BAB I

I. PENDAHULUAN

Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang paling sering mengalami
pembesaran, baik jinak maupun ganas. Pembesaran prostat jinak (PPJ) merupakan
penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih.
Penyakit ini juga dikenal sebagai benign prostatic hyperplasia (BPH), di mana
kelenjar periuretra mengalami hiperplasia, sedangkan jaringan prostat asli terdesak ke
perifer menjadi kapsul bedah.(1)
BPH ditandai oleh pelebaran kelenjar prostat progressive sehingga terjadilah
obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan sulitnya pengosongan kandung
kemih.(3)

BAB II

II.

DEFINISI
Hipertrofi prostat merupakan kelainan yang sering ditemukan. Istilah
hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi sebenarnya ialah hiperplasia
kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat yang asli keperifer dan menjadi
simpai bedah.(2)

III. ANATOMI
Prostat merupakan organ fibromuskular yang mengelilingi leher vesika dan
bagian proksimal uretra pada pria. Beratnya sekitar 20 gram pada pria dewasa dan
terdiri dari bagian anterior dan bagian posterior. Secara embriologi, prostat berasal
dari lima evaginasi epitel urethra posterior. Suplai darah prostat diberikan oleh arteri
vesikalis inferior dan masuk pada sisi posterolateral leher vesika. Drainase vena
prostat bersifat difus dan bermuara kedalam pleksus santorini. Persarafan prostat
terutama bersasal dari nervus sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus
hipogastrikus dan serabut yang berasal dari nervus sakralis ketiga dan keempat
melalui pleksus sakralis. Drainase limfe prostat ke nodi limfatisi obturatoria, iliaka
interna, iliaka eksterna dan presakralis, serta sangat penting dalam mengevaluasi luas
penyebaran penyakit dari prostat.
Fungsi prostat yang normal tergantung pada testosteron, yang dihasilkan oleh
sel leydig testis dalam respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasi (LH) dari

hipofisis. Testosteron dimetabolisme menjadi dehidrotestoteron oleh 5 alfa reduktase didalam prostat dan vesikula seminalis.
Walaupun prostat dibagi menjadi lima lobus (lobus posterior, medius, anterior
dan dua lateralis), prostat terpisah secara fungsional kedalam dua struktur terpisah.
Jaringan kelenjar periuretra inferior menimbulkan hiperplasia dan bertanggung jawab
untuk pembesaran jinak prostat yang terlihat pada pria usia lanjut. Segmen luarnya
merupakan struktur muskuloglandula, dari sini muncul keganasan prostat. Secara
histology prostat terdiri dari jaringan ikat, serabut otot polos dan kelenjar epitel yang
dilapisi oleh sel toraks tinggi dan lapisan sel basal.(4)

IV. ETIOLOGI
Penyebab PPJ belum jelas. Beberapa teori telah dikemukakan berdasarkan
faktor histologi, hormon, dan faktor perubahan usia, di antaranya:
1. Teori DHT (dihidrotestosteron): testosteron dengan bantuan enzim 5-alfa
reduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar
prostat.
2. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk
merangsang pertumbuhan epitel. Menurut Mc Neal, seperti pada embrio, lesi
primer PPJ

adalah

penonjolan kelenjar

yang kemudian

bercabang

menghasilkan kelenjar-kelenjar baru di sekitar prostat. Ia menyimpulkan

bahwa hal ini merupakan reawakening dari induksi stroma yang terjadi pada
usia dewasa.

3. Teori stem cell hypotesis. Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan
asumsi bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma
dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di dalam
jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying. Keduanya
tidak tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel
transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya
androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat
yang normal.
4. Teori growth factors. Teori ini berdasarkan adanya hubungan interaksi antara
unsur stroma dan unsur epitel prostat yang berakibat PPJ. Faktor pertumbuhan
ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi
berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth
factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi transforming growth factorBeta (TGF - Beta, akan menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan
pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.
Namun demikian, diyakini ada 2 faktor penting untuk terjadinya PPJ, yaitu adanya
dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Pada pasien dengan kelainan
kongenital berupa defisiensi 5-alfa reduktase, yaitu enzim yang mengkonversi
testosteron ke DHT, kadar serum DHT-nya rendah, sehingga prostat tidak membesar.
Sedangkan pada proses penuaan, kadar testosteron serum menurun disertai
meningkatnya konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan periperal. Pada
anjing, estrogen menginduksi reseptor androgen. Peran androgen dan estrogen dalam
PPJ adalah kompleks dan belum jelas benar. Tindakan kastrasi sebelum masa

pubertas dapat mencegah PPJ. Pasien dengan kelainan genetik pada fungsi androgen
juga mempunyai gangguan pertumbuhan prostat. Dalam hal ini, barangkali androgen
diperlukan untuk memulai proses PPJ, tetapi tidak dalam hal proses pemeliharaan.
Estrogen berperan dalam proses hiperplasia stroma yang selanjutnya merangsang
hiperplasia epitel.(1)

V. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

BPH adalah sejenis tumor pada pria yang paling banyak ditemukan
dibandingkan dengan tumor-tumor lainnya. Pada usia di atas 60 tahun kejadiannya
berkisar 70 % dan meningkat pada usia di atas 80 tahun menjadi 90 %. Di Indonesia,
data dari RSUP.Cipto Mangunkusumo dan RS sumber Waras memperlihatkan bahwa
30-40 % pria di atas 70 tahun menderita BPH. Tingginya kejadian BPH tersebut di
Indonesia telah menempatkan BPH sebagai penyebab angka kesakitan nomor 2
terbanyak setelah penyakit batu pada saluran kemih di Klinik Urologi.(5)

VI. PATOLOGI
Perubahan paling awal pada PPJ adalah di kelenjar periuretra sekitar
verumontanum.
Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar
atau nodul campuran fibroadenomatosa.
Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan
hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall
columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan.

Sekitar 1060% sel epitel kelenjar ada yang berbentuk cribiform pada
sepertiga spesimen penderita PPJ. Ini tampak pada kanker prostat walaupun
inti selnya tidak menunjukkan perubahan keganasan.
Sel epitel PPJ serupa dengan prostat normal, yaitu sel yang aktif bersekresi. Dengan
teknik histokimia, tampak aktivitas yang tinggi dari prostat specific antigen (PSA),
asam fosfatase, enzim proteolitik dan enzim lainnya, serta sitrat dan seng dalam
kelenjar.(1)

VII.

PATOFISIOLOGI
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda

obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi.
Miksi terputus, menetes pada akhir miksi. Pancaran miksi menjadi lemah, dan rasa
belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor
berarti bertambahnya frekuensi miksi. Nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria.
Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau
gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi
terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran
prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesika sering
berkontraksi meskipun belum penuh. Gejala dan tanda ini diberi skor untuk
menentukan berat keluhan klinis.
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada
akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak
tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut. Pada suatu saat akan terjadi

kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi menampung urin sehingga
tekanan intra vesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi
dari pada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi
kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal
ginjal. Proses kerusakan kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu
miksi, penderita harus selalu mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan
hernia atau hemoroid.
Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam
kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuria. Batu tersendat dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks,
dapat terjadi pielonefritis.(2)

VIII. GEJALA KLINIS

Gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi dua kelompok. Pertama,
gejala iritatif, terdiri dari sering buang air kecil (frequency), tergesa-gesa untuk buang
air kecil (urgency), buang air kecil malam hari lebih dari satu kali (nocturia), dan
sulit menahan buang air kecil (urge incontinence). Kedua, gejala obstruksi, terdiri
dari pancaran melemah, akhir buang air kecil belum terasa kosong (Incomplete
emptying), menunggu lama pada permulaan buang air kecil (hesitancy), harus
mengedan saat buang air kecil (straining), buang air kecil terputus-putus
(intermittency), dan waktu buang air kecil memanjang yang akhirnya menjadi retensi
urin dan terjadi inkontinen karena overflow.(1)

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk

menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptom
Score). Skor ini dihitung berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan
mengenai miksi.(1,2)

Pertanyaan
Keluhan Pada bulan terakhir

Jawaban dan skor

Tidak ada <20% <50% 50% >50% Hampir
sama sekali
Selalu

a. Adakah anda merasa buli-buli

tidak kosong setelah BAK ?

b. Berapa kali anda hendak BAK

Tidak
pernah

1x

2x

3x

4x

5x

lagi dalam waktu 2 jam setelah

BAK ?
c. Berapa kali terjadi bahwa arus
kemih berhenti sewaktu BAK ?
d. Berapa kali terjadi anda tidak
dapat menahan kemih ?
e. Berapa kali terjadi arus lemah
sekali waktu BAK ?
f. Berapa kali terjadi anda mengalami kesulitan memulai BAK ?

Bangun tidur untuk Bak

g. Berapa kali anda bangun untuk
BAK diwaktu malam ?

h. Andaikata cara BAK seperti anda

alami sekarang ini akan seumur hidup tetap seperti ini, bagaimanakah
perasaan anda ?

Jumlah skor
0 = Baik sekali.
1 = Baik.
2 = Kurang baik.
3 = Kurang.
4 = Buruk.
5 = Buruk sekali.

IX. GAMBARAN KLINIS

Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus,
mukosa rectum, kelainan lain seperti benjolan didalam rectum dan prostat. Pada
perabaan melalui colok dubur, harus diperhatikan konsistensi prostat (pada
pembesaran prostat jinak konsistensinya kenyal), adalah asimetris, adakah nodul pada
prostat, apakah batas atas dapat diraba. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras
atau teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau ada prostat
asimetri dengan bagian yang lebih keras. Dengan colok dubur dapat pula diketahui
batu prostat bila teraba krepitasi.
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin
setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat
keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan

10

ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya
dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.
Derajat berat gejala klinis dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada
colok dubur dan sisa volume urin.(2)

Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gambaran klinis

Derajat

Colok dubur

Sisa volume urin

Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba.

< 50 ml

II

Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai.

50 100 ml

III

Batas atas prostat tidak dapat diraba.

> 100 ml

IV

retensi urin total

Dengan uroflowmetri dapat diukur :

1. Pancaran urin maksimal (maksimal flow rate Q max).
2. Volume urin yang keluar (Voided volume).
Pengukuran sisa urin yang tertinggal dalam buli-buli setelah buang air kecil
diukur dengan memasang kateter setelah buang air kecil atau dengan
menggunakan TAUS (Trans Abdominal ultrasonography) yang tidak
invasive.(1)
Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran
maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun

11

antara 6-8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.
Kelemahan detrusor dan obstruksi intravesikel tidak dapat dibedakan dengan
pengukuran pancaran kemih.
Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu faal
ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolitiasis. Tindakan untuk
menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur.(2)

Pemeriksaan Laboratorium Terdapat Dua Pemeriksaan Yang Terpenting

Pencitraan yang sering digunakan dalam penatalaksanaan BPH adalah Trans
Rectal Ultrasonography (TRUS). Dengan Trus dapat diketahui volume prostat dan
dapat mendeteksi kemungkinan keganasan, dengan ditemukannya daerah hypoechoic.
Selain itu, dengan TRUS dapat ditemukan adanya bendungan vesika seminalis yang
tampak merupakan gambaran kista di sebelah bawah prostat. Pelebaran vena
periprostat yang sering ditemukan pada penderita prostatitis juga dapat diidentifikasi.
Ukuran prostat juga dapat dinilai dengan Trans Abdominal Ultrasonography
(TAUS). Taus dapat digunakan untuk mendeteksi bagian prostat yang menonjol ke
buli-buli, yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat berat obstruksi, selain tentu
saja dapat mendeteksi apabila terdapat batu di dalam vesika.
Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan pencitraan saluran kemih bagian atas,
terutama bila ditemukan tanda-tanda hematuria, infeksi saluran kemih, penurunan
fungsi ginjal, riwayat batu saluran kemih, dan operasi saluran kemih bagian atas.
Pemeriksaan pencitraan saluran kemih bagian atas tersebut ialah foto polos abdomen
atau disebut Kiney Ureter Bladder Films (KUB films), intravena pyelography (IVP),

12

sistogram bila dicurigai adanya divertikel, compated tomography scanning (CT Scan)
atau untuk maksud penelitian ada yang menggunakan magnetic resonance imaging
(MRI).
Sistoskopi tidak direkomendasikan untuk menentukan jenis terapi, namun
dapat membantu untuk menentukan jenis operasi pada pasien yang direncanakan
untuk operasi terbuka.
Pemeriksaan urodinamik diperlukan pada pasien yang dicurigai dengan
kelainan neurologis atau pada pasien yang telah mengalami kegagalan terapi dengan
bedah.(1)

X. DIAGNOSIS BANDING
1. Carcinoma kandung kemih.
2. Infeksi (cystitis atau prostatitis).
3. batu kandung kemih.
4. Neurogenik (penyakit Parkinson, stroke, demensia, multiple sclerosis, trauma
tulang belakang).
5. Carcinoma prostat.
6. Kontraktur leher buli-buli atau striktura uretra.
7. Obat-obatan (antikolinergik, antidepresi, dekongestan, dan lain-lain).(3)

13

XI. PENATALAKSANAAN
Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. untuk itu
dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah
dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.
Didalam Praktek pembagian besar prostat derajat I-IV digunakan untuk
menentukan cara penanganan penderita derajat satu biasanya belum memerlukan
tindakan bedah diberikan pengobatan konservatif, misalnya dengan penghambat
adrenoreseptor alfa seperti alfa-zosin, prazosin, dan terazosin. Keuntungan obat
penghambat adrenoreseptor alfa ialah efek positif segera terhadap keluhan , tetapi
tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikitpun. Kekurangannya ialah obat
ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama.
Derajat dua merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya
dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra (trans urethal resection = TUR).
Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat dua dapat
dicoba dengan pengobatan konservatif.
Pada derajat tiga, reseksi endoskopik dapat dikerjakan oleh pembedah yang cukup
berpengalaman. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi
tidak akan selesai dalam satu jam, sebaiknya dilakukan pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal, retropubik atau
perineal. Pada operasi melalui kandung kemih dibuat sayatan perut bagian bawah
menurut Planne-istiel, kemudian prostat dienukleasi dari dalam simpainya.
Keuntungan teknik ini adalah dapat sekaligus untuk mengangkat batu buli-buli atau
divertikelektomi apabila ada divertikulum yang cukup besar. Cara pemberian

14

retropubik menurut Millin dikerjakan melalui sayatan kulit pfannenstel dengan

membuka simpai prostat tanpa membuka kandung kemih. Kemudian prostat
dienukleasi. Cara ini mempunyai keunggulan, yatiu tanpa membuka kandung kemih
sehingga pemasangan kateter tidak lama seperti bila membuka vesika. Kerugiannya
cara ini tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari
dalam kandung kemih. Kedua cara pembedahan terbuka tersebut masih kalah
dibandingkan dengan cara Tur, yaitu morbiditasnya yang lebih lama, tetapi dapat
dikerjakan tanpa memerlukan alat endoskopi yang khusus. Dengan alat bedah baku
prostatektomi melalui sayatan perineal tidak dikerjakan lagi.
Pada hipertrofi derajat empat, tindakan pertama yang harus segera dikerjakan
ialah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau
sistostomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi
diagnosis, kemudian terapi definitive dengan tur atau pembedahan terbuka.
Penderita yang keadaan umumnya tidak memungkinkan untuk dilakukan
pembedahan, dapat diusahakan pengobatan konservatif dengan memberikan
penghambat adrenoreseptor alfa. Efek samping obat ini ialah gejala hipotensi, seperti
pusing, lemas, palpitasi, rasa lemah.
Pengobatan konservatif lain ialah dengan pemberian obat antiandrogen yang
menekan produksi LH. Kesulitan pengobatan konservatif ini ialah menentukan berapa
lama obat harus diberikan dan efek samping obat.

15

Pengobatan lain yang invasive minimal ialah pemanasan prostat dengan

gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui antena yang dipasang
pada ujung kateter. Dengan cara yang disebut transurethral microwave thermotherapy
(TUMT) ini, diperoleh hasil perbaikan kira-kira 75% untuk gejala objektif.
Pada penanggulangan invasive minimal lain, yang disebut transurethal
ultrasound guided laser. Dengan ini, diperoleh juga hasil yang cukup memuaskan.
Uretra di daerah prostat dapat juga dilatasi dengan balon yang dikembangkan
didalamnya (trans urethral balloon dilatation = TUBD). TUBD ini biasanya
memberikan perbaikan yang bersifat sementara.
Indikasi untuk operasi :
1. Retensi urin.
2. Hidronefrosis (dengan atau tanpa kelainan dari fungsi ginjaL).
3. Infeksi saluran kemih kronik.
4. batu pada saluran kemih.
5. Gejala obstruktif (dengan atau tanpa ketidakstabilan dari kandung kemih).

XII.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien PPJ yang dibiarkan tanpa

pengobatan: Pertama, trabekulasi, yaitu terjadi penebalan serat-serat detrusor akibat

tekanan intra vesika yang selalu tinggi akibat obstruksi. Kedua, dapat terjadi sakulasi,
yaitu mukosa buli-buli menerobos di antara serat-serat detrusor. Ketiga, bila sakulasi
menjadi besar dapat menjadi divertikel.

16

Komplikasi lain adalah pembentukan batu vesika akibat selalu terdapat sisa
urin setelah buang air kecil, sehingga terjadi pengendapan batu. Bila tekanan intra
vesika yang selalu tinggi tersebut diteruskan ke ureter dan ginjal, akan terjadi
hidroureter dan hidronefrosis yang akan mengakibatkan penurunan fungsi ginjal.
Tahap akhir adalah tahap dekompensasi dari detrusor di mana buli-buli sama sekali
tidak dapat mengosongkan diri sehingga terjadi retensi urin total. Apabila tidak
segera ditolong, akan terjadi overflow incontinence.(1)

17