JONATHAN TAPIA

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ABRUPTIO PLACENTAE

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

NORMOINSERTA

DEFINICIN:

Es la separacin prematura de la placenta de su lugar normal de

implantacin, cuando el feto an se encuentra in utero y que ocurre
despus de la semana 20 de gestacin

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Este fenmeno se produce, aproximadamente, en uno de cada 120

embarazos, y provoca una hemorragia debida a la rotura de los vasos
sanguneos que conectan placenta y tero.

EPIDEMIOLOGIA

El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las

hemorragias de la segunda mitad de la gestacin, siendo esta una
complicacin que afecta del 2-5 % de las embarazadas
Constituye as mismo una de las complicaciones ms riesgosas del
embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la
vigilancia del embarazo de alto riesgo. Es as que esta patologa continua
apareciendo en nuestro pas como una de las tres primeras causas de
mortalidad materna, que en las formas clnicas graves de la enfermedad
alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la hemorragia y la
hipofibrinogenemia, asociada a muerte fetal en un 100% de los
casos (6) y en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal que se halla en
estrecha relacin a cuadros de hipoxia y prematurez
Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en
su mayora a los desprendimientos parciales, mientras que la proporcin
de los desprendimientos totales es del 0,5 %

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Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en embarazos

posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio
placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de
dos episodios previos
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una
revisin bibliogrfica consultando variados textos y artculos publicados
en los ltimos aos sobre esta materia, rescatando las ideas principales,
seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de
este trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada que sea
til en el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha
patologa.

TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

Hay que distinguir tres grados en el desprendimiento de placenta,

atendiendo a su gravedad:

Grado 1: el sangrado es escaso, con pocas contracciones uterinas. No

hay signos de sufrimiento fetal, ni baja presin sangunea de la madre.

Grado 2: la hemorragia es moderada, con ms contracciones uterinas,

y la frecuencia cardiaca del feto puede indicar que existe sufrimiento.

Grado 3: el desprendimiento total (o casi total) de la placenta es

infrecuente, pero grave. En este caso, el sangrado es intenso, o
permanece oculto. Las contracciones uterinas son continuas, con dolor

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abdominal y baja presin sangunea de la madre, que puede sufrir un

shock. Es necesario practicar una cesrea de urgencia para salvar al
beb, pero si el feto no est suficientemente desarrollado, morir, ya
que no se puede detener el desprendimiento de la placenta.

El desprendimiento placentario se puede presentar de diferentes tipos

dependiendo del grado de separacin de la placenta:
Desprendimiento placentario incompleto:Ocurre cuando la placenta
se desprende parcialmente. Cuando el desprendimiento no excede un
tercio de la superficie placentaria, no suele acarrear grandes
consecuencias. Sin embargo, cuando se desprenden ms de dos tercios
de la placenta, supondra gran peligro para la madre y el feto, pudiendo
causar incluso la muerte de ambos.
Desprendimiento placentario total: Cuando la placenta se desprende
por completo ser esencial una hospitalizacin urgente, ya que conlleva
una hemorragia intensa por lo que la mujer necesitar una transfusin
para compensar la prdida sangunea. Es posible que el parto tenga
entonces lugar de manera prematura, y sea por cesrea.

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ETIOLOGA
Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son
desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como:1 los
estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del
embarazo e hipertensin arterial crnica), la edad materna avanzada,
multiparidad, el consumo de cocana o tabaco, factores mecnicos
(traumatismo directo, cordn
umbilical corto,
prdida
de lquido
amnitico), causas de tero sobredistendido (incluyendo gestacin
mltiple, polihidramnios), choque materno, nutricin inadecuada e
infecciones.

Salvo en aquellos casos en los que se haya producido un traumatismo

directo del tero, como un accidente de coche o cualquier otro tipo de
impacto, no se conocen las causas del desprendimiento de la placenta,
aunque se asocia con ciertos factores como:

Hipertensin.

Tabaquismo.

Embarazo previo con desprendimiento de placenta.

Embarazo mltiple.

Anomalas o infecciones del tero.

Edad avanzada.

Diabetes.

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SNTOMAS DEL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Como en otras complicaciones relacionadas con la placenta, el sangrado
vaginal es el sntoma ms comn, en este caso acompaado de dolor
abdominal y contracciones uterinas.
Los sntomas del desprendimiento de placenta pueden asemejarse a
los de otros trastornos similares e incluyen:

Sangrado vaginal.

Dolor abdominal.

Contracciones uterinas.

Malestar.

Nuseas.

Disminucin de los movimientos del feto.

Sangre en el lquido amnitico.

Hemorragia posparto.

EVOLUCION
La evolucin va a depender de la etapa en la cual se encuentre el
proceso.
Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, lo que
correspondera a las formas leves, el embarazo puede continuar su curso
y llegar a trmino.
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia pronto y se
realiza con feto muerto. En ocasiones el parto se efecta en bloques

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"parto en avalancha" que es la expulsin sin intervalo de continuidad del

feto, cogulos y placenta.
En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la evolucin
desfavorable puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock,
por la instalacin de un cuadro de afibrinogenemia, que puede llevar a la
muerte materna.

FISIOPATOLOGA:

desprendimiento, como un fenmeno primitivo, aunque la misma tambin

podra aparecer secundariamente agravando el cuadro.

presin intramiometrial.

venas, no as a las arterias, cuya presin es superior a la intramuscular.

sanguneos del tero asciende hasta alcanzar altos valores.

de los lagos sanguneos, origen del hematoma y del desprendimiento.

sangunea intrauterina es siempre superior a la presin del lquido

amnitico, lo que facilitara an ms el estallido de los vasos.

sanguneo, es tambin causa de anoxia, y sta, a nivel del tero, produce

a su vez aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares.

el desarrollo del hematoma retroplacentario, el cual, al producirse en el

espesor del miometrio, sera la causa del infarto miometrial.

miometrio; dolor en el tero y anoxia fetal.

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COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE

UTERO de Couvelaire:
Apopleja uteroplacentaria
La sangre derramada invade la pared
uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian
los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal,
trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta
infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil.
Es ms frecuente en embarazos gestsicos.

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Coagulacin Intravascular Diseminada:

Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal.
Se produce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y
activacin
de
la
coagulacin.
La baja concentracin de fibringeno plasmtico depende del
atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca
que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule.

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Insuficiencia Renal Aguda:

El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan
isquemia en las zonas corticales de los riones.

Shock Hipovolmico
Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin
exteriorizacin de la sangre por los genitales.

Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan)

La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a
trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el
puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas
secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la
isquemia, posteriormente se evidencian los sntomas de esfera gonadal,
tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicacin
importante en el D.P.P.N..

DIAGNOSTICO:

En el monitoreo fetal se observan una prdida de la variabilidad

y desaceleraciones tardas.
En la ecografa se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la
pared uterina y la placenta).

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Aparicin en el ltimo trimestre del embarazo, o precozmente en

el parto.

Metrorragia, generalmente no muy abundante, siempre oscura y

con cogulos, de cuanta variable que no guarda relacin con la
severidad del cuadro.

Comienzo a menudo sbito, con dolor intenso y continuo en el

abdomen.

Hipertona uterina, con dificultad en la palpacin de las partes

fetales.

Estado de shock.

Alteracin o ausencia de los latidos cardacos fetales.

En casos leves o moderados de desprendimiento o con sntomas

atpicos es necesario recurrir a estudios complementarios, la ecografa
es considerado el mtodo de eleccin para evaluar la vitalidad del
feto, adems permite excluir el diagnstico de placenta previa en
primer lugar y a la vez recoger imgenes positivas del hematoma
retroplacentario de ecogenicidad variable segn el tiempo transcurrido
desde el accidente.
En ocasiones puede verse el cogulo desprendiendo las membranas.

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PRUEBAS DE LABORATORIO

Grupo sanguneo y pruebas cruzadas

Recuento de sangre completo

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Fibringeno

Plaquetas

Test de Kleihauer-Betke

Test de Apt

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Placenta previa

Ruptura uterina

Rotura del seno marginal de la placenta

Colecistitis aguda

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Apendicitis aguda

b. Rotura uterina:
En caso de hemorragia interna se piensa en esta patologa,
pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas
en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro
de abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se
palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.

c. Rotura del seno marginal:

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Este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la hemorragia es

silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos,
no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado
general de la embarazada.

d. Colecistitis aguda, apendicitis aguda:

En estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertona uterina y
sin hemorragia.

TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Generalmente, cuando el desprendimiento de la placenta es leve no
suele entraar peligro, ni para la madre ni para el feto. Sin embargo, ya
que no es posible interrumpir el desprendimiento de la placenta una vez
que se inicia, ni reimplantarla nuevamente, si el embarazo est casi a
trmino, probablemente el mdico aconseje adelantar el parto para evitar
complicaciones.
El desprendimiento de placenta aumenta el riesgo de parto
prematuro por lo que, cuando se diagnostica, se pueden administrar a la
madre frmacos destinados a acelerar la maduracin de los pulmones
del feto, para minimizar los problemas derivados de un nacimiento
pretrmino.
Si el desprendimiento contina, la mujer tiene hemorragias importantes o
el feto presenta dificultades, normalmente se practica una cesrea.

CONDUCTA OBSTETRICA
La interrupcin de la gestacin se realizar por la va ms rpida sin
tener en cuenta la edad gestacional, el tero debe ser evacuado lo ms
rpido posible, la decisin de realizar parto vaginal depender de que las
condiciones obsttricas sean ideales para una terminacin rpida y sobre
todo cuando existan signos de coagulopata, se realizar tacto vaginal
para estimar las horas que faltan para la terminacin del parto, de

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acuerdo a las condiciones halladas (borramiento, dilatacin, altura de la

presentacin).
Adems con el tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de
placenta previa.
Se romper las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin
tener en cuenta el mtodo de parto a emplearse, con sta maniobra
disminuye la presin intraamnitica, se reduce la extravasacin
sangunea y se abrevia significativamente la duracin del parto. Si ste
no hubiera comenzado, se puede intentar la induccin mediante la
infusin intravenosa continua de oxitocina.
Ambas conductas, parto espontneo o inducido, estn justificadas por la
gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. Si en el
transcurso del trabajo de parto se constata una alteracin de los latidos
fetales, se interrumpir el trabajo de parto y se indicar la cesrea sin
dilacin.

En la mayora de los casos, no se puede prevenir el desprendimiento.

Pero quizs pueda reducir su riesgo si se trata la alta presin arterial , no
fuma ni usa drogas ilegales y usa siempre un cinturn de seguridad
cuando viaja en un vehculo.

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EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La madre generalmente no muere a raz de esta afeccin. Sin embargo,
cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto
de la madre como del beb:

Cuello uterino cerrado.

Retraso en el diagnstico y tratamiento del desprendimiento
prematuro de la placenta.
Prdida excesiva de sangre que causa choque o shock.
Sangrado uterino oculto en el embarazo.
Ausencia del trabajo de parto.

El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en

aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebs que sobreviven
tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que
van de leves a graves.
PREVENCIN

Para ayudar a reducir su probabilidad de tener desprendimiento de

placenta, siga estos pasos:

Evite el consumo de drogas y el tabaquismo durante el embarazo.

Reciba cuidado prenatal apropiado y regular a lo largo del embarazo.

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Trate con rapidez condiciones como la presin arterial alta.

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