PENGKAJIAN
Hari / tanggal :
Jam
21.00 WITA
No. RMK
07 95 26
I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
1. Identitas Bayi
Nama
By. Ny. H
Umur
0 hari
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin
Perempuan
Ny. H
Umur
34 tahun
Agama
Islam
Suku/bangsa :
Banjar/Indonesia
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Alamat
b. Nama Ayah
Tn. S
Umur
40 tahun
Agama
Islam
Suku/bangsa :
Banjar/Indonesia
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Swasta
Alamat
3. Trimester III
a. Ibu ANC sebanyak 3 kali di puskesmas.
b. Keluhan
: ibu mengeluh sering kencing dan sakit pinggang.
c. Terapi
: vitamin B12, xepavit, capivlek.
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis persalinan :
spontan belakang kepala
2. Penolong
:
3. Komplikasi persalinan
a. Ibu
:
b. Bayi
:
4. Keadaan persalinan
a. Kala I
:
b. Kala II
:
Ketuban :
Pecah
:
Warna
:
Bau
:
c. Kala III
:
d. Kala IV
:
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda Vital
a. Nadi
:
b. Pernafasan :
c. Suhu
:
3. Berat badan
:
4. Panjang badan
:
bidan
tidak ada
tidak ada
5 jam 20 menit (11.50 17.10 wita)
12 menit (17.10 17.22 wita)
17.10 wita pada pembukaan 10 cm
jernih
amis
13 menit
perdarahan + 150 cc, kontraksi baik, tinggi
fundus uteri 2 jari bawah pusat
5. APGAR Skor
a. Menit ke-1
b. Menit ke-5
c. Menit ke-10
:
:
:
7
8
9
Skor
Menit Ke-1 Menit Ke-5 Menit Ke-10
Frekuensi Jantung
2
2
2
Usaha Nafas
1
2
2
Tonus Otot
1
1
2
Refleks
1
1
1
Warna Kulit
2
2
2
Jumlah
7
8
9
Tanda
6. Masa gestasi
a. HPHT
b. TP
c. UK
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit
:
2. Kepala
:
3. Rambut
4. Mata
:
:
5. Hidung
6. Telinga
7. Mulut
:
:
:
8. Leher
:
9. Dada
:
10. Abdomen :
11. Genitalia :
12. Anus
:
13. Ekstrimitas:
C. Refleks
1. Morro
2. Rooting
3. Sucking
:
:
:
20 5 2008
27 2 2009
38 39 minggu
4. Grasfing
dengan cepat.
(+),saat diberi minum/dengan memasukkan jari tangan
kita ke dalam mulut bayi, bayi menghisap dengan kuat.
D. Antropometri
1. Lingkar kepala :
a. Sirkumferensia mento oksipitalis (OB)
b. Sirkumferensia fronto oksipitalis (OS)
c. Sirkumferensia suboksipito bregmatika (OK)
2. Lingkar dada
3. Lingkar lengan
4. Cap sidik telapak kaki dilakukan
E. Eliminasi
1. BAK/Miksi
2. BAB/Defekasi
:
:
:
:
:
:
:
40 cm
32 cm
32 cm
33 cm
11,5 cm
III. ASSESMENT
Bayi baru lahir normal
IV. PLANNING
A. Membersihkan dan membebaskan jalan nafas dengan cara mengusap muka
bayi dengan kain / kasa steril segera setelah kepala bayi lahir dan melakukan
penghisapan lendir pada mulut dan hidung bayi.
B. Melakukan kontak dini ibu dengan bayi dan memberitahukan bahwa keadaan
bayi baik, sehat dan lengkap.
C. Mencegah kehilangan panas dari tubuh bayi dengan cara:
1. Membersihkan vernik caseosa dengan kapas yang diolesi minyak kelapa.
2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih.
3. Mengganti handuk yang basah dengan selimut yang kering dan bersih
kemudian dibungkus.
4. Meletakkan bayi dibawah sinar lampu.
5. Tidak memandikan bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah persalinan.
D. Memasang no. pening pada bayi sesuai dengan no. pening yang ada pada ibu.
E. Memberi identitas (blanko) pada tempat tidur bayi, memuat : nama,
tanggal/jam lahir, cara lahir, berat, panjang badan, lingkar kepala, bidan
penolong, no. pening.
F. Mengukur suhu dan memeriksa anusnya berlubang/tidak dengan memasukkan
termometer ke dalam anus bayi.
G. Melakukan perawatan tali pusat
untuk
mencegah
infeksi
dengan
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
1.
Hari/Tanggal
Selasa/17
Februari 2009
Data Perkembangan
S : bayi menangis kuat, gerak aktif, reflek isap kuat.
O : KU : baik
TTV :
Nadi
: 138x/menit
Suhu
: 36,6oC
Pernafasan : 42x/menit
SD
:0
Eliminasi :
BAK : 1 x
BAB : 3x, mekonium
ASI : bayi sudah menyusu ASI
A:
P:
tali
pusat
engan
2.
Rabu/18
Februari 2009
bayi.
5. Bayi sudah boleh pulang setelah satu hari.
Bayi sudah dipulangkan dalam keadaan baik dan sehat.