14/10/2014

Farmacologa
Respiratoria

ASMA
Enfermedad crnica de las vas areas caracterizada
por exacerbaciones intermitentes de enfermedad
aguda (conocidas como crisis asmticas)

Dr. Sci. Victor Manuel Chumpitaz Cerrate

Doctor en Ciencias de la Salud, Magster en Farmacologa
Escuela de Medicina Humana

Los sntomas incluyen disnea y sibilancias, as como

produccin de moco y tos

Universidad Cientfica del Sur

Componentes

ASMA

ASMA

El componente obstructivo de la enfermedad es

En la mayora de casos la obstruccin de la va

caracterizado por broncoconstriccin

area es reversible pero con el paso del tiempo el
El componente inflamatorio es definido por edema de
va area, hiperplasia de clulas caliciformes, secrecin

asma puede producir remodelacin de la va area

y un deterioro permanente de la funcin pulmonar

mucosa e infiltracin por clulas inflamatorias

ASMA
Tratamiento Farmacolgico

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC)

Los frmacos usados para tratar el asma actan en

Espectro de desordenes que resultan en enfermedad

una de las dos vas:

pulmonar obstructiva, generalmente NO es reversible

I) Relajando el msculo liso bronquial

II) Previniendo y tratando la inflamacin

Es causada por una respuesta inflamatoria anormal a

los antgenos ambientales inhalados (en 90% de casos
el antgeno es el tabaco)

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC)
Se divide en dos condiciones que se superponen
frecuentemente:
Enfisema (alargamiento de los alveolos causado por
destruccin de la pared alveolar)

Orgen de la
respuesta
inmune
asmtica

Bronquitis crnica (tos crnica por 3 o ms meses

durante 2 aos consecutivos)

I) BRONCODILATADORES
Ejercen su efecto sobre el msculo liso de las vas

Respuesta
alrgica
en asma

areas actuando sobre los receptores del Sistema

Nervioso Autnomo y sus vas de sealizacin

BRONCODILATADORES

Activacin Simptica

Broncodilatacin

Activacin Parasimptica

Broncoconstriccin

BRONCODILATADORES

Anticolinrgicos

Anticolinrgicos

Fueron los primeros medicamentos usados para

El Bromuro de Ipratropio es una sal de amonio

tratar el asma (cigarros para asmticos con estramonium)

cuaternario derivada de la atropina

El Bromuro de Ipratropio se usa para exacerbaciones

No se absorbe significativamente a travs del epitelio

de asma que no responden a agonistas 2 o en

respiratorio, por lo que sus efectos adversos a nivel

quienes los agonistas 2 estn contraindicados

sistmico son mnimos

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BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES

Anticolinrgicos
El

Tiotropio

es

un anticolinrgico

Agonistas adrenrgicos
de accin

prolongada aprobado para el tratamiento de la EPOC

Terbutalina, Albuterol (Salbutamol), Pirbuterol y

Bitolterol tienen una afinidad de 200 a 400 veces
mayor por el receptor 2 que por el receptor 1

Es una sal de amonio cuaternario que produce muy

pocos efectos sistmicos debido a que no se absorbe

Pueden producir tremores y cuando se administran

sistmicamente por inhalacin

en dosis altas pueden causar estimulacin cardiaca

BRONCODILATADORES

Agonistas adrenrgicos
Los agonistas 2 activan una protena Gs produciendo:

BRONCODILATADORES

Agonistas adrenrgicos
La mayora de los agonistas 2 poseen:

Disminucin de la concentracin de Ca intracelular

Rpido inicio de accin: 15 a 30 minutos

Incremento en la conductancia de membrana al K+

Pico de efecto: 30 a 60 minutos

Disminucin de la actividad de la MCLK

BRONCODILATADORES

Duracin de accin: 4 a 6 horas

BRONCODILATADORES

Agonistas adrenrgicos

Metilxantinas

Existen agentes como el Formoterol y Salmeterol

Para el tratamiento del asma se emplean la Teofilina

conocidos como agonistas 2 de accin prolongada

y la Aminofilina

Estos agentes presentan cadenas laterales lipoflicas

Son inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III y IV,

resistentes a la degradacin por lo que poseen una

previniendo la degradacin del AMPc en el msculo

duracin de accin de 12 a 24 horas

liso de la va area produciendo broncodilatacin

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BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES

Metilxantinas

Metilxantinas

La inhibicin de la fosfodiesterasa IV en linfocitos T y

Debido a su poca selectividad de accin poseen un

eosinfilos hace que las metilxantinas tengan un

ndice teraputico relativamente estrecho

efecto inmunomodulador y antiinflamatorio

En dosis elevadas producen nauseas, diarrea, vmitos,
Los efectos adversos incluyen arritmias cardiacas,

cefalea, irritabilidad e insomnio pudiendo llegar a

nauseas, vmitos, taquicardia y agitacin psicomotora

convulsiones, hipertermia, dao cerebral y muerte

Mecanismos de los agonistas 2

y la teofilina

II) ANTIINFLAMATORIOS
Para el control continuo del asma y la prevencin de
las exacerbaciones asmticas agudas el tratamiento
generalmente debe incluir agentes antiinflamatorios
(conocidos como controladores del asma)

ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

Corticoesteroides

Corticoesteroides

Incluyen Beclometasona, Triamcinolona, Fluticasona,

Disminuyen la transcripcin de genes que codifican

Budesonida, Mometasona y Ciclesonida

numerosas protenas proinflamatorias (IL-2, IL-3, IL-4,

IL-5, IL-6, IL-11, IL-13, IL-15, TNF- ,GM-CSF, SCF,
molculas de adhesin endotelial, quimoquinas,

Incrementan la transcripcin de genes que codifican

receptores

numerosas

antiinflamatorias (IL-10, IL-12, IL-1ra)

iNOS,

COX, PLA2, endotelina-1, receptor NK1-2)

protenas
IL-4: induce la produccin de IgE por los linfocitos B
IL-5: importante en el reclutamiento de eosinfilos

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ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

Corticoesteroides

Corticoesteroides

Reducen el nmero de clulas inflamatorias y el dao

A pesar de que slo 10 a 20% de la dosis administrada

al epitelio de la va area; reducen la permeabilidad

vascular resolviendo el edema de va area

por inhalacin es distribuda a la va area, esta

cantidad produce una concentracin en la va area

A pesar de NO afectar directamente al msculo liso

de va area, la reduccin de la inflamacin produce
reduccin de la hiperreactividad de la va area

mucho mayor que la que se produce con una dosis

similar administrada sistmicamente

ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

Corticoesteroides

Cromolines

Pueden causar efectos adversos locales como

Comprenden

candidiasis orofarngea y ronquera

(Cromoglicato Disdico) y Nedocromil

En dosis suficientemente elevadas y con el uso

prolongado pueden producir efectos sistmicos como

osteopenia y osteoporosis en adultos y retraso del

ANTIINFLAMATORIOS

actividad

Cromolin

Inhiben la respuesta alrgica inmediata a un antgeno

pero no alivia la respuesta alrgica una vez que esta

ANTIINFLAMATORIOS

Cromolines

la

compuestos:

ya ha sido iniciada

crecimiento en nios

Disminuyen

dos

de

los

Cromolines

mastocitos,

Su mecanismo comprende la inhibicin del transporte

previniendo la liberacin de mediadores inflamatorios

inico de cloro, lo cual afecta los canales de calcio

(agentes estabilizantes de los mastocitos)

Tambin se inhiben la liberacin de mediadores

inflamatorios de eosinfilos, neutrfilos, monocitos,
macrfagos y linfocitos

previniendo la liberacin de grnulos intracelulares

Se usan profilcticamente en pacientes con asma

alrgico asociado con desencadenantes especficos

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ANTIINFLAMATORIOS

Cromolines

Son ms efectivos en nios y adultos jvenes

ANTIINFLAMATORIOS

Modificadores de la va de los Leucotrienos

La inhibicin de la 5-Lipooxigenasa (Zileuton) reduce
la biosntesis del LTA4 y sus derivados activos, los

Su perfil de seguridad es superior a cualquier

cisteinil leucotrienos

medicacin debido a su muy baja absorcin sistmica

Son menos efectivos que los corticoides inhalados
particularmente en asma moderado y severo

La inhibicin de los receptores de los cisteinil

leucotrienos CysLT1 (Montelukast, Zafirlukast)

ANTIINFLAMATORIOS

Modificadores de la va de los Leucotrienos

La inhibicin de las protenas que activan la 5Lipooxigenasa (an no se disponen de agentes)

En pacientes con asma moderado o severo con

Inhibidores de
la va de los
leucoctrienos

disminucin de la funcin pulmonar de base, producen

una inmediata mejora en la funcin pulmonar

ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

Modificadores de la va de los Leucotrienos

Modificadores de la va de los Leucotrienos

En administracin crnica reducen la frecuencia de

Todos estn disponibles como tabletas orales, lo que

exacerbaciones y mejoran el control del asma (menos

favorece el cumplimiento de algunos pacientes (nios)

sntomas y uso menos frecuente de agonistas 2)

pero incrementa la probabilidad de efectos adversos

Sus efectos son limitados y son menos efectivos que

Poseen muy pocos efectos extrapulmonares en

los corticoides inhalados

comparacin a los corticoides orales

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ANTIINFLAMATORIOS

Modificadores de la va de los Leucotrienos

El Zileuton tiene una incidencia de hepatotoxicidad del
4%, por lo que se requieren pruebas peridicas de

funcin heptica

La va de los
leucotrienos en
asma

El Zafirlukast y Montelukast son generalmente seguros

pero han sido asociados en raras ocasiones con el
sndrome de Churg-Strauss

ANTIINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

Anticuerpos anti-IgE

Anticuerpos anti-IgE

El Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que se

Debe ser administrado parenteralmente por va

une al dominio de unin (FcRI) del receptor de IgE de

subcutnea cada 2 a 4 semanas

alta afinidad en la IgE humana

Se limita su uso al asma severo, y a reducir la dosis de
Disminuye la cantidad de IgE circulante y previene

corticoesteroides necesaria para el control del asma y

que la IgE residual se una a los mastocitos

el nmero de exacerbaciones en asma moderado

MANEJO CLNICO DEL ASMA

MANEJO CLNICO DEL ASMA

ASMA LEVE INTERMITENTE

ASMA LEVE INTERMITENTE

Sntomas 2 veces/semana

Alivio a corto plazo

Agonistas de accin corta

Despertares nocturnos 2 veces/mes

segn necesidad por los sntomas o previos a la exposicin esperada

Funcin pulmonar normal entre exacerbaciones

Control a largo plazo

No se necesita medicacin

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MANEJO CLNICO DEL ASMA

MANEJO CLNICO DEL ASMA

ASMA LEVE PERSISTENTE

ASMA LEVE PERSISTENTE

Sntomas varias veces por semana

Alivio a corto plazo

Agonistas de accin corta segn necesidad

Despertares nocturnos >2 veces/mes

Control a largo plazo

Funcin pulmonar normal cuando est asintomtico

P: Dosis bajas de corticoides inhalados

Picos de flujo disminuyen <30% cuando est sintomtico

A: Modificadores de la va de los leucotrienos, Estabilizantes

de los mastocitos o Teofilina

MANEJO CLNICO DEL ASMA

MANEJO CLNICO DEL ASMA

ASMA MODERADO PERSISTENTE

ASMA MODERADO PERSISTENTE

Sntomas diarios

Alivio a corto plazo

Agonistas de accin corta segn necesidad

Despertares nocturnos ms de 1 vez por semana

Control a largo plazo

Funcin pulmonar de 60 a 80% la esperada

P: Dosis bajas a intermedias de corticoides inhalados y

Agonistas inhalados de accin prolongada
A: Dosis intermedias de corticoides inhalados solos, Dosis bajas

Variabilidad en los picos de flujo 30%

MANEJO CLNICO DEL ASMA

ASMA SEVERO PERSISTENTE

a intermedias de corticoides inhalados + teofilina de liberacin

prolongada o modificadores de la va de leucotrienos

MANEJO CLNICO DEL ASMA

ASMA SEVERO PERSISTENTE

Sntomas Contnuos / Actividad limitada

Alivio a corto plazo

Agonistas de accin corta segn necesidad

Despertares nocturnos frecuentes

Control a largo plazo

Exacerbaciones Severas / Frecuentes

P: Dosis altas de corticoides inhalados y Agonistas inhalados

de accin prolongada

Funcin pulmonar <60% la esperada

Corticoides orales si se requiere

Adicionalmente uno o ms agentes controladores