es uno de los sentidos que mandan este tipo de
alteraciones luego de los daos neurolgicos.
Tratamientos hormonales, anticonceptivos, menstruacin, embarazo.
Una cantante tiene que cuidarse en esos momentos, normalmente baja el tono
vocal.
Neurosis y psicosis. (psicosomticos)

ANAMNESIS
Aprender a preguntar, hacia dnde encausar las preguntas.
Es una palabra griega que significa rememoracin, recordar en griego.
Debe incluir datos personales relevantes, como la edad y sexo que son
muy importantes.
Debe incluir todo lo concerniente al trastorno que se presenta.
Antecedentes mdicos, relacionados directamente o indirectamente con
la voz.
Medicamentos habituales, que est tomando o ha tomado.
Antecedentes quirrgicos.
Entorno socio laboral.
Hbitos txicos.

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Lucy Nez M.

Es el arte de saber preguntar. No realizar preguntas innecesarias, canalizar y


orientar las preguntas hacia un fin.
Enfermedad actual
Desde cundo tiene problemas con la voz? Determinar el inicio.
Cmo estuvo precedido?
Forma de aparicin: brusca, paulatina?
Sntomas acompaantes? Qu senta, qu siente ahora, todos los
sntomas.
Tratamientos que ha seguido, si existi o no terapia alguna vez,
medicamentos, etc.
Antecedentes mdicos
Trastornos pulmonares o respiratorios: asma, EPOC (enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas), dan fatiga vocal, tiempo de fonacin
escaso.
Corticoides: miopata local por inhalacin.
Trastornos gastrointestinales: RGE, inflamacin crnica larngeadisfona. El reflujo faringolaringeo es menos marcado que el RGE, este es
silencioso.
Trastornos neurolgicos: Parkinson, Ela, voz dbil, fonastenia.
Rinitis alrgica y sinusitis crnica: las secreciones mucosas de las
vas respiratorias superiores con edema gltico reactivo y el traumatismo vocal
por el constante aclaramiento de la garganta, afectan directamente a las
cuerdas vocales. Hay personas que no saben que son alrgicas, ya que hay
muchas formas de ser alrgico y pueden haber de causa desconocida. Es
necesario en estos casos realizar un test cutneo y descartar factores
causantes.
Trastornos autoinmunitarios: artritis reumatoide: limita articulacin
cricoaritenoidea y puede producir ndulos reumatoideos; lupus eritematoso:
puede producir ulceraciones en el paladar y otras estructuras, parlisis en CV.
Usted no le va a preguntar al paciente si ha tenido lupus, se le pregunta al
paciente qu enfermedades ha tenido, es una pregunta abierta.
Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en
las cuerdas vocales.
A veces se observa disfona premenstrual.
Radioterapia de cabeza y cuello. Sequedad de las mucosas.
Trastornos psiquitricos. Con frecuencia existe disfona asociada a
estos cuadros.

52

Lucy Nez M.

Antecedentes quirrgicos y/o traumticos.


Intubacin endotraqueal: muy frecuentes los granulomas, puede
haber una parlisis recurrencial, estenosis (estrechamiento del lumen), etc.
Traumatismos o ciruga crvico torcica: parlisis recurrencial.
Traumatismos larngeos directos. Fractura o luxacin larngea.
Medicamentos
Hay que preguntar qu tipos de medicamentos est tomando. Y, por lo
tanto determinar relacin entre medicamento y patologa. Antihistamnicos,
diurticos, antidepresivo y antiparkinsonianos. (sequedad de mucosas).
Corticoides. Irritan CV al inhalarlos.
Andrgenos. Disminuyen el tono vocal.
cido acetil saliclico (aspirina) predispone a hemorragias en CV. Si
hay mucha vascularizacin en cuerdas vocales no puede tomar aspirina.
Entorno socio laboral
Las preguntas van dirigidas al quehacer del paciente.
La profesin del paciente puede ser la principal o nica causa de la
disfona, por lo que estos datos son de gran inters. Preguntar en qu trabaja,
cmo lo hace, si habla mucho, por cuanto tiempo, etc. siempre digo que se
puede hablar menos y mejor.
El uso excesivo y abusivo de la voz, ms ambientes ruidosos ocasionan
disfona.
La exposicin a ambientes txicos se relaciona con laringitis crnica.
Hbitos txicos
El tabaquismo ocasiona laringitis crnica, con serias posibilidades de
terminar en cncer y no slo larngeo sino tambin pulmonar, entre otros.
El alcohol ocasiona sequedad de la mucosa y coadyuva (participa y
colabora) para el desarrollo del cncer larngeo.

53

Lucy Nez M.

10 de Abril del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

PROTOCOLOS DE EVALUACIN: EVALUACIN CLNICA DE LA VOZ


Estructuras de los protocolos de evaluacin. Los protocolos de evaluacin
tienen mucha variedad, generalmente al estructurar un protocolo lo puede hacer de 3
maneras donde cada uno tiene una parte positiva y otra negativa.

Altamente estructurados: generalmente la estructura se ha estudiados


por mucho tiempo de tal manera que se ha estandarizado de la mejor manera
posible para que despus uno lo pueda utilizar para investigaciones y que los
resultados sean confiables. Uno de los problemas de estos protocolos, es que
si yo lo quiero pasar, tengo que pasar el protocolo completo, no sirve pasar la
mitad, y quizs por el tiempo que uno dispone no alcance a pasarlo completo, o
a pasarlo muy rpido y los resultados no sean los adecuados
Medianamente estructurados: son los que yo tengo una pauta a seguir
pero uno puede salir o entrar de la pauta, puedo continuar o no como est ah.
Bajamente estructurados: uno tiene una aproximacin clnica de
protocolo tiene un papel y una idea en la cabeza y uno va guiando la
evaluacin de la voz segn como van saliendo los resultados. Generalmente
uno usa este protocolo cuando el examinador tiene mucho manejo del tema,
tiene uno muy claro lo que tiene que ir haciendo, obviamente los resultados no
se pueden consignar para una investigacin porque no tiene ningn orden ni
estructura definida.
La diferencia en los protocolos de voz en general, es que no existe en voz un
protocolo universal que sirva para todo, como en audicin, lenguaje o nios, o sea se
podra construir para que cubra todas las necesidades, si se llegar a construir tendra
muchas pginas. Lo que se hace en clnica es que uno se estructura de acuerdo a lo
que realmente se necesita hacer, o la informacin que necesita saber.
Objetivos de la evaluacin
a) Obtener una descripcin detallada del perfil vocal del paciente y como
estas caractersticas varan en el tiempo. O tambin un perfil de la conducta del
paciente, por lo que todo lo que yo evale en los tems del protocolo me tiene
que responder y al final del protocolo permitir crear un perfil del sistema
fonatorio del paciente. El protocolo siempre se va revisando.
b) Clasificar la gravedad

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Lucy Nez M.

c) Determinar el programa de terapia vocal: con todos los antecedentes


voy a determinar el objetivo de la terapia vocal
Objetivos de la evaluacin con todos los antecedentes se convertirn en los
objetivos de la terapia vocal.
a) Obtener la descripcin detallada del perfil vocal del paciente y como
estas caractersticas varan en el tiempo. Necesitamos cuantificar la
informacin, necesitamos de un sistema que nos diga si est normal o
alterado, o si lo puede hacer o no o si lo hace medianamente.
* Describir lo que es capaz de hacer: pensando que un protocolo de evaluacin
podra ser usado por otra persona y esa persona o terapeuta, y sta debera ser
capaz de hacerlo tambin. Correctamente, Medianamente, Incapaz de realizar. Esto
es necesario cuantificarlo.
a. Escala de GRABS propuesta por Hirano en 1981. para diagnosticar la
gravedad, sale de los aos 90 en adelante. Es una determinacin, del cual
cada una de los fonemas que componen la palabra, corresponden a un verbo.
Para cada parmetro esta apreciacin es numerada en 4 grados.
0 = no hay alteracin
1 = alteracin ligera
2 = alteracin mediana
4 = alteracin severa
No hay 3, por que en ingls se da vuelta y queda 1, 2, 3
G = GRADE grado.
R = ROUGHNESS carcter ronco, spero.
B = BREATHINESS destaca el carcter de soplo de aire en la voz. Salida o
paso del aire por las cuerdas.
A = ASTHENICITY destaca el defecto de potencia, fatiga, cansancio.
S = STRAIN destaca la impresin de esfuerzo, tensin. En el momento de hacer
la emisin.
Cuando uno crea un protocolo de evaluacin la cuantificacin la tiene que
respaldar, por que hay que considerar que es lo alterado y que es lo normal, que es lo
que la persona puede o no puede hacer. Por que tiene tanta relatividad, por que en la
evaluacin clnica depende de muchos factores, depende de los datos que entrega el
paciente, segn la anamnesis, de la observacin, despus se realizan maniobras para
ver si la persona puede o no hacer determinada accin o situacin.
Los objetivos o pasos a seguir, de la terapia vocal, (o sesin de rehabilitacin)
tiene una directa relacin con:
* Los parmetros alterados,
* Jerarquizacin de ellos en la rehabilitacin, el orden en la terapia vocal.

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Lucy Nez M.

Todo esto es una cadena, no son hechos aislados, o sea yo recibo un diagnstico
de ORL, con esto hago una anamnesis, despus de esto realizo una evaluacin con
un protocolo de evaluacin clnica, y despus realizo un programa de terapia. Por
ejemplo si en el primer lugar tengo un resultado X, este resultado X, tiene que tener
relacin con lo que yo obtenga en la anamnesis, en la evolucin y tiene que terminar
siendo un objetivo a trabajar en el programa de terapia vocal. Entonces muchas veces
no se aplica un protocolo de evaluacin, el protocolo de evaluacin es relativamente
fcil, si yo soy capaz de realizar un protocolo donde lo que mida en el primer lugar
este relacionado con todo, y al final yo tenga un objetivo para la terapia. Por ejemplo
si el diagnostico de ORL es una hipotona cordal, en la anamnesis tiene que dar que
las voz en las maanas es mas dbil y que se va arreglando durante el da, por que
en la noche baja la tensin y por eso, cuando empiezo a hablar la disfona est mucho
ms aumentada y cuando sigo hablando la voz se mejora; en la evaluacin tengo que
tener un ataque blando, el tiempo disminuido y volumen disminuido, y eso nos dir
que hacer en la terapia. Si uno tiene diferente informacin en todo este proceso hay
que analizar la informacin. La anamnesis no es una situacin aislada por que si uno
lo piensa como situacin asilada y no se asocian las cosas, no se lograr un objetivo
para la terapia. El diagnstico de ORL nos est orientando hacia algo, pero hay que
confirmar la hiptesis diagnostica del ORL, y la confirmo a travs de la anamnesis
primero y despus por medio de la evaluacin, y la anamnesis debe ser concordante
con la evaluacin, no puedo obtener datos que se contradigan en la evaluacin, si es
as, algo est pasando. Podra ser cuando algo est mal realizado, por ejemplo que la
hiptesis venga errnea.
En los protocolos se ve la visin que tienen los creadores de ellos, en relacin a
aspectos que ellos quieren jerarquizar ms que otros. Lo primero que hay que hacer
para hacer un protocolo es especificar a quin est dirigido.

Cmo se crea y estructura un protocolo de evaluacin vocal?


Aspectos a considerar
1) Pblico objetivo. A quien est dirigido el protocolo. Es muy difcil que en
un protocolo queden todas las variables, por ejemplo a un cantante lrico hay
cosas que no se necesitan en una evaluacin para este tipo de paciente,
obviamente hay cosas que son transversales y que se preguntan en todos los
pacientes. Hay que hacer una diferenciacin entre la voz cantada y la hablada,
por lo que la evaluacin de estas son distintas. Cuando esto est definido uno
sabe cuales son las cosas que tengo que mantener y que cosas agregar de
acuerdo a la situacin.
2) Objetivos de la evaluacin. Una evaluacin puede tener distintos
objetivos, es diferente si la persona tiene un problema de voz o es otra cosa, o
por proyeccin vocal por ejemplo. por ejemplo ensearles a un grupo de
telefonistas a hablar, es diferente si una persona tiene una patologa en las
cuerdas. Hay que considerar muchas variables para hacer un protocolo para
un determinado grupo

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Lucy Nez M.

3) Tiempo del que se dispone. Es importante por que hay que plantear una
evaluacin que dure una hora en tomarla y en hacerla, o media hora o 15
minutos. En lo prctico y en lo pragmtico, de que me sirve tener un protocolo
tremendamente largo si no lo alcanzo a pasar. Hay que ver hasta donde
somos capaces de pasar un protocolo de evaluacin.
4) Experiencia de cada terapeuta

tems que se deben considerar Son tems transversales, que siempre se


consideran, son:
Nombre
Edad
Sexo
Ocupacin: si ocupa la voz o no.
Derivacin: antiguamente, hace 15 a 20 aos atrs todas las personas
eran derivadas de ORL, ahora no es tan as. A menos que estn en un centro
que este estipulado eso, hay centros donde el mismo fonoaudilogo es quien
deriva a un ORL, ah uno se asegura que el ORL har un buen diagnstico, por
que existe confianza, y despus se habla sobre el caso. Hay veces que el
diagnostico no es el correcto y como el fonoaudilogo es el responsable uno
tiene derecho a tener una segunda opinin. Ejemplo de un paciente
diagnosticado con tensin muscular y en el mismo examen se reflejaba el
evidente ndulo que presentaba el paciente.

Evaluacin Respiratoria
Evaluacin detallada de funcionalidad de la musculatura respiratoria. De
acuerdo a la evaluacin que yo haga de los msculos, podr hacer un
esquema corporal vocal, o un esquema de tensin - relajacin, vamos a decir,
que msculos estn funcionando ms que otros, en el acto fonatorio o en la
fonacin.
* Principales: intercostales externos, diafragma, abdominales
* Accesorios: esternocleidomastoideo, pectorales, trapecio.
Estructura sea relacionada con el acto respiratorio. Despus se ve la
estructura sea, la posicin de la columna, que posicin tiene la columna, y
como altera la capacidad respiratoria. Hay que ver di hay alteracin de la
estructura sea y si sta es funcional y si es funcional hasta donde la puedo
manejar.

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Lucy Nez M.

Evaluacin Funcional de la Respiracin


Modo: lugar de entrada del aire.
Tipo
Capacidad respiratoria: cantidad de aire que la persona puede contener
Coordinacin fono respiratoria: coordinacin entre musculatura
respiratoria y fonatoria, de manera que la persona pueda ir tomando aire cada
cierto tiempo, ya sea hablando o cantando.
Tiempo espiratorio: tiempo que me demoro en botar el aire.
Presin espiratoria: que pasa con los msculos de la inspiracin si los
de espiracin estn muy dbiles, no puedo esperar una presin espiratoria
importante y por ende no tendr un volumen de voz adecuado, y si la persona
sigue teniendo un volumen de voz alto no puede traer como consecuencia que
la laringe va a estar sobrecargada muscularmente.
Control sobre el soplo respiratorio: relacionado con el apoyo respiratorio,
una cosa es la cantidad de aire que yo puedo colocar adentro, y otra es como
yo controlo la salida del aire, una cosa no es sinnimo de la otra, yo puedo
tener a una persona que no tenga una gran capacidad respiratoria, pero si
obtenga una buena coordinacin fono respiratoria, por ende el tiempo de
espiracin maneja muy bien la salida del aire.
Apoyo respiratorio:
Emisin
Ataque vocal: inicio de la fonacin
Tono medio hablado
Tono ptimo: tono de mayor eficiencia respiratoria.
Prosodia: cuanto se modifica la meloda que yo ocupo para hablar. Si es
montona o no, en el manejo de la altura.
Extensin tonal (hablada y cantada)
Tonicidad cordal: el ORL mir
Tiempo mximo de fonacin: la persona debe mantener una vocal
sostenida en un tono que le sea cmodo, cuanto tiempo se demora en
mantener eso.

Resonancia
Revisin de estructuras resonanciales y su funcionalidad. Si la persona
tiene adenoides, la persona va a tener alterada, disminuida la estructura de las
fosas nasales. Si tengo amgdalas hipertroficas la estructura faringea y oral
estarn disminuidas, ah es donde tengo que medir la posibilidad de
modificacin de los resonadores. Haban resonadores fijos y mviles. Los
mviles tenan una funcin modificar el sonido de la laringe, por ende hay que
saber si esa persona es capaz de modificar los resonadores o si no, cual ser
su problema en la modificacin.
Las caractersticas vocales que son a
consecuencia del uso de los resonadores, estos son:
Timbre: claro u oscuro, la cantidad de armnicos que se amplifican.

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Lucy Nez M.

Sonoridad: valoracin subjetiva, cuanto se escucha o cuanto no se


escucha la voz.
Volumen: yo puedo cuantificar el volumen en dB, y puedo saber cuantos
dB emite la persona. Por ejemplo si tengo 60 dB, en voz cantada y hablada se
escucharan diferentes una de la otra, hay una que se escucha mejor que la
otra, eso es sonoridad, es una valoracin subjetiva de cuando uno escucha
ms o menos un sonido, por que ah hay otros factores, aparte de la
resonancia, como el lugar. En cantantes que ahora se mida la voz en
decibeles, algunos le llaman proyeccin de la voz.
Articulacin
rganos fonoarticulatorios, tambin ver estructura y funcionalidad
Evaluacin ATM: esta articulacin es muy importante, es importante
evaluarla, hay personas que tienen algn grado de problemas con esta
articulacin, y en la voz cantada, al momento de abrir la boca hay problemas.
La ATM puede desviarse la persona va abrir la boca de otra manera, quizs no
la adecuada.
Anlisis del comportamiento articulatorio vocal: relacin entre
articulacin con la voz, es muy difcil preparar la resonancia con la articulacin,
dado que se produce en el mismo lugar y con los mismos rganos, y que
interactan una sobre la otra, y uno, saco una fotografa de este mal
funcionamiento, voy a tener la estructura de la resonancia, pero al hablar los
puntos articulatorios se mueven, entonces al intervenir a una persona,
evaluando articulacin a distintas velocidades y hay una alteracin de ATM,
generalmente personas que abres poco la boca, la articulacin sea poco
precisa, sea un poco blanda, y despus de eso, si yo le coloco distintas
velocidades para hablar, se vera afectada la articulacin. (dice algo de los
agudos, pero no se le entiende nada)
Examen muscular y postural
1) Medicin de tangos funcionales, y cuales son los grados de cada uno de
ellos:
Cabeza: flexin, extensin, flexin, flexo rotacin.
Cuello: flexin, extensin flexin y extensin lateral
Hombro
Trax flexin, extensin, rotacin
Cabeza y cuello unidos
Evalo cosas por separado, y despus juntas. Cabeza; cuello; cabeza y cuello;
hombro; cabeza, cuello, hombro; trax, cabeza, cuello, hombro, trax. Las 3 flexiones,
las 3 extensiones y se suman, se obtiene el rango funcional, porque la musculatura o
esta contracturado o alguna anormalidad. Por eso al mover el cuello por ejemplo en
la terapia uno debe saber el por que, hay que saber donde trabajar.

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Lucy Nez M.

2) Postura
Lneas frontales
Lneas laterales
Los planos pueden variar, y deja de existir la asimetra. Si hay una persona con la
parte lateral mantenida, va a estar mas contracturado...(Habla mucho y no se le
entiende nada).. Al final dice.. Entonces si esta informacin a uno se la puede
proporcionar uno va a poder determinar que vamos a poder hacer con esta persona
en ese rango funcional. Obviamente si se alteran las posiciones, la posicin de la
laringe estar alterada. Al evaluar las lneas, debe hacerse en forma esttica y
tambin dinmica, por ejemplo si una persona tiene las lneas posturales correctas al
momento de caminar, o al hacer una accin fsica, esas lneas pueden cambiar, eso lo
debemos tener claro.

Lneas Frontales:
A: Pupilar
B: Ortico
C: Oclusal
D: Nivel de Hombros
E: Nivel de caderas

Lneas Laterales:
1: Tragus
2: Hombro
3: Cadera
4: Tobillo

Las lneas posturales laterales. La lnea debe pasar por el tragus de la oreja, por
el novel de hombros, por las caderas y terminar en el tobillo. Todo esto es al ver a la
persona de lado, por ejemplo si la persona adelanta mucho la cabeza, el tragus de la
oreja queda afuera de la lnea.
Audicin
Discriminacin Auditiva
Reflejo cocleo recurrencial
Este nivel generalmente se evala la discriminacin auditiva, o sea, si la persona
es capaz de discriminar las diferencias de sonidos, se supone que a travs de la
audicin, nosotros controlamos el sonido, entonces ver si la persona es capaz de
diferenciar este cambio en los sonidos. Lo otro que se evala es el reflejo recurrencial,
si est o no funcionando bien. Este reflejo esta bien explicado en el libro el manejo de

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Lucy Nez M.

la voz ah esta sper claro. En el feedback auditivo esta todo lo que significa el
control de la voz.
Por que es todo tan general, porque si yo tuviese que aplicar esto en un
protocolo de evaluacin de la persona con disfona lo hago de una manera, muy
diferente a un cantante lrico, o a una persona con abuso vocal y que adems tiene
depresin o alguna otra patologa, son dos cosas completamente diferentes. Por lo
que yo no puedo tener un estndar de protocolo, por lo que tendra k ser un protocolo
interminable. Por lo que tenemos que tener todos los protocolos, saber que es lo que
realmente quiere evaluar segn los autores que proponen, generalmente un protocole
llega realmente a la patologa que tiene el sujeto, o la alteracin de la voz, y de
acuerdo a eso tambin a quien estar dirigido.
Protocolos de evaluacin: La evaluacin vocal se debe convertir en el puente
entre:
Diagnstico ORL Anamnesis Terapia Vocal
O sea al medio tengo la evaluacin que corresponde a lo que abarque en la
anamnesis y corresponde a lo que propondremos como objetivo de la terapia vocal.
Lo que sucede, 3es que cuando entrevisto a una persona y tengo un diagnstico de
ORL, tengo que tener claro hacia donde voy dirigiendo la entrevista y tengo que tener
claro que despus de lo que evale del protocolo de evaluacin que voy a hacer con
esa persona, sea concordante con lo que yo le pregunte en la anamnesis. Si los
resultados obtenidos, no son concordantes hay algo que est malo, es imposible que,
dentro de esta lnea, haya algo que est malo. No hay pensar en esto como entidades
separadas, es todo un conjunto convergente en un solo punto final. Entonces la
anamnesis mal realizado u orientado, es cuando las preguntas o la informacin nos
van a llevar a una evaluacin mal realizada y a una terapia con objetivos malos, o
poco claros. El % de decepcin que tienen los pacientes en el rea de voz, es muy
elevado, generalmente cuando uno pregunta cuando el paciente viene de muchos
Fonoaudilogos, pregunte que percepcin tiene esa persona sobre la terapia. Hay
que pensar que uno da un servicio, uno tiene que ver donde est el norte de la
terapia, y saber que estamos dndole un servicio a una persona, a un paciente.
Muestra el protocolo que hicieron los profesores, donde se evalan los msculos,
que tienen una cuantificacin del movimiento. Hay que saber qu msculos, y sus
antagonistas, y como funcionan etc. Tener claro tambin la diferencia entre inspiracin
y espiracin, obviamente es claro. Perfil vocal de BUFALO, en el cual van distintos
sitios, y distintos grados de gravedad y de acuerdo a eso, tono laringeo, presin
laringea, tono vocal, la sonoridad, el tono, resonancia, la emisin nasal, la velocidad,
etc., y de acuerdo a eso hay un tem. Despus habla de algunos protocolos segn
diferentes autores, y que cada uno tiene un enfoque distinto, lo que debemos tener
claro cuando hacemos un protocolo de evaluacin son las bases revisadas esta
clase, descripcin de la voz, volumen de la voz, articulacin, tiempo de fonacin,
apoyo respiratorio, y ah nos damos cuenta a donde apunta el autor, hay que tener en
cuenta la poca del protocolo, ah se ven tambin las diferencias. Neira (argentina),
ella primero evala los rganos fonatorios y los va dividiendo, despus funcin
respiratorio, el tipo, el modo, la permeabilidad nasal, la postura lo ve como los grados

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Lucy Nez M.

de tensin muscular, ms que el alineamiento etc. Ah vemos los diferentes autores, y


sus posturas.
OJO!: Lo que debemos saber es: Construir una anamnesis con los datos
generales, por lo menos enfocado a un tipo de pblico especfico, tener claro la
funcin que queremos hacer, en aplicar un protocolo.

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Lucy Nez M.

17 de Abril del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

Pregunta del control: Diferencia entre Voz de Pecho y Falsete: La diferencia es que el
tiroaritenoideo se relaja en el falsete, mientras que en la voz de pecho se contrae.

ESQUEMA CORPORAL VOCAL


Esquema Corporal
Imagen consciente que el ser humano tiene de su cuerpo, gracias a el podemos
movernos y realizar cualquier actividad motriz.
Imagen que uno tiene de su propio cuerpo y la ubicacin de este en el espacio y
los limites de este con el exterior. Significa que s donde esta mi cabeza, mis manos,
y sus limites en el espacio.
El esquema corporal se va formando por los mensajes que va recibiendo nuestro
sistema nervioso central de parte de todos los receptores de nuestro cuerpo.
No slo hay que considerar al esquema corporal como un proceso externo, sino
adems interno, como es el caso de las algunas tcnicas de relajacin que veremos
ms adelante, como la Eutona (creo que dice eso) que trabaja bsicamente, con
sensaciones internas.
El esquema corporal se adquiere, desde que uno nace y se va desarrollando
lentamente en el tiempo. Se encuentra en una permanente evolucin, que se
relaciona con el permanente cambio que sufrimos, en el desarrollo y crecimiento. Este
cambio, provoca la evolucin constante del esquema corporal.
Cmo se desarrolla en el tiempo?
El lactante va adquiriendo conocimiento de la realidad de su cuerpo, despus de
su entorno, y luego de la relacin que se da entre ambos.
El lactante tiene rganos sensoriales que estn percibiendo todos los estmulos
externos, que le irn proporcionando informacin y lo van adecuando a su medio.
Adems cuenta con informacin interna o estmulos internos, que son bsicamente
receptores cinestsicos, relacionados con el movimiento, que le van dando
informacin de cada una de las partes de su cuerpo.
Por tanto, el esquema corporal va cambiando en el tiempo, se va desarrollando y
estructurando, con la informacin del exterior y la informacin interna (receptores
cinestsicos).
La construccin del esquema corporal necesita de la memoria (memoria cintica),
a medida que voy recibiendo informacin, voy almacenando en la memoria las
situaciones que he ido produciendo, almacenando determinados movimientos, tanto

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Lucy Nez M.

de conductas positivas, como de conductas nocivas (Ej.: cuando el nio se para y se


cae).
Este almacenamiento de la informacin, le permite a la persona posteriormente
repetir aquellas conductas almacenadas, porque va asociando en su memoria
gentica aquellas cosas almacenadas, y las puede manejar a voluntad.
Todas aquellas manifestaciones afectivas que la persona recibe como refuerzo
positivo o negativo, van desarrollando el esquema corporal. Este reforzamiento le
puede permitir repetir o bloquear l accin.
La respuesta que genere el cuerpo puede ser: respuesta Sana o Inhibitoria.
Respuesta Sana: cuando nos enfrentamos a la informacin que
nuestros cuerpos detectan, se almacena y se transforma en una conducta
repetida que va siendo reforzada, inclusivo afectivamente, uno la sigue
repitiendo.
Respuesta Inhibitoria: cuando la conducta no recibe la respuesta que
espera del cuerpo, o existe interferencia en la conducta, se inhibe sta.

En este recibir informacin y desarrollar respuestas (sanas o inhibitorias), se


pueden desarrollar bloqueos, que tienen por objetivo la adaptacin y la supervivencia,
es decir, uno recibe un estmulo, necesita dar una respuesta que tendr que ser en
relacin al estmulo, sana o inhibitoria, y los bloqueos se encontrarn dentro de la
respuesta inhibida.
Dentro de los bloqueos interesan aquellos que se manifiestan en el cuerpo como
contracturas musculares debido a las respuestas que nosotros debemos generar. Ej.:
msculo trapecio al estar todo el da sentados, al pararse, el cuerpo desarrollo un
bloqueo para inhibir una conducta relacionada a la verticalidad que deberamos tener,
que repetido en el tiempo, se transforma en un bloqueo una contractura que se
mantiene.
Los bloqueos son, respuestas del cuerpo a partir de la experiencia, que se inician
en forman involuntaria.
Muchas de las terapias tienen que ver con el autoconocimiento del cuerpo,
aprender a escuchar lo que el cuerpo esta diciendo, sobre que esta pasando.
Los bloqueos ms frecuentes relacionados con la voz: en la musculatura de la
cintura escapular, el cuello y toda la zona del maxilar inferior.
Al tocarlos la persona sentir dolor. Las contracturas musculares se producen
bsicamente por una concentracin de cido lctico, al presionar, uno saca este
cido, y luego mueve para estimular la irrigacin de esta zona.
El Esquema corporal se adquiere a travs del tiempo, por canales donde se
recibe informacin, produciendo respuestas que se van repitiendo, quedando

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Lucy Nez M.

almacenadas a voluntad en determinado momento. Estas respuestas pueden ser


Sanas o Inhibitorias.
Esquema Vocal
Cuando una persona habla o canta, o la usa en el mximo de su potencial
hablando o cantando, debiera sentir en su cuerpo una cantidad de sensaciones y
sensibilidades que comienzan a manifestarse cuando se hace un uso importante de la
voz.
Es por esto, que una forma de evaluar los signos y sntomas de los problemas
vocales tiene que ver con lo visual, en especifico con lo msculo-esqueletal.
Lo ms comn es escuchar me duele la garganta cuando hablo, pero lo que se
debe entender que todas las sensaciones de hablar no son solo de la laringe, si no
que participa el cuerpo entero, y a esto se le denomina esquema corporal vocal, es
decir, todas aquellas sensaciones que se deben gatillar o producir en el cuerpo al
momento de producir la voz en forma sana. Por esto, uno podra dibujar el esquema
corporal vocal de una persona.
Existen dos formas de tratar una patologa vocal, una es mirar las cuerdas
vocales y ver la posibilidad de optimizar su funcionamiento. esto es pensar que los
seres humanos somos laringes con patas y el resto del cuerpo no interesa. Otra, es
pensar que el acto fonatorio tiene que ver con el cuerpo completo, y por tanto, la
intervencin tiene que ver con ste en su totalidad.
* Libro: las tcnicas vocales de Lpez Tumperan.
Jutson (ni idea como se escribe) plantea que existen nueve lugares en el cuerpo
que estn recibiendo estimulacin de distinta forma y proveniente de diferentes
lugares. Es importante saber de donde proviene la informacin porque es desde ah
donde se interviene despus.
Con estas nueve playas o sectores se puede crear un perfil vocal del esquema
corporal de una persona y as darme cuenta en que lugares esta funcionando ms o
menos este esquema corporal vocal o como ha sido construido por la persona.
Playas Faringobucales (1 2 3) en esta parte del cuerpo la sensacin es
producida por la presin de aire transformada en sonido. Esta informacin es recogida
por el trigmino recurrencial, llegando directamente al recurrente y de ah a la cuerda
vocal, teniendo directa relacin con la eficiencia cordal.
El punto uno se llama zona de Moran, quien lo descubri. Tiene relevancia en las
tcnicas vocales, cuando se intenta colocar la voz adelante, donde uno dirige la onda
sonora a la zona anterior del paladar. Al llevarlo a ese punto se desencadena la va
del trigmino recurrencial, aumento la eficiencia gltica o de la cuerda vocal, y al
estar adelante ser ms fcil proyectarlo.

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Lucy Nez M.

Playas Nasofaciales ( 5 ) todas aquellas sensaciones que estn en el crneo,


producto de la conduccin va sea y muscular. Muchas personas les atribuyen a
estas regiones puntos de resonancia, pero no lo son, se trata ms bien de sectores
de amplificacin que se expandieron hacia ese sector, son puntos de sensacin
corporal.
Regin Laringea ( 4 ) se produce por la vibracin cordal, al pasar el sonido por
la laringe. Puede tener distinta connotacin desde placentera, hasta desagradable o
molesta en las personas con problemas vocales, y es debido que ah la sensacin
laringea se produce por una exagerada contractura muscular de la laringe, msculos
intrnsecos y extrnsecos de sta y la musculatura del cuello.
En una voz sana, la laringe debera estar ubicada a la altura correcta (porque si
sube o baja ms, desencadenar distintos problemas) y adems una tensin laringea
correcta.
Una persona sin tcnica, recarga el sistema laringeo para producir ms sonido, lo
que sucede en los cantantes de rock.
Al existir una gran tensin laringea, que va aumentando con las exigencias del
entorno, dando como resultado una fatiga muscular, que posteriormente ser una
fatiga vocal y finalmente va producir una patologa funcional que va a terminar en
una patologa orgnica.
Regin Torcica (6 7) relacionada a dos factores, uno a los movimientos
musculares producto de la respiracin (apertura de las costillas en sentido horizontal,
descenso del diafragma, o aumento del dimetro del trax en sentido vertical) lo que
produce sensacin en esa parte del cuerpo. Si la persona no siente nada, es por falta
de actividad en esa zona, lo que ya indica un problema, el otro factor esta relacionado
a la conduccin sea producida por la laringe, sobre todo a la zona del pecho por
notas graves.
Regin Pelvo-Perineal (8 9) se producen principalmente por las sensaciones
musculares del apoyo.
Es importante saber que las sensaciones se producen en estos lugares porque, si
una persona no tiene una de estas regiones se debe trabajar para que tenga estas
sensaciones. En el caso que no tenga el 8 y 9, se debe trabajar la musculatura de
apoyo, la 4 es producida por el sonido, as que con este se debe trabajar para
desarrollar esta zona. En el caso de trabajar la regin torcica se usan los sonidos
graves y en el caso, de las sensaciones nasofaciales, usara los agudos. As se
construye el esquema corporal vocal de una persona.
Cul debera ser la relacin de tensin muscular entre las playas 8 9 y 4 ?
el trabajo muscular debe ser mayor en 8 9 que en 4.
Dnde se deberan sentir ms las notas agudas?
Si se est en notas agudas se deberan sentir mayores sensaciones en 1, 2, 3, 4,
5.

66

Lucy Nez M.

Lo primero que se hace en la terapia es trabajar con las sensaciones


propioceptivas adems se incluyen sensaciones auditivas, entre otras.
Todos tenemos un esquema corporal vocal, independientemente de la tcnica
vocal que tengamos.

Alteraciones del Esquema Corporal vocal en la patologa


Normalmente el inicio de las patologas funcionales vocales tiene que ver con, un
determinado esquema corporal X, y una funcin vocal X, que no coinciden entre s,
por tanto necesito realizar una funcin vocal de alto rendimiento y el esquema
corporal que tengo, no esta suficientemente bien armado para cumplir con esta
funcin, por lo que, empiezo a adaptar mi esquema corporal a la voz que tengo que
producir, esto repetido en el tiempo se transforma en una patologa funcional.
En las patologas funcionales sucede que tengo que producir una eficiencia
fonatoria, y al no tener sensaciones en las playas 8 9, se traslada a la 4, quedando
todo concentrado ah, producindose una fatiga vocal.
En el proceso de evaluacin y lineamientos de la terapia vocal es importante la
descripcin del esquema corporal de la persona, y de acuerdo a esto se puede crear
un mapa, para saber como se encuentra distribuido este esquema y determinar as
por donde se comenzar la intervencin.
Debe existir un equilibrio entre las nueve playas.
Decir bloqueo en esquema corporal vocal, significa que la zona no esta
funcionando muscularmente bien y debera estarlo haciendo, hay existen dos
alternativas: porque no lo he adquirido como conducta, o porque no puedo conseguirlo
como conducta.
Preguntas de prueba: Cual es el esquema corporal de una disfona funcional, de
una parlisis laringea, de un cantante, a 10 db?
Que pasa con la evolucin del esquema corporal en el tiempo?
Este cambia porque se rige por las mismas normas del desarrollo y crecimiento,
ya que la voz va cambiando a medida que uno se desarrolla, adems que se
producir una adaptacin, de acuerdo al requerimiento vocal que haya.
En algunas personas que intentan mantener una conducta fonatoria en el tiempo,
que tuvieron en un principio, hacen un esfuerzo de un cambio del esquema corporal
que genera tensin en la zona laringe, y ese circulo de sobreesfuerzo termina en un
problema vocal al poco tiempo. Esto es muy comn en personas sin entrenamiento
vocal.
* Recomendacin: realicen dibujos de esquemas corporales de las distintas
patologas.

67

Lucy Nez M.

24 de Abril del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

EVALUACIN RESPIRATORIA
Recordaremos un poco la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio. Este
sistema est compuesto por 3 grupos importantes de elementos, que son los que nos
interesan para la fonacin:
1. Vas Areas.
La entrada de aire se produce por las Fosas Nasales, el aire se calienta, se
humedece y se purifica, luego pasa a la Faringe, la Laringe, la Trquea y finalmente
los Pulmones. Desde la trquea se produce una bifurcacin en bronquios,
bronquiolos primarios, bronquiolos secundarios y alvolos, que es donde se produce
el intercambio gaseoso. La finalidad de la funcin respiratoria claramente es para vivir
este cambio gaseoso primordial para la actividad fonatoria.
2. Estructura sea.
Tenemos la Columna Vertebral por atrs, 12 pares de Costillas y el Esternn
por delante. La conformacin de las costillas es importante porque vemos que de
abajo hacia arriba vemos 2 pares de costillas que son flotantes, o sea que no estn
unidas al esternn; despus vienen costillas que estn unidas por cartlago al
esternn y todas las siguientes estn unidas directamente a este. Ahora eso les dice
clara e inmediatamente qu es lo que la estructura sea les va a permitir en la
respiracin. La expansin del trax va a ser mayor evidentemente en las zonas donde
las costillas se puedan movilizar ms, y eso es en la parte baja. Donde las costillas
estn fijas, es muy difcil que la expansin sea importante. Entonces eso mismo les
est hablando de tres niveles de movimiento de los pulmones que les va a permitir la
estructura sea.
3. Msculos Respiratorios.
Es importante clasificarlos en los Msculos Principales de la Respiracin y en los
Msculos Accesorios. En la inspiracin, los msculos principales son los
Intercostales Externos y el Diafragma.
Hay que mencionar la relacin antagnica entre el diafragma y los msculos
abdominales, pues cuando el diafragma se contrae, los msculos abdominales se
relajan, y al contrario, cuando se contraen los msculos abdominales, es muy difcil
que permita el descenso del diafragma. Esta relacin en algunos momentos viene a
ser bastante determinante para tipo respiratorio.

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Lucy Nez M.

Dentro de los msculos accesorios, es importante mencionar al


Esternocleidomastoideo, ya que este consta de fibras bastante gruesas; y su accin
cuando normalmente se contractura para efectuar una accin muscular tambin es
importante. Por la ubicacin de este msculo, una de las cosas que realmente
siempre a uno le preocupan en relacin al tema de la voz, es la cercana que tiene
con el nivel de emisin y con la laringe, por ende, la contraccin excesiva de este
msculo de alguna u otra manera no slo va a estar afectando el tipo respiratorio, sino
tambin va a estar afectando al nivel de emisin, pues va a presionar la laringe hacia
al centro y la va a levantar.
Ahora, hay que aclarar que la altura de la voz depende de la vibracin cordal, por
lo que una elevacin de la laringe puede aumentar esta vibracin cordal.

Msculos

Diafragma

Intercostales Externos

Esternocleidomastoideo

Escaleno

Pectoral Mayor

Pectoral Menor

Funcin
M. Principales
Acta como el msculo principal
de la inspiracin y aumenta el
dimetro vertical de la cavidad
torcica.
Elevan las costillas
cuando la
primera costilla esta fijada.
Accesorios
Eleva
el
esternn
e,
indirectamente, las costillas cuando la
cabeza esta fijada.
Eleva la primera y segunda
costillas y acta accesoriamente como
msculo inspiratorio.
Elevan el esternn y las seis
primeras costillas cuando el hombro
esta fijo
acta como msculo
inspiratorio accesorio.
Elevador de la tercera a quinta
costillas y acta como msculo
inspiratorio accesorio.

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Lucy Nez M.

Esternocleidomastoideo
(ECM)

Intercostales
Externos
Intercostales
Internos

Intercostales
Externos

Intercostales
Internos

Diafragma

Abdominales

El descenso del diafragma en la prctica se puede entrenar y tambin evaluar,


pues su situacin esta siempre comprometida en patologas vocales. En el fondo, el
hecho de que el diafragma descienda va a permitir poner una mayor cantidad de aire
dentro de los pulmones, pero el descenso en forma natural, cada cuerpo, cada uno de
nosotros va a tener una cantidad distinta de descenso (promedio 2 a 3 cm.).
Los intercostales externos lo que hacen es elevar las costillas y colocarlas en una
posicin horizontal. Pero como el movimiento de las costillas es hacia arriba y hacia
fuera, tanto como el diafragma aumenta el dimetro vertical, ste aumenta el dimetro
horizontal.
La accin del esternocleidomastoideo como msculo accesorio, eleva el esternn
y las primeras costillas, pero ms que eso, lo que indicbamos antes, preocupa que la
contraccin de este msculo se est relacionando con la tensin que se produce a
nivel de la laringe.
En el anlisis de los msculos respiratorios, lo primero que hay que hacer es
hacer la conexin, pues como decamos la voz se refiere a relacionar parmetros,
elementos. En base a lo que suceda con los msculos respiratorios, uno ser capaz
de crear un mapa corporal vocal, visualizando cuales son los msculos que tienen
mayor tensin y menor tensin.
Ahora, no hay que confundir mapa corporal con esquema corporal vocal, pues
uno est insertado dentro de la otra. El esquema corporal vocal tiene adems dentro

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Lucy Nez M.

de s todas las acciones producidas por la emisin, en cambio el mapa corporal se


relaciona con las posiciones musculares.

Evaluacin Diafragma.
La evaluacin de los msculos respiratorios se puede llevar a cabo en 3
posiciones: la persona estando de cbito dorsal, de pie o sentada. En el caso del
diafragma se recomienda comenzar por una posicin de cbito dorsal. Adems, la
evaluacin de los msculos respiratorios la pueden realizar solamente en los
msculos por s solos, unidos al acto respiratorio y los msculos relacionados con la
fonacin. O sea son tres instancias distintas en las cuales se puede comparar cmo
est funcionando el diafragma en cada una de ellas tres.
La persona est de espaldas, y se colocan los dedos ndices en su abdomen
dirigindose hacia arriba; con el resto de los dedos se expanden y se abren siguiendo
el reborde costal y ah viene la situacin en la que se quiere evaluar. Si se quiere
evaluar con la persona respirando, obviamente se consigna con una respiracin
profunda. Si el diafragma desciende (que es lo que debiera suceder), la persona
debera movilizar los dedos del evaluador hacia los pies de ella.
El hecho de que se coloquen las manos en diferentes posiciones, significa que se
est evaluando el descenso del diafragma en su totalidad. Como es un msculo en
forma de cpula, el descenso no es parejo, por lo que en cierta posicin se analiza el
centro y los costados de este (con los costados del diafragma se va a saber cmo
est descendiendo el centro).

Maniobra 1: Ubicar la palma de las manos sobre el abdomen con los ndices
siguiendo el borde externo de los rectos y las extremidades de los dems dedos por
debajo del reborde costal para apreciar la movilidad que produce el diafragma
cuando se contrae.
Consigna: Realice una respiracion profunda.

Otra forma de evaluar el diafragma es pinzar con dos dedos al lado del ombligo,
debido a la zona, pidiendo que haga una respiracin profunda y mantengo presionado
ah. Si hay un descenso del diafragma, se va a producir un levantamiento de la zona
supraumbilical. Como es una evaluacin clnica, se podra variar la posicin de las
manos, siempre pinzando, pero un poco ms arriba o un poco ms abajo, porque en
el caso que uno se enfrente al caso en que no haya movilidad del diafragma, uno a
nivel del ombligo no va a captar nada, por esto, hay que subir hasta visualizar hasta
donde o hasta qu punto el paciente es capaz de movilizar o descender el msculo.

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Lucy Nez M.

Maniobra 2: Colocar en forma de pinza el ndice y el pulgar a ambos costados


del ombligo. Se efecta con la mano derecha el dedo ndice deber presionar el
costado izquierdo y el pulgar deber presionar la derecha umbilical. Esta maniobra
se realiza para limitar la expansin abdominal inspiratoria provocada por el
descenso diafragmtico para de esta manera producir una exageracin en el
abobedamiento supraumbilical.

En general, la movilidad del msculo la encontramos cuando en la expansin


respiratoria se ejerce presin sobre las manos. La movilidad sera regular si se
observa movimiento, pero hay ausencia de presin sobre las manos. Sera pobre si no
ocurre nada.
En el protocolo de evaluacin aparecen los temes de consignacin del estado del
msculo.
Y finalmente, esto lo puedo evaluar slo en movimiento del diafragma, esto quiere
decir que se le va a pedir a la persona que movilice el diafragma respirando
normalmente, aunque es muy difcil de encontrar, a no ser que sea una persona que
tenga algn tipo de entrenamiento vocal, y aun as es difcil. Entonces, primero se
evala el movimiento unido a la respiracin, y luego a la fonacin, pidindole que
haga una emisin, que cante, que hable, que cuente algo, etc.
Entonces, se llega a una conclusin inmediatamente que lo puede llevar al mapa
corporal, y puedo decir que en respiracin, en emisin y en movilidad, qu est
pasando con esto, si existe o no existe, si est en la misma posicin, etc.

Evaluacin Msculos Intercostales.


Se pueden evaluar en la misma posicin, de cbito dorsal. Es ms fcil evaluarla
con la persona sentada o de pie.
Siempre primero en la evaluacin hay que observar, se le solicita al paciente una
respiracin normal (nasal) y se observa hacia donde hay expansin del trax, qu
parte es la que se mueve ms, por al lado, por delante, por detrs (dimetros
transversal y anteroposterior).
Una vez observado, la forma de evaluar es colocar el pulpejo de los dedos (la
yema) en los espacios intercostales, cuando est en reposo. Ah pueden ir las
consignas que uno quiere evaluar, en respiracin, solo con movilidad o en fonacin.
Entonces, colocando los dedos en esa posicin, lo que suceder si hay movilidad
costal es que estos se van a levantar y se van a abrir.

Entonces tengo 2 posibilidades en el examen. Primero es si mantengo mis manos


fijas, cuando las costillas se horizontalizan las yemas de los dedos se salen de los
espacios intercostales; si esto no ocurre es porque no se han movilizado. Y lo otro es
que uno siga el movimiento de las manos cul es la horizontalidad que adquieren las

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Lucy Nez M.

costillas. Y al igual que el diafragma, esta se consigna como Normal, Regular o Pobre
segn la calidad del movimiento que realicen estos msculos.
Normalmente las costillas adquieren horizontalidad, se ensanchan porque
adems se abren, y hay una clara contraccin de los msculos intercostales.
Es regular cuando no hay horizontalidad, hay un pequeo movimiento de los
msculos y puede que exista una falta de coordinacin de los msculos espiratorios y
adems una compensacin con los otros msculos del cuerpo, lo cual uno debe
conocer mucho en el tema vocal porque cuando uno est centrado en un trabajo
muscular especfico del cuerpo y la persona no logra tener conocimiento de su
esquema corporal vocal en ese sector, cuando uno le pide realizar una accin esa
persona lo que hace es tratar de hacer esa accin compensndolo con otros
msculos del cuerpo. Entonces la persona que no pueda hacer este movimiento lo
ms probable es que compense con la contraccin de los msculos del abdomen
hacia adentro, elevacin del diafragma y con contraccin del esternocleidomastoideo.

Palpacin: colocando el pulpejo de los dedos entre las costillas podemos


percibir:
Normales las costillas adquieren horizontalidad, los espacios intercostales se
ensanchan y hay contraccin y elasticidad de las fibras musculares.
Regulares: las costillas no adoptan horizontalidad, los espacios intercostales se
ensanchan pero no se percibe una fuerza expulsora de los pulpejos en el momento
inspiratorio.
Pobres: las costillas adquieren oblicuidad, la contraccin
muscular es
arrtmica. Existe relativo ensanchamiento del espacio intercostal y el tono muscular
es flcido.

Evaluacin Esternocleidomastoideo.
Se evala porque es un msculo bastante potente y que finalmente siempre est
interviniendo en el acto respiratorio, y como ya se indic, al estar tan cerca del nivel
de emisin va a hacer que se contraiga la laringe en forma grave.
Si mantengo a la persona de cbito dorsal, y le pido que haga una respiracin
profunda observo que cuando hay contraccin del esternocleidomastoideo o movilidad
a la vista, se puede pinzar en el cuerpo o en cualquiera de los 2 extremos y se
conocer el grado de contraccin que una persona est sometiendo. La maniobra
viene despus, que consiste en hacer una flexin anterior, llevar el mentn hacia el
pecho (uno lleva a la persona hacia delante) manteniendo en mxima elongacin el
msculo, y ah cuando se le pide una respiracin profunda a la persona se visualiza el
grado de contraccin que va a ser para volver a la posicin normal de la cabeza, y la
fuerza la va a hacer contra las manos de uno, o del evaluador.

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Lucy Nez M.

Maniobra: La cabeza se fija manualmente ponindola en flexin anterior. Para


contracciones mnimas palpar el tendn proximal o distal, para apreciar contracciones
mayores pinzar el cuerpo muscular. Cuando existe arrastre del trax, el operador
coloca los dedos en la parte esternal de la clavcula para evaluar, por oposicin, la
fuerza con que es elevado el esternn.
Su funcionamiento ser valorado como normal cuando su funcin sea menor a la
de los msculos principales, esto porque como se sabe, la respiracin que buscamos
es la costodiafragmtica la cual est dada principalmente por la movilidad del
diafragma y la movilidad de los intercostales, y cuando el esternocleidomastoideo sea
mayor a estos dos grupos, es imposible que pueda tener un tipo respiratorio
costodiafragmtico.
Y obviamente est alterado cuando su funcin en cuando a movilidad, es mayor a
la de los msculos principales.
Una vez efectuado esto, se puede crear un mapa de tensin relajacin dibujando
en el cuerpo sectores ms rojos o azules de acuerdo a cuales son los sectores que
estn trabajando con mayor tensin o menor.

Ahora, si bien en este momento recin estamos en una evaluacin muscular, esta
ya nos est diciendo muchas cosas, porque por ejemplo, si este dibujo estuviese al
revs, ya nos haramos la imagen de que el tipo no tenga una respiracin
costodiafragmtica y es muy difcil que se encuentre una fonacin sin ninguna
complicacin.

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Lucy Nez M.

Entonces, esto de crear el mapa corporal de una persona de acuerdo a la


situacin de manejo muscular del cuerpo, nos va a permitir en el programa de
rehabilitacin, saber qu es lo que tengo que corregir y qu es lo primero que tengo
que corregir. Aqu radican los grandes problemas en la intervencin fonoaudiolgica,
pues muchas veces la dificultad se centra en que el paciente no tiene un esquema
corporal vocal o mapa corporal, con lo que uno no saca nada con decirle que haga
ciertos ejercicios siendo que l no conoce su cuerpo; por esto, se debe trabajar esto o
evaluar esto primero para luego pasar a trabajos respiratorios correspondientes.
Ahora, una vez hecha la evaluacin de los msculos respiratorios, vamos
evaluando los otros parmetros de la respiracin relacionados con el uso de la voz:






Tipo Respiratorio.
Capacidad Respiratoria.
Control sobre la Salida del Aire.
Coordinacin Fono Respiratoria.
Presin Espiratoria.

 Tipo Respiratorio.
El tipo respiratorio es el lugar donde uno deposita la mayor cantidad de aire en
trax, el cual tiene una repercusin en el cuerpo. O sea, que si la mayor cantidad de
aire est concentrada en la parte superior de los pulmones, lo que va a pasar en el
cuerpo es que la mayor movilidad muscular va a estar en los msculos accesorios de
la respiracin. Si es abdominal, la mayor cantidad de aire ser ubicada en la parte
abdominal y por ende la mayor movilidad estar en el descenso del diafragma y en la
movilidad de abdomen. Y si es costodiafragmtica, se ver en la movilidad de las
costillas y el descenso del diafragma.

Costal Superior

Abdominal

Costodiafragmtico

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Lucy Nez M.

Finalmente, lo que nosotros consideramos que para el mejor rendimiento de la


fonacin, la mejor eficiencia fonatoria, lo que nosotros queremos lograr es un tipo
respiratorio costodiafragmtico porque bsicamente consiste en la movilidad mayor de
las ltimas costillas, gran descenso del diafragma y la menor movilidad que pueda
existir en la parte superior del trax.
Por qu razones uno en la fonacin aspira al tipo costodiafragmtico:
1. Porque la capacidad de aire que se puede depositar en la parte baja de los
pulmones es importante por la situacin de los pulmones, por la posibilidad de
descenso que da el diafragma de expansin y tambin la posibilidad de expansin
que dan las costillas. O sea, puedo obtener ms aire que en otra parte.
2. Como el tipo respiratorio o la respiracin en s va a arrastrar un trabajo
muscular mayor o menor y necesito de una buena fonacin, que el nivel de emisin o
la laringe est lo ms relajada posible, est con la tonicidad justa para la emisin y no
est contaminada con otros tipos de tensiones, entonces lo que se necesita es que
donde se haga el tipo respiratorio y en donde haya un gran movimiento muscular sea
lo ms adecuado del nivel de emisin y lo ms adecuado es de tipo
costodiafragmtico.
3. La movilidad de las costillas y el descenso del diafragma, sobre todo la
movilidad de las costillas, te permite un mayor control sobre la salida del aire.

Evaluacin del Tipo Respiratorio.


Entonces, continuando con la evaluacin del tipo respiratorio, lo primero que se le
pide al paciente es una inspiracin profunda y observo en qu lugares de la caja
torcica se produce mayor movilidad. Si antes de esto se ha hecho una evaluacin
muscular, ya se tiene una orientacin hacia donde se va en el tipo respiratorio, por
eso luego se hace una relacin con los resultados de la evaluacin de los msculos
respiratorios.
Despus, se realiza una medicin del permetro torcico y finalmente la
observacin de los movimientos de la caja torcica y palpacin de los msculos
respiratorios en un acto fonatorio ya sea hablado o cantado.
En el lugar donde se vea mayor movilidad en el trax, es el tipo respiratorio que
se determinar. Si la mayor movilidad est en la parte superior del trax,
evidentemente que habr msculos en esa zona que tendrn un nivel de contraccin
o tensin mucho mayor.

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Lucy Nez M.

Evaluacin del Permetro Torcico.


Esto lo podemos encontrar mejor en Perell, Exploracin Fonoaudiolgica.
Esta evaluacin evala tres puntos:
 Nivel Axilar.
 Esternoidal.
 Abdominal.
Uno coloca una huincha bajo las axilas y le pides que haga una inspiracin
mxima, y dejas que la huincha corra, y vemos cuantos cm. corre esta. El mismo
procedimiento para las otras 2 partes.
La diferencia del permetro torcico, que es lo que se busca. Por ejemplo, a nivel
axilar es de 5 cm., a nivel esternoidal 3 cm. y a nivel abdominal 1 cm. Lo que indica es
claro. Y as pueden haber varias situaciones donde puede estar todo parejo o bien
unas zonas con mayor contracciones que otras.
Modo Respiratorio.
Es el lugar por donde entra el aire. La entrada del aire fisiolgicamente debe ser
por las fosas nasales, por que aqu es donde el aire se humedece se purifica y se
calienta.
En el acto fonatorio esto puede sufrir variaciones, siendo muchas veces la
entrada del aire por la boca dada la necesidad de introducir un gran volumen de aire.
Bajo este concepto el modo puede ser nasal o bucal.
En el Examen Visual Externo, debemos observar las narinas y su
comportamiento durante una inspiracin profunda, es decir, se observa si la entrada
de aire es pareja para ambos lados y/o si existe deformacin en fosas nasales, ya que
de esta manera se restringe el volumen de aire inspirado.
Luego debemos ver cmo la persona ingresa el aire. Para esto realizamos una
maniobra de tapar una narina de la persona, colocando el dedo. Despus se repite el
procedimiento para la otra narina, sin desviar el tabique. As comparamos los dos
lados y vemos si la entrada de aire es pareja o no y tambin observamos si el
paciente es capaz de respirar va nasal sin agitarse.

Maniobra Permeabilidad Nasal: Se obstruye una narina con el dedo pulgar


cuidando de no desviar el tabique se le pide al paciente que respire tranquilamente
unas 20 veces luego se repite en la otra.
Se observara:
 Si la entrada de aire es pareja por ambos lados.
 Si el paciente es capaz de respirar va nasal sin agitarse.

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Lucy Nez M.

Yendo a la prctica, podra ser que uno se le pase un dato en la anamnesis, no


debera ser. Pero me debera dar cuenta de ello.
(Hacen una pregunta que no se escucha)...
Lo que tienes que saber es si ha estado en tratamiento o no, actualmente o no.
Hay personas que estn super conscientes del problema, que saben que es por una
cantidad de tiempo y saben como manejarlo ellos. En el caso tuyo, debo ver cuanto
eso (el tiempo) interfiere para lo que yo voy a hacer en la terapia.
En ocasiones uno debe verlo pragmticamente, ya que a lo mejor ese paciente
siempre va a tener ese problema y hasta seria til ver como puede trabajarlo y
compensarlo, porque esa es su realidad. El prximo ao le va a volver a venir, a
veces se va a poder tratar, otras no.
Tiempo Espiratorio
Espiracin
Es la fase de la respiracin que se caracteriza por la expulsin del aire que
previamente se haba inspirado. Esta expulsin puede ser bucal o nasal. En esta fase
el diafragma se relaja

Tiempo de duracin
En cada una de las distintas fases, viene determinado por la Espiracin, la cual es dos
veces ms larga que la inspiracin en situacin de reposo. Sin embargo estos valores
se alteran en el habla o en el canto en relacin de 20/1

Tiempo espiratorio es bsicamente es el tiempo que se demora la salida del aire.


En fisiologa respiratoria valdra ser prcticamente la espiracin. Que es lo que
sucede: hay un cambio, yo antes hablaba todo el rato de respiracin fisiolgica,
respiracin fonatoria. En la respiracin fisiolgica, la espiracin es un proceso pasivo,
en la fonatoria, la espiracin es un proceso activo. Porque tu empiezas a pedirle a la
persona que ejerza un control sobre la salida del aire. (accin activa sobre sus
msculos respiratorios y sobre su fisiologa respiratoria) Control que el cuerpo no le
pide a la persona en un tiempo de espiracin de fisiologa respiratoria.
El tiempo de duracin hay varios estudios que dicen de cuanto debera ser. Se
llega a un promedio de 20 segundos que es harto (con una vocal /a/ sin sonido le va a
costar mucho a una persona sin alteracin). Pero aqu estamos en un proceso de
evaluacin clnica, significa que en el fondo lo que yo estoy haciendo es aplicar
criterios mas que tablas. Puedo tener dos personas con 20 segundos de Tiempo
espiratorio y puedo tener una de ellas sin problemas de coordinacin fonorrespiratoria
y la otra el tiempo espiratorio no le alcanza para nada por que no sabe controlar la

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Lucy Nez M.

salida del aire. No me puedo quedar en el hecho de solo ver de tantos segundos.
Tengo que terminar con el acto fonatorio, que es lo que pasa con la persona.
Ahora, claramente, el control de la salida del aire, el tiempo de espiracin uno lo
tiene que medir para llegar a la evaluacin de coordinacin fonorespiratoria.
Formas que se puede evaluar esto:
Evaluacin Del Tiempo Espiratorio
Se le pide al paciente que bote el aire en una A sin sonido y una I sin sonido. El
promedio de duracin debiera de ser aproximadamente 20 segundos.
Relacionar con:
- El mapa Corporal Para establecer los puntos de tensin muscular en la
espiracin
- TMF

Se le pide a la persona que haga una inspiracin profunda, que bote el aire con
una /a/ sin sonido. Y lo vas tomando en segundos y eso mismo lo haces con una /i/.
Ahora, porqu lo hace con una vocal y otra? En el fondo lo que uno toma son
vocales abiertas y vocales cerradas, ya que segn la forma que toma el tracto uno va
a tener mayor control de la salida del aire. (en vocal abierta menor control) y uno tiene
que establecer mas o menos el tiempo entre una y otra. En ese momento lo que
tenemos que hacer es relacionar la salida del aire con el mapa corporal porque la
persona yo le pido que bote el aire y veo donde esta haciendo la fuerza en su cuerpo
para mantener un tiempo respiratorio prolongado o donde no esta haciendo fuerza o
donde no hay trabajo para que no pueda controlar la salida del aire. Tengo que saber
que parte de su mapa corporal esta ocupando muscularmente para la salida del aire.
Y eso no esta muy lejos de lo que sucede en el proceso de fonacin (porque la
persona hace ms o menos lo mismo) y eso despus lo tengo que relacionar con el
TMF (tiempo en mantener una vocal).
Coordinacion Fonorespiratoria
Es una sincronizacin de la musculatura respiratoria y emisin durante el habla y el
canto
Evaluacin : lectura, series, conversacin espontnea
a.- Observacin;
b.- Se le pide al Paciente una coordinacin deseada

En la coordinacin fonorespiratoria que es la sincronizacin que tengo que


mantener entre la inspiracin y la emisin bsicamente lo que estoy evaluando en que
momento la persona realiza la inspiracin cuando esta hablando, cuanto tiempo se
demora la inspiracin o si el acto respiratorio es coordinado o descoordinado.

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Lucy Nez M.

Claramente, cuando yo empiezo a revisar el anamnesis me voy a dar cuenta


como esta hablando la persona, y slo voy a ver la persona correctamente esta mas o
menos cercano a un control de su coordinacin o la persona esta alejada de ello.
Uno ve comnmente cuando hay compromiso emocional importante la
coordinacin esta alterada. Una persona con un grado de angustia importante habla
as [empieza a hablar entrecortado, tomando aire por la boca antes de cada frase...]
Entonces, yo realizo la primera observacin ah y despus yo le pido a la persona
realizar una coordinacin, esto significa por ejemplo pedirle que me cuente una serie
de nmeros cunteme del 1 al 40 y vaya respirando cada 5 nmeros y luego voy
aumentando respire cada diez... y yo veo como la persona va respondiendo a lo que
yo le estoy pidiendo como coordinacin fonorespiratoria. Primero se ve lo que sucede
en forma espontnea y despus bajo rdenes. Claramente una incoordinacin FR se
manifiesta cuando se esta conversando con la persona si no lo tienes claro desde
antes. Ahora uno tiene que determinar el grado de intervencin de la CoordFR sobre
la emisin.
Alumno: hay que darle el ejemplo al paciente, cuente hasta 5 de esta forma y
luego hgalo as?
Yo creo que si, el problema de los ejemplos radica bsicamente en los modelos
vocales. Por ejemplo, en el TMH claramente la persona va a repetir lo mismo que t y
obviamente no es lo ptimo. Ac le vas a dar el primer ejemplo, de 1 a 5, despus va
a entender la mecnica de que es lo que tiene que hacer, entiendes? No creo que
vaya a influir mucho.
Coordinacion Fonorespiratoria
Indice S/Z (S/A)
Cociente Fonorrespiratorio: Es el cociente entre el TMF s y TMF a
Tiene como finalidad relacionar la funcin pulmonar y larngea y su promedio = 1

Cociente Fonorrespiratorio: Aqu hay una mezcla de conceptos porque en el


fondo el TMF es el tiempo en que puedo mantener una emisin y si yo estoy en
respiracin obviamente no estoy en el tem de emisin propiamente tal. Se ocupa en
espaol el S/A. Le pido al paciente que haga una /s/ sostenida y veo cuanto se
demora en mantenerla. Se demora 15 (por ej) y despus le pido el TMF (mantener
una vocal) y es 15 seg. El cociente va a ser 1. Cul es el objetivo de la medicin de
este tem? Es la relacin entre la funcin pulmonar y larngea. Y aqu pasa lo mismo
que en todos los tems de evaluacin, o sea yo me puedo encontrar con muchas
posturas distintas o muchas situaciones diferentes. Si yo tengo un S/A de 10/20 que
conclusin puedo sacar yo de eso? Lo primero que uno puede sacar que el problema
esta obviamente a nivel respiratorio y la funcin a nivel de emisin esta mejor o esta
bien. Entonces aqu hay un problema. Esto hace que cuando yo llegue a la emisin y
haga 20 hay 10 segundos de ac que los hizo en base a una contraccin larngea

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Lucy Nez M.

espirada (no s si dijo eso o inspirada). Si bien me dice como esta una cosa y como
esta la otra tambin me dice como esta el balance entre las dos cosas.
Y si fuera 20/10, tambin, me esta diciendo que la funcin pulmonar y de la
funcin de emisin. Les coloco un caso: que pasa en un hiato de cuerda vocal. [el
curso responde pero no se entiende nada, parece que dicen disminuida la /a/ y
aumentada la /s/] Claro, el problema es que cuando no hay aduccin total de las
cuerdas el escape es mucho mayor y esto se traduce en que el funcionamiento
larngeo disminuye y el respiratorio podra seguir igual, pero tambin podra ser que si
el hiato se produjo por un abuso vocal la funcin respiratoria tampoco estara bien y
este factor estara alterado.
ndice S/Z (S/A)
Cociente Fono respiratorio:
- Un TMF a puede ser engaoso; porque puede estar alterado la funcin pulmonar
como la gltica.
- si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF s debe estar
disminuido
- en el caso de estar alterada la eficiencia gltica El TMF es menor

Por ende, esto es bien engaoso y segn lo que este alterado (pulm o gltica)
debe tratar de describirse con cuidado. Por ello, esta prueba, que se usa bastante,
hay que repetirla varias veces. Pero como Uds. saben el proceso de la voz es una
secuencia de hechos (no aislados) cuando yo llego a esta informacin, yo ya tengo
informacin previa, yo ya tengo una evaluacin de mapa corporal, una anamnesis,
otorrino, de msculos respiratorios, tipo, o sea si yo llego a esto solo directamente, lo
ms probable es que sea muy engaoso y difcil para mi llegar a una conclusin. Yo
debo ir relacionando todo y as podr enfrentarlo y llegar a una solucin. Todo esta
relacionado con todo en la VOZ. En la unin es donde radica la conclusin.
En las pruebas pasa que uno les pone un caso, por ejemplo persona con Hiato
posterior y ataque vocal duro, un tiempo espiratorio tanto, y un tiempo de fonacin
tanto, uno le pide la relacin y ah es donde Uds. tienen que concluir, a ver ya, hiato
posterior significa cricoaritenoideo posterior... ya, la parte anterior no se esta juntando,
ataque vocal duro es una trampa porque podra ser que el hiato esta compensado con
este ataque vocal duro y entonces no estoy tan seguro que haya un gran escape de
aire como yo puedo pensar a la primera. Y si le pongo laringe elevada peor porque
ms se cierra atrs. Por eso hay que saber de fisiologa fonatoria.
Presin Espiratoria
Es el flujo de aire que pasa a travs de la laringe durante la fonacin, este flujo
puede tener diferentes fuerzas en su salida y esta relacionado directamente con el
uso de la voz.
La presin espiratoria es el primer factor del cual depende el volumen de la voz

81

Lucy Nez M.

Presin espiratoria: Esta salida del aire esta en relacin con la presin con que
sale. Tiene la importancia es que esta relacionado con el volumen de la voz que
comienza con el grado de presin espiratoria. Se puede medir con el espirmetro u
otra serie de pruebas, pero la medicin clnica me interesa conocer la presin con que
usa la voz.
Entonces, a diferencia con el tiempo espiratorio aqu mido el tiempo de la persona
que se demora en botar el aire y tambin el grado de presin que ale el aire hacia
afuera.
Formas de evaluar:
Evaluacin de la presin espiratoria
A.- se le pide al paciente una inspiracin profunda y luego se le indica botar el aire
con fuerza en diferentes situaciones:
- vocales fonas
- vibracin de labios
- Vocales fonas-sonoras
Debemos:
- medir el tiempo en que se mantiene la misma presin
- observar los msculos que estn realizando la fuerza espiratoria y Relacionar con
mapa corporal

Le digo al paciente que inspire y lo bote en vocal fona, ojal abierta, y que lo
bote lo mas fuerte que pueda, varias veces. Le digo, respire y cuando lo bote haga
vibrar los labios, varias veces. No es tan fcil no? Normalmente no lo pueden hacer.
En sonoras y fonas la diferencia es la presin con que bota el aire. O sea, bote con
mucha presin una sonora y una fona y eso mismo Le puedo pedir con vibracin de
labios. Hganlo. En una sola secuencia. Seguir sin parar con la misma presin
vibrando los labios.
Ah ven el tiempo que se demora en mantener una misma presin. Y luego
relacionarlo con el mapa corporal. Dnde hace la fuerza? Puede ser el cuello (ECM
contracturado) o sin ningn punto de contencin, o la fuerza esta saliendo por
contraccin abdominal con relajacin diafragma y relajacin de costillas, [lo hace] y
ver si esta coordinado esto.
Les pasa a los que estn en teatro, gente bsicamente pragmtica, y preguntan
bueno, pero como se hace porque una cosa es saberlo y otra cosa es hacerlo y
explicrselos. Pero es super entrenable, no es para superhroes, solo es
entrenamiento. Para medirlo debo saber hacerlo. Hay que saber que una persona que
tiene una complicacin vocal tiene todo el cuerpo implicado. La gente va a preguntar
como se hace, y ah quedan.

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Lucy Nez M.

Capacidad Respiratoria
Es la capacidad de tomar respiraciones ms profundas e ir aumentando su capacidad de
carga de oxigeno, esto reporta enormes beneficios en contextos del uso de la voz. El
aumento de su capacidad respiratoria evita que usted se sienta fatigado durante sus
diferentes contextos de trabajo o situaciones diarias, una mejor respiracin beneficia la
oxigenacin del cuerpo e incrementa por consiguiente la circulacin de la sangre por el
organismo.
Despus de una inspiracin forzada, la mxima capacidad pulmonar puede llegar a ser de
unos cinco litros.
El nmero de respiraciones vara entre 17 y 25 veces por minuto

[La diapo de capacidad respiratoria se la salta y dice:]


La CR uno ya la mide indirectamente de la coordinacin FR, del apoyo y del
modo.
En algn momento les dije que el apoyo es por definicin el lugar del cuerpo
donde uno siente la solidez del sonido y eso se traduce en que lugares donde trabaja
las fuerzas musculares para q esto se convierta en que el sonido tenga un buen
sostn o apoyo.
Es discutido, pero hay que decir, que Uno lo evala en voces profesionales,
porque a veces las personas estn tan complicadas con lo otro que adems pedirle
esto... y no sabemos si lo va a necesitar o que te sirve a ti saberlo o no saberlo en la
evaluacin. Si es ndulo de CV o disfona funcional, pero es distinto si es un cantante
con disfona funcional donde si tengo que evaluar esto.
Lo otro, es decir, la distribucin de fuerzas en el cuerpo, ver que msculos estoy
usando para sostener la emisin. Para sostener la emisin necesito amplificar el
sonido, este debe ser un sonido primario producido por la CV, este tiene que tener
una presin espiratoria y ver de donde viene estos dos esa secuencia de hechos, de
la contraccin de la laringe, de la estructura maxilar (grado de apertura de la boca),
viene de los intercostales abdominales o no viene de ninguna parte.

Apoyo Respiratorio
Apoyo del sonido en el cual, se siente la solidez
del sonido y en el que se tiene la impresin de
poseerlo de manejarlo, de dominarlo. Un buen
apoyo da estabilidad, seguridad y dominio a la
emisin.
Este punto de apoyo es el diafragma,
musculatura intercostal y costillas inferiores

83

Lucy Nez M.

Establecer el mapa corporal


Relacionar el tipo respiratorio con la emisin
Pedir emisiones hablas o cantadas que presenten un nivel de exigencia fonatoria
Volumen aumentado
Emisiones en extremos de la extensin tonal
Emisiones mantenidas
Combinacin de parmetros anteriores

Obviamente el apoyo respiratorio se relaciona con el tipo respiratorio, si yo tengo


una respiracin costal superior es difcil que tenga una apoyo res intercostal
abdominal diafragma. Cuando yo necesito medirlo, debo hacerlo en un grado de
exigencia respiratoria, hablando fuerte, cantando, manteniendo notas graves o
agudas. Yo le puedo pedir un agudo con volumen aumentado tambin. Todo esto va a
significar un control del cuerpo (la musculatura intercostal abdominal diafragmtica, en
tonicidad y movilidad) y podr realizar lo que me estas pidiendo. Por eso la respiracin
en estos niveles es activa.
El apoyo significa una combinacin de estas tres estructuras, cada persona
puede hacerlo diferente, manteniendo tensin en distintas partes, es una variable de
eso. En general esta relacionado con la demanda vocal. Puede que slo necesite las
costillas abiertas para emitir un tono prolongado, pero si me piden un canto as: A! A!
A! Ah me genera tensin y esta posicin ya no me sirve. No es lo mismo el apoyo en
una emisin contenida en agudo mantenida que uno en otro demanda.
Lo importante es que hagan relaciones entre estos distintos temas. Deben
ponerse en situaciones, que esta ocurriendo aqu y ah voy deduciendo las variables
que entran en juego para que produzca eso. Deben entender la normalidad para
entender la patologa.
Tiene que chequear los protocolos de evaluacin porque hay distintas maneras
de evaluacin respiratoria.

84

Lucy Nez M.

8 de Mayo del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

EVALUACIN DE LA EMISIN
Uno de los niveles del sistema fonatorio es la emisin que bsicamente es donde
esta la laringe que produce la frecuencia fundamental y la voz que tambin es la
consecuencia de la interaccin de muchos otros factores. En este nivel el rgano que
encontramos es la laringe que tiene una estructura compuesta por cartlagos y
msculos. En la vista anterior se ven los cartlagos tiroides, cricoides y arriba el
hioides, y en la vista posterior siguen siendo cricoides y tiroides ms epiglotis. A esta
estructura le agregamos msculos intrnsecos y extrnsecos de los cuales tenemos
que saber en punto de insercin y su funcin.
Dentro de los msculos intrnsecos esta el tiroaritenoideo que va del tiroides al
aritenoides que bsicamente es el msculo de la cuerda vocal. Tambin estn el
cricoaritenoideo lateral (que cierra las cuerdas vocales) y posterior (que abre las
cuerdas vocales). El msculo cricotiroideo es bastante importante porque al tensarse
lo que hace es vascular el tiroides sobre el cricoides y por ende al hacer esa accin, el
cartlago tiroides arrastra la cuerda vocal y la elonga.

Evaluacin de la posicin de la altura de la laringe


Lo primero que hay que visualizar en la evaluacin es la posicin en la que se
encuentra la laringe. Es importante porque la altura de la laringe est predeterminada
segn la edad y sexo de la persona (en nios y mujeres es ms alta) y en el cambio
de voz desciende quedando entre la quinta a sptima vrtebra cervical. Lo que
sucede es que si hubiera alguna disfuncin o patologa, la posicin de la laringe
podra estar alterada, no siempre pero podra.
Se evala:

Sin emisin: lo primero que hago en la evaluacin de la altura es


visualizar a travs de la palpacin, con el paciente sin fonacin, ubico el cartlago
tiroides y veo cual es la altura que tiene y proyecto una lnea hacia atrs para
calcular en que vrtebra se ubica ms o menos en posicin de reposo.

En emisin: despus de determinar la altura reposo, hago una


evaluacin en emisin. Uno de los problemas que se produce en las nasos que
realizar los otorrinos es que cuando se trata de ver la cuerda vocal generalmente
se ve en una sola altura y se escoge la vocal /i/ porque se eleva un poco ms la
laringe y eso en realidad no te da el efecto amplio de cmo funciona la laringe. Por
ende necesitamos saber, en distintas alturas, que sucede con la laringe. Entonces
le pido una emisin en tono medio, grave y agudo.

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Lucy Nez M.

Emisin en diferentes vocales: la emisin en distintos tonos tambin se


las pido en diferentes vocales de preferencia abiertas (/o/ /a/) porque en la /i/ se va
a subir no por patologa sino porque siempre se sube en esa vocal.
Entonces la persona emite un sonido, vuelvo a hacer la palpacin, vuelvo a
proyectar en la cervical y veo si es la misma altura que cuando estaba sin emisin.
Voy cambiando de tono y voy viendo que sucede con la altura de la laringe en cada
tono y los comparo. Si la variabilidad entre los 3 tonos es muy grande (en tono agudo
en la segunda y en los graves en la sptima por ejemplo), obviamente lo
consideramos como disfuncionalidad porque es imposible que haya un
desplazamiento tan grande en diferentes alturas de la laringe.
La laringe se desplaza hacia arriba o hacia abajo (en sentido vertical)
dependiendo de las alturas. El desplazamiento no debera ser ms de una y media
hacia arriba y una y media hacia abajo. El desplazamiento siempre va a existir,
cuando es exagerado es el problema.
* es muy distinto hace un examen de laringe a hacer un examen de voz. El
primero ve la estructura, el segundo ve la funcionalidad.
Evaluacin de la tensin de la laringe
Es segundo punto que nos va a interesar de la evaluacin de la laringe es el
grado de tensin:

El juicio de la tensin puede ser bastante subjetiva por eso siempre


tienen que ser comparado con o en relacin a

Puede ser la narracin del paciente de la sensacin de tensin. Siempre


es paciente va a decir que siente la garganta apretada, que hay dolor cuando
habla.

El juicio de la evaluacin clnica basada en la observacin laringoscopia.


Se puede hacer una evaluacin de tensin laringea y cuerda vocal a travs de la
nasofibroscopia, pero para eso uds tiene que esta seguro que se hizo en distintos
tipos de emisin, no una sola porque no tienen como comparar en distintas
situaciones.

La observacin de los puntos de tensin durante la emisin. Esto es lo


que corresponde a nuestra evaluacin. Se evala sin emisin y con emisin
bsicamente para tener un parmetro de comparacin, para saber que sucede en
cada momento. Sin emisin se evala a travs de la palpacin si existe presencia
o ausencia de algn grado de tensin. Lo que va a suceder si la persona tienen
algn grado de tensin es que va a poner resistencia al movimiento que yo quiera
hacer de la laringe. Si uds ponen la lengua arriba en el paladar y apretan fuerte se
van a dar cuenta que no pueden moverla y cuando la sueltan la pueden mover.
Luego tambin se evala en emisin en tono medio, grave y agudo adems de
emisiones de distintas vocales. Nuevamente se prefiere evaluar con vocales

86

Lucy Nez M.

abiertas ya que en las cerradas existe la tendencia a que se produzca tensin


sobre la laringe. Si yo veo que la persona al emitir un sonido esta produciendo una
resistencia al movimiento horizontal o vertical, me doy cuenta que hay un poco de
tensin que para producir voz resulta muy importante. Generalmente las disfonas
funcionales uno de los signos mas importantes es la tensin laringea.

Se relaciona con la tensin supra-infrahioidea y con la movilidad


laringea. Una cosa que tienen que tener sper claro es que los elementos vocales
no surgen de forma aislada sino que estn relacionados unos con otros.
Generalmente lo que uno ve en uds es la falta de relacin entre concepto, es por
esto que les digo que luego de saber la tensin de la laringe lo tienen que
relacionar con estos otros factores. Esto significa que cuando la persona esta
haciendo una emisin y estoy movilizando la laringe y noto resistencia, tengo que
irme a desplazar los pulgares por la musculatura suprahioidea hasta el final y bajar
hasta la laringe por el lado y despus por el centro (mientras esta fonando).
Generalmente cuando la laringe est alta, esta contracturada, la musculatura
suprahioidea tambin esta comprometida. De hecho dentro de las disfonas
msculo tensionales una de los signos msculo esquelticos mas importantes es
el grado de tensin de la musculatura suprahioidea como elevador de la laringe y
acorta la faringe.

Laringe en posicin alta


Si permanece siempre en posicin alta durante la emisin (en C2-3), nos vamos a
encontrar que el tono medio va a estar desplazado hacia los agudos y con voz de
esfuerzo. Porque al estar alta esta ocupando un espacio en la cavidad de resonancia
de la parte baja de la faringe que se encuentra acortada y tensa. Tambin se observa
una tensin exagerada de la musculatura extrnseca laringea. Por eso que cada vez
que uds lean de tcnicas vocales una de la cosas que mas se hace hincapi es la
posicin de la laringe cuando estoy fonando. Despus cuando veamos biomecnica
del cuerpo y biomecnica de la postura se van a dar cuenta que la relacin cabezacuello-hombro, de una manera u otra esta alterando la posicin de la laringe. Si
llevamos una antero posicin de cabeza y de columna (no se escuch) la laringe se
va a elevar si o si. Estas son las compensaciones que uno ms ve en las disfonas
funcionales.

Relacin entre la tensin laringea y aproximacin cordal


Despus yo he recibido una evaluacin de un otorrino, pero independiente de eso
yo tambin puedo darme cuenta que la cuerda vocal tambin presenta un grado de
tensin. Ahora lo que yo tengo que hacer es relacionar la tensin de la laringe en
general con toda su musculatura extrnseca y que es lo que sucede en relacin con la
cuerda vocal.

87

Lucy Nez M.

Y puedo encontrarme con todas estas posibilidades:


o
Hipotona cordal pura con laringe eutnica: la tonicidad de la cuerda
est mucho ms baja y la laringe tiene tonicidad normal.
o
Hipotona cordal pura con laringe hipertnica: sigo manteniendo una
hipotona cordal pero ahora la laringe est tensa que corresponden a efectos de
compensacin, las cuerdas al no poder juntarse lo tratan de hacer a travs de toda
la musculatura extrnseca de la laringe.
o
Hipertona larngea con contacto cordal conservado: laringe tensa,
elevada pero la tonicidad cuerda vocal intacta, esto uno lo ve generalmente en las
personas que han tenido un entrenamiento vocal. Estas personas saben como
manejar el acercamiento de la cuerda vocal y la vibracin cordal pero cuando no
existe un buen apoyo lo compensan con una laringe contrada, en algunas
situaciones elevadas. En ellos uno no puede mover la laringe pero se escucha un
sonido limpio, claro y que no ofrece mayor problema.
o
Hipertona larngea con hipertonicidad cordal: ambas en grado de
hipertonicidad ms o menos elevado. Es una derivante de disfonas funcionales.
o
Hipertona larngea con hipotona cordal: laringe contracturada y la
tensin cuerda vocal es baja en relacin a la funcionalidad de la musculatura
extrnseca de la laringe.
o
Hipertona larngea con contacto de las bandas ventriculares:
corresponde generalmente a un mecanismo de compensacin. Laringe muy
contracturada, lo mas probables es que de base de esto exista una hipotona
cordal y por ende la persona est tratando de acercar las cuerdas vocales y as las
bandas tambin se empiezan a acercar. Para que esto llegue a pasar significa que
el grado de tensin de la laringe es bastante elevado, ms que una hipertona
larngea con hipertona cordal.
Es importante conoces estos tipos de relacin porque cuando uno plantea terapia
lo que hace es plantear ejercicios. Un ejemplo es el caso de una colega que tena un
paciente con hipertona laringea con hipotona cordal y despus de 10 sesiones haba
terminado en un contacto de bandas ventriculares. Estaba sper claro, lo que haba
hecho era que no tomo en cuenta que la laringe estaba contracturada y empez a
hacer ejercicios para que se acercaran las cuerdas usando la laringe y como
consecuencia las bandas se comenzaron a acercar. Esto es importante porque es
bastante decidor en el xito o fracaso de una terapia. Debo ver por donde comienzo,
por donde abordo el problema.
Tono:
Es la altura, el nmero de vibraciones que produce la fuente sonora; en el aparato
vocal sera el nmero de veces por segundo que se abren y cierran las cuerdas
vocales, esto se mide en Hertz (ciclos por segundo) y se puede homologar a una nota
musical. Es importante conocer la teora de vibracin cordal. Existe un ciclo vibratorio

88

Lucy Nez M.

en el cual hay un acercamiento y separacin de la cuerda vocal y eso por la cantidad


de vibraciones en un segundo determina el tono.

Tono medio hablado:


Rango de frecuencias en el cual logra una mayor eficiencia fonatoria. Se extiende
alrededor de 5 tonos en los que la persona logra desarrollar su prosodia con mximo
de comodidad. Esto no cuenta la risa porque ah llegamos mucho ms arriba que 5
tonos.
Segn esto cul es el rango tonal en una laringe eutnica con hipotona cordal en
relacin a una laringe hipertnica con una hipotona cordal (tpica pregunta de
prueba), en el caso hipottico de un hombre con un tono medio de un LA2 un RE3. En
el segundo caso lo que pasara es que la laringe esta con grado de tensin exagerado
que influye en hipotona cordal y el primer efecto es el rango tonal que se va a
producir el cual va a esta aumentado hacia abajo. En el primer caso, el rango va a
estar desplazado un tono hacia abajo.
Cuando la laringe esta tensa es generalmente por contraccin de los
suprahioideos. Tengo que evaluar el equilibrio de tensin entre la musculatura
suprahioidea, musculatura laringe extrnseca y en este caso msculo de tiroaritenoide,
la relacin de estos 3 me da la altura final con la que estoy hablando.
La situacin de hipotona cordal puede venir de varios lugares, por ejemplo por un
abuso vocal exagerado. Cuando una persona se ha sometido a un abuso vocal
constante hablando mucho, gritando mucho, los msculos al momento que los llevas
a una tensin a un nivel exagerado lo que hacen es relajarse, en este caso la
hipotona seria consecuencia de una hipertona cordal, depende del momento que tu
hiciste la evaluacin. Si tu haces una prueba de tonicidad o hiperlaxitud de la persona
en el cuerpo, es decir hasta donde llega cada msculo, te vas a dar cuenta de la
calidad muscular de la persona. Una persona que es hipotnica va a tener hipotona
cordal tambin. No es que la tonicidad de la cuerda vocal dependa de lo que esta
sucediendo con la laringe, se va a dar una relacin entre la tonicidad de la cuerda
vocal y de la laringe.
En estas relaciones uno debe fijarse de quien depende ms la altura: de la laringe
o cuerda vocal? De la cuerda vocal, por lo tanto si se encuentra hipotona por ejemplo,
no va a poder aumentar la elongacin por ende la tendencia es que la altura
descienda y no suba. Si a esto le sumamos que todo lo que hay alrededor esta tenso,
lo que podra valer el cuadro es que el descenso no sea tan elevado porque la laringe
no me lo va a permitir, pero no me va a cambiar la hipotona cordal.
La funcional de la laringe esta determinada bsicamente por msculos que tienen
un accionar determinado y dentro de estos esta la cuerda vocal, estn los intrnsecos
y extrnsecos. A eso se le agrega otros factores como la presin de la salida del aire y
finalmente tenemos sonido (obviando la resonancia para no complicar). Entonces lo
que yo necesito para que se produzca el sonido es que haya una sincronizacin muy
fina entre todos los grupos musculares que estn actuando, si uno cambia el resto

89

Lucy Nez M.

tambin producto de un mecanismo de compensacin. Entonces esto significa que


cualquiera de las cosas que hemos visto es una fotografa en el tiempo, no una
pelcula. Es una fotografa porque observo lo que esa persona tenia en ese
determinado momento. En el accionar de los msculos se van acomodando en el
tiempo por eso cambian y vemos slo lo de un momento. En el ejemplo de hipotona
cordal con hipertona laringea, esta persona si necesita hablar fuerte todo el tiempo
(profesor) como la tonicidad de la cuerda vocal no le da intensidad ni la altura para
poder ejercer lo que tiene que ejercer, va a empezar a aumentar ms todava la
contraccin de la laringe. Esta contraccin si continua, en tres meses ms podra ser
una hipertona laringea con bandas ventriculares por todo el esfuerzo que hace para
juntar las cuerdas y hablar ms fuerte. Por eso deca que normalmente bajo las
bandas ventriculares existe una hipotona cordal.
Cual es el razonamiento que uds deben hacer: primero ver que en este momento
sto es lo que pasa con la laringe. Luego tengo que presuponer que es lo que pas
antes y que es lo que va a pasar despus. El error que normalmente se cometes es
pensar que la laringe es una fotografa y no una pelcula en el tiempo.
En este mismo caso que parto trabajando?
Se trabajan las dos cosas en conjunto como por ejemplo, hago un descenso de la
laringe con un bostezo, estiro los suprahioides y en esa posicin le pido que haga un
sonido de acercamiento de las cuerdas como una /i/ y yo mantengo basculada la
laringe abajo. Hago las dos cosas al mismo tiempo: disminuir la tensin laringea y
aumentar el tono de la cuerda. Si tengo que elegir que trabajar primero me tengo que
fijar que es lo que me provoca menos problemas en el resultado. En este caso tendra
que partir descendiendo la laringe tratando de modificar su tonicidad y luego la
tonicidad cordal, porque si lo hago al revs al aumentar la tonicidad cordal
indirectamente estoy aumentando la laringea.
Lo que deben hacer entonces es ponerse en todos los supuestos, como
estara la voz y el tono medio hablado en cada situacin.
Tono optimo:
Nivel de tono en el cual la voz se produce de modo ms eficaz con la menor
cantidad de tensin laringea y mxima comodidad de esfuerzo fsico. El tono optimo
esta dada por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las laringes individuales.
Tono habitual:
Es la altura con el que llega hablado cada persona. Es necesario observar y
escuchar durante la anamnesis como tambin en la conversacin cual es el tono ms
usado por el paciente. Luego de esto debera ser comparado con la medicin de TMH
y tono ptimo.
Si yo parto que hay una disfuncionalidad en el funcionamiento de la laringe, este
tono habitual va a estar alterado, porque la persona hizo una compensacin.

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Lucy Nez M.

Extensin tonal hablada:


Es el rango de frecuencias en las cuales una persona habla, esto incluye todas
las frecuencias sin tomar en cuenta el grado de comodidad o eficiencia fonatoria.
En que caso de relacin de tonicidad de laringe y cuerda vocal, la extensin tonal
podra esta alterado? Por ejemplo en el caso de un contacto de bandas ventriculares
no hay facilidad para los agudos, no puede subir el tono, estara descendido la
extensin tonal.
Conocer bien estas relaciones hace que terapia sea exitosa ya que voy a plantear
correctamente los ejercicios, va a depender de cada caso.
Cuando se determina el tono medio hablado tenemos 5 octavas entre las que se
mueve la voz humana toda su extensin tanto de hombres como mujeres. Lo puedo
determinar dibujndolo en el teclado, en una lnea con divisiones o pentagrama.
Ataque vocal:
La manera de comenzar la fonacin se denomina ataque vocal. La impresin
auditiva tiene estrecha relacin con la conducta vibratoria de los pliegues vocales.
Puede ser soplado, blando o con golpe gltico. (Perell)
El trmino de ataque vocal es uno de los elementos que se evala dentro de la
emisin. Las personas que ms lo han definido es bsicamente Perell. Es la manera
de iniciar la fonacin, despus mas adelante planeta que el trmino ataque no es lo
ms adecuado ya que conlleva algo mas duro que blando pero es la terminologa que
se usa en todos lados. Generalmente cuando as cuerdas vocales se acercan, en ese
mismo momento debe salir el aire, debe haber una sincronizacin lo ms exacta
posible entre la salida del aire y el inicio de la vibracin cordal. A eso hay que sumarle
cual es la tensin de la cuerda vocal al inicio de la vibracin. De acuerdo a eso se
define un ataque soplado, duro (o golpe gtico) o blando (normal). La condicin de la
tonicidad es tremendamente importante porque me indica como se estn juntando las
cuerdas vocales. Si en el inicio hay un gran escape de aire ya sea porque hay una
presin importante en la salida de aire, la tonicidad cordal no es la suficiente para que
se produzca una aduccin cordal, siempre voy a sentir que hay un escape de aire.
Esto se produce generalmente cuando hay hipotona cordal. Tambin puede ser al
revs, la tonicidad con que la cuerda vocal se acerca y comienza la fonacin es
bastante ms fuerte de lo que se necesita para producir el sonido en ese momento.
Ahora esto en el caso de que yo lo evala de alguna manera en forma bastante
aislada porque igual tengo que ponerlo en contexto de lo que significa la emisin en
general, porque finalmente al evaluar yo tengo que decir como ese tipo de inicio me
complica la fonacin en general, y ese tipo de inicio, en este caso el ataque tiene que
ser en una relacin de laringe y la cuerda vocal.
Generalmente las personas que tienen un ataque vocal duro, en la anamnesis le
van a decir que sienten muchas molestias y dolor al hablar y les van a mostrar los

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Lucy Nez M.

msculos los lados del cuello que son los que les duelen cada vez que estn
hablando mucho. Este caso en particular ira mucho ms all del ataque ya que es
una conducta mantenida en las condiciones del tiempo con una hipertona mas o
menos consistente y generalizada.
Evaluacin ataque vocal:

Hiperaduccin o sobreaduccin: normalmente la tensin cordal esta


aumentada y lo que vamos a encontrar tambin es un ataque duro. El signo
acstico, esto es importante, es una voz forzada.

Hipoaduccin: al contrario el signo acstico aqu es una voz soplada con


gran escape de aire.
Aqu le pedimos emisiones de preferencia de vocales abiertas y tambin en tonos
graves, medios y agudos, el orden en ese sentido no es importante. Luego le pido una
A alargada o sacatos que es una voz golpeada a-a-a-a-a. Una ataque duro sonara
como carraspeado, un ataque soplado sonara como jaa-ja-ja-ja y no durara mucho.
Cuando termino de evaluar el ataque vocal tengo que volver a establecer la
relacin con la tonicidad cordal y laringea, en relacin a la tensin y movilidad de la
laringe y de la musculatura suprahioidea. Yo lo podra preguntar al revs, que ataque
esperara encontrar si tengo una musculatura suprahioidea contracturada, una laringe
elevada con poca movilidad y contacto de bandas ventriculares: un ataque duro. Pero
ese es un extremo, es fcil deducirlo, lo difcil es cuando se acerca al centro, al
equilibrio.
Inflexiones Tonales (prosodia)
Vimos la otra vez los parmetros vocales, y bsicamente la prosodia o meloda es
lo que utilizamos para hablar, esa prosodia esta desplazada mas o menos entre los 4,
5, 6 tonos en los que uno habla, como tono medio hablado porque uno no habla todo
a una misma altura sino que uno habla a distintas alturas.
Entonces aqu cuando estamos evaluando voz lo que estamos evaluando desde
el punto de vista de impresiones tonales es la capacidad que la persona tiene de
manejar las inserciones tonales, de hacerlas, de producirla, entonces sino tienen eso
nos vamos a encontrar con una voz monotonal, o sea donde hay una falta de
variacin de altura durante el discurso, durante el habla de la persona, generalmente
en un solo tono, o en un rango muy reducido.
Los cambios de tonos se emplean para dar ms importancia y significacin a una
palabra dentro de una frase. A esto se le denomina inflexin.
SE CONSIDERA UNA VOZ MONOTONAL CUANDO SE PRESENTA UNA
FALTA DE VARIACION DE TONOS DURANTE EL DISCURSO

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Lucy Nez M.

Estas son las que vimos el otro da


 inflexin tonal: pregunta

HO....Y DIA

ES LUNE....S?

LA... FIESTA
SIGUIE...NTE?

SERA LA SEMANA

 inflexin tonal: nfasis

HOY DIA

ES

LUNES

LA FIESTA

SERA

LA SEMANA SIGUIENTE

 inflexin tonal: afirmacin

HOY DIA ES

LUNES

LA FIESTA SERA

LA SEMANA SIGUIENTE

Evaluacin de las inflexiones tonales


Aqu cuando evaluamos esto lo que vimos ms recomendable era pasarle un
texto a la persona que incluya: afirmaciones, preguntas, nfasis. Y cuando esto esta
incluido la persona sola lo va a reproducir, a nosotros nadie nos enseo que cuando
hago una pregunta termino arriba, en una afirmacin termino abajo, que en un nfasis
yo subo en determinadas partes, por ende en forma natural somos capaces de
hacerlo, pero esto puede estar alterado y esto nos da muchsimo mas monotonal.
En que patologas normalmente en una caracterstica de la definicin la voz se
vuelve montona, muy plana?... Prof.: la caracterstica de la prosodia muy montona
es caracterstica principal de la emisin, porque finalmente, de alguna manera la
prosodia la vamos a controlar alterada siempre, si tienes una laringe que esta muy
hipertnica con una cuerda vocal o bandas ventriculares es muy difcil que la persona
pueda hacer muchos cambios de altura, generalmente va ser muy pareja y plana,

93

Lucy Nez M.

pero sino existiera eso normalmente cuando hay trastorno de la personalidad, piensen
en los depresivos, ellos son muy planos para hablar, cuando algo tiene que ver con la
estructura de la personalidad o que esta comprometiendo el SNC a la persona le
cuesta mucho cambiar de altura.
Volumen de la voz
En el volumen de la voz normalmente se requiere hacer ajustes cordales que
sean ms o menos importantes y muy finos, que tienen que ver con la masa y el
tamao de la cuerda vocal y la aproximacin cordal. O sea una cosa es el grosor de la
cuerda vocal en el momento que va a vibrar y otra es la forma de aproximacin que se
va a producir.
La fonacin normal requiere de ajustes cordales
1. masa-tamao
2. aproximacin cordal
Para determinar si el volumen de la voz que la persona esta ocupando es
adecuado, aumentado o disminuido los tres factores ms cercanos con los que
tenemos que relacionar son:

Tensin
Laringea

Aproximacin
Cordal

Presin
Espiratoria

En que casos va estar el volumen aumentado que haya alguna alteracin


de funcionalidad de alguno de estos tres mbitos?
Prof.: si la tensin laringea esta aumentada y la aproximacin cordal esta
aumentada el volumen va estar aumentado, pero ah vamos a estar hablando de un
volumen que esta aumentado pero de forma alterada porque la base orgnica sobre la
que se esta produciendo el volumen es una base orgnica que esta siendo
disfuncional, y la tensin laringea y aproximacin cordal den mayor tensin van a dar
una fatiga vocal o una fatiga muscular primero y despus una fatiga vocal bastante
rpida.

Qu esperan ustedes del volumen de la voz de una laringe eutnica con


una cuerda vocal hipotnica?... (Respuesta de un compaero que no se escucha)
Una laringe hipertnica con contacto cordal conservado? conservo el
volumen.
Una aproximacin, una hipertnica vocal con una hipertona laringea?...
aumenta el volumen, esta aumentado el contacto de ambas cosas por eso aumenta.

94

Lucy Nez M.

Evaluacin del volumen de la voz


Se ubica al paciente a diferente distancia del examinador, lo puedo hacer leer,
hablar, leyendo un texto o repitiendo series
El examinador registrara si la voz es audible claramente en cada una de las
distancias, voy a calificar si la voz es audible o no es audible.
Luego de las distancia yo a la persona le puedo pedir que repita el texto o que
hable o que cuente una serie a indicaciones de volmenes que yo le voy diciendo, (a
diferentes volmenes), hgalo lo mas despacio que pueda cambie a mas fuerte que
pueda y ah voy a ver la capacidad de la persona de manejar las diferencias de
volmenes. Porque es importante saber la capacidad de la persona de manejar las
diferencias de volmenes? Ac hay dos instancias que tienen que aprender a
diferenciar, cuando yo estoy evaluando a una persona a una distancia determinada,
generalmente lo que uno hace con las voces profesionales (los actores y los
cantantes), cuanto es el volumen de la voz, hasta donde llega y hasta donde se
escucha, lo que bsicamente ah estoy evaluando es que el volumen que la persona
utiliza esta relacionado con el oficio que realiza, despus de eso, lo que tengo que
relacionar es que a lo mejor volumen es adecuado, pero a lo mejor es adecuado
haciendo una compensacin laringea inadecuada. La persona podra escucha de aqu
al fondo de la sala, pero para escuchar hasta el fondo de la sala lo que tiene que
hacer la persona es realizar una hipertona laringea con una hipertona cordal para
que se produzca un aumento del volumen. Entonces si la persona esta realizando ese
tipo de compensacin, Qu va a pasar en el esquema corporal vocal? Lo mas
probable es que cuando lleguen a ustedes para ser evaluados ustedes se van a
encontrar con una persona que pas por todo este proceso funcional de tener que
hacer esto, de compensar con una hipertona laringea y cordal, mantengo eso como
una conducta mantenida, llego a la consulta lo que me voy a encontrar es una laringe
y cuerdas hipertnicas.
El examinador registrara la tensin laringea en cada una de los volmenes
utilizados
(Pregunta que no se escucha) Prof.: Una tensin muscular en la laringe es un
bloqueo, lo tienes que comparar con las respuestas falsas, las respuestas falsas es
que la flexibilidad muscular de la laringe, en general, y la sincrona de la flexibilidad
muscular me permiten hablar a un volumen importante, cuando no puedo hacer eso,
porque mis msculos no lo pueden hacer, lo que hago es crear un grado de tensin
importante, y ese grado de tensin importante se necesita como un bloqueo y ese
bloqueo es entendido como una conducta mantenida en el sustrato orgnico, y al
estar mantenida en el sustrato orgnico la respuesta de la emisin final va ser el
aumento del volumen, pero es adecuado o no es adecuado?... haber si vamos un
poco hacia atrs, la relacin que yo les he dado es la siguiente; yo le pido a una
persona que se ponga all y me hable, yo la escucho y digo que su volumen es
adecuado, pero si yo veo al evaluar la segunda parte y parto por la laringe y veo que
hay una contraccin muy exagerada de la laringe y de la movilidad laringea y una
altura laringea cuando yo le pido a la persona que aumente el volumen, no puedo
considerar ese volumen adecuado, porque el efecto de compensacin que esta

95

Lucy Nez M.

haciendo en el cuerpo no es la adecuada, esto la va a llevar a una fatiga vocal y a una


disfuncin vocal muy rpidamente, por eso es que uno le pide hacer diferentes
volmenes a la persona para que uno pueda palpar que esta sucediendo
muscularmente con la musculatura suprahioidea, que esta pasando con la movilidad
de la laringe, que esta pasando con la altura de la laringe cuando la persona esta
hablando. En ves de que el volumen se produzca en forma natural por la presin que
realizan los msculos respiratorios para aumentar la presin de la salida del aire esto
se convierte en una tonicidad de aproximacin cordal adecuada en base a esto yo
entro a los resonadores y produzco un volumen que se me escuche lo que estoy
haciendo es que no tengo una presin de aire, tengo una gran compresin en la
laringe, tengo una gran contraccin en la cuerda vocal, una gran contraccin en la
musculatura suprahioidea y estoy produciendo el mismo volumen, pero no puedo
evaluar las dos instancias iguales porque no son iguales, el resultado puede ser el
mismo pero el segundo resultado esta alterando el esquema corporal de la persona y
en ese momento puede ser funcional pero en 6 meses mas cuando lo vuelvan a
evaluar va ser orgnico, plipo de cuerda vocal o ndulo de cuerda vocal.
El examinador registrar la capacidad del paciente de disociar la altura-volumen

Evaluacin de volumen de la voz


En las emisiones largas, y de aumento de intensidad se debe consignar la
presencia de diplofonia, porque les puse la diplofonia aqu, porque normalmente es
como significado voz doble
Diplofonia: Esta palabra literalmente significa voz doble. Se dice que esta
presente cuando se perciben dos tonos simultneamente durante la fonacin:
Tericamente esto ocurre cuando los pliegues vocales estn bajo diferentes grados
de tensin o masa y cada uno vibra a una frecuencia diferente, (explicacin con sus
palabras) tericamente lo que sucede es que cuando hay distintos grados de tensin
en la masa y en la secuencia de vibracin de las cuerdas, bueno lo que pasa es que
como este movimiento no es parejo y yo le pido que aumente el volumen es cuando
mas en evidencia va a quedar, lo puedo ver en cualquiera de los otros tems
sobretodo en el TMF, pero ah es cuando me voy a dar cuenta si existe una diplofonia
o no, porque como le estoy pidiendo un aumento del volumen la persona va a utilizar
todos los mecanismos compensatorios que tenga y los mecanismos compensatorios
bloquean de una manera u otra de los mecanismos de cambios de esquema corporal
vocal que esta haciendo la persona y eso va quedar de manifiesto cuando le pida un
aumento del volumen. Se le va a producir toda una asincrona entre todo el manejo
muscular del sistema laringeo.

Tiempo Mximo de Fonacin


Se le proporciona al paciente una nota que le resulte cmoda es decir obtenida
de la zona media de su amplitud vocal. Y se le pide que la sostenga todo el tiempo
que le sea posible, (explicacin) se le proporciona a la persona, como nosotros mas o
menos sabemos a que altura se relaciona, con una altura que le quede cmoda le

96

Lucy Nez M.

decimos que haga una vocal, nosotros medimos el tiempo de esa vocal, esto es lo
que se llama tiempo mximo de fonacin, el tiempo de fonacin clsicamente dura de
15 a 20 seg., yo personalmente creo que hasta 10 seg. se puede considerar normal,
ac en el TMF tenemos que detectar si existen o se observa la presencia de quiebres
tonales, es decir, si la persona es capaz de mantener una aaaaaaaa.
Si ustedes determinan que el TMF de una persona es de 4 seg., y que hablando
respira cada 15 segundos, se pueden dar cuenta de lo que esta pasando, lo que esta
pasando es que esta persona tiene un mecanismo de compensacin sin darse cuenta
en el sistema laringeo para poder mantener la fonacin mas del tiempo que puede
tenerlo. Pregunta de un alumno: pero ese tiempo de fonacin mnimo tiene relacin
con la fonacin especficamente o con la espiracin? (nose si dice espiracin o
respiracin) con las dos cosas, porque el tiempo espiratorio, que es el cuociente que
esta ah, cuociente fono respiratorio, finalmente entre el tiempo mximo de fonacin y
una S ya? Y que eso tiene que ser igual a 1, entonces si yo tengo 10 seg., con una A
con sonido, tiempo mximo de fonacin tengo 10 seg., y tengo 10 seg. en la S esto va
ser igual a 1, entonces esto solamente me esta indicando lo que sucede a nivel
respiratorio y gltico, si yo lo cambio esto, el cuociente ah sube y al subir lo que esta
alterado es el tiempo espiratorio, este no tiene relacin con el tiempo mximo de
fonacin, o sea, como puedo mantener yo una presin de salida del aire en esta
cantidad de tiempo y una fonacin en esta cantidad de tiempo? Me entienden?
Entonces tengo que suponer que llega un momento en que baja tanto la presin de
aire que aumenta la tensin a nivel de la cuerda vocal para que la persona pueda
seguir emitiendo el sonido, esto claramente me esta diciendo que hay escape de aire
a nivel de la cuerda vocal, entonces estoy en presencia de hiato, de hipotona cordal,
de cualquier problema que sea de acercamiento del contacto cordal. Las preguntas de
base que se tienen que hacer son; yo lanzo una cantidad de aire hacia afuera en una
cantidad de tiempo, llega un momento en que esa cantidad de tiempo para porque la
posicin de aire que tengo, ya no tengo mas aire adentro pero la cuerda sigue
vibrando, que es lo que hace la cuerda vocal para seguir vibrando todo el tiempo que
no tengo presin de aire?... tengo que producir la fuerza en si misma para seguir
vibrando, y al revs si tengo un hiato o una hipotona cordal muy exagerado el escape
de aire es muy grande.
TMF
ndice S/Z (S/A)
Cuociente Fono respiratorio:
 Un TMF a puede ser engaoso; porque puede estar alterado la funcin
pulmonar como la gltica.
 si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF s
debe estar disminuido
 en el caso de estar alterada la eficiencia gltica El TMF es menor, obvio,
o sea, al partir de una base de que las cuerdas vocales vibran y si vibran 5
seg., y puedes mantener el aire 15, hay una cosa que esta mas arriba que la
otra, algo te esta diciendo la cuerda que no puedes mantenerlo mas, mas
cantidad de tiempo.

97

Lucy Nez M.

Esta prueba debe repetirse varias veces y su interpretacin debe ser


Cuidadosa
Cuanto tiempo haces una vocal larga, aaaaaaaaaaaa..10seg., cuanto tiempo
puedo mantener el aire ssssss. 20seg.
Aclaracin a una duda: lo que pasa ac es que lo que se mide en la literatura
americana no es el cuociente respiratorio no es tiempo mximo de fonacin versus
eficiencia de aire, lo que se mide S/Z y cuando tu lo trasformas a cuociente fonatorio,
tiempo mximo de fonacin versus tiempo de espiracin. Nuevamente lo que pasa
es que el cuociente espiratorio no es TMF v/s S (o aspiracin), el cuociente espiratorio
es S/Z. En la literatura latina se hizo una readaptacin de eso, donde la Z se cambio
por TMF y la S se cambio a tiempo espiratorio.

Voz cantada
En la voz cantada lo que medimos principalmente es la extensin tonal en un
teclado que es ir de la nota ms grave a la ms aguda, para ver que es lo que la
persona puede hacer, en esto no importa mucho las caractersticas estticas del
sonido, si no que vemos adonde esta y adonde va la persona. Estamos determinando
un rango.
Extensin tonal: se define como todo el rango de notas que una persona puede
emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido. La forma de
evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo lleve a los
extremos de la emisin.
Clasificacin vocal
De acuerdo a esto se clasifican las voces. La clasificacin en forma clsica,
porque la msica popular esta clasificacin no existe. Las mujeres son de soprano,
contralto, mezzosoprano, en hombres: tenor, bartono, bajo.
Clasificar una voz es designar a la categora a la cual pertenece representa su
carcter de extensin, timbre y prejuzga que papeles y melodas son adecuadas. Una
buena clasificacin de la voz es de importancia vital pues facilita la emisin de la voz
realza sus cualidades, previene de lesiones y enfermedades de los rganos
fonadores.
Y esta clasificacin vocal puede ser por diferentes parmetros
Criterios para la clasificacin vocal
1) por la extensin: que es la que ms se usa
2) clasificacin por el color: las voces ms agudas son ms claras y las graves
ms oscuras.

98

Lucy Nez M.

3) clasificacin por la constitucin laringea: porque si yo miro una cuerda


vocal y veo una cuerda vocal larga y gorda espero un sonido grave.
4) clasificacin por el tono medio hablado: esta es mas complicada porque la
persona podra tener una desviacin en el tono medio hablado, de hecho todas las
investigaciones que tienen que ver con las patologas de los cantantes parten de la
alteracin del TMH mas que las alteraciones en el canto
5) clasificacin por el pasaje vocal: que este tiene que ver con el tema de los
registros, que es lo que vamos a ver
Aqu estn por extensiones:
 La Soprano va del Do3 al Do5
 La Mezzosoprano va La2 al La4
 La Contralto 2 al 4
En los hombres es exactamente lo mismo pero todo una octava mas abajo,
porque la voz del hombre baja una octava.

Esta es la clasificacin mas usada, ahora porque.otros tipos de parmetros


para clasificaciones, porque tu podras encontrar, por ejemplo, un bartono que tenga
la misma extensin tonal que un tenor, o un que un tenor que tenga las caractersticas
simplisticas de un bartono, por ejemplo Pavarotti tiene la voz clara, Domingo la voz
oscura, lo mas probable es que domingo termine cantando como bartono que como

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Lucy Nez M.

tenor, porque del punto de vista del color de su voz, lo que obviamente tienen un
sustrato anatmico, lo que esta sucediendo con su voz es que esta mas cercana a la
voz de un bartono independiente de que el puede dar las notas que da un tenor.
Registro
Cuando uno esta cantando la laringe en cada nota que yo voy produciendo va
actuando de una forma distinta, eso lo tienen que tener claro, si yo voy cambiando de
una altura a otra el msculo de la cuerda vocal va aumentando la cantidad de
vibraciones y eso tiene que ver con la sincrona que se produce entre el cricotiroideo y
el tiroaritenoideo, lo que sucede es que tu comienzas a cantar una cantidad de notas y
llegas a un punto en que tu cuerpo te pide que hagas algo para poder ir hacia las
notas agudas. Este espacio donde tu emitiste todas las notas con un mismo
mecanismo laringeo sin hacer ningn cambio es lo que se llama registro.
Si yo hago aaaa ah tengo que hacer algo para seguir hacia arriba, tengo
como 3 posibilidades; paso a falsete, o sea, hago que los aritenoideos se relajen,
pasando a otro registro sin problema, porque la cuerda vocal esta actuando de una
manera totalmente distinta. Lo que hacen los msicos populares es al llegar a la nota
de paso y abrir el sonido, abrir los sonidos es tratar que los resonadores mviles
abrirlos a la mayor expansin posible. Ejemplo de la Whitney Houston, a diferencia de
lo que hace un cantante lrico que cubre el sonido, al cubrir el sonido lo que se hace
es bajar la laringe y aumentar la elongacin de la cuerda vocal.
Es una serie de sonidos teniendo un carcter uniforme de emisin, timbre y
sonoridad.
Se distingue bsicamente:
1. registro de pecho: todas las notas que yo di desde abajo hasta llegar
al punto de quiebre del sonido, en cual la laringe tiene que adaptarse se llama
registro de pecho.
2. registro de cabeza, cuando desde el de pecho paso para arriba se
llama de cabeza.
El cambio entre uno y otro es el.
Pasaje vocal
Cuando una persona va cantando hacia los agudos, llega un momento en que
puede seguir produciendo tonos agudos de distinta manera.
A la altura del cartlago tiroides sobre el cricoides por. del cricotiroideo se
elonga la cuerda vocal, por ende yo puedo seguir cantando hacia notas mas arriba.
Este mecanismo laringeo desciende y al descender crea un espacio entre el velo del
paladar y el comienzo de la laringe, por eso que las voces clsicas o lricas, ustedes
suelen llamarlas como que suenan engoladas, porque lo que sucede que el espacio
de resonancia que aumenta es el espacio posterior, aunque siguen haciendo
proyeccin anterior pero del espacio posterior.

100

Lucy Nez M.

Lo que se explica aqu es el mecanismo de la contraccin del cricotiroideo para


alongar el tiroaritenoideo y elongar la cuerda vocal y ah producir el pasaje vocal.
1) aumentando considerablemente la contraccin del esfnter gltico.

2) contrayendo activamente el cricotiroideo lo que produce un alargamiento de los


repliegues vocales.

101

Lucy Nez M.

Cuando paso a voz de falsete, cuando tu llegas arriba y en vez de pasar... (Creo
que dice directamente) y no haces pasaje vocal el contacto cordal cambia, el falsete
en cuerpo del msculo de la cuerda vocal se relaja y solamente se mantiene la
aproximacin a travs de la mucosa. Entonces el falsete no es de volumen, el muy
difcil cantar voy de falsete con mucho volumen porque el contacto cordal es muy
disminuido en relacin al contacto cordal que hay en una voz de pecho que es donde
esta mucho mas fuerte el sonido. Generalmente en la msica popular las mujeres
cantan con voz de pecho, hablando de msica latina, no encontramos en esta
soprano, por ejemplo, pueden ser sopranos porque llegan a las notas agudas pero
todo lo cantan en un registro de pecho, y nunca pasan hacia arriba y cuando pasan lo
hacen de una manera que sea tcnicamente dentro del estilo de la msica popular. Lo
que se encuentra en la msica latina en los hombres generalmente son voces agudas,
es difcil encontrar voces graves. Por ejemplo Cristian Castro es una voz aguda que
no tiene graves, no canta hacia abajo, Arjona es una voz intermedia, Bisbal es
agudsimo, todo el tiempo arriba. Pero generalmente las voces en msica popular en
hombres son medias, agudas o de agudos hacia arriba y las voces de las mujeres son
medias graves o del medio hacia abajo.
Profe: porque el cricotiroideo cuando esta tenso, el tiroaritenoideo se tiene que
relajar? :
Porque El cricotiroideo esta inserto en el cricoide y el cartlago tiroide, cuando se
contrae, cuando ya arrastra el cartlago tiroide hacia delante, porque el tiroide esta
articulado sobre el cricoide, lo arrastra hacia delante, pero atrs de esto esta la accin
tiroaritenoideo, que es el msculo de la cuerda vocal, si lo arrastro hacia delante la
cuerda vocal no se despega, sino que tira y se va con el adelante.

Voz cantada
Las otras cosas o aspectos que generalmente se evalan en la voz cantada son:
 Fiato: que es el largo de una frase que puede mantener un cantante.
 Vibrato Temblor vocal: el vibrato que puede terminar en un temblor
vocal. El vibrado es bsicamente un cambio de altura. Ustedes siempre se van
a encontrar con diferencias de vibrato en la msica popular, generalmente en
la clsica el vibrato esta siempre parejo. Los vibratos exagerados pueden llegar
a un cambio de afinacin.
 Afinacin: se evala normalmente en la voz cantada porque un
problema de afinacin es un problema dentro de los cantantes.
 Agilidad: tiene que ver como tu relacionas el tiempo con la visin,
ejemplo; panpanpapapapapapan si esto lo llevas a lo tcnico propiamente
tal, a lo que sucede en la laringe es que una laringe tensa, sobre abducida es
imposible que tenga agilidad, porque no puede moverse, no hay cambios de

102

Lucy Nez M.

elongacin vocal rpidos. Si tenemos a una persona que sabemos que tenia
agilidad y ya no la tiene es porque esta desarrollando un problema en la
funcionalidad laringea. Es como en la msica popular, por ejemplo, no es lo
mismo ser baladista que cantar msica pop, lo pop es mucho mas en el
tiempo, buleria buleria babababa(ejemplo cantadito) si eso lo hicieras
pesado bujera bujera (ejemplo pesado) Arjona no podra cantar esto,
porque tiene una voz mas pesada.
 Filados: son la posibilidad que tiene la persona de disminuir el volumen
AAaaaaaa , para poder hacer eso hay que hacer un mecanismo muy fino
de acercamiento de ir alejando de a poco la cuerda vocal e ir aumentando la
presin de la salida del aire. Cuando la persona pierde esto AA aa a.. se
produce una contraccin endolaringea que no le permite que esta sincrona
siga, que existe entre los msculos de la laringe se pueda realizar. Hay una
alteracin en la funcionalidad laringeo, que lo vamos a ver despus con las
detalles.
* Voz engolada: el aumento de resonancia en la faringe.

103

Lucy Nez M.

29 de Mayo del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

POSTURA
* El profe paso las diapos super rpido y las fotos son chicas y no se notan los
numeritos o letras indicadores de msculos o fuerzas. Trate de agrandarlas, pero si no
se ven pueden verlas en el mismo power. Lo que esta entre comillas es lo del power.
Igual lo puse todo, pero a veces se saltaba la lectura de las diapos, queda a criterio de
cada uno si se las aprende o no. Suerte.
Vamos a ver la postura en relacin con la voz. Nosotros no vemos laringes con
patas si no que personas y la voz es el resultado de la laringe y otros factores. Entre
ellos, la postura.
Concepto De Postura
El cuerpo se modela y se forma al mismo tiempo registra, las circunstancias vitales de
la persona.
Todo ello queda grabado en los msculos y condiciona la calidad de los movimientos:
Elsticos, flexibles y libres o contrariamente cargados de tensin y rigidez.
TONICIDAD-POSTURA

Cuando vimos esquema corporal, a travs de todos los receptores internos y


externos y todas las vas de entrada de informacin uno va grabando en su cuerpo, a
travs de la memoria corporal, las diferentes situaciones que de alguna manera u otra
se registran y que modelan la situacin corporal de cada uno de nosotros. As que
ms all de asumir una postura, o una evaluacin postural, detrs de eso hay algo.
Por algo existe lenguaje no verbal, o sea como te mira, como se sienta, como camina,
cual es su grado de energa, rapidez de la persona, y eso va revelando muchas
caractersticas de la estructura de la personalidad del individuo.
Evidentemente que la grabacin de todos estos elementos se van aprendiendo
en el tiempo, pueden dejarnos con un cuerpo que sea elstico, flexible o con una
cantidad de rigidez importante, que puede ser en el cuerpo completo o localizada en
ciertos segmentos del cuerpo. Por eso cuando se habla de postura se habla de
relacin TONICIDAD-POSTURA.
A qu se refiere cuando se habla de postura correcta?
Una correcta postura consiste en la alineacin del cuerpo con la mxima eficacia
fisiolgica y Biomecnica.
Que minimice los esfuerzo y las tensiones realizadas por el sistema de soporte a
causa de la gravedad
TONICIDAD-POSTURA

104

Lucy Nez M.

Esto est determinado por lneas horizontales y verticales que estn


interactuando con la fuerza de gravedad y eso permite que el cuerpo pueda actuar o
movilizar con mucha o poca eficiencia. La relacin entre estas lneas y la fuerza de G
determina que ciertos segmentos del cuerpo estn trabajando con una eficiencia
ptima o que no, y por ende esto este siendo compensado con algunas partes del
cuerpo. Generalmente cuando hablamos de postura hablamos de como nos paramos,
que es una forma de medir la postura, ejemplo, medir la postura de pies, pero
generalmente la observacin que se hace es de postura se hace en todas las
situaciones del individuo (como se sienta, como se para, caminando, cuanto tiempo se
sienta de una determinada forma, o se para mucho rato)
Cmo se evala clnicamente?
A travs del trazado de lneas gravitatorias (horizontal o vertical) que tiene que
pasar por puntos especficos. Y eso de alguna u otra manera esta determinado por lo
que pase en la zona del sacro. Se sabe eso en tcnica corporal. A partir de esa zona
se construye el cuerpo hacia arriba y hacia abajo. La posicin de la pelvis determina la
construccin del cuerpo y esta permitiendo el desplazamiento. En general, en la
evaluacin se usa una plomada (lnea de aplomo que es cualquier hilo con un peso
abajo) para ver las lneas por las que tienen que pasar por los puntos de esa persona
y donde estn los rangos funcionales alterados.
A travs de lneas gravitatorias representada por una lnea vertical y varias
horizontales que recorre puntos especficos, a travs de los ejes de las articulaciones.
La lnea gravitatoria viene a ser representada, por una lnea vertical dibujada a
travs del centro de gravedad del cuerpo situado en la s2.
Este es el punto de referencia en el cual son evaluados los centros gravitatorios
de los segmentos individuales del cuerpo
En la evaluacin en Bipedestacin, se usa una plomada, como gua para la
alineacin segmentara.
El paciente debe estar vestido de manera que se vea con claridad los puntos que
necesitas ver. Las instrucciones deben ser (y eso se da muy a menudo en el TMH) no
son instrucciones en las cuales uno condicione a la persona respecto a lo que esta
pidiendo. Si decimos vamos a ver tu postura, la persona se alinea de la mejor
manera que pueda inconscientemente, a menos que sea una postura crnica en que
no se pueden corregir los rangos funcionales.
A: El proceso evaluativo postura debe realizarse con el paciente vestido, con
ropa que nos permita una visin correcta de los contornos y puntos de referencia
anatmicos usados como gua
B: El examinador debe dar instrucciones al paciente para que adopte una
posicin cmoda y relajada.

105

Lucy Nez M.

C: El examinador debe usar los instrumentos que sean necesarios para aumentar
la validez de la exploracin: Plomada, Reglas, cintas mtricas, gonemetros etc.
Desde el punto de vista frontal, los planos que tienen que ser paralelos entre s
son:
Los planos bipupilar, tico, oclusal, hombros, caderas. Deben quedar paralelas
entre s. Una flexin lateral de cabeza me dara todas las lneas de la cabeza en este
sentido. Un hombro ms arriba que el otro tambin.
Si eso los vemos desde un punto de vista lateral, las lneas pasan por estructuras
anatmicas bastante especficas.

...del trago de la oreja


Hombro

Codo

Donde comienza el fmur

Rodilla

...Hasta el Tobillo

...Hasta el Tobillo

*lo que dice en los cuadrados es lo que dice el profe.

106

Lucy Nez M.

Biomecnica de los componentes posturales


Cmo actan las fuerzas para que se d un equilibrio en el cuerpo?
Biomecnica de cabeza y cuello
Primero tengo que hacer la relacin cabeza-cuello-hombro que es la relacin que
ms nos interesa a nosotros porque nos dice del nivel de emisin.
- Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical
La fuerza de la cabeza sobre el raquis esta determinado por dos planos, el
primero que es el masticatorio que es paralelo al aurculo nasal.
Aqu estamos hablando de fuerzas no de msculos por eso hablamos de lneas.
Si tengo un punto de apoyo (cero) y contra eso tengo un punto de resistencia hacia
delante y otro hacia atrs, con esos dos puedo mantener, en equilibrio y en forma
paralela, el plano masticatorio con el auriculo nasal. Por ende, si yo pensara de esta
manera, si cualquiera de estas fuerzas estuviera alterada o estuviera haciendo un
mayor grado de esfuerzo una que otra, por ej. si aumento la fuerza de este punto
(numero 1) lo que hago es aumentar la contraccin de los msculos posteriores del
cuello y cambio inmediatamente de posicin esto se me convierte en... [no se
entiende nada de lo que dice, pero creo que se refiere a flexin posterior]
El plano masticador (PM) es
Horizontal al plano aurculo-nasal
(AN)
Punto de apoyo (0) se sita en los
cndilos occipitales, la resistencia
(G) Se lleva a cabo ejerciendo el
peso De la cabeza contra su centro
de Gravedad localizado en el centro
de la Silla turca despus la potencia
(F) Constituida por la fuerza de los
msculos De la nuca
La lordosis cervical se caracteriza
por: Su cuerda c recta, se extiende
desde Los cndilos occipitales a las
escotaduras Postero inferiores de la
sptima vrtebra cervical por su
flecha f perpendicular
trazada
desde la escotadura postero inferior,
de la cuarta cervical a la cuerda.

G
AN
0

PM

C
1

AN: plano aurculo nasal


PM: plano masticador

107

Lucy Nez M.

Si lo hago al revs se me convierte en una flexin anterior de la cabeza sobre el


cuello.
Flexin de cabeza y cuello

A
distancia
del
raquis
cervical,
los
msculos
anteriores del cuello hacen
fuerza de palanca, y actan
como potentes flexores de la
cabeza y del raquis cervical.

Siempre hay que evidenciar los segmentos del cuerpo con los que uno esta
trabajando. Cuando hablamos de flexin es llevar hacia delante, en este caso, la
cabeza y el cuello, no es lo mismo flexin de cabeza que flexin de cuello. Una cosa
es llevar la cabeza hacia delante y otra cosa es llevar cabeza y cuello hacia delante.
Esas definiciones son importantes para determinar despus, cual de los segmentos
del cuerpo es el que esta funcionando de forma alterada.
Extension del raquis cervical por los msculos de la nuca.
Todos los msculos de la nuca son extensores del raquis cervical y de la
cabeza pero segn su disposicin se pueden clasificar en tres grupos
Vamos a hacer un breve repaso de los msculos extensores. Bsicamente hay
tres grupos. El primer grupo corresponde al esplenio del cuello (10), transverso del
cuello (11) y el angular del omoplato (12). Estos msculos extensores del raquis
cervical aumentan la lordosis o sea la curvatura. Si aumento la contraccin de esos
msculos aumento la curvatura del raquis cervical. Si solamente se contraen los
msculos de un solo lado se produce la rotacin hacia el lado contrario.
Estos msculos son extensores del raquis cervical cuya lordosis aumentan: su
contraccin unilateral determina adems, la inclinacin y la rotacin al lado de
contraccin.
Segundo grupo: son los msculos transverso espinoso (5), del raquis cervical
(7) y el complexo menor (8).

108

Lucy Nez M.

Los
del
segundo grupo se
diferencian de los
primeros porque
se unen a la base
del crneo y eso
hace
que
no
acten solamente
sobre la extensin
de la columna
cervical
sino
tambin sobre la
extensin de la
cabeza.

Son los msculos que unen el occipital al raquis Cervical inferior, el esplenio de la
cabeza aunque no esta representado forma parte de este grupo; por ultimo los
msculos suboccipitales, sin representar en este esquema forman parte de este
grupo. Todos estos msculos extienden el raquis cervical, cuya Lordosis aumenta y
extienden la cabeza sobre el raquis cervical debido a sus inserciones directas en
el occipital.
Y el tercer grupo: donde esta el Esternocleidomastoideo (ECM) y los msculos
posteriores del cuello [creo que dice eso]
Del cuello. Si aumento la contraccin del
ECM aumento la extensin de la cabeza sobre
el raquis cervical. Si aumento los msculos
posteriores del cuello aumento la flexin del
raquis cervical sobre el dorsal. Si aumento los
dos, ...? cervical sobre si mismo aumentando
una curvatura de una hiperlordosis.

Tercer Grupo: El trapecio, el esternocleidomastoideo, sistema diagonal que


cruza la direccin del raquis cervical y cuya contraccin bilateral y simtrica
tiene tres consecuencias: 1.-la extensin de la cabeza sobre el raquis cervical
2.- la flexin del raquis cervical sobre el raquis dorsal. 3.-la extensin del raquis
cervical sobre s mismo con hiperlordosis.

109

Lucy Nez M.

Medicin con cinta mtrica: Si hago una medicin de una huincha para medir la
flexin, extensin y la hiperextensin. En cabeza-cuello (mxima extensin y mxima
flexin) la distancia que voy a recorrer es de 18 a 22,5 o 23 cms. Si siento a una
persona debo ver que los hombros estn derechos y la columna (estabilizados)

18 a 22,5 o 23 cms

Si lo relacionramos con lo anterior. Que estara pasando si yo estoy midiendo


una persona en esta posicin y estoy midiendo esta distancia:
Que familias musculares estaran actuando con la nariz hacia arriba? Tienen
que saber deducir eso. No podemos darle todas las combinaciones existentes porque
hay muchas. Tienen que deducirlo.

Angulo aumentado

Estoy midiendo esta distancia


Rp: Un grado de contraccin mayor del que debieran de estar para la
estabilizacin del raquis cervical sobre la cabeza.
Entonces si yo les preguntara en la prueba la pregunta que les hice, pero que
tendran que hacer para modificar esto, es decir la tensin de esos msculos?
Que es lo que esta disminuido o aumentado ac en relacin al resto de los
msculos que sustentan la cabeza sobre el raquis cervical?
A ver, se produce una hiperextensin de cuello porque ms o menos los 3 grupos
musculares de la parte posterior del cuello como el ECM y el trapecio estn en un
grado de contraccin aumentado en relacin al resto de los grupos musculares que
tienen que equilibrar la posicin de la cabeza. Lo que debo hacer es eliminar el grado
de contractura a travs de elongaciones que me permitan llevarlo a esta posicin. Las
maniobras para ello las veremos mas adelante.

110

Lucy Nez M.

Flexion extension lateral (del cuello)


Flexin lateral del cuello esta dada principalmente por msculos ECM. Estoy
midiendo la flexin de un lado y la extensin del otro. En general la flexin es de 45
grados y hay 5 grados que es el movimiento de la diferencia de articulacin de la
cabeza sobre el occipital.

Flexin- Extensin: El punto de referencia es el Plano masticatorio, que en


posicin neutra, Es horizontal. Por lo tanto, la extensin ser el Angulo abierto por
arriba, formado por El plano masticador, y la horizontal, la flexin Ser el ngulo
abierto por abajo, entre el plano Masticador y la horizontal
El plano masticatorio vendra a ser la lnea por la cual yo determino la flexin
lateral de la cabeza. Si esto lo medimos con una cinta lo primero es medir entre la
mastoides y el hombro que es 13 cms. El hombro no puede levantarse ni el del otro
lado para hacer una buena medicin. Deben estar fijos. Esto tiene que ver con lo que
les dije al principio, cuando uno mide rangos funcionales uno tiene que medir que
rangos funcionales mido, porque uno no mide en bloque. No es lo mismo medir flexin
extensin de cabeza, flexin extensin de cuello, flexin extensin de cabeza y cuello,
flexin lateral de cabeza, flexin lateral de cabeza y cuello, extensin de cabeza,
flexin de cabeza y cuello. Son todos rangos distintos y son todos grupos musculares
distintos que estn actuando.
Medicin Con Cinta Mtrica
El paciente esta sentado con el tronco apoyado Y el cuello en posicin
anatmica, las manos sobre las piernas, hombros relajados Impida la elevacin del
hombro del lado que se Evala Impida la flexin lateral del tronco superior del lado del
lado evaluado Coloque la cinta mtrica en la apfisis mastoide del hueso Temporal y
la apfisis acromial de la escpula.
Un Promedio de flexin lateral
es
aproximadamente 13 cm.

111

Lucy Nez M.

Flexin y extensin de la cabeza

La amplitud total de flexoextensin del raquis cervical inferior (RCI), es de 100,


la amplitud de Flexoextensin del conjunto del raquis cervical En relacin al plan
masticador (RT) es 130 "
Si tiramos planos para la flexin y extensin de la cabeza (hay flexin y extensin
de cabeza y raquis cervical), la cantidad de grados de mxima extensin es 100
grados pero si le sumo el plano masticatorio son 30 grados ms. Total 130 grados. Y
eso es 28 23 cms [no toi segura si dijo eso] si lo hacemos con una huincha. El
mximo de movimiento de un lado hacia el otro.
Cul posicin es la ms perjudicial para la emisin del sonido? La flexin o
extensin? Que pasa con la laringe? Esta a la misma altura? Por la traccin de
msculos suprahiodeos la traccin se va a ir hacia arriba, no slo eso, (............) va a
haber levantamiento posterior de los msculos del cuello lo que es lo ms perjudicial
en los problemas de la voz.
Rotacin de Cabeza y Cuello
O sea giro la cabeza hacia un hombro y
de un hombro al otro hombro. 80 es el
movimiento hacia un lado (...) Si a ese
movimiento del raquis yo le sumo el mov de
rotacin de la cabeza son 12 grados ms.
La rotacin total de la cabeza es de 80 a
cada lado, se atribuyen 12 a la articulacin
occipitiatlodea.
Rotacin de cabeza y cuello medicin con
la cinta mtrica:
Fijamos los puntos que no quiero que se
muevan, en este caso el tronco o del nivel de
los hombros y le pedimos una rotacin a la

112

Lucy Nez M.

persona. Hacemos una medicin de la barbilla hasta el hombro y el rango de


movimiento debe ser de 5 cms. aprox.
Generalmente esta rotacin de cabeza y cuello esta muy conectada con la accin
del ECM.

El paciente esta sentado con el tronco Apoyado y el cuello en posicin


anatmica
Coloque la cinta mtrica en la lnea media de la barbilla y de la apfisis
acromial. Mida la Diferencia entre las posiciones inicial y Final es el rango de
movimiento Aproximadamente 5 cm.
Relacin De La Posicin Larngea Y Postura De Cabeza Y Cuello
Todo esto que hemos visto es para llegar a este punto que veremos ahora. Y es
que toda la relacin del raquis cervical, de la posicin de la cabeza y hombros como
punto fijo, tiene un elemento en el medio que es la laringe, y la laringe esta
generalmente en el nivel de emisin. La laringe esta a una determinada altura. Los
cambios de altura de la laringe al emitir un tono agudo o grave no debieran ser tan
importantes. Pero lo que pasa es si al elemento funcional de la boca, o sea la laringe
funcionando, la cuerda vocal vibrando, todo este sistema funcional funcionando yo le
agrego una deficiencia en equilibro del sistema que esta alrededor de la laringe, que
pasa con la emisin, se ve favorecida o no, lo tomo en cuenta?:
Cuales son los movimientos, de acuerdo a lo que hemos visto, que estaran
alterando la posicin de la laringe?
Alumno: podra ser que los msculos ms potentes del cuello estaran levantando
la laringe? La contraccin dEl ECM por ejemplo?
Profesor: Has el siguiente racionamiento... ver si estn contrayendo los ECM
unilateral o bilateralmente, primero. Si fuera bilateral, que es lo que pasa con los
rangos funcionales raquis cervical-cabeza, que es lo que aumenta, hacia donde se va
el movimiento? Lo que pasa es que tu me preguntas por un puro grupo muscular, el
ECM, un grupo muscular que en la parte posterior tiene 3 capas de grupos
musculares, al lado tiene grupos musculares potentes y adelante tienes 3 grupos
musculares, entonces si preguntas que pasa con el ECM, la diferencia va a radicar en
que qu pasa con el ECM en relacin a los msculos posteriores o anteriores.
Habiendo una contraccin pequea mayor de los grupos posteriores que de los
anteriores se produce una hiperextensin lo que produce una elevacin de la laringe.
Y al contrario, habiendo una contraccin de los anteriores la cabeza es la que va a
bajar pero la laringe no, porque los suprahiodeos estn contracturados van a tener la
laringe en la misma posicin, la cabeza va a cambiar. Entonces lo que cambia no es
la altura de la laringe, lo que cambia es...!! (y fue pregunta de la prueba anterior
tambin, haban dos elementos que uno meda en la emisin, la altura y la tensin
larngea) aqu tienen que pensar de la misma manera, un movimiento de
hiperextensin te cambia la altura, un movimiento de ........... exagerado te cambia la
tensin. Porque si aumento la contraccin de estos msculos, ac, la laringe no va a

113

Lucy Nez M.

descender mas porque no tiene ningn grupo muscular que la tire hacia abajo. Pero
que va a hacer? El sistema se va a contracturar.
Lo que tienen que pensar en vista de las lneas gravitatorias que uno tira desde el
comienzo, plano ocular, tico, masticatorio, de hombros y que uno va por el lado del
plano de la oreja hasta el hombro y eso se tiene que mantener perpendicular y vertical
esta permanentemente relacionado con rangos funcionales que tienen que ver con la
flexin de cabeza, extensin de cabeza, flexin de cuello, extensin de cuello, flexin
de cabeza y cuello, extensin de cabeza y cuello, y a las extensin se les pone hiper
(hiperextensin de cuello, de cabeza, o de cabeza-cuello).
Ahora si es por grupos musculares actuando, que es mas complicado? (estoy
preguntado por cantidad y fuerza de los msculos), que es mas complicado para la
laringe? Una hiperextensin de cabeza o una hiperextensin de cuello? A ver la
extensin de cuello es la que involucra mas msculos y ms potentes msculos, la
que ms hemos visto. Entonces, que es lo que complica MS el funcionamiento de
laringe si estuviera alterado? La de CUELLO.
Uno puede llegar a la conclusin simplemente pensando.
Biomecnica De Tronco
Estatica Del Raquis Lumbar
Los que ms actan aqu seran Los abdominales, los de la espalda (largo,
anchos) y los isquiotibiales para mantener la alineacin para tirar la lnea vertical que
pasa por el trago, el hombro, cadera, rodillas y tobillos.
En la bipedestacin rectilnea el ligero desequilibrio hacia delante esta controlado
por la contraccin tnica de los msculos del plano posterior, trceps surales,
isquiotibiales, glteos, msculos espinales, los abdominales en cambio estn
relajados.
LAS CURVAS DEL RAQUIS EN CONJUNTO.
Ustedes conocen las curvaturas lumbares que tiene la columna. Cualquiera de
estos grupos musculares puede alterarse cuando al emitir un sonido yo los cambiara.

En el plano sagital la columna presenta cuatro curvas:


1.- La curva sacra: fija debido a la soldadura
definitiva de las vrtebras sacras. Esta curva
es de concavidad anterior.
2.-Lordosis lumbar: la concavidad posterior
3
3.-Cifosis dorsal: de convexidad posterior
4.-Lordosis cervical: de concavidad posterior

2
1
114

Lucy Nez M.

FLEXION DEL TRONCO


Aqu esta haciendo una flexin del raquis dorsal, del lumbar y del cervical. En la
de al medio es una flexin dorsolumbar y la de la izq. flexin dorso cervical lumbar.

Los msculos de la pared abdominal son potentes flexores del tronco,


situados por delante del eje raqudeo, movilizan en conjunto el raquis hacia
delante Sobre las chamelas lumbosacras.
Funcin: el recto abdominal (RA) constituye un tensor Directo, el oblicuo
menor (Om) constituye un tensor oblicuo hacia abajo y Hacia atrs y el oblicuo
mayor (OM) un tensor oblicuo hacia abajo yAdelante. Adems ambos
desempean un papel de sustentadores Mientras ms oblicuos son. El ngulo de
la flexin total del raquis es 140 Raquis lumbar (60), raquis dorsolumbar (105),
Raquis cervical (40)

115

Lucy Nez M.

Extensin Del Tronco


O sea hacia atrs. Ustedes siempre tienen
que pensar si se hace este movimiento que
grupos musculares deberan funcionar y
cuales no deberan funcionar o cual es el
equilibrio entre grupos musculares.
ngulos:
Extensin del raquis lumbar ( 35)
Extensin del raquis dorso lumbar (60)

Inflexin Lateral Del Raquis En Conjunto

El
movimiento de inflexin lateral Tambin
denominado inclinacin del Raquis se realiza en el
plano frontal
1.- La inflexin lateral del raquis lumbar es de 20
2.- La inflexin lateral del raquis dorsales de 20
3.-La inflexin lateral del raquis cervical es de 35 a
45
4.-La inflexin o inclinacin total del raquis es de
75 a 85

116

Lucy Nez M.

Musculos Involucrados En La Inflexion Lateral Del Raquis En Conjunto

Recto Abdominal
Oblicuo menor
Oblicuo mayor
Rotacin Del Tronco
Rotacin raquis lumbar (5), rotacin raquis dorsal (35), raquis cervical (45 a
50), rotacin axial entre pelvis y crneo alcanza o sobrepasa ligeramente los 90
Es lo que habamos visto.
Puedo ir sumando uno con otro y me va a dar las rotaciones en general.
Msculos que intervienen: msculos intercostales, msculos anchos del
abdomen, El transverso espinoso, Msculos oblicuos del abdomen: Oblicuo mayor,
Oblicuo menor.
Pregunta general: si yo tengo una alteracin en todo el segmento del tronco, en
cuanto a los rangos funcionales, cual es el nivel del sistema fonatorio que va a estar
mas comprometido?
Si los niveles son:

Respiratorio
Emisin
Resonancial
Articulatorio
Auditivo

117

Lucy Nez M.

Si en su conjunto estn comprometidos los rangos funcionales del tronco,


cualquiera, cual es el nivel que estar mayormente comprometido?
El respiratorio: porque para lograr un buen tipo requiero de elongacin de los
msculos respiratorios.
Si la inflexin lateral del raquis esta disminuida que pasa con el tipo respiratorio?
Lo ms probable que el tipo costodiafragmtico no lo voy a tener porque los
movimientos costales voy a tenerlos disminuidos, podra tener un movimiento
abdominal o un costal superior.
Que pasa si la extensin del raquis dorsal esta muy aumentado? Cuales son
los grupos estarn ms largos y cuales estarn ms cortos? Si en vez de ser 60 son
100 grados, significa que todos los msculos posteriores de la espalda estn ms
largos los abdominales y el transverso ms disminuidos. O ms hiperlaxos. Entonces
conclusin, que pasa con el tipo respiratorio? Los msculos posteriores estn con
mayor grado de contractura que la parte anterior, significa que el movimiento
abdominal respiratorio ser mucho mayor que el costodiafragmtico y el costal
superior.
Siempre hay que hacer estas relaciones con los niveles del sistema
fonatorio.
Profes de aerbica: hablan en movimiento, todos los rangos funcionales estn
disminuidos. Se debe hacer tensin como elongacin para que el msculo no quede
acortado. Hacen el trabajo mal.
Cuando quiero ensearle a respirar a la persona debo pensar cual es el problema
que puede ser la falta de elongacin y de flexibilidad en rangos funcionales en el caso
de la respiracin. Por eso debo hacer estiramiento en aquellas partes que me

118

Lucy Nez M.

interesan para que logre flexibilidad y elongacin y de ah puedo ver el tipo


respiratorio.
Y esto que viene aqu es un resumen de posturas que yo hice, para que no
queden con la idea que las posiciones del cuerpo en el espacio no se pueden
permitir... (?????) siempre se pueden hacer mientras se mantengan las lneas
gravitatorias. En cada caso yo puedo tirar lneas para saber que es lo que pasa con
esa persona.
POSTURAS

Decbito supino con los


Miembros inferiores extendidos

Sedestacin con apoyo isquitico

Decbito supino con los Miembros


inferiores flexionados

Sedestacin con apoyo Isquiofemoral

Posicin denominada De relajacin

Sedestacin con apoyo isquiosacro

SEDESTACION

Decbito lateral

DECUBITO
119

Lucy Nez M.

Cuando un cantante canta con el cuello o pecho contracturado es porque hace


una sobrecarga muscular para obtener una mayor eficiencia fonatoria que no la puede
hacer con otra configuracin de su cuerpo. Sus rangos estn disminuidos.
Ahora que conocen la normalidad, los conceptos de postura, de gravitacin, de
rangos funcionales, vamos a ver como estos estn relacionados con el uso de la voz.
Alteraciones Posturales
Ac se produce un cambio en la pierna derecha que no estn en el suelo y eso
influye en la cadera, y arriba termina en una desviacin lateral de la cabeza.

Algunas alteraciones que son comunes cuando la cabeza esta adelantada, si


tiran la lnea de la plomada esta desalineada.
Causas:
A.-Tensin en los msculos extensores cervicales. Trapecio superior y elevador
de la escpula
B.- Elongacin de los msculos flexores cervicales
Una cabeza adelantada se acompaa normalmente de hombros curvados. El
meato auditivo externo esta por delante De la plomada. La lordosis cervical va unida a

120

Lucy Nez M.

la cabeza Adelantada: los cuerpos de las vrtebras se encuentran por delante de la


plomada
Qu relacin tiene esto con la voz? A nivel respiratorio: movimientos
respiratorios pobres, de las costillas. En la parte arriba del cuerpo, por el
adelantamiento de la cabeza hay cambio de posicin de laringe y tensin de la laringe
dependiendo del grado de hiperextensin del cuello.
Cuando los hombros caen adelante, los pectorales estn mas contrados y eso
aumenta las curvaturas dorsal y lumbar y volvemos a los mismos problemas
anteriores en lo respiratorio. Dificultad en apertura de costillas, dificultad en el
movimiento abdominal por el descenso del diafragma, no puedo hacer movimientos
del abdominal y con eso fijo las costillas y no las puedo mover.
Con los hombros hacia delante o curvados el acromion de la Escpula pasa por
delante de la cuerda de la plomada.
Causas
A.- Tensin de los msculos pectoral mayor y menor, serrato anterior e
intercostales
b.- Cifosis torcica excesiva y cabeza adelantada
Debilidad de los msculos extensores del trax
Trapecio medio y romboide, alargamiento de los msculos Trapecio medio e
inferior.
Generalmente cuando existe este problema anterior uno le pide a la persona que
eleve la mano y al hacerlo aumenta esta curvatura. Y estos msculos de ac, los
abdominales superiores estn en una tensin importante.

121

Lucy Nez M.

Lo que pasa es que tengo poca movilidad a nivel costal y a nivel abdominal...

El aumento de la lordosis lumbar se demuestra elevando las Extremidades


superiores por encima de la cabeza. La tensin del msculo dorsal ancho impide
la flexin completa de la de la articulacin del hombro.
Causas
A.Tensin de los msculos abdominales superiores, pectoral menor e
intercostales
Aqu en esta postura de la cifosis torcica esta todo mucho ms aumentado. La
contraccin de los msculos pectorales mayor y menor es mucho mayor. Los
intercostales tambin estn comprometidos en la posicin de la columna junto con los
dorsales. Aqu hay problemas de trabajo respiratorio.
Piensen Uds. como caminan y como se paran los depresivos, los histricos.
En el caso de la cifosis torcica. Las vrtebras Dorsales estn excesivamente
flexionada y la cuerda de la plomada pasa por delante de los cuerpos vertebrales.
Causas
A.- Tensin excesiva de los pectorales mayores y menores, Intercostales
superiores, y elongacin excesiva de los dorsales anchos y largos
La lordosis lumbar:
En la lordosis lumbar la hipertextensin de las vrtebras lumbares se asocia con
una inclinacin anterior de la pelvis y con la flexin de cadera. La plomada cae entre
el abdomen y la articulacin sacro iliaca.
Causas
A.- Inclinacin anterior de la pelvis
b.- estiramiento de los msculos abdominales inferiores
c.- Tensin de los msculos extensores de la espalda y
Flexores de la cadera
La pelvis esta adelantada, y aqu en esta zona (la pelvis) les
he dicho yo, est la reconstruccin de la postura hacia arriba y
hacia abajo. Al estar adelantada tengo que tener estirados los
abdominales posteriores e inferiores. En esta postura es muy
difcil que tenga un tipo respiratorio en este lugar (no se a cual se
refiere), pero se puede trabajar.

122

Lucy Nez M.

Cuando hay una espalda cifotica:


La espalda cifotica es la manifestacin de la flexin lumbar en asociacin con la
inclinacin posterior de la pelvis, la Extensin de la cadera la cifosis torcica y el
desplazamiento Anterior de la pelvis; la pelvis se desplaza hacia adelante.
Causas
A.- Estiramiento de los msculos extensores de la
espalda y Msculos abdominales distendidos
Hay una flexin lumbar importante y alteracin de la
posicin de la pelvis (por tensin de la cadera) musc
abdominales distendidos y msculos extensores de la
espalda aumentados. Problemas respiratorios importantes.
Aqu es parecido al anterior, pero esta alteracin nace de la
posicin de la pelvis. La conduccin hacia arriba es la misma,
pero aunque yo corrija con estiramiento la elongacin de los
dorsales, los pectorales y logre una alineacin, si no corrijo la
pelvis, esto va a volver a lo mismo.
(Las otras dos posiciones que siguen en el power solo
hizo el comentario de que la pelvis es la responsable.)

En la inclinacin plvica anterior, las espinas iliacas Antero superiores se


proyectan por delante de una lnea vertical paralela al hueso pbico.
La lordosis lumbar se asocia con la inclinacin anterior.
Causas
A.- estiramiento de los msculos abdominales y de los ligamentos sacro iliacos y
sacro espinosos

123

Lucy Nez M.

En la inclinacin plvica posterior las espinas iliacas Antero superiores son


posteriores a una lnea vertical Paralela al pubis
Causas
a.-Estiramiento de los msculos flexores de la cadera Abdominales inferiores y
tensin de los isquiotibiales

El individuo con posicin


avanzada, carga el peso en la parte
anterior del pie, desvindose el
cuerpo entero hacia delante de la
plomada
Nosotros tenemos una base de
sustentacin que son los pies lo que
me da un rango donde caer las
plomadas del cuerpo. Si me adelanto
y si entonces la cuerda que tiro cae
fuera de la zona de sustentacin yo
me caigo. Entonces aqu toda la
musculatura posterior va a estar
contracturada.
Estas
personas
tienden a compensar con un pie
plano o... no se entiende (genio
plano creo que dice) para ampliar un
poco la base.

124

Lucy Nez M.

La cabeza se desva hacia la derecha.


Tenemos que asumir que la tensin lateral derecha esta aumentada. Por lo tanto
este lado esta mucho ms comprimido en la parte respiratoria. Entonces tengo como
foco el problema de la respiracin y de la emisin.
Con la cabeza inclinada esta se desva en el plano Frontal hacia uno de los
lados de la cuerda de la plomada.
Causas:
A.- Tensin de los flexores laterales del cuello hacia un lado
B.- estiramiento de los flexores laterales del cuello

Rotacin de la cabeza: aqu no muestra si puede


o no rotar la cabeza sino que la persona, su cabeza,
esta constantemente rotada hacia el lado izquierdo.
En la rotacin de la cabeza esta est rotada en el
Plano transversal hacia la derecha o hacia la Izquierda
de la plomada.
Causas
A.Tensin
de
los
msculos
esternocleidomastoideo Trapecio superior y escaleno
b.- elongacin contra lateral de los msculos
rotadores para que se produzca esta rotacin
mantenida necesito que los musc del otro lado estn
relajados o mucho ms hipotnicos.

125

Lucy Nez M.

Nivel de hombro:
Los hombros no alineados es bastante comn.
En los instrumentistas, guitarristas porque se
cuelgan la guitarra.
En el hombro cado los hombros no estn
nivelados uno Con otro en el plano frontal.
Un
hombro esta por debajo Del otro.
Causas
A.- Mano dominante; El hombro dominante esta
mas bajo
B.- Msculos laterales cortos del tronco
acortados y elevados y articulacin de la cadera
aducida
(se salta la aduccin escapular)

La escoliosis:
Este caso es grave. Tenemos problemas de
voz claro, pero tb de columna, de espalda, son
obvias sus problemas de respiracin, en cuanto a
control espiratorio, inspiratorio. No tenemos donde
asentarlo, es casi imposible hacerlo.

En general el cuerpo esta relacionado con la voz, no esta disociado. A nosotros


nos interesa el cuerpo cuando esta alterando algunos de los niveles del sistema
fonatorio. (tambin podra ser el articulatorio si incluimos la ATM)
Eso se define a travs de lneas de planos frontales y laterales lo que me permite
una definicin del cuerpo donde pasa el eje central la pelvis donde concluyo la postura

126

Lucy Nez M.

que nosotros usamos al caminar en dos pies. Si caminramos en 4 patas seria otra
cosa.
Despus tenemos las partes del cuerpo, es decir, cabeza, cuello, hombro, trax
donde cada una tiene un movimiento. De flexin, extensin, rotacin (cabeza y
tronco). Cada uno de sus movimientos corresponde a un rango funcional producido
por unos msculos. Cuando alguno de esos rangos se encuentra alterado, es decir, la
persona no lo puede realizar debo relacionarlo con que nivel del sistema fonatorio
esta ligado y ah s con que dificultad me voy a encontrar. Cuando esta alteracin es
importante la intervencin en voz tiene que partir con estiramiento para poder alinear y
solo ah puedo comenzar el trabajo respiratorio, de msculos respiratorios y el trabajo
de emisin de la voz.
Si hay un cuerpo tenso, poco flexible y con rangos disminuidos ser bastante
difcil que pueda lograr una eficiencia fonatoria buena, ms si tiene una patologa
vocal.
Generalmente esta alterado toda la produccin de la voz. Si me salto todo este
paso y voy al trabajo de la voz lo ms probable es que los resultados no sern
ptimos, ya que la base sobre la que construyo el esquema corporal (el cuerpo) esta
alterada. Si esta alteracin se mantiene ser imposible.
Como en todo, llega un momento en que las evaluaciones de esto puedo salir de
mi manejo FA y ah lo derivo al traumatlogo o kinesilogo. No es la idea tampoco
como hemos hablado en relacin a estos temas de la voz. Porque la gente no tiene
plata y tiempo para andar de un medico a otro, pero debemos ver hasta donde
podemos llegar. Hasta donde puedo controlar la situacin, debemos crear un
equilibrio.
Los alumnos de la escuela de teatro no estn apoyados por nadie de la salud,
estn solos y todos tienen algn problema del cuerpo y la voz se construye a partir del
cuerpo.

127

Lucy Nez M.

13 de Junio del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

RELAJACIN
Los mtodos de relajacin en general y tcnicas de relajacin estn incluidos
dentro de la terapia vocal, en la medida que el factor tensional somatiza en el cuerpo,
es un factor importante y desencadenante de la patologa vocal.
Los mtodos de relajacin cualquiera que sea, tiene como objetivo de creacin, el
llegar a una situacin de relajacin del individuo, cualquiera de esos mtodos fue
creado en su mismo para que esto fuera subjetivo. Lo que sucede en la prctica, en
intervencin en voz, es que un elemento de esos mtodos o tomar elementos de esos
mtodos, no se toma el mtodo completo, entonces es importante saber que detrs
de cada mtodo existe una metodologa, existe un por que naci ese mtodo y de
cmo naci, por ende en que se tomen en forma aislada actividades o ejercicios de
los mtodos de relajacin, no siempre se va a cumplir con los propsitos, porque no
est tomando el mtodo en general. Se aplican actividades de relajacin que muchas
veces no tienen que ver con el objetivo de un mtodo de tcnica de relajacin.
Existen muchas definiciones sobre lo que es la relajacin, pero independiente de
muchas definiciones que existen lo que se tiene que entender como concepto central,
es que se est buscando un equilibrio muscular en el cuerpo, la relajacin no es
sinnimo de abandono muscular, entendiendo por abandono muscular ningn grado
de tonicidad en ningn punto del cuerpo, as no se podra realizar ninguna actividad,
por ejemplo para estar de pie se necesita tener un manejo de tonicidad en el cuerpo
diferente .Generalmente se habla de tensin cuando los grupos musculares
involucrados en una actividad estn en una tonicidad mucho mas elevada, que lo que
debieran para la situacin en que la persona se ve involucrada.
Una de las cosas que generalmente se evala frente a los mtodos de relajacin
es lo que se entiende como el estrs, o sea el elemento desencadenante externo, en
el cual se entiende que ese elemento de una u otra manera est influyendo en la
conducta que est adoptando el individuo y obviamente el estrs finalmente se
desencadena cuando los mecanismos adaptativos del cuerpo no son lo
suficientemente importantes como para compensar las conductas de los factores
externos presentes que estn llegando hasta nosotros y no los podemos equilibrar y
eso hace que la experiencia de estrs sea un equilibrio entre el factor externo que
est produciendo esto y las condiciones adaptativas de la persona como para lo que
necesita cambiar.
El estrs en el cuerpo produce muchas relaciones en general a nivel de muchos
sistemas. Si se hace un desglose generalmente suele la musculatura producir un
mayor grado de rigidez o un mayor grado de tensin y ese grado de tensin se
traduce en una disminucin de los rangos funcionales y eso significa que ciertos
msculos que tienen que producir una cierta movilidad en el cuerpo, al estar en un

128

Lucy Nez M.

estado de tensin mayor, no pueden producir el rango funcional que se vio en


biomecnica de la postura, se tiene que girar la cabeza hacia el lado y los
esternocleidomastoideos y trapecio estn mas contracturados evidentemente que los
rangos funcionales van a disminuir. Hay otras situaciones que suceden como que el
pulmn est en un estado de estrs trata de captar una mayor cantidad de oxgeno,
para producir una mayor ventilacin en el cuerpo. Lo que se sucede que los pulmones
estn muy relacionados con la actividad cardiaca que normalmente aumenta y
aumenta bsicamente para tratar de acelerar la circulacin sangunea y el retorno
venoso, de manera que se pueda producir un mayor aporte de oxgeno mas
rpidamente a partes del cuerpo que lo necesitan.
El sistema laringeo principalmente y todo el sistema respiratorio, requieren de
flexibilidad muscular para poder trabajar, cuando esa flexibilidad muscular est
alterada porque se ha somatizado en el cuerpo tensiones que llevan a una mayor
tonicidad, ya sea de musculatura especfica eso va a impedir que el rendimiento vocal
o la eficiencia respiratoria de la persona sea que la uno requiere.
* Hay que estudiar que lo que sucede con el Sistema Simptico y Parasimptico,
durante una situacin de estrs, como actan a distintos niveles.
En general cuando uno se acerca a una tcnica corporal, uno tiene que ver un
poco la historia, porque naci y ah se encuentran un poco los fundamentos de cuan
aplicables puede ser a la situacin que uno lo quiere tomar en el momento
Tcnica de Alexander
La tcnica de Alexander no tiene que ver con la Eutona, la autora de la Eutona
es la Gerda Alexander.
Su creador frederirick Matthias Alexaner, actor que en ejercicio de su profesin,
comienza a presentar problemas vocales. Al principio con el descanso vocal despus
de una actuacin, la voz se recupera. Despus el problema se instala definitivamente.
No encontrando solucin el piensa: si mi voz esta bien al inicio del espectculo y se
debilita hacia el final, entonces debe ser algo que esta haciendo mal.
Matas Alexander hacia monlogos y senta que cuando empezaba hablar en
escena la voz se le empezaba a fatigar, se empezaba a cansar y su rendimiento
vocal. Da una solucin viendo que es lo que estoy haciendo mal. l se da cuenta que
lo que hace es cambiar la posicin de la cabeza cuando empieza a hablar, o sea que
tena una buena alineacin de la cabeza cuando no estaba hablando, pero al
momento de empezar a hablar tensaba los msculos inferiores del cuello y hacia una
infraextensin de columna o anteroposicin de cabeza, cualquiera de las dos.
Comienza observndose mientras ensayaba frente a espejos que coloca
alrededor de su cuerpo y descubre que se producen 3 situaciones:
- Se tensan los msculos del cuello, porque la cabeza se echaba hacia atrs.
- Se estiran los msculos del cuello.
- Realizaba pequeas respiraciones

129

Lucy Nez M.

Mientras realizaba estas observaciones descubri:


1. Cuando la cabeza la tiraba hacia atrs, se tensaban los msculos del
cuello y la laringe, adems el trax se elevaba reduciendo su espalda.
O sea tensaba los msculos del cuello y la laringe, elevaba los hombros, la
parte superior del trax y por ende cambiaba la posicin de la cabeza.
2. Cambiando la cabeza de posicin, con eso cambiaba toda la tensin en
el cuerpo.
3. Observ que la posicin de la cabeza dominaba todo el cuerpo.
4. Observ tambin que la relacin entre cabeza, el cuello y el cuerpo
influa en todo el organismo, postura y posicin. Denomin a esta relacin
control primario
Se da cuenta que de acuerdo a la posicin de la cabeza se produce la alineacin
de todo el cuerpo, cuando est hablando. Y ah introduce un concepto control
primario que es la relacin cabeza-cuello-hombros. Esta relacin estada dada por la
lnea vertical que pasa por el trago de la oreja y cae sobre los hombros.
Control primario
Control primario de la postura humana radica en la relacin de la cabeza con el
cuello, y del cuello con la columna vertebral.

1 dibujo si se tira una lnea vertical, desde el trago, siempre quedara afuera, en el
ltimo caera dentro. Entonces l le da una importancia bastante grande al control
primario.
Muchas disfonas funcionales tienen una alteracin en la relacin cabeza-cuellohombro que generalmente es bastante importante como mecanismo de
compensacin, lo que la persona est haciendo es buscar distintas posiciones de la
cabeza, para poder producir el sonido y eso empieza a cambiar el alineamiento
corporal.

130

Lucy Nez M.

Tiene 3 componentes:
1. Un cuello que est totalmente libre y cuyos msculos contienen solo la
tensin necesaria para mantener la cabeza erguida.
2. Una cabeza desplazada hacia delante y hacia arriba.
3. Una columna que de la sensacin que est alargada. Contrarestando de
este modo cualquier tendencia a encorvarse.
Contiene solo el grado de tensin justa para producir el equilibrio entre la cabeza
y los hombros. Cabeza alineada con los hombros y una columna que est alargada.
Lo que l plantea que de alguna u otra manera nosotros desde el nacimiento
tenemos en forma natural ese alineamiento que se va perdiendo con el tiempo y por
eso la foto del nio que est con el gato abajo al agacharse o al enderezarse lo hace
alineado y en la foto de un adulto con un nio se ven los cambios de alineacin que se
producen en forma natural por el uso del cuerpo al pasar del tiempo.

Uso y mal uso


Por uso se entiende el modo caracterstico de sostener nuestro cuerpo; debe
existir armona entre la tensin necesaria para sostener el cuerpo y la relajacin que
permita su movimiento. Cuando este se ve alterado por un exceso o insuficiencia se
dice que prevalece un estado de mal uso
El concepto que introduce sobre uso del cuerpo es como la manera en que uno
se enfrenta a una persona y se describe la posicin corporal en el espacio, es la
manera en que la persona usa el cuerpo y este cuerpo debe tener una armona, una
relacin entre los lineamientos verticales y horizontales. Cuando estos lineamientos
en los tres planos de la cabeza, cuello, caderas empiezan a cambiar, al cambiar se
producen una compensacin en distintas partes del cuerpo y ah es donde l le llama
mal uso.
Percepciones sensoriales errneas
En un organismo sano todo los movimientos van acompaados por una
recuperacin sensorial en forma de impulsos propioceptivos del lugar en movimiento;

131

Lucy Nez M.

esto facilita la informacin del cuerpo en el espacio, estos mensajes dan lugar a
respuestas, las respuestas dadas repetidamente se convierten en hbitos, que son
interpretados por los centros superiores como normales.
La frase percepcin sensorial erronea se refiere al modo en que los mensajes
son interpretados. En un cuerpo mal usado.
Son las percepciones y adaptaciones que se van creando del cuerpo en el
espacio y eso se mantiene como una conducta constante, termina siendo una
conducta permanente para el sujeto, lo que en un primer momento puede ser una
conducta transitoria termina siendo una conducta permanente. Si es una mala postura
termina siendo una conducta mantenida y eso es una percepcin sensorial errnea
que finalmente se termina aprendiendo y se termina actuando de esa manera.
Inhibicin
Muchos de nuestros movimientos son automticos, si muestran modelos de mal
uso que queremos cambiar ser necesario interceptarlos, es decir, examinarlos antes
de realizarlos automticamente. Hace falta una pausa este acto de hacer una pausa
Alexander lo denomina inhibicin cuando dejas de hacer lo que es errneo, lo
correcto se hace solo Alexander 1932.
Nosotros mandamos nuestra seal desde nuestro cerebro, para ejercitar y
producir un movimiento, nunca en intermedio de esa seal nosotros hacemos un corte
como para poder decir desviamos ese movimiento para un lado o para el otro, sino
que mandamos la seal y la ejecutamos, porque la percepcin sensorial errnea nos
crea un patrn en el cuerpo, que si es mantenido va a quedar como repetitivo y
automtico. Para Alexander en concepto de inhibicin radica en una importancia
grande, porque lo que plantea es que cada vez que se le indica a la persona que vaya
hacer un determinado movimiento, cuando la persona va hacer el movimiento en ese
momento un interviene y se le dice que cambie la posicin, eso es lo que l llama
concepto de inhibicin

Logro del objetivo y medios empleados


La inhibicin nos proporciona la oportunidad en los medios con los que
alcanzamos un objetivo. Aleja la atencin del logro del objetivo en el que la accin se
ejecuta con demasiada rapidez. Alexander dira que el objetivo no es la nica
consideracin.: es el viaje, as como la llegada lo que cuenta.
Lograr los objetivos para l, era tan importante como el medio o la ruta que se
sigue para llegar a una posicin en el espacio, y eso tiene que ver con el concepto de
inhibicin. Por ejemplo si estoy apoyado en la pared y quiero caminar hacia delante no
solo importante de donde nace la fuerza que ejerzo para ir adelante, sino que tambin
importa que hice para que eso se produjera.

132

Lucy Nez M.

Integracin mente y cuerpo


Una cuestin central en las enseanzas de Alexander es que la mente y el
cuerpo son interdependientes. No es solo que la postura corporal refleja los
pensamientos del individuo. Sino que la mente responde al modo en que usa su
cuerpo. Somos nuestra postura.
No existe una disociacin entre lo que sucede en la mente y como esto se afecta
y se refleja y somatiza en el cuerpo. Alexander se da cuenta que mucho de lo que
pasa en la imagen mental de una persona tiene alguna relacin con lo que sucede en
el cuerpo.
La tcnica en si reeduca al cuerpo para rendir de un modo equilibrado
Cmo plantea la reduccin del cuerpo en relacin a la voz? Nunca perdiendo de
vista lo que es el control primario (relacin cabeza-cuello-hombros):
A.- Se identifican y reemplaza los hbitos de mal uso por modos mas apropiados
de usar el cuerpo .
B.- El trabajo se realiza en diferentes posiciones; decbito dorsal, sentado de pie
y andando
C.- El terapeuta usas sus manos para guiar suavemente los movimientos del
control primario .

Lo que plantea es que esto no tiene solo relacin con la voz, sino que tambin
relacin con todo el cuerpo. O sea plantea que por ejemplo yo estoy sentado y me
quiero parar tiene que haber una relacin entre el control primario y los lineamientos
del cuerpo. Est tcnica parte siendo no tan satisfactoria para los efectos de la
fonoaudiologa de lo que es el control primario.
Esto es aplicable a cualquier actividad incluso en los deportes se ocupa mucho.
El terapeuta le ofrece al paciente una charla introductoria sobre que es y los
beneficios de la tcnica Alexander. Despus le indicara que realice algunos
movimientos como; sentarse, levantarse, acostarse, caminar durante un tiempo para
que pueda ver como lo hace y que apoye la espalda contra una pared. Entonces el
terapeuta podr observar el control primario en cada una de las posturas.

133

Lucy Nez M.

Finalmente se le explica a la persona lo que est pasando con l. Hay conceptos


errneos de la postura y de la posicin en el espacio, est posicin est dada
fundamentalmente por la posicin cabeza-cuello-hombros y eso de alguna u otra
manera se pretende corregir.
El terapeuta le puede mostrar cual es la relacin de control primario en cada una
de las posiciones.
Una secuencia Alexander
El terapeuta le pide al
paciente que se coloque en
posicin decbito dorsal, rodillas
dobladas. Lo principal que la
relacin cabeza-cuello-hombros
se mantenga en el movimientos
que se le van pidiendo. Estando
en esta posicin el terapeuta con
sus manos va corrigiendo la
posicin de cabeza, brazos y
piernas modificando la posicin
que adopto el paciente en forma
natural. El paciente debe seguir
el movimiento guiado por el
terapeuta sin oponer resistencia
El terapeuta alinea los 3
elementos del control primario.
El terapeuta repite esta accin hasta que el paciente logra una percepcin
sensorial correctas. Luego le pide que lo realice solo y de acuerdo a sus percepciones
modifique los elementos del control primario. Enseguida se introduce el concepto de
inhibicin.

134

Lucy Nez M.

La persona est acostada, lo que se hace es alinear la cabeza, una vez que se
hace eso se le indica a la persona un movimiento, por ejemplo sintese, la persona se
va a sentar y antes de eso, se introduce el concepto de inhibicin, se le dice, ahora
voy a soltar la cabeza, mantenga la misma alineacin y puede pararse. Se utiliza
entonces el control primario, la inhibicin y correccin.
No solo se aplica a la relacin cabeza-cuello-hombro relacionada con la voz, sino
que se fue entendiendo en diversas situaciones.
Si se le solicita a la persona que ejecute una accin, esa accin es asistida por el
terapeuta que trata de controlar la relacin cabeza-cuello-hombros, para esa
determinada accin. Una vez que se interviene en la relacin cabeza-cuello-hombros,
se le pide a la persona que ejecute un movimiento.
La inhibicin se introduce no cuando se trata el control primario, sino que, que
tiene que ver con una correccin que hace la misma persona para introducir el
momento de la accin para la correccin que hay que hacer de esa situacin.
Posicin sentado: El terapeuta le indica que se siente
y desde la posicin que adopta el paciente, corrige los 3 elementos del control
primario, hasta conseguir que la posicin sentado sea libre de tensiones. esta
secuencia se repite hasta que el paciente logre percepciones sensoriales correctas.
Luego le pide que lo realice solo y de acuerdo a sus percepciones modifique los
elementos del control primario. Enseguida se introduce el concepto de inhibicin .

135

Lucy Nez M.

En el dibujo de arriba a la izquierda, lo que hace el terapeuta es corregir el control


primario. Si est de pie y se le dice que se siente tiene que seguir manteniendo el
control primario. Si se le dice al paciente que vaya hacia el lado, que sera como bajar
o subir de un auto, tiene que mantener el control primario

Hay que entender que uno se mueve constantemente ocupando un espacio y por
ende la relacin de control primario en cada movimiento va cambiando. Pero siempre
hay que mantener la alineacin.
Lo que sucede en relacin del control primario y la voz, bsicamente es que al
estar en una falta de relacin entre esos tres elementos, lo que tiende a suceder es
que determinados msculos se tienden a contracturar y crear rangos funcionales que
estn disminuidos, al cambiar los rangos funcionales cambia la posicin de la laringe,
por eso no es lo mismo la posicin de la cabeza. La laringe al estar cambiada, vara
su altera y su tensin, eso fue lo que descubri Alexander, que finalmente termina en
una fatiga muscular y en una fatiga vocal.
Si el control primario est muy alterado y se mide los rangos funcionales y estos
estn muy disminuidos, se podr corregir eso con la tcnica de Alexander?
No, porque plantea que se hay una alteracin de control primario, pero esa
alteracin es solamente funcional, significa que el terapeuta toma la cabeza de la
persona y alinea y eso significa que dos grupos musculares estn en un estado que
se pueden mover. Cuando una persona ha mantenido una postura por mucho tiempo
esos rangos funcionales se disminuyen, o sea no basta con que se tome a la persona
y se le corrija la funcin de la cabeza no se va a corregir, porque hay msculos que

136

Lucy Nez M.

estn acostados, por lo que hay que empezar con tcnicas de estiramiento para lograr
la flexibilidad de los msculos, ah se puede utilizar la tcnica de Alexander.

Sentarse sin tcnica de Alexander

Sentarse con tcnica de Alexander

137

Lucy Nez M.

Eutona
Fue creada por Gerda Alexander, quien naci en 1908 en Alemania, pero
desarroll su obra en Dinamarca. La Eutona se desarroll como resultado de la
observacin precisa y cuidadosa que realiz de s misma. y las dificultades en los
movimientos que mostraban sus compaeros y alumnos. Estas observaciones le
facultaron su investigacin sobre los fundamentos neuropsicolgicos de los
movimientos naturales del hombre.
Ella tiene una enfermedad que pierde muchos movimientos en el cuerpo, est
recuperando algunos movimientos, y frente a eso hace una investigacin ah nace el
concepto de Eutona.
El trmino Eutona se compone de dos palabras griegas eu que significa bueno
o armonioso, y tonus que significa tensin y que se refiere al tono muscular o
tonicidad, busca que el grado de tensin o elasticidad de nuestras fibras musculares.
Para cada postura o en cada movimiento, exista un equilibrio tnico, intermedio entre
la hipotona del reposo y la hipertona de la contraccin. Las emociones y la
imaginacin influyen sobre la tensin muscular. El tono muscular se traduce en
gestos, actitudes, modos personales de habitar el cuerpo. La metodologa de la
Eutona busca conocer qu mecanismos producen el tono y cmo influir sobre ellos a
travs de estmulos que lo hagan adecuado para la vida cotidiana y la expresin
artstica
Eutona significa tono muscular armonioso, tiene una buena relacin con la
ejecucin del movimiento. Busca bsicamente que a travs del autoconocimiento del
cuerpo logre un equilibrio de las tensiones musculares o de los lugares de los grupos
de musculares que se van a necesitar para la ejecucin de una accin. Es una tcnica
que no se puede aplicar a cualquier persona, porque hay personas que estn
incapacitadas con su estructura de enfrentamiento o su forma de estructurar la
informacin, es que uno adquiere conocimiento tan finos y detallados del cuerpo o
msculos del cuerpo que ni siquiera tiene conciencia en su esquema corporal en
cualquier movimiento.
Plantea que cada vez que se ejecuta un movimiento, cada vez que est en una
posicin en el espacio se tiene que producir una distribucin de fuerzas y extensiones
musculares en el cuerpo, si esa distribucin est bien realizada se va a tener ms
rendimiento del que se est haciendo en el mnimo de esfuerzo en la tensin. Cuando
esto est mal focalizado en distintas partes del cuerpo se va a encontrar con una
persona que tiene que hacer grandes esfuerzos en determinados grupos musculares
para realizar un determinado movimiento o mantener una posicin en el espacio.
El paciente a travs de la practica eutnica registrar sensaciones corporales, en
su cuerpo hasta hacerlo perceptivo de las sensaciones.
En el proceso quizs sienta la tensin entre sensaciones dispares, A partir de all,
el paciente podr ir construyendo su propio equilibrio tnico corporal
Ejercitarse en el entrar y salir de tonicidades variadas

138

Lucy Nez M.

Las indicaciones se hacen en un lenguaje claro, sin tono sugestivo, permitiendo


que cada uno reconozca su propia realidad
El movimiento eutnico nunca se basa en la imitacin. Todo individuo tiene la
posibilidad de experimentar y encontrar su forma de expresin personal
Hay una Construccin del mapa corporal propio, cada uno tiene una tonicidad
muscular dada genticamente, dada adems por el entrenamiento o no entrenamiento
del cuerpo, por ende no se puede dar en base a la indicacin, por ejemplo hgalo de
esta manera, sino que se da en base a las instrucciones. La persona tiene que
aprender a entrar y salir de distintas tonicidades en el cuerpo. Un punto clave que
diferencia una tcnica de relajacin de otra es el tipo de lenguaje que se usa y el tipo
de voz que se usa. Adems la indicacin tiene que ser en un lenguaje muy claro. Se
seala tambin que cuando hay una zona del cuerpo que est demasiado relajada y
una zona del cuerpo que necesita de una tonicidad mayor necesariamente va a ser
compensada por la hipertona muscular y otras partes del cuerpo.
En la Eutona se comienza a trabajar el inventario, que es un recorrido a travs
de cada una de las partes del cuerpo, a partir de las instrucciones que va dando el
terapeuta y la persona las va reconociendo. Se puede ocupar los 3 estados de la
conciencia o uno solo. Por ejemplo: decirle a la persona que dirija su atencin a sus
msculos del cuello, sienta como estn. Ah estara trabajando solo la atencin pero si
adems le digo que sienta los msculos del cuello en relacin al peso sobre el piso
(percepcin), ahora sienta donde yo estoy tocando (modificacin).
Trabaja con las cualidades de la conciencia, como la atencin, la percepcin y la
intencin de modificacin del segmento, son 3 items bastante importante al dar una
seal. No es lo mismo que uno le diga a la persona mueva los msculos dorsales
anchos o mueva los msculos de la espalda, aun sabiendo donde estn los msculos
la persona no va a saber como hacerlo, distinto es cuando uno le dice dirija su
atencin a la parte de la espalda (atencin), ahora sienta donde yo estoy presionando
(percepcin) y ahora trata de movilizar esto abriendo las costillas (modificacin). Eso
es una gran diferencia de cmo se mandan las rdenes, de manera que la persona
las pueda ver y ejecutar. En base a estos 3 principios se realiza cualquier ejercicio de
Eutona.

139

Lucy Nez M.

19 de Junio del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

ESTIRAMIENTOS
Conceptos y evaluacin postural
Biomecnica de la postura
Evaluacin de puntos que limitan el movimiento
La fibra muscular es contrctil y adaptable a las diferentes funciones
que realiza el msculo
Las tensiones fsicas y psquicas as como las posturas corporales
incorrectas, se graban en nuestra musculatura en forma de contractura
Las contracturas localizadas limitan el rango funcional del movimiento
Los estiramientos son:
Elongacin mxima de un msculo a fin de lograr flexibilidad y lograr el
rango de movimiento
Existen tres formas de practicarlo
a.- Estiramientos Pasivos:
El movimiento es realizado por el terapeuta, quien busca a travs de las
maniobras aumentar el rango de movimiento
b.- Estiramientos Activos:
Es el paciente quien realiza el movimiento. Se consideran por lo general
ms seguros, debido a que la posibilidad de estiramiento excesivo se reduce
porque el paciente es quien ejerce y controla la fuerza. Entonces tiene como
ventaja que el individuo conoce cuales son los puntos de tensin mxima y los
puede regular mejor que una persona externa que est haciendo el estiramiento
c.- Estiramientos Activos Asistidos
Combina el movimiento activo del
paciente, el terapeuta se suma
oponiendo resistencia al movimiento con lo cual se mezclan los movimientos
activos y pasivos.
Cualquier estiramiento puede ser de las 3 maneras de forma individual o
puede hacerse de las tres maneras independiente de cual sea el msculo o grupo
muscular con que se este trabajando. Es decir no hay para algunos grupos
musculares estiramientos pasivos y para otros estiramientos activos, sino un
mismo grupo yo lo puedo hacer de las 3 formas.

140

Lucy Nez M.

Algunas Consideraciones Sobre El Estiramiento


Cada elongacin debe repetirse entre 8 a 10 veces manteniendo el
punto de elongacin mxima entre 6 a 10 seg.
Una vez que uno llega a la elongacin mxima parte uno viendo cuanto
tiempo puede estar la persona de esta forma sin dolor.
La respiracin debe estar siempre presente porque muchas veces al
realizar este tipo de maniobras detenemos la respiracin, el msculo necesita
oxigeno. El c. Lctico hizo que en algunos lugares del msculos se apelotaran
las fibras musculares por lo que ese msculo necesita aporte de oxigeno.
Explicar claramente el segmento que se esta trabajando y vigilar que no
existan compensaciones
Los estiramientos se pueden realizar en cualquier msculo del cuerpo, tanto
para la practica de deportes como correcciones posturales como nuestro enfoque
es la voz nos preocuparemos del trax cabeza y cuello
I.- AREA CERVICAL
Movimientos

Flexin = 85
Extensin=70

Rotacin = 80

Flexin lateral = 40
Los 3 movimientos debieran ser capaces de hacer sin molestias ni dolor.

141

Lucy Nez M.

Msculos
Porcin superior del
trapecio
Origen:
occipital,
apfisis espinosas de C7- T 12 y
el ligamento nucal.
Insercin: cara posterior
del tercio lateral de la clavcula.
Unilateralmente:
elevacin del hombro, flexin
lateral de la cabeza y el cuello.
Bilateralmente: extensin de la
cabeza y el cuello.

Esternocleidomastoideo

Origen:
Divisin
external: cara anterior
del
manubrio del externn. Divisin
clavicular: cara anterior y superior
del tercio medial de la clavcula.

Insercin: Cara lateral


de la apfisis mastoides, mitad
lateral de la lnea nucal superior
sobre el hueso occipital.

Bilateralmente: flexin
de la cabeza y el cuello, sobre
todo contra la resistencia de la
gravedad.
Unilateralmente:
rotacin de la cabeza hacia el
lado opuesto contribuye a la
flexin lateral hacia el mismo lado.
Si se juntan los 2 movimientos
hay flexo-rotacin

142

Lucy Nez M.

scaleno anterior

scaleno Medio

scaleno posterior

Escalenos
Escaleno Anterior
Origen: cara anterior de la apfisis transversas de C3 a C6
Insercin: Cara superior de la primera costilla
Accin: Flexin lateral de la columna cervical contribuye a la flexin
del cuello. Eleva las costillas durante la inspiracin. Es normalmente el que
uno palpa al lado del esternocleidomastoideo
Escaleno Medio
Origen: Apfisis transversas de C2 a C7
Insercin: Cara superior de la primera costilla posterior al escaleno
anterior.
Accin: Flexin lateral de la columna cervical. Eleva las costillas
durante la inspiracin.
Escaleno Posterior
Origen: Apfisis transversas de C5 a C7
Insercin: Cara superior de la segunda costilla posterior al escaleno
medio.
Accin: Flexin lateral de la columna cervical. Eleva las costillas
durante la inspiracin.
Los rangos funcionales, el movimiento en general tienen que ver con las
partes o niveles del sistema fonatorio que se est relacionando. Ejemplo: si hay un
gran trabajo de los escalenos y lo que hacen es elevar las costillas por lo tanto se
favorece un tipo respiratorio costal superior, por lo que se va tratar de disminuir a
travs de la elongacin de esos msculos.

143

Lucy Nez M.

Ejercicios Segn Grupos Musculares


Msculo Trapecio

Estiramiento de la porcin superior del msculo trapecio en decbito supino.


Este estiramiento se emplea para mejorar la amplitud de movimiento de la rotacin
y flexin cervical, as como la depresin del hombro.
El paciente en decbito dorsal, El terapeuta ayuda a rotar la cabeza hacia la
derecha suavemente y sin dolor, para luego llevar el mentn lo mas cerca del
hombro. El terapeuta debe inmovilizar el hombro derecho, y el hombro izquierdo
(en caso de interferir con el movimiento).esta posicin inicial elonga el msculo la
porcin superior del msculo trapecio hasta su limite indoloro.
El terapeuta: pone la mano izquierda en el occipucio del practicante, con los
dedos apuntando hacia arriba. La mano derecha se posa en el hombro izquierdo.
El terapeuta pide al paciente que comience lentamente a hacer fuerza contra sus
manos como si quisiera juntar el occipital y el hombro izquierdo. El terapeuta pone
una resistencia pareja a esta contraccin, asegurndose que el paciente empuje
por igual en ambos extremos y que respire normalmente en todo momento.

Autoestiramiento de la porcin
superior del msculo trapecio en
decbito supino.

El paciente se ubica de espalda con el cuello extendido y gira la cabeza hacia


la derecha lo mas posible; llevando el mentn lo mas cerca del hombro derecho y
se desplaza el hombro izquierdo hacia los pies para despus colocar el brazo
izquierdo debajo del cuerpo y afianzar el hombro izquierdo. Se pasa el brazo
derecho por detrs de la cabeza para que los dedos de la mano derecha tomen la
base del crneo.

144

Lucy Nez M.

Msculo Esternocleidomastoideo
Estiramiento del msculo
esternocleidomastoideo
en
decbito dorsal.
Este
estiramiento
se
emplea para mejorar la rotacin de
la cabeza y el cuello.

El paciente: yace en decbito dorsal


Manteniendo el cuello extendido, el terapeuta le ayuda a girar la
cabeza a la derecha todo lo posible sin que sienta dolor. Esta posicin
inicial elonga el msculo ECM derecho hasta su limite indoloro.
El terapeuta: recoge la cabeza del prcticamente con la mano
derecha; la mano izquierda se sita justo encima de la oreja izquierda, el
terapeuta pide al practicante que comience lentamente a rotar la cabeza
hacia la izquierda. El practicante no debe intentar levantar la cabeza de la
mesa: el terapeuta opone una resistencia, asegurndose de que el
practicante respire normalmente durante todo el proceso.

Autoestiramiento
del
msculo esternocleidomastoideo
en posicin decbito dorsal.

El paciente en posicin decbito dorsal gira la cabeza hacia la


derecha con el mayor rango de movimiento posible manteniendo el cuello
extendido.

Se emplea la mano derecha para oponer resistencia al intento


de volver la cabeza hacia la izquierda. Hay que asegurarse de que la
cabeza no se levante del suelo, sino que solo gire hacia la izquierda.
Despus de
oponer resistencia a la vuelta del msculo

145

Lucy Nez M.

esternocleidomastoideo, se aumenta el estiramiento girando aun ms a la


derecha.

Se trabaja con otro tipo de grupos musculares tambin, para el


moviemiento activo asistido se pone la mano para la rotacin y se le pide al
paciente que intente ir al centro, se va cediendo la mano a medida que el
pac. Logra el movimiento y llega al centro. Hay que recordar que cuando
este en el mximo de elongacin este remirando
Msculo Escalenos
Estiramiento de
msculos
escalenos
decbito dorsal

los
en

Este estiramiento tiene


por objeto mejorar la flexin
lateral de la cabeza y el cuello.

El paciente: yace en decbito dorsal. El terapeuta lo ayuda a


flexionar lateralmente y al mximo la cabeza y el cuello hacia la izquierda
pero sin dolor. El terapeuta previene la rotacin pidindole al practicante
que mantenga la nariz apuntando directamente al techo. Tambin aleja el
hombro derecho de la cabeza en este caso. Esta posicin inicial elonga los
msculos escalenos derechos hacia su limite indoloro. Hay que cuidar que
la cabeza no haga el movimiento de flexin, es decir que vaya hacia abajo y
hacia el lado, sino que siempre hacia el lado. Cuando cuesta mucho hacer
una flexin sin rotacin es colocar alguno de los dedos bajo el mentn
entonces se hacen 3 fuerzas la del mentn con los dedos hacia arriba para
que no haga la flexin y con los otros 2 dedos se tira hacia el otro lado para
que la persona pueda hacer la flexin lateral
El terapeuta: coloca la mano izquierda sobre la cabeza justo encima
de la oreja derecha. Se coloca la mano derecha en el hombro derecho para
fijarlo en el sitio. El terapeuta dirige al practicante para comenzar a
empujar lentamente contra su mano izquierda como si tratara de llevar la
oreja derecha directamente hacia el hombro derecho.

146

Lucy Nez M.

Para conseguir una mayor especificidad, pueden aislarse los


escalenos anterior o posterior rotando la cabeza.
Escaleno anterior izquierdo: se flexiona lateralmente el cuello a la
derecha , luego se gira 45 a la izquierda . De esta posicin se sigue la
secuencia del estiramiento.
Escaleno posterior izquierdo: se flexiona lateralmente el cuello a la
derecha luego se gira 45 a la derecha. De esta posicin se sigue la
secuencia del estiramiento.
Escaleno anterior derecho: se flexiona lateralmente el cuello a la
izquierda luego se gira 45 a la derecha. De esta posicin se sigue la
secuencia del estiramiento.
Escaleno posterior derecho: se flexiona lateralmente el cuello a la
izquierda luego se gira 45 a la izquierda. De esta posicin se sigue la
secuencia del estiramiento.

* El cruce de brazos (terapeuta) se hace cuando hay que hacer mayor fuerza,
es decir cuando los msculos son menores, como el esternocleidomastoideo que
tiene menores fibras musculares. Entonces al hacer mayor fuerza trabajas los
msculos que tienen mayores fibras musculares.

147

Lucy Nez M.

Autoestiramiento de los
msculos
escalenos
en
decbito dorsal

El paciente en posicin decbito dorsal. Se aleja el hombro izquierdo


de la oreja y se fija el brazo izquierdo debajo del cuerpo. Se mantiene la
nariz apuntando al techo (para no girar la cabeza), se flexiona lateralmente el
cuello para acercar lo mximo posible la cabeza al hombro derecho, se pasa
el brazo derecho por detrs de la cabeza, con los dedos justo por encima de
la oreja izquierda. de acuerdo al grado de funcionalidad es como se va
adecuando la mano por sobre la cabeza. Ahora se intenta tocar la oreja
izquierda con el hombro izquierdo. No hay que intentar levantar la cabeza del
suelo y la nariz sigue apuntando al techo. Despus de esta contraccin
isomtrica de los msculos escalenos izquierdos se trata de acercar la oreja
derecha al hombro derecho. No hay que hacer fuerza con la mano solo se
emplean los msculos del cuello.
Recordar que lo que uno persigue es la lograr un rango funcional en
el estiramiento de un grupo muscular de forma especifica, es este caso
msculos que tiene que ver con la flexin, extensin de cabeza y cuello,
flexin lateral y la rotacin de cabeza y cuello.

II.- AREAS TORACICA Y LUMBAR

Flexin: 90
Extensin: 30

Rotacin: 45

148

Lucy Nez M.

 Flexin lateral:30

Msculo pectoral
Origen:
Cabeza de la clavcula
Mitad medial de la cara anterior
de la clavcula
Cabeza de esternn
6 costillas superiores
Accin:
Ambas
cabezas;
aduccin,
abduccin Horizontal y rotacin del
humero

Msculos del abdomen


Oblicuo externo
Oblicuo interno

Oblicuo Externo:

Origen: carilla lateral e inferior de las 8 costillas inferiores

Insercin: Cresta iliaca anterior


a travs de la aponeurosis
abdominal.

149

Lucy Nez M.

Accin: Bilateralmente aumenta la presin intrabdominal, flexin del


tronco. Unilateralmente: Flexin lateral del tronco hacia el mismo lado,
rotacin del tronco hacia el lado contrario.

Oblicuo interno

Origen: Fascia toracicolumbar cresta iliaca anterior y lateral mitad


lateral del ligamento inguinal.

Insercin: Cartlago de las 3 costillas inferiores a travs de la


aponeurosis abdominal.

Accin: Bilateralmente: aumenta la presin intrabdominal, flexin


del tronco. Unilateralmente: Flexin lateral del tronco hacia el mismo lado,
rotacin del tronco hacia el mismo lado.

Romboides:

Romboides mayor
Romboides menor

Romboides Mayor:

Origen: ligamento nucal y apfisis espinosas de C7 a D1.

Insercin: Borde medial de la escpula, raz de la columna.

Accin: Eleva y mueve en aduccin la escpula, ayuda a


estabilizar la escpula durante los movimientos del brazo
Romboides Menor:

Origen: Apfisis espinosas de D2 a D5.

Insercin: Borde medial de la escpula, desde su espina


hasta el ngulo inferior.

Accin: eleva y mueve en aduccin la escpula, ayuda a


estabilizar la escpula durante los movimientos del brazo.

150

Lucy Nez M.

Cuadrado Lumbar:
Origen: Cresta iliaca posterior y ligamento iliolumbar.
Insercin: borde inferior de la XII costilla y apfisis transversas de L1
a L5.
Accin: Bilateralmente: estabiliza la XII costilla durante la respiracin;
ayuda a la extensin de la columna lumbar. Unilateralmente: flexin lateral
de tronco o elevacin del ilion.

Dorsal Ancho
Origen:
Apfisis
espinosas de D7 a L5 Sacro a
travs de la aponeurosis
lumbar cresta del ilion.
Insercin: Cara medial
del surco bicipital del hmero.
Accin: Extensin del
brazo desde una posicin
flexionada
aduccin,
depresin del hombro, ayuda a
la rotacin interna, proporciona
un bolsillo para el ngulo
inferior
de
la
escpula,
sostenindolo
contra
las
costillas.
Ejercicios Segn Grupos Musculares
Estiramiento del msculo pectoral

Paciente en decbito ventral,


cabeza girada hacia un lado, se
abduce el brazo derecho 90 grados
Y gira externamente con el codo
flexionado
El terapeuta pide al paciente que
levante
el
brazo
derecho,
manteniendo el antebrazo horizontal.
El terapeuta coloca su mano
izquierda sobre el hombro derecho y
su mano derecha sostiene la mano
del paciente Se le pide al paciente
que la baje mientras el terapeuta
opone resistencia (estiramiento activo
asistido)

151

Lucy Nez M.

Estiramiento de los msculos extensores de la espalda en posicin sentado.

Este estiramiento se emplea para mejorar la flexin del tronco


1. El paciente se sienta en el borde de la mesa (o en el suelo) con
las rodillas ligeramente flexionadas (para relajar los isquiotibiales) durante
este estiramiento, este es sper importante cuando uno esta trabajando
msculos respiratorios uno llega a un momento en que la fatiga es muy
grande y uno tiene que recurrir a la elongacin de estos msculos para
poder continuar la ejercitacin. Se inclina hacia delante cuanto pueda
mediante la contraccin de los msculos recto del abdomen. El paciente
se concentra en flexionarse por las caderas en vez de agachar la parte
superior de la espalda. Mantiene la cabeza alineada con la columna o
puede dejar caer la barbilla sobre el pecho. Este elonga los msculos
extensores de la espalda hasta su limite indoloro.
2. El terapeuta coloca ambas manos sobre la parte inferior de la
espalda del paciente para oponer resistencia a la contraccin isomtrica
de los msculos extensores de la espalda.
3. El terapeuta dirige al paciente para que comience lentamente el
intento de extender la columna, contrayendo isomtricamente los msculos
extensores de la espalda. El paciente se concentra en la parte de la
columna que donde descansan las manos del terapeuta. El practicante no
emplea los brazos para empujar hacia atrs.
En cada punto se hacen unas 8 repeticiones.

152

Lucy Nez M.

Autoestiramiento de los msculos extensores de la espalda en posicin


sentado

Se sienta
en una silla,
manteniendo recta la parte superior de la
espalda y flexionndola por las caderas tanto
como se pueda. Se emplea una toalla plegada
rodeada en la parte inferior de la espalda para
oponer resistencia durante la contraccin
isomtrica de los msculos extensores. Se
sube la toalla por la espalda en cada ronda de
estiramientos. A medida que se vaya subiendo
por la parte media y superior de la espalda,
puede uno flexionar la parte superior de esta y
hundir la barbilla en el pecho para aumentar
el estiramiento de los msculos extensores de
la parte media y superior de la espalda.
Estiramiento de los msculos rotadores del tronco en posicin sentado.
El terapeuta coloca su mano derecha
sobre la parte anterior del hombro, y la
mano izquierda sobre la escpala
izquierda, se le pide al paciente que gire el
tronco y el terapeuta opone resistencia,
fijando el hombro derecho, se repite el
estiramiento de 3 a 5 veces y luego se
realiza en el lado izquierdo
Cuando esta muy disminuido el rango,
se pone la mano mas arriba para as
aumentar este rango

Autoestiramiento de los msculos rotadores del tronco en posicin sentado

Sentado en una silla de


respaldo recto, la columna
extendida y la cabeza en posicin
neutra, las manos sobre el
respaldo de la silla (lado
izquierdo) se gira el tronco hacia
el lado izquierdo y luego a la
derecha. Sin hacer fuerza en los
brazos

153

Lucy Nez M.

Estiramiento de los msculos romboides en decbito supino


El paciente, con su brazo
derecho flexionado, cruza sobre el
pecho, el terapeuta coloca su mano
sobre el humero derecho a la altura
del codo , extiende la mano izquierda
bajo la espalda para establecer un
contacto firme sobre la escpala
derecha, el terapeuta pide que
empiece lentamente acercar la
escapula a la columna ,mientras el
pone resistencia al movimiento del
paciente . Hay que asegurarse que
participan los msculos Romboide y
no solo es movimiento de brazo.

* En cada secuencia se
acompaa de respiraciones entonces
el paciente respira, elonga y suelta y
as cada vez se va aumentando el
rango de elongacin. A menos que la
persona
est
tremendamente
contracturaza y no pueda hacer el
movimiento.

Estiramiento del msculo cuadrado lumbar en decbito lateral

Este ejercicio se usa bastante


antes empezar a trabajar el tipo
respiratorio. El paciente, decbito
lateral,
la
pierna
derecha
hiperextendida., el brazo derecho
pasa por encima de la cabeza. El
terapeuta cruza los brazos y coloca la
mano izquierda sobre la cresta iliaca
y la derecha se abre sobre la cara
lateral de la caja torcica, se le pide al
paciente que acerque la cadera a las
costillas mientras el terapeuta opone
resistencia al movimiento.

154

Lucy Nez M.

Autoestiramiento del msculo cuadrado lumbar en posicin sentado

Columna extendida, se coloca


una toalla sobre el pie izquierdo, y
se sostiene con la mano
izquierda, el brazo derecho pasa
sobre la cabeza y se flexiona el
tronco hacia la derecha, se
aumenta
el
estiramiento
flexionando
mas
hacia
la
izquierda.

Estiramiento del msculo dorsal ancho en decbito ventral

El paciente en posicin decbito ventral, con


los brazos extendidos. Rotados externamente, el
terapeuta toma los brazos le indica estirarse hacia
los pies mientras el estira desde los brazos del
paciente rotndolos hacia adentro al mismo tiempo.
Se comienza cuando la persona hace la
respiracin. Se estira, abres los codos y lo sueltas.
Tambin se hace bastante para trabajar el tipo
respiratorio.

Estiramiento del msculo dorsal ancho en decbito lateral

155

Lucy Nez M.

El terapeuta se sita detrs del paciente colocando su mano izquierda sobre el


codo, la mano derecha en la cadera(pelvis). Se le pide al paciente que trate de
mover su brazo derecho al techo. El terapeuta opone resistencia.

Autoestiramiento del msculo dorsal ancho en posicin sentado


Espalda
y
cuello
extendido se coloca el brazo
derecho detrs de la cabeza con
el codo flexionado para intentar
tocar el hombro izquierdo. Se
toma el codo derecho con la
mano izquierda se intenta bajar
el brazo derecho por el lado
derecho oponiendo resistencia
con la mano izquierda. Se
puede aumentar el estiramiento
flexionando
el
tronco
lateralmente hacia la izquierda

Masaje cara-cabeza-laringe
Ponemos los dedos ndice y medio sobre ATM y procedemos a
presionar levemente pequeos crculos ascendentes hasta el msculo
temporal. Generalmente vamos a encontrar los maseteros bastantes
hipertrofiados en las personas que bruxan o que son muy tensas.
Comenzamos nuevamente desde la ATM en crculos descendentes
por el masetero hasta el borde del maxilar inferior
Comenzamos en el borde del maxilar inferior hasta llegar al centro
descendemos por msculos suprahiohideos regresamos al centro y volvemos
a bajar por el borde del maxilar inferior, haciendo crculos sobre las fibras
externas de msculos suprahioideos hasta llegar a la laringe
Situamos nuestros dedos en la parte lateral de la laringe,
descendemos por la laringe haciendo crculos suaves, y volvemos por el
centro de la laringe

Luego movilizamos la laringe hacia derecha e izquierda

Siempre hay que cuidar en los ejercicios de estiramiento, hay que tener claro
los lineamientos, cual es la lnea gravitatoria que hay que usar sobre todo en
cabeza y cuello

156

Lucy Nez M.

Porque generalmente cuando hacen ejercicios de autoestiramiento la persona


tiende a deformar la postura, lo que va a pasar es que va a trabajar otros tipos
musculares y el resultado que tu esperas obtener no es el optimo.
Todos los ejercicios de estiramientos hay que saber aplicarlos y hacerlos con
exactitud
Porque de lo contrario empiezan a funcionar inmediatamente otros grupos
musculares, y ah ya no te sirve de nada el estiramiento y cuando la persona
realiza un autoestiramiento es porque a la persona le explicaste muy bien lo que
tena que hacer, la persona es capaz de hacerlo en presencia tuya y tu le puedes
corregir las cosas que estn mal y si la persona no est en condiciones de hacer
los ejercicios es mejor que no los haga. La mayor ventaja de que la persona realice
ejercicios de autoestiramiento es que la persona va a crear una conciencia en el
cuerpo en relacin en los grados de tensin que esta manifestando en grupos
musculares del cuerpo.
Hay que manejar Jacobson, Eutona, Alexander, Schultz, Cual es el
fundamento de cada una, para qu sirve cada una, que necesito para aplicar cada
una. Y qu criterios usaran para la aplicacin de una tcnica o de otra.

157

Lucy Nez M.

31 de Julio del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

ABUSO, M AL USO, HIGIENE VOCAL


Mal Uso Vocal
Es el uso incorrecto del tono, la intensidad
La utilizacin de la respiracin y las cavidades de Resonancia de forma
inadecuada.
El mal uso siempre esta relacionado con algn nivel del sistema
fonatorio
Podra darse el mal uso en cualquier nivel del sistema fonatorio. En la funcin
respiratoria, en la emisin, en la resonancia, en la discriminacin auditiva.
En el mal uso vocal podemos ver:

El comportamiento de la produccin vocal se encuentra distorsionado:


la eficiencia respiratoria esta disminuida, distorsionada, o auditivamente uno la
puede ver que esta cambiada.

El sistema fonatorio trabaja bajo un esfuerzo aumentado con un


resultado de eficiencia fonatoria mnimo: el SF trabaja bajo un gran esfuerzo, que se
manifiesta en los msculos y ese nivel de esfuerzo no condice la relacin que tiene
con la eficiencia fonatoria o la voz que esperamos para esa persona.

En los componentes individuales del sistema fonatorio, encontramos


que la coordinacin e interaccin de sus partes se encuentran en una asincrona.
Que significa esto. Cuando nosotros hablbamos de esquema corporal vocal
dijimos que era una construccin de una serie de sensaciones que tenan que ver con
cada uno de los niveles del sistema fonatorio (SF). Hablbamos de apoyo o a nivel
respiratorio hablbamos de msculos de respiracin del tipo respiratorio. Hablbamos
del nivel de emisin y hablbamos de la laringe. Hablbamos de la resonancia y
hablbamos de las cavidades de resonancia. Entonces al habla de sincrona, la
relacin que existe entre lo que se produce en la respiracin y lo que se produce en la
emisin, ninguna de las partes tiene relacin entre si. Dicho de una manera mas
practica, yo podra tener un bajo rendimiento respiratorio y toda la sobrecarga del
cuerpo se va a la laringe. Podra tener una bajo rendimiento resonancial y todo se el
esfuerzo se va al nivel de emisin y yo quiero seguir manteniendo la eficiencia
fonatoria. Si yo tengo un bajo rendimiento en la emisin, por tener CV hipotnicas por
ejemplo, o hipertnicas si estamos hablando de esfuerzo, la relacin de la emisin de
eso con la resonancia no va a ser optima y por ende siempre vamos a estar en una
relacin asincrnica entre los distintos niveles del SF. Es muy importante esto en la
evaluacin porque en este momento lo que Uds. hacen es evaluar cada uno de los
niveles del SF y despus tienen que relacionar uno con el otro. Por lo tanto si Uds.
saben hacer la relacin de todos los aspectos respiratorios con los de emisin, y los
de emisin con resonancia y eso con articulacin y despus con audicin entonces es

158

Lucy Nez M.

posible entender cual es la construccin del esquema corporal vocal que yo debo
darle a la persona y despus si hay una alteracin en que punto se da la alteracin y
como la relaciono con el resto de los niveles del SF.
Cmo esta operacionalidad puede ser alterada?
Los niveles del SF estn de alguna manera u otra con la Tensin aumentada
bsicamente a nivel muscular.
Tensin Aumentada
(Va en relacin a los msculos tensionados de la zona tensionada)
Cmo podemos entender que el grado de tensin es producto de una poca
eficiencia fonatoria?

El juicio de una tensin vocal esta hecho frecuentemente sobre una


base subjetiva: porque se recoge de la anamnesis. La informacin que el pacte da
es desde su punto de vista, lo que l siente o lo que el quiere.

Puede ser la narracin del paciente de la sensacin de tensin: se debe


comprobar en la evaluacin clnica y la laringoscopa.

El juicio de la evaluacin clnica basado en la observacin laringoscopa


o la observacin de puntos de tensin durante la emisin
Cuales son estos signos de tensin?
Este cuadro muestra la relacin entre tensin y eficiencia fonatoria (del libro el
juego vocal de Alfonso Borragan

159

Lucy Nez M.

Cuando t tienes una elasticidad normal en las CV no necesitas una cantidad de


aire grande para que se produzca la fonacin. Si hay una rigidez mxima de las CV y
tensin en las CV y eso se va a visualizar por el acercamiento de las CV ya sea por
ataque duro o tambin por un hiato de la CV. Para poder producir la emisin se va
aumentar la rigidez de los msculos respiratorios y a nivel de la presin interna con
que se expulsa el aire hacia fuera ?..... el resultado es una voz con parmetros
vocales fuera de la normalidad.

Bucles son crculos viciosos. Cuando realizo una emisin lo hago sobre una
laringe con un grado de rigidez importante. Como factor compensatorio aumento la
cantidad de aire en los pulmones y eso me crea una mayor rigidez en el cuerpo. Esto
da constantemente vueltas en este bucle de sobresfuerzo de la laringe que finalmente
es un mal uso de la voz. Entonces llegan a una conclusin importante: cuando
enfrentan a una persona en terapia vocal, cuando se mide postura, rangos funcionales
estn midiendo el grado de flexibilidad del cuerpo. Si la alteracin existe, el grado de
flexibilidad, la ausencia de flexibilidad esta influyendo en la fonacin (eso creo que
dijo)
No tiene que ver necesariamente con que yo encuentre rangos funcionales
alterados como se podra suponer, simplemente puedo encontrar un rango funcional
que mido(el hombro en crculos) que se realiza, pero con un grado de rigidez
importante por una falta de flexibilidad. Todo ello nos har suponer que el acto
respiratorio es una acto tenso y por ende la consecuencia inmediata es el nivel de
emisin con rigidez importante.
Dentro de los tems de mal uso de la voz en relacin con la fonacin es Ataque
vocal duro, es decir, un inicio brusco del sonido.

160

Lucy Nez M.

Ataque vocal duro

Inicio del sonido caracterizado por una aduccin rpida y de mucha


resistencia de las cuerdas vocales

Presin subglotal aumentada para vencer la resistencia de la cuerda


vocal al iniciar la fonacin: para poder vencer este sistema, como compensacin se
produce el aumento de la presin y no lo hace de forma natural, no lo va a pensar.
Para poder hablar mas fuerte tiene que hablar la rigidez en el sistema respiratorio y
eso se refleja en el cuerpo. Para poder vencer el sonido inicial se va a producir este
ataque
En la laringoscopa hay dos formas observables (parece que es continuacin del
ataque vocal duro)

La presin central de las cuerdas vocales es observada casi


simultneamente con el comienzo de la fonacin: es asincrnico.

(si nos encontramos con...) Contraccin larngea prefonatoria, (podemos


encontrarnos con que...) los pliegues ventriculares se acercan el uno al otro antes
de iniciar la fonacin
Signo acstico (de una voz en estas condiciones)

La voz se escucha, abrupta y explosiva en el comienzo de la fonacin

El mapa corporal nos muestra un claro punto de tensin en la laringe.


Otra situacin que podemos encontrar en el mal uso de la voz es...

Laringe en posicin alta

La laringe se ubica durante toda la fonacin en una posicin cercana a


C2-3

Al encontrarse en esta posicin afecta el TMH, generalmente


desplazado hacia el agudo y con esfuerzo

La faringe se encuentra acortada y tensa

La tensin tambin se localiza en los msculos extrnsecos de la laringe


(tensin afecta la movilidad)
Los pacientes con este cuadro fonatorio, informan de dolor en el cuello, lateral a
la laringe y sus voces tienden a ponerse peor con el uso aumentado de la voz, y al fin
de un da de trabajo sienten que hacen mucho esfuerzo al hablar
Esto es muy importante lo de la evolucin de la voz durante el da que es algo
que siempre se pregunta en la anamnesis:
Si la persona amanece bien y la voz se empieza a empeorar durante el da hacia
la noche, estamos frente a una hipertona de la CV claramente ya que .?...... al
relajar los msculos larngeos vuelve a tener una voz relativamente normal. Si la voz
va disminuyendo hacia la mitad del da y despus vuelve ponerse bien hacia el final

161

Lucy Nez M.

del da, esto es hipotona porque durante la noche no us sus msculos, su tonicidad
baj y si es hipotnico las CV se vuelven mucho mas hipotnicas, por ende, cuando
empieza a funcionar la tonicidad es muy baja y le cuesta fonar, a medida que pasa el
da el msculo va agarrando tonicidad y la voz va mejorando.
La otra opcin es que amanezca mal primero, se recupera durante el da y al final
del da vuelve a ponerse mal. Eso es hipertona larngea con hipotona cordal de base.
Es decir, tiene una hipotona y la persona la ha compensado con una hipertona para
poder fonar.
Lo explico. Tengo una debilidad en la musculatura y obligo a mi laringe a producir
sonido y para ello debo aumentar la contraccin muscular larngea y la transformo en
una hipertona. Sigue siendo una hipotona, pero transitoriamente la transformo en
hipertona y por reflejo esa no se mantiene y se transforma en una hipotona.
Esto es tan importante porque todos los sntomas externos de los problemas de
la voz son similares, pero lo que pasa en el SF o en la construccin del esquema
corporal vocal son distintos unos de otros, entonces yo puedo pensar que todo es lo
mismo la voz esta mal por ello debo trabajar en la voz. Pero no es lo mismo que yo
trabaje en una hipotona cordal que en una hipertona. Porque si no hago esta
secuencia de preguntas a lo mejor voy a trabajar ejercicios de voz y a lo mejor voy a
trabajar ejercicios de intensidad, de esfuerzo y si la persona tiene hipertona voy a
reforzar el problema vocal.
Profesor Poza: ejemplo es el profesor, que quiere hablar ms fuerte porque nota
que la voz se va a apagar, y efectivamente habla ms fuerte, pero eso le produce
tensin, cansancio y al final fatiga vocal y se produce el bucle.
A veces pasa que de tanto trabajar la hipotona cordal de base voy aumentando
la tonicidad del CV y puede que no me d cuenta de cuando parar y produzca una
hipertona. La dej igual de mal.
Acortamiento antero posterior
Se observa una contraccin de la laringe en donde la epiglotis y el aritenoides se
acercan durante la emisin
Siempre hay que ver cual es la relacin entre la laringe y las CV durante la
fonacin. Si tengo una laringe contrada y una hipotona cordal debo suponer que la
hipertona es un acto compensatorio para juntar las CV. Por donde empiezo primero?
Las dos al mismo tiempo con alta precisin porque se esta siempre en el limite de una
cosa y la otra. Se puede dar al revs tambin. Lo veremos ms adelante.

162

Lucy Nez M.

Nivel de tono inapropiado


En presencia de una tensin larngea, la medicin del tono ptimo puede arrojar
resultados errneos. Pues aqu se confunden si el tono inapropiado es producto de la
tensin larngea o un tono inapropiado nos puede llevar a una tensin larngea.
Osea hay que saber cuanto de esa medicin que nos arroja el tono es producto
de la tensin larngea (movilidad, contraccin) (los que saben bien lo pueden hacer)
Intensidad aumentada
El hablar con una intensidad aumentada (mas all de lo que puede
orgnicamente) como conducta fonatoria permanente se puede deber a: (y se les dice
a los que hacen tcnica vocal que lo eviten)

Exposicin a niveles ruido alto


Feed-back auditivo alterado

Generalmente la elevacin de intensidad va asociado a elevacin del tono y


contraccin larngea
Todo esto hay que relacionarlo con el lugar de trabajo que realiza la persona o
con quien se relaciona la persona (con persona con dficit auditivo tiene que hablar
mas fuerte)
Cul es la diferencia entre mal uso y abuso vocal? El abuso vocal se relaciona
con conductas fonatorias. El mal uso se refiere a las conductas del sistema fonatorio
alteradas.
Abuso Vocal
Est relacionado con las conductas fonatorias siendo las mas frecuentes:

hablar de manera excesiva

carraspear y aclaracin de garganta

fonacin unida al esfuerzo fsico

hablar de manera abusiva cuando los pliegues se encuentran


debilitados

vocalizaciones forzadas como gritar chillar


Hablar de manera excesiva
Cada laringe tiene un limite fisiolgico que no solo varia de persona en persona
sino intra individualmente.
Un individuo sano bien descansado, emocionalmente estable no va a encontrar
dificultad a pesar de las demandas de su voz. Sin embargo esta misma persona,

163

Lucy Nez M.

fsicamente agotada, comiendo mal y quizs tomando alguna medicacin enfrentado a


la misma demanda vocal puede encontrar problemas. La selectividad esta dada por
los lmites de tolerancia fsico de las estructuras.
El hablar excesivamente va a dar lugar a una FATIGA VOCAL (Yo no puedo
usar solo una manera para manejar todos los problemas vocales) pueden encontrarse
con personas que hablan y hablan excesivamente y nunca les pasa nada. Para otro
que hace eso mismo y tiene problemas vocales, es lgico que hay un sustento
orgnico de base. Hay que considerarlo.
Lo que interesa relacionar es que la persona que habla mucho como conducta
fonatoria, eso, lo conduce a una fatiga vocal y eso produce los sntomas de una fatiga
vocal y que esta precedida por una fatiga muscular.
Fatiga vocal: perdida del brillo de la voz, limites disminuidos, Vol. disminuido y
gran esfuerzo vocal

Carraspeo y aclaracin de Garganta (cuando se convierte en una conducta


permanente)
Es producido por la necesidad de limpiar la laringe de mucosidades que suelen
presentarse asociado a:

Cuadros alrgicos
Estados gripales
Reflujo gastro esofgico

La sensacin de cuerpo extrao en la laringe o en la garganta causada por las


mucosidades instala el carraspear como conducta constante
Para una terapia vocal debe decirle al pacte que primero vea a un otorrino o a
quien corresponda para ver el problema. Luego se debera ver que disminuya la
conducta o si ya es una conducta adquirida. Y carraspear cada vez que quiera
comenzar a hablar. Y porque es daino? Porque es una contraccin larngea que
termina en una hiperaduccin de CV.
Esta conducta se debe sustituir por un soplo con apoyo diafragmtico, hasta que
las mucosidades sean removidas. Luego se le indica a la persona tragar varias veces
a fin de movilizar las mucosidades al sistema digestivo.
Fonacin unida al esfuerzo fsico
La laringe tiene una funcin esfinteriana (al hacer esfuerzo fsico) y fonatoria
ambas necesitan de un cierre gltico para su ejecucin. Si se realizan ambas, al
mismo tiempo se esta favoreciendo una hiperaduccin. Por eso se indica no realizar
uso de la voz durante una actividad que implique esfuerzo fsico.

164

Lucy Nez M.

Por eso en la anamnesis es importante relacionar la actividad de la persona que


requiera de esfuerzo fsico en la repercusin en la emisin. Ejemplo: profes de
aerbica. (con laringe muy hipertnica al hacer clases)

Hablar cuando los pliegues se encuentran debilitados (transitoriamente)


Estados gripales, alergias, laringitis o infeccin en las vas areas superiores. Por
si solos producen alteracin de las cualidades de la voz. Las cuerdas vocales se
hacen extremadamente sensibles y un uso prolongado de la voz puede producir un
dao con mucha facilidad. Se aconseja en estas condiciones disminuir el tiempo de
fonacin.
Incluso despus de un ejercicio vocal. De aqu nace lo del reposo vocal. Cuando
se manda, cuando no. Cuando lo saco del reposo o no.

Vocalizaciones forzadas
Todas estas conductas vocales son producidas por una hiperaduccin, que en
muchos casos puede ser violenta o traumtica. Estas conductas repetidas pueden
producir en la laringe una irritacin que puede llegar hasta un hematoma o una
hemorragia submucosa.
Todas aquellas conductas vocales que son producto de una hiperaduccin cordal
o una hipertona larngea y que adems son repetidas en el tiempo. Ya sea porque es
una conducta necesaria o inconsciente. En nios uno es lo que mas pregunta esto de
las conductas fonatorias. En futbolistas que han gritado todo el partido despus
quedan sin voz y en ellos la voz no es principal en su trabajo, pero si podra pasar que
terminan en hematomas cordales.
Uno de los errores frecuentes que se cometen en esta etapa, es que se les dice
siempre no haga esto, y esto y esto... Hay que tener cuidado con eso.
Higiene Vocal
Es una prctica de conductas que se orientan hacia el cuidado y la prevencin de
problemas vocales:

tabaco
alcohol
cambios de temperatura
cafena
ambientes contaminados

165

Lucy Nez M.

Ambientes contaminados (condicin ambiental, NO contaminacin auditiva)


Es necesario no hacer uso de la voz en ambientes cargados de humo, polvo en
suspensin, factores qumicos en el ambiente, evitar ambientes secos y poco hmedo
(aire acondicionado o con mucha calefaccin)
Lo que pasa es que uno no siempre esta respirando por la nariz si no tambin por
la boca, sobretodo cuando uno habla mucho. Todas las partculas en suspensin
entran al sistema respiratorio. Tenemos entonces dos grandes factores: los que
entran al sist respiratorio que podran ser factores qumicos, el humo, el polvo que
producen irritacin de la mucosa de la va respiratoria en general y las cv. Y la otra,
cuando el ambiente es muy seco, las mucosas van disminuyendo su grado de
humedad. La que ms se restringe a las personas son los ambientes con aire
acondicionado o con mucha calefaccin. Al estar mas seca es mayor la probabilidad
de tener un problema vocal o se desencadena por esto. Los animadores del festival
de via por ejemplo, es muy fri el escenario, no se puede calefaccionar, y aunque
tuviera las condiciones, las entradas y salidas del camarn provoca problemas.
Tabaco
El tabaco modifica la mucosa del aparato respiratorio, hace que se pierdan los
cilios. La mucosa se vuelve ms frgil y las secreciones que se producen en el rbol
respiratorio se adhieren y no se despegan fcilmente. (no se van al aparato digestivo
y la mucosa esta constantemente inflamada...) Progresivamente las clulas dejan de
secretar y se altera el estado de la mucosa cordal, alterando el contacto y la vibracin
cordal (teora hirano).
Adems, al modificarse la mucosa de las cavidades de resonancia, el impacto del
sonido tendr una resonancia diversa. (...afectar al timbre que es el resultado final)
El edema de la cuerda vocal har que la vibracin sea ms lenta, incidiendo
directamente en la altura tonal que generalmente es mas grave. Cambia el timbre y se
producen ms lesiones de roce (contacto)
Alcohol
Al beber alcohol se produce una vasodilatacin localizada en las cavidades de
resonancia y cerca de la laringe. Produce una cierta sensacin de bienestar. Algunos
animadores se toman siempre su copete antes de salir a animar. Pero beneficio al
aparato fonatorio NO.
Produce deshidratacin de la mucosa y tiene un efecto anestsico que lleva a
disminuir la sensibilidad, favoreciendo el abuso vocal (tiene relacin con el esquema
corporal vocal)
Se deben evitar:
Las bebidas alcohlicas: especialmente antes de un uso de la voz profesional (Es
bastante comn. Pero yo digo que todos los excesos son malos. La gente pregunta si
es bueno o es malo, y ms que decirles eso, hay que explicar que es lo que pasa o

166

Lucy Nez M.

que puede sucederle. Hay mitos muy grandes en todo esto de la voz. Siempre andan
preguntando si son verdad o no, por ejemplo tragar yema de huevo, y uno piensa que
no debera tener ni un efecto porque cualquier slido no llega a la CV. Ahora, si esto
tiene un efecto psicolgico importante entonces yo lo dejo...)
Cambios de temperatura
Los cambios climticos (en relacin al cuerpo en general, su temperatura
corporal, y su efecto en l) y la ingesta de alimentos fros favorecen la infeccin e
inflamacin de las vas respiratorias, Lo que ocasiona limitacin de los pliegues
vocales.
Cuando se esta haciendo uso de la voz hablada y cantada se recomienda la
ingesta de agua a temperatura del clima para evitar choques trmicos.
Al pasar de un ambiente temperado a otro mas fro se recomienda cubrir la boca
a fin de evitar que el aire ingrese fro (que provoca vasoconstriccin y disminuye la
eficiencia de la CV)
La persona debe estar bien hidratada. 2 litros de agua al da. Yo les hago que
tomen agua para prevenir, 3 o 4 horas antes de la grabacin de algn cantante.
Cafena
Tiene un efecto diurtico y deshidrata el tejido de los pliegues vocales. En estos
casos es conveniente favorecer la hidratacin cordal la que a su vez mejorara el
rendimiento de los pliegues vocales
Si hay RGE, el caf favorece el reflujo, por lo tanto les recomiendo una cantidad
de caf.

167

Lucy Nez M.

Es Ud. una persona con riesgo vocal?


Test : Jos n. Gutirrez

Se pone una puntuacin. Y esta puntuacin coloca o no a una persona en riesgo


vocal.

168

Lucy Nez M.

Cmo se relaciona con el anamnesis?


Laura Neira

Es bastante til porque es fcil de hacer. Que relacin tiene esto con la
anamnesis. En la anamnesis tienen que consignar la existencia de los hbitos vocales
o las conductas fonatorias y por ende vamos a poder determinar ah las conductas de
abuso vocal, mal uso y conductas fonatorias que quisiramos restablecer en una
terapia. En la anamnesis es en el nico punto donde se puede preguntar todo ello,
preguntas que me conduzcan a hacer un perfil de abuso, mal uso e higiene de esa
persona. Es importante consignarlo porque se comete el error de darle a todas las
personas las mismas indicaciones (no fume, no tome, hable poco, no cafe) y no es tan
as porque uno puede neurotizar al paciente, osea esta pendiente de su problema y lo
acerca mas aun de lo que sucede en su voz. Y ah se abre otra vertiente que tiene
que ver con los factores gatillantes, emocionales, aparte tambin de que muchas
indicaciones son inviables, porque a la pacte le puede costar mucho hacer algunas
cosas. Hay que ser selectivo, si no cualquiera podria dar ese tipo de
recomendaciones, si no seriamos tcnicos.
Hay que preguntar le es posible hacer esto? Sobretodo si su trabajo es
HABLAR.

169

Lucy Nez M.

Cuando uno se enfrenta a un paciente uno se enfrenta a una estructura de


pensamiento de ese paciente, por lo tanto, no hay que subestimar la inteligencia de
ese paciente, de que en realidad puede entender que es lo que tiene que hacer si uno
se lo explica, lo conversa. Igual con la relajacin. Uno tiene que ver si la persona es
capaz de conectarse consigo mismo en una sesin que le permita llegar a eso y ah tu
puedes ver si la relajacin servir aplicarla, si le ser til o no. Pero con una persona
de una poblacin en la pintana no te vas a poner hacer Eutona, porque con suerte
come durante el da (tiene que tener una elaboracin de pensamiento acorde a las
variables que tiene que manejar) Uno tiene que decidir frente al tipo de paciente que
se enfrenta. Tiene que ver con la realidad de ese paciente. Eso hace la diferencia de
un buen terapeuta con uno malo.
En un cantante, si les das una lista de Nos se van a sentir invlidos vocales y la
terapia no resulta. La idea es que se desenfoque de su problema vocal y lograr
conductas que le favorezcan.
Aqu hay ms tipos de preguntas...

170

Lucy Nez M.

Menaldi

171

Lucy Nez M.

172

Lucy Nez M.

173

Lucy Nez M.

Perfil vocal propuesto por M cristina Peyrone


El perfil de uso vocal ha sido pensado como un mtodo de visualizar las maneras
en que cada persona utiliza su voz. Este perfil permite:

Fundamentar el diagnostico a partir del uso vocal


Detectar el factor preponderante del mal uso

como inicio de disfunciones

vocales

Planificar

ejercitaciones personalizadas, seleccionando recursos que podran


producir un uso vocal ms satisfactorio

Objetivar cambios en el uso vocal


Realizar evaluacin continua del tratamiento
Establecer un pronostico ms certero
Se seleccionaron los componentes del mal uso vocal mas relevantes
si bien no son los nicos

Conducta de esfuerzo muscular


Hablar gritando
Tiempo de uso vocal
Velocidad del habla
Cansancio vocal
Cuidados de la voz
Educacin vocal escala de nada a mucho
Componentes que hacen al uso vocal
1. Conducta de esfuerzo muscular: Se evala la tonicidad de la
musculatura del cuello por observacin visual, apreciacin tctil. Hipertonas
detectadas: nada-mucho

174

Lucy Nez M.

2. Hablar gritando: Se evala a partir de datos proporcionados por el


paciente y observacin del terapeuta la conciencia que tenga de utilizar esta
conducta durante su desempeo vocal ej; ver al actor actuando ESCALA
NADA A MUCHO
3. Tiempo de uso vocal: es l numero de horas diarias que utiliza para el
desarrollo de sus actividades, se fija en 10 hrs. el uso vocal medio, que se sita
en el centro del grfico
4. Velocidad del habla: ser la media de 5 muestras que se extraern de
cualquier punto del dialogo grabado entre terapeuta y paciente se fija una
velocidad de 5 a 6 silabas por segundo, se ubica en el centro del grafico escala
de menor velocidad a mayor velocidad

Perfil vocal
5. Cansancio vocal: evaluacin de fatiga vocal, realizada por el paciente
segn su sensacin de cansancio al hablar ESCALA DE NADA MUCHO
6. Cuidados de la voz: Se considera, no fumar, no gritar, no realiza abusos
ni mal usos vocales, se resolver en conjunto al profesional sobre datos
aportados por el paciente y observacin; escala de nada (no se cuida) a mucho
(se cuida todo lo posible)
7. Educacin vocal: es la adquisicin de tcnica vocal en voz hablada o
cantada se resuelve por el fonoaudilogo en la evaluacin vocal en relacin a
las capacidades adquiridas por el profesional escala de nada a mucho
Higiene vocal en nios
Prototipo del nio de alto riesgo:

Vive en ambientes ruidosos


Canta
Tiende a imitar muchas voces
Grita mucho, re, llora intensamente
Padece resfros frecuentes
Su audicin puede ser deficiente
Qu hacer?

Eliminar los factores de riesgo


Identificar y Controlar las conductas abusivas
En forma paralela se debe trabajar con la familia y los profesores
Se le pregunta al nio y a los padres...

175

Lucy Nez M.

Generalmente estos son los tems con los que uno mas se encuentra y dentro de
ellos el ms se repite es Grita mucho, re, llora intensamente y padece resfros
frecuentes, o amigdalitis o bronquitis. Generalmente el problema vocal esta siendo
precedido por estos aspectos.
Los hombres gritan mucho.
Aqu hay que crear estrategias para manejarlo, no basta con decirle al nio que
no lo haga o a la mam, hay que crear estrategias.
Cuidarse de las madres neurticas

Lo que bsicamente hay que saber es:


Uno tiene que consignar todas las conductas fonatorias y dentro de ellas, en la
evaluacin, cual de ellas estn en riesgo de mal uso vocal y por ende deben
corregirse. Y ah veo estrategias que voy a usar al comienzo de la terapia. Tengo que
manejar estas situaciones, no es al lote. Es importante el explicar al paciente porque
tiene que hacer algo y porque no tiene que hacerlo. Es importante que el paciente se
haga cargo del problema y no el terapeuta. Es responsabilidad compartida. El
paciente debe manejarse a s mismo, esa es la forma.

176

Lucy Nez M.

7 de Agosto del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

Reposo Vocal
Definicin: Se entiende por reposo vocal la suspensin de toda actividad vocal o
cualquier accin que requiera de la aduccin cordal en un tiempo determinado.

Es el cese de toda la actividad, en donde hay un compromiso de toda la laringe y


de las cuerdas vocales, y por ende de la fonacin. En otras palabras, nosotros le
pedimos a la persona que no fone, que no produzca sonido, y que suspenda su
emisin, por ende que este un tiempo determinado sin hablar.
Hay dos tipos de reposo vocal:
Reposo vocal absoluto: en el cual se le indica al paciente, la suspensin de
toda actividad vocal segn el tiempo que se le prescriba.
Reposo vocal relativo: se le indica al paciente la suspensin de la actividad
vocal, en forma parcial y esta se encuentra sujeta a los momentos de mayor
abuso o mal uso de la voz.

Reposo vocal absoluto: se le pide al paciente, un cese total de toda actividad de


emisin, tiene que ser TODA actividad.
Reposo parcial relativo: suspensin parcial, significa que uno le determina a la
persona en que momento puede hablar o hacer su actividad fonatoria, y en que
momentos no lo puede hacer. Esto esta asociado, a cuando uno indica este tipo de
reposo, cuando las conductas de abuso vocal, o aquellas instancias donde hay un
mal uso de la voz.
Un ejemplo, es cuando los nios juegan ftbol, y las mams dicen que quedan
con una disfona bastante importante despus de esto, entonces uno coloca reposo
vocal relativo antes, durante y despus del partido de ftbol. De esta manera la
persona comienza a tener conciencia de las conductas que esta realzando, y que de
alguna manera lo estn llevando a tener problemas.
Cunto es el mximo de tiempo que puede estar una persona en reposo vocal
absoluto?
El mximo de tiempo vara entre siete y diez das.
El criterio esta relacionado con el objetivo que se persigue con esta
prescripcin.

El reposo vocal absoluto, no puede darse en forma indiscriminada, es decir dar


un tiempo determinado X en que la persona este sin fonar, ya que hay que recordar
que estamos hablando de un sistema muscular, y obviamente un sistema muscular
que esta sin funcionar por ms de una determinada cantidad de tiempo, los resultados

177

Lucy Nez M.

que voy a obtener no son los resultados que a lo mejor yo quisiera tener con el reposo
vocal. Generalmente este tiempo oscila entre los 7 y 10 das, aunque los 10 das es
harto tiempo.
El criterio del tiempo esta relacionado con el objetivo que se persigue, con el cual
se prescribe el reposo vocal absoluto.
Respecto al reposo vocal relativo, no hay instancia de cantidad de tiempo,
porque en el fondo uno lo va manejando de acuerdo a las situaciones que uno quiere
controlar, por ende la persona siempre va a estar en fonacin en algn momento.
Cundo se indica reposo vocal?
1.Se prescribe a menudo para ayudar a la cicatrizacin postoperatoria especialmente
la que afecta a los pliegues vocales tales como :
a.ndulos
b.Plipos
c.Edemas, etc.
1.Tambin se indica en el inicio de una terapia vocal, generalmente en la que la
hiperfuncionalidad vocal es un factor desencadenante de la patologa.

Nuevamente la primera prescripcin de reposo vocal absoluto es en el postoperatorio, de laguna lesin de cuerda vocal, que generalmente son ndulos, plipos
y edemas. Esto significa que despus que la persona fue intervenida se le da una
cantidad de tiempo, que es aprox. 7 das de reposo vocal absoluto, sin hablar. Esto
generalmente coincide con el chequeo de la persona, con el control. No siendo un
post-operatorio, generalmente tambin se fija este reposo, cuando hay una
intervencin o una terapia asociada a hiperfuncionalidad, o sea cuando hay disfona
que se produce por mal uso, o abuso vocal. Ac lo que se persigue son 2 cosas, uno
que la persona tome conciencia de los vahitos que esta usando en su voz, y por otro
lado que a travs de los das de reposo vocal, en lo cual tu estas iniciando la terapia o
iniciaste la terapia, no tengas el factor de que la laringe o cuerdas vocales, estn con
un grado de inflamacin importante con lo cual tu puedes trabajar libremente los
ejercicios de postura o voz de manera importante.
Ventajas Del Reposo Vocal:
Reduccin rpida del tamao y gravedad de la lesin laringea.
Permite determinar rpidamente la relacin entre la disfona y las conductas abusivas
del paciente.
Permite al terapeuta determinar el compromiso del paciente en el proceso de su
rehabilitacin vocal.

Dentro de las ventajas, est que produce una reduccin rpida de todos los
factores desencadenantes de la disfona, y por ende actuando sobre las cuerdas
vocales, el sistema fonatorio y larngeo, que va a tener una laringe ms flexible,
menos irritada, menos contracturada. Te permite tambin determinar la relacin entre

178

Lucy Nez M.

la disfona y las conductas abusivas del paciente. Esto significa, que cuando tu
colocaste un reposo vocal a una persona, y tu vas chequeando paralelamente la
evolucin de la voz de esa persona, al estar la persona en un reposo vocal, cada uno
de las conductas de abuso vocal o de mal uso de la voz, no estn presentes,
entonces tu vas viendo cual es la mejora que se va produciendo en el progreso de la
terapia o del progreso mismo de la voz en forma natural. Ah, de alguna manera
tienes el grado de incidencia que estos factores son desencadenantes en la disfona.
Lo explico de una manera ms concreta. Si una persona tu determinas que tiene
que estar en un reposo vocal, eso no significa que el hecho de que este en reposo
vocal, no puedas empezar a trabajar con ella, puedes trabajar por la parte
respiratorias, o del manejo de alguna de las conductas se puede comenzar igual. Si
uno tiene a una persona una cierta cantidad de das de reposo vocal, en estos 7 u 8
das yo la veo 3 veces, yo perfectamente podra hacer fonar a la persona en la
segunda sesin, simplemente para probar como esta el sonido, y ah yo veo los
cambios en relacin a la evaluacin inicial que yo hice en relacin al 4 da de reposo
vocal. Cuando veo que estos cambios son importantes puedo ir estableciendo el nexo
entre las conductas que estaban antes del reposo vocal y las que se eliminan despus
del reposo vocal.
Ahora tambin podra pasar que ustedes cuando hagan ese mismo chequeo, al
tercer o cuarto da del reposo vocal, y se den cuenta que la persona en vez de estar
mejor esta peor, y ah hay que comenzar a pensar que es lo que esta pasando.
El otro punto importante es que cuando tu le das un reposo vocal a una persona,
logras determinar el grado de compromiso que la persona tiene con la terapia, con la
intervencin y con el trabajo que tu haces. La persona, te esta pidiendo a ti que
arregles el problema que ella tiene. El problema que pueda tener la persona en voz,
no slo depende del terapeuta, sino que tambin depende de la persona en cuestin.
Si esa persona no tiene ningn compromiso con lo que estas haciendo es imposible
que si tu lo ves una cantidad de veces en la semana, tu puedas solucionar el
problema, por que una vez que la persona sale de ah, la persona vuelve a hacer las
mismas conductas abusivas, la forma de fonar sigue siendo exactamente la misma,
entonces a travs de esto tu te das cuenta de que la persona es capaz de controlar o
no.
Desventajas:
1.El paciente que usa su voz profesionalmente muchas veces le es imposible cumplir
un programa de reposo vocal.
2.La sensacin de un paciente de no lograr cumplir con un reposo vocal genera una
desmotivacin para la etapa siguiente del tratamiento.
3.Cuando la patologa vocal esta instalada en una estructura de personalidad en la que
un reposo vocal puede comprometer el estado de bienestar del paciente, ya sea por
que no logra cumplirlo o al salir de este su voz se encuentra en las mismas
condiciones.

En el tema de la voz profesional, el reposo vocal es bastante complicado porque


significa que tu necesitas no solamente que la persona est sin hablar o est sin emitir

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Lucy Nez M.

sonido, sino que adems la persona tiene que suspender su actividad de trabajo. O
sea un profesor que necesita un reposo vocal, no podra hacer clases, por ende va a
tener que tener licencia, y un cantante que necesita reposo vocal no va a poder
cantar. Esto nos lleva a un gran pensamiento que hay que tener respecto a esto, que
es que la prescripcin de reposo vocal no puede ser indiscriminada, porque realmente
tienes que ver la realidad del paciente. Y aunque ves que el paciente realmente lo
necesita, y es necesario hacer el reposo vocal, pero sabes a graves de la anamnesis
y a travs de la evaluacin que tu hiciste que dada las condiciones en las que trabaja
esta persona, es tremendamente perjudicial, lo vas a tener que manejar de otra
manera, y ah un tiene que establecer prioridades entre lo urgente y lo necesario.
Lo otro es que pareciera simple estar 7 das sin hablar. Si uno intenta hacer el
ejercicio de estar 1 da sin hablar, se va a dar cuenta que es algo bastante difcil, y
hay personas que con todo el compromiso que tienen sobre el asunto, generalmente a
veces no lo pueden hacer, y esto va a provocar una desmotivacin importante para
ellos en la terapia.
Esta desmotivacin, que se podra producir en el paciente por no poder cumplirlo,
tambin se puede producir si es que tu le pides a la persona 7 u 8 das de reposo
vocal absoluto, y despus de este periodo esta en las mismas condiciones o esta
peor. Ac la persona obviamente, se desmotiva y es muy difcil pedirle que haga
nuevamente un reposo vocal. Tambin hay que pensar que si una llega a estas
instancias, en que sucede esto, es porque hay pasos anteriores que estuvieron mal
hechos. Porque de una manera u otra, uno sabe que en el momento en que se tiene
que dar la prescripcin de reposo vocal y en el momento en que no se tiene que dar.
A veces los pacientes no saben hacer uso del tiempo libre, dentro de lo que
significa el reposo. A veces hay personas que se ponen neurticas en la casa,
entonces adems del problema vocal se tiene una neurosis. Se orienta al paciente
para que haga todo lo que no puede hacer cuando tiene que trabajar.
En las voces profesionales, uno se da cuenta que tienen una velocidad de
rendimiento bastante alta, y de repente bajarse del carro, cuando se le suspende de
su actividad vocal, es dejarlos casi invlidos, y no pueden realizar ninguna de las
funciones que estn acostumbrados a realizar en su vida cotidiana. No es fcil decir
que haga el reposo vocal, porque adems no se tiene la seguridad de que la persona
lo va a cumplir.
Reposo Vocal Absoluto: Actividades Que Hay Que Evitar:
Hablar
Cantar
Murmurar
Toser
Aclarar La Garganta
Reir
Levantar Objetos Pesados

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Lucy Nez M.

Las mayores indicaciones que se pueden dar en el reposo vocal, tienen que ver
con las conductas abusivas, es decir con el abuso de la voz. A veces pasa que, las
personas piensan que el hablar susurrado se permite en el reposo vocal, entonces
hay que explicarle a la persona que se ha suspendido toda actividad vocal. El toser,
aclarar la garganta y levantar objetos pesados, que no estn relacionados con la
fonacin, pero si con la funcin esfinteriana de la laringe. Entonces si yo tengo a una
persona con reposo vocal, y esta persona por cualquier actividad esta haciendo un
grado de trabajo de su cuerpo, en donde la laringe esta cumpliendo una funcin
esfinteriana muy importante, en realidad el reposo vocal no tiene muchos resultados,
porque la persona sigue actuando y la cuerda vocal sigue juntndose de la misma
manera y la tensin sigue acumulndose a nivel de emisin.
El reposo vocal relativo.
Existen diversas maneras de enfrentarlo:
1.Pedirle al paciente el reposo vocal cuando esta enfrentado a las conductas abusivas.
2. Pedirle al paciente el reposo vocal posterior a las conductas abusivas.

El reposo vocal relativo, es suspender en algunos momentos el trabajo vocal o la


emisin, y eso uno tiene que determinar en que momentos quiere suspenderlo. Si
uno quiere que cuando se dan la mayor cantidad de conductas abusivas de la
persona, como en el caso de los nios que juegan ftbol, entonces tu instalas el
reposo vocal, y le dices a la persona que cuando haga ejercicio fsico, tiene que estar
sin hablar, sin gritar, porque lo que uno esta tratando es de manejar las conductas
abusivas va un reposo vocal relativo. Tambin la consigna se podra mandar de otra
manera, a travs de decirle que cuando este jugando ftbol no grite tanto, a veces
resulta ms complicado, sobre todo en los nios.
Generalmente en profesionales de la voz, en los cuales no les puedes suspender
la actividad vocal, le recomiendas un reposo vocal relativo, durante horas del da sin
hablar, o de emitir sonido, posterior al tiempo en el que estuvieron haciendo uso de la
voz. Y esto se puede manejar de acuerdo a diferentes tcnicas, si tienes un cantante
con problemas vocales, no se le puede suspender la actividad del canto, entonces lo
que haces es que despus de que cante y haga el concierto no debe hablar ni fonar
hasta el otro da. Este es un reposo vocal relativo, la persona sigue haciendo su
actividad, pero se le suspende despus de haber hecho un uso importante de su voz.
Cuando se coloca, en instancias que son posteriores a las conductas abusivas, o
antes de stas, tiene algunos beneficios que la personas no sientes que la estas
invalidando en el trabajo vocal, y siente que tiene una solucin a la mano de algo que
puede hacer o una forma de cuidar su voz, para que su voz siga mantenindose y
pudiendo rendir teniendo una exigencia fonatoria ms o menos importante, de
acuerdo a lo que tu necesitas que la persona hable.

181

Lucy Nez M.

Criterios de seleccin de pacientes para indicar reposo vocal:


1.El terapeuta no puede simplemente decir al paciente que suspenda todo acto fonatorio, el
terapeuta debe demostrar un serio propsito para recomendar el reposo vocal y argumentar la
necesidad de este.
2.Debe evaluar las demandas profesionales del uso de la voz, sobre todo cuando esta es el
centro del ejercicio profesional (vendedores, recepcionistas, profesores, cantantes, etc.)
3.Evaluar la motivacin del paciente para llevar a cabo un programa de reposo vocal.

Hay momentos en los que uno maneja muchas situaciones de las terapias en
base al reposo vocal relativo, antes y despus de conductas vocales abusivas, sin
tener que entrar a decisiones ms drsticas, las cuales pueden involucrar resultados
ms drsticos tambin.
Una cosa de la cual se quejan las personas que trabajan con la voz, en relacin
al actuar de los otorrinos y nosotros es que no tomamos en cuenta realmente lo que
significa pedirle el cese de la actividad vocal a una persona, es decir las implicancias
que tiene. Entonces bajo esas miradas, va a ser el resultado que esa persona de
alguna u otra manera va a obtener de acuerdo a la confianza que tiene en lo que uno
le esta diciendo.
Ejemplo: Don Francisco, tena un exceso de uso de voz. El otorrino era partidario
del reposo vocal. Viendo las condiciones de esto y los costos (canal, para l, etc), se
lleg finalmente al acuerdo de hacer reposo vocal relativo, manejar ste como
estrategia de tratamiento y evaluaciones de cada 10 das para saber el estado de las
cuerdas vocales. Entonces se distribua el tiempo de grabacin, en la maana se
hacan entrevistas, donde haba menor uso de la voz, y en las noches l no fonaba
hasta el otro da. Luego al otro da comenzaba con un training vocal, y se hacia lo
mismo y en los viajes se cuidaba de los cambios de temperatura.
Hay veces que no es tan fcil decirle a una persona que este sin hablar, es como
una actitud facilista, ya que se debe enfrentar la situacin de otra manera.
Estos criterios en general se aplican para que las personas entiendan que tiene
que tener un reposo vocal. Obviamente uno tiene que explicarle porque es necesario.
En el caso de los post.operatorios yo dira que es una de las formas ms fciles de
que lo entiendan, o sea ellos entienden que tuvieron una intervencin quirrgica, y
que hay una herida que necesita cicatrizar, y que hay una cuerda vocal que necesita
volver a funcionar de otra manera. Este es uno de los momentos ms fciles de que la
persona lo entienda.
Es necesario evaluar tambin las demandas vocales que tiene la persona a la
cual ustedes estn recomendndole el reposo vocal, y como eso va a afectar su
ejercicio profesional. Si esto le va a generar a la persona un grado de angustia ms

182

Lucy Nez M.

alto, un grado de ansiedad mucho ms alto, y en el caso de que a una persona haya
que darle licencia, la persona no va a saber que hacer con el tiempo y ms encima no
puede hablar, entonces se enfrenta a un cuadro que se puede desbalancear hacia
otro lado. Cuando pasa la anamnesis, y la evaluacin una de las cosas importantes
que sucede en el tema vocal, uno constantemente esta leyendo los mensajes que la
persona te esta enviando, y tu despus de que evaluaste, te das cuenta de que estas
frente a una persona que tiene tales y cuales caractersticas de pensamiento, de
hbitos de vida de su personalidad y tu dices que a esta persona es imposible que se
le pueda colocar un reposo vocal, porque no lo va a hacer. A veces, cuando las
personas son muy manipuladoras, uno lo hace justamente para dejar en evidencia la
forma de manipular que tiene el medio, pues claro la persona hace el reposo vocal
cuando esta cerca de ti, pero uno se da cuenta inmediatamente cuando la persona no
lo ha hecho, y uno puede enfrentar a la persona del porque lo hizo, y obviamente la
persona te va a tomar mucho ms respecto cuando se da cuenta de que no te esta
Como realizar la transicin de reposo vocal a la emisin:
1.Una persona que se encuentra en un reposo vocal absoluto no debe pasar
bruscamente a la emisin vocal en todo su aspecto.
2.Los primeros actos fonatorios deben ser realizados con el terapeuta.
3.Se le debe determinar un tiempo de reposo vocal relativo en forma paralela al trabajo
vocal.
4.Es necesario calendarizar el tiempo y la forma en que se va a sacar a la persona del
reposo vocal absoluto hasta llevarlo al uso total de su voz.

haciendo leso.
Una de las cosas en las cuales hay que tener cuidado, es la transicin que se
hace desde el reposo vocal absoluto, al relativo y a la emisin. O del reposo vocal
absoluto a la emisin del sonido. Piensen ustedes, que estn frente a una persona
que se le dan un determinado nmero de das sin emitir sonido, eso no significa que
cuando termina el reposo vocal, la persona puede ponerse a hacer todas las
conductas vocales que ella quisiera hacer. Porque lo que va a suceder ah, es que la
persona tenga una disfona muy rpidamente. Ms encima, sus repliegues estn
debilitados del punto de vista tonicidad muscular, la persona esta imprimiendo una
tonicidad mayor, esta dentro de una hiperfuncionalidad, por ende tiene como resultado
algn sntoma que va a ser una recidiva de lo que tena antes.
En general, yo creo que los primeros actos fonatorios deben ser realizados por el
terapeuta, o sea, una persona que este en reposo vocal, no significa que no puede
hacer nada con ustedes. Se pueden comenzar trabajos de estiramiento, de relajacin,
respiratorio, de apoyo, todo lo que quieran hacer con la persona que no implique
fonar, que no implique emitir sonido. Luego de que se termina el plazo de reposo, y
uno ya ha estado trabajando con la persona, nosotros comenzamos la fonacin con la
persona. Si lo hago de otra manera, lo que se debe hacer es transitar un par de das,
desde la actividad que estoy haciendo yo con el paciente, desde el punto de vista de
traerlo a la emisin de nuevo, e inducirlo a un reposo vocal relativo, eso significa en
trminos pragmticos, que estoy trabajando con esa persona, le digo que vamos a
empezar con los ejercicios de fonacin, y lo que usted puede hacer ahora es hablar,
pero lo que no puede hacer eso esto, esto, esto, etc, y tal cantidad de horas, o sea la

183

Lucy Nez M.

transito a un reposo vocal relativo, paralelo a la terapia en la cual estoy trabajando. Y


de la intervencin al reposo vocal absoluto, transito al reposo vocal relativo y ah
transito finalmente a la emisin total del sonido. Es un error bastante crucial que uno
no maneje la situacin de la salida del reposo vocal, quizs lo que puede suceder es
Reposo vocal como estrategia de tratamiento:
1.Disfona psicgena
2.En pacientes excesivamente preocupados por su problema vocal.
3.En tratamientos que requieren resultados muy rpidos debido a que se esta frente a un
profesional de la voz.

que la persona retroceda respecto a toda su actividad que ha ido sucediendo.


En las disfonas psicgenas, o las que tienen una base psicgena o disfonas
histricas conversivas, ah de base no existe ninguna hiperfuncionalidad de abuso o
de mal uso vocal, sino que ah lo que existe es la somatizacin del temperamento y
carcter de una persona que va sobre la funcionalidad de la cuerda vocal, y por ende
se produce una disfona, y por ende se afecta el proceso de fonacin. El tratar una
disfona psicgena es bastante fcil, porque tu puedes enmascarar a la persona o
puedes movilizar la posicin de la laringe, cualquier cosa que haga la persona que no
pueda controlar la fonacin, entonces de ah en adelante lo puedes sacar fcilmente.
Cuando hay momentos, de que ninguna de las maniobras le sirven, lo que hace es
colocar a la persona con reposo vocal, simplemente como estrategia de tratamiento, o
sea, se le dice a la persona que se va a quedar 2 das sin hablar. Lo que se esta
haciendo es intervenir sobre el reflejo cocleo-recurrencial, o sea que la persona deje
de escucharse y deje de retroalimentarse de su patrn vocal que esta emitiendo,
entonces tu le das reposo vocal relativo, la persona vuelve a los 2 das, lo que ms le
haces hincapi es que no haga ningn tipo de fonacin hasta que est contigo, y por
ende cuando estn contigo tu empiezas a manejar el inicio de la fonacin, y ah lo
ms probable es que se logren mejores resultados porque la persona no tiene ningn
patrn en su odo de cmo es el sonido, perdi las percepciones musculares de la
tensin de la laringe y es muy fcil que vuelva nuevamente al sonido. Esto es una
estrategia, no significa que las disfonas psicgenas se tengan que manejar con el
reposo vocal, es la forma de manejar una conducta, cuando uno ve que esa conducta
se le va de las manos.
Pacientes excesivamente preocupados por su problema vocal. Hay pacientes que
no necesitan reposo vocal, pero hay una obsesin bastante grande y una
neurotizacin respecto su voz, y este reposo vocal para ellos significa un mensaje de
que uno se est preocupando del problema de l, y que estas haciendo algo
importante para ayudarlo. Uno puede ir transitando a reposo vocal relativo, despus
de uno absoluto, y la persona va entendiendo que la persona se va preocupando de
l, y esto hace que su preocupacin que est sobre su voz, sobre todo en los
profesionales de la voz, va a disminuir.
En tratamientos que requieran de resultados muy rpidos. Hay disfonas
funcionales que uno las podra manejar sin reposo vocal, ni absoluto ni relativo, o sea
podra ir haciendo una transicin de las maniobras de intervencin y sacarla del

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Lucy Nez M.

problema. El asunto, es que cuando se esta frente a situaciones en donde es urgente


sacar a las personas del problema, generalmente el nos profesionales de la voz, ah
uno induce al reposo vocal, y se va manejando las situaciones para que est en
fonacin contigo, y de ah lo haces transitar a un reposo vocal relativo.
Ejemplo de lo difcil que es decirle a un cantante, como la shakira, que suspenda
el concierto. O de lo que le pasa en el festival de via, con los animadores, les hago
una evaluacin, y si estn muy mal los dejo sin hablar, y cada 2 horas le hago una
evaluacin.
Cuando el reposo vocal es una contraindicacin:
1.Hipotonas cordales
2.Parlisis o paresia de cuerda vocal.
3.Hiatos de cuerda.

La hipotona cordal, es una razn obvia, porque tu suspende la actividad


muscular, la tonicidad muscular baja. Las parlisis tambin andan muy cerca del tema
de la tonicidad y de la movilidad. Cuando hay hiatos de cuerda vocal, este tema es
complicado, porque generalmente frente a una hiperfuncionalidad podra subyacer
una hipofuncionalidad, entonces hay que estar sper seguro, a travs del examen
otorrino, de la evaluacin de voz que tu hiciste, si es realmente recomendable, y si
uno no tiene la certeza, y se le coloca a la persona el reposo vocal, tienes que citar a
la persona para evaluar como va la voz, si tu vez que la voz va empeorando, tienes
que sacarla del reposo vocal lo ms pronto posible.
Reposo vocal en nios:
El reposo vocal en los nios es una indicacin que sabemos que tiene muy pocas
probabilidades de ser cumplidos y generalmente el abordaje de esta rea en los nios
es identificar los abusos vocales los que son controlados hacindole conciencia al
mismo paciente y tambin traspasando la informacin a su circulo mas cercano
(padres, profesores, etc.)

Manejar las conductas vocales de un nio es bastante difcil, y es una poblacin


en la que se dan bastantes problemas de voz. Ac la asociacin, se enfrenta, que el
nio, dependiendo de la edad que tenga, pueda entender la situacin, tu le explicas
los abusos vocales y le dices que esas son conductas que no se pueden repetir o que
no se pueden hacer. No va a bastar con la explicacin, porque el nio va a seguir con
las conductas que son nocivas para su voz, entonces se tiene que comenzar a
trabajar con todo el circulo cercano del nio, la familia o quien lo lleve a trabajar
contigo, y los profesores o con la gente con que pasa ms tiempo.
T ves como te comunicas con el entorno y tratas de explicarle los problemas. Si
es la familia, vas evaluando da a da, como se va manejando el reposo vocal.
El reposo vocal absoluto en los nios, yo dira, que es bastante difcil de realizar,
aunque tambin es bastante difcil de realizar, aunque tambin sea necesario, porque

185

Lucy Nez M.

tambin hay operaciones de ndulos en los nios, y el post-operatorio significa no


hablar, pero manejar la conducta de no hablar nada, no es tan fcil.
Indicacin de reposo vocal en la mutacin vocal:
Siendo esta una etapa de grandes cambios debido al crecimiento de la laringe,
generalmente los nios que cantan se les aconseja el descanso de la voz.
Esto como medida de higiene vocal o teraputica, segn sea el caso, no es
aconsejable por que los nios sienten con mas fuerza la perdida de una habilidad
(vocal).
Lo que se aconseja en esta etapa es adecuar el uso de la voz a las posibilidades
reales de su aparato fonatorio.

Otra instancia en los nios donde se recomienda el reposo vocal, que es ms


relativo que absoluto, es en la muda vocal. Entre los 12 y 13 aos, se produce un
cambio en la voz, que son producido bsicamente por las hormonas sexuales, que
hace que la laringe crezca, y que al crecer en sentido inversamente proporcional
disminuye la voz. Generalmente, cuando uno ve que hay problemas en la transicin y
el nio esta haciendo disfonas, porque no sabe como acomodarse a los nuevos
patrones, o porque tienes un nio que de antemano venia con conductas vocales
abusivas. Si te encuentras con un nio, a los 10 u 11 aos, necesariamente le vas a
tener que indicar un reposo vocal relativo, cuando venga el periodo de muda vocal,
con manejo de conductas abusivas.
Se debe mantener las conductas fonatorias, dentro de lo que son las realidades
de lo que el nio pueda hacer, de acuerdo a los cambios que se han producido en su
voz.
Pregunta: un nio con parlisis de cuerda vocal, y que empeoraba su rendimiento
a lo largo del da, entonces como se aplica el reposo vocal?.
Respuesta: si esta con parlisis, y aumentan sus problemas a lo largo del da,
significa que la cuerda vocal que esta mala, es la que esta funcionando, porque esa
es la cuerda que te esta produciendo el sonido, o el poco sonido que tiene la persona.
La persona esta haciendo un sobreesfuerzo, y producira una fatiga vocal. Habra que
abordarlo como un reposo vocal relativo. Despus de ciertas conductas, que intente
hablar lo menos posible. En este caso tienes que identificar muy bien cual es la
evolucin de la voz durante el da, y en que momento del da se introduce el reposo
vocal relativo.
El reposo vocal, lo da el otorrino o el fonoaudilogo, depende de la situacin en la
que est la persona. En el post-operatorio lo da el otorrino. Cuando est en terapia lo
da uno. Se evala con el otorrino, para que ste le de licencia a la persona.
En el hospital del trabajador, se tiene el sistema de 20 das de reposo, los 7
primeros das, son de reposo vocal absoluto, luego las primeras sesiones contigo, y
se tiene el sistema de 5 minutos por hora. Generalmente esto se cumple por el
compromiso psicolgico que tiene el paciente recin operado.

186

Lucy Nez M.

El criterio de darle un reposo vocal se va a establecer desde que uno ve al


paciente. Se debe evaluar bien, y la persona despus del reposo vocal, cuando
comienza la fonacin y se da cuenta que su voz es mucho mejor que antes, la
situacin se comienza a descontrolar porque la persona quiere hablar.
Tcnicas de reduccin de hiperaduccin cordal y tcnicas de aproximacin
cordal
El Sonido inicial:
El sonido fundamental de la voz humana es producido por la vibracin de las cuerdas
vocales, la vibracin cordal ha tratado de ser explicada a travs de diferentes teoras,
como:
1. Teoria mioelastica
2. Teoria neurocronaxica
3. Teoria aerodinamica
4. Teora mucoondulatoria
5. Teora de la cobertura (hirano: integra teora mioelstica aerodinmica con teora
mucoondulatoria)

El sonido fundamental, es producido por la vibracin de las cuerdas vocales.


Sobre esta vibracin se han dicho distintas teoras, las mencionadas anteriormente.
La nmero 5 sera como una de las ltimas teoras.
Teora de la cobertura (Hirano):
LA CUERDA VOCAL ES UN VIBRADOR ESTRUCTURADO EN CAPAS.
Complejo cuerpo cobertura, comprende 5 planos. Funcionalmente se reducen a 3
secciones
Cobertura: Epitelio y plano superficial de lmina propia. (Reinke)
Seccin transicin: plano intermedio y profundo de la lmina propia
Cuerpo: msculo vocal
El resume este vibrador a dos capas el cuerpo (msculo voclico), y la cobertura.

La teora de la cobertura de Hirano, bsicamente lo que esta planteando es que


la cuerda vocal, es un vibrador estructurado en capas, que el la reduce a 2 capas,
que vendra a ser la cubierta y el cuerpo.
Ciclo vibratorio:
Esta formado por una fase que llamamos abierta y otra que llamamos cerrada desde
un punto de vista mecnico
Fase de Iniciacin: Comprende 2 fases; una de preparacin y otra de ejecucin o de
ataque. La 1ra. Pasa de una abertura gltica a una posicin prxima al cierre
Oclusin completa o casi completa: 2da. fase que se continua de la anterior. Se
produce el efecto Bernoulli en las caras mediales de los bordes libres de los pliegues.
Formas de ataque vocal, normal, soplado y ataque duro.

187

Lucy Nez M.

El concepto de ciclo vibratorio esta formado por todo lo que es la fase de


aproximacin, el contacto de la cuerda vocal, para llegar a una oclusin completa, y
despus la separacin.
Signos fisiolgicos de los problemas de voz (estroboscopia):
Cierre glotal; pueden describir la magnitud y configuracin del cierre glotal basado en
imgenes:
Los trminos mas usados son:
.- cierre glotal completo
.- grieta posterior
.- grieta anterior
.- cierre irregular
.- cierre incompleto

En una mirada fibroscpica o de naso, en le caso de que hubiera algn problema


en este ciclo vibratorio, desde el punto de vista del cierre glotal, o desde el punto de
vista de la aproximacin cordal, podemos encontrar lo que sale mencionado
anteriormente. Grieta es lo mismo que hiato. El cierre irregular que esta asociado a
los bordes irregulares de las cuerdas vocales, y generalmente este borde esta dado
por un exceso de abuso y mal uso vocal, o un cierre incompleto en alguno de los
sectores en donde las cuerdas vocales se tocan.
Fase de cierre y apertura:
Esto se refiere a las cantidades de tiempo que los pliegues vocales estn abiertos y
cerrados durante un ciclo fonatorio.
.- en un cuchicheo o un discurso afnico los pliegues vocales estaran completamente abiertos.

El cierre y la apertura es la cantidad de tiempo en que los pliegues fonatorios


estn abiertos o cerrados, y tiene relacin con el reposo vocal, y generalmente la
persona que tiene un reposo vocal cree que el hablar susurrado no es usar voz, y si
las estn juntando, lo que pasa es que el contacto cordal no es completo, pero si hay
acercamiento de las cuerdas vocales.
Nivel vertical:
Los pliegues vocales,deberan tener el mismo grado de contacto vertical durante
toda la fase de cierre, de no ser as estamos en presencia de una hipo aduccin

Desde el punto de vista vertical, cuando se junta la cuerda vocal. Los factores de
la voz, que estn relacionados con el contacto vertical de la cuerda vocal son la
intensidad y el timbre, ya que si el contacto vertical no es completo el timbre cambia.
Un mordiente exagerado o aumentado, depende de u contacto vertical aumentado. El

188

Lucy Nez M.

contacto vertical, es cuanto es lo que se tocan las cuerdas vocales, en este sentido y
la amplitud de vibracin tiene que ver con el ciclo vibratorio, la vibracin horizontal.
Amplitud de vibracin:
Este parmetro se refiere a la magnitud de excursin horizontal de los pliegues
vocales,cuando ellos se abren y cierran durante la fonacin. Este movimiento puede
ser: sincrnico o asincrnico .
En la hiperaduccion cordal este parmetro se ve afectado por la mayor cantidad de
tiempo que se ocupa en la fase de cierre.

La hiperaduccin, este parmetro en la fase de cierre es donde esta ms


alterado, cuando la cuerda vocal se junta, cuando se cierra. Otra cosa importante, es
que los movimientos pueden ser sincrnicos o asincronicos. En una parlisis cordal,
los movimientos son asincronicos, si yo no tuviera ninguna parlisis, pero cuando
hago una estroboscopia, me doy cuenta que a lo mejor este movimiento no es tan
ondulatorio en ambos pliegues, no es tan parejo. Por ende, voy a tener un resultado
en la voz.
Seales fisiolgicas que deberamos recibir en un informe ORL
Aproximacin de las cuerdas vocales
Movimientos de las cuerdas vocales
Cierre glotal (hiatus)
Cambios en el tejido
Dimensiones laringes antero posteriores
Bandas ventriculares

La informacin anterior, es lo que necesitamos tener de un otorrino. El


movimiento de las cuerdas vocales que tiene que ver con el movimiento horizontal del
ciclo vibratorio. Caractersticas del cierre. Presencia de irritacin de la mucosa, como
se encuentra el borde libre, presencia de acortamiento anteroposterior, y cual es la
situacin de las bandas ventriculares en fonacin, caractersticas del movimiento de
las bandas ventriculares cuando comienza la fonacin y durante sta, hay mucho o
poco movimiento.
La fonacin normal requiere de ajustes cordales
1. Masa-tamao
2. Aproximacin cordal

Lo que sucede normalmente en la cuerda vocal propiamente tal, durante la


fonacin, es que los pliegues vocales estn en un constante ajuste, que tiene que ver
con la masa, la longitud, en cuanto al grosor de la cuerda vocal, cuanto la logro
estirar, y eso factores tienen que ver finalmente con la altura que voy a producir y la
aproximacin cordal.

189

Lucy Nez M.

Cuando estamos frente el concepto de hiper o hipoaduccin, nos referimos al


estado de tonicidad de la cuerda vocal. Cuando nos referimos a hipotonicidad, o
hipertonicidad de las cuerdas vocales. Cuando tienes una hipo o una hipertona de la
cuerda vocal, no lo puedes dar como diagnstico. La informacin que nosotros
debemos obtener de los otorrinos es la accin de las cuerdas vocales, cual es este
movimiento, en el ajuste de la masa y longitud, del contacto vertical de la cuerda vocal
y el tipo de acercamiento.
Otro punto importante, es que este tipo de diagnsticos no debe darse en forma
aislada, yo estoy mirando la accin cordal, pero al mirar la accin cordal, si bien yo me
estoy centrando en lo que esta pasando en la cuerda vocal tengo que saber
relacionarlo con lo que esta pasando con la musculatura extrnseca de la laringe, y
tengo que saber relacionarlo con diferentes situaciones de fonacin.
Es referirse al estado de tonicidad de la cuerda vocal
Es errneo conceptualizar la tonicidad cordal, como disfona hipo o hipertnica
La informacin del examen ORL, en este tem corresponde solo a la descripcin de
la accin cordal
Este tipo de diagnostico no debe ser dado de manera aislada porque un estado de
aumento o disminucin cordal puede deberse a distintas causas
Es importante que la informacin que se recibe deba relacionarse con las bandas
ventriculares

190

Lucy Nez M.

En algn momento vimos, en parmetros vocales, que nosotros podramos tener


una laringe eutnica y una cuerda vocal con una buena aproximacin cordal.
Podramos tener una hipertona larngea con una hipotona cordal. Podra haber
distintas relaciones entre el uno y el otro. La suma de eso se convierte en fonacin, y
en fonacin va a producir algo, que tengo que saber que es lo que esta pasando y
saber cuales son los parmetros vocales que estn alterados con la suma de lo que
estoy viendo, y cual es la funciona que tienen las bandas ventriculares en este cuadro.
Yo me focalizo sobre las cuerdas vocales, veo la vibracin cordal en diferentes
estados, esto es porque uno ve la vibracin cordal en donde lo que el paciente quiere

emitir no es lo real, entonces tengo que verlo en distintas vocales, en distintas alturas,
en distintos volmenes, tengo que verlo en distintos grados de ataque, en la risa, en la
tos, en el aumento de volumen, que es lo que se produce en la laringe con los
cambios de altura.
Cuadro del libro trastornos de la voz, de Boom, coloca algn tipo de patologa, y
va haciendo una seleccin de lo que est y lo que no est alterado. Por ejemplo los
plipos de cuerda vocal, hay un cambio en la masa y en el tamao por la presencia
del plipo, entonces si hay un cambio en la aproximacin. En la ulcera de contacto,
hay un cambio en la masa y en el tamao, pero no hay cambios en la aproximacin
cordal. Entonces, de alguna manera yo tengo que saber, que con estos elementos yo
llego a un diagnstico, y ah uno sabe como va a enfocar la terapia de acuerdo a los
cambios de masa y tamao y la relacin que existe con la aproximacin de la cuerda
vocal.

191

Lucy Nez M.

Hipoaduccin - Hiperaduccin:
De acuerdo a esta observacin hay disfonas que se relacionan en forma directa con
la hiperaduccion o Hipoaduccin .
En la hiperaduccion de las cuerdas vocales (sobreaduccin) encontramos:
1. Tensin aumentada en la aproximacin cordal
2. Contacto vertical de la cuerda vocal aumentado.

Entonces si estamos relacionndonos con la tensin de la cuerda vocal, con la


relacin masa-tamao y el acercamiento de la cuerda vocal, cuando este
acercamiento est aumentado, est aumentado por ende la tonicidad, estamos
hablando de una hiperaduccin de la cuerda vocal. La tensin esta aumentada en la
aproximacin cordal, y muchas veces esta hipertona de acercamiento puede llegar
hasta un movimiento de bandas ventriculares, y el contacto vertical tambin esta
aumentado.
Entonces, la relacin que tengo que hacer ac, es que si yo tengo aumentada la
aproximacin cordal, y tengo aumentado el contacto vertical de la cuerda vocal, tengo
que ver cuales son los parmetros vocales que estn alterados, y de qu manera.
Hipo-Hiperaduccin: signos acsticos.
El signo acstico de la sobreaduccion es una fonacin forzada, como el tipo de
fonacin que omos cuando alguien trata de levantar un objeto pesado.
El signo acstico de la Hipoaduccin es una voz resonante (voz soplada) en algunos
casos el escape de aire puede ser perfectamente audible.

En relacin a los signos acsticos, una hiperaduccin o una sobreaduccin de


cuerda vocal se escucha una voz forzada, una voz dura, como si alguien tratara de
levantar algn objeto. El signo acstico, ms importante de la hipoaduccin, es una
voz soplada. La cuerda vocal esta juntando, pero hay una gran salida de aire. Pero
ah la voy juntando, y luego vuelvo a la cuerda vocal y separo y luego aprieto y se
suelta.
Esto ya lo vimos. Lo que tengo que hacer en este momento es una relacin entre
la tonicidad de la cuerda vocal y lo que esta pasando con la musculatura
extralarngea, y ah bsicamente nos va a decir que es lo que sucede con la laringe.
(las prximas diapo se las salto porque dijo que ya lo sabamos).

Hipotona cordal pura con laringe eutnica:


Comienza como una hipofuncin vocal, que lleva con el tiempo a una hipofuncin
cordal.
La causa ms comn es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en
una hipotona cordal

192

Lucy Nez M.

Hipotona larngea con contacto cordal conservado:


La tensin se focaliza en la laringe,con un contacto y vibracin conservado. Con el
tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertona
Signo acstico: fatiga vocal muy rpida.
Hipotona cordal pura con laringe hipertnica:
Disminucin del tono cordal lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laringeo para
producir el sonido
Signo acstico: escape de aire, con espasmos lo que se audibilizara como
estrangulamiento durante la fonacin.
Hipertona larngea con contacto de bandas ventriculares:
Generalmente co-existe, una hipotona cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas,
estn pasan a cumplir la funcin fonatoria
Signo acstico, voz muy forzada, poco clara, con signos de fatiga vocal y muscular

Entonces al hacer esta relacin, yo cuando me enfrento, finalmente a la parte


teraputica, no me estoy enfrentando solamente a la tonicidad cordal, sino que me
estoy enfrentando a las 2 cosas.
Aproximacin teraputica:
1. En ambos casos se debe comenzar por trabajar la musculatura respiratoria
(diafragma, abdominales, intercostales) para que estas sean el soporte de un buen
soplo espiratorio.
2. Trabajar la presin espiratoria a partir de los msculos antes mencionados.

En ambos casos, de hiper o hipotonicidad cordal, el primer paso siempre de la


aproximacin teraputica o de cmo debo comenzar a trabajar, es comenzar por los
msculos respiratorios para llegar a una reconstruccin de un esquema corporal.
Hipertona larngea con hipertonicidad cordal:
La tensin es generalizada en la laringe y un estado de hiperfuncin cordal. La
laringe permanece alta, el ataque vocal es duro.
Signo acstico: voz forzada, sin cambios de altura tonal, imposibilidad de emitir
agudos y graves.

Respiratorios que van a ser la base de este trabajo, y empiezo con toda la
musculatura dorsal, luego los intercostales, despus el descenso del diafragma y
abdominales. Eso lo trabajo en base a que la persona logre conciencia de la
musculatura respiratoria y control de sta. Luego de trabajar la musculatura
respiratoria entro a la serie de ejercicios respiratorios, y como consecuencia de los
ejercicios respiratorios, trabajo sobre el control de la presin espiratoria.

193

Lucy Nez M.

En que casos ser ms importante el trabajo de la presin espiratoria, en la


hiper o en la hipotonicidad?. Se tiene que disociar la musculatura de la laringe, si
quieres aumentar la apertura a la salida del aire, porque o sino puedes generar mas
presin, eso es reduccin.
Hiperaduccin.
En la sobreaduccion el paso siguiente es lograr la disociacin corporal entre los
msculos respiratorios y la parte superior del trax
Una vez lograda la disociacin general es necesario la disociacin especfica de la
laringe con el resto del cuerpo
El paso siguiente es comenzar la ejercitacin de la emisin vocal la que se
caracterizara por indicarle al paciente que inicie el sonido con ataque soplado el que
se va disminuyendo a medida que el logra controlar la tonicidad de la aproximacin
cordal de preferencia esta ejercitacin debe realizarse en tonos desplazados hacia el
grave.
A medida que el controla la aproximacin cordal se comienza a variar el tono de los
ejercicios y una emisin mas mantenida.
La posicin corporal de la realizacin de estos ejercicios preferentemente se inicia
decbito dorsal la que luego se va cambiando segn la evolucin.

En este caso, hicimos un trabajo de la musculatura respiratoria, de cada uno de


los msculos, de cmo lo vamos trabajando hasta llegar a tener la conciencia del
control sobre esos msculos, trabajamos los ejercicios respiratorios, trabajamos la
presin espiratoria. De ah el paso siguiente es trabajar la disociacin entre la
tensin-relajacin, cuando hablamos del mapa corporal, en la distribucin de la
tensin-relajacin en el cuerpo. Entonces, ya trabaje la musculatura respiratoria, y a
travs de este trabajo cre un grado de movimiento muscular en la parte baja del
trax mucho mayor, pero necesito desinstalar la tensin que esta a nivel de la laringe.
Esto se debe hacer en base al trabajo de disociacin, mientras aumento la tensin en
los msculos respiratorios principales, disminuyo la tensin larngea. Despus de que
estoy yo en esta situacin, tengo que entrar al nivel de emisin, es decir, que si yo he
logrado una disminucin de la tensin a nivel larngeo la hiperaduccin pueda poder
ver con mucha mayor facilidad a la emisin. Tengo que comenzar a trabajar la
emisin a partir del ataque soplado, y todo lo que esta hacia los tonos graves.
Entonces yo ac determin, en la evaluacin el tono medio hablado, el tono
habitual con le grado de distorsin que yo tengo que suponer que se da en relacin a
la hiperaduccin que ah est presente. Un ejemplo, esto me dio La 2 Fa 4,
entonces escojo el sector ms grave, que puede ser La2-Si2, como notas de emisin
a trabajar, escojo una vocal o una consonante con la que voy a comenzar a trabajar,
si de repente escoger significa escoger aquellas vocales o consonantes que no me
van a aumentar la hipertonicidad, sino que van a colaborar con el descenso de la
tonicidad, entonces podra trabajar con la /o/, o con la /u/, generalmente trabajo con
vocales abiertas.
Trabajo con la vocal /o/, alargndola en este caso 4 tiempos, podra determinar el
tiempo 1 y 2, inicio con un ataque vocal soplado, y en el tiempo 3 y 4 voy con el

194

Lucy Nez M.

sonido. Entonces al hacer el ataque soplado, hago que la aproximacin cordal sea
mucho ms lenta, con esto disminuyo la sobreaduccin y trabajo sobre sta.
Generalmente estos ejercicios uno los trabaja en notas largas y despus de que he
logrado, un sonido eficiente por lo menos a esta altura, voy cambiando la altura hacia
agudos. Cada vez que voy cambiando la altura hacia notas ms agudas, siempre voy
corriendo el riesgo de que se aumente la tonicidad muscular. Entonces es lo que
tengo que ir manejando, cada vez que decido ir cambiando de altura, viendo si
aumenta o no la tensin.
Ahora, obviamente voy ocupar el ataque soplado, lo voy a ir disminuyendo, y lo
voy a ir ocupando hasta que yo vea que la aproximacin cordal esta en condiciones
de que yo pueda mantener todo el tiempo la emisin que yo me he mantenido a
hacer, con una tonicidad cordal necesaria. La instruccin se le puede ejemplificar: se
le dice primero tire aire, y luego saque el sonido, demostrndole como se hace. Tu
determinas, adems el largo de la vocal, puede ser negra o puede ser una blanca. En
este caso la imitacin del ataque soplado no es complicado, es complicado cuando el
problema interfiere con el resultado, o sea si yo estoy tomando el tono medio hablado
y yo estoy dando el modelo, evidentemente que se contamina, y no voy a saber nunca
si es lo que realmente hace o no hace. Pero en este caso estoy dando un modelo de
lo que la persona tiene que hacer, y es un modelo sper exacto, no tiene mayor
variacin. Lo ms probable es que uno intente hacerlo slo con una descripcin, pero
si tu ves que la persona no pueda hacerlo, o no lo entiendo y no porque no logre
controlar su emisin, sino que porque no logra entender lo que tu estas haciendo,
obviamente tienes que demostrrselo.
Tengo que tener en consideracin la posicin de la laringe, para que sta nos e
vaya elevando, porque si es as se produce una hiperaduccin.
Hipoaduccin
Una vez trabajada la musculatura respiratoria el paso siguiente es:
Lograr el aumento de la presin espiratoria, es decir los ejercicios respiratorios estn
enfocados a lograr que el paciente aumente la presin de la salida del aire y esta
presin sea mantenida en el tiempo.

En este caso, es muy importante el trabajo de disociacin antes de comenzar el


sonido. Aqu lo que es importante es el trabajo de la presin de la salida del aire, o
sea que yo tengo que tener una musculatura bastante bien entrenada, msculos
intercostales, msculos abdominales en su actuar junto con le diafragma, para que me
est provocando la salida importante del aire hacia fuera. En la medida que me
provoca esta salida importante de aire hacia fuera, yo puedo hacer que eso repercuta
sobre la aproximacin cordal, porque obliga a las cuerdas vocales por diferencias de
presiones a que se acerquen.
Luego se debe trabajar en la disociacin de la tensin-relajacin, y ac en el
aumento de la presin de salida del aire, son 2 cosas totalemtne distintas.

195

Lucy Nez M.

Hipoaduccin
El tercer paso es trabajar la aproximacin cordal, como nos encontramos frente a un
cierre gltico insuficiente, generalmente se han indicado ejercicios de fuerza en la
emisin.
El riesgo de este tipo de ejercicios es producir una voz de bandas.
Es preferible trabajar la emisin con ejercicios que comiencen pianissimo y vayan
aumentando hasta un mezzoforte y luego se producirn las variantes de tono.

Luego entramos al cierre gltico, a los ejercicios de emisin, aqu me favorecer


ms una nota aguda, y una vocal que me eleve la laringe, e ves de que la relaje, por
ende la vocal con la que puedo trabajar es con un /i/. NO tengo que trabajar ataque
vocal soplado, porque lo que tengo que trabajar es la aproximacin cordal.
Se podra trabajar de dos maneras. Si yo tengo una nota aguda, vamos a
suponer que lo voy a hacer en un Do, una es que la nota sea trabajada en estacato,
/i.i.i.i.i.i./ (como interrumpida) que sera una forma de intentar la aproximacin cordal
en una hipotona cordal, el nico riesgo que se tiene en intentar una aproximacin
cordal a travs del estacato es que hay que tener mucho cuidado, en que esto no se
pase a una hipertona, estoy constantemente en agudos, y voy subiendo y voy
aumentando constantemente hacia los agudos y no tengo claro, el signo acstico de
cuando se me pasa a un hiperaduccin voy a crear el efecto contrario. Lo puedo hacer
con cuartinas (ms rapido), y eso lo puedo ir cambiando de vocales, y la duracin.
Entonces debo determinar la duracin, en una hipotona cordal la duracin ( el
tiempo que yo puedo mantener una nota) esta disminuida, por ende si trabajo
ejercicios cortos, tiene que haber un momento en que yo los vaya alargando, porque
la persona tiene que lograr una emisin larga. Luego de la duracin sumo las
diferentes vocales, ms los fonemas asociados a las diferentes vocales hasta llegar a
las palabras, mantenido el rango de fonacin,no me quedo toda la vida en un Do, voy
pasando a un Re, al Si, al Mi, y as voy extendiendo el rango de fonacin y lo combino
con diferentes palabras hasta terminar en las frases.
Ahora si no fuera a travs de estacatos, porque me complica la tonicidad o el
ajuste de la cuerda vocal, lo puedo trabajar en un ejercicio de increcendo, lo que
significa que voy a hacer el mismo Do ac, voy aumentando la intensidad. Esto lo voy
a hacer 8 tiempos, estos los voy subdividiendo hasta llegar al momento en que lo
haga el sonido parejo, que no hayan cambios de dinmica, esto significa sin cambios
en el volumen de la voz.
Siempre los rasgos acsticos de la emisin del sonido, son muy parecidos, el
problema est en que herramientas escojo, como stas, para trabajar. Por ende, no
es tan simple que a mi no me mande el informe del otorrino el estado de vibracion
cordal, porque nose lo que tengo que hacer, voy a tener que sacarlo por conclusion
por oreja, o de lo que evalue en la anamnesis, porque si es una hipotona cordal, va a
amanecer mal en las maanas y va a ir mejorando durante el da, lo lgico es que
manden esta informacin con un cierto grado de exactitud y certeza.

196

Lucy Nez M.

Esto son las bases, de la orientacin que no hace, ahora esto se estructura como
una quiera, paso por paso. Por ejemplo, con los musculos respiratorios hago tal cosa,
dorsal ancho y largo para aumentar el rango de apertura de las costillas, trabajo los
intercostales, para que haya un grado de apertura, trabajo el diafragma en diferentes
posiciones, los abdominales, con diferentes ejercicios respiratorios, con distinta fuerza
de salida del aire. Despues de que trabajo con un solo tono, en las condiciones que
me esta dando la cuerda vocal, me amplio a un rango y despues me amplio a vocales,
luego fonemas, palabras y lectura. Generalmente la intervencin no debe ser en un
solo tono, en voz hablada, porque nosotros no hablamos en un solo tono, hablamos
en un rango de tono. Si bien en una hipotona yo escojo comenzar en una nota aguda,
pero no me quedo todo el tiempo en esa nota. Amplio segn el avance a lo largo de
las sesiones. Esto tiene directa relacion con la anamnesis, la evaluacion del tono
medio hablado y del tono ptimo de la persona.

La posicin corporal tiene que ser la que facilite el cierre glotal :


De pie rodillas dobladas
De pie rodillas dobladas con peso en las manos
De pie

En los dos casos, la postura es muy importante.


Con esta informacin deberamos estar preparados para preparar por lo menos 3
sesiones de intervencin en una hipotona cordal o de hipertona cordal.

197

Lucy Nez M.

21 de Agosto del 2006.


Prof. Csar Casanova Canelo

FONOAUDIOLOGA ONCOLGICA: GENERALIDADES


Esta es un rea de la Fonoaudiologa poco explorada, a pesar de que hoy en
da el cncer aumenta producto de diversos factores que vamos a ver ms adelante.
Esta rea nos permite explorar otra reas de intervencin dentro de nuestra
carrera, desde una base maxilofacial y poder abarcar trastornos vocales, habla (por la
prdida de tejidos) y trastornos deglutorios, con una mirada distinta a la clsica
(tratamiento de disfagia neurognica), en esta rea se ve el tratamiento de la disfagia
de origen orgnico (hay una alteracin en el mecanismo deglutorio por un factor
mecnico orgnico, por prdida de tejido y no desde el punto de vista central, lo que
nos va a permitir tener ventajas y desventajas).
En el Instituto Nacional del Cncer que es donde trabajo hace cuatro aos,
estoy inserto dentro de un equipo de rehabilitacin que lo compone una fisiatra,
terapeuta ocupacional, kinesilogo desde el punto de vista motor y respiratorio,
trabajamos en conjunto con el rea de psico-oncologa y el rea fonoaudiolgica.

Es difcil poder comprender el concepto de cncer, es difcil encontrar a alguien


que nunca haya escuchado este trmino. Derechamente surgen distintas preguntas
con respecto al cncer, como qu es el cncer?, qu causa?, cmo se puede
prevenir?
El cncer en s es una alteracin en el crecimiento y en la proliferacin celular.
Este crecimiento no va a tener un freno inhibitorio y no se va a detener hasta que
nosotros le pongamos un freno.

198

Lucy Nez M.

Hay diferentes tipos de cncer, en el sentido estricto, se clasifican en cuatro


grandes grupos dependiendo de las clulas que vayan a estar afectadas. Van a
aparecer primero los carcinomas que son el tipo ms comn de cncer, stos son
alteracin de la clula de superficie tanto interna como externa, entonces vamos a
tener carcinoma de pulmn por ejemplo, etc. Otro segundo gran grupo son los
sarcomas, que son alteraciones de las clulas de sustento, de soporte, por ejemplo,
hueso, cartlago, msculo, etc. Un tercer grupo importante son los linfomas que son
alteraciones de tejido linftico e inmunolgico y por ltimo est las leucemias que son
alteraciones del crecimiento de estructuras sanguneas que crecen en la mdula sea
y que producen una proliferacin a este nivel.

Esos son eran los grandes grupos en cuanto a la clasificacin oncolgica. Mucho
ms especfico dependiendo del origen de donde se produzca esa alteracin, ese
cncer ser el nombre que va a recibir. Por ejemplo aqu tenemos una lista de prefijos
a los cuales se les va a sumar la clasificacin general, ya sea sarcoma, linfoma, etc.

199

Lucy Nez M.

por ejemplo, adeno ser una alteracin a nivel glandular y as presentaremos un


adenocarcinoma, es decir, una alteracin de las clulas de superficie a nivel glandular.
El cncer de peor pronstico en el melanoma que es el cncer de piel.

El cncer en s es una alteracin del crecimiento normal.

Aqu tenemos un ejemplo de crecimiento normal y es lo que conocemos como


piel, tenemos una capa superficial (epidermis) y capa inferior (dermis). En la epidermis
encontramos una diferenciacin celular, en donde esta una capa basal que es la zona
que contiene clulas capaces de dividirse y luego, las capas superiores son aquellas
capas que van a restaurar aquellas clulas que se van perdiendo. Por lo tanto, vamos
a tener una capa basal, en donde cuando se produce esta divisin celular se van a
producir dos tipos de clulas, unas que van a permanecer en la capa basal y otras

200

Lucy Nez M.

que van a ascender, que van a salir de la capa basal para reponer las que han sido
eliminadas. Las clulas de la capa basal, permanecen con la capacidad de divisin y
las clulas que ascienden a restaurar las clulas perdidas pierden la capacidad de
divisin, por lo tanto, se mantiene la homeostasis, se mantiene el equilibrio entre la
capa basal y las clulas de superficie.
Ahora, en el crecimiento normal existen dos fenmenos, uno es el que les acabo
de mencionar lo que es la divisin celular y el otro fenmeno es la apoptosis o
muerte celular, que es un fenmeno provocado dentro de la clula y es de suicidio de
las clulas viejas, con la finalidad de que ascienda una clula nueva que fue dividida
de las clulas basales. El crecimiento en el cncer se produce por una alteracin a
nivel de divisin celular o proliferacin o a nivel de apoptosis, en donde no mueren las
clulas y se acumulan excesivamente.

201

Lucy Nez M.

En el caso de los tumores en s, lo que se va a conocer como definicin de


tumor, va a ser este aumento progresivo, esta proliferacin de clulas sin freno
inhibitorio. Esto es lo que vamos a conocer como tumores o neoplasmas.

Cul es la diferencia entre un tumor y el cncer?


Este tejido que presenta un aumento en la proliferacin en el crecimiento, va a
tener la capacidad adems de infiltrar o viajar a tejidos cercanos, que es lo que se
conoce como el fenmeno de invasin o metstasis. Cuando la clula alterada invade
a las clulas sanas cercanas, vamos a conocer que ese fenmeno se llama invasin.
Cuando las clulas presentan la habilidad de ingresar al tejido linftico o al sistema
circulatorio y viajan e infectan o alteran clulas a distancia es lo que se conoce como
metstasis. Por lo tanto, este tejido nuevo de crecimiento alterado va a tener la
capacidad de infiltrar zonas ya sean cercanas o lejanas, y por eso se va a diferenciar
la invasin de la metstasis.

202

Lucy Nez M.

Un tejido alterado va a ser una alteracin en la proliferacin o en la apoptosis.


Cuando este tejido tiene la capacidad de invasin o metstasis es lo que se conoce
como tumor maligno o derechamente cncer. Cuando este tejido crece insitu a nivel
primario y no presenta la capacidad de invasin ni metstasis es lo que se conoce
como tumor benigno o derechamente tumor. Por lo tanto, cuando hablemos de
cncer a nivel clnico, vamos a estar en presencia de un tumor maligno que va a tener
un peor pronstico porque va a tener la capacidad de invadir zonas aledaas o viajar
a distancia.

En la clnica si a alguien se le dice que tiene un cncer, tiene peor pronstico que
alguien que se le detecta un tumor. Cuando se est en presencia de un cncer es
mucho ms complejo, porque hay que determinar si esa lesin o ese tejido que se
ubic en alguna parte es un primario, es decir, comenz ah o es una metstasis. Y
esto tambin va a ser entregado por la biopsia que es observado por un antomopatlogo que nos dir las caractersticas que presenta este crecimiento. Y por esto,
dependiendo del sitio se va a clasificar como les mencion, ya sea un carcinoma,
sarcoma, linfoma, leucemia y a partir de donde naci ser un adeno, mio, etc.
Por qu es peligroso el cncer?
El cncer es potencialmente peligroso, porque tiene la capacidad de viajar e
invadir otras clulas normales y que pueden metatizar en otra rea ms compleja,
como vasos celulares, melanomas que tienen peor pronstico.
Es por esto que hay zonas ms clsicas y peligrosas, como son el cerebro, piel
e hgado. Ahora, cuando un tumor es localizado a nivel de hgado y posee un
crecimiento secundario, es una metstasis, eso no es un tumor de hgado, es un
tumor del primario que viaj y lleg hasta ah. Solamente cuando haya un primario va
a recibir el nombre del lugar de origen.

203

Lucy Nez M.

El cncer hoy da se conoce mucho ms. La causa en s es variada. Se sabe que


hay agentes qumicos que son altamente cancergenos, como es el humo del tabaco,
el alcohol, el asbesto, y se va buscando cual es el factor que desencaden este
cncer. Por ejemplo, un paciente que tuve que tena cncer de lengua, comenc en la
anamnesis a preguntar:
- Profesin: maestro tapicero. No dice mucho como profesin para que
produzca un cncer de lengua.
- Fuma: relativamente poco y lo dej hace mucho tiempo. (1 ao)
- Edad: 50 aos.
Este era un maestro tapicero que cuando tapizaba se iba echando las
tachuelas a la boca y mientras haca su trabajo se las iba sacando y concretaba su
pega rpidamente. Esto por 20 aos, tachuelas negras que eliminaban qumicos que
degluta en forma inconsciente e involuntaria, lo cual provoc una alteracin de las
clulas de la lengua que provoc un cncer gigantesco, en donde se tuvo que resecar
prcticamente toda la lengua y poner colgajo para tratar de reutilizar desde el punto
de vista deglutorio. Por lo tanto, hay muchos agentes oncognicos que se han ido
conociendo.
En el caso, por ejemplo de la radiacin. La exposicin a radiacin en estos
mismos pacientes, el radioterapeuta sabe que cada rgano de nuestro cuerpo
presenta un mximo tope de radiacin y si eso aumenta, la misma radiacin puede
provocar un cambio a nivel celular y provocar un dao mayor.
Hoy da el cncer de piel han aumentado notablemente, sobre todo en nuestro
pas por la dimensin de la capa de ozono y se contina con nuestra cultura del
bronceado. Este cncer de piel ha aumentado sobre todo a nivel de orejas, ya que el
bloqueador va en todo el cuerpo menos detrs de las orejas, casi nadie se echa
detrs de las orejas, adems esta es la primera parte de exposicin. La mayor
cantidad de cncer son de piel y de pulmn.

204

Lucy Nez M.

Dentro de las causas tambin se encuentran los virus o bacterias, como el


virus de Eystenbar o el papiloma humano, que hay como 18 tipos de papilomas y en
el caso nuestro que vemos muchas papilomatosis.
La herencia, tambin es un factor importante, aunque directamente no es un
factor etiolgico, es decir, si alguien tiene una mam con cncer no va a tener cncer,
slo es un factor predisponerte, ya que hay una alteracin de genes, por lo tanto, si
una persona tiene una historia de cncer va a tener mayor probabilidad, no por una
gentica directa, sino que va a estar ms expuesta a factores externos que produzcan
la estimulacin de la aparicin de un cncer.

205

Lucy Nez M.

La dieta tambin, ya que hay algunos alimentos oncognicos, que tienen un


crecimiento cuantitativo, en el que la cultura de la comida dice relacin a comida
chatarra, con pollos hormonoides con gusto a pescado.
Dentro de los factores ms importantes estn los factores:
- Qumicos
- Genticos
- Tabaco y Alcohol (que son factores qumicos, pero se cuentan por
separado por la importancia que tienen de manera aislada).
Una persona que fume y que consuma alcohol tiene una alta probabilidad de
presenta cncer. Si esa persona adems tiene una alta historia familiar aumenta la
posibilidad, y si adems hay otros factores qumicos expuestos, como trabajadores
que manipulan el asbesto.

El tabaco en s tiene aproximadamente sobre 20 productos que van a ser


carcingenos y oncognicos. Una persona que fume tiene 15 veces ms posibilidades
de desarrollar un cncer, a diferencia de una persona que no fume, por s solo, y si a
eso se le suma el alcohol y la gentica es de preocuparse.
A nivel viral, tambin es importante, para entender esto hay que tener claro que
hay un cambio gentico a nivel de base. Como ustedes recuerdan la fisiologa, la
composicin gnica tiene relacin con la base a nivel de una doble hlice de diversos
cruzamientos y combinaciones, que es lo mismo que una combinacin de letras para
formar palabras, es decir, hay millones de posibilidades y de productos que se pueden
obtener y en este caso son genes, y por lo tanto, el virus es un elemento que no tiene
la capacidad de dividirse por si solo, es por esto que ingresa a una clula y hace que
la clula produzca una duplicacin de este virus y una alteracin a nivel gentico que
es lo que induce una mayor proliferacin celular, ya sea por estimulacin directa a
travs de elementos o factores de crecimiento o para inhibir el fenmeno de
apoptosis. Estos como son cambios a nivel de la base de la clula s se van a
transmitir a la siguiente generacin, por lo tanto se dice que la gentica no es
directamente un factor etiolgico, pero s est el gen presente que va a necesitar una
estimulacin externa para desarrollarse. Si alguien no lo tiene va a ser mucho ms
difcil que se desarrolle desde el punto de vista gnico, pero si alguien s lo presenta

206

Lucy Nez M.

basta que fume o que consuma alcohol para que esa estimulacin directa produzca
un fenmeno oncolgico.

Y los genes normales son conocidos como protooncogenes, por lo tanto, un


oncogen es una mutacin. Entonces, cuando se produce una mutacin o alteracin de
origen viral, qumica, entre otras, es lo que se conoce como oncogen.

FONOAUDIOLOGA ONCOLGICA: CNCER DE CABEZA Y CUELLO


Definicin
Es toda aquella patologa oncolgica que ocurre a nivel de la cabeza y cuello,
exceptuando los tumores intracraneanos (tumores cerebrales), lo que no quiere decir
que no sean campo para el fonoaudilogo, porque es altamente probable que tengan
dificultades de lenguaje y habla.
Se va a considerar como cncer de cabeza y cuello, los siguientes cnceres:
- Cncer de piel melanomas y no melanomas.
- Cncer del tracto aerodigestivo superior:
o Orales.
o Farngeos.
o Laringeos.
o Esfago cervical.
- Cncer de tiroides.
- Cncer de senos paranasales.
- Cncer de glndulas salivales.

207

Lucy Nez M.

Etiologa
La etiologa de los cncer de cabeza y cuello es la misma que de los cncer en
general. Sin embargo, existen factores ms especficos. Los ms conocidos son:
o Tracto aerodigestivo superior: Tabaco y alcohol.
o Rinofaringe: Virus de Epstein Barr.
o Senos paranasales: Carcinognicos
ambientales. Dentro de los
senos paranasales, el que se ve ms afectado por tumores, es el seno maxilar,
que si bien el cncer de seno paranasal se da poco, dentro de ese nmero, el
ms frecuente es el cncer de seno maxilar, y tienen mal pronstico en general,
porque los senos paranasales al no tener una funcin especifica, no dan una
sintomatologa temprana, por lo que cuando se da un crecimiento oncolgico a
nivel maxilar, los sntomas son de prdida de piezas dentarias o de dolor
irradiado y generalmente se detecta en etapas avanzadas. Y la ciruga para este
tipo de cncer, provoca una gran prdida de tejido, se realiza una reseccin
externa e interna para abordar el seno, por lo que se abre desde la oreja,
pasando por el prpado inferior, pasando por la lnea de la nariz llegando hasta
el labio, y por dentro, se saca el hemipaladar ipsilateral, por lo tanto, se saca la
pared interior y lateral del seno maxilar, perdiendo el hueso malar, y el maxilar
superior. Otro riesgo de este cncer, es que infiltre la pared inferior de la orbita,
provocando que el paciente pierda adems el ojo. Este cncer, tiene una alta
tasa de incidencia de recidiva. El paciente va a presentar, alteracin a nivel
deglutorio, de habla y vocal, va a presentar hipernasalidad por el escape de aire.
o Piel: Radiaciones Ultra Violetas.
Objetivos del tratamiento oncolgico primario
o Salvar la vida del paciente.
o Salvar la funcin, muy relacionado con la rehabilitacin.
o Reintegrar social y laboralmente al paciente a su entorno.
o Aliviar el dolor, por eso existe la unidad del dolor y de cuidados
paliativos.
o Acompaar al paciente a lo largo de su tratamiento, es importante que
se tenga presente que uno es terapeuta y que otro es el paciente, no somos
amigos, no vamos a llorar con el, lo vamos a ayudar, a acompaar.
o Consolar, ayudarlo en el proceso de duelo y de posduelo.
o Participar en el proceso de muerte, porque cncer para todos significa
muerte.
Tracto aerodigestivo superior
1. Cavidad oral, lo que ms se ve es el cncer de lengua, cncer
mandibular, cncer de trgono retromolar (zona que queda entre el ultimo molar
y el espacio del pilar anterior). ste ltimo tiene poca sintomatologa.
2. Rinofaringe, los canceres que afectan esta zona son de baja incidencia.
3. Orofaringe.

208

Lucy Nez M.

4. Hipofaringe, ac se aprecian cncer de senos piriformes, que tambin


presentan sintomatologa tarda, que va a iniciar con dificultades deglutorias,
episodios de penetracin, tos, voz hmeda.
5. Laringe, una disfona con ms de dos semanas de evolucin, es un
cncer hasta demostrar lo contrario. Gracias a que los pacientes estn
consultando mas peridicamente, se estn observando cada vez menos
pacientes laringectomizados. Los tumores subglticos no presentan
sintomatologa. Los tumores supragloticos y glticos presentan sintomatologa
temprana, como disfona y problemas de deglucin. Por lo que la deteccin de
los tumores subglticos son tardos, detectndose incluso cuando ya ha
crecido bastante, infiltrando la glotis.
Cavidad oral
Se define oncolgicamente desde la unin de los labios por delante, hasta la
unin del paladar blando con el duro por detrs. Incluye los siguientes subsitios
oncolgicos: Labio, Lengua, Mejilla, Rebordes alveolares, Piso de boca, Paladar duro,
Trgono retromolar. De estas estructuras, los canceres mas evidentes son el de labios,
de mejilla, de reborde alveolar, que consultan a odontlogo por perdida de piezas
dentarias o por dolor. Los de lengua, llegan por ulceraciones que no pasan.
(*) Los tumores vascularizados crecen velozmente.
Sntomas y signos en el cncer de la cavidad oral
1. Aparicin de una tumoracin intraoral:
o Nodular
o Ulcerada
o Mixta
Cualquier tumoracin intraoral que no mejore en un plazo prudente, es
decir, una o dos semanas y en casos un mes, y por sobre todo en un paciente
fumador, es un cncer hasta que no se demuestre lo contrario.
2. Halitosis: Mal aliento derivado de la colonizacin o sobreinfeccin de
tumores de la cavidad oral. Por ejemplo un cncer a nivel de reborde alveolar o
del trgono retromolar.
3. Dolor: es un sntoma que refleja la invasin profunda del tumor,
caractersticamente es un dolor local (Odinofagia), irradiado al odo. Esto esta
muy relacionado con la tumoracion intraoral, que si en un plazo prudente no
mejora, hay que consultar.
4. Trismus: es una alteracin en la apertura bucal. Tambin es un signo de
invasin de la musculatura profunda.
5. Masa cervical: Habitualmente son metstasis regionales.
6. Prdida de piezas dentarias: Por invasin local del tumor, por cncer de
reborde o de seno maxilar.
7. Disfagia: Dificultad para tragar.
8. Baja de peso.
9. Otros.

209

Lucy Nez M.

Estadificacin: Clasificacin TNM (T hace relacin con el tamao, N con los


ganglios comprometidos y M si es que hay metstasis).
T0
Tx
Tis
T1
T2
T3
T4

No hay tumor primario


Se desconoce el tumor primario
Carcinoma insitu
Tumor menor a 2cm
Tumor entre 2 y 4 cm
Tumor mayor a 4 cm
Tumor que invade estructuras
vecinas

(*) Si es T0 habr por lo tanto un N0 y un M0.


(**) Con Tx puede haber metstasis o inflamacin ganglionar, pero se desconoce
el primario.
Adenopatas
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3

Sin metstasis
Ndulo nico menor a 3 cm
Ndulo ipsilateral entre 3 y 6 cm.
Ndulos mltiples ipsilaterales no mayor a 6 cm
Ndulos bilaterales o contralaterales no mayores a
6 cm
Ndulo mayor a 6 cms

(***) Estas dos clasificaciones pueden combinarse, dando como resultado un


T2N0, diciendo que hay un tumor de 3 cm por ejemplo que no se encuentra
metastizado.

Distribucin de los Grupos ganglionares


Nivel I: (submentoniano). Se encuentra clnicamente delimitado en su margen
superior por la mandbula, inferiormente por el hueso hioides y el msculo digstrico
con el vientre anterior y posterior.
Nivel II: (grupo yugular alto). Son los nodos linfticos que estn localizados a nivel
de la vena yugular superior, incluyendo los yugulodigstricos.

210

Lucy Nez M.

Nivel III: (grupo yugular medio) Contiene los nodos linfticos de la cadena yugular
media.
Nivel IV: (grupo yugular inferior). Estn dentro de este grupo ganglionar los nodos
localizados a nivel del tercio inferior de la vena yugular interna.
Nivel V: son los ganglios que se encuentran en el tringulo posterior del cuello
(entre clavcula, esternocleidomastoideo y trapecio).
Nivel VI: (nivel pretiroideo). Ganglios que se encuentran en el compartimiento
central del cuello, incluyendo los peritiroideos, paratraqueales, perirecurrenciales,
delfiano.
(*) El esternocleidomastoideo se relaciona con la yugular y con el nervio espinal o
accesorio.
(**) cuando uno se encuentra resfriado es normal que tenga los ganglios
inflamados.
Pilares del tratamiento del cncer de la cavidad oral
Primero que todo, un paciente que presenta un cncer, idealmente va a ciruga,
dependiendo de varios factores, como por ejemplo, si es resecable, la constitucin del
paciente (como alta cardiolgica), y que el paciente acepte la ciruga, porque por
ejemplo, la ciruga de cncer de seno maxilar, cuando se le informa acerca de las
secuelas con las que quedar, puede firmar un consentimiento e irse para su casa.
1. Ciruga
Es el principal pilar en el tratamiento del cncer de la cavidad oral. El objetivo de
la ciruga es la reseccin oncolgica segura del tumor primario, el tratamiento del
territorio ganglionar regional, la reconstruccin funcional adecuada, la reconstruccin
cosmtica, el tratamiento quirrgico paliativo.
La estrategia quirrgica depende de:
1. Localizacin del tumor.
2. Estirpe histolgica.
3. Estadificacin de la enfermedad (segn tamao y ganglios
comprometidos).
4. Estado del paciente.
5. Enfermedades concomitantes (por ejemplo, diabetes).
6. Opinin del comit oncolgico (para determinar si hay que operar o
derivar a la unidad del dolor).
7. Opinin del paciente.
a.

Diseccin cervical:

Por lo rico que es la zona de cabeza y cuello de vasos linfticos, se van a


producir alteraciones a nivel ganglionar, por lo que la ciruga va a tener relacin la
eliminacin del tumor, pero adems se van a extraer estructuras cercanas desde el
punto de vista linftico.

211

Lucy Nez M.

o Diseccin radical clsica: se eliminan los 5 grupos ganglionares I, II, III,


IV, V, y las estructuras aledaas como la Vena yugular interna, Nervio accesorio,
Msculo esternocleidomastoideo, quedando un paciente con secuelas
permanentes y severas, con disfuncin a nivel de cabeza y fijacin de cabeza,
tambin a causa de la extraccin del accesorio, va a tener dificultades para
levantar la mano y brazo.
o Diseccin radical modifica: esto surgi porque no siempre que se
encuentran los grupos ganglionares alterados, hay compromiso de las
estructuras nobles vecinas. Por lo que se extraen los grupos I, II, III, IV, V, y se
conservan todas o alguna de las estructuras antes mencionada, sacando por
ejemplo, la vena yugular interna, pero dejando el esternocleidomastoideo y el
nervio accesorio, dejando un paciente mas funcional.
o Diseccin radical ampliada: Igual que la clsica ms alguna otra
estructura cervical cercana, por ejemplo, haba una denervacin del nervio
hipogloso.
b.

Diseccin selectiva:
o
o
o
o

Supraomohioidea I, II, III


Lateral II, III, IV
Posterolateral II, III, IV, V
Central VI

Se extraen algunos grupos ganglionares, conservando todas las estructuras


anatmicas cervicales. Por lo tanto, si se sacan los grupos I, II y III, se llama diseccin
selectiva supraomohioidea, porque esta sobre ese nivel. Si se sacan los grupos
ganglionares que estn a nivel del esternocleidomastoideo, se llama diseccin
selectiva lateral. Cuando se realiza una diseccin selectiva central, es por cncer
tiroideo.
(*) Cuando se eliminan algunos grupos ganglionares se produce acumulacin de
liquido, a lo que se llama linfedema, que por ausencia del sistema linftico, no tienen
como eliminar ese liquido, por lo tanto comienzan a acumular agua en el cuello y se
hinchan. El kinesilogo hace maniobras de drenaje, pero por el calibre de los poros de
los capilares, solo el liquido puede cruzar a estos y ser eliminados, pero quedan las
protenas porque no alcanzan a cruzar a los capilares, y por su propiedad de
hidroflicas van a llamar a mas agua y vuelve a presentarse el linfedema.
2. Radioterapia
o Radiacin Interna, o braquiterapia, dice relacin con radiacin dentro del tumor
con elementos encapsulados, en donde se da radiacin mas cerca del tumor,
teniendo como principal ventaja que afecta menos a sitios aledaos, y permite mayor
cantidad de radiaciones insitu.
o Radiacin Externa, es radiacin a partir de una maquina que se entrega
derechamente al tumor, se entrega fraccionadamente, son sesiones diarias,
aproximadamente 30 a 35 sesiones. Se entrega una determinada cantidad de Grey
para eliminar el tumor o las clulas cancerigenas que podran haber quedado. por

212

Lucy Nez M.

qu se entrega fraccionadamente y no se entregan los 50 Grey en una sesin?


Porque las clulas vivas captan mejor la radiacin, y se entrega un da radiacin, se
afectan clulas oncolgicas, pero las clulas cancerosas que no han muerto, van a
tener la posibilidad de nutrirse de oxgeno nuevamente, y por lo tanto, al da siguiente,
con la nueva dosis de radiacin, esa clula va a captar mejor la radiacin. Y si se dan
los 50 Gray en una sola sesin, es altamente probable que queden clulas
oncolgicas vivas y producir un nuevo tumor.
La radioterapia a los pacientes los deja con secuelas, como por ejemplo, fibrosis
muscular, con prdida de capacidad elstica, por sobre todo en el piso de la boca,
musculatura cervical anterior. Tambin van a tener sensacin subjetiva de sequedad
bucal, dando como resultado una lengua con aspecto de sequedad. En pacientes con
colgajo en el sitio de la lengua, van a provocar una produccin excesiva de saliva,
porque sta funciona como si el paciente tuviera un dulce en la boca, pero como va a
haber una alteracin a nivel glandular, esta saliva va a ser muy espesa, por la
cantidad de sales y lo poco de agua, y en la parte posterior de la cavidad bucal va a
dejar una pelcula produciendo como una bolsa.

3. Quimioterapia.
Dice relacin con frmacos, que van a afectar directamente al tumor, pero que al
viajar por el torrente sanguneo van a afectar a todas las clulas del organismo.

4. Radioyodoterapia.
Se da principalmente en pacientes con cncer de tiroides. Se entrega yodo
radiactivo, y si llego a quedar alguna clula tiroidea, esta va a captar el yodo, y al ser
radiactivo, esta se va a destruir.

Fonoaudilogo Onclogo
Profesional capacitado para atender a las personas que presenten algn
trastorno en su comunicacin oral y/o deglucin, secundario a una patologa
oncolgica a nivel de Cabeza y Cuello, enfatizando el manejo en las reas de
prevencin, diagnstico y tratamiento.
La evaluacin Fonoaudiolgica, con pacientes que padecen de cncer de cabeza
y cuello, va a estar relacionada con todo lo que es sistema estomatogntico. Hay que
pesquisar todo lo relacionado con cabeza y cuello, por ejemplo, palpar musculatura
cervical, o la musculatura relacionada con la apertura y cierre mandibular. Y analizar
la postura en cuando a la postura crneo cervical, porque hay una relacin estrecha
entre el crneo, columna cervical y mandbula relacionado a nivel del hioides.
La curvatura natural de la columna, que es la lordosis cervical, permite tener
espacios entre la apfisis espinosa de la vrtebra cervical. Los primeros espacios son
muy importantes, porque por ah pasa todo lo que es paquete vsculonervioso

213

Lucy Nez M.

posterior. Por lo que al producirse una disminucin de ese espacio, va a ocurrir un


aumento de presin del paquete vsculonervioso.
Hay que recordar que la columna funciona con movimientos contrarios a la
cabeza, por ejemplo, si se realiza un movimiento de extensin de la cabeza, la
columna realizara uno de flexin.

214

Lucy Nez M.

28 de Agosto del 2006.


Prof. Csar Casanova Canelo

IMGENES DE PACIENTES CON CANCER


Este es un cncer de laringe, correspondiente a un cncer gltico que tiene
sintomatologa temprana, este es un paciente que consulta en etapa tarda pese a la
sintomatologa temprana, este es un T2 o T3, o sea un cncer bastante avanzado

Este corresponde a un cncer de labios, tienen buen pronstico porque no tiene


mayor influencia en la deglucin, claro que va a influir pero va tener ciertas
dificultades, pero dentro de todo lo que puede presentar, el labio a nivel de fenmeno
deglutorio tiene menos funcionalidad entre comillas, adems que el labio superior el
que cumple mayor funcin que el inferior.

215

Lucy Nez M.

Este es un cncer de lengua, en


la parte derecha se ve que es un
cncer bastante avanzado, en donde el
paso a seguir va ser la recepcin
quirrgica, generalmente dependiendo
de la histologa del tumor y de su
tamao es lo que se va a practicar,
como una laringectoma parcial o una
glosectoma parcial o una total, y ac
tenemos
un
paciente
para
rehabilitacin desde el punto de vista
deglutorio y de habla.

Como es en este caso, cuando el cncer es muy avanzado se realiza una


laringectoma total, esto aunque la laringe no est invadida pero se realiza porque un
paciente sin lengua no puede comer, aspirara todo lo que esta deglutiendo por lo cual
tiene que realizarse la laringectoma total, y el paciente queda comiendo por
gravedad.
Este es otro cncer de lengua, paciente de 17 aos, que pese a ser un tumor
grande fue una ciruga muy pequea, porque presentaba un tumor vascular, que son
de buen pronostico, bsicamente lo pincharon y se desarm el tumor. Este fue una
glosectoma parcial, que fue mas un fileteo de la lengua, as que tubo muy buen
pronostico en el tratamiento. Tuvo solo un mes de tratamiento y se fue hasta
deglutiendo.

Esta es una paciente laringectomizada total, a esta paciente se le realiz una


diseccin cervical (visto en la clase pasada) total del lado derecho y modificado la del
lado izquierdo.

216

Lucy Nez M.

Si se fijan en la postura, tiene el hombro derecho cado, esto es porque se afect


el nervio espinal del lado derecho, por lo que no tiene compensacin en la
musculatura de ste lado. Y en la visual lateral hay una alteracin postural bastante
importante. Y tiene la cnula permanente porque es por donde esta respirando. Estos
pacientes se rehabilitan desde un punto de vista Kinsico, para ayudar en la
disfuncionalidad que presenta, en lo que es ciruga en si, se trabaja junto con la
terapeuta ocupacional y nosotros nos encargamos de la deglucin y de la
rehabilitacin de una nueva voz, en este caso de la erigmofonacin.
Este es un paciente que presenta un tumor en la hipofaringe, se ve que es una
gran masa, el paciente cuando llega al hospital ya no puede comer, tiene instalada la
sonda porque esta a la espera de la ciruga, es sper importante realizar la evaluacin
en el pre-operatorio, para saber en que condiciones est el paciente y saber como
esta su musculatura, dentadura, saber si se puede alimentar, cuales son las etapas de
la deglucin que estn alteradas, saber de su condicin cognitiva, condiciones
actuales de nutricin, saber en que condiciones vive y con quien vive, o sea, es sper
importante la evaluacin pre-operatoria para la rehabilitacin post operatoria. Este
paciente por la gran masa que presenta, sabemos que va a presentar una alteracin
de la deglucin post operatoria por lo que es importante hacer una evaluacin preoperatoria.

217

Lucy Nez M.

Este es un cncer de seno maxilar, de por si son cirugas bastante grandes, que
abarcan todo el cuarto hemisferio, la ciruga parte desde el trago de la oreja, va todo
por el borde del cuarto inferior, sigue por la lnea de la nariz y baja al labio. Todo eso
se abre y se saca el hueso malar y por dentro se saca el hemipaladar. En esta
paciente se le puso un colgajo de msculo de otro sector para tapar lo del
hemipaladar. Es una paciente que tiene que ir a radioterapia. Todo el tejido de ac se
va a apretar, como no tiene hueso malar este sector se va a hundir, por lo que va
haber una gran disfuncionalidad.

Va tener molestia en el ojo porque no va poder lubricar, alteraciones en la


deglucin, alteraciones de la articulacin tmporo mandibular, va haber problemas de
abertura. Por lo que se necesita una rehabilitacin integral en este paciente, todo lo
que es deglucin, manejo kinsico, siempre vamos a tener que estar en contacto con
el equipo multidisciplinario. Ella lleva bastantes cirugas estticas (se le puso una
lmina de titanio para levantar un poco el pmulo), ya perdi el ojo.
Forma de evaluacin en estos pacientes, tanto en el pre-operatorio como post
operatorio es a travs de un gonometro, ste es un bonimetro de boca. La idea es
evaluar la abertura como la lateralidad. Es importante la lateralidad porque nos va a
dar las caractersticas que va a tener la articulacin temporo mandibular, hay una
relacin 4/1 en cuanto a apertura y lateralidad, por lo que si esta lateralizando 10
milmetros esta abriendo 40. Si tiene lateralidad de 10 a cada lado y esta abriendo 20,
ya sabemos que est teniendo un problema mecnico que est influyendo, hay una
disposicin de los suprahioideos, hay una contractura permanente del masetero que
nos est impidiendo abrir.

218

Lucy Nez M.

Es importante, entonces, evaluar tanto lateralidad y apertura, adems la


proyeccin, o sea, ver de que manera abre, si lo hace en forma derecha, si lo hace
con lateralizacin. El promedio de una apertura debe ser entre 40 y 50 milmetros,
pero puede ser que una persona este abriendo 30, entonces va ser distinto el
parmetro que vamos a tener en el post operatorio. La rehabilitacin va a consistir en
que sea funcional, es decir, que no vamos a tratar, por ejemplo en la paciente anterior
que tenga una abertura de 50 porque va ser imposible por las condiciones que
presenta, pero si funcional para lo que es masticacin, o sea unos 25 o 30 milmetros,
esta es una medida que permite introducir una cuchara, que permite una fuerza
mecnica para masticar.

Una forma de rehabilitacin de estos pacientes cuando presentan


trismus es con este aparato que se llama therabite, que lo que realiza es
una fuerza permanente en toda la arcada dentaria, quizs han visto en
paciente que se trabaja con gua lengua o palos de helados para hacer
presin, el problema de esto es que se trabaja un solo punto y lo que
tratamos es de abrir la boca en toda su extensin a travs de un solo
punto, que generalmente son los incisivos anteriores. El paciente trabaja
pero a los minutos presenta dolor en toda el rea gingival, en cambio
este nos permite trabajar en toda la zona dentaria, nos permite hacer
una accin mecnica con las manos, al quedar suelto atrs donde hay
una regla nos permite medir.

219

Lucy Nez M.

Entonces, con el gonometro primero medimos para saber cuanto est abriendo, por
ejemplo unos 20 milmetros y luego en el therabite le agregamos unos 2 o 3
milmetros ms, o sea queda en 23 o 23 milmetros y se empieza a trabajar hasta el
tope, y terminamos con la sesin viendo cuanto es la apertura que present.
Este es un paciente que est al final de la radioterapia, que est con sonda. Estos
pacientes cuando van a radioterapia estn en constante evaluacin nutricional,
cuando tienen una baja de peso importante se les instala la sonda, porque las
secuelas que presenta la radioterapia van a ser; la escamacin (no se entiende) de
toda esta piel, cuando uno ve esto en un paciente ya sabe que est la escoba.

Ac se comienza a ver lo que se llama pao, si el paciente tiene buen pao va a


tener la piel quemada pero un cambio de coloracin, lo que se ve ac no es un buen
pao, primeramente el paciente no ha tenido una buena nutricin, o como les deca la
clase pasada, es distinto la edad cronolgica de la visual, hay personas que tienen 80
y parecen de 60, esto tiene un sper buen pronostico en la terapia, eso es tener un
buen pasar. Hay historias de alcoholismo, fumador crnico, etc., o gente de campo
que trabaja todos los das del ao expuesto al sol.
Este es un paciente que va estar con dolor, que va estar con problemas de
deglutir por la irritacin que se produce a nivel esofgico y farngeo, va tener
alteraciones a nivel de todos los supra hioideos, es un paciente que va estar
complicado y que se va tener que tratar con todo el equipo multidisciplinario.

220

Lucy Nez M.

DISFAGIA

Dentro de todas las alteraciones que nosotros vamos a ver en estos pacientes va
a estar las alteraciones de la deglucin, la disfagia. Nosotros ac no vamos a ver
disfagia neurognica, solamente vamos a ver disfagia orgnica, y eso hace una
pequea diferencia del tratamiento.
Fisiologa de la deglucin
Siempre la primera etapa esta presente, es en la que tenemos menos
dificultades, en las cirugas ms radicales, como cuando se afecta el espinal hay
problemas para movilizar el brazo, y ah vamos a tener problemas para llevar el
alimento a la boca, porque el alimento lo mas probable es que se le caiga a mitad del
camino porque no tiene la fuerza para mantener. Ac se puede; o cambiar la mano
para comer o tener un soporte de ayuda, como una mesa ms alta o tener una
firmeza en el brazo.
1) Etapa Preparatoria Oral:
- Alimento es masticado y mezclado con saliva para la formacin del bolo
alimenticio cohesivo.
Etapa voluntaria.
Nervios involucrados: V, VII, IX, XII,
2) Etapa Oral:
- Cierre labial.
Movimiento antero-posterior de la lengua.
Contraccin musculatura bucal.
Lengua forma cavidad central.
Etapa voluntaria (1 seg.)
Nervios involucrados: VII, IX, XII
3) Etapa Farngea:
Elevacin y retraccin del velo.
Ondas peristlticas de la faringe.
Elevacin de la laringe y cierre de sus tres esfnteres. (Aritenoepigltico,
CV verdaderas y falsas)
Relajacin del esfnter cricofaringeo.
Etapa involuntaria (1-2 seg)
Nervios involucrados: V, IX, X, XII
Estas dos etapas son las que presentan mayores dificultades, por las
glosectomas, las prdidas de paladar, en donde el paciente va tener dificultades para
formar el bolo, hay veces que despus de la radioterapia hay problemas para formar
el bolo por la falta de saliva, por el dao a las glndulas salivales. Cuando uno come
el 85% de la saliva lo producen las, entonces cuando tenemos parotidectoma
sabemos que vamos a tener un problemas con la saliva porque es la que mas
participa en esto.

221

Lucy Nez M.

4) Etapa Esofgica:
Ondas peristlticas esofgicas que desplazan el bolo hacia el estmago.
Etapa involuntaria (8-20 seg)
Nervios involucrados: X, nervios espinales.
Esta etapa principalmente se produce por estenosis esofgica secundaria a
radioterapia. Cuando hay estenosis se aprieta el esfago, no se abre el esfnter
esofgico superior y por lo tanto se acumula y cae por rebalse.
Disfagia
Trastorno para tragar slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en una
o ms etapas de la deglucin.
Clasificacin:
- Orgnica
- Psicgena
- Neurognica
Etiologa:
Causas mecnicas
Enfermedades del SNC
Enfermedades del SNP
Enfermedades de la placa motora
Enfermedades musculares
Disfuncin cricofarngea
Xerostoma
Frmacos

Son las principales causas


que nosotros vamos a ver
en estos pacientes.

Disfagia Neurognica: Fisiopatologa


1) Etapa preparatoria Oral:
- Reducido Cierre labial.
- Dificultad lingual para formar y controlar el bolo.
- Falta de sensibilidad oral.
- Reducidos movimientos laterales y verticales.
- Falta de tensin bucal.
2) Etapa oral:
- Reducido y desorganizado
movimiento antero-posterior de la
lengua.
- Falta de tensin bucal.
3) Etapa Faringea:
- Retardo o ausencia del reflejo.
- Inadecuado cierre velofaringeo.
- Parlisis uni-bilateral de la faringe.
- Disfuncin cricofaringea.

222

Lucy Nez M.

- Reducida elevacin laringea.


- Reducido cierra laringeo.
4) Etapa Esofgica:
- Reducida peristalsis esofgica
Es importante tener presente que hay exmenes complementarios que nos van
ayudar mucho, pero no todos los pacientes pueden pagar, como la videofluroscopa,
donde podamos observar que est pasando, pero, para ver si algn elemento se est
quedando en Vallcula, en los senos, si hay acumulacin a nivel de esfago, y para
ver la historia.
Consecuencias de la disfagia

Penetracin

Aspiracin

Antes del reflejo:


- Reducido control
Lingual.
- Retardo o ausencia
Del reflejo.

Durante el reflejo:
- Reducido cierre
laringeo
- Reducida elevacin
laringea.

Despus del reflejo:


-Residuos en faringe.
-Disfuncin
cricofarngea.
-Disfuncin
velofarngea.
- Fstula esofgica

El retardo o ausencia del reflejo (antes del reflejo) muchas veces no por
alteracin del reflejo a este nivel sino que por un reflejo hiposensible mas que nada,
por la radiacin.
En estos pacientes se ve muchos problemas de elevacin (durante el reflejo) y
muchas veces nos llegan como falsos positivos, porque no hay un conocimiento cabal
del tema. Nos llegan las videofluroscopa y vemos que est aspirando porque no hay
una elevacin larngea pero esto no es porque tenga alguna alteracin en los
suprahioideos o en otra estructura sino que es porque est puesta la cnula, la cnula
est haciendo una especie de gancho que cuando la laringe extiende eleva todo, y si
hay un gancho a nivel de traquea, obviamente que la laringe no va poder extenderse.
Por esto es preferible hacer este examen sin la cnula.
Despus del reflejo los pacientes que no debieran tener problemas son los
laringectomisados totales, porque no tienen laringe. Cuando a un paciente en estas
condiciones, se le da alimento y aparece por el estoma, quiere decir que presenta

223

Lucy Nez M.

una por lo tanto tiene que ser derivado a su medico tratante, porque puede
presentar una alteracin por mal cierre, por mala cicatrizacin de la ciruga, o una
fstula por la radioterapia. Este paciente no se puede alimentar y tiene que ser
derivado a kine respiratoria, porque no va estar alimentndose pero si deglutiendo la
saliva y por est tambin puede hacer una neumona.
E v a lu a c i n

R e c o p ila c i n d e
a n te c e d e n te s

P r e p a r a to r ia
o ra l
E xa m e n de l
P r o c e s o d e la
d e g lu c i n

O b s e r v a c i n
D e l p a c ie n t e

o ra l
F a rn g e a

E xa m e n O ra l
O b s e r v a c io n e s d e s p u s
D e d e g lu t ir

La evaluacin tiene como objetivo principal poder determinar si hay un


problema o no cuando se nos ha derivado. En una etapa preoperatorio determinar
como esta el paciente, en que condiciones est el paciente, como est, que etapas
tiene, cuales pueden llegar a ser alteradas, en que condiciones emocionales, sociales,
familiares est, es distinto, saber si el paciente va llegar a su casa y va estar toda su
familia o va estar solo, ah cambia el planificacin. Y como segundo objetivo tiene la
planificacin inmediata del tratamiento.
Entonces, recopilar antecedentes, observar al paciente, como est, en el pre y
post, en el pre como est emocionalmente y en el post como qued, como se siente,
si quiere rehabilitarse o no, cuales son las expectativas que tiene, y ser sper claro
con lo que va poder hacer y con lo que no va poder hacer. El examen oral en estos
pacientes es fundamental, por ejemplo saber que tiene denticin, cuando van a
radioterapia tienen que ser evaluados por odontologa porque si tienen problemas de
sta pueden presentar una osteoradionecrosis por la radioterapia, o sea, una necrosis
del hueso porque la radiacin entro por ejemplo por una caries o fractura del hueso,
esto es fatal porque los pacientes que son sometidos a radioterapia no pueden ser
operados hasta despus del ao aprox. Luego evaluar el proceso de la deglucin en
todas sus etapas, si tena problemas musculares que le costaran masticar, si tena
dolores, si tena problemas linguales, todo esto en la previa. Y luego que a tragado
que pasa, si presenta tos, si tiene voz hmeda.

224

Lucy Nez M.

O bservacin
O bjetiva

P lano
Lateral

-V ideofluoroscopia
-U ltrasonido
-V ideoendoscopia
-C intigrafia

P lano
A ntero Post

C onsistencia

C antidad

Como ya les deca existe exmenes complementarios que son sper importantes
como apoyo a la observacin clnica, pero que lamentablemente no contamos muchas
veces con ellos.
En cuanto al tratamiento, ya en el postoperatoria hay que manejarlo las
consistencia de los alimentos, esto es lo primero, dependiendo de las alteraciones que
presente el paciente, vamos a tener que manejar la consistencia, le vamos a dar
lquido, licuado lquido, licuado espeso, slido. Con esto es sper importante el
manejo nutricional, desde el punto de vista calrico, que es lo que el paciente necesita
diario, cuanto est quemando, cuando necesita y cuando hay que darle, nosotros
influimos en esto para ver que consistencia le damos a esas caloras, si un paciente
est con sonda es la cantidad de caloras pero en la leche que se le da por la sonda.
Es importante tambin el mtodo de alimentacin, que forma de alimentacin va a
tener, si el paciente no puede comer por va oral hay que hablar con el equipo mdico
para que se le instale la sonda, y ver que tipo de sonda (nasogstrica, nasoyeyunal, o
una directa). Y en cuanto al tratamiento tenemos las maniobras que son las que se
usan en el tratamiento neurognico que son; la deglucin con fuerza, deglucin
supragltica, la suprasupragltica, Mendelson, que lgicamente tienen relacin con la
alteracin que estemos observando. Entonces, dependiendo de la alteracin vamos a
ver que maniobras nos va a servir, que consistencia de alimentos le vamos a dar, y
que postura nos puede servir.
Tratamiento de la Disfagia

Intervencin Preoperatoria

Intervencin Postoperatoria

Mtodo de Alimentacin

Tcnica de Rehabilitacin

Directa

Indirecta

225

Lucy Nez M.

Maniobras Facilitadoras

Maniobras

Indicaciones

? Deglucin con fuerza: deglutir contrayendo la


musculatura farngea y cervical.

? Cierre gltico reducido o tardo.

? Deglucin supragltica: detener la respiracin antes y


durante la deglucin (provoca el cierre gltico) y toser
seguidamente para limpiar la faringe.

? Movimientos reducidos de la base de la lengua.

? Deglucin supersupragltica: la maniobra anterior


aadiendo fuerza antes de la deglucin (permite mayor
aduccin de los pliegues vocales verdaderos y falsos).

? Cierre gltico muy reducido.

? Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma


manual la laringe provocando la apertura del EES.

? Aclaramiento farngeo reducido o movimiento larngeo


reducido.

? Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la


lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.

? Debilidad de la musculatura farngea.

A casi todos los pacientes y por lo general se les indica una deglucin en apnea,
a menos que tenga una parlisis cordal, con la finalidad que haya un contacto cordal
fuerte, por si algo pasa, si hay algo de penetracin la segunda barrera la tengamos en
forma inmediata. Esto tambin es importante de comprender; que las cuerdas vocales
son la segunda barrera. Entonces cuando hay penetracin no hay que ir
inmediatamente a que algo est pasando en las cuerdas, la primera etapa es la que
hace el acceso larngeo con la epiglotis, por lo tanto, si hay reflejo y penetracin lo
que est fallando no es a nivel cordal sino que es la primera etapa. Cuando hay
retraso lo que uno tiene que pensar de manera inmediata es que hay alteracin en el
asenso, o en el retroceso, o sea, la lengua no est retrocediendo bien o no est
empujando la epiglotis hacia abajo, o a lo mejor la laringe est ascendiendo bien pero
la epiglotis no est tapando bien, o lo que les hablaba de la cnula, donde la lengua
insercina, empuja la epiglotis pero la laringe est anclada por la cnula por lo tanto
no asciende bien y queda abierta por lo que el paciente penetra.

226

Lucy Nez M.

Maniobras Posturales

Maniobras

Indicaciones

? Deglucin con fuerza: deglutir contrayendo la


musculatura farngea y cervical.

? Cierre gltico reducido o tardo.

? Deglucin supragltica: detener la respiracin antes


y durante la deglucin (provoca el cierre gltico) y toser
seguidamente para limpiar la faringe.

? Movimientos reducidos de la base de la lengua.

? Deglucin supersupragltica: la maniobra anterior


aadiendo fuerza antes de la deglucin (permite mayor
aduccin de los pliegues vocales verdaderos y falsos).

? Cierre gltico muy reducido.

? Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma


manual la laringe provocando la apertura del EES.

? Aclaramiento farngeo reducido o movimiento


larngeo reducido.

? Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la


lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.

? Debilidad de la musculatura farngea.

Generalmente lo que hacemos es la cabeza hacia abajo, el mentn hacia el


pecho, porque con eso nos va a arrastrar la lengua, cerrar la parte de la va area,
traccionar levemente el esfago y abrir el esfnter esofgico superior, y con eso vamos
a tener un paciente que va a deglutir mejor. Generalmente en este tipo de paciente es
la postura la que ms nos ayuda.
Esto sumado a las maniobras de mendelson, suprasupragltica o con esfuerzo
y adems sumado con la consistencia.
C o n s iste ncias d e co m id as m s fc iles p ara d eg lutir y con sistenc ias d e co m id a pa ra ev ita r po r
p ac ien tes co n alte ra cion e s en la d e g luc i n.
Altera ci n d eg luto ria.
C o nsisten cia d e c o m ida
C o nsis te ncia d e
m s a d e cuad a.
co m id a a evitar.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educido rango de m ovim iento Inicialm ente lquido e speso,
Com ida espesa.
lingual.
luego, lquido diluido.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educida coordinacin lingual.
Lquido .
Com ida e spesa.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educida fuerza lingual.
L quido diluido.
Com ida espesa y pesada
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R etardada deglucin farngea.
Lquido y com ida espesa.
Lquido diluido.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educido cierre d e la va area.
Co m ida espesa y b udn.
L quido diluido.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educido m ovim iento larngeo/
L quido d iluido.
Com ida m uy e spesa, con
Con dis funcin cricofarngea.
viscos idad.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educida cont raccin de la
L quido diluido.
C om ida m uy espesa, con
pared farngea.
alta viscosidad.
__ __ _ ___ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ __ _ ___ _ __ _ _ __ _ __ __ __ __ _ ___ _ __ __ __ _ __ __ _
R educido m ovim iento d e la b ase
L quido diluido.
C om ida con alta viscosidad.
posterior de la lengua.

227

Lucy Nez M.

Y por supuesto cuando uno entrega a un paciente, por ejemplo un trptico, las
indicaciones tienen que ser claras, no indicaciones clnicas como en los libros.
Adems estar consientes que el paciente esta haciendo lo indicado, nosotros aunque
lo veamos cinco veces a la semana es poco, el 90% del tratamiento es del paciente.
Nuestra funcin es indicar lo que el paciente necesita, llevar al paciente a lo que tiene
que hacer. Es fundamental el trabajo en equipo, contacto con la nutricionista, con el
terapeuta ocupacional, con la kinesiloga, con el equipo mdico, con el equipo de
radioterapia. Independiente de cmo sean los profesionales, de cmo sea el lugar el
paciente es lo ms importante, lo importante es trabajar en pro del paciente, lo ideal
es tener un grupo de trabajo en que todos trabajen para el paciente.

PARLISIS LARNGEAS PERIFRICAS

Aqu esta la glndula tiroides abrasando lo que es el cartlago cricoides, que tiene
tres partes; los lbulos y un istmo. Cuando un paciente presenta un cncer o un
ndulo tiroideo y va a una tiroidectoma total, el gran riesgo es pasar a llevar el
recurrente que pasa por encima.
Presentando una parlisis recurrencial, con dificultad en cuanto a la aduccin y
abduccin de las cuerdas.

228

Lucy Nez M.

Es importante tener presente este recorrida porque por ejemplo, llego una
paciente de 59 aos con problemas vocales (una disfona) se le haba hecho una
mastectoma total izquierda, y llevaba un tiempo con problema vocal, con una disfona
moderada a severa. Se comenz a indagar con esta paciente, a conversar mucho
sobre su historia hasta que se llego a que haba sido operada de un problema
cardiaco.
Lo que pasaba evidentemente era que se haba pasado a llevar el recurrente,
la mandamos hacer una naso que dio que tenia una parlisis cordal, por la ciruga
anterior. Y a este nivel tambin la relacin con el pulmn, otro paciente que tenia un
cncer pulmonar, donde el ndulo creci tanto en el lbulo superior que infiltr el
recurrente izquierdo y se produjo una parlisis. Tener sper claras las relaciones
porque el recurrente es un nervio motor y el larngeo superior uno mixto, entonces,
cuando les llegue un paciente del cual no tenemos imgenes, le pedimos que haga un
sonido hiper agudo, si logra hacer este sonido es porque la parlisis es recurrencial,
sino lo logra es porque es del larngeo superior. Esto es porque el larngeo superior
conecta al cricotiroidea y este tiene por funcin hacer el movimiento de bscula, la
cada del cricoides sobre el tiroides y entonces tensar la cuerda vocal. Si hay una
lesin superior a la salida del agujero rasgado, en donde est el nervio vago, si hay un
corte a este nivel aparte vamos a tener una parlisis farngea.
Patologa comn, en cuanto a cncer de cabeza y cuello, usualmente causa un
grado de incapacidad y ocasionalmente afecta aspectos importantes de la vida del
paciente.
Las funciones de la laringe son:
 Regulacin del flujo areo pulmonar.
 Proteccin de la va area.
 Fonacin pueden verse alteradas en mayor o menor medida segn
la sintomatologa y no acompaan sntomas neurolgicos que hagan pensar en
una alteracin central o bulbar.
Tener presente que la ltima funcin de la laringe es fonar, las ms importantes
son las dos primeras, sino estn estas no se produce la fonacin. Que haya una
respiracin adecuada, primero, luego proteger, si el paciente tiene afectada la primera
etapa y est penetrando esto es lo primero que hay que ver, recin ahora vemos lo de
la fonacin.
Etiologa
En la actualidad la causa ms frecuente de la parlisis larngea es de
causa idioptica.
La segunda causa de una lesin del nervio larngeo corresponde al
efecto secundario
de una ciruga de glndula tiroides y paratiroides
(tiroidectoma).
La tercera causa corresponde a procesos tumorales (como lo que
veamos del paciente con tumor pulmonar).
El esquema representa las posiciones que pueden adoptar las cuerdas vocales
en las parlisis larngeas, puede ser medianas, paramedianas o intermedias o en

229

Lucy Nez M.

abduccin mxima. Las medianas y paramedianas son las que van a tener un buen
pronstico, porque vamos a poder trabajar para hacer la compensacin de la cuerda
sana.

Parlisis Recurrencial Unilateral


Ac se ve que la cuerda izquierda queda en una posicin mediana, se ve el
aritenoides cado, por la parlisis.

Compromete a todos los msculos de un lado, excepto el cricotiroideo,


porque est inervado por el larngeo superior.

En posicin paramediana se observa aritenoides adelantado volcado


hacia delante.

Respiracin normal, pero si se puede ver afectado el flujo,


cuantitativamente hablando.

230

Lucy Nez M.

Voz alterada con poca intensidad, porque va a presentar un hiato, por lo tanto va
tener una voz con soplo principalmente.

TMF disminuido, porque no hay coordinacin, no hay control del flujo


espirado, el aire se va a escapar por el cierre gltico.

Parlisis recurrencial bilateral.

Seccin de ambos nervios recurrentes.


Las cv se localizan en posicin
paramediana y puede llegar a posicin
mediana.
La voz se encuentra normal en la
mayora de los casos.
Disnea intensa.
Estridor inspiratorio.
Debido a que existe un alto riego de
oclusin total de la va area
traqueotoma.

Parlisis combinada unilateral

Lesin afecta de manera simultnea al


nervio recurrente y a la rama externa
larngeo superior.
CV paralizada se sita en posicin
intermedia o lateral, en el momento
inicial puede haber penetracin a la va
area.
La tos es ineficaz
Voz es dbil y soplada.

Es distinto tener una parlisis del recurrente que del larngeo superior, cuando
es del larngeo superior vamos a tener una cuerda arqueada, flopi, que se va a mover
sin problemas porque el recurrente est bien, vamos a tener un seudo hiato pero no
en una posicin horizontal, sino en una vista cefalocaudal, vamos a tener una cuerda
derecha y la otra arqueada, al mirarla de lado, en el plano sagital vamos a ver un
espacio donde se va a escapar aire, entonces vamos a tener una voz con soplo,
menos que en la recurrencial, y una incapacidad para realizar un sonido hiper agudo,
no alcanza los agudos porque se pierde el fenmeno de bscula, el fenmeno de
cada del tiroides sobre el cricoides, entonces la cuerda no se tensa. Cuando hay una
combinada (tanto superior como recurrencial), dependiendo del sitio, vamos a tener
adems alteraciones sensitivas porque se afecta la rama interna del larngeo superior.
Parlisis combinada bilateral

Poco frecuente.

Se altera la rama externa del nervio larngeo superior y el nervio


recurrente.

Posicin intermedia de CV genera una glotis muy amplia.

La respiracin no se afecta.

Voz fona.

Hay ineficiencia de la tos.

Poca proteccin de la va area traqueotoma.

231

Lucy Nez M.

Parlisis Unilateral del


N. Larngeo Superior

Poco frecuente.
Se define por una parlisis del
msculo cricotiroideo, debido a
seccin de la rama externa del nervio
larngeo superior
La voz se altera debido a la ausencia
de elongacin y tensin, lo que
produce prdidas de frecuencias
agudas
Monotona y fatiga vocal.

Parlisis Bilateral del


N. Larngeo Superior

Si se afecta la rama externa el nico


sntoma sera la prdida de las
frecuencias agudas.

Diagnostico
Anamnesis cuidadosa, como en todos los pacientes que vamos a ver.
Las mismas respuestas del paciente nos van a llevar a las siguientes preguntas.
Es importante formar el ambiente de confianza.
Antecedentes mdicos generales, van a estar en la ficha, dependiendo
de donde estn ustedes.
Historia clnica y neurolgica, tambin van a estar en la ficha o bien se
la pueden pedir al paciente.
Caractersticas acsticas de la voz, perceptivas, bsicamente como
entra el paciente, como saluda, como se siente, si hay cambios en el transcurso
de la sesin.
Evaluacin de la laringe en relacin a la respiracin, la retencin de la
respiracin y la deglucin. Evaluar a nivel muscular, estructural, perceptivo,
emocional.
Laringofibroscopa: anatoma, funcin de las cuerdas y respiracin.
Laringoestroboscopa: permite apreciar tono o flaccidez y posicin de la
cuerda. Estos dos en referencia a todos los exmenes de apoyo que podamos
hacerle al paciente, todas las laringo y algo, y adems por ejemplo la
videofluroscopa.
Diagnstico Diferencial
Fijacin aritenodea.
Luxacin aritenodea.
Parlisis central.
Paresia.
Trastornos musculares
(Miastenia gravis)

232

Lucy Nez M.

Tcnicas que ayudan al diagnstico diferencial:


- Electromiografa de cuerdas vocales.
- Laringoscopia directa exploratorio bajo anestesia general.
Por ejemplo si hay una cuerda que no se mueve, como hiptesis diagnstica es
una falta de movilidad de la cuerda, y de acuerdo a la historia podemos especificar
ms, si es una tiroidectoma podemos decir que es una parlisis, pero si es una
entubacin, dentro de la ciruga, no sabemos si la falta de movimiento es por una
parlisis o por una fijacin, por ejemplo, que se produzca un granuloma y este se
endureci despus cambio la estructura y el aritenoides se fij al cricoides y se
produce una fijacin de la articulacin cricoaritenoidea, y por eso no se mueve. Ahora
como diagnostico diferencial, lo que va servir aqu es una electromiografa, si aparece
actividad elctrica quiere decir que hay fijacin, sino hay una parlisis.
Tratamiento Parlisis Larngeas
Disfuncin vocal: si es nica comenzamos la terapia, sino hay que ver
un tratamiento inicial primario que nos pueda ayudar, como les deca, si el
paciente llega con urgencia por una parlisis bilateral va pasar a ciruga para una
cnula, luego una cordoplesia donde se le pega la cuerda a un lado para que
pueda seguir respirando, en este caso lo que importa es que el paciente siga
respirando y no la fonacin.
Rehabilitacin Vocal
Tto. Fonoaudiolgico:
Maximizar uso de voz, desde el punto de vista funcional, principalmente
que se puedan comunicar, ahora esta comunicacin funcional va a depender
de lo que haga el paciente.
Compensaciones fonatorias
Adaptaciones tracto vocal
Aceptacin de voz, estas tres en relacin a que el paciente acepte que
su voz no va ser lo mismo de antes, en cuanto a la sonoridad, de la calidad,
tonal.
Terapia Vocal: dice relacin con aducir ms la cuerda, es decir, que la cuerda
vocal sana pase la lnea media para que cubra el espacio que no est cubriendo la
cuerda paralizada, y por lo tanto eliminar el hiatos. Para esto existen las tcnicas de
esfuerzo, trabajar con ataque vocal duro, todo dice relacin con aumentar el golpe
gltico
Parlisis en Abduccin:
Tcnicas de esfuerzo: por ejemplo que el paciente est sentado en la
silla y se levante fonando. Porque uno para hacer esfuerzo uno hace apnea, y
en apnea se hace cierre gltico. Cuando uno va a tomar un objeto pesado lo
primero que hacemos es tomar aire. Respuesta a un compaero: esta tcnica

233

Lucy Nez M.

no se utiliza en una hipotona cordal, porque se tiene una cuerda hipotnica


(por distintas razones, como por falta de contraccin, por miastenia, etc.) lo que
pasa en este caso es que la cuerda se aduce con la hipertnica, entonces hay
una falta de contractibilidad, hay una cuerda flopi, sin fuerza, pero si se aduce.
Entonces si tu as esta tcnica vas a hacer un cierre gltico independiente de si
la cuerda est hipotnica o no vas hacer un choque, la aparicin de otro
problema, como un ndulo o plipo por sobre esfuerzo.
Con esta tcnica no se produce nada a la cuerda sana, porque no hay
contacto cordal. Lo que se trata de hacer aqu es ocupar la tensin a nivel
larngeo, una persona que tiene una disfona por parlisis habla todo es da
con esfuerzo, porque tiene un soplo, y lo que logramos es que todo el esfuerzo
se centre en la laringe y que ese esfuerzo que la paciente hace lo ocupe
netamente para hacer compensaciones. Es sper importante tener presente
desde el punto de vista perceptivo cuando parar, porque si lograste una
compensacin adecuada, si ya estas haciendo contacto y la voz est saliendo
de forma adecuada (algo sucia pero con sonoridad) y sigues haciendo la
traccin, puedes hacer un ndulo o un plipo.
Esto est indicado solamente cuando hay hiatos, en el caso, por ejemplo,
de una parlisis, fijacin o luxacin de la lnea media donde la cuerda se
paraliza. La idea de esta tcnica es hacer compensacin de la cuerda sana.
Las tcnicas de esfuerzo son levantarse de la silla, levantar un objeto
pesado en el caso de personas jvenes, empujar la muralla y fonar al mismo
tiempo. Tambin por ejemplo se trabaja en el hospital respiracin y fonacin a
la vez, en una camilla el paciente acostado lo que tiene que hacer es levantar
los dos pies, primero para trabajar la parte respiratoria, en la medida que
levanta los pies toma aire, cuando levanta los pies lo que hace es contraccin
abdominal, fijas las vsceras y tienes un mejor manejo diafragmtico. Levanta
los pies tomando aire y as tiene un mayor flujo, el diafragma trabaja mejor por
la cinta abdominal que se contrae mejor aumentando el flujo respiratorio del
paciente. Y despus desde el punto de vista vocal, lo que se hace, es que el
paciente tome aire, lo retiene en apnea y fona cuando va a levantar los pies.
Porque cuando se levanta los pies se hace un esfuerzo hace un sonido de una
vocal aislada sumada con un golpe gltico. Trabajamos la parte abdominal,
porque desgraciadamente no se puede trabajar sola porque son antigravitatorio
por eso hay que trabajarlo.
Ataque vocal duro
Traccin digital: que es bsicamente pararse atrs del paciente y seguir
las lnias de las alas tiroideas, y traccionar la lnea media, bsicamente, es fijar
un lado (el lado paralizado) y traccionar el lado sano, para hacer una
compensacin. Recuerden que los aritenoides estn sobre los cricoides y
tienen un movimiento de rotacin, la idea de esto que esta rotacin pase ms
all de lo que est acostumbrado y logre contactar. Porque un aritenoide llega
hasta ah porque el otro llega hasta ah, por eso llegan hasta la lnea media.

234

Lucy Nez M.

Fonacin en inspiracin: cuando uno inspira las cuerdas se abducen, se


abren, y cuando fonamos las cuerdas se abren, entonces estamos haciendo un
sobre esfuerzo de esa cuerdas, porque estamos cambiando la fisiologa de
cierre. Entonces, en ves de abrirse cuando vamos a fonar (toma con esfuerzo
aire) se produce aduccin, estamos haciendo un sobre esfuerzo y por lo tanto
una mayor compensacin.
Tcnica de deglucin incompleta sonorizada: cuando trabajamos
deglucin y fonacin, ir integrando ambas cosas.
Las que principalmente se ocupan son las cuatro ltimas porque la ltima dice
ms relacin con la parte deglutoria. (Supongo que se equivoco y son las 4 primeras)
Reduccin de compensaciones negativas:
Tcnicas de cambios de postura: por ejemplo, pacientes con parlisis,
girar la cabeza hacia el lado paralizado con la finalidad que con el movimiento
la cuerda quede hacia la lnea media, pudiendo compensar con una posicin
postural. Esto muchas veces los pacientes lo hacen para hablar por telfono.
1. Ejercicios cervicales sonorizados
2. Ejercicios de hombros sonorizados
Parlisis N. Larngeo Superior:
No requieren terapia vocal (tratamiento) porque no hay mucho que
hacer ah. Bsicamente tenemos una cuerda flopi, guateada, sin tensin, no
hay contraccin cricotirodea, entonces, no tenemos como trabajar la tensin
de la cuerda. La nica salida es re-inervar el cricotiroideo para que se contraiga
y se elongue la cuerda, en este caso vamos a tener permanentemente la
cuerda arqueada.
Adems el paciente no va tener grandes problemas vocales, si va tener:

un pequeo escape de aire por este hiatos que se
presenta en posicin sagital

ligera disfona

Incapacidad de variar el tono, no va lograr tonos agudos.
Tratamiento laringectomizados:
Primero
que
nada,
un
paciente
laringectomizado es un paciente con afona
total, o sea, pierde la voz cordal, adems perdi
las estructuras nobles como los esternos,
entonces tienen un cuello plano, lo que ven
bsicamente a los lados son los escalenos
anteriores. Es un paciente que respira por
estoma y que come por va oral y esfago, tiene
los tubos separados.

235

Lucy Nez M.

No va tener ningn problema de aspiracin, a no ser que haga una fstula.


Lo primero que refiere el paciente es problema de inteligibilidad en los dems.
Es un paciente que no se puede comunicar bien, entonces la inteligibilidad del resto
est alterada. Y obviamente se siente y le hacen sentir que est discapacitado.
Entonces, el paciente va tener afona, laringectoma total, y la alternativa de
tratamiento va ser la como primera alternativa la tcnica de erigmofanacin, lo que
significa hablar con eruptos. Al paciente se le ensea a inyectar el aire hacia el
esfago, no a tragarlo, porque si el paciente hace una deglucin de aire lo que va a
provocar es que se desencadene la peristalsis farngea y esofgica llegando el aire al
estomago y el paciente se va a comenzar a hinchar.
Primero que nada explicar, a travs de trpticos, en forma directa, explicar en
que condiciones est, la actual anatoma que tiene y explicar que ya no va hablar con
la misma voz que tena antes.
La nica alternativa natural es hablar de nuevo con su propio cuerpo.
idea es:

La

 Eructos con o sin apoyo de bebida gaseosa


Sacar eructos con apoyo de bebida, porque el paciente viene de radioterapia, es
un paciente que adems est con una hiposensibilidad, no siente bien las estructuras
posteriores que van a estar involucrado en esto, no hay una buena movilidad lingual,
velar, muchas veces hay irritacin farngea, estenosis esofgica, entonces lo que se
hace ac es que el paciente tome bebida y comience a eruptar en forma libre, a sentir
la presencia de.
Entonces el paciente tiene que inyecta aire, hay dos mtodos de inyeccin:
 Eructo Tcnica de inyeccin consonntica
A partir de sonidos de alta presin posteriores, que el paciente inyecte aire hacia
el esfago, que es bsicamente la /p/, /t/ y la /k/. Al paciente se le ensea repetidas
veces hacer una /k/ y eruptar.
Cuantitativamente hay tres hombres y una mujer con cncer larngeo, se da ms
en hombres y segundo, en cuanto a este tipo de rehabilitacin las mujeres con
laringectoma no asisten por un tema social de por medio, y buscan un tratamiento
alternativo.
 Eructo Tcnica glosopalatina (inyeccin glosopalatina)
Poner el pice lingual en el paladar y con la base de la lengua inyectar el aire
hacia atrs. No deglutirlo, no tragarlo. Es una tcnica mas complicada para el paciente
porque no se ve, se ve solo el movimiento del piso boca. Est puesto en esta
organizacin porque lo mas fcil para el paciente es hacerlo en forma mecnica, con
apoyo externo, por ejemplo; de da (no le entend bien), porque aumenta la
sensibilidad posterior, despus visualmente es ms fcil la inyeccin consonntica, el

236

Lucy Nez M.

paciente empieza a meter aire y empieza a decir sonidos aislados, (nombre vocales),
slabas, palabras, luego monoslabos, bislabos, trislabos, frases, oraciones, hasta
llegar a la conversacin espontnea. Y por ltimo la glosopalatina que es la tcnica
con la que el paciente tiene que quedar, porque no puede andar por la vida
inyectando vocales, es poco funcional, tiene que quedar con la tcnica glosopalatna.
Alternativas:
 Provox: se pone entre la pared posterior de la traquea y la pared
anterior del esfago, lo que hace es que cuando el paciente va a espirar se
tapa el estoma y el aire que viene espiado en vez de salir por el estoma se
mete a este dispositivo y llega hacia el esfago haciendo vibrar el esfago y
sale. El paciente no necesita aprender ninguna tcnica porque apreta y habla.
Es la misma voz esofgica pero el paciente no tiene que inyectar aire.
 Laringe elctrica: es un dispositivo con una membrana vibrtil que hace
vibrar el piso boca con un sonido elctrico, eso se trasmite a la boca, por la
resonancia adquiere mayor intensidad y el paciente se puede comunicar. Sus
desventajas son que es caro, unos 600-700 pesos, requiere los cuidados como
cualquier objeto, no tiene servicio tcnico en el pas por lo que hay que
mandarlo al extranjero, el paciente pierde una mano cuando quiere hablar y
adems es una voz robtica, plana sin cambios de tonalidad.
 Dilo: el paciente iba a ciruga y se le grababa la voz, saliendo de la
ciruga el paciente necesitaba un notebook donde escriba lo que necesitaba
apretaba una tecla y se comunicaba. Esto ac en Chile era muy caro realizarlo
y poco funcional, pero si se hizo.
Y nuevamente trabajo en equipo, insistir en lo mismo porque no tiene ningn
sentido el trabajo aislado. Y a este nivel el apoyo de asistente social y psiclogo, el
tener que rehabilitarse de esta manera es complejo.

237

Lucy Nez M.

19 de Agosto del 2005


Prof. Pedro Matamala
Trastornos de la voz

INTRODUCCIN DISFONAS FUNCIONALES

Esta es la clase que el profesor hizo despus de la prueba 2-B, sin Power Point.

Ya hicimos el ciclo de disfonas orgnicas, ahora vamos a ver las funcionales.


Dentro de las orgnicas vimos por alteraciones congnitas, por infecciones agudas y
crnicas, por alteraciones del SNC y SNP (parlisis), alteraciones por resonadores,
alteraciones por lesiones benignas y malignas. Tambin se puede incluir alteraciones
por frmacos y por enfermedades endocrinolgicas y tambin reumatolgicas.
Uno define como disfona orgnica cuando el origen de sta es orgnico y hay
una alteracin histolgica que se puede demostrar. Se puede tomar una biopsia o
aislar un germen que causa la enfermedad.
El otro gran grupo son las disfonas funcionales, en las que lo que est alterado
es la funcin fonatoria. La funcin fonatoria tiene el siguiente origen:
PSICO/NEURO/ENDOCRINO. Este es el control.

238

Lucy Nez M.

Cuando decimos funcin fonatoria, la alteracin de la funcin es la disfuncin;


entonces, cuando uno dice disfona funcional es demasiado general, genrico, pero
se puede decir disfona disfuncional, est hablando mal, tiene mala funcin.
Entonces, hay causas psicolgicas, por alteracin muscular y por alteracin
endocrina.
En cuanto a las disfonas disfuncionales propiamente tales o disfonas
funcionales comunes, si lo estamos viendo solamente desde el punto de vista de las
alteraciones musculares, hay unas clasificaciones que son la I y II de Morrison, que se
refieren fundamentalmente a las alteraciones musculares visibles a la endoscopa o
laringoscopa. Pero hay otra funcin que tiene que ver con lo neuromuscular, que es
lo relacionado con la fatiga vocal, fatiga muscular, por sobre abuso. Las disfonas
funcionales algunos las clasifican en hipotnicas e hipertnicas, y otros en
hipofuncionales e hiperfuncionales. Si se le introduce a la clasificacin el factor de
agotamiento neurolgico, se puede meter la hipotona y la hipertona. Eso cuando se
est refiriendo a la transmisin neurolgica, pero casi la mayora de las clasificaciones
de refieren ms a la parte muscular, sobre todo las de Morrison.
Entonces, una disfona disfuncional comn puede ser hipotnica o hipertnica.
Esto se ve al examen porque el tipo hipotnico va a tener un mal cierre vocal,
generalmente con hiato longitudinal intermedio, es decir, las cuerdas no se van a
cerrar bien, se van a arquear al medio. La hipertnica, es el tipo contracturado, que
cierra las CV con mucha fuerza.
Puede ser que una disfona hipertnica por un problema de inflamacin puede
virar a una lesin orgnica. Entonces ah tenemos disfonas funcionales o
disfuncionales con alteracin orgnica. Aqu tenemos la clasificacin de Morrison:
ndulos, laringitis crnica y los plipos. En la II clasificacin de Morrison estn las
alteraciones de la musculatura, con contractura supragltica, contractura gltica.
Incorpora las disfonas funcionales por alteracin psicolgica. Tambin incluye las
disfonas funcionales por alteracin endocrinolgica, que son producto del cambio
puberal (puberfonas patolgicas).
Entonces estn incorporados los tres elementos, hay disfonas funcionales
cuando lo que predominas es el factor psicolgico, el factor endocrinolgico, que son
las menos frecuentes. Las ms frecuentes son las que estn bajo el control
neuromuscular. Dentro del control neuromuscular las que predominan ms son las
que tienen alteracin en la funcin muscular.
El que se diga disfona disfuncional o disfona funcional no significa que yo no
vea nada al examen. Eso es lo ms importante, porque todas estas tienen una imagen
cuando se mira la laringe a la laringoscopa o estroboscopia. Entonces se puede decir
es una disfona tipo I de Morrison con un hiato posterior, o es una disfona con
aduccin de bandas, etc. Todas tienen una traduccin clnica.
Entre la historia, la edad del paciente, los antecedentes y ms lo que se ve, se
puede hacer el diagnstico. Pero lo que no se puede hacer es hacer una biopsia para
saber si est ms o menos contracturado. Pero si es para saber si es una disfona

239

Lucy Nez M.

secundaria a un dao orgnico, una afeccin del recurrente o larngeo superior, se


puede hacer una electromiografa por ejemplo, y se sabe como est la corriente en
ese msculo y se puede saber el diagnstico diferencial, o si se sospecha de una
disfona espasmdica.
Dentro de disfonas funcionales, algunas clasificaciones colocan las disfonas
espasmdicas y algunas no, pero es como un tema parte, porque es algo intermedio
entre lo orgnico y lo no orgnico, porque la espasmdica por definicin es una
distona, es una enfermedad del msculo, no tiene un control muy central, y lo ltimo
que se acepta es que son alteraciones propias del msculo, de causa an
desconocida, que son pacientes que adems de la laringe, en otros msculos, tienen
movimientos como espsticos, sin regularidad, como un parkinson menor.
Dentro de las disfonas funcionales, estn las profesionales y las laborales. Cul
es la diferencia? Los profesionales de la voz (personas de elite) son aquellos que
viven de lo que les produce la voz, cantantes fundamentalmente, y los lricos
principalmente. Pero tambin los cantantes populares y los actores. Los laborales, es
cuando la funcin principal no es trabajar de la voz, sino que para hacer su ejercicio
tienen que usar la voz, como los profesores.
Otra condicin en que tienen que forzar la voz, ocurre con las personas
expuestas a ruido y que tienen q comunicarse (y las actrices XXX, dependiendo si
gritan o no)
Tambin el locutor que cambia su tono forzadamente, para tener voz FM; eso se
llama sndrome de Bogart Bacall. Fuerzan las cuerdas y se las hacen tira.
En quin es mas frecuente el abuso y mal uso vocal? En mujeres. Y de los
profesores en Chile Quines predominan? Las mujeres. Por lo tanto, las disfonas
laborales en los profesores se dan ms en mujeres.
Qu tipo de disfona hacen las mujeres de las funcionales? Msculotensional,
con hiato, y si es muy largo el perodo de abuso, deriva a orgnica, con ndulo.
Entonces, lo ms frecuente es encontrar una disfona hipertnica con hiato posterior, y
si es muy prolongado el abuso, un ndulo.
En hombres, lo ms frecuente encontrar es una hipertona y vira hacia plipo, y
hacia la cronicidad.
Qu se hace con los profesores y esta gente? Se hace rehabilitacin de
foniatra. Antes o despus de ciruga? Depende. Si es un ndulo chico, mandan al
paciente al fonoaudilogo, para que lo traten de deshacer. Si se logra una buena
terapia y se deshace el ndulo, termina la terapia y punto. Si fracasa el tratamiento, lo
operan y se tiene que reforzar al paciente despus, porque lo hay que modificar,
independiente de la ciruga, es el hbito, que aprenda a hablar bien.
Si no se le pasa la disfona al profesor Qu otra posibilidad tenemos? Con
vacaciones se le puede pasar, es un dao reversible, por lo tanto, no tiene

240

Lucy Nez M.

indemnizacin. Es fluctuante y es difcil de evaluar el dao permanente, ya que no hay


nada objetivo para ver el dao permanente. No hay nada definido al respecto.
Lo importante es que hay disfonas laborales, profesionales, casi todas tienen que
ver con lo funcional, ms que por lo orgnico, si es muy crnico van a virar a orgnico.
En general son arreglables o compensables por los fonoaudilogos, pero son
recurrenciales, por lo tanto muchos profesores despus de una vida laboral muy larga,
tienen problemas, ya que por muchos aos realizan un esfuerzo vocal importante.
Entonces, las principales disfonas laborales son la de los profesores; luego
vienen los teleoperadores, pero cual es la diferencia en el desgaste: los
teleoperadores tienen mucho tiempo de fonacin, en cambio en los profesores, es el
esfuerzo.

Clase de trastornos de la voz UCH


29 Noviembre del 2002

Disfona espasmdica
Lo que tenga * estaba en la clase del 2000
Al desconocer su etiologa, se utilizaron diferentes manejos teraputicos.
Es un cuadro orgnico de naturaleza neurolgica (alteracin de ganglios
basales).
*Principalmente aparece como un sntoma ms de un cuadro de base
neurolgico, llmese ataxia, afasia, apraxia, parkinson, etc.
Tratamiento medico quirrgico: seccionar 1.5mm del laringeo recurrente para
provocar una parlisis cordal. Esto haca disminuir el sntoma de voz estrangulado
pasando a una soplada. Estos pacientes volvan a presentar los mismos sintamos:

Reinervacin

Inervacin colateral
Distintas o posibles causas de recidiva
Disfona espasmdica distona: alteracin del movimiento voluntario, en reposo
puede no presentar el espasmo.
Sntomas vocales:

Voz entrecortada, estrangulada, con estacatto

Tono grave

Ataque vocal prolongado

Intensidad dbil

Fonacin explosiva

241

Lucy Nez M.

Inteligibilidad muy alterada


Tensin laringea exacerbada
Rigidez facial
Sensacin opresin en el pecho
Sensacin trastorno respiratorio
No puede mantener fluidez de la voz
Temblor de base de la voz

Otros sntomas:

Laringe de aspecto normal


Hiperaduccin de las CV
Temblor laringeo en reposo y fonacin
Depresin conflicto emocional generalmente presente

Estudio del caso:

Evaluacin OLR completa


Anlisis acstico de la voz, se graba y se evala la voz
Electromiografa de la laringe
Estudio neurolgico
Evaluacin psiquitrica y psicolgica
Anestesia del laringeo recurrente

Antes de intervenir invasivamente al paciente, se sugiere un tratamiento de


prueba (10 sesiones)
* el tratamiento para la disfona orgnica espasmdica en definitiva es psimo, no
existe cambio de la voz.
Tratamiento quirrgico:
1.
Seccionar el nervio laringeo recurrente (ya no se usa mucho)
Parlisis CV
2.
Inyeccin de toxina botulnica (tiroaritenoideos o cricotiroideos)
*la toxina B es una sustancia que tiene por objetivo provocar parlisis, tambin
puede provocar paresia.
Una vez que el paciente ha iniciado su recuperacin post toxina, puede o no
recibir manejo fonitrico.
* la toxina es cara y se inyecta 3 a 4 veces al ao
Miastenia Gravis: no se trata fonoaudiolgicamente
Disfona espasmdica:
1. Aductora (cierra): problemas respiratorios
2. abductora (abre): poco frecuente, *dispona grave sin soplo

242

Lucy Nez M.

4 de Septiembre del 2006.


Prof. Pedro Poza

APUNTES DE DISFONIA FUNCIONAL

I-. Factores que intervienen en la produccin de la voz


 Bases orgnicas
 Factores psicolgicos (emocionales)
 Factores ambientales (Higiene vocal, mal uso y abuso vocal)
 Factores educacionales de tcnica vocal
Bases orgnicas para la produccin de la voz
La voz es un fenmeno complejo que requiere de la interaccin de mltiples
sistemas, los cuales en conjunto construyen lo que conocemos como sistema
fonatorio. Se debe destacar que el fin biolgico de los sistemas que participan en la
fonacin no es la produccin de la voz, sino que su tarea fundamental es el
sostenimiento de la vida y como actividad secundaria han sido adaptados para
funcionar en el mecanismo de produccin de sonidos de habla.
Sistemas principales en la produccin de la voz
Sistema respiratorio: Nos otorga el aire que requerimos para hacer vibra las
cuerdas y producir sonidos. La respiracin es un acto automtico e involuntario, en el
que usualmente no se reflexiona acerca de dicho proceso, sin embargo para realizar
algunas actividades tales como cantar o actuar, es bsico respirar de manera
voluntaria. Se define como el proceso fisiolgico mediante el cual se realiza un
intercambio gaseoso de oxgeno (O2) por dixido de carbono (CO2), funcin vital que
permite la llegada de aire a los pulmones. La ventilacin pulmonar y el llenado de los
alvolos provocan movimientos tanto abdominales como torcicos, sincrnicos pero
de desigual duracin.
La respiracin consta de dos fases sucesivas: inspiracin y espiracin,
efectuadas gracias a la accin muscular del diafragma y de los msculos
intercostales, controlados por el centro respiratorio del bulbo raqudeo. En la
inspiracin, el diafragma se contrae y desciende mientras los msculos intercostales
se elevan y ensanchan las costillas. Durante la espiracin, el diafragma se relaja y
regresa a su posicin inspiratoria, las costillas descienden.

243

Lucy Nez M.

Esta compuesto por:


 Vas superiores e inferiores

 Estructura sea

244

 Msculos respiratorios
Msculo
Situacin
En la parte superior
de la cavidad abdominal
Diafragma

ECM
Escalenos

Msculo

ESPIRADORES

Accin
Inspirador. Compresor de las vsceras

Intercostales
En los espacios
externos
intercostales
Acc
esorios

INSPIRADORES

Lucy Nez M.

Inspirador, aumenta el dimetro del


trax
Tira adelante y abajo las costillas
En
la
regin
Flexor, inclinador y rotador de la
anterolateral del cuello.
cabeza
Estn activos siempre en inspiracin
elevando las cuatro primeras costillas
aumentando as el dimetro antero
posterior.
Situacin

Accin

Abdominal
transverso

Parte anterior y lateral


del abdomen.

Abdominal recto

Inmediatamente por
fuera de la lnea media del
Compresor de las vsceras del
abdomen
abdomen; espirador y flexor del tronco

Cuadrado
lumbar

A cada lado de la
columna lumbar

Serratos

Oblicuo interno
Dorsal Largo

Dorsal Ancho

Espirador
vsceras.

compresor

de

las

Inclinador de la columna y pelvis.


Espirador
En la pared lateral del
La porcin superior eleva las 5
trax
primeras costillas (inspirador) y la porcin
inferior desciende las cuatro ultimas
costillas (espirador)
Parte anterolaterall
Comprime el abdomen; rotador y
del abdomen
flexor de la columna
Se extiende desde el
coxis hasta el sacro.

De forma unilateral: inclinacin y


rotacin hacia el mismo lado.
De forma bilateral: extensin o
hiperextensin de la columna.

Lnea continua
Sobre el brazo: abduccin, extensin
ubicada en todas las
apfisis espinosas desde y rotacin interna.
Brazos fijos: contribuye a la trepa.
la 7 vrtebra dorsal hasta
Dos extremos fijos: posicin firme.
la cresta del sacro

245

Lucy Nez M.

DIAFRAGMA

Dorsal largo

Oblicuo menor

Dorsal ancho

Cuadrado lumbar

ABDOMINALES

246

Lucy Nez M.

RESPIRACION FISIOLOGICA

 La respiracin es un
proceso que se lleva a cabo por
todos los rganos que forman el
sistema respiratorio y este sistema
participa en 2 funciones
fundamentales del ser humano,
que son : la respiracin y la
emisin de la voz.
 La espiracin es pasiva

RESPIRACION FONATORIA

 En relacin con la emisin


de la voz los pulmones forman
parte de los rganos fuelle de la
voz, pues proporcionan el material
necesario para la produccin del
sonido, que es una columna de
aire fnico que choca contra las
cuerdas vocales hacindolas
vibrar.
 La espiracin es activa

La principal diferencia radica que en Respiracin fonatoria la espiracin se


convierte en un proceso activo.
Dentro de todos los procesos que ocurren en nuestro organismo, la respiracin es
el nico, que siendo un proceso automtico e inconsciente, puede ser controlado de
modo voluntario y conciente.
Sistema emisor: Consiste en una estructura cartilaginosa, llamada Laringe y en
todos los msculos y ligamentos que unen y mueven sus diferentes partes.

EPIGLOTIS

H. HIODES

C. TIROIDES

C. CRICOIDES

247

Lucy Nez M.

CICLO VIBRATORIO

Factores ambientales

HIGIENE VOCAL
Tabaco
Alcohol
Drogas
Cafena
Ambientes
contaminados

MAL USO VOCAL

ABUSO VOCAL

Tensin aumentada
Ataque vocal duro
Laringe en posicin
alta
Acortamiento antero
posterior
Nivel de tono
inapropiado
Intensidad
aumentada.

Hablar de manera
excesiva
Carraspeo y aclaracin
de la garganta
Fonacin unida esfuerzo
fsico
Hablar cuando los
pliegues se encuentran
debilitados
Vocalizaciones forzadas.

II-. Disfonas funcionales


Las "disfonas funcionales" son alteraciones de la voz por abuso o mal uso de
ella, su forma de manifestarse es la clsica ronquera o afona transitoria y pueden
conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad.
La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para
obtener un mejor rendimiento, esta situacin mejora o desaparece con el reposo. El
mantenimiento de este estado conducir a una situacin permanente de debilidad
vocal y disfona. El primer signo es la fatiga vocal.
Fatiga vocal
Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo sin cambiar
o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al hablar. Cada persona tiene
su limite pero como termino medio oscila entre 80 y 120 minutos de habla continua, el
tono se va haciendo mas grave y se va perdiendo flexibilidad adquiriendo una voz
montona.

248

Lucy Nez M.

Signos
Sensoriales

Carraspera y tos larngea (no productiva)

Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la
voz.

Irritacin o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores.

Contractura de los msculos del cuello./ Tensin /esfuerzo /
tensin laringea

Monotona / pequeas variaciones de intensidad / quiebres
tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad
incontrolables.

Temblor

Ronquera / disfona / aspereza / episodios de afona /
interrupcin sbita de la voz, etc.
Auditivos

Disfona o ronquera aguda o crnica.

Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz
jadeante, raspada, chirriante, apagada o spera.

Rango fonacional restringido; en voz hablada tiende a la
monotonia

Quiebres tonales

Voz dura (hiperfonacion)

Voz soplada; por escape de aire

Ataque vocal alterado (duro o soplado)

TMF reducido / TMF sostenido reducido

Intensidad disminuida; se aumenta con un esfuerzo muscular
importante
Visuales






Enrojecimiento
Inflamacin o edema de las cuerdas vocales.
Acortamiento anteroposterior funcional
Actividad del repliegue ventricular aumentado
Cierre de cuerda vocal inadecuado

Musculares
 Tensin anmala en musculatura suprahioidea , e intrnseca de la
laringe.
 Laringe en posicin elevada
 Tensin anmala en toda la zona alta de la laringe

249

Lucy Nez M.

4 de Septiembre del 2006.


Prof. Pedro Poza

DISFONA FUNCIONAL.
Es una disfona considerada como patologa hace algunos aos, desde 1960,
pues llegaban pacientes a los que no se les encontraba nada orgnico ni plipos, ni
edema de Reinke, pero seguan con la disfona. Es una patologa muy caracterstica
de las profesoras, se da en mujeres ms que hombres.
Hay que recordar que la disfona funcional se caracteriza por ausencia de
lesin orgnica, puede ser de origen psicgeno, puberfona y voz de bandas, sin
embargo , la disfona psicgena la veremos en otra ocasin.
La disfona funcional: alteraciones de la voz producidas por mal uso o abuso, la
tcnica vocal es lo ms importante aqu, es s como encontramos la tpica ronquera,
incluso a veces una afona transitoria. La voz pierde fuerza a medida que transcurre el
da lo que pasa con el reposo, el primer signo es la fatiga, es tpico que estos
pacientes estn hablando bien en la maana y la funcin cae en la tarde.
Factores predisponentes, la laringe es el rgano mas dbil de la mujer, en el
hospital es raro encontrar pacientes varones, corresponden al 5 o 8 % de todos los
pacientes que yo veo.
Este tipo de disfona se da mucho en personas:
-Nerviosas
-Activas
-Dinmicas
El estrs es un factor muy importante, por eso yo le digo a los pacientes que hay
que sacarle todos los hiper a su vida, esto es, sacar lo hiperexigentes,
hipertrabajlicos, etcpor eso ustedes deben saber de psicoterapia para este trabajo.
Ambientes ruidosos, que hacen que los profesores estn constantemente
forzando la voz. La sequedad de la mucosa, el aire acondicionado es especialista en
la produccin de disfona. Alimentos muy fros.
Vamos a encontrar signos y sntomas que nos guiarn en el diagnostico,
tambin aspectos de tipo sensoriales, es decir, mientras usted habla con el paciente
va a notar como es la voz, va a anotar la carraspera, tos irritativa, la tensin de los
msculos del cuello.
La disfona no es sinnimo de ronquera, la ronquera es de menor envergadura,
notaremos quiebres tonales, a veces voz soplada, ya que sale aire, vamos a notar en
el examen laringoscpico inflamacin o edema, problemas de cierre, problemas

250

Lucy Nez M.

posturales, la relacin cabeza cuello hombro alterada, anteroposicin de la cabeza,


laringe en posicin elevada.
A todos los fonoaudilogos nos llegan exmenes que no dicen nada!!!, a
nosotros nos interesa la informacin morfolgica pero tambin nos interesa que est
pasando con las cuerdas, como se estn juntando, nos interesa un diagnstico, y
cuando no se encuentra un diagnstico claro , nos sirve un simple signo de
interrogacin. Una buena anamnesis nos ayuda muuucho al diagnstico de este tipo
de disfona, pedir todos los datos relevantes, luego hay que centrarse en una anlisis
detallado de lo que el paciente hace con su postura, respiracin, fonacin, resonancia,
entonces aydense de un buen otorrino, uno debe tener su mdico de cabecera, ya
que hay unos otorrinos muy buenos en esto, y otros mas o menos noms. El examen
que puede ser una nasofribroscopa o una televideolaringoscopa, espejillo laringeo,
pero en el fondo nos importa una buena descripcin de fosas nasales, cierre
velofaringeo, epiglotis, aritenoides, hipofaringe, bandas, cuerdas vocales su
movimiento, tonicidad, dinmica, cierre, comisura posterior y anterior, observar
presencia de reflujo.
Sntomas y signos sensoriales:
Monotona, pequeas variaciones de intensidad, nivel de tono inadecuado,
nivel de intensidad inadecuado, temblor, aspereza, , interrupciones sbitas de la voz.
Auditivos: cambios del timbre, y la calidad de la voz, se percibe una voz fea, uno que
tiene el odo entrenado encuentra que la voz es horrible, ya que el paciente tiene un
imagen vocal distorsionada, yo a veces los grabo y les pongo la grabacin, y los
pacientes dices OH, esa es mi voz?, rango fonatorio restringido, para pacientes
cantantes, esto es muy complicado. Puede haber ataque duro, voz soplada, el tiempo
mximo fonatorio afectado una persona normal no puede estar bajo los 10 segundos,
pero mis pacientes en promedio estn en los 4 segundos, no tienen tcnica ni manejo
del tono. Lo que yo mas veo en mis pacientes que por sobre todo son profesoras es
disfona y fatiga vocal.
Laringoscopa: podemos ver un enrojecimiento de las cuerdas, hay inflamacin,
cuando vemos esto yo les digo a mis pacientes bienvenido lleg a buena hora, o
sea, lleg antes de que se desarrolle un plipo o un ndulo.
En general los pacientes que ustedes van a ver en voz, son pacientes tensos,
el examen del otorrino incluso les puede mostrar un cierre de las cuerdas inadecuado
con compensacin de bandas ventriculares.
Pueden encontrar una hipo o
hipertonicidad, pueden ver el contacto vertical , las patologas pueden pasar de hipo a
hiperpor eso yo les digo que lo mas importante es la prevencin, es algo as como
la tarjeta amarilla, o sea , al primer signo tienes que ver que pasa con la voz.
Aspecto msculo esqueletal.
Muy importante en todos los pacientes, pero en actores es fundamental,
mantener relacin cabeza, cuello, hombros, todo lo que es cintura escapular, pueden
encontrar tensin suprahioidea, en msculos intrnsecos de la laringe, hay mucha
tensin glotal?, desequilibrio de la actividad muscular corporal, hay que cambiar la

251

Lucy Nez M.

postura del paciente. Uno debe hacer una terapia integral, sirve harto esto de la
psicoterapia, hay que ver holsticamente esto del tema vocal, a veces una sesin de
conversacin vale mas que varias sesiones, porque ah se juega uno prestigio
credibilidad, confianza, cosas que ayudan mucho a la terapia. Acurdense que no
estamos viendo a una laringe con patas!!!
Muy importante es el cuidado de la voz, yo tengo unque no es gran cosa,
cuando me llega un paciente a la terapia, uno debe explicar lo que es cuidar y querer
la voz, tambin explico como ensearla, manejarla, y tambin hay que ensear
cambios de estrategias lo que yo les hablaba de los hiper, realizar ejercicio, utilizar el
tiempo libre.
Una vez determinadas las variables que estn desencadenando y ayudando al
desarrollo de esta patologa, es importante elaborar estrategias para afrontar su vida
con una buena voz, sobre todo en profesiones como lo son los profesores de
educacin fsica, operadores telefnicos, profesores en aula que trabajan 8 o 9 horas
diarias con nios. Controlar tambin las variables que inciden en la generacin del
problema, reducir el abuso, aprender tcnicas de relajacin, disminuir el ruido
ambiente, aprender yogaayuda al estado del paciente.
Imagen. Hipotona cordal con laringe eutnica, pero vamos a ver que comienza
como una hipofuncin vocal, la voz se empieza a fatigar y despus la voz no
responde, al realizarse un contacto cordal insuficiente comienza a compensar la
musculatura larngea. Ustedes pueden cambiar el tono en el que habla el paciente,
entregando un modelo de tono adecuado, luego se trabajan en slabas, como
maaaaaa, aaaaaammm, eeeeemmmmm, etc, y luego con entonacin ascendiendo en
escala mmmmmmmMMMMM. Es necesario contar con una buena tcnica respiratoria
trabajada, y con un buen soplo espiratorio.
Hipotona cordal pura , con laringe hipertnica.
Est toda la laringe aumentada en tono, lo que lleva al sujeto a realizar un
esfuerzo larngeo, entonces el sujeto habla muy bajo, quiere hablar mas fuerte y esta
situacin empeora, la voz se vuelve estrangulada, esto termina en edema, plipo. Una
cosa clave en este caso es trabajar la relajacin, masaje larngeo, etchay que
trabajar la respiracin, hacer ejercicios de bostezo por que relajan toda la zona. Las
vocales que favorecen la eutona larngea son: a e o , las vocales i, u son un poquito
mas agudas.
Hipertona larngea con contacto cordal conservado.
Con el tiempo el estado de la cuerda pasar a hipotnico, nos encontraremos
con fatiga vocal muy rpida, entonces el trabajo se centrar en una laringe eutnica ,
podemos ir bajando el tono del paciente AAAAaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Se nota el
esfuerzo, va a haber mucho trabajo de los aritenoides, los msculos tenssimos.
Imagen: tensin generalizada, laringe alta, el paciente consulta cuando sta
patologa ya deriv en otra cosa, es una de las patologas mas complicadas, se
trabaja muchisimo, la respiracin, relajacin, cambiando focos de tensin, se trabaja
la tensin de la articulacin tmporo mandibular, tambin se trabaja descenso

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Lucy Nez M.

larngeo, descendiendo en el tono del paciente OOOOOOOooooooo.


AAAAaaaaa..se trabaja con vocales por la tonicidad cordal, pero primero es
necesario tener la laringe ms preparadita.
La evolucin de esta patologa desencadena una hipotona cordal, y como
estas ya no funcionan bien, la patologa termina en una voz de bandas.
Muestra una imagen: el tono vocal desplazado a los graves, poner atencin al
tono muscular larngeo, podemos mover la laringe en sentido Horizontal, hacer
masaje de cuello, podemos hacer una escala cromtica? Do sostenido, si bemol,
despus en ascenso. Todo depende de las habilidades que tenga.
Lo ms frecuente que vemos en la clnica es la disfona funcional con laringe
hipertnica y cuerdas hipotnicas, un mal fonoaudilogo partira ejercitando las
cuerdas, pero una buen fonoaudilogo, parte trabajando holsticamente, primero la
laringe, luego las cuerdas. (el profe imita la voz de bandassuena horrible.)
debemos relajar la laringe, musculatura suprahioidea, bajar la hipertonicidad, los
ejercicios de emisin que realizaremos sern en base al tono ptimo de ste, ustedes
ya estn expertos en eso.
Muestra otra imagen: las bandas ventriculares se observan cumpliendo la
funcin de las cuerdas vocales, las bandas se observan inflamadisimas y las cuerdas
no aducen (cierran).
Comenta paciente con puberfona de 20 aos, con su frecuencia fundamental
el 270 Hertz, lo que corresponde a algo ms alto que una mujer.
Hay que trabajar modo, tipo, aumentar la capacidad respiratoria botando el aires
en 2 tiempos, 3 tiempos, llegando hasta los 8, en el fondo esto tambin mejora el
manejo de la respiracin, siempre fijndonos en la postura corporal , los distintos
planos. Todo lo anterior nos lleva a trabajar tambin la impostacin de la voz, para
que sea ms ptima, equilibrada, y con el menor esfuerzo.
Conclusin:
Una cosa es la tcnica vocal pero otra cosa es la esttica vocal, cuando estas
dos cosas estn bien en un cantante por ejemplo ste tendr la capacidad de
emocionar con su voz.
El mal uso vocal genera un tensin en los msculos relacionados con la
fonacin. Casi el 100 por ciento de las disfonas funcionales son tratadas por el
fonoaudilogo, y en general tienen un muy buen pronstico.
Consultar peridicamente con el fonoaudilogo para prevenir problemas
vocales.
El reposo vocal es necesario pero relativo, esto est muy relacionado con
mejorar las condiciones laborales.

253

Lucy Nez M.

11 de Septiembre del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
Todos sabemos que nosotros respiramos para vivir y en la definicin de
respiracin bsicamente encontramos que es el intercambio gaseoso en el cual el
oxigeno que tomamos llega a los pulmones donde se produce el intercambio gaseoso,
y si lo queremos ver en como ocurre dentro de la caja torcica, existen distintos
movimientos que se pueden visualizar desde afuera.
Bajo estos puntos de vista, se puede hablar de distintos tipos de respiracin, ya
sea fisiolgica como fonatoria.
Respiracin
Se define como el proceso fisiolgico mediante el cual se realiza un intercambio
gaseoso de oxgeno (O2) por dixido de carbono (CO2) funcin vital que permite la
llegada de aire a los pulmones.
La ventilacin pulmonar y el llenado de los alvolos provocan movimientos tanto
abdominales como torcicos, sincrnicos pero de desigual duracin.
Tipos de Respiracin
Respiracin Fisiolgica
La respiracin es un proceso que se lleva a cabo por todos los rganos que
forman el sistema respiratorio y este sistema participa en 2 funciones fundamentales
del ser humano, que son : la respiracin y la emisin de la voz. La espiracin es
pasiva.
Respiracin Fonatoria
En relacin con la emisin de la voz los pulmones forman parte de los rganos
fuelle de la voz, pues proporcionan el material necesario para la produccin del
sonido, que es una columna de aire fnico que choca contra las cuerdas vocales
hacindolas vibrar. La espiracin es activa.
La respiracin es un proceso que siendo de carcter automtico e inconsciente,
puede ser controlado por voluntad propia y conscientemente
Es importante aclarar que cuando estamos hablando de respiracin fisiolgica
aludimos al intercambio gaseoso y cuando se habla de respiracin fonatoria se habla
de la respiracin en relacin a la fonacin. La diferencia entre ambas radica en que en
la respiracin fonatoria la espiracin es activa. Entonces, desde ese punto de vista
todo lo que hablemos va a tener que ver con la respiracin fonatoria. Por qu es
activa? Es activa porque como est en relacin al proceso de emisin de la voz,

254

Lucy Nez M.

normalmente en la respiracin fisiolgica lo que se produce es que despus de la


entrada del aire ayudado por las estructuras que permiten que el aire ingrese por un
cambio de presin y los msculos que se movilizan, lo que sucede despus de eso es
que en la espiracin todos los msculos se relajan y lo que hace el sistema es sacar
hacia fuera lo que tena dentro; y en la respiracin fonatoria, la espiracin se convierte
en un motor importante para la produccin de la voz, entonces la forma de actuar de
todo el sistema en la espiracin tiene que cambiar y significa que la forma en que sale
el aire hacia fuera la musculatura tendr una misma funcin y movimientos.
Respiracin Consciente
La respiracin se controla del centro Respiratorio, en el bulbo Raqudeo,
este centro se llama centro neumotxico, a travs del cual la sangre que pasa
por ah va regulando a travs de la inervacin la necesidad de tomar aire o de
la inspiracin en cada ciclo respiratorio. Nosotros normalmente no estamos
pendientes de que necesitamos respirar, por ende, una de las cosas
importantes como objetivo dentro de la respiracin fonatoria y una espiracin
activa es convertir el proceso respiratorio en un proceso activo y consciente, lo
cual significa de que ms all de que el aire salga cuando emitimos sonido o
que haya fonacin, nosotros estamos regulando por un aprendizaje que hemos
tenido acerca de la conducta respiratoria, nosotros estamos regulando la salida
del aire, el largo de la espiracin, el movimiento muscular, la tensin de cada
uno de los msculos, la tonicidad de cada parte del cuerpo cuando estamos
botando el aire.
El mecanismo Respiratorio se puede controlar y dirigir,
deliberadamente. El transformar la espiracin en un proceso consciente, parte
de la inspiracin que es un proceso inconsciente que manda la seal desde el
sistema nervioso central, que despus se puede entrenar y dirigir. Obviamente
el entrenamiento est dado en primera instancia de los msculos respiratorios
y en los msculos que intervienen en la espiracin. Una vez que se establece
el control sobre esos msculos, uno es capaz de decir que est en condiciones
de una respiracin en que la espiracin es activa.
El control esta orientado a la funcin fonatoria.
Es por esto que se hace necesario realizar un entrenamiento muscular
respiratorio que permita modificar la estructura de cada uno de los msculos
involucrados en la respiracin, y principalmente los msculos espiratorios para
lograr as tener un control y autoconciencia del trabajo que estos realizan. De
esta manera se puede lograr la transformacin de una respiracin inconsciente
en consciente, asocindose a una respiracin fonatoria.
El control esta orientado Bsicamente a la espiracin.

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Lucy Nez M.

Msculos Respiratorios
Msculos Posteriores del Tronco y del Cuello
Dorsal Largo
Ubicacin: Se extiende desde el cccix hasta el sacro. Ocupa el canal
formado entre la vrtebra y la costilla. Estrato profundo.
Inserciones: Complexo Menor (desde apfisis transversa a apfisis
mastoides), Transverso del cuello (apfisis transversas de las dorsales
superiores a cervicales inferiores) y Sacro lumbar (se enlaza desde la masa
comn hasta C3).
Accin: De forma unilateral: inclinacin y rotacin hacia el mismo lado;
De forma bilateral: extensin o hiperextensin de la columna. Inclina
lateralmente la cabeza (transverso del cuello).
Este msculo se extiende a los dos lados de la columna y tiene sus inserciones
en las costillas y en la columna. Siempre tenemos que pensar, que cuando estamos
hablando de la accin muscular, qu es lo que pasara si son msculos bilaterales y
uno de ellos acta y el otro no. En el dorsal largo si actan los dos al mismo tiempo
ocurre una hiperextensin de columna y si acta uno solo ayuda a la rotacin del
tronco.
Serrato Menor
Ubicacin: pared lateral del trax.
Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la
escpula. Serrato menor posterior y superior (C7 D3) y Serrato menor
posterior e inferior (D11 L2).
Inervacin: Nervio torcico largo.
Accin:. La porcin superior eleva las 5 primeras costillas (Inspirador) y
la porcin inferior desciende las 4 ltimas costillas (Espirador). (Serrato menor
posterior e inferior).
En este msculo tenemos dos porciones y obviamente las dos porciones estn
relacionadas con las costillas, la porcin superior est relacionada con las cinco
primeras costillas y la inferior con las cuatro ltimas. Cuando estos msculos se
contraen producen por modificacin la horizontalidad de la costilla.
Dorsal Ancho
Ubicacin: Lnea continua ubicada en todas las apfisis espinosas
desde la 7 vrtebra dorsal hasta la cresta del sacro.
Inervacin: todas las fibras terminan en un pequeo tendn en espinal
en la zona infratroquineana y en el canal bicipital del hmero.
Accin: Sobre el brazo: abduccin, extensin y rotacin interna; Brazos
fijos: contribuye a la trepa; Dos extremos fijos: posicin firme; Extensor de la
columna dorso lumbar.

256

Lucy Nez M.

Est fijado por un lado a la columna, va ms o menos desde la sptima hacia


abajo y va bastante relacionado con zonas respiratorias relacionadas con la emisin
de la voz. Cuando se ejercite este msculo para respiracin, se debe decir que se
tiene que hacer una rotacin del hombro a travs del brazo con una determinada
posicin.
Trapecio
Ubicacin: nace en la base del occipucio y sigue en las apfisis
espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales hasta D10. se divide en 3
haces (superior, medio e inferior).
Inervacin: Espinal Accesorio, Glosofarngeo y Espinal.
Accin: si acta desde los 2 lados a la vez es extensor de la columna
cervicodorsal; si acta desde un solo lado, la porcin superior arrastra la
cabeza y el cuello en extensin, inclinacin lateral hacia el lado de la
contraccin y rotacin hacia el lado opuesto.
Siendo un msculo bilateral y bastante poderoso e importante, es un msculo que
en general provoca muchos problemas y dificultades relacionadas a la fonacin,
porque no slo est asociado a la respiracin y fonacin, sino que estar
constantemente contracturado producto del balance que se tiene que producir entre la
columna y la cabeza.

Msculos del Trax


Intercostales
Ubicacin: ocupan el espacio comprendido entre 2 costillas.
Inserciones: hay en 2 planos: Intercostales Internos: fibras son oblicuas
hacia abajo y hacia atrs; Intercostales Externos: fibras son oblicuas hacia
abajo y adelante.
Accin: forman una capa muscular que solidariza las costillas entre
ellas, haciendo una caja torcica un todo coherente.
Ustedes bsicamente ya los conocen, existen internos y externos, en donde los
externos tienen que ver con la inspiracin y los externos que tienen que ver con la
espiracin, moviliza las costillas y modifica el dimetro anteroposterior en sentido
horizontal. Entonces, si la espiracin es activa en la fonacin los intercostales qu
deben hacer? En la respiracin fisiolgica los intercostales externos se contraen,
elevan las costillas y en la espiracin los intercostales externos se relajan y se
contraen los internos para que vuelvan las costillas a la misma posicin, por ende,
qu es lo que tengo que hacer si quiero que la espiracin se convierta en activa y no
pasiva? Tengo que cambiar la funcionalidad muscular.

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Lucy Nez M.

Serrato Mayor
Ubicacin: pared lateral del trax.
Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la
escpula.
Inervacin: Nervio torcico largo.
Accin: si las costillas son el punto fijo mantiene el borde interno del
omplato pegado al trax; lleva el omplato hacia el exterior (abduccin) y en
campaneo externo, por medio de sus fibras inferiores.
Bsicamente est relacionado con las 9 primeras costillas, es el nico fijador
importante de la escpula. Entonces, tengo que presuponer que en los tipos
respiratorios como es el costal superior por ejemplo, tiene una implicancia importante
este msculo porque est movilizando la parte superior del trax, aparte del ECM y el
trapecio. Por eso, si quiero convertir la espiracin en activa, se puede inhibir la funcin
de este msculo para que sea una respiracin costodiafragmtica o cambiar la
funcionalidad del msculo.
Pectoral Mayor
Ubicacin: se origina en la clavcula, en todo el largo del esternn y en
los cartlagos costales y termina en la corredera bicipital.
Inervacin: pectorales medial y lateral C6 (C5) y C7 y C8 (T1).
Accin: si el punto fijo es la caja torxica: realiza la aduccin del brazo y
su rotacin interna. Es el msculo del abrazo y de la suspensin braquial. Las
fibras superiores realizan la ante pulsin (60) y las fibras inferiores efectan el
regreso del movimiento (0).
Es un msculo bilateral, que en general tiene bastante importancia en la
respiracin, ya que ocupa las 9 primeras costillas, tiene una movilidad importante
dentro del segmento superior del trax. Y si este msculo participa en una respiracin
superior Qu es lo que tengo que hacer para reorientar la funcionalidad del msculo
y que no me produzca la funcin en la parte superior del trax?
Diafragma
Ubicacin: parte superior de la cavidad abdominal.
Insecciones: en el centro su origen es en el centro frnico; en la
periferia, en la cara posterior del esternn, en las 6 ltimas costillas y vrtebras
L2 y L3.
Inervacin: Nervios frnicos e intercostales.
Accin: En la inspiracin: la contraccin del diafragma produce un
descenso del centro frnico lo que conlleva a un aumento vertical del volumen
torcico. Cuando este descenso.
Separa el trax del abdomen. En general es importante dentro de la respiracin,
ya que tiene una forma semicircular (centro frnico) que comienza a descender y
aumenta el espacio pulmonar. En la espiracin fisiolgica este msculo se relaja,

258

Lucy Nez M.

vuelve a su posicin y enva el aire hacia fuera. Qu es lo que tendra que hacer este
msculo en la respiracin fonatoria para que la espiracin se convierta en un proceso
consciente? Bsicamente lo que se tiene que hacer, es que una vez que se logra el
descenso del diafragma la mayor cantidad de centmetros hacia abajo, cuando ests
haciendo la espiracin ese msculo no puede subirse rpidamente porque impulsa
gran cantidad de aire hacia fuera y tenemos un descontrol de la salida del aire. Esta
funcionalidad del diafragma va a estar orientada de acuerdo a los requerimientos de la
espiracin.
Cuadrado Lumbar
Ubicacin: sujeto a la ltima costilla, a las 5 vrtebras lumbares y a la
cresta iliaca. Est constituido por fibras verticales y oblicuas entre cruzadas.
Accin: si la pelvis es el punto fijo, atrae la 12 costilla hacia abajo (y las
dems al mismo tiempo). Produce la inclinacin lateral de las vrtebras del
lado de su contraccin. Es Espirador; Si las costillas son el punto fijo: levanta
media pelvis por el lado de la contraccin.
Se necesita generar gran elongacin.
Transverso
Ubicacin: parte anterior y lateral del abdomen.
Inserciones: por detrs: cara interna de las 6 ltimas costillas, columna
lumbar y cresta iliaca; por delante: lnea alba.
Inervacin: Ramos de los nervios T8 T12, hilio hipogstrico e
ilioiguinal.
Accin: espirador y compresor de las vsceras; Al contraerse, sus fibras
circulares, reducen el dimetro de la regin abdominal; Si las vrtebras estn
fijas permite recoger el abdomen hacia adentro. Es el ms profundo de los
abdominales.
Muy importante, porque bsicamente contiene toda la parte abdominal y el
contenido intestinal, entonces, si este msculo acta en concordancia con el
descenso del diafragma voy a tener una gran potencia en la parte posterior del
abdomen como para hacer un soporte de la voz. O sea, el diafragma desciende, el
transverso se estira y deposita el contenido intestinal en un lugar ms amplio e impido
que el diafragma se suba. Es el msculo en general, responsable que cuando est fijo
en las vrtebras me permita hacer a a a a (estacato).

Gran Oblicuo (Oblicuo Mayor)


Ubicacin: se entrelaza con el serrato mayor y con el gran dorsal (7
costilla) y a la cresta iliaca en el arco crural.
Accin: si acta desde un solo lado: lleva el tronco a una inclinacin
lateral hacia este mismo lado y a una rotacin hacia el lado opuesto. Si la

259

Lucy Nez M.

pelvis es el punto fijo: acta sobre las costillas y viceversa; Si acta de los 2
lados a la vez: flexiona el tronco hacia delante.
Oblicuo Menor
Ubicacin: se inserta abajo sobre el arco crural, sobre la cresta iliaca y
sobre la aponeurosis lumbar. Por arriba en las 4 ltimas costillas y adems en
la aponeurosis del oblicuo menor.
Accin: si acta desde un solo lado: produce una inclinacin lateral y
rotacin del tronco hacia este lado. Si la pelvis es el punto fijo, actuar sobre
las costillas y viceversa. Si acta de los dos lados: si la pelvis es el punto fijo
flexiona el tronco hacia delante; y si tanto la pelvis como las vrtebras son el
punto fijo, baja las costillas llevndolas hacia atrs: Es Espirador.
Recto Mayor Anterior del Abdomen
Ubicacin: se extiende por delante de la aponeurosis de los msculos
transverso, oblicuo mayor y menor.
Inserciones: por arriba nace en las costillas 6 7, y en el apndice
xifoides del esternn. Por abajo termina en el pubis.
Inervacin: ramos primarios ventrales T5 T10 y T10 L1.
Accin: Acerca el pubis al esternn; es el ms directo de los flexores del
tronco hacia delante. Es el ms superficial de los msculos abdominales.
* Los dibujos de cada msculo aparecen en una pgina anexa.
Contraccin Muscular
Cuando los msculos entran en accin tienen distintos tipos de contraccin, las
cuales bsicamente son las que se presentan a continuacin.
Es el medio con el que las palancas seas pueden moverse a travs del espacio.
Se dividen en:
i. Contraccin isomtrica o esttica: Produce solamente un desarrollo de
tensin que no varia, sin permitir a los extremos musculares que se alejen o
acerquen; La longitud del msculo, por lo tanto permanece constante durante
el trabajo. (Isomtrica significa que se mantienen a la misma medida y al
mismo largo e isotnica significa que el largo del msculo cambia)
ii. Contraccin Isotnica o dinmica: Tipo de contraccin muscular que se
produce por una contraccin en la que un extremo muscular permanece fijo y
el otro se mueve; Hay un cambio de longitud del msculo y una produccin de
tensin. La contraccin isotnica se compone a su vez de dos fases:
Fase concntrica que corresponde a la fase de acortamiento del
msculo, es decir las inserciones musculares se aproximan.
Fase excntrica, que corresponde a la fase de estiramiento del msculo
y por tanto las inserciones se alejan.

260

Lucy Nez M.

iii. Contraccin Isocintica: Es una contraccin que acompaa al


movimiento del miembro desplazado a velocidad constante.
Si tuviramos que aplicar esto, qu tipo de contraccin es la que hace el
transverso cuando yo hago la inspiracin y qu tipo de contraccin hace el transverso
cuando hago una espiracin fisiolgica y cul es la diferencia de sta con la
espiracin fonatoria?
Esto a ustedes les puede parecer extremadamente especfico, pero es
tremendamente importante, ya que si yo no tengo un control sobre la musculatura
baja, lo ms probable es que voy a tener una laringe tensa, elevada, con poca
movilidad, y por ende, todo el rendimiento que necesita tener mi voz se va a ver
disminuido.
En la contraccin isocintica, estamos hablando de las contracciones que
acompaan al movimiento del miembro en el cual tiene una de las inserciones, por
ejemplo en el dorsal ancho si yo mantengo fija la columna y movilizo el hombro hacia
delante, el dorsal ancho va a acompaar el movimiento de la rotacin del hombro, lo
mismo que el pectoral.

Zonas de Respiracin del Cuerpo

Zona 1 (adelante)
Zona abdominal, desde el final del esternn y los arcos costales frontales hasta la
base de la pelvis.
Transverso
Oblicuo Menor (porcin anterior)
Oblicuo Mayor (porcin anterior)

261

Lucy Nez M.

Recto anterior del Abdomen


Diafragma
Zona 1 (atrs)
Zona lumbar: desde el final de la columna superior (en la base del diafragma lo
que corresponde al final del esternn proyectado a la columna) y los arcos costales de
la espalda hasta la base de la pelvis y el sacro.

Dorsal Ancho
Serrato menor posterior e inferior
Transverso
Cuadrado Lumbar
Psoas
Diafragma

Es importante saber en cada zona, cules son los msculos que intervienen, para
qu lo hacen, para que esa zona se pueda convertir en un buen depsito de aire y a la
vez se pueda convertir en un control de la espiracin y que la espiracin sea un
proceso consciente. Si se est trabajando una determinada zona se est trabajando
con un grupo de msculos que van a tener un accionar distinto de acuerdo a lo que yo
est haciendo con la inspiracin y con la espiracin. Lo mismo sucede con la zona de
atrs.
Zona 2 (derecha a izquierda)
Desde la parte inferior de la caja torcica (final de las costillas) hasta la pelvis.

Transverso
Oblicuo Menor
Oblicuo Mayor
Intercostales Externos e Internos.

Cuando hablamos de tipo respiratorio lo que estamos haciendo es sumar zonas,


entonces cuando hablamos de un tipo abdominal, estamos hablando de la movilidad
de la zona 1, cuando hablamos de un tipo costodiafragmtico se habla de zona 1 y 2.
Por qu hablamos de zonas de respiracin? Porque yo creo que normalmente
cuando estamos trabajando la respiracin, uno se va a encontrar con cuadros siempre
muy distintos en cada una de las personas, ya sea que uno est entrenando a la
persona en la parte respiratoria o la est reeducando en el esquema corporal vocal.
Uno no consigue una respiracin costodiafragmtica de una, generalmente uno tiene
zonas que se mueven ms que otras y cuando uno tiene zonas que se mueven ms
que otras se pueden determinar los msculos que estn actuando y determinar
aquellos que se deben ejercitar y combinar con los que ya se utilizan.

262

Lucy Nez M.

Zona 3 (delante)
Caja torcica frontal, arcos costales, esternn y clavcula.
Supracostales
Serrato Mayor
Pectoral Menor
Pectoral Mayor
Intercostales
Esternocleidomastodeo
Recto Mayor (porcin superior)
Zona 3 (atrs)
Parte posterior de la caja torcica, hombros y columna.

Romboides
Trapecio
Serrato Menor posterior y superior
Dorsal Largo

En las zonas superiores (zonas 3 adelante y atrs) cuando estoy hablando de tipo
respiratorio costal superior, estoy hablando de que estas zonas son las que estn
actuando ms en la respiracin, estas zonas no actan solas, no olvidar con son los
grupos musculares los que estn trabajando para que aqu se pueda convertir el
mayor depsito de aire y control de la salida de ste. Esto da la seal de que
muscularmente cuando tengo que reconstruir el esquema corporal de una persona, lo
que tengo que hacer es dibujar la proporcionalidad del cuerpo junto con la
funcionalidad muscular de las distintas zonas. En general, si la funcionalidad muscular
de la zona superior est aumentada en relacin a la de la zona inferior, no slo vamos
a tener una respiracin costal superior, sino que tambin vamos a tener un cuello muy
contracturado, una laringe muy elevada, con mucha contraccin en el momento de la
emisin, por ende, si yo quiero arreglar eso tengo que comenzar por cambiar la
funcionalidad muscular. El tema se complica en que la funcionalidad muscular no es
igual en contraccin entre todos los msculos, hay algunos que son isotnicos, otros
isomtricos y otros isocinticos, entonces tengo que tener en cuenta cul es la
relacin de cada uno de esos msculos en cada una de las zonas y cmo lo voy a
combinar con la zona inferior que es la que necesito trabajar.
Zona 4 (derecha a izquierda)
Las costillas, desde las axilas hasta el final de los arcos costales en la base del
diafragma.
Dorsal Ancho
Serrato Mayor
Intercostales

263

Lucy Nez M.

Apoyo Respiratorio
La meta del apoyo es dirigir en forma conciente y adecuada la corriente
espiratoria para lograr una optima funcin de la laringe y una prolongacin de la
espiracin El equilibrio entre presin de aire y tensin de la laringe cambia
continuamente y tiene que ser permanentemente regulado en forma precisa y rpida
de acuerdo a la altura, el volumen y la sucesin de sonidos el apoyo se comporta en
forma dinmica, lo mismo vale para las sensaciones motrices que lo acompaan, el
papel decisivo lo juega el rendimiento vocal exigido.
La regulacin de del proceso de la espiracin de realiza a travs de una
accin alternada diferenciada. Entre el diafragma que aun completado el movimiento
inspiratorio mantiene la tendencia a la inspiracin .y la musculatura de la pared
abdominal que al contraerse supera la tendencia inspiratoria del diafragma y dirige la
espiracin . El diafragma se mueve lentamente hacia arriba y vuelve a la posicin de
espiracin .este juego alternado debe desenvolverse en forma elstica y adecuar la
corriente de aire que en los pliegues vocales acta fundamentalmente como presin
sub-gltica finamente dosificadaa la tensin muscular de la laringe .el
resultado es una conversin optima de la corriente espiratoria en sonido..el
equilibrio entr presin de aire y tensin laringea cambia continuamente durante la
emisin y tiene que ser permanentemente regulada en forma rpida y precisa . El
apoyo debe ser considerado como una de las funciones importantes Durante la
emisin y se comporta en forma dinmica de la misma manera las sensaciones
motrices que lo acompaan.
El apoyo respiratorio es un tema en general bastante difuso, ya que hay
distintas definiciones y posturas al respecto. Para que se entienda, es importante
tener en cuenta por ejemplo que yo tengo una determinada produccin vocal, esa
produccin vocal es un juego dinmico pasivo activo que est en constante cambio,
porque yo si estoy hablando no estoy hablando siempre a una misma altura (voy
cambiando la posicin de la laringe), no hablo siempre al mismo volumen, entonces
principalmente tengo una demanda fonatoria, o sea qu es lo que me est pidiendo la
voz que yo haga y esta demanda fonatoria es una constante adaptacin y que est en
constante cambio de acuerdo a lo que tengo que realizar con la voz. Eso se est
produciendo a nivel de la laringe, pero para que este cambio se sustente en el resto
del cuerpo, yo necesito relacionar este cambio con toda la musculatura baja y con
toda la musculatura en el acto fonatorio, entonces, bsicamente qu es lo que voy a
conseguir en el apoyo? Lo que necesito hacer es que de acuerdo a una demanda
fonatoria, a una demanda de voz que se me est pidiendo, si estoy hablando,
cantando, etc., esto tiene que estarse adecuando, por ende, decir que el apoyo
respiratorio es mantener la posicin inspiratoria es una forma de definirlo, porque a lo
mejor no necesito mantener la posicin inspiratoria para lo que estoy haciendo. Lo
que necesito es que los msculos respiratorios transformen musculatura activa que
me soporte la presin del aire, disminuya la tensin muscular a nivel de la laringe para
que el juego de coordinacin que tiene que establecer la laringe entre sus msculos
muy pequeos, que es muy fino, no tenga interferencia y por ende, esta demanda
vocal est relacionada directamente con lo que est pasando con los msculos
respiratorios.

264

Lucy Nez M.

La Respiracin y la Postura
La influencia de la postura en el diafragma, caja torcica, respiracin abdominal,
respiracin torcica, y naturalmente en los pulmones es extraordinariamente grande.
Una postura desviada hace trabajar el diafragma unilateralmente, la musculatura
de un lado de la columna vertebral se endurece, recibe una mala irrigacin y los
pulmones se dilatan mal. Adems en posturas incorrectas los msculos insertados en
la caja torcica no pueden actuar con libertad, ya que deben emplearse totalmente en
la estabilizacin de la (mala) postura del cuerpo.
Existen las llamadas posturas de:
trabajo o de rendimiento
posturas de descanso
Uno no debera comenzar y relacionar la respiracin y la postura, porque la
palabra postura lleva a pensar que una mala alineacin solamente es lo que me va a
producir un desequilibrio en este juego muscular. Hay que partir pensando que existen
posturas de descanso y posturas de rendimiento, por ejemplo si yo soy actor cuando
ando por la calle tengo una postura de descanso y cuando estoy en el escenario
tengo una de rendimiento, ambas situaciones, ambas relaciones del cuerpo con el
espacio no necesitan la misma adaptacin porque las demandas fonatorias son
distintas, entonces, tengo que partir por saber en qu tipo de postura se maneja el
individuo al que yo estoy evaluando, con el que yo necesito trabajar para poder
determinar si lo que esa persona est haciendo con su cuerpo es adecuado o no.
Ahora, sobre qu situacin bsicamente est relacionada la postura con la
respiracin?, en que si hay una desviacin de las lneas gravitatorias que se usan en
postura normalmente, lo que va a pasar es que la funcionalidad muscular del trax va
a cambiar. Cuando cambia la funcionalidad muscular del trax, la demanda fonatoria
que estoy produciendo en ese momento no va a ser enriquecida por el soporte de la
voz. Pero, en el entrenamiento de determinadas voces a veces, es necesario tener
estos cambios de posturas.

265

Lucy Nez M.

Construccin de un Mapa Tensin-Relajacin


Ejemplos de Distintos Mapas Corporales Tensin-Relajacin (cmo se interviene)

Equilibrio tensin relajacin (no es necesario estiramiento).

Tensin aumentada
cuello-pectoral: Estiramiento
pectorales y cuello. Tonificar msculos de la zona inferior.

msculos

Tensin aumentada en dorsales: Estiramiento grupo muscular dorsal.


Tonificar los msculos de la zona inferior.

266

Lucy Nez M.

Tensin aumentada cuello- dorsales: Estiramiento, grupo dorsal y


cuello. Tonificar los msculos de la zona inferior.

Los ejercicios o la pragmtica de algo es la consecuencia del conocimiento, si yo


no se en este caso fisiologa muscular y respiratoria no puedo trabajar respiracin.
Porque si aplicamos una secuencia de cosas que nos han enseado a hacer y no
sabemos porque no hacemos o para qu, eso nos convierte en tcnicos, y si hace una
mnima variacin no saben como adaptarse.
Entrenamiento Respiratorio

ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO

a) Tomar conciencia de los msculos respiratorios


b) Trabajo de msculos respiratorios

Msculos especficos

Grupos musculares

Sin respiracin

c) Trabajo de msculos respiratorios asociados a la respiracin

Msculos Especficos

Grupos musculares

Grupos musculares asociados a


parmetros respiratorios
Coordinacin fono-respiratoria
Apoyo respiratorio
Tiempo de espiracin
Capacidad respiratoria
Presin espiratoria

Asociado a respiracin

267

Lucy Nez M.

Esta es la secuencia que debe tener un entrenamiento respiratorio. Esto no quiere


decir que siempre se deban hacer todos los pasos, despus uno tiene criterios y segn
ellos uno va seleccionando, uno va a hacer ms una cosa que otra, va a priorizar una
cosa sobre otra, etc. Por ejemplo en las voces profesionales o de alto rendimiento uno
tiene que hacer una trabajo de msculos respiratorios muy grande e intenso, que a lo
mejor uno no necesita hacerlo en otro tipo de voces y aun en voces patolgicas que
tengan otras caractersticas y eso no hace ni mejor ni peor una que otra, sino que uno
selecciona las herramientas que necesita para enfocarse en lo que el paciente necesita.
Obviamente uno debe tratar de mostrarles una visin lo ms amplia posible y despus
uno se puede achicar, que es distinto a mostrarles un pensamiento convergente y
despus divergente.
En el entrenamiento respiratorio los pasos son ms o menos los que aparecen ah.
Lo primero es que la persona tenga conciencia de su forma de respirar, como esta
respirando y que incidencia tiene eso en lo que le est pasando o en lo que le sucede en
el momento respecto al rendimiento vocal. Una vez que sucede eso, Uds. haban echo
un mapa de tensin y relajacin corporal y en base a ese mapa pueden decidir si el
primer paso va a ser descontracturar y flexibilizar los grupos musculares que estn muy
contracturados pero a la vez tengo que intervenir sobre los msculos que necesito que
sean el soporte de la voz. Entonces ah viene el trabajo de los msculos respiratorios
como msculos especficos o como grupos musculares. Por eso les es importante saber
sobre los msculos respiratorios, yo puedo decidir que tengo que trabajar los
intercostales entonces voy a trabajar el cierre y apertura de las costillas, voy a trabajar la
dilatacin del transverso versus el descenso del diafragma, y trabajar el descenso del
diafragma en relacin a los dorsales e intercostales y ah estoy trabajando en grupos
musculares. Generalmente ese tipo de trabajo se hace sin un ejercicio de respiracin, es
decir sin respiracin. Una vez que uno tiene los msculos, que ha creado y cambiado el
mapa corporal de la persona, en ese momento uno empieza sobre esos msculos
trabajados los ejercicios respiratorios. Y esto vuelve a lo mismo, es decir, ejercicios
respiratorios a msculos especficos y a grupos musculares, y despus todo eso a los
parmetros relacionados con el tem nivel respiratorio.
Entrenamiento respiratorio
A.

Toma conciencia de los msculos respiratorios


Estos ejercicios permiten tomar conciencia de la propia respiracin y del
modo en que el aire se mueve dentro del cuerpo. La persona que lo realice notar
como las distintas zonas del trax y abdomen se movilizan en cada inspiracin.
Colquese la mano izquierda en la base del diafragma y la derecha sobre
las costillas inferiores para notar los arcos costales bajo la palma de su mano. Intente
seguir el movimiento de su respiracin en la zona del pecho. Notar como los arcos
se mueven un poco hacia los lados
Aqu hay una pequea secuencia de un ejercicio de toma de conciencia de la
respiracin. En esto uno bsicamente le pide a la persona que puede estar sentado o
de pie que coloque sus manos y que a travs de ellas vaya percibiendo los distintos
movimientos de la caja torxica durante la inspiracin y durante la espiracin. Si estoy
en la zona 1 le voy a pedir a la persona que ponga sus manos en esa zona y que

268

Lucy Nez M.

mientras va respirando, tomado el aire y botando el aire, vaya cambiando la posicin


de las manos hasta llegar a la zona de atrs. Luego me voy hacia abajo y sigo el
movimiento de la zona respiratoria. Cuando voy hacia abajo lo que esto buscando es
que la persona tenga conciencia del movimiento de la musculatura abdominal, por
ende el descenso del diafragma y que vaya estableciendo comparaciones entre una
zona y otra. Despus tengo que seguir hacia la zona superior para ver cual es la
movilidad que tengo hacia arriba cuando estoy respirando. Si le pido a la persona que
extienda el brazo hacia el lado, de alguna manera creo una mayor conciencia de la
parte superior del trax, por ende si la persona tiene una respiracin costal superior
muy marcada, este movimiento lo va a sentir y se le va a cansar mucho el brazo. Con
la mano con la que esta tocando el trax le pido que recorra toda la zona de la parte
superior y llegar a la musculatura del cuello. Cuando yo hago que la persona haga un
reconocimiento de lo que esta pasando en su cuerpo en la respiracin, la persona
sola se va a dar cuenta que lugares esta moviendo ms y que lugares menos, que
msculos estn actuando ms y cuales estn actuando menos. Puedo hacer el mismo
reconocimiento a travs de ejercicios de emisin, pq obviamente no es la misma
funcionalidad muscular sobre todo si hay una alteracin de la voz, no es la misma
funcionalidad si la persona esta con sonido a cuando esta sin sonido.
Voz Normal

Voz Patolgica

Tcnica Vocal

Rehabilitacin vocal

Construccin esquema
corporal vocal

Reconstruccin esquema
corporal vocal
Voz Normal

Trabajo de msculos
respiratorios

Trabajo de respiracin
(Tipo respiratorio)

Yo puedo tener dos situaciones en las personas que yo me enfrento. Puedo tener
por ejemplo una persona que no est en patologa vocal, por ende lo que esa persona
lo que va a requerir a travs de un entrenamiento respiratorio es conseguir una
tcnica vocal, o sea conseguir directrices que hagan que el rendimiento de la voz sea
muy superior. Y en base a los distintos parmetros que use para construir la tcnica
vocal, lo hago a travs de la construccin del esquema corporal y esto lo empiezo a
travs del apoyo respiratorio. El apoyo lo divido en dos partes: trabajo de los msculos
respiratorios y el trabajo respiratorio, asocio las dos cosas. En caso de tener una voz
patologa me enfrento a una rehabilitacin vocal, por ende un esquema corporal vocal
mal adquirido lo tenemos que reconstruir, reorientar o reorganizar en la persona, en
todo su cuerpo. Empiezo de la misma manera a travs del apoyo respiratorio,
msculos respiratorios y ejercicios de respiracin. Insisto en que hasta donde trabaje
cada uno de estas partes van a depender de los objetivos que uno est trabajando, no

269

Lucy Nez M.

significa que tengo que hacer todo con todos. Evidentemente que con las voces de
alto rendimiento uno tiene que ser sper puntual y quisquilloso, hacer paso por paso
porque o sino uno sabe que eso puede cobrar de vuelta la cuenta cuando uno se salt
un paso o una cosa no la hizo bien. Uno tiende a pensar que uno siempre se enfrenta
a rehabilitacin vocal pero la verdad de las cosas es que cuando uno trabaja en esta
rea se enfrenta tambin a la habilitacin vocal. Por ejemplo cuando uno hace un
curso de prevencin vocal para profesores, lo que esta haciendo es ensear sobre
voz en el sentido terico, ensear el manejo de conductas abusivas, de mal uso de la
voz y despus ensear tcnica vocal, o sea un tipo respiratorio para tener un mejor
rendimiento de la voz, ensear un determinado tipo de emisin para que sea mucho
ms productiva y aqu no se est frente a un problema vocal propiamente tal. Cuando
uno esta en relacin con profesores de voz como por ejemplo en una escuela de
teatro, o con profesores de canto en el fondo estamos trabajando casi en lneas
paralelas estas dos (voz normal y patolgica) en caso de que haya algn problema
vocal. Por ejemplo en la escuela de teatro el profesor sigue trabajando tcnica vocal y
nosotros vamos por el otro carril y se trabajan las dos al mismo tiempo. Muchas veces
muchos problemas vocales se originan de una mal enseanza o mal uso vocal. En la
escuela de teatro hay 9 alumnos de los cuales 7 tienen serios problemas de voz.
Estn en tercer ao y tiene que estar 6 meses ensendole tcnica vocal. Lo ms
probable es que los mayores problemas vienen del mal uso de la voz, exceso y no
control del uso de la voz. Hay que relacionarse con el profesor, hacerlo entender o
muy sutilmente que redireccione lo que esta haciendo, decirle por donde tiene que ir.
Hay profesores que no escuchan y descalifican.
Trabajo msculos respiratorios + trabajo de respiracin

Fortalecimiento zonas que sern soporte de la voz

Disociacin

Mapa corporal tensin-relajacin

Esquema corporal vocal adecuado


Volvemos de nuevo a la lnea que tenemos que seguir ya sea en tcnica vocal o
rehabilitacin vocal. Primero se trabaja los msculos respiratorios, solamente con
movilidad muscular. Luego trabajamos los msculos respiratorios asociados a la
respiracin, por ende lo que hacemos es el fortalecimiento de la zona que son de
soporte de la voz, bsicamente la zona 1 y 2. Pero una vez que hemos logrado el
soporte de la voz en la parte baja, la zona superior sigue trabajando exactamente
igual y por eso el siguiente paso es un trabajo de disociacin de la parte superior e
inferior, o sea mientras trabaja de forma activa con este tipo de musculatura en
ejercicios respiratorios y de emisin, la otra parte se debe intervenir para que se relaje
en el momento de la emisin. Porque si se tiene una laringe tensa, elevada y con un
grado de contraccin ms o menos importante cuando la persona esta haciendo

270

Lucy Nez M.

emisin de la voz, y yo trabajo ejercicios respiratorios separados, trabajo ejercicios de


relajacin por otro lado y despus le digo a la persona que emita sonido pero nunca lo
enfrento a la situacin de que cuando emita sonido organice su cuerpo para que ese
sector que esta con excesiva contraccin muscular, se cambie a un mapa corporal
distinto. Y despus me pregunto porque no dio resultado, y es porque nunca junte
todas las variables, las trabaje por separado. Bueno y finalmente la persona tiene que
aprender un esquema corporal vocal adecuado.
Cmo desarrollar este entrenamiento
B.2. Verbalizacin
Esquema completo del modelo
Para desarrollar el modelo educativo motor es importante:
1. valorar la estructura de pensamiento ya que de l depende la
diferenciacin y el dominio de la conciencia y el control de la demanda motriz
2. utilizar un lenguaje comprensible, claro y especfico, porque la voz se
presta para muchas consignas globales de un requerimiento esencial. Todo
esto puesto que en la creacin de un modelo de trabajo, la forma y la claridad
en que sea entregado la informacin depender la manera en que el paciente
recepcione el mensaje y por ende, la forma en que realizar la solicitada. Esto
se asocia adems de los principios de la eutona: atencin percepcin e
intencin.
3. analizar las relaciones elementales del acto motor y luego ir
sucesivamente montando todos los componentes para as completar la accin
motriz. Ya que
Aqu hay cosas que son importantes al inicio de un entrenamiento respiratorio.
Cuando uno habla de valorar la estructura de pensamiento de una persona tiene que
ver con el hecho de que uno determine que tipo de persona tiene adelante, que tipo
de proceso de informacin hace la persona. Hay personas que necesitan para
entender lo que t quieres hacer con ellos, que le expliques claramente cada uno de
los pasos. Obviamente cuando uno trabaja con profesionales de la voz, ms difcil va
a ser la explicacin porque no te van a creer cualquier cosa o van a tener muchas
preguntas de vueltas. Podra pasar que tu tengas personas que no necesiten ninguna
explicacin sino lo que necesitan es la pragmtica, que le digan la orientacin de
cmo tienen que hacerlo, y por ende hay un rol sper importante de que uno sea un
modelo. El problema en la escuela de teatro es que los alumnos en prctica que
llegan all les da miedo meterse a trabajar porque ellos no pueden hacer lo que le
estn pidiendo a los alumnos de teatro que hagan. Si yo s cual es el tipo respiratorio,
cuales son los ejercicios respiratorios, que yo sea capaz de hacerlo o no pasa por una
responsabilidad ma. Uno como modelo pasa a ser muy importante del hecho que se
pueda hacer o no lo que la persona necesita realizar. Despus de acuerdo a la
persona que tengo adelante, tengo que determinar cual es el tipo de lenguaje que voy
a utilizar para dar las consignas de los ejercicios. En general cuando uno esta
trabajando con algo intangible como lo es la voz lo que sucede es que si las
consignas que dan son muy globales son con una orientacin poco especifica lo ms

271

Lucy Nez M.

probables es que la persona no las entienda. Lo otro que pasa es que cuando yo
entro a una consigna yo coloco distintos parmetros de ejecucin, o sea si yo le digo a
la persona: respire en la parte de abajo, abra las costillas, baje el diafragma, sienta
que se abren las costillas desde atrs, una vez que abre las costillas mantngalas
abierta, bote el aire, relaje el maxilar, trate que la laringe descienda, la lengua en el
piso de la boca y bote y respire en 15 tiempos ante esa consigna es imposible.
Entonces uno tiene que tener claramente la necesidad de saber como uno va a
construir el proceso de la persona.
Cuando vimos la eutona, vimos que trabaja con 3 cualidades de la conciencia
que son bastante importantes para dar la consigna que son la atencin, percepcin y
la intencin de modificar una parte del cuerpo. Es sper distinto que yo le diga a una
persona mirndolo a 2 metros de distancia, lo que tienes que hacer es respira en la
guata, baja el aire, abre las costillas y despus toma el aire, bota el aire, toma el aire
a que yo le diga dirige la atencin a la parte que yo te estoy colocando la mano que
sera atencin, despus la presin es percepcin donde yo estoy presionando trata
de movilizar, y as empieza a construir parte por parte o zona por zona. Una vez que
voy construyendo cada una de las partes puedo ir haciendo que las consignas sean
un poco ms globales o sean la suma.
Muchas veces les va a pasar que las personas no les van a decir nada respecto a
si entienden o no entienden lo que le estn diciendo porque van a aceptar que uds
saben lo que estn haciendo. Cuando las consignas son poco claras, los resultados
son poco claros tambin, son poco tangibles. La clase la empec con la descripcin
de los msculos respiratorios porque si yo le digo a una persona despus de
evaluarla, tu tienes poca movilidad en esta zona, esta zona es la que vamos a
trabajar. En esa zona no necesito decirle los nombres de los msculos pero yo s
que msculos hay, s cual es la accin de cada uno y s lo que tengo que hacer para
que se produzca cada movimiento. Una vez que logro los movimientos le digo a la
persona que haga lo mismo al otro lado, despus lo mismo a los dos lados, y despus
lo vamos a combinar con el abdomen, despus al transverso, despus atrs. Voy por
cada una de las zonas, voy construyendo y sumando cada parte.
B.3. Estiramiento Por qu se comienza con esto?
Porque para comentar el trabajo muscular, es necesario realizar los ejercicios en
base a un cuerpo flexible, a fin de lograr aumentar dentro de limites funcionales el
rango de movimiento muscular.
Por qu es necesario comenzar por estiramiento? La voz se construye a base
de un cuerpo que tenga un grado de armona y flexibilidad. Cuando yo evalo rangos
funcionales y despus palpo msculos y determino que hay msculos que estn
funcionando con un grado de contractura y por ende estn bajando el rango funcional
de una parte del cuerpo, en ese momento me doy cuenta que dibuje un esquema
corporal de esa persona. Ese esquema corporal podra haber sido cualquiera de los
que hemos visto. Lo que tengo que hacer son ejercicios de estiramiento en los grupos
musculares que necesitan mejorar su flexibilidad muscular, y justo en ese momento
realizo los ejercicios msculo respiratorios para construir y cambiar el esquema
muscular. No siempre es necesario. Otras veces la forma de enfrentarlo es distinta

272

Lucy Nez M.

porque a lo mejor se necesita hacer conciencia en la persona sobre el estado de su


cuerpo, y a lo mejor tienen que entregarle algunos ejercicios con parmetros muy
claros para que los realice de forma constante y al hacerlos constantes va adquiriendo
un autoconocimiento de su cuerpo, sabe lo que esta pasando en su cuerpo, el mismo
va a hacer las cosas sin que uno le tenga que estar diciendo a cada rato y se evita el
primer paso.
Pragmtica del trabajo de msculos respiratorios
Objetivos:
1. reconocimiento y toma de conciencia de los grupos musculares
necesarios para la respiracin fonatoria
2. control de grupos musculares para la respiracin fonatoria
3. integracin grupos musculares para la respiracin fonatoria dentro del
esquema
Los objetivos normalmente son reconocer y tomar conciencia de los grupos
musculares o de los msculos necesarios para la respiracin fonatoria (no fisiolgica).
O sea con lo que yo estoy haciendo ac yo voy a poder sumarle a la voz y no restarle.
Una vez que tengo conciencia de eso necesito tener un control sobre esos msculos.
Un control muscular para que despus tenga un control sobre la espiracin y que sea
controlada por ende una espiracin activa y tener una espiracin fonatoria. Yo puedo
saber lo que estoy movilizando pero otra cosa es que lo controle. Decir que lo puedo
dejar en tal posicin, lo voy a bajar, lo voy a subir, voy a hablar de esta manera, voy a
hablar ms fuerte, etc. Uno tiene un control que uno establece a travs de la
pragmtica, a travs de la ejercitacin sobre determinados grupos musculares. Una
vez que uno tiene eso, se tiene que establecer una integracin de cada uno de los
grupos musculares asociados a la respiracin, y eso asociarlo al proceso de emisin
de la voz.
Generalmente el trabajo muscular uno lo empieza en los msculos dorsales o de
la espalda porque uno tiene dos posibilidades, que la apertura de las costillas sea de
dos formas distintas (no explica como son). Si yo necesito que la persona sostenga un
grado de presin de aire importante me sirve ms un movimiento. Como estoy
trabajando grupos musculares hago una proyeccin hacia la espalda donde termina el
esternn a la altura del ombligo, y despus la parte baja de las caderas y ah
obviamente es el punto ms difcil de trabajar porque se esta trabajando la dilatacin
del transverso y el descenso del diafragma. Lo que hago es presionar cada punto y
decirle a la persona que ponga su atencin sobre ese punto, una vez que lo hace le
presiono y le digo que haga tal movimiento que le estoy pidiendo solamente en el
punto en donde yo te estoy presionando y esto lo voy cambiando en los puntos de la
espalda. Primero se hace en forma asistida y luego que lo haga solo. Un ejemplo es
presionar un punto en la espalda y pedirle que haga la apertura y cierre de las
costillas desde ese punto en series de 30. Despus lo hago desde otro punto y
despus a distintas velocidades.
Despus de que trabajo los msculos dorsales me voy a los intercostales. Si
estoy trabajando de pie puedo asistir a la persona colocando el movimiento costal o al
centro y de ah iniciar el movimiento. Tengo que tener muy claro que la persona no

273

Lucy Nez M.

inicia la compensacin del movimiento en otro lado. Las personas que tienen una
disfona muy severa o un mapa corporal muy alterado generalmente empiezan el
movimiento en otro lado. Despus hago movilizacin de grupos musculares en
combinacin, por ejemplo tomo el punto de la proyeccin del esternn con el punto
ms bajo y le pido a la persona que inicie la apertura en los dos puntos. Voy haciendo
combinaciones hasta que s que la persona tiene el absoluto control de la zona que
estn en la parte baja del trax y abdomen y de esa manera yo se que estoy llegando
a la construccin de un mapa corporal en el cual el trabajo muscular es ms bajo.
Despus puedo trabajar los mismos ejercicios de movilidad muscular pero con
rangos funcionales o de movimiento. Un ejemplo es fijar los pies y caderas y rotar el
tronco, y en esa posicin hago la apertura y cierre, y voy elongando la rotacin del
tronco y despus lo hago hacia el otro lado. Puedo ir variando poniendo un brazo
hacia delante y otro hacia atrs rotando el brazo hacia adentro, lo que hago es estirar
los dorsales. Ah se siente como grupos musculares se estiran en el cuerpo. Otro
ejemplo es la lateralizacin del trax para trabajar el estiramiento de toda la zona 2.
Empieza a mostrar ejercicios pero no los describe solo los muestra.
Despus viene el proceso de disociacin, que despus que yo trabaj los
msculos respiratorios y los asocie a ejercicios respiratorios, tengo que lograr que eso
funcione separado del movimiento superior por ejemplo. Es lo que debera conseguir
en un acto fonatorio, yo no puedo tener la parte superior contracturaza porque una
laringe contrada no va a tener la eficiencia fonatoria que se necesita. Los puntos
especficos de disociacin en esta etapa son los hombros, el cuello y el maxilar
inferior. Entonces lo que estoy logrando es ir construyendo las partes de un esquema
corporal vocal en el cual tengo ya a la persona con una movilidad y control de la
musculatura de la zona 1 y 2, y despus de eso hago que lo disocie con determinados
puntos especficos de arriba. Generalmente en las disfonas funcionales, la
contraccin a nivel de la parte superior del trax, a nivel de cuello y a nivel de la
laringe es muy importante.
Una de los trabajos importantes dentro de la respiracin es trabajar la espiracin,
es el proceso ms importante sobre todo en las voces de mayor rendimiento. Se
comienza pidiendo que ponga la mano en la zona 2 y no tome aire sino que bote todo
el aire que tiene. Despus de eso necesito que haya un control de la salida del aire,
esto va a existir en la medida que tenga un control sobre los msculos respiratorios.
Primero se ejercita sin sonido, luego sobre moldes voclicos o sea trabajar con
vocales sin sonido, les recomiendo que trabajen con vocales abiertas porque me
obliga a que el maxilar este relajado, a que haya un grado de apertura de la boca
suficiente y por ende la salida del aire esta controlada solo por la musculatura de
abajo. Si hago una /i/ por ejemplo el cierre de la boca esta controlando la salida del
aire y no los msculos. De ah puedo combinar vocales abiertas a cerradas, luego
combinaciones entre distintas vocales y por ende combinaciones de distintos tiempos.
Esto esta en las guas que dej. Despus del trabajo del control de la salida del aire,
el trabajo de la coordinacin respiratoria la puedo hacer en base a fonemas
consonnticos que no necesiten de vibracin cordal para asegurarme de que estoy
trabajando respiracin y no emisin.

274

Lucy Nez M.

En el esquema de entrenamiento respiratorio (el primero que sale) esta toda la


secuencia que desarrolle, empezamos por tomar conciencia de la respiracin, trabajo
de msculos respiratorios, msculos de forma especifica, despus grupos musculares
sin respiracin, despus trabajo de msculos respiratorios, grupos respiratorios y
msculos especficos asociados a apoyo respiratorio, tiempo espiracin, capacidad
respiratoria y de ah recin tengo el resultado para comenzar a trabajar la voz.
Preguntan por qu cuando se le pidi a una alumna en la escuela de teatro que
abriera las costillas tambin deba mover los hombros si eso podra causar tensin en
esa zona:
No es tensin lo que se provoca sino que es elongacin. Hay determinados tipos
de contraccin, isomtrica e isotnica, porque no todos los msculos funcionan de la
misma manera cuando estoy combinando en juego muscular, y ah puedo confundir
que por estar moviendo estoy tensando, pero en fondo la movilidad no es tensin
porque para que se muevan yo tengo que hacer una elongacin isomtrica o sea
alargar y acortar. Si fuera isotnica a lo mejor si.

275

Lucy Nez M.

6 de Octubre del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

EVOLUCIN DE LA VOZ

En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de


desarrollo, donde intervienen de manera preponderante:

El sistema nervioso
El sistema Endocrino
Factores Heredirarios
Factores psicolgicos
Factores medio-ambientales

1.
2.
3.
4.
5.

Infantil: Comprende desde el nacimiento hasta los nueve aos


Pubertad y adolescencia: 10 a 17 aos.
Adultez madurez: 18 a 49 aos
Presenil o climaterio: 50 a 77 aos
Senil: 77 aos en adelante.

Etapas

1.- Etapa Infantil 0 9 aos


La funcin vocal de la laringe de un nio comienza desde el nacimiento. La
modulacin y entonacin de los sonidos que produce, tienen una informacin
psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre.
Los gritos son, al comienzo, manifestaciones de tipo reflejo. Pero al cabo de
pocas semanas, por el tipo y caractersticas del llanto se pueden reconocer diversos
estados de nimo: Hambre, dolor, incomodidad, etc.
Tamao de la Laringe
En el momento del nacimiento, la laringe tiene: un tamao aproximado de un
tercio de la laringe de una mujer adulta, los pliegues vocales miden aproximadamente
4.5 a 5 milmetros. Estn constituidos: la mitad por las apfisis vocales de los
aritenoides y la otra mitad por la porcin msculo membranosa.
Posicin Larngea

En el nacimiento, el hioides est situado en el tercio inferior de la


segunda vrtebra cervical (C2).

El cartlago cricoides en su borde inferior, se encuentra ubicado entre


C3 y C4

el plano gltico est hacia el medio de la tercera vrtebra cervical (C3)

276

Lucy Nez M.

Esta posicin alta de la laringe, con el borde libre de la epiglotis que se


sita muy prxima del velo del paladar, hace que el modo respiratorio sea nasal casi
obligatorio, hasta la edad de cuatro meses.
Altura Tonal

El primer grito tiene una tonalidad media entre : 440 y 500 Hz, que se
corresponden en la escala musical con la nota La 3

Intensidad: entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armnicos, con


un predominio en las frecuencias agudas. El primer formante se sita entre 2000 y
3000 Hz .

A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco


semitonos, es decir rango tonal de 5 semitonos que vendra a ser una tercera y una
cuarta musical; con un uso privilegiado de figuras meldicas, tales como, los
glissados hacia el agudo.
De los tres a los nueve meses:

El nio juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad


comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodas. Nio comienza jugando con el
sonido, es una etapa donde lo emocional es muy importante, ya que en este jugar
con el sonido trata de imitar patrones tonales de la madre o cuidador ms cercano.
Por lo tanto la emisin del sonido estara asociada a una carga afectiva. Vocalmente
el nio comienza a asociar ciertos patrones de entonacin con su propia voz.
Considerando esto, es importante tener presente cuando nos enfrentamos a un
paciente y sobretodo aquel que tenga problemas o alteraciones en el proceso de
muda vocal conocer su biografa vocal, es decir, saber cuales son los patrones
vocales que a tenido el nio, que es lo que ha escuchado desde el comienzo y cmo
los ha ido imitando.
A los siete meses:

La tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay ms riqueza en


cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. Los cambios
tonales van a ser ms enriquecidos. Aumenta el volumen y tiempo de duracin de
los sonidos.

El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de


dos aos, permite una ganancia en tonos graves. El cartlago cricoides, que al
nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos aos desciende a C5. La voz del nio
se va a ir enriqueciendo de sonidos ms graves; lo cual es gracias a un proceso
fisiolgico, ya que la laringe va a ir descendiendo y por tanto va a aumentar de
dimetro y as podr llegar a notas ms graves.
Hacia los tres aos:

la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz (altura


tonal promedio). En esta edad el nio utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz

277

Lucy Nez M.

de nio, est muy influenciada por su temperamento; una voz dbil muestra a un
nio tmido y una voz fuerte muestra a un nio despierto e inquieto. El nio
comienza a tener mayor riqueza de timbres y obviamente la intensidad a esta edad
tiene un motor atrs, que es el motor emocional, lo cual hace que grite ms fuerte o
ms despacio.
Entre los cuatro y los seis aos:

La extensin es inferior a una octava.

A los siete aos:

EL rango tonal desciende, situndose alrededor de los 250 280 Hz


(Si2- Do3 de la escala musical). A los siete aos el tono habitual es de 295 Hz para
las nias y 268 Hz para los nios, establecindose as ya una diferencia entre la voz
de la nia y la del nio.

Recuerden que en esta etapa an no se diferencian la voz de un nio


con la voz de una nia, son diferencias muy pequeas. Antes de la muda vocal los
nios tienen una voz llamada voz blanca. El rango tonal est aproximadamente
entre Do 2 D3 a Re3.
Hacia los ocho aos:

La voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente.

La voz no es el resultado de slo la laringe, entonces a esta edad no


slo crece la laringe sino que todo el cuerpo.

Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una


ganancia en intensidad y en estabilidad de la produccin sonora, que va a beneficiar
la voz cantada.
2.- Pubertad y Adolescencia: 10 a 17 aos

Bajo la influencia de las hormonas sexuales, que comienzan a recorrer


todo el cuerpo; la voz comienza ser parte de los caracteres secundarios de proceso
de maduracin; en esta etapa se produce la muda vocal.

En el proceso de maduracin sexual existen numerosos cambios


rpidos y uno de esos cambios es: el rpido crecimiento de la laringe, mayor en los
hombres que en las mujeres; el hombre llega a tener una octava ms que la mujer.
Un segundo cambio es el descenso larngeo que tambin es mayor en hombre que
en mujeres. Por lo tanto, los cambios morfolgicos de la laringe son mayores en el
hombre que en la mujer. La voz blanca va a estar definida de acuerdo a la altura en
la cual se encuentre la laringe.

Entonces durante la pubertad se produce un crecimiento relativamente


rpido de la laringe, especialmente en los varones. Mientras que, en la infancia, no
hay diferencia en el tamao de la laringe en nias y en nios, ahora comienza una
fase de diferenciacin de acuerdo al sexo. La voz suena, primeramente, cubierta o
spera y a veces tambin soplada. Alrededor de la quinta parte de los muchachos

278

Lucy Nez M.

sufren quiebres de la voz, la voz hablada se quiebra continuamente una octava


hacia abajo, hacia el registro de pecho, o bien hacia arriba, al registro de cabeza.

Este Proceso recibe el nombre de MUDA VOCAL. La muda vocal se


produce generalmente entre los 13 y los 15 aos. Los primeros sntomas pueden
observarse a los 11 aos.

El tamao de la laringe de los muchachos (varn) aumenta


aproximadamente al doble. Llama la atencin, sobre todo, el aumento en el dimetro
horizontal. Esto hace un descenso hacia los graves.

El cambio de la frecuencia fundamente en los hombres es


aproximadamente de una octava. Si se del TMH en un hombre estar en la octava 2
y la mujer en la octava 3.

Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vrtebra


cervical (C5). Los msculos intrnsecos, tambin son obligados a una adaptacin,
que se traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales
verdaderos, stos pasan de 17 a 28 milmetros de longitud. Estos cambios
anatmicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava,
aproximadamente 110 Hz. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace
casi imposible, la extensin vocal crece rpidamente hacia los tonos graves y la
intensidad aumenta.

Estos cambios se producen entre: los 10.5 aos y los 18.5 aos, con
una duracin entre 8 y 26 meses.
Muda Vocal en las Mujeres

El crecimiento de la laringe es mucho menor, por lo tanto el cambio o


descenso de la tonalidad es menor, no ms de 2 a 3 tonos.

Aqu es menos evidente la modificacin del registro. La altura promedio


baja una tercera, siendo este cambio poco perceptible, igualmente las
modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatmico, aparece en menor grado
y el aumento de la laringe se efecta, ms en el dimetro vertical.

El ngulo del cartlago tiroides, es de 120 grados.

la frecuencia fundamental, est alrededor de los 220 225 Hz.

Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milmetros, la


extensin vocal, est alrededor de tres octavas.
* Lo importante de la etapa entre los 10 y 17-18 aos de edad, es que existe un
crecimiento y descenso larngeo importante, lo cual permite que la voz se haga ms
grave, hay un cambio en la frecuencia fundamental.
Etapas de la Muda Vocal
Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen 3 estados:
1.- Estado de premuda: Dura entre seis meses a un ao. Aqu comienzan a aparecer
los primeros signos de cambios en la voz, que es mayor en hombre que en mujeres.
Se comienza inmediatamente a notar una limitacin hacia los agudos. La voz es
cubierta, spera. Hay gran reduccin de la extensin de la voz hacia arriba sin cambio
del lmite inferior.

279

Lucy Nez M.

2.- Estado de muda: Dura dos a tres meses; tambin puede durar hasta 6 meses.
Etapa en la cual hay mayor crecimiento de la laringe, por lo tanto mayores cambios en
la voz. Hay trastorno de la funcin vocal con sonido spero y tambin soplado, en
parte quebrado. Hay gran disminucin de la extensin con gran reduccin de los
agudos. Pequea ampliacin de los bajos.
3.- Estado de postmuda: Dura de seis meses hasta dos a tres aos. Existe paulatino
mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisin clara.
Es muy importante considerar que existen estas tres etapas, ya que cuando se
realiza la anamnesis a un paciente que este alrededor de la edad de muda vocal hay
que ver bien en cual de las tres etapas se encuentra. Generalmente uno tiende a
fijarse en la estado de muda vocal propiamente tal, pero es un proceso que dura de 2
a 3 meses, por lo que tambin hay que considerar que puede estar en otra etapa.
As como tambin existe un proceso de cambio normal, el cual tiene relacin con
un componente biolgico y emocional tambin se pueden producir:
Alteraciones en la Muda Vocal
Sintomatologa Esencial:
Alteraciones en la evolucin normal de la voz durante la edad puberal provocadas por:
Disfunciones endocrinas que afecta todo el crecimiento y maduracin del
cuerpo, por loa tanto tambin afecta a la voz, va a producir una disfuncin en la muda
vocal.
Cambios anatmico-larngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de
emisin, que se anticipan o se extienden ms all del periodo normal de la muda de la
voz.
Es frecuente la aparicin de ronquera, imposibilidad de cantar, cansancio al
hablar, voz quebradiza, desigual, con fallas en la entonacin, "gallos", oscilacin entre
tonos graves y agudos, timbre estridente de falsete, ausencia de armnicos agudos,
tono velado e intensidad disminuida.
Es caracterstica la bitonalidad, con aparicin brusca de tonos graves en una
fase de tono agudo.
Generalmente los hombres que cantan se les retrasa la muda vocal, por
ejemplo un nio que canta y tiene 11 aos la muda vocal en vez de ser a los 13 va
hacer a los 15 aos de edad. Son nios que se ven psicolgicamente bastante
complicados, ya que cuando comienza a experimentar cambios ellos tratan de
mantener la voz. No todos los nios cantantes sobreviven a los cambios de la muda
vocal. Por ejemplo: Luis Miguel es uno de los pocos que sobrevivi a los cambios.
Lo que puede suceder es que los cambios anatmicos y laringeos se puedan
producir de manera desfasada, es decir, que la laringe crezca muy rpidamente, por
lo tanto el nio no alcanza a manejar los cambios de su voz producto de este cambio

280

Lucy Nez M.

tan violento o puede ser al revs que el cambio sea demasiado lento (el crecimiento
de la laringe) y esto hace que tambin existan problemas en la muda vocal.
Los quiebres tonales o gallitos son los cambios ms caractersticos de la muda
vocal; qu es lo que sucede?: el nio ha creado una imagen mental de su voz,
manda una imagen mental del sonido a su cerebro y este una seal a su laringe para
que produzca un sonido a una determinada altura, esta laringe comienza a crecer,
pero el sigue mandando las mismas rdenes y al mandar las mismas ordenes se
comienzan a producir los desfase entre la orden que se manda el cerebro y lo que
ocurre en su laringe, por lo tanto, el nio tiene que hacer una acomodacin de su voz
y es en esta acomodacin en la cual nosotros tendramos que intervenir si hubiese
algn problema.
Sintomatologa Asociada:

Trastornos emocionales y relacionales, timidez, temor al ridculo, son


unos de los sntomas asociados ms importantes. Tanto los nios como las nias
cuando estn en este proceso de cambios tan grandes, el cambio de la voz puede
favorecer como no favorecer.

Si no hay una buena adecuacin de la emisin se va a producir una


excesiva tensin en los msculos implicados en la fonacin.

Cansancio fcil o fatiga vocal.

En el caso de Hipo o hipergenitalismo es porque hay una disfuncin


endocrina.
TIPOS Y NIVELES:

En esta etapa tambin nos podramos encontrar con disfonas funcionales y


orgnicas, con ndulos y con todas las patologas que ustedes conocen, pero no
siempre estn asociadas al abuso o mal uso vocal. Hay nios que presentan antes de
la muda vocal alteraciones en su voz, entonces ah uno lo que tienen que hacer es
acelerar el proceso teraputico y de esta manera cuando el paciente llegue al la etapa
de la muda no se produzca un aumente importante de toda su patologa. Por ejemplo:
Si tengo un nio con ndulos a los 9 aos, que no es tratado a los 10 le tiene que
sumar todos los cambios que comienzan con la muda vocal y pensar tambin que
sus cuerdas vocales tienen ndulos.

Disfonas orgnicas:

De origen Endocrinolgico: Presentacin precoz, retardada o ausente


de la muda de la voz, con laringe pequea de tamao infantil y epglotis abarquillada
causada por hipo o hipergenitalismo, enucoidismo o trastornos endocrinolgicos.

Por alteraciones del Crecimiento: Alteraciones provocadas por un


desarrollo asimtrico en longitud y anchura de los repliegues vocales. Si la laringe
crece de una manera disarmnica esto trae consecuencias en la emisin de la voz,
la que se va a ver alterada. Si este crecimiento no es parejo tambin va a traer
problemas en el proceso de la muda vocal.

281

Lucy Nez M.

Puberfona:
La puberfona es bsicamente es el trastorno que se produce en la etapa muda
vocal, en el cual la laringe tendra que crecer, es decir, aumentar de tamao y producir
un sonido distinto, una extensin tonal diferente y un volumen diferente. Se pueden
encontrar con una persona que puede conservar las mismas caractersticas de antes
de la muda vocal, de que el proceso sea muy lento o que este crecimiento est
provocando alteraciones que van a producir que el paciente caiga en una fatiga vocal.
Pregunta de una compaera: En la muda vocal va haber un cambio de tono, pero
esto implica un cambio de timbre?
R: El timbre es producto de la amplificacin del sonido fundamental por el
resonador, el timbre de cada vocal est producido por agrupaciones de formantes y
los formantes dependen de la frecuencia fundamental. Si la frecuencia fundamental
cambia, porque cambia la anatoma de los resonadores tambin cambiara el timbre.
Fundamentalmente en la muda vocal lo que cambia es la altura.
Constituye la incapacidad de eliminar el tono agudo de la pubertad y sustituirlo
por el tono ms grave de la postpubertad y edad adulta, en presencia de una laringe
normal.
El falsete de la muda es un problema que slo se ve en los varones.
La etiologa de esta afeccin es casi siempre psicgena. La laringe es perfectamente
capaz de producir el tono ms grave. Normal de los adultos masculinos. Debe
descartarse un trastorno endocrinolgico. Tambin una prdida severa de la audicin
impide a la persona percibir los cambios de su voz. Adems debe descartarse
enfermedades neurolgicas durante la pubertad que puedan provocar debilidad de las
cuerdas vocales.

Muda Incompleta:
Falta de terminacin de la evolucin normal en la muda de la voz con un
descenso de cuatro o cinco tonos en vez de una octava en el registro tonal (en los
hombres). La voz no suena en falsete normalmente sino solo en ciertas inflexiones o
hablando por telfono. La causa de este descenso parcial en el tono de la voz es
debido al abuso exagerado de la voz en el perodo de transformacin larngea.
Es muy importante entender que todos tenemos una imagen mental de nuestra
voz. La laringe crece y sigue creciendo, si la laringe es ms grande est actuando 3 a
4 tonos ms bajo.

Muda Sobrepasada:
Alteracin opuesta a la anterior consistente en el descenso de ms de una octava
en el hombre y ms de tres o cuatro tonos en la mujer. El origen puede ser por
imitacin de modelos admirados o para aparentar ms virilidad en los jvenes.

282

Lucy Nez M.

En el proceso de muda vocal se ven perjudicados los hombres, ya que adems


de un componente biolgico tambin existe el componente social, donde el nio
quiere hablar rpido con una voz de ms grande y por este afn de hacerlo comienza
a cambiar su voz.

Muda Retardada, Irregular, Tormentosa o Prolongada:


Muda anormal de la voz caracterizada por la magnitud de sus sntomas, disfona,
cansancio vocal, irregularidad exagerada del tono hablado o por la larga duracin
entre su inicio y su terminacin. El tiempo que debera durar se alarg. Se caracteriza
por una voz irregular (Prolongada). Una voz irregular y que es bastante irregular, es
cuando forma de una manera y luego de otra, lo que puede producir alteraciones en la
muda vocal o la muda vocal no produce.
Voz Infantil Persistente:

El timbre y tono de la voz contina igual a pesar de la edad del sujeto. Se observa
una voz de nio sin alteraciones emitida por un cuerpo adulto. La laringe suele ser
pequea, los repliegues vocales estrechos y pequeos y la epiglotis abarquillada.
Pasamos la etapa de la muda vocal y sigue teniendo la voz de un nio de 10 aos, no
slo va a ser una laringe con problemas sino un nio con problemas asociados y en
especial problemas emocionales, va a tener un constante conflicto con su entorno.

INTERVENCIN FONOAUDILOGICA

a) Anamnesis: Qu aspectos de la anamnesis son importantes preguntar?


- Sintomatologa Esencial:

Lo primero es preguntar la edad exacta, es decir aos y meses, porque


eso nos va a decir en que etapa del proceso de muda vocal se encuentra el paciente
de acuerdo a su edad; y adems no es lo mismo un nio con problemas de voz a los
11 aos nueve meses que un nio de 12 aos 1 meses, ya que entre esos meses
de diferencia pasan muchas. Por eso la edad con exactirud es tremendamente
importante.
El adolescente presenta alteraciones en la voz.
Presenta ronquera persistente.
Si el nio canta puede presentar imposibilidad para el canto o qu problemas
ha tenido en el canto.
Se fatiga con facilidad al hablar
Si la voz es siempre igual o la voz va cambiando.
Manifiesta una voz quebradiza y desigual en ocasiones.
*Hay que pedirle al paciente que describa su voz, en el caso de que est
acompaado por la madre se les pregunta a los dos.
Aparecen numerosos "gallos" en su habla.

283

Lucy Nez M.

Presenta oscilaciones entre tonos agudos y graves.


Aparecen voces en falsete con un timbre estridente.
A veces aparecen simultneamente tonos graves y agudos
Por telfono la voz parece femenina.
El reir y el toser se realiza en tonos graves

Un punto muy importante es preguntar cmo ha ocurrido el proceso de la


mutacin de la voz a los padres y luego preguntar al nio qu es lo que le est
pasando y cmo l considera que es su voz.
Tambin hay que preguntar a la familia cmo esto ha afectado en la interaccin
con sus pares. Por lo general sus alteraciones de la voz son objeto de burla y los
nios tienden a aislarse y su desarrollo emocional en esta etapa no se produce.
Hay que tener la capacidad de observacin de cmo la madre responde las
preguntas, ya que muchos de estos problemas pueden ser predispuestos por ella.
Tienen que enterarse de cmo es el territorio afectivo alrededor de este nio. Un nio
que es sobreprotegido, que es nio nico y que es el nico hombre entre puras
mujeres; todo esto nos va a ir diciendo lo que pasa en su entorno psicoafectivo y
cmo est influyendo en el proceso de la muda vocal. Esto hay que preguntarlo y
observarlo en la anamnesis para saber cuales de estos factores est siendo
predisponentes en las alteraciones de la voz. No es fcil intervenir en el entorno de un
nio con este tipo de problemas, donde hay un nio con alteraciones emocionales
importantes y una familia disfuncional emocionalmente; por lo tanto, esto ltimo no es
un tema que se pueda dejar pasar, ya que si se comienza a trabajar en la aceptacin
de la imagen vocal del nio, pero si no se comienza a manejar a todos los personajes
involucrados con el nio, ste va a tener una disociacin entre las conductas antiguas
que se mantienen porque las siguen reforzando y las conductas nuevas. Esta
disociacin se manifestar a travs de su voz; entonces se va a tener un nio con 2
tipos de conductas, lo cual le jugar en contra a su desarrollo emocional y
comunicacional. Adems ser un sujeto con problemas de voz para siempre.
- Sintomatologa Asociada:

Manifiesta dificultades relacionales y emocionales.

Presenta timidez al hablar.

Evita situaciones que requieren compromiso comunicativo.

Tensin en los msculos que intervienen en la


Presenta hipo o hipergenitalismo.

fonacin.

- Factores Predisponentes:

Presenta trastornos endocrinolgicos.


Presenta desarrollo asimtrico de los repliegues vocales.
Problemas de aceptacin de sus cambios antomicos.
Abuso de la voz en el periodo de transformacin larngea.
Imitacin de voces graves para aparentar ms virilidad

284

Lucy Nez M.

- Factores Diferenciales:

No existe evidencia ni diagnstico de alteraciones orgnicas patolgicas


(plipos, ndulos). Bsicamente aqu lo que tienen que descartar es que las bases
orgnicas, las lesiones orgnicas, los ndulos y plipos pueden aparecer, pero UN
PLIPO Y UN NDULO NO NECESARIAMENTE VA A APARECER COMO
PRODUCTO DE LA MUTACIN VOCAL O COMO PRODUCTO DE LA MUDA
VOCAL, lo ms probable es que ese ndulo vino desde antes y obviamente se vio
cuando ocurri el crecimiento larngeo, ya que el sujeto debe aprender a adaptar su
voz. No deben pensar que la muda vocal va a producir plipos o ndulos, lo ms
probable es que se haya producido antes.

No existe evidencia ni diagnstico de infecciones.

No existe evidencia ni diagnstico de alteraciones de origen psquico de


carcter histrico.

No existe evidencia ni diagnstico de trastornos de tipo central o


perifrico.
- Criterios para el Diagnstico de Alteraciones en la Muda de la Voz:

Alteraciones en la evolucin normal de la voz en la edad puberal. El


criterio que se utiliza par evaluar esto tiene mucho que ver con las caractersticas de
los parmetros vocales que se van produciendo en relacin lgica de edad de la
persona, por ejemplo yo s que es lo que est pasando en relacin al timbre, tono e
intensidad del un nio de 11 aos.

Alteraciones
anatomofuncional.

por

disfunciones

endcrinas

descoordinacin

Lo que les tiene que quedar claro hasta ahora es que la voz va evolucionando
durante toda la vida y que tiene caractersticas bastantes especficas. Hay una etapa
que es entre los 11 y los 14 aos aproximadamente, a causa del crecimiento de todo
el cuerpo tambin crece la laringe y esto produce que la voz cambie, lo cual es mayor
en los hombres.
Durante la poca de estos cambios se pueden producir alteraciones, las cuales
tienen que ver con que este cambio no se produzca totalmente. Vimos que las
situaciones de puberfona podran ser por retardo de la muda vocal, etc. Entonces al
intervenir en la puberfona, se comienza por la anmnesis, formato establecido:
antecedentes personales (aqu lo importante es la edad exacta), antecedentes
mdicos (aqu lo importante es preguntar si hay alteraciones endocrinas), factores
psicolgicos (factores emocionales que interfieren en la voz). Despus de la
anamnesis tiene que quedar claro cul es el peso psicolgico en las alteraciones de la
voz de nuestro paciente.

285

Lucy Nez M.

b) Terapia
Trabajo sobre la imagen vocal:
As como uno va formando un esquema corporal en el tiempo uno tambin va
formando una imagen vocal de su propia voz esto porque uno se va escuchando
durante toda la vida.
Cuando se trabaja con la imagen vocal se le va a pedir a la persona que nos
describa su voz y que describa la voz de otras personas; cuando se le pide que
describa la voz de otras personas es cuando uno est interfiriendo en el medio.
Entonces se le va a pedir al nio que describa su voz y luego se grabar la voz del
nio para que l la escuche y la pueda describir escuchndola; lo ms probable es
que la primera descripcin no coincida con la segunda descripcin. Despus que
describa las voces de otras personas, luego de personas que son cercanas a l, que
estn cerca de l siempre; se les pide una grabacin y junto a l se le pide que
describa esas voces.
Cuando existe un modelo de voz muy importante, la descripcin de la voz de ese
sujeto nos va a permitir que el nio se de cuenta de cmo el seguir imitando a ese
sujeto lo est perjudicando; esto gracias a que el nio se da cuenta que en muchas
ocasiones habla igual que su modelo, por ejemplo que el nio describa lo siguiente: yo
hablo igual que ella cuando est enojada o cuando est gritando.
Si el modelo tiene un peso muy fuerte se tiene que comenzar a trabajar con la
relacin del nio con su modelo; para lo cual se le pide al nio que trate de diferenciar
las voces o traer a la consulta a la persona que tiene la imagen potente para el nio y
as producir la diferenciacin.
Hay casos de madre muy sobre protectoras y al trabajar con esta relacin
nos permite determinar el vnculo que existe entre la madre y el hijo, lo cual puede
estar provocando estas alteraciones.
La imagen vocal luego tiene que llegar a punto de cmo me gustara que fuese
mi voz?
Hay que determinar una cadena de secuencia entre la relacin familiar que
produzca las alteraciones de la voz.; por ejemplo que la voz del padre incide en la voz
que tienen sus hijas. Hay patrones vocales que se repiten y hay que saber cmo la
voz de otras personas interfieren en la voz del sujeto.
Determinar el TMH que usa habitualmente y luego cul es el TMH en el que
debiera estar hablando. Por ejemplo: yo determine que este nio est hablando
entre un Sol 2 y un Do 4, entonces yo tengo que llevarlo a un Si bemol o Si uno.
Como terapeuta yo tengo que tener claro el dnde estoy y a dnde quiero llegar.
Esto de alguna manera est siendo reforzado con el cmo me gustara que fuera mi
voz.

286

Lucy Nez M.

Ejercitar el descenso de la laringe en forma mecnica, traccionando el


cartlago tiroides, hacia abajo, y lograr mantenerlo en esa posicin. Esta es una
informacin que yo obtuve en la anamnesis y evaluacin. La posicin laringea se
evala en reposo, fonacin y en deglucin. En fonacin se debe evaluar con vocales
que eleven y desciendan la laringe, que son las mismas que se van a utilizar para
tratar: /i/ eleva la laringe y la /o/ desciende la laringe; gracias a esto determino la
altura que quiero llegar.
Para bajar la posicin laringea se puede hacer bostezos, pero esto no permite
regular la posicin mientras se est fonando. El descenso laringeo tambin se logra
haciendo masajes con el pulgar en la zona del piso de la boca, regin suprahiohidea,
desde el mentn hacia delante. Entonces las emisiones e hacen por lo general
cuando se hace este tipo de masajes.
Luego hay que agregar al descenso larngeo la emisin con vocales que
favorezcan esta posicin larngea, la altura tonal de los ejercicios se determina de
acuerdo al TMH que debera usar habitualmente la persona. Posteriormente se
agregan la ejercitacin vocal en palabras, frases, lecturas. La altura va bajando de
manera gradual. Finalmente el objetivo es que el nio sea capaz de producir una
altura tonal determinada en emisin.
No hay que olvidar que la voz no es slo laringe.
Entonces se realiza el descenso larngeo y luego la traccin digital, que lo
podemos hacer nosotros o la misma persona. Se debe tener claro a la altura que se
quiere llegar. Luego se trabaja con que el sujeto diga palabras, luego frases y
posteriormente con textos. Hay que considerar la meloda (entonacin), para lo cual
se trabaja con preguntas, por lo general en la parte final de las preguntas es donde
el nio va a presentar quiebres en su voz, por lo tanto se estara trabajando con
inflexiones tonales (interrogantes, afirmaciones, negaciones, exclamaciones),
porque si no lo haces cuando se pasa de las vocales a las palabras ocurren cambios
tonales. Finalmente se trabaja emisin con enmascaramiento, es decir, se le
colocan al paciente unos audfonos para que est escuchan msica mientras habla,
primero con menos volumen y luego con ms volumen, de esta manera se evita la
retroalimentacin auditiva para disminuir o eliminar el reflejo auditivo; cuando est
con msica tiene que poner atencin a sta y a su propia voz; entonces tendr que
controlar la altura larngea a travs de indicadores corporales, o sea tendr que
estar conciente de cuando es que su laringe sube.
Ejemplo: paciente de 21aos con puberfona, un dato relevante es que tiene
una madre sobre protectora y tiene un hermano gemelo que habla igual, tiene una
frecuencia fundamental entre los 230 y 240 Hertz. Lleva ya un tiempo de terapia,
pero ha habido hitos importantes como que entr a la universidad y ah se dio
cuenta con mayor preocupacin de su voz, porque claro con la madre sobre
protectora que tiene, ella lo trataba como un nio de 7 todava y ellos lo encontraban
normal, a lo mas los molestaban un poco, pero fuera de eso no pasaba a mayores;
pero con este hito de entrar a la universidad hubo todo un cambio Psicolgico,

287

Lucy Nez M.

porque el hecho de hablar en frete toda una clase lo llevo a tomar la decisin de ver
que poda hacer con esto, ya que era un tema bastante serio.
Siempre es conveniente grabar la voz del paciente para que escuche la
evolucin que va teniendo su voz.
En cuanto al caso anterior uno de los hitos importantes ha sido el hecho de
escuchar su voz y comparar los cambios.
Profesor lvarez: lo que dice Pedro es bastante importante porque no es lo
mismo un paciente que llega a los 16 que a los 21 o ms grande, porque ya a esa
edad hay todo un historial para atrs de conductas y huellas psicolgicas y
emocionales con las que uno tiene que trabajar. Porque muchos ven estos de bajar
la voz como una cosa mecnica, pero cuando te enfrentas a estos casos la parte
emocional del paciente es fundamental. Una de las cosas caractersticas de estos
pacientes es que, ya a esta altura, evitan hablar en pblico, evitan toda interaccin
social. Adems son personas medianamente independientes en que el tema toma
gran importancia y a la vez los cambios no son de un da para otro, hay que trabajar
respiracin, lineamiento corporal porque pueden tener antero posicin de cabeza lo
que ayuda al ascenso larngeo. O sencillamente hay que trabajar sobre esta
posicin porque ya es muy difcil de trabajar. El trabajar con estos pacientes NO es
fcil, los pacientes hasta los 15-16 aos son relativamente fciles de trabajar, pero
un paciente sobre los 20 NO es para nada fcil.

3.- Etapa de la Madurez o Adultez: 18 a 49 aos


Las caractersticas de la voz obtenidas en el perodo puberal y adolescencia,
se desarrollan hasta llegar a los caracteres estables de la edad adulta. Para lograrse
el mantenimiento de esta voz, tiene mucha importancia el funcionamiento de las
hormonas sexuales.
La laringe desciende a la altura de la sptima vrtebra cervical (C7), entre los
15 y 20 aos, la mujer tiene su tono fundamental alrededor de los 225 Hz
Edad de rendimiento. La poca de mayor rendimiento vocal es la de la edad
media adulta, desde el final de la fase de postmuda hasta el comienzo de los
cambios vocales de la vejez, se caracteriza por la mxima exigencia a la voz con su
uso ms intensivo como medio de comunicacin hablada. La extensin de la voz
alcanza su mximo, tambin la tesitura media de la voz hablada y permanecen
estables durante muchos aos.
Procesos Hormonales que afectan la voz
a)

Menstruacin:

Inmediatamente antes y despus de la menstruacin se produce, por efecto


hormonal, aumento de la retencin de lquido y engrosamiento de la mucosa cordal
que se traduce en un leve edema de las cuerdas vocales y existe tendencia al
descenso de la voz con reduccin de los agudos. Esto por lo general y con exigencias
normales de la voz pasa inadvertido. En cambio, en las cantantes y profesionales de

288

Lucy Nez M.

la voz, cerca del 75% se queja de molestias vocales durante la menstruacin que son
descritas como sequedad, flemas, ardor, debilidad respiratoria y deficiente funcin de
apoyo.
Las cantantes sienten su voz soplada y ronca, con menos capacidad para
modular, la colocacin de la voz, el brillo y la proyeccin disminuye y el cantar agudo
cansa.
* Durante el EMBARAZO se producen los mismos cambios
b)

Tratamientos hormonales:

Mientras que las hormonas femeninas no producen ningn cambio en la voz


masculina, las mujeres que usan hormonas masculinas sufren graves trastornos de la
voz. Se produce una virilizacin larngea. En estos casos no se producen cambios en
la dimensin de la laringe, slo aumenta la musculatura vocal y la elasticidad de las
cuerdas vocales. De la misma manera actan los esteroides anablicos. Es
importante, especialmente en las mujeres que usan tratamientos combinados para
aliviar los sntomas del climaterio.
Al comienzo se quejan de que la voz les suena extraa. Pero pronto la voz se
vuelve cubierta, spera y quebradiza. Finalmente la voz se hace ms grave y
desaparecen los agudos, o sea, la voz suena masculina.
c)

Voz de castrado

Al ser eliminadas las glndulas sexuales antes de la pubertad no se produce la


muda vocal y se conserva la voz de nio. El sonido vocal de los castrados se
diferencia tanto de las voces femeninas como de las voces del nio, debido a sus
bases anatmicas anormales que son una laringe pequea infantil, un trax masculino
plenamente desarrollado y dimensiones adultas de las cavidades de resonancia.
4.- Etapa Presenil o Climaterio: 49 a 77 aos
En esta poca, aparecen en los dos sexos profundos cambios en el equilibrio
hormonal. En el hombre se produce una reduccin gradual de andrgenos
modificndose muy poco la voz. Mientras que en la mujer baja el nivel de estrgenos
producindose modificaciones importantes.
Se pueden describir tres perodos con caractersticas propias:
1.Perodo premenopusico
2. Perodo menopusico.
3. Perodo postmenopusico o gerofnico propiamente dicho.

289

Lucy Nez M.

- Perodo menopusico (45 a 60 aos):


Durante el perodo menopusico (45 a 60 aos) en la mujer, hay un descenso en
la produccin de estrgenos, por lo cual la laringe se convierte en una laringe
menopusica, cumplindose lo que se podra llamar la segunda mutacin y en
algunos casos, sta puede llegar al virilismo; se pueden observar:
- Pliegues vocales edematosos y fonacin de bandas
- Prdida de agudos, aumento de la tesitura hacia los graves
- Timbre engrosado y resonancia de predominio pectoral.
En el hombre hay reduccin de andrgenos y se encuentra con frecuencia
presencia de edemas, plipos y fonacin de bandas ventriculares.

Caractersticas:

Descenso del tono fundamental

Disminucin del tonismo gltico

Inseguridad en el ataque vocal

Disminucin en la extensin vocal

Uso incorrecto de la respiracin comprometindose la voz media

Ante estos cambios los profesionales de la voz, hacen con frecuencia


una serie de adaptaciones, produciendo malos hbitos vocales, como el carraspeo,
o posturas inadecuadas. En los cantantes se ve a menudo un cambio en la
clasificacin, otras veces, la voz permanece inalterable, esto se explica por factores
de orden psquico y fsico. Pero aparte de las excepciones, luego de la madurez
vocal, sigue un lento y progresivo decaimiento antomo funcional de la laringe, que
evolucionar hacia las alteraciones seniles.
5.- Etapa Senil: 77 aos en adelante
La voz depende de la concurrencia de muchos sistemas:

Neurolgico,
Hormonal,
Auditivo,
Respiratorio,
Muscular,
seo,
Psquico, entre otros.

Las alteraciones de estos sistemas, contribuyen al deterioro vocal.


Con relacin al sistema neurolgico, la produccin vocal necesita de una correcta
accin muscular. Como es sabido, en el anciano aparecen placas seniles; las

290

Lucy Nez M.

neuronas muestran atrofia y degeneracin nuclear de las neurofibrillas, esto conlleva


a una accin lenta, presencia de temblor y disminucin del vigor fsico; este deterioro
progresivo de las funciones nerviosas, que se acenta en la vejez, trae como
consecuencia temblor y prdida en la intensidad de la voz.
La accin hormonal, sta es determinante en la voz e influye de manera
importante, en la excitabilidad del esfnter gltico. Con relacin a los tejidos blandos,
stos presentan un estado de edema crnico y puede observarse hipofuncin
velofarngea y rinofona.
El sistema respiratorio, presenta prdida de la elasticidad de los pulmones,
disminucin de su volumen y de la elasticidad de la caja torcica, atrofia de la
musculatura respiratoria, que afecta la ventilacin pulmonar. Durante esta edad,
tambin el tipo respiratorio se modifica, tendiendo a ser costal superior, en personas
que no han tenido un manejo tcnico de la voz. La postura tambin comienza a
afectarse, la columna cervical tiende a curvarse, se aumenta la xifosis dorsal y se
inmoviliza la columna lumbar
La mujer sufre un mayor deterioro de la voz, esta se agrava dando timbres
virilizados. En la mujer joven el tono fundamental, es de 248 Hz y desciende a 175 Hz
en la etapa senil, suelen aparecer los temblores en la voz, por la falta de control de la
bscula larngea y apoyo diafragmtico, la respiracin se altera y puede haber fatiga
en el acto vocal.
Se resumen as, las caractersticas vocales de esta edad:
Reduccin de la extensin vocal.
El tono fundamental estara en el hombre, despus de los 70 aos,
entre los 125 y 130 Hz, mientras que en la mujer desciende a 180 Hz y an
ms bajo.
Aparece temblor en la voz.
Disminucin de la intensidad.
Reduccin de la resonancia.
Alteracin de la coordinacin fonorrespiratoria, aumentndose la
frecuencia respiratoria.
Atrofia de los pliegues vocales.
presbiacusia.
Alteracin del sistema respiratorio

291

Lucy Nez M.

16 de Octubre del 2006.


Prof. Ricardo lvarez

DISFONA MUSCULOTENSIONAL
Es bsicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan su
voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado por ejemplo cantantes populares,
profesores, etc.
Desorden comn que abarca entre un 25 y 30% de los desordenes de voz de la
poblacin.
Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de
stress.

sta normalmente orientada a profesionales de la voz, sin excluir a otras


personas, en el cual hay un entrenamiento vocal que no es suficiente para las
necesidades que se estn teniendo. Otro aspecto importante que se incluye en este
tipo de disfonas, es que los factores psicolgicos, son factores desencadenantes, que
normalmente estn presentes, pero tambin son factores desencadenantes de los
signos y de los sntomas.
En determinados momentos las disfonas funcionales haban evolucionado por
distintos estados, fonastenias al comienzo, laringopatas despus, disfonas
funcionales hiper o hipocintica. Morrison creo una clasificacin que incluye otras
cosas.
Es un trastorno de la voz producido por un uso inadecuado de los msculos
voluntarios de la fonacin como:
 Los de la laringe
 Faringe
 Mandbula
 Lengua
 Cuello
 Sistema respiratorio
 Mala alineacin postural.

Generalmente la disfona muscolotensional, es un factor que parte de todo lo que


es el esfuerzo muscular a nivel de los msculos de la laringe, de la faringe, maxilar
inferior, de la lengua, el cuello, msculos del sistema respiratorios, y una mala
alineacin postural. La suma de todos esos elementos que estn funcionando de
forma hiperactiva, o en forma no adecuada, son las que terminan en una disfona
musculotensional.

292

Lucy Nez M.

Trastorno Isomtrico Larngeo


 Consiste en un aumento generalizado de la tensin muscular en toda la laringe
y el rea paralaringea (morrison)
 Una de las caractersticas es el papel que desempea el msculo
cricoaritenoideo posterior , en la formacin del Hiatus posterior Caracterstico
del trastorno isomtrico larngeo
 Los ndulos bilaterales aparecen en relacin a la intensa fuerza de aduccion,
en la glotis posterior, provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales
mediomenbranosas
 En una fonacin intensa con cuerdas vocales tensas pueden lesionar el tejido
de la lamina propia, produciendo edema subepitelial o degeneracin polipoidea

Morrison describe el trastorno isomtrico laringeo, como una tensin generalizada


en toda la musculatura de la laringe y paralaringe (musculatura extra). Una de las
situaciones que siempre est presente es el hiato posterior de la cuerda vocal, lo que
se atribuye, a que este hiato se produce por la falta de relajacin, o por la tensin
exagerada del cricoaritenoideo posterior. Dentro de la clasificacin tambin se colocan
los ndulos de la cuerda vocal, o las disfonas con base orgnica y la explicacin que
da para eso, est en la fuerza de aduccin de la cuerda vocal que en determinados
puntos, desciende y produce una fuerza mayor.
Contraccin Lateral
 Fase de cierre prolongada
 Reduccin de la amplitud fonatoria
 Cierre tenso de la glotis posterior
 La laringe acta como vlvula de control respiratorio, lo que explica la
acentuada incoordinacin fono-respiratoria
 Acortamiento antero-posterior
 Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta.
 Esta forma gltica de disfona es principalmente un problema de malos hbitos,
postura y tcnica vocal. La intervencin suele orientarse hacia la correccin del
uso inadecuado de la fonacin

Otra propuesta es la de contraccin lateral, la disfona musculotensional y la


diferencia bsica de la contraccin lateral, es que no existe el hiato posterior, existe
una hiperaduccin de la cuerda vocal, por ende la fase de cierre es mucho mayor
dentro del ciclo vibratorio, la parte posterior de la cuerda vocal tiene un cierre tenso.
Una de las explicaciones de este fenmeno es que al haber desorden muscular
generalizado a nivel del cuerpo, en el esquema corporal vocal, generalmente la
laringe acta como una vlvula de control respiratorio, la que est constantemente
contrada y elevada, lo otro que se observa, un acortamiento anteroposterior de la
cuerda vocal, producto de la tensin y falta de elongacin que tienen las fibras de la
cuerda vocal. El paciente dice que se queda con muchas molestias despus de
hablar, la fatiga vocal viene al poco tiempo de empezar a hablar, y generalmente
molestia y dolor de garganta. Este tipo de disfona est asociada con los malos
hbitos vocales, con tcnicas vocales inadecuadas y con las demandas exageradas
en relacin a la tcnica que ocupa el individuo para relacionarse profesionalmente.

293

Lucy Nez M.

En el trastorno isomtrico larngeo existira hiato posterior? En el lateral no, el


acortamiento anteroposterior es uno de los signos ms notorios visuales.
Los signos y sntomas de la disfona musculotensional estn clasificados en
cuatro grupos:
Los psicolgicos
Los laringoscpicos
Los acusticoperceptuales
Los musculosesqueletales
Siempre en la clasificacin o en la descripcin de este tipo de disfonas, siempre
estn los cuatro presentes y los 4 segn la clasificacin tienen caractersticas
distintas.

Dmt

Dmt 1
Sin cambios
en la
mucosa

Clasificacin

Dmt 2 con cambios en la


mucosa

Dmt 2A
con ndulos en
la cuerda vocal

Dmt 2B
con laringitis
crnica

Dmt 2C
con
degeneracin
plipoidea

Disfona musculotensional
Dmt 1 sin cambios en la mucosa
- Este tipo de disfona se ha identificado primordialmente en mujeres adultas,
encontrndose una relacin directa con el mal uso profesional de la voz mayor que en
otros tipos Dmt
- El factor psicolgico predomina en la formacin de sntomas
- Estos pacientes expresan una gran preocupacin por la incomodidad tensional que los
cambios vocales audibles.
Los signos laringoscopios son:
1. hiatus triangular en el tercio medio posterior
2. acortamiento antero posterior de la cuerda vocal
3. reduccin de la flexibilidad larngea
4. laringe elevada relacionada con el tono

294

Lucy Nez M.

1. Disfona musculotensional 1: No presenta cambios en la mucosa. El factor


psicolgico es un factor preponderante para los signos y los sntomas. Hay cambios
en la funcionalidad de la musculatura larngea. Los signos laringoscpicos son: hiato
triangular posterior, acortamiento anteroposterior de la cuerda vocal, reduccin de la
flexibilidad larngea, es una constante eventual de las disfonas musculotensionales.
La laringe siempre est elevada en relacin a la altura o al tono, la persona habla y
canta hacia el agudo.
2. Presenta cambios en la mucosa
Dmt 2a con ndulo en la CV
Signos laringoscopios:
1. hiatus gltico posterior
2.a.
Ndulo de cuerda vocal: se observa el ndulo de la cuerda vocal, entre la
2. ascenso laringeo con el tono
unin3.delconfiguracin
tercio anterior
dellastercio
cortay de
CV medio, los dems factores permanecen igual,
hiato 4.
gltico
posterior,
descenso
acortamiento
anteroposterior de las cuerdas
ndulos
vocales
ubicadoslarngeo,
en la unin
del tercio anterior
vocales.
Dmt 2b con laringitis crnica
Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad
Signos laringoscopios:
1. Edema crnico
2. hiatus posterior pero mas pequeo
3. Laringe elevada

2.b. Laringitis Crnica: la caracterstica esencial es que la cuerda vocal est


edematizada, hay un edema importante, dado por la fuerza de aduccin que tienen
que hacer las cuerdas vocales para poder juntarse y eso termina en hemorragia
submucosa subepiteliales o por esfuerzo permanente en edemas crnicos
Dmt 2c con degeneracin polipoidal
Grupo compuesto por fumadores, consumidores habituales de cafena y alcohol, se
observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos aos.
1. signos laringoscopios:
2. degeneracin polipoidea
3. reflujo gastroesofgico

2.c. Generacin polipoide: generalmente est asociada a reflujo gastroesofgico,


o descrita en pacientes muy fumadores, primero generan un edema importante que
creara una generacin polipoide.

295

Lucy Nez M.

Signos acsticos
Voz tensa y esforzada: Los pacientes informan que es difcil hablar. Esto puede
incluir incapacidad para iniciar la fonacin o mantener la voz. Ellos informan que es
una tensin hablar y experimentan mucha tensin mientras hablan.
Se oye una voz dura; combinado con ataque vocales duros y una imposibilidad de
realizar cambios en la emisin. (Parmetros vocales)
Tmh y extensin tonal cantada reducida, volumen parejo

Los signos acsticos general de la disfona musculotensional:


Les cuesta hablar (desde el punto de vista de emisin), les cuesta iniciar el
sonido, mantenerse hablando, tiene que haber un esfuerzo para poder realizarlo,
requiere de mucha tensin para hablar.
La voz se escuchar dura, hay un ataque vocal duro, aduccin cordal importante.
Hay una imposibilidad de realizar cambios tonales, puesto que la laringe est muy
tensa y poco flexible, en la aduccin cordal o en el ciclo vibratorio, si se quiere
cambiar de altura lo ms probable es que la poca flexibilidad que queda en la laringe
en general no va a permitir tanta flexibilidad de los cambios de altura.
Quiebre tonal:
Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldr.
Se escuchan constante quiebres en la voz sobre todo en el ascenso hacia
tonos agudos por el cambio de registro.
Estos quiebres frecuentemente son asociados con la mutacin vocal en la que
por un crecimiento de la laringe se produce una asincrona muscular.

Tambin hay quiebres tonales (cuando la persona cambia de altura, en algn


minuto se produce interrupcin de la vibracin cordal), por ende el tono medio hablado
y la extensin tonal estn reducidas, inmediatamente sabemos que la voz de la
persona ser bastante montona.
Al ser la tensin exagerada llega un momento que deja de vibrar la cuerda vocal,
el ciclo vibratorio disminuye, y por la asincrona muscular se produce quiebres tonales.
Fatiga vocal:
 Los pacientes se quejan de cansancio despus de hablar mucho y a menudo
cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo. La fatiga
vocal se identifica por reduccin de los extremos de la voz.
 Voz spera y poco clara.

La fatiga vocal es normal que se produzca, porque la fatiga muscular es normal y


de ah viene la primera. Lo que no es normal que la fatiga sobrevenga al poco tiempo
de estar hablando o de estar haciendo uso de la voz, en estos casos se ve fatiga
vocal importante, que se representa bsicamente por cambios en el timbre y los
extremos son difciles de emitir (notas mas agudas y mas graves).

296

Lucy Nez M.

Signos Msculo-Esqueletales
1.- Los pacientes a menudo se quejan de dolores en la parte superior del cuerpo
incluyendo hombros y cuello. Relacionados con el mal uso de los msculos.
2.- mal uso de los msculos de la espalada relacionado con alteraciones posturales
sostenidas lo que influye sobre una respiracin de poca capacidad e incoordinada.
Bajo estas condiciones la caja torcica esta en posicin inspiratoria durante el habla,
manteniendo una alta presin intratoraxica
3.- se observa una elevacin de los hombros y clavcula como mecanismo
compensatorio
4.- hiperextension de cuello y retraccin de la cabeza, la cual se produce por la tensin
de los msculos del cuello; trapecio,esternocleidomastoideo y occipitales .
5.- la hiperextension del cuello restringe la libertad de movimiento de la cabeza sobre
el cuello, restringiendo la movilidad de la laringe colocndola en una posicin elevada
y el maxilar inferior en una posicin inadecuada limitando la apertura bucal.
6.- Los movimientos mandibulares para el habla son movimientos de pivote, los que se
realizan con trabajo muscular. La tensin muscular excesiva genera trastornos
musculares en la zona baja de la cara. Produciendo restriccin en los movimientos
mandibulares durante el habla y el canto. El mal uso muscular produce movimientos
deficientes de ATM que pueden ser fcilmente identificados durante la fonacin
prolongada de vocales aisladas, y en los intento de subir el tono. Una reduccin en la
apertura de la boca durante el habla y el canto da como resultado una resonancia oral
pobre y baja proyeccin vocal
7.- Hipertonicidad del rea suprahioidea estos msculos al interactuar son
responsables de varias acciones:
.- Depresin de la mandbula
.- ascenso de la laringe
.- Retraccin de la lengua
la tensin de los msculos suprhioideos puede ser detectada por observacin y
palpacin del rea del submenton desde la articulacin de la mandbula hasta el hueso
hioides

Los signos msculo esquelticos, es importante incluirlo dentro de los signos


acsticos, ya que se debe a un mal uso de determinadas posturas mediante el
trabajo, que se convierten en situaciones de contracturas musculares especficas en
determinadas partes. Si toda la parte superior est contracturada se convertir en un
bloqueo para la respiracin. Adems que habr un grado de contraccin importante
en la parte superior del trax. Al respirar se observa un movimiento hacia arriba, hay
una contractura de los msculos del cuello y elevacin de los hombros, como
movimiento compensatorio.
La hiperextensin del cuello y la extensin de la cabeza es una posicin bastante
recurrente en las disfonas musculotensional. La posicin cabeza-cuello-hombros, va
a tener una repercusin sobre la movilidad, la tensin y la elevacin de la laringe y
adems, la tensin exagerada del maxilar inferior, que disminuye la apertura bucal.
Los movimientos mandibulares o del maxilar inferior, est restringido por algunos
msculos de la cara y msculos masticatorios, por ende tenemos reduccin en la
apertura bucal en el habla y eso adems da como resultado una voz tensa que

297

Lucy Nez M.

dificulta la resonancia, porque la cavidad oral es un resonador, que adems se


acomoda.
Si se revisa la posicin de la lengua, uno se da cuenta que por anteroposicin de
cabeza y posicin del maxilar, la lengua est recogida hacia atrs, que est acortando
todos los msculos de la faringe, creando un foco de tensin importante en la parte
posterior. Generalmente eso se observa a travs de la observacin que uno hace en
esta zona.
Programa Teraputico especfico para una DMT
Programa de Rehabilitacin debe incluir:
 Identificar conductas vocales abusivas y estrategias para eliminarlas.
 Reconocer factores de stress desencadenantes del mal uso muscular.
 Realizar un programa de control de los hbitos vocales.
 Enfoque teraputico sintomtico; del uso muscular y postura en relacin con el
sistema vocal
 Enfoque teraputico de transferencia a las situaciones laborales.

En el enfoque teraputico de estas disfonas, es importante ejemplificar las


conductas de mal uso y abuso vocal, y por ende crear estrategias para eliminarlas.
Cuando se hace la anamnesis se pregunta sobre las conductas vocales y se tendr
una imagen de las conductas abusivas, a la cual la persona est sometida. Entonces
uno de los pasos importante, es que despus de identificar las conductas abusivas, y
que se le explic a las personas cuales son, se debe generar un sistema, para que la
persona las pueda eliminar o controlar.
Como hay un factor psicolgico desencadenante en este tipo de disfonas,
tambin es importante saber cuales son los factores de estrs, por ende los factores
psicolgicos, que van hacer que se somatice hipotona muscular, las situaciones a las
cuales la persona no se puede adaptar.
El resto del enfoque teraputico, normalmente es sintomtico, quiere decir que
cada una de las cosas vistas anteriormente, son las que se abordan y que se enfoca.
Finalmente un punto importante dentro del enfoque teraputico, es como trasladar
todo lo que la persona est haciendo a su situacin laboral.
1. Alineamiento Postural:
A.-Reorganizacin del esquema corporal vocal
B.-Traslado de la tensin superior a Msculos Respiratorios (apoyo)
C.-Alineacin Relacin; cabeza, cuello, hombro
D.-Normalizacin de la tensin y posicin laringea
E.- Normalizacin de la tensin y posicin de la lengua
F.- Normalizacin de la tensin y apertura-cierre del maxilar inferior

298

Lucy Nez M.

Las disfonas musculotensionales, por lo general son un desorden que se


produce en el esquema corporal vocal, hay que partir por lo ms macro, y eso es
corregir el alineamiento postural, hay que hacer una reorganizacin del esquema
corporal vocal, o sea de todos los niveles del sistema fonatorio: msculos
respiratorios, nivel de emisin, nivel resonancial, nivel articulatorio. La tensin que
est localizada en la parte superior del trax, se tiene que bajar, eso se hace
trabajando los msculos respiratorios, al trabajarlos se ejercita el apoyo, que se hace
cambiar el mapa tensin-relajacin que est invertido, se de vuelta y se baja. Esto es
lgico, porque si se tiene una persona con excesiva contraccin muscular en el cuello
y cambios de posicin de la cabeza, cualquier cosa que pretenda hacer sobre esa
base, no va a servir, porque todo va a estar contaminado por la anteroposicin de la
cabeza, por la posicin de la laringe y la tensin de la musculatura suprahioidea.
La alineacin de la relacin cabeza-cuello-hombros, tcnica de Alexander y
control primario, es lo que ms se identifica con eso, sino todos los msculos
posteriores del cuello que estn acortados necesitan de estiramiento. Por ende los
ejes funcionales, de la rotacin y extensin de la cabeza y cuello, se deben llevar a
lmites normales, que se puede hacer tambin con ejercicios de estiramiento. Al
corregir eso, se corrige la posicin de altura de la laringe, lo ms probable que la
persona corrija la posicin de la cabeza y la altura de la laringe se considere ms o
menos igual, por ende hay que hacer ejercicios de descenso y localizacin de la
funcin de la laringe.
Por otro parte la lengua est en una posicin que no est ayudando a la emisin,
hay una retraccin lingual, por ende hay que ejecutar el descenso de la lengua hacia
delante.
La apertura y el cierre del maxilar inferior, la tensin exagerada del maxilar
inferior, por ende si se alineo la cabeza, se descendi la laringe, y se arreglo la
posicin de la lengua, ahora viene la movilidad del maxilar inferior.

2. Entrenamiento de los Msculos Respiratorios Y Respiracin


A.- Parmetros Respiratorios
 Trabajo muscular
 Trabajo de respiracin (soplo, capacidad, coordinacin fono respiratoria,
apoyo, presin espiratoria etc.)
 Trabajo de disociacin

Despus viene el entrenamiento de los msculos respiratorios y los parmetros


respiratorios, que es necesario, porque la memoria corporal de la persona, tiene una
fijacin tan grande de la tensin muscular producida en la parte superior, se necesita
crearle una propiocepcin a nivel de la musculatura respiratoria, y adems borrarle de
la conciencia lo que est errado y traerle a la conciencia las correcciones musculares
(correcto), por ende hay que trabajar los msculos respiratorios y despus trabajar la
respiracin.

299

Lucy Nez M.

La coordinacin respiratoria es importante trabajarla, porque la persona adquiri


como conducta, una incoordinacin respiratoria producto de la dificultad que tena
para tomar y botar el aire. La tensin exagerada a nivel de la laringe, no le permite a
la persona emitir notas largas, por lo tanto es importante el trabajo del apoyo y presin
de salida del aire. Se tendr que hacer un cierre brusco de la musculatura respiratoria
mas baja, se tendr que hacer una nota mantenida lo mas seguro es tener que
mantener una posicin respiratoria e ir botando lentamente. Si a uno le colocan
distintos ejercicios, uno tiene que saber que hacer con la musculatura respiratoria de
acuerdo a las necesidades de la voz, esto es muy importante, porque se est
trasladando toda la fuerza muscular de la parte superior a la parte inferior.

3.- Reeducacin de la emisin




Segn las caractersticas msculo tensinales de las cuerdas vocales y


la laringe (hipertona, hipotona, etc. Relacionando los parmetros
vocales; tono, Timbre, Intensidad. Y su relacin con la articulacin
Eleccin de la altura
Eleccin de la duracin
Eleccin de la intensidad





4.- Facilitacin de la Resonancia

En la reeducacin de la emisin una de las cosas que se toma en consideracin,


es lo que se vio en las disfonas funcionales en la relacin laringe-cuerdas vocales, o
sea hay una hipertona larngea con hipotona cordal, que es lo que ms se da en
esto, y es un trabajo de acuerdo a los parmetros vocales: al tono, al timbre y a la
intensidad. Ah se tiene que elegir una altura, una duracin, una intensidad del
ejercicio que se va hacer.
Sin entrar en una disfona especfica dentro de la clasificacin, si hay que elegir
altura, se va a elegir notas graves, ya que lo que se quiere es descender la laringe y
hay que eliminar la tensin de la cuerda vocal. La duracin se comenzar con
emisiones cortas, no significa ataque duro, ni golpes duro, sino que por tiempo cortos,
que se irn aumentando a medida que se aumente la flexibilidad de la laringe.

Entonces hay que trabajar descenso y tensin larngea, porque se tiene una
persona con la laringe muy elevada, se baja la laringe con presin mecnica (fuerza),
y la tensin se trabaja con la movilidad que se puede hacer de un lado a otro durante
la emisin, despus se trabaja la posicin de la lengua y la tensin del maxilar inferior.

300

Lucy Nez M.

Parmetros Articulatorios de la Vocales


Localizacin de la Mayor constriccin Interna
Este concepto se refiere al punto donde ocurre el mayor estrechamiento en la
articulacin de cada vocal. Es importante para la determinacin del volumen de las
cavidades internas, de acuerdo con el acercamiento de la lengua a las diferentes
zonas del tracto oral.
 /i/, /e/: palatales
 /a/: farngea inferior
 /o/: velo-farngea
 /u/: velar
Grado de la Constriccin interna
Este parmetro articulatorio se refiere a la magnitud en que el tracto se divide en 2
cavidades, una anterior y otra posterior de acuerdo con la articulacin de cada vocal.
Este grado constrictivo es el siguiente:
 /i/, /u/, /o/: constriccin estrecha
 /e/, /a/: constriccin amplia
Grado de Apertura Oral
 Este puede ser abierto, semi-abierto o cerrado. Al respecto,
 /a/: abierta
 /e/, /o/: semi-abiertas
 i/u/: cerradas

Despus se trabaja la emisin, buscando la vocal ms facilitadora, es importante


el criterio del terapeuta, ya que aunque todos los libros digan que en tal caso hay que
empezar con una vocal abierta, se pueden encontrar casos que de repente una e,
puede ser mucho ms fcil que una o. luego se escoge la duracin y la altura en que
se trabajarn los ejercicios.
Las disfonas musculotensionales, cuando se tiene una hipertona larngea y una
hipertona cordal, se trabaja el tono medio hablado, se encuentra tambin el tono
mximo fonatorio alterado. Se comienza a trabajar hacia el grave, no hacia el agudo,
porque se necesita descender la laringe, se necesita que la laringe se relaje, se
trabaja adems, vocales abiertas, porque se necesita que la posicin de la lengua
cambie y que facilite la resonancia, y se necesita que todos los resonadores estn lo
mas abierto posible.

301

Lucy Nez M.

Cuando se llega al tem de la emisin, lo que se est haciendo normalmente es


integrar todos los elementos, que hasta ese momento se han visto. La persona
emitiendo un sonido, tiene que ser capaz de manejar la musculatura respiratoria,
manejar el tiempo espiratorio, manejar los tipos respiratorios, la presin de salida del
aire, una posicin de la laringe, una emisin a determinada altura, y una correccin
que se hizo, entre cabeza-cuello-hombros.
Generalmente la disfona musculotensional, est en el manejo de los msculos, y
no solo de la laringe, sino de todo el cuerpo.
Hay cuatro estados, por el que va evolucionando una disfona, pero antes
siempre en necesario registrar las conductas abusivas, se hace un programa de
higiene vocal, se cambia el mal uso vocal, se trabaja abuso muscular a travs de
cabeza, cuello, laringe y maxilar, se lleva a estructuras respiratorias, se corrige el
alineamiento postural de la cabeza, se hacen ejercicios para el descenso de la laringe,
posicin de la lengua y descenso del maxilar.
El grado 1 de la disfona musculotensional, se parece a la disfona funcional. La
diferencia es que la disfona musculotensional, se basa en un mal uso de msculos, y
adems incorpora como factor gatillante sntomas y signos factores de estrs.

Caso 1: parvularia





signos msculo-esquelticos:
extensin de cuello aumentado, rotacin de cabeza 50 grados, msculos extensores
de la espalda presentan dolor laringe en posicin C2, disfuncin ATM
signos acsticos: voz forzada, volumen aumentado sin control sobre el, rango tonal
disminuido ,quiebres tonales hacia el agudo, fatiga vocal en aumento durante el da
signos laringoscopicos: hiatus posterior, acortamiento antero posterior, perdida de
flexibilidad en musculatura laringea

Caso 2: guitarrista cantante pop




Inflexin del raquis cervical 40 grados, cabeza flexionada hacia derecha, curvatura
cervical aumentada. Msculos suprahioideos contrados, plano masticatorio en 45
grados a nivel de hombros.hombros elevados con movilidad disminuida. Tesitura
disminuida hacia el agudo,volumen disminuido,la voz mejora con el uso para luego
caer en una curva descendente, en la imagen laringoscopica ; ndulo de cuerda
vocal con hiatus posterior signos de reflujo gastroesofagico

Libro de Morrison de Disfona Musculotensional

302

Lucy Nez M.

13 de Noviembre del 2006.


Prof.

REPASO DISFONAS FUNCIONALES


Cual es la secuencia ideal? Generalmente el paciente va a una evaluacin
otorrinolaringolgica; del otorrino se va a obtener todo lo que es informacin de la
fibroscopa, estroboscopia, y algunos otros datos anexos. Se debe realizar una
interconsulta a otros profesionales, en caso de ser necesario, y cuando el paciente llega
a nosotros, comenzamos con anamnesis, que es un cuestionario de preguntas sobre la
patologa y sobre la evolucin. Despus viene la evaluacin y posteriormente el trabajo
de intervencin teraputica.
Ac viene el primer gran problema con el que se enfrentan los fonoaudilogos
frente a las disfonas funcionales. Una cosa es ver laringe, otra cosa es ver voz. Son
dos cosas distintas. Cuando t ves las CV, lo que ests viendo simplemente es la
laringe. Por ende, lo que uno necesita desde el punto de vista ORL, es la descripcin
morfolgica, de cmo se encuentran las estructuras, y la descripcin funcional, es decir,
con el individuo fonando, emitiendo voz, a distintas alturas. No siempre vamos a recibir
esto en una consulta o en un paciente con disfona funcional. Muchas veces los
diagnsticos que vienen de ORL son bastante generales y ambiguos.
Por qu esta instancia es tan importante? Porque de acuerdo al diagnstico
vamos a tratar y a intervenir. Si el diagnstico no es preciso, obviamente la intervencin
no va a ser precisa.
I.- Antecedentes Personales
Fecha:
Ficha N:
Nombre:
Edad:
Profesin:
Fono:
Direccin:
Referido por:
Motivo de consulta:
Intolerancia a Medicamentos:

III.- Imagen laringoscopica

II.- Descripcin
Fosas nasales:
Cierre velofaringeo:
Epiglotis:
Aritenoides:

IV.- Comentario e Indicaciones:

Cuerdas Vocales
Longitud y grosor:
Signos Inflamatorios:
Motilidad:
Comisura anterior:
Cierre Gltico:

Cavum:
Hipofaringe:
Bandas:

Deformacin:
Tonicidad:
Comisura posterior:
Dinmica Laringea

Condiciones de examen: buena - difcil - no se


logra
Referido a:
Examinador:
Firma:

Esto es, a grandes rasgos, la descripcin que deberamos recibir del ORL.

303

Lucy Nez M.

Algunos aspectos corresponden a estructura (ej. la CV es ms corta, es ms


larga, es ms gruesa, signos inflamatorios) y otros a funcionalidad (dinmica larngea,
grado de contraccin muscular de la laringe, posicin en fonacin).
Entonces, la primera parte despus de que lleg del ORL hasta el fonoaudilogo,
es la entrevista que se realiza con la persona, la cual puede ser una anamnesis tipo,
o uno puede realizar la anamnesis en el momento, o uno tiene una anamnesis hecha
por uno mismo.
Cuando comenzamos el ao, se entreg una recopilacin de anamnesis de
distintos autores. El trabajo que se debera hacer con eso, es revisarlas y
compararlas, y saber cuales son las visiones de los distintos autores en relacin a la
construccin de la anamnesis. Con esto, se llega a la conclusin de que hay
anamnesis en las cuales se toman algunos puntos y anamnesis en que no se toman
estos puntos. Por ejemplo la de Teatinos es la nica que incluye lo que es exploracin
aerodinmica de la voz. Generalmente esto se pregunta en las pruebas.
Despus, a grandes rasgos, la evaluacin fonoaudiolgica est obviamente
precedida por la de otorrino, y en la evaluacin ocurre lo mismo que en la anamnesis.
Se entregaron una serie de evaluaciones tipo, no necesariamente uno tiene que
ejercer todas esas evaluaciones, pero eso le da una estructura hacia donde hay que
seguir en una evaluacin. Cada uno de los niveles que son evaluados, son el nivel
respiratorio, nivel de emisin, resonancial, articulatorio, y signos msculoesqueletales,
que tienen que ver con la postura o las disfuncionalidades de distona en el cuerpo.
La parte de la historia de la disfona funcional tambin es importante que la
sepamos, porque la disfona funcional ha pasado por distintas etapas, en una etapa
fue llamada la voz de predicador, luego fue fonastenia, despus pas a laringopata
funcional, y termin en disfona funcional. Esto puede parecer intil como dato, pero lo
que sucede en el da a da, es que todava se reciben estos diagnsticos de parte de
los ORL.
La disfona funcional en general es una disfona que presenta una alteracin en la
funcionalidad de la voz, cuyo primer sntoma es la fatiga vocal, que a veces puede
pasar por ronquera o fatiga transitoria, y puede ir aumentando en el tiempo, y puede
tener una evolucin, que lleve a una disfona de base orgnica.
El primer signo de alerta en una disfona funcional es la fatiga vocal. La fatiga
vocal o la fatiga en general, no es una situacin anormal. Muscularmente uno puede
entrenar a una persona, y la persona igual va a tener una fatiga muscular. Lo que no
es normal es que la fatiga vocal sobrevenga al poco tiempo de usar la voz. Una
persona que tiene que cantar 2 horas, o tiene que hablar 8 horas, es obvio y lgico
que la voz no va a terminar con las mismas caractersticas con las que empez.
El signo fatiga vocal despus de un tiempo usando la voz, tambin puede derivar
al hecho de ver como sale la persona de la fatiga vocal. Generalmente cuando la
disfona funcional se est instalando, la fatiga vocal se presenta al tiempo al que se le
podra presentar a cualquier persona. La diferencia se puede observar con que el

304

Lucy Nez M.

tiempo de reposo (por ejemplo, las 8 horas de sueo) no basta para mejorar la voz, y
sta igual amanece con problemas, no amanece en buenas condiciones. Comienza a
hablar de nuevo, aparece la fatiga, y al otro da termina de nuevo instalada la fatiga
vocal o signo de fatiga vocal. Esto ya no es fatiga fisiolgica, sino que es una fatiga
que da indicios de que hay un problema y se est desencadenando.
El sistema muscular en general, los msculos tienen un reflejo en que si uno
mantiene una contraccin por mucho tiempo, se empieza a producir lo contrario.
Los signos y sntomas de las disfonas funcionales: sensoriales, auditivos,
visuales, msculoesqueletales.
Los signos sensoriales generalmente son que la persona carraspea, hay tos no
productiva, porque la persona tiene sensacin de cuerpo extrao en la laringe.
Tambin hay fatiga vocal, irritacin o dolor en la laringe, tensin en toda la cintura
escapular. Alteracin de tono medio hablado, que est desplazado hacia un lado o
hacia el otro, dependiendo de cual sea la situacin de la laringe. Temblor en la voz,
que tambin es signo de fatiga muscular. Finalmente, hay ronquera o disfona, y uno
dice que la voz no es clara, est sucia, o tiene signos que auditivamente no
corresponden a la de una voz normal.
Estas cosas son observadas o son consignadas en la anamnesis. Esto en el
ejercicio profesional es determinante, porque si yo en la anamnesis no me doy cuenta
y no logro percibir signos y sntomas, estoy perdiendo una parte muy importante del
tiempo y de la informacin que se debi haber obtenido en determinado momento.
Los signos auditivos son una voz ronca, una voz que no es clara, cambio en el
timbre, rango fonacional restringido, hay quiebre tonales. Un ataque vocal alterado,
duro o soplado, dependiendo de las circunstancias de la laringe. El tiempo mximo de
fonacin est reducido o alterado.
La intensidad, que es otro signo auditivo, uno lo va a percibir como voz de
esfuerzo, y cada vez que la persona necesite hacer uso de su voz con mayor
volumen, se obtiene que la voz se ponga ms dura, y haya mayor esfuerzo, y se
sienta auditivamente como una voz de mucho mayor esfuerzo.
En que parte de todo el recorrido anterior uno ve algunos de estos signos y
sntomas? Por ejemplo, tomando cualquiera: cuando se tiene voz soplada, la persona
empieza a hablar e inmediatamente uno se cuenta del tipo de voz que presenta. Uno
lo confirma en la evaluacin, pero lo comienzas a ver en la anamnesis.
La alteracin de la intensidad, dnde se comienza ver?  Tpica pregunta de
prueba. Dice que puede ser tanto en la anamnesis como en la evaluacin.
La diferencia es que en una se observa (anamnesis) y en la otra se mide lo
observado (evaluacin).
Lo siguiente es lo que debiramos recibir del ORL como descripcin de lo que
est sucediendo en la laringe: hay enrojecimiento, inflamacin o edema de CV,

305

Lucy Nez M.

acortamiento anteroposterior. Por qu se produce acortamiento anteroposterior?


Otra preguntita que dej para el curso.
Es importante hacer una relacin entre la informacin entregada por el ORL (la
informacin visual) con los signos acsticos. Es decir, debe haber una
correspondencia entre la informacin visual, transformndola a signos acsticos, que
es lo importante para el fonoaudilogo. Por ejemplo, la informacin visual es
acortamiento anteroposterior de CV  qu signo acstico corresponde?; repliegue
ventricular  signo acstico?; CV cortas y delgadas  signo acstico?
* Ac tuve algunos problemas tcnicos con la grabacin, porque se acabaron las
pilas y la grabacin quedo entrecortada, y no se entiende NADA. Pero muy
astutamente yo estaba tomando apuntes
El profe habla de que hubo una pregunta de la prueba, que casi nadie respondi
bien, acerca del entrenamiento respiratorio. ste debe comenzar con un trabajo de los
msculos respiratorios, primero con msculos especficos y luego grupos musculares.
Despus, se comienza el trabajo muscular asociado a la respiracin. Ac entremedio
va la disociacin, y finalmente se trabajan los parmetros respiratorios. Todas estas
etapas se realizan en distintas posiciones.
Otra cosa que casi nadie contest bien en la prueba, fueron los ejercicios de
apoyo respiratorio. Segn va cambiando la emisin, cambia la funcin de la
musculatura en el apoyo. Por tanto, el apoyo vara en distintas situaciones fonatorias
(requerimiento de mayor volumen, frases largas, etc).
En cuanto a la reeducacin de la emisin, en el trabajo para una hipotona cordal
con laringe eutnica, se necesita aumentar el contacto cordal. Se comienza el trabajo
en el tono que fue identificado como el de mayor eficiencia fonatoria. Luego, hay que
elegir una vocal, en este caso /i/. Despus, hay que determinar el tiempo de duracin
de las emisiones. Se comienzan con tiempos cortos, pero luego se va aumentando el
tiempo fonatorio. Adems, los ejercicios deben ir ascendiendo en el tono, ya que esto
favorece el contacto cordal.
Ejemplo de ejercicios:
Se comienza el ejercicio en Mi 3, en 4 tiempos (considerar
que la cifra indicadora de comps es 4/4)

Luego, se aumenta el tiempo fonatorio a 6


tiempos, manteniendo el tono.

306

Lucy Nez M.

Despus, se aumenta el tiempo fonatorio a 8


tiempos, y se eleva el tono, a Fa.

Luego, se aumenta el tiempo fonatorio a 12


tiempos, elevando el tono a Sol.

Dijo que esto no tena que ser necesariamente as, pero era para que tuviramos
una idea del tipo de ejercicio adecuado para la hipotona cordal con laringe eutnica.

307

Lucy Nez M.

ANEXOS

PROGRAMA TERAPUTICO - UNIVERSIDAD MAYOR

Ejercicios de Relajacin de la Laringe


Papel de la laringe en la fonacin
La glotis durante la fonacin asume la calidad de una barrera o impedancia
(resistencia) variable a la evaluacin del aire pulmonar, cuyo grado depende de la
tonicidad con que se acoplan las cuerdas vocales. La laringe puede asimilarse
entonces a un tubo convergente con un orificio de salida de dimetro variable. Por lo
que si aplicamos a ella principios elementales de fsica, podemos inferir que la energa
traqueal que escapa durante las aberturas rtmicas fonatorias es: directamente
proporcional a la diferencia de presin entre la parte alta y baja del esfnter gltico; e
inversamente proporcional al dimetro del orificio de escape. O sea, que la energa
acstica que se propaga por encima de la glotis es funcin de la presin subgltica y
de la tonicidad de acoplamiento de las cuerdas vocales (a mayor presin traqueal y
firmeza de cierre mayor intensidad del dimetro larngeo).
Durante la emisin de la voz normal, se observan los siguientes cambios en los
contactos glticos:
1) Cuando solamente vara la intensidad del sonido, la tomografa larngea
muestra un progresivo aumento del espesor vertical en la superficie de
contacto de las cuerdas vocales, que corre paralelo con el aumento de la
presin traqueal, y cuyo lmite depende de las caractersticas congnitas de la
glotis de cada individuo.
2) Cuando solamente vara la altura del sonido, los acoplamientos glticos
resultan invariables en los individuos cuya voz no ha sido educada para el
canto. En el cantante, la glotis adquiere mayor firmeza (vertical y horizontal) a
medida que el sujeto sube una escala y llega al lmite de sus notas agudas. El
cambio del comportamiento gltico en uno y otro caso debe ser atribuido al
aprendizaje de una tcnica de adaptacin.
3) Cuando solamente cambia el timbre de la emisin (cambio de vocal o
cambio de color dentro de una misma vocal), se observa: si se pasa de un
timbre claro a otro ms oscuro, la glotis se descontrae en acoplamiento
horizontal pero acrece en superficie de aduccin (vertical). Los contactos ms
firmes y delgados se obtienen durante la emisin de las vocales agudas (i e);
Los menos firmes horizontalmente pero ms espesos (vertical), se obtienen
para las vocales oscuras o graves (o u).

308

Lucy Nez M.

De lo expuesto podemos extraer las siguientes conclusiones sobre el accionar


larngeo durante la fonacin:

La frecuencia de fibrilacin neuromuscular de las cuerdas vocales,


otorgan la altura del sonido larngeo independientemente de la presin traqueal.

La tonicidad de acoplamiento de las cuerdas vocales se desarrolla en 2


sentidos: horizontal (firmeza) y vertical (espesor). Cuanto ms firme y profundo
sea este acoplamiento, tanto mayor es el rendimiento en energa cintica de la
presin traqueal, sin un aumento apreciable del consumo del aire o dficit
pulmonar.

La tonicidad de la glotis aumenta en espesor a medida que crece la


presin subgltica, lo que debe ser atribuido a una accin refleja de sta sobre los
baroceptores y tensoceptores de la musculatura constrictora larngea.

La superficie de aduccin de las cuerdas vocales aumenta tambin en


espesor (vertical), para la emisin de los timbres oscuros y graves. Lo cual
evidencia un fenmeno de retraccin de la propagacin acstica en los pabellones
supraglticos sobre la laringe, de importancia trascendental en la fonacin.
La posicin larngea durante la emisin
Husson demuestra que la laringe desciende para la emisin de los tonos graves y
centrales, y permanece en dicha posicin o an desciende ms para la emisin de los
agudos. (FIGURA PAGINA 92). Tales movimientos son fcilmente percibibles
mediante la vista o el tacto, siguiendo las excursiones del cartlago tiroides en
mltiples circunstancias. En general, tiende a bajar durante la ltima etapa de una
inspiracin profunda; para las vocales oscuras (u-o-eu); ciertas consonantes sonoras
(l-m); y en el canto a boca cerrada. Tiende a subir durante la deglucin; para la
emisin de las vocales abiertas (a-o-e); y especialmente en las vocales agudas (i-e).
Las tcnicas vocales que promueven un acentuado descenso del rgano emisor,
estn relacionados con el desarrollo en volumen de la faringe, que acrecienta los
formantes graves o el sombreado de la emisin. A su vez, estn ntimamente
vinculados con la realizacin del mecanismo del pasaje, pues anticipan las
circunstancias dentro de las cuales ste se produce automticamente. Sin la laringe
suficientemente baja en la emisin de los centrales, el mecanismo de traccin que
caracteriza la cobertura del sonido se hace dificultoso, cuando no prcticamente
imposible. En efecto, el balanceo del tiroides sobre el cricoides es mucho ms fcil
cuando los esterno-tirodeos bajan el block larngeo: porque colaboran en tirar hacia
abajo el primer cartlago, promovido por los crico-tirodeos.
La formacin de las vocales
Las vocales se forman en los pabellones que exteriorizan la voz como
consecuencia de que stos por el cambiante volumen que adquieren durante la
articulacin de las vocales, alteran la composicin armnica original haciendo nacer
distintos formantes tmbricos por el efecto de resonancia. Cada una de estas
cavidades (boca-faringe) eleva el nivel sonoro del grupo de armnicos vecinos al de

309

Lucy Nez M.

su propia capacidad de resonancia, segn la forma y volumen que adopten para cada
fonema.
As resulta que al salir de la boca, los sonidos voclicos presentan dos grupos de
formantes: uno correspondiente a la faringe y otro correspondiente a la boca. Estos
grupos de armnicos constituyen el timbre de cada vocal. Por consiguiente, el origen
de las vocales del lenguaje se debe pura y exclusivamente a variaciones del timbre
del sonido larngeo.
La formacin de las consonantes
Las consonantes tienen como origen la modificacin de la corriente espiratoria, la
que es estrechada para producir friccin (fricativas-vibrantes), o detenida
momentneamente para reproducir su explosin (oclusivas-explosivas). Sin embargo,
existen algunos fonemas que participan de una estructura mixta, (sonido laringeoruido), por lo que se ha dado en llamarlos semivocales (b-v-m-n), o consonantes
sonoras, en oposicin a las anteriores que reciben el calificativo de sordas.
La lengua y la vocalidad
La lengua ha sido llamada por los fonetistas la constructora del lenguaje. Su
enorme masa muscular descansa por la base sobre el hueso hioides, suspendido
inmediatamente sobre la laringe, por lo que su descenso contribuye a aumentar el
volumen de la boca. Como a su vez hace de pared frontal al hemicilindro farngeo,
cuando se retrae hacia atrs disminuye el dimetro de esta cavidad de resonancia.
Nunca estar de ms repetir la importancia que reviste el que permanezca dcil y
acostada sobre el maxilar inferior; apoyado su pice suavemente contra los incisivos
de este maxilar; evitar sus grandes excursiones durante la articulacin; y obligarla a
conservar una pasividad casi absoluta durante la emisin de las vocales prolongadas.
Durante el habla los movimientos de la lengua son tributarios de la vocal o
consonante articulada. Sus grandes desplazamiento son por esto inevitables. Se
eleva en el pice y desciende en el dorso para los fonemas voclicos (i-e); a la
inversa, baja en el pice y se eleva en el dorso para (a-o-u).
Toda contraccin en la lengua se refleja a nivel de la musculatura larngea
impidiendo su flexibilidad para ascender y descender durante la articulacin; y toda
excesiva flojedad impide la accin de la musculatura que baja el bloque larngeo, por
lo que la articulacin resulta blanda y chata.
Posiciones Larngeas
La posicin de la laringe, en la emisin de cada vocal, est sincrnicamente
relacionada con la posicin del hueso hioides y, por ende, de la lengua y del velo
palatino.
En la medida en que la lengua mantenga una posicin eutnica para la emisin
de los fonemas, la laringe la acompaar, tambin, con un estado eutnico, ya que los

310

Lucy Nez M.

movimientos de ese articulador afectan en forma directa a los movimientos verticales


de la laringe.
Esto, entonces, ser de importancia radical en cuanto a la apertura del tracto oral,
cuyos lmites superior e inferior son la lengua y el velo respectivamente.
De acuerdo con la emisin de cada vocal, la laringe va tomando diferentes
posiciones. A saber:

Durante la emisin de estos sonidos, la laringe se eleva y desciende en un rango


de casi 2 cms. Esto se debe tener siempre presenta durante el trabajo vocal ya que,
en las difonas, al existir una alteracin tnica, estas posiciones no siempre se
respetan. Por lo general, la laringe mantiene una posicin ascendida, cuando no,
fijamente alta.
Solo en la emisin vocal natural se logra una posicin eutnica, basculando
segn el tono y la vocal emitidos.
Al aumentar la frecuencia sonora, la laringe, que bascula antero-posteriomente,
sincroniza sus movimientos con los del velo palatino, lo que va llevando a una
configuracin ptima de las cavidades buco-faringo-laringes. Este mecanismo se va
notando cada vez ms a medida que se aumenta esta frecuencia y se realiza la
cobertura de los sonidos.
Esta cobertura se logra con el trabajo tcnico, ya que, tanto en el grito como en el
falsete, esta sincrona no se respeta por lo que la laringe asciende en forma antinatural, con mayor tensin en el grito que en el falsete.
La cobertura refiere a una sinergia funcional de mximo rendimiento vocal.

311

Lucy Nez M.

La posicin descendida de la laringe, entonces, est ntimamente relacionada con


la cobertura de los sonidos. Con este descenso larngeo, se obtiene la expansin de
la faringe inferior.
Puntos de Resonancia Palatina
Cada vocal posee un punto de mxima resonancia en la bveda palatina. Estos
son:

/i/, /e/: anteriores


/a/: media
/o/, /u/: posteriores

Parmetros Articulatorios de la Vocales


a) Localizacin de la Mayor constriccin Interna
Este concepto se refiere al punto donde ocurre el mayor estrechamiento en la
articulacin de cada vocal. Es importante para la determinacin del volumen de las

312

Lucy Nez M.

cavidades internas, de acuerdo con el acercamiento de la lengua a las diferentes


zonas del tracto oral.
/i/, /e/: palatales
/a/: farngea inferior
/o/: velo-farngea
/u/: velar
b) Grado de la Constriccin interna
Este parmetro articulatorio se refiere a la magnitud en que el tracto se divide en
2 cavidades, una anterior y otra posterior de acuerdo con la articulacin de cada
vocal. Este grado constrictivo es el siguiente:
/i/, /u/, /o/: constriccin estrecha
/e/, /a/: constriccin amplia

c) Grado de Apertura Oral


Este puede ser abierto, semi-abierto o cerrado. Al respecto, (FIGURAS 25 29
PAGINA 55 LAURA NEIRA)
/a/: abierta
/e/, /o/: semi-abiertas
/u/: cerradas

Color de las Vocales


No se debe confundir el color de las vocales con la altura (tono) en la que
eventualmente son emitidas (error sumamente difundido).al tener cada sonido
voclico un punto de colocacin especfica en la bveda palatina, y por ende, en la
cavidad craneana, van tomando diferentes colores.
La /i/ es la vocal ms clara, porque, al ser la ms anterior, est compuesta por
armnicos ms agudos; la /e/ es un poco ms oscura que la /i/ y, a su vez, ms clara
que la /a/, que, al ser media y neutra, tiene armnicos tanto agudos como graves. La
/o/ es ms oscura que la /a/ y la /u/ es la ms oscura de todas.

313

Lucy Nez M.

Por ello, cuando las 5 vocales son emitidas en un mismo tono, se nota
claramente cmo va variando el color de cada una con respecto a la otra, pero,
repetimos: esto no modifica la altura de emisin.
Claro: ms armnicos (formantes) agudos
COLOR
Oscuro: ms armnicos (formantes) graves
Caracterologa de Cada Vocal
VOCAL A
Es el fonema en el cual el tracto oral, la orofaringe, el vestbulo de la laringe estn
ms abiertos y distendidos. Es considerada la vocal del equilibrio perfecto cuando se
expresa en forma pura. La separacin de los labios y de los dientes es mayor que en
la articulacin de los otros fonemas voclicos. Aquellos siguen el movimiento de los
maxilares. La lengua descansa en el piso de la boca con su pice colocado detrs de
los incisivos superiores.
Su punto de mxima resonancia est ubicado en el punto medio del paladar. En
cuanto al velo palatino, en la emisin de tonos medios, se encuentra apoyado sobre la
protuberancia farngea. La laringe conserva una posicin media durante su emisin y
la constriccin se produce en la zona farngea; su grado constrictivo es amplio. La
vocal /a/ es una vocal abierta.
VOCAL O
El fonema /o/, en su forma cantada, se emite un poco ms abierta que en su
forma hablada, cerca de la articulacin de la letra /a/, a fin de adelantar su resonancia
de la zona velar para evitar el entubamiento.
Los labios toman una forma ovalada, cubriendo los dientes. El postdorso de la
lengua se recoge un poco hacia el fondo del tracto, tocando, su pice, la
protuberancia alveolar de los incisivos inferiores. De esta manera se reduce
levemente el canal de pasaje de aire y sonido, elevndose el velo a su altura mxima.
La localizacin de su constriccin es velofarngea; su grado es estrecho y la
posicin larngea descendida. Se encuentra dentro del grupo de vocales semiabiertas
y posteriores.
Su color es oscuro.
VOCAL U
En este fonema, los labios tienen mayor aproximacin entre s que para el
fonema /o/. La lengua, cuyo pice se coloca detrs de los incisivos inferiores, recoge
su dorso un poco ms que la /o/ hacia el fondo del tracto, estrechando el canal del
pasaje de aire y sonido.

314

Lucy Nez M.

La vocal /u/ (al igual que la /o/) ayuda a las personas que tienen el defecto de
tensar mucho la zona perilarngea. Se podra pensar que, al tener su punto de
mxima resonancia bien posterior, lleva la voz hacia atrs, pero, como tiene la
caracterstica de ser una vocal cerrada, su resonancia se dirige hacia la zona de la /i/
(zona de Mauran) produciendo tambin una vibracin anterior.
La laringe, para esta vocal, se ubica completamente descendida. Su lugar de
constriccin es velar, y su grado, estrecho, abrindose ms el tracto hacia ala emisin
de los tonos agudos (desde la zona del pasaje hacia arriba). Est dentro del grupo de
vocales cerradas (junto con la /i/) y posteriores (junto con la /o/). Su color es oscuro.
VOCAL I
La vocal /i/ es de color claro. Los labios toman una lleve influencia de la /u/ en la
emisin de los tonos graves y medios, y se van abriendo un poco hacia los agudos.
Los dientes, en los tonos bajos, estn muy prximos, sin llegar a tocarse; los incisivos
superiores permanecen delante de los inferiores, apoyndose el pice de la lengua en
su cara posterior.
Como el tracto oral es muy estrecho y la laringe toma una posicin ascendida,
toda la resonancia se dirige hacia delante (zona de Mauran). Se debe ser muy
cauteloso en el trabajo con esta vocal, ya que su exceso puede producir tensin en la
raz de la lengua, y por ende, en la musculatura larngea.
Hacia la emisin de los tonos agudos, el tracto oral y, consecuentemente, los
labios, se van abriendo cada vez ms asemejndose a una /e/. La localizacin de su
constriccin es palatal, y su grado, estrecho. Entra dentro del grupo de vocales
cerradas (junto con la /u/) y anteriores (junto con la /e/).
VOCAL E
Los labios acompaan a la abertura de las arcadas las que se encuentran
separadas en el palno vertical. El pice lingual se coloca detrs de los incisivos
inferiores, apoyndose en la cara interna de estos, elevando su predorso, con el
paladar redondeado. Entre este y la lengua, se forma un canal amplio por donde pasa
el aire y el sonido.
Esta vocal mantiene una posicin larngea entre la /i/ y la /a/, por lo que hacia la
emisin de los tonos agudos se deber abrir ms el tracto como si se pensara en una
/a/ para que su resonancia pueda ser conducida a la regin resonancial superior
(naso-facial y craneana). La localizacin de su constriccin se ubica en la zona
palatal; su grado es amplio.
Para su emisin eufnica, debe elevarse un poco el predorso lingual sin exagerar
este movimiento, a fin de no caer ni en la chatura del sonido ni, por el contrario, en el
entubamiento.
Su color es claro.

315

Lucy Nez M.

Ejercicio 1 Drenar la Tensin de la Lengua y de su raz hacia el ncleo


Este ejercicio estira y dilata los tendones y los msculos del cuello y alivia
cualquier tensin o tortcolis que el paciente pueda tener. El acto de unir las manos
tras la espalda y de empujarlas hacia abajo impide levantar los hombros e impide que
el aire inspirado inunde la parte superior del torso y que bloquee el flujo regular del
aire hacia el bajo abdomen.
Se debe realizar el ejercicio delante de un espejo: es importante controlar
rigurosamente las posiciones de la boca y de la lengua. El paciente debe procurar no
levantar los hombros mientras practica los movimientos de boca y de lengua. Debe
tener la lengua relajada en todo momento:
1.
Abrir bien la boca y apoyar la lengua en los dientes superiores, que
deben tocarla en un punto entre 12 18 mm. de la punta de la lengua. (Figura 12
pagina 67 el arte de respirar).
2.
Inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4 a la vez que se
infla el bajo abdomen.
3.
Apoyar la punta de la lengua, que est relajada, tras los dientes
inferiores. Espirar por la boca soplando suavemente a travs de los labios
ligeramente contrados mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se
desinfla el bajo abdomen (figura 13 pagina 67 el arte de respirar).
4.
Volver a abrir bien la boca y apoyar la lengua en los dientes inferiores a
un punto entre 12 18 mm. de la punta. abdomen (figura 14 pgina 67 el arte de
respirar).
5.
Inspirar por la boca mientras se cuenta 1-2-3-4, a la vez que se infla el
bajo abdomen.
6.
Apoyar la punta de la lengua tras los dientes inferiores. espirar por la
boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el bajo
abdomen.
7.
Repetir 2 veces ms los pasos 5 al 10.
8.
Relajarse durante algunos momentos.
Ejercicio 2 Continuacin de Ejercicio 1
Al realizar esta parte del ejercicio, se debe procurar mantener erguida la cabeza:
cuando se estira la lengua hacia la barbilla se tiende a bajar la cabeza, con lo que se
tensan los msculos de la parte inferior del mentn y del cuello.
Cuando se tiene la lengua estirada al mximo se debe procurar mantener la boca
bien abierta.
1.
Abrir bien la boca, forzando las coyunturas de la mandbula. Sacar la
lengua tanto como se pueda hacia el mentn. (Figura 15 pagina 69 el arte de
respirar).

316

Lucy Nez M.

2.
Mantener la boca bien abierta y la lengua afuera. Espirar soplando
suavemente mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el
bajo abdomen.
3.
Mantener la posicin de la boca y de la lengua que se describen en los
pasos 5 y 6. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que
se infla el bajo abdomen.
4.
Mantener la boca abierta y colocar la lengua, relajada, tras los dientes
inferiores. espirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que
se desinfla el bajo abdomen. (Figura 16 pagina 69 el arte de respirar).
5.
Mantener la posicin de la boca y de la lengua que se describe en el
paso 8. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que se
infla el bajo abdomen.
6.
Repetir 3 veces los pasos 5 al 9.
7.
Dejar caer las manos junto a los costados, respirar libremente y
relajarse durante algunos momentos.

317

Lucy Nez M.

Ejercicio 3 Control de la Punta y Raz de la Lengua


El propsito de este ejercicio es producir conciencia de la energa del ncleo. El
sonido tse es un sonido silbante y cerrado, no vocalizado, producido por una corriente
contnua de aliento. Para producir el sonido tse, se deben juntar los dientes superiores
e inferiores, pero sin apretar. Se debe apoyar suavemente la punta de la lengua sobre
la parte trasera de los dientes. Es importante que la lengua no presione con
demasiada fuerza contra los dientes, pues una presin exagerada provoca presin en
el cuello y en la lengua. Se debe espirar una corriente de aire regular, constante y no
precipitada para producir un sonido que no ser se, sino tse.
Aunque se est produciendo presin con un desinflamiento continuado de la
pared del bajo abdomen, este desinflamiento no deber ser exagerado con un
movimiento excesivo de la pared abdominal hacia dentro. Se puede evitar esta
tendencia ejerciendo una fuerza imaginaria en sentido contrario desde el interior,
como una sensacin de dilatacin del bajo abdomen mientras se desinfla. De este
modo se puede producir y aplicar una presin mucho ms controlada sobre la pared
abdominal.

1.
Apoyar la punta de la lengua en la parte trasera de los incisivos
inferiores. espirar por la boca soplando a travs de los labios ligeramente
contrados mientras se cuenta despacio del 1 al 6 al tiempo que se desinfla la
pared abdominal y se aade presin con la punta de los dedos.
2.
Apoyar firmemente la punta de la lengua en la parte trasera de los
dientes superiores. Inspirar por la nariz mientras se cuenta despacio del 1 al 5, al
tiempo que se infla el bajo abdomen.
3.
Juntar los dientes superiores e inferiores, sin apretar. Apoyar la punta de
la lengua en la parte interior de los dientes superiores.
4.
Inmediatamente despus inspirar profundamente por la nariz con la
punta de la lengua apoyada firmemente sobre los dientes superiores. Estabilizar el
aire y contener la respiracin durante algunos segundos.
5.
Espirar y relajarse un momento. Repetir a continuacin los pasos 2 al 8.
6.
Espirar y descansar.
Ejercicio 4 Continuacin de Ejercicio 3
El objetivo de este ejercicio es aprender a mantener el control constante del
ncleo mientras se est sentado, de pie, caminando, corriendo, saltando o realizando
cualquier otro movimiento.
Al levantarse desde la postura sentado en el paso 6, procurar no apartar la
presin del ncleo, del centro del bajo abdomen. Al realizar el paso 7 procurar
especialmente no permitir que el punto central se desplace al pecho, a los hombros o
al cuello. La presin constante de la punta de los dedeos sobre el bajo abdomen
contribuir a aliviar esta tendencia al desplazamiento.

318

Lucy Nez M.

1. Apoyar ligeramente la punta de la lengua sobre los dientes inferiores.


Espirar por la boca, soplando a travs de los labios ligeramente contrados
mientras se cuenta despacio del 1 al 6 al tiempo que se comprime hacia dentro
el msculo del bajo abdomen y se presiona con la punta de los dedos.
2. Apoyar firmemente la punta de la lengua en la parte trasera de los
incisivos superiores. Inspirar profundamente por la nariz mientras se cuenta
despacio del 1 al 5, a la vez que se infla el bajo abdomen.
3. Juntar los dientes superiores e inferiores, sin apretarlos. Apoyar la punta
de la lengua suavemente en la parte interior de los dientes superiores, mientras
se mantiene la presin del aire en el bajo abdomen.
4. Despus soplar con fuerza desinflando la pared abdominal para
expulsar el aire que pueda quedar.
5. Inmediatamente despus, inspirar profundamente por la nariz con la
punta de la lengua apoyada firmemente en los incisivos superiores. Contener la
respiracin durante unos segundos sin esfuerzo.
6. Espirar e Inspirar lenta y profundamente 3 veces, desinflando e inflando
el bajo abdomen.
7. Relajar y descansar un momento.
8. Repetir 2 veces ms este ejercicio con un periodo de descanso entre
cada repeticin.
Ejercicio 5 Para la agilidad de la lengua y de los labios
Los siguientes ejercicios son para dar movilidad, fuerza y elasticidad a los
rganos fonoarticulatorios. Se deben ejecutar 20 veces al da.
M
A
X
I
L
A
R

L
A
B
I
O
S

L
E

Abrir
la
boca tanto como sea
posible. La mandbula
descendida y las
comisuras de los
labios separadas.
Cerrar
la
boca
instantneamente.
Boca
cerrada, apretar los
labios hacia adentro.
Apretarlos uno contra
otro.
Separar los
labios mostrando los
dientes.
Volver
a
apretar los labios.
Abrir
la
boca.

Abrir la
boca,
mover
la
mandbula
a
la
derecha y a la
izquierda, sin mover
la cabeza.

Proyectar el
maxilar inferior hacia
delante.
Bajar
el
maxilar.
Cerrar
la
mandbula.

Elevar
las aletas de la
nariz
con
una
mueca de asco.
Bajar el
labio superior.

Elevar
y
descender el maxilar
inferior con la boca
abierta y luego con los
labios juntos.

Con
la
boca abierta sacar e

Pronunciar
sucesiva y rpidamente

319

Lucy Nez M.

N
G
U
A

Sacar
la
lengua
muy
puntiaguda.
Introducir la
lengua y cerrar la
boca.

introducir la lengua
rpidamente.

/ta-ka/.

Trabajo con
Trabalenguas.

Ejercicio 6 Propiocepcin Lingual


Sentar al paciente frente al espejo en una silla e ir masajeando la lengua con un
baja lengua. Luego, se le pide al paciente que toque diferentes partes de la cavidad
bucal con la lengua (con ayuda del baja lengua). Es muy importante que el paciente
sea capaz de observar en el espejo y sentir los puntos que el terapeuta le pide que
toque.
El paladar como receptor de sensaciones fonatorias
El paladar duro o hueso del paladar que separa la cavidad bucal de las fosas
nasales desempea un importante papel de receptor de las sensibilidades internas
que despierta la fonacin, especialmente para la voz cantada. Si tenemos en cuenta
que es la nica pared dura del pabelln bucofarngeo (salvo el maxilar inferior) pero
que por su forma de cpula recibe de pleno la columna sonora que proviene de la
faringe, no puede extraar que sea este lugar donde se perciba mejor el efecto
acstico de resonancia del pabelln.
Ahora, la apreciacin de dichas sensibilidades depende de la conducta fonatoria
empleada, y del tiempo de educacin o condicionamiento vocal. Generalmente se
extiende desde los incisivos superiores hasta el velo del paladar; pero
fundamentalmente en el punto que Husson llamara de Maurn. Estas playas ofrecen
un inters particular a la fisiologa fonatoria, debido al papel activador que ellas
poseen sobre el mordiente de la voz. Son de naturaleza interoceptivas y cutneas y
son provocadas por la presin acsticas y las turbulencias aerodinmicas intrafaringo-bucales. Recogidas por el trigmino y en mejor proporcin por el
glosofarngeo, son siempre intensamente percibidas, proporcionales a la intensidad de
la voz. En cuanto a la funcin fisiolgica de estas sensibilidades internas percibidas a
nivel palatal, son resumidas as por Husson: La estimulacin de estas playas provoca,
por va refleja (trigmino retculo-bublo-recurrencial), una elevacin del tono de la
musculatura esfinteriana larngea y, por lo tanto, un aumento del mordiente de la
voz.
La playa palatal anterior, situada detrs de los incisivos superiores, alrededor del
punto M (punto de Maurn) es la ms eficiente y su estimulacin no debe cesar
nunca, cualquiera sea la altura, las vocales y la intensidad de la emisin.

Mtodos para la adecuacin de los pabellones buco-farngeos

320

Lucy Nez M.

Para el condicionamiento de la postura considerada ideal de los pabellones de


resonancia, la preferencia por los mtodos de eleccin salvo en lo que se refiere en
la apertura labial de la boca- deber estar dirigida hacia los que controlan
indirectamente su musculatura.
No se concibe un desarrollo longitudinal de la faringe y una apertura en alto de la
boca sin provocar el descenso del bloque larngeo. La sinergia muscular que asocia la
motricidad de estos rganos es decisivamente favorable al proceso de
condicionamiento vocal.
1. El mtodo del bostezo
Husson recomienda no exagerar el bostezo y la mxima prudencia en el
terapeuta: puede ser til recomendar que no se trata del bostezo efectivo y que
solamente el primer tiempo de este mecanismo es el que debe considerarse. Por otra
parte, la postura lingual y de configuracin buco-labial deben ser modificadas como
conviene (comisuras hacia delante). Igualmente el ensordecimiento del timbre que
puede resultar de una actitud faringo-bucal inoportuna y de una presin sub-gltica
inapropiada, debe ser vigilada y muy estrictamente corregida.
Por consiguiente, el semibostezo es un mtodo que contribuye magnficamente
al redondeo de las vocales, si se toman las prevenciones antes sealadas. Sobre
todo, si se lo asocia a un buen apoyo abdominal de la emisin y a una articulacin
incisiva y gil de las consonantes, para evitar que alguna vocal quede colocada
demasiado hacia atrs en la faringe-bucal (voz engolada).
2. Otros mtodos destinados al redondeo de la emisin.
Su objetivo es desarrollar el volumen de los pabellones de resonancia. Algunos
conocidos como: mtodo del sollozo; del gozo (buche-papada); del fiuto (del
olfato); tcnica ombrello (como el paraguas, est abierto no cubierto); que se
traducen en la necesidad de inflar los pabellones durante la emisin, para desarrollar
el volumen de la voz y dar a las vocales la redondez imprescindible al sonido
dramtico.
Pero de todos, aquel de mayor inters didctico es el del gozzo o papada.
Este mtodo no difiere mucho de los anteriores, en cuanto a proporcionar una imagen
que lleva a conformar los pabellones alrededor de una u bostezada y una laringe en
posicin de descenso. Es evidente que, observando los perfiles de grandes cantantes,
estos presentan una notable papada, hacia donde toma refugio la masa de la
lengua. Pero lo singular en esta actitud es que el paciente tiene que provocarla para
cada vocal, proporcionando una direccionalidad a los sonidos totalmente original:
hacia delante y hacia abajo, en un ngulo aproximado a los 45.
Ahora bien, ello es fuertemente lgico, porque traduce una fuerza resultante entre
la direccin de los msculos que accionan el descenso de la laringe (esternotirodeos) y los dilatadores de la laringe e impulsores de la masa lingual hacia delante.
Por lo tanto comporta beneficios incuestionables:

321

Lucy Nez M.

a)
No permitir que el paciente conciba los sonido agudos especialmente
altos; lo cual resulta apropiado para conservar la laringe en posicin baja.
b)
Tiende a bajar la lengua en el pice rebatindola hacia delante en el
dorso, y facilitando el descenso del maxilar inferior.
c)
Contribuye a sensibilizar el sonido en la cavidad buco-labial (voz puesta
en la mscara).
d)
Descarta toda posible nasalizacin al elevar fuertemente el velo del
paladar (sinergia muscular).
e)
Contribuye a unir al cuerpo en un solo bloque, aplomndolo sobre la
posicin ideal del apoyo abdominal.
f)
En fin, impide estirar el cuello o alzar por sobre el plano horizontal la
cabeza, que son actitudes concomitantes con la elevacin de la laringe y la
estrechez transversal del dimetro de la faringe.
Herramientas tiles para el Entrenamiento Vocal
Para facilitar el encuentro de la correcta emisin se le presentar al paciente en
forma simultnea:
Una informacin visual dada por:
La representacin grfica de un ejercicio
El modelo (postura y articulacin) dado por el terapeuta realizando el
ejercicio.

Una informacin auditiva dada por:


La emisin del terapeuta al ejemplificar el ejercicio
La retroalimentacin auditiva del paciente al efectuar su emisin para
facilitar la discriminacin de sus errores.

Una representacin mental o imagen que ayude a la creacin de un nuevo


esquema corporal vocal.
Para el terapeuta resulta una tarea compleja lograr despertar y concientizar en el
paciente sensaciones propioceptivas que aseguren en forma permanente y definitiva
el uso adecuado de la voz.
Un recurso eficaz, a menudo utilizado por los maestros de canto es el empleo de
imgenes tctiles visuales y auditivas, para obtener un efecto vocal deseado.
Recurriendo a estas imgenes asociadas al sistema respiratorio y de resonancia
y articulacin, se pueden lograr cambios importantes en la sinergia de las partes
mviles, corrigiendo hbitos incorrectos y generando otros adecuados que conduzcan
a un ptimo rendimiento vocal con el mnimo esfuerzo.
Las imgenes deben ser sencillas, tomadas de lo cotidiano y de la propia
experiencia. A travs de stas se obtendrn resultados involuntarios y correctos por
parte del paciente, que el terapeuta se encargar de destacar a fin de que sean
repetidos por aqul en forma voluntaria, para luego llevar a automatizarlos.

322

Lucy Nez M.

Imagen 1 La Huella (Dina Roth)


Para la correccin de: voz gutural, resonancia farngea y larngea, pobreza de
armnicos, errores en el ataque e incoordinacin fono-respiratoria.
Se apoyar la yema del dedo pulgar sobre las arrugas palatinas, presionando
suavemente durante 30 segundos. Durante este lapso, el terapeuta guiar en forma
verbal al paciente, hacia la adquisicin de una imagen efectiva, una huella digital
imborrable, (coincide con el punto de Maurn). El paciente deber dirigir su voz, hacia
la huella como lugar de referencia para la emisin del sonido. Esta maniobra
reforzar el concepto de que la boca recibe el aire, evitando tensiones musculares
innecesarias.
Imagen 2 Alern
Concientiza la elevacin del velo del paladar.
Imaginar que en el momento de la emisin, tenemos en la parte posterior de la
garganta, un alern (como el de un auto), que favorece la velocidad del pasaje del
aire.
Imagen 3 Estante Inferior
Estimula el uso pleno de los resonadores bucales. Evita el uso exagerado del
velo del paladar.
Al emitir un sonido, bajarlo al estante inferior (que es ancho y est vaco),
buscando la resonancia en la cavidad bucal. Taparse la nariz simultneamente. Evitar
el uso de consonantes nasales.
Imagen 4 El Puente
Para la correccin de: incoordinacin respiratoria, apoyo larngeo, voz fija, voz
gutural y rinolalia abierta y cerrada.
Se colocar una mano con la palma hacia abajo, a la altura del paladar duro,
imaginando que la misma el soplo areo o el sonido emitido, simultneamente a su
desplazamiento hacia delante.
El movimiento deber ser continuo y seguro. Este ejercicio permitir imaginar
trazados largos o cortos, enriqueciendo la dosificacin espiratoria. La mano conduce
el sonido de la voz.

323

Lucy Nez M.

Imagen 6 El Caminante (el aire y la voz caminan)


Favorece y enriquece: la voz en la mscara, la estabilidad y homogeneidad de
la voz, el timbre vocal, la proyeccin vocal y genera seguridad en la emisin.
Se asociar la accin de caminar con el soplo espiratorio o con la emisin vocal,
sosteniendo el sonido tanto como sea posible y terminndolo antes de quedar sin
aliento.
Imagen 7 El fondo de su boca se derrite hasta que desaparece
Elimina la tensin farngea. Relaja la base de la lengua y los msculos perifarngeos.
Para realizar esta imagen se emitirn silabas con consonantes anteriores
(ejemplo: pi, la, te, etc.), acompaando el sonido con el desplazamiento de la cabeza
hacia abajo.

Ejercicios de Relajacin de la Laringe Con y Sin Emisin

Primero se debe buscar el tono medio hablado del paciente para de ah buscar
las notas con las cuales se trabajarn los ejercicios musicales.

Sistemas

Explicacin de su utilizacin

a)
Al mantener una vocal /a/ abierta durante 6 tiempos permite
la relajacin de la laringe y al ser de tono grave permite el descenso de
la misma. Al mismo tiempo el terapeuta deber movilizar la laringe
hacia los lados para asegurar su descenso y relajacin.
b)
Trabajar con el descenso y movilizacin del maxilar inferior.
c)
Corregir (si fuera necesario) la posicin de la lengua que en
este caso debe estar descendida en el piso de la boca1. En caso de
que el paciente no pueda realizarlo ayudarlo bajando la lengua con los
dedos.
d)
Trabajar con la resonancia anterior para estimular el reflejo
del nervio trigmino recurrencial2 permitiendo que el sonido sea ms
anterior. Se le pide al paciente que lleve el sonido a la parte anterior del
paladar (rugosidades palatinas).

Si la lengua se ubica en una posicin retrada ayuda a que la laringe se eleve y adems produce una
obstruccin de la faringe impidiendo el paso del sonido a las cavidades de resonancia.
2
El nervio trigmino recurrencial permite que las cuerdas realicen un contacto adecuado y as el sonido sea
ms puro. (Pagina 162 cantar y hablar; carme tulon).

324

Lucy Nez M.

e)
Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40
para que as el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la
musculatura para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente
que realice la emisin de cualquiera de las siguientes formas3:
Mantener toda las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas e ir
cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiracin.
Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y
luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiracin.
Mantener todas las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas
durante toda la espiracin.

Igual que el sistema 1 pero un semitono ms arriba; lo que implica un


cambio en la emisin del sonido hacia anterior y el apoyo respiratorio, por
lo que el terapeuta debe procurar que el paciente se adecue
correctamente a la nueva altura: la tensin larngea, la colocacin anterior
y el apoyo respiratorio4.
Igual que el sistema 1 pero 1 tono ms arriba; lo que implica un
cambio en la emisin del sonido hacia anterior y el apoyo respiratorio, por
lo que el terapeuta debe procurar que el paciente se adecue
correctamente a la nueva altura la tensin larngea, la colocacin anterior
y el apoyo respiratorio.

Primero se debe determinar el rango de apertura bucal en el cual el


paciente tiene su mejor resistencia fonatoria para cada vocal5 en voz
hablada.
El objetivo aqu es trabajar con la resonancia anterior del sonido
estimulando el reflejo trigmino recurrencial con diferentes vocales.
Adems trabajar con la variacin de altura (1 semitono) procurando
orientar al paciente en cuanto a la modificacin de la tensin larngea,
colocacin del sonido y el apoyo respiratorio.
Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40 para que
as el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la musculatura
para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente que realice la
emisin de cualquiera de las siguientes formas:
Mantener toda las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas e ir
cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiracin.
Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y
luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiracin.
Mantener todas las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas

Se deben manejar los 3 tipos de respiracin fonatoria para lograr un mejor manejo del apoyo respiratorio.
Esto tambin se debe de aplicar a ejercicios de respiracin para luego llevarlo a la emisin.
4
Cada vez que se cambia la altura de la emisin: la tensin larngea, la colocacin del sonido dentro de la
cavidad bucal y el apoyo respiratorio se modifican, por lo que el terapeuta debe orientar al paciente a las
adecuaciones de los parmetros anteriormente descritos.
5

No todas las personas logran una resistencia fonatoria con el mismo grado de apertura bucal por lo
que es importante considerar las caractersticas particulares de cada individuo.
325

Lucy Nez M.

durante toda la espiracin.

Igual que el sistema 4, pero aqu se trabaja con una escala mayor
ascendente de 3 tonos desde la nota Si. Se deber mantener la emisin
en los tres tonos.
Es importante sealar que se deben tomar en cuenta todos los
factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el
trabajo desde cero.
Igual que el sistema 4, pero aqu se trabaja con una escala mayor
descendente de 3 tonos desde la nota Re. Se deber mantener la emisin
en los tres tonos.
Es importante sealar que se deben tomar en cuenta todos los
factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el
trabajo desde cero.

En este sistema se trabaja con una escala mayor de quintas


ascendentes desde la nota Si. El objetivo aqu es trabajar con la
resonancia anterior del sonido estimulando el reflejo trigmino recurrencial
con diferentes vocales. Adems trabajar con la variacin de altura
procurando orientar al paciente en cuanto a la modificacin de la tensin
larngea, colocacin del sonido y el apoyo respiratorio.
Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40 para que
as el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la musculatura
para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente que realice la
emisin de cualquiera de las siguientes formas:
Mantener toda las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas e ir
cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiracin.
Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y
luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiracin.
Mantener todas las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas
durante toda la espiracin.
Igual que el sistema 7, pero con una escala mayor de Quintas
descendentes desde Si.

Ejercicio a punto de bostezar


Dejarse sentir como si estuviese a punto de bostezar, mientras emite el sonido de
la vocal redonda /a/. Al hacerlo, comprobar que su garganta se abre automticamente
mucho ms de lo habitual, en especial en la parte posterior de su boca. Mientras, su
mandbula se abrir automticamente. Poner atencin en dejarla caer
suficientemente, de manera que si pone su ndice en la articulacin de la mandbula
(cerca del odo) puede encontrar una pequea muesca significativa. Si no la
encuentra, es que no ha abierto suficientemente la mandbula y la garganta.

326

Lucy Nez M.

La apertura de la garganta en la parte posterior de la boca y la cada de la


mandbula debern resultar de la sensacin de estar a punto de bostezar. Se debe
estar atento a no forzar la mandbula hacia abajo. Se debe recordar tambin que no
esta bostezando realmente, ya que bostezar tensa la garganta. La sensacin a punto
de bostezar es muy diferente.
Este es el mejor ejercicio para abrir la garganta con rapidez. Tambin es muy til
cuando se canta una nota aguda. Abra su garganta posterior un poco ms,
sirvindose de esta sensacin a punto de bostezar.

Ejercicios para suspensin larngea.


El propsito de los ejercicios voclicos es estimular la naturaleza del movimiento,
para remover bloqueos musculares, para fortalecer posiciones correctas, para
desarrollar e integrar apropiadamente los registros voclicos, y para optimizar la
posicin de la laringe que proporciona la resonancia abierta de la orofaringe tan
esencial en el uso profesional de la voz. Si esto se acompaa de los movimientos de
los msculos voclicos se obtendr economa y eficiencia mximas.
Estimular los msculos voclicos para que la faringe se abra es una gran
responsabilidad. Si se quiere llegar a un funcionamiento ideal del aparato vocal, se
debe saber que patrones de escala seleccionar, cuando y como proyectarlos, y por
que deberan ser efectivos y funcionar. Cada ejercicio debe ser adaptado para cada
individuo y, mientras algunos patrones se aplican para todos, siempre se debe
considerar usarlos en el momento correcto bajo las circunstancias correctas.
Cuando los patrones de ejercicios se escogen sabiamente, para los estudiantes
ms avanzados, habr mejoras tanto en el registro como en la suspensin larngea.
Esto, en su momento, debera abrir la garganta.
A continuacin se sugieren algunos ejercicios que segn la experiencia han
demostrado ser tiles para el trabajo de los msculos suspensores, que llevan a un
adecuado manejo de la laringe.

Ejercicio 1 El Staccato
Los efectos del staccato se usan con el propsito de promover una accin sana
de la laringe, son bastantes, a diferencia de aquellos normalmente mencionados en
ejercicios de agilidad. Un registro de pecho balanceado debe ser estimulado a
expensas del brillo, y el ejercicio ser producido con mucho vigor. El tipo de respuesta
laringea que se busca es la que se produce en una carcajada fuerte, como en ha-haha, pero sin la espiracin. Se debe evitar la accin consciente de la laringe a favor de
la espontaneidad hasta el momento en que se produzca una respuesta funcional
correcta y concreta, tanto conceptual como fsica, con la cual el profesional de la voz
pueda responder de manera voluntaria en cualquier situacin. La figura musical ms
apropiada para este ejercicio es la repeticin de un arpegio; las vocales, ha, y ee.

327

Lucy Nez M.

Variaciones: Se utilizan muchas variaciones para el ataque en staccato. Algunas


conocidas son:
1) Un arpegio repetido, el primer arpegio completo se canta staccato, la
primera mitad del segundo se canta en staccato con una octava sostenida,
luego se termina en legato.
2) Un arpegio repetido, cada mitad de la figura se canta alternadamente en
staccato y legato.
3) Un solo arpegio se canta legato con la nota ms alta en reiterado
staccato.
4) Un arpegio en staccato con un trill que se introduce en la nota ms
alta.
5) Con voces femeninas, un arpegio invertido se canta legato y se pueden
agregar terceras o quintas. La mejor nota debe combinar la transparencia del
staccato con la frase en legato.
6) Con voces masculinas el arpegio en nstaccato puede ser practicado en
falsete. Este ejercicio debe partir en G, sobre C media, y en un rango desde E,
sobre C alta, a G, bajo C media. Ah 2 y ee son las vocales mas
convenientes, aunque ocasionalmente la oo tambin es de ayuda.
Nota: Todos los efectos de staccato deben iniciarse desde la laringe y no
presionando desde el diafragma.

Ejercicio 2 El Salto de Octava


El salto de octava, al ser un ejercicio que promueve la accin total de la laringe y
faringe, es idntico al que se usa cuando se separan y/o se combinan los registros,
exceptuando que la nota ms alta se reitera varias veces en forma de staccato
descrita anteriormente. Garca utilizaba un ejercicio similar para articular el golpe
gltico, sugiriendo como una etapa preliminar el uso de una appoggiatura muy
rpida de menos que un semi-tono. Por ejemplo, con voces altas, si el salto de octava
es en una llave de F, la F ms alta estara aproximada a la E, inmediatamente debajo.
El efecto de esto es estimular una gran participacin de registro de pecho y por
consecuencia una mayor accin de garganta. Habiendo inducido una respuesta
saludable y vigorosa de la laringe, se debe eliminar la apoggiatura. . En esta etapa de
desarrollo el tono ms alto debera comenzar como si hubiera un suave staccato, un
ataque que puede ser efectivamente transformado en un tono sostenido.
Se cree que el golpe gltico de Garca y el concepto de suspension larngea de
Husler son uno y el mismo. En cualquier caso, la experiencia ha mostrado que el salto
de octava, con o sin appoggiatura, entregar al profesional de la voz un fuerte sentido
kintico de la accin larngea.

Ejercicio 3 Tonos Puros


Ocasionalmente una corrida de arpegios cantada sin un pulso tonal puede ser
extremadamente til para captar la sensacin de resistencia laringea. Este ejercicio

328

Lucy Nez M.

tambin cumple con otro propsito: ayuda a obtener un concepto esttico de la propia
voz, que al ser subjetivo, generalmente es errado.
Los tonos puros sin vibrato son muy probables de conducir a un errado pulso
tonal. Como es en contra de la naturaleza cantar tonos puros, un nuevo pulso tender
a aparecer fuera de la pureza del tono. Aqu se obtiene una doble ventaja: se puede
formar un nuevo concepto de imgenes y desarrollo, mientras que al mismo tiempo la
respuesta funcional de los rganos vocales ser mejor. Un factor curioso de este
ejercicio es que tiende a eliminar el rastro de registro de pecho e introduce
considerablemente una mayor respuesta de registro de cabeza. Se requiere de
habilidad para explotar el tono directo ms las condiciones correctas para hacerlo.
Una tentativa inoportuna o una falla en la ejecucin puede terminar en desastre.

Ejercicio 4 Triada en Terceras Mayores


La triada en terceras mayores sirve a un doble propsito. Estimula la sensacin
de la accin laringea, y asiste en la accin rotatoria del registro. El patrn de escala
ideal para utilizar es una octava en arpegio con la adicin de una tercera.
Se pueden apreciar pequeas dificultades con este ejercicio cuando se trabaja
por s solo. Comenzando con la tnica, y siguiendo con el barrido de la frase, el
enlace rtmico debiese ser tal que cause el balance del registro entre la octava y la
tercera mayor para regularse a s misma libremente. Al mismo tiempo, el profesional
de la voz debe tener cuidado en mantener una resonancia constante como para no
perturbar la suspensin larngea. Si se tiene xito, el paciente descubrir la respuesta
a la paradoja mas curiosa: como permitir el movimiento (actividad refleja en parte de
los msculos involuntarios) sin movimiento (mientras se mantienen pasivos todos los
msculos controlados voluntariamente). El efecto de este ejercicio ser introducir una
clara imagen mental, despus del evento, de cmo los registros vocales se
reacomodan por s solos en respuesta a un cambio de tono, mientras que al mismo
tiempo los msculos suspensorios (los ajustes de resonancia) estn sostenidos en
una posicin fija, libres de agarre y rigidez. Ocasionalmente, un arpegio con una triada
entre la quinta y la octava ms alta sirven para el mismo propsito.

Ejercicio 5 La Escala del Trombn


Parece improbable que uno de los defectos vocales mas problemticos, mala
pronunciacin, pueden convertirse en una ventaja en la construccin de una tcnica
vocal, como lo es en este caso. Hay una importante diferencia, sin embargo, entre un
slur y la imitacin vocal la escala del trombn. En el slur el ajuste de resonancia entre
las notas bajas y altas no es mantenido, mientras que en el escala del trombn s lo
es.
La ejecucin de la escala del trombn es bastante simple. Debe hacerse slurring
(vocalizando?) de octava a octava y, a pesar del hecho que un pequeo cambio en
el balance del registro ser detectado en notas agudas, se debe preservar una
cualidad homognea. Esto significa, que no debe haber despego, aunque sea
pequeo, entre los registros mientras van desde un extremo del rango tonal hacia el

329

Lucy Nez M.

otro. Tampoco debe existir un pulso tonal, y el efecto es precisamente el que se


escucha en una escala de trombn. Si est bien ejecutado, este ejercicio le aportar
al profesional de la voz un fuerte sentido de buena salud, vigorizando la participacin
larngea. Otro beneficio ser el elemento de liberar. El sentimiento de dejarse llevar
es intrnseco para este ejercicio, desde lo libre, la escala espontnea a travs de la
frase anula la tendencia a controlar los ajustes orgnicos.
Una vez que el profesional de la voz ha experimentado el sentido de la actividad
de su propia laringe, se encontrar con algunas dificultades para aplicar esta
sensacin de libertad a una frase ligada caracterizando intervalos precisos. El
profesional ahora debiera ser capaz de hacer una clara distincin entre una voz
trabajada y una voz forzada, entre una correcta y una incorrecta resistencia ante la
energa que se est produciendo. Esto en su momento guiar a una conciencia del
significado de equilibro, de un balance entre

Ejercicios de extensin tonal


Se pronunciar la frase: ests tu aqu?, empezando con un tono muy grave y
luego, cada vez, un tono ms agudo. Con ello se pasar del tono de secreto al de
desesperacin y al de llamada.
Las tres frases siguientes se articularn con un tono grave, pero con matices
diferentes:
Que oscuro est!
Est totalmente desesperado.
Que suave y caliente est.
Pronunciar las siguientes frases con las correspondientes variaciones de tono,
rapidez y colorido:

Entra sin hacer ruido. Mi madre est enferma.


No, lo siento. No puedo hacer lo que usted quiere.
Usted vendr con nosotros, No es verdad?
Djeme hacer esto por usted!
Este es el libro ms loco que he ledo.
Que silln ms cmodo! No me movera de l!
Rpido, el tren entra en la estacin.
Hay fuego en la cocina. Llama a los bomberos.

Las tres frases siguientes se dirn en tono agudo, pero con matiz distinto:
Vuelve! Es peligroso!
Oh, mira lo que he encontrado!

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Lucy Nez M.

Est tremendamente conmovido por ello!


Ejercicio simplificado de vocales
Se utiliza para estimular las zonas aisladas del torso, activar enrgicamente el
flujo de la energa interior, seccin por seccin y para producir las oleadas y
palpitaciones de le energa interior.
1. Respirar profundamente.
2. Abrir la boca como preparacin para producir un sonido /a/ susurrado y
aspirado. Procura separar las mandbulas no solo en su parte delantera, sino
hasta la articulacin, de tal modo que tengas casi paralelos entre s los dientes
y las muelas inferiores.
3. Relajar la lengua y apoyar la punta de la lengua tras los dientes
superiores. Espirar el aire poco a poco emitiendo un sonido /a/ continuado.
Imaginar que el aire pasa por esta zona produciendo un sonido /a/ largo,
continuo, aspirado y susurrado.
Seguir los pasos para producir las vocales de las figuras siguientes en forma
aspirada y continuada. Todos estos sonidos voclicos se pueden aspirar tambin
consecutivamente en una sola emisin de aire.
Para obtener los mximos beneficios de este ejercicio procura acompaar cada
sonido con la imagen de la figura que lo representa.

Ejercicios para el timbre


Para mejorar el timbre de la voz es necesario ampliar lo mximo posible la
cavidad bucal. Para ejercitarse en ello se practica lo siguiente. Se coloca la punta de
lengua contra la cara posterior de los dientes incisivos inferiores. se relaja la
mandbula y se bosteza aspirando el aire sin esfuerzo. Ntese cmo la garganta se va
ensanchando y cmo el velo del paladar se va elevando. Comprubense todos estos
movimientos delante de un espejo y con el fondo de la boda bien iluminado. Sacar el
aire inspirado sin mover los rganos bucales. Repetir muchas veces este ejercicio
hasta hacerlo espontneo. Ms adelante al empezar a emitir el sonido /a/ procurando
no hacer ningn esfuerzo, luego con el resto de vocales y fonemas. Ejercitarse con las
tcnicas de impostacin de voz.
Si la voz es algo gangosa es que el velo del paladar no se eleva suficientemente
y no llega a cerrar el paso de aire por la nariz. En este caso hay que trabajar mucho
este ejercicio.
La voz realmente expresiva vara de timbre segn el contenido emocional de lo
que expresa. Si se domina el mecanismo productor de la voz, el timbre se adquirir
espontneamente siguiendo los estmulos emocionales del paciente. La voz refleja
absolutamente la sinceridad del estado de nimo de ste. Por ello, el paciente debe

331

Lucy Nez M.

reproducir mentalmente las vivencias que desea transmitir y participar de un modo


activo en ello.

Ejercicios de vocalizacin 1
Es indispensable que cada persona encuentre su lugar de resonancia que se
sita en los huesos de la cara, pero cada cual ha de buscar exactamente el suyo ya
que no todas las cavidades bucales son exactamente iguales.
- Primer Ejercicio
Adoptando la posicin bucal de bostezo reprimido, ir colocando la boca como
para pronunciar todas las vocales /o/, /u/, /a/, /e/ y /i/.
Antes de iniciar el ejercicio se deber hacer una inspiracin.
- Segundo Ejercicio
Adoptada la posicin de bostezo reprimido tomar aire en los tiempos: 1-2-3-4.... e
inmediatamente hacer un zumbido como de un moscardn y por medio de la presin
del diafragma llevarlo hacia la parte anterior de la cara detrs de los dientes de forma
que notemos las vibraciones del sonido que emitimos terminando con la
pronunciacin bien articulada de los fonemas /mu/, /mo/, /ma/, /me/ y /mi/.
Cada fonema se repetir de 2 4 veces, cuidando bien de que no falte el aire en
la articulacin de dichos fonemas.

Tercer Ejercicio
Se procede como en el anterior, pero pasando a utilizar la /p/ y despus la /b/.

Cuarto Ejercicio
Se procede a realizar como el anterior, pero con las consonantes dentales: /r/, /l/,
/n/, //, /d/, /t/, /c/, /ch/, /s/ y /z/.

Quinto Ejercicio
Se realiza como el anterior, pero utilizando las consonantes palatales: /j/, /k/ y
/g/.
En todos estos ejercicios el terapeuta dar en el piano la nota en la cual se
deber apoyar el sonido que se va a emitir.

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Lucy Nez M.

Para iniciar estos ejercicios ser bueno apoyarlos sobre el sonido Re3 y segn
vea el terapeuta pasar a Do3 y a Mi3.

Ejercicios de vocalizacin 2
Las bases fundamentales de todo trabajo vocal estn como se sabe en la
respiracin, utilizacin de los resonadores y en la articulacin de los fonemas tanto
voclicos como acompaados de las consonantes.
Bien llevada la practica vocal, no deber fatigar la voz, por el contrario los
rganos bucales se desarrollan y fortalecen con el ejercicio.
La eficacia de todo ejercicio se encuentra en la forma de realizarlo (tiene que ser
bien dirigido), no en el mero hecho de ser realizado.
Los ejercicios se debern comenzar por el fonema vocal que resulte ms cmodo
para la impostacin de la voz, el cual no ser el mismo para todas las voces. El
terapeuta sabr escoger el fonema conveniente a cada voz, de aqu que sea un
trabaj ms individualizado que colectivo.

Sobre este aspecto cabe hacer las siguientes indicaciones:


las voces que tienen tendencia a oscurecer el sonido se les har
efectuar ejercicios preferentemente con vocalizaciones sobre la /i/ y /e/ o al
menos empezarn con ellas.
A las voces demasiado blancas, se les har trabajar los ejercicios sobre
la /u/.
Por lo general con la /i/, emitida como /u/ francesa se suele obtener
buenos resultados para la impostacin de la voz y resulta cmoda para iniciar
los ejercicios de vocalizacin.
Si bien, como se ha indicado anteriormente, el terapeuta sabr cul ser la vocal
ms adecuada para iniciar el trabajo con cada voz.
En todos estos ejercicios se ir subiendo por medios tonos, tocando en el piano
los correspondientes acordes tonales en los que el alumno har la inspiracin y se
volver descendiendo igualmente por semitonos hasta el punto de partida.
Nunca se forzar la voz ms de sus posibilidades, si bien se deber ampliar al
mximo su mbito intervlico, ya que, una voz hablada demasiado limitada en sus
notas resulta montona.

Ejercicios de vocalizacin con fonemas voclicos y con slabas.


(ver pauta Vocalizacin 2)

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Lucy Nez M.

Noveno Ejercicio: A este ejercicio se le llama la escala grande. Se


realizar sobre los fonemas /ui/.
A veces cuando los sonidos estn bien colocados las vibraciones son tan
fuertes en el agudo, que se puede marear o aturdir un poco el alumno.
Como los ejercicios anteriores puede ampliarse su mbito meldico si la voz lo
permite. Esto quedar al juicio del terapeuta.
Dcimo Ejercicio: En el siguiente ejercicio se debe cuidar que la boca
est en posicin de bostezo reprimido y se deber trabajar con el fonema /u/.
Undcimo Ejercicio: En este ejercicio es muy importante como en todos
colocar bien la primera nota y tratar luego de no variar de posicin el aparato
fonador.
Se deber ascender siempre por semitonos hasta el extremo ms agudo de la
voz.
Todos estos ejercicios de vocalizacin se debern hacer primero con los
fonemas voclicos , despus con silabas, con silaba dobles y triples.
Empezando siempre con la emisin cantada sobre un sonido Do3 y subiendo
por semitonos hasta encontrar el tono cmodo de la emisin del sonido.

Luego se repite el ejercicio en forma hablada.


Ejemplo:
Ma me mi mo mu
Pa pe pi po pu
Ka ke ki ko ku
Pra pre pri pro pru
Bra bre bri bro bru.
Cra cre cri cro cru; etc.
Ejercicios de vocalizacin con palabras.
(ver pauta de Vocalizacin 3)
Una vez lograda la impostacin y articulacin en estos ejercicios se trabajar la
impostacin y articulacin del sonido sobre palabras.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de palabras que pueden ser
utilizadas para los mismos.
Prado, pradera, proa, problema, etc.
Traga, droga, droguera, madre, etc.
Padre, padrn, pedrada, ladra, etc.

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Lucy Nez M.

Crneo, croa, crter, crdulo, etc.


Bronce, brjula, bruto, brebaje, etc.
Fracaso, fragata, franela, frito, etc.
Placa, plana, planchar, plata, etc.
Blanco, blando, bloque, mueble, etc.
Flaco, flamante, flor, flojo, etc.
Clamar, clan, claraboya, clarn, etc.
Globo, glorioso, regla, gluten, etc.
Gracia, granizo, grillo, gris, etc.
Trabajo, tronco, tregua, triunfo, etc.
Para trabajar las palabras se har de manera que la slaba tnica recaiga sobre el
sonido agudo y eligiendo el tono correspondiente a cada voz.
EJERCICIOS DE INFLEXIONES
Las variaciones de tono son las que dan sentido y belleza a un frase. Segn sean
ellas, puede cambiarse totalmente el sentido de una oracin. Es por ello que el actor
debe estudiarlas y trabajarlas mucho. Aqu tambin podemos sealar la importancia
de las pausas y los silencios.
En lneas generales en una frase interrogativa el tono asciende. En las frases
afirmativas desciende para hacer el punto final. En una oracin larga se har tambin
un descenso en cada coma, excepto en la penltima que se elevar el tono.
Decir la siguiente frase: Juan generalmente llega a Barcelona por tren en un
sentido a) informativo, b) crtico, c) ansioso, d) tmido, e) agresivo, f) interrogativo.
Repetir la misma frase, pero con los siguientes sentidos: a) pero Jos no, b) es mi
costumbre, c) pero utiliza el automvil para otras ciudades, d) no en metro.
Repetir la frase Pediste a Mara venir a bailar con nosotros el Domingo? con
los siguientes significados: a) espero que no te habrs olvidado, b) yo no se lo ped,
espero que tu s., c) o lo crees seguro, d) as como a Lolita, e) o nos encontraremos
aqu, f) para venir a nuestra fiesta, g) o slo a salir con nosotros por la tarde?, h) u
otro da.
Hacer lo mismo con la frase: Todos pensamos que Ramn ganar la copa, pero
con los siguientes sentidos: a) otros no lo creen, b) pero nosotros no decimos nada, c)
pero no Pedro, d) pero no la ganar, e) pero no la copa, f) o la medalla.

Bibliografa

Las Tcnicas Vocales. Mauricio Cortz Lopez. Montevideo, 1970.

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Lucy Nez M.

DISFONIA PSICOGENA Y DISFONIA MUSCULOTENSIONAL


Disfonia psicogena
Se le conoce como disfona psicosomtica, disfona psiquitrica, disfona
histrica,disfona de conversin.
Se define como un cuadro de caractersticas clnicas especiales que tiene lugar
en un paciente neurotizado que somatiza y dirige su problemtica emocional a nivel
de su rgano larngeo.
Etiologia
 Es la resultante sintomtica de una histeria de conversin. Para su aparicin se
necesita un requisito fsico y otro psquico. Es decir se somatiza el componente
emocional (reaccin de conversin)
 La disfona psicgena puede ser una manifestacin mono o plurisintomtica de
la histeria de conversin
 Monosintomtica
 Plurisintomtica
 La eleccin de la zona afectada depende muchas veces de la relacin con la
labilidad de la zona corporal en que se presenta.
 El conflicto psicolgico lo resuelve el paciente usando el instrumento fonatorio.
Para no hablar, sino como autodefensa y as satisfacer las necesidades de
dependencia, los deseos de castigarse a s mismo u a otros.
Clinica
 Se presenta frecuentemente en el adulto joven (20-30 aos) mas comnmente
mujeres.
 De aparicin brusca a veces el sntoma inicial es la disfona, en otros casos la
afona o trac laringeo.
 Stress relacionado con la aparicin de la patologa.
 El control volitivo de la voz est alterado, pero las funciones vocales
vegetativas como toser, suspirar, rer o llorar no estn impedidas.
 La voz, desde el punto de vista acstico, puede presentarse desde una
ausencia de sonido (afona) hasta un sonido con escape de aire (disfona). En
este caso se acerca a los signos acsticos de una paresia o paralisis cordal.
Diagnstico diferencial
 Disfona espstica
 Disfona ventricular
 Paresia o paralisis cordal

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Lucy Nez M.

Abordaje teraputico
 datos laringoscpicos : funcin cordal
 anamnesis : forma de aparicin brusca o intermitente
 Otros sntomas asociados como:
irritabilidad,estados ansiosos,anorexia
dificultades para dormir
Evaluacin:
 Esquema corporal vocal
 Funciones vocales vegetativas como: toser, rer, llorar
 Descubrir cul es la va que el paciente est usando para bloquear su fonacin
Terapia
La accion terapeutica es doble:
1.- psicoterapia
2.- tratamiento Fonoaudiolgico
Terapia fonoaudiologica
Aspectos a considerar
A.- lograr una relacion empatica con el paciente
B.- decidir si es conveniente sacar inmediatamente al paciente de la disfonia
B.-descubrir la via de somatizacion que usa el paciente
Terapia
Diseo del plan de tratamiento
1.- enmascaramiento
2.- relajacion laringea, ya sea por descenso o por movilidad
En sentido horizontal, junto con masaje en la musculatura suprahioidea e
infrahioidea
3.- reposo vocal para interrumpir el reflejo cocleo rrecurrencial
Disfonia musculotensional
 Es bsicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan
su voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado; por ejemplo, cantantes
populares, profesores , etc.
 Desorden comn que abarca entre un 25 y 30% de los desrdenes de voz de la
poblacin.
 Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de
stress.

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Lucy Nez M.

Clasificacin
Disfonia musculotensional y stress
 Cuando las presiones psicolgicas y el stress adquieren una identidad severa
los suficiente para impedir o prohibir la actuacin , se requiere de un
tratamiento de cuidado.
 Incapacidades crnicas psicolgicas de stress son los problemas ms serios .
 Los signos fsicos del stress son: modificacin de las secreciones de los
pliegues vocales , la velocidad del corazn y la produccin del jugo gstrico
 El stress prolongado es asociado a un incremento de la tensin muscular en
todo el cuerpo, particularmente en la cabeza y el cuello. Todas las alteraciones
fisiolgicas causadas por el stress pueden conducir a disfona por tensin
muscular.

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