PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES:

Nombre: M. L. S.P.

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1930

Edad : 80aos

Estado civil: casado

Religin : catlico

Lugar de Nacimiento: Huaral

Peso: 71Kg.

Talla: 1.80cm

IMC: 21.9

Direccin: prolongacin san Martin s/n peralvillo

Grado de instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: jubilado

Servicio: ciruga

Fecha de ingreso: 24 / 3 / 10 emergencia alas 4. pm

Diagnostico Medico: APENDICITIS

Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de

diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o

c/12

horas maana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde

presenta nauseas y vmitos, fiebre, donde se canaliza va perifrica y
en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se administra metamizol
1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .
Funciones biolgicas :
Apetito : disminuido
Sed :

conservado

Sudor :

escaso

Sueo :

alterado por sntomas

Orina:

3-4 veces al da

 Deposicin: 1 vez al da
Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio
plastia inguinal derecha en el ao ( 2002- 2003)
Examen fsico:
Piel: Plida, lisa,
Crneo:
Inspeccin: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.
Palpacin: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
Inspeccin: Simetra facial.
Ojos: Simetra, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y
izquierda foto reactiva de tamao normal.
Cuello:
Inspeccin: Cilndrico, movilidad conservada.
Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin.
Trax:
Pulmones:
Inspeccin: Simtrico, respiracin espontanea torcica.
Palpacin: No presencia de masas.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
Inspeccin: Plano, no hay presencia de lesin.
Palpacin: Blando, depresible doloroso a la palpacin en
la fosa iliaca derecha.
Percusin: Sonidos timpnicos conservados.
Auscultacin: Ruidos hidroereos presentes.
rea perineal: Vellos pubianos caractersticos triangular, genitales
conservados.

 Ano: sin lesiones.

Extremidades :
Miembros superiores y inferiores : sin edemas
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo:
Hematocrito

35.5

Hemoglobina

11.3

Creatinina-

0.9

Glucosa-

105.4

Urea-

21.5

Examen de orina completa:

Color: amarillo
Aspecto: ligero turbio
PH:

6.5

HISTORIA DE ENFERMERA
Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10
Hora : 4. 45pm
Persona de Referencia: Lic. Enfermera
Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p
Forma de llegada : En camilla
Fuente de informacin: familiar
Signos Vitales:
o T= 37. 9 C
o P/A= 120 / 60 mmHg
o F.R= 20 ciclos por minuto
o F. C= 110 latidos por minuto
o SPO2= 95%
Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetoma. En
N.P.O

 Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos

Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas
Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas
Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas
Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas
Metamizol : 1mg si es que hay fiebre
Hgt: 10pm 6 am resultado 91 mg/dl

 DOMINIO 12 : Confort

Clase 1: confort fsico - cdigo 00132

Dolor agudo r/c herida quirrgica e/v expresin verbal

Complicacin: dolor crnico
DOMINIO 02: Nutricin

Clase 1: ingestin- cdigo 00002

Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminucin ala ingesta de

alimentos e/v por nauseas y vmitos
DOMINIO 11 : Seguridad / proteccin
Clase 6 : termorregulacin - cdigo 00007
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por
encima de los valores normales de 38.c
Complicacin: convulsiones
Clase 2 : lesin fsica - cdigo 00047
Deterioro de la integridad cutnea r/c procedimiento que alteran la
integridad de la piel e/v por presencia de herida quirrgica
Complicacin: shock sptico
DOMONIO : 04 Actividad y reposo
clase : 02 Actividad / ejercicios - cdigo 00085
Deterioro de la movilidad fsica r/c

disminucin de la fuerza

muscular
Complicacin: ulceras por presin
DOMINIO: 3 Eliminacin
Clase: 02 sistema gastrointestinal - cdigo 00011

 Estreimiento r/c disminucin del trabajo peristltico e/v por no

presentar evacuaciones en 3 das
Complicacin: hemorroides
DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrs
Clase : 2 respuestas de afrontamiento - cdigo 00146
Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud
Complicacin: estado depresivo

DOMINIOS
12 :
Confort

Clase
1:
confort
fsico cdigo
00132

DIAGNOSTICO
Dolor agudo r/c
herida
quirrgica e/v
expresin verbal

Complicacin:
dolor crnico

OBJETIVOS
Paciente
disminuir el
dolor
progresivament
e con ayuda del
personal de
salud durante
su estancia
hospitalaria

INTERVENCIONES

Valorar las
funciones
vitales

Valorar y
anotar la
descripcin del
dolor.

Colocar al
paciente en
una posicin
cmoda.

FUNDAMENTACION EVALUACION

Permite
detectar
anormalidades
de acuerdo a
los
parmetros
normales

Esto nos
permite
evaluar la
intensidad,
ritmo,
frecuencia y
duracin del
dolor.

Va permitir al
paciente a
reducir
episodios
continuos de
dolor.

Paciente
expresa
alivio del
dolor
durante
su
estancia
hospitalari
a O.A

Brindar
terapias de
relajacin,distr
acion y otros.

Permite al
paciente a
olvidarse y
relajarse.
Como viendo
T.v leer,etc

Administrar
medicamentos
con
prescripcin
medica

Como el
keterolaco que
es un
analgsico
que se basa
en la accin
en disminuir y
aliviar la
intensidad del
dolor

Brindar
comodidad y
confort

Para brindar
soporte y
estabilidad

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMINI
O
02:
Nutrici
n
Clase 1:
ingesti
ncdigo
00002

Controlar
funciones vitales.

Evaluar
los
orgenes
de
perdida
hidroelectroltico
( vmitos)

Vigilar la ingesta
de
la
dieta
indicada,
ver
tolerancia.

Desequilibrio
nutricional por
defecto
r/c
disminucin ala
ingesta
de
alimentos
e/v
por nauseas y
vmitos

Paciente
mejorara
su ingesta
de
alimentos
durante su
estancia
hospitalari
a

FUNDAMENTACION EVALUACION
Mediante Estos Paciente
parmetros nos
mejora
su
permiten valorar
ingesta
de
hemodinamicam
alimentos
ente como se
durante
su
encuentra
el
estancia
paciente
para
hospitalaria
una intervencin
oportuna.
Para observar la
cantidad el color
que
esta
eliminando y asi
evitar
una
perdida de peso
La supervisin
de
la
dieta
optimiza as la
prospera
recuperacin del
paciente

Brindar una dieta

rica en protena y
vitamina y fibra.

Si hay distencin
abdominal
por
presencia
de
gases.

Coordinar con el
nutricionista para
proporcionar una
dieta adecuada.

Ya
que
el
alimento
favorece a una
mejor
cicatrizacin de
la herida y la
fibra evita el
estreimiento.
Colocar
una
sonda
rectal
para estimular el
peristaltismo y
favorecer
ala
eliminacin de
gases.
El servicio de
nutricin es el
encargado
de
escoger
la
adecuada
alimentacin
segn
las
necesidades del
paciente

Brindar
comodidad
confort.

Mediante
ello
nos permite que
el paciente se
sienta cmodo y
tenga una plena
recuperacin
adecuada.

DOMINIOS
11
:
Segurida
d
/
protecci
n
Clase 6
:
termorre
gulacin
- cdigo
00007

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

Hipertermia
r/c
proceso
infeccioso
e/v
por temperatura
por encima de
los
valores
normales
de
38.c

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION

Paciente
Valorar las funciones
disminuir la
vitales.
alza trmica
con
ayuda
del personal
de
salud
piel
y
durante
su Valorar

mucosas.
estancia
hospitalaria

Valorar
fsico.

Aplicar
fsicos.

el

estado

medios

EVALUACION

Nos
permite Paciente
identificar
disminuyo el
anomalas
y
alza trmica
complicaciones
durante
su
que
se
pueda
estancia
presentar
hospitalaria a
36. c
Permite prevenirla
deficiencia
de
volumen
de
lquidos para una
buena hidratacin.
Para reducir
agitacin
ansiedad.

la
y

Como paos de
agua tibia quitar
cobertores
y
brindar una buena
ventilacin
adecuada.

 Administracin
antipirtica segn
pre
descripcin
medica.

Brindar
emocional
comodidad
confort

Como el metamizol
que
ayuda
a
disminuir
la
temperatura
y
mantener
una
normo
termia
adecuada.

apoyo
y
y

Sirve para tener

una
mejor
seguridad
y
proteccin de su
vida

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMINIO 11
: Seguridad /
proteccin

Realizarse lavados
de manos.

Esto nos sirve ya que Paciente

el jabn emulcifica
mantiene su
las grasas y por
integridad
arrastre del agua
cutnea
eliminamos
durante
su
microorganismos
estancia
patgenos.
hospitalaria

Evaluar el estado
de la piel.

Valorar los signos y

sntomas
del
cuadro
de
alteracin de la
integridad de la piel

La
resequedad
prolongada del tejido
epidrmico
esta
propensa
a
infecciones.

Clase 2 :
lesion fisica
cdigo
00047

Deterioro de
la integridad
cutnea
r/c
procedimient
o que alteran
la integridad
de la piel e/v
por presencia
de
herida
quirrgica
Complicacin
:shock
sptico

Paciente
lograra
mantener
su
su
integridad
cutnea
con
los
cuidados
del
personal de
salud
durante su
estancia
hospitalaria

Cambiar

FUNDAMENTACION

de

El
tratamiento
oportuno
de
infecciones
puede
prevenir
complicaciones
graves

EVALUACION

posicin
horas.

cada

Educar al paciente
para
mantener
limpia y seca la piel
sobre todo la zona
afectada

Mantener
hidratada

Realizar ejercicios
pasivos.

Colocar
almohadillas

la

piel

Proporcionar
y
educar al paciente
sobre
todo
la
ingesta de ricas
proteinas

Permite una mejor

circulacin
sangunea
a nivel
del organismo.
El bao y la limpieza
frecuente disminuye
la flora bacteriana
Para
tener
una
buena turgencia.
Evita las
musculares
paciente.

atrofias
en el

Para
evitar
las
ulceras por presin
El
consumo
de
protenas
favorece
una
rpida
regeneracin
y
cicatrizacin de los
tejidos

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMINI
O:
3
Elimina
cin
Clase:
02
sistema
gastroi
ntestina
l
cdigo
00011

Valorar el nivel
de conciencia

Para establecer Paciente

un
plan
de
reanuda
su
cuidado
funcin
individualizado y
intestinal
a
sus
normal
necesidades de
durante
su
acuerdo a su
estancia
estado
hospitalaria

Auscultar ruidos
hidroereos

Incrementar
ingesta
liquidos.

la
de

Administar una
dieta blanda y
rica en fibra.

Para
ir
recuperando la
motilidad
intestinal y as
evitar
las
nauseas
y
vmitos.
Mejora
la
eliminacin
y
ablandamiento
de las heces.
Las
fibras
ayudan
aumentar
el
peristaltismo y

Estreimiento
r/c disminucin
del
trabajo
peristaltico e/v
Por los efectos
de la anestesia
complicacin:
hemorroides

El paciente
deber
reanudar la
funcin
intestinal
normal
durante su
estancia
hospitalari
a

FUNDAMENTACION EVALUACION

Administar
medicamentos
como
lactulosa
segn
prescripcin
medica
Brindar
comodidad
confort

asi evacuar en
forma continua
Para conseguir
en
mejor
peristaltismo

Para asegurar
su tranquilidad y
su
pronta
mejora

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMINI
O
11:
Segurid
ad
y
protecc
in
Clase :
1
Infecci
n
cdigo
00004

Valorar
las
funciones vitales.

Aplicar medidas
de bioseguridad.

Valorar
los
signos
y
sntomas de la
herida.

Mantener
la
herida limpia y
seca.

Riesgo
de
infeccin r/c a
procedimiento
quirrgico

Paciente
disminuir
el
alto
riesgo de
infeccin
con
las
intervencio
nes
de
enfermera
durante su
estancia
hospitalari
a

FUNDAMENTACION EVALUACION

Para detectar Paciente

cualquier
disminuye el
anomala.
alto riesgo de
infeccin con
Evita el riesgo
las
infeccioso
intervencione
(utilizar
s
de
guantes
enfermeria
estriles).
Nos sirve para
detectar si hay
enrojecimiento
Drenaje
purulento
dolor etc.
Una
herida
limpia y seca
tiene menos
riesgo
de
infeccin. La
humedad
facilita
el
desarrollo de

Informar
y
ensear
al
paciente
y
familiares sobre
los factores que
puedan retrazar
la
cicatrizacin
de la herida.

Realizar examen
es auxiliares

microorganism
os.
Esto
nos
ayudara a dar
a conocer al
paciente
y
familiares que
debe
tener
una
buena
nutricin y una
adecuada
higiene para
que tenga una
optima
cicatrizacin.
Para
determinar la
presencia de
micro
bacterias

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMINI
O 09 :
Afronta
miento /
toleran
cia
al
estrs
Clase :
2
respues
tas de
afronta
miento
cdigo
00146

Mantener
una
buena
relacin
paciente
enfermera

Si
el paciente
est
ansioso,
dedicar tiempo a
valorar
su
situacin.

Proporcionar
toda
informacin
paciente
familiares.

Ansiedad r/c a
cambios
al
estado de su
salud
Complicacin :
estado
depresivo

Paciente
minimizara
su
ansiedad
durante su
estancia
hospitalari
a

FUNDAMENTACION EVALUACION

la
al
y

Esto ayudara a Paciente

comprender en
minimizo su
todo momento,
ansiedad
al
paciente
durante
su
ofreciendo
estancia
seguridad
y
hospitalaria
bienestar
Para mantener
un
entorno
agradable
y
tranquilo
eliminando los
estmulos
excesivos.
Es necesario dar
a conocer como
debe ser su
cuidado en casa
reforzando
y
corrigiendo las
dudas

existentes.

Brindar terapias
de
distraccin
como t.v revistas
.etc.

Brindar
la
respectiva
educacin acerca
de
su
rehabilitacin
y
tratamiento
en
casa

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DOMON
IO : 04

Deterioro de la
movilidad fsica

Paciente
mejorara

Establecer
relacin

una
de

Por que esto

nos ayudara a
disminuir
y
tranquilizar
al
paciente
Para que estn
capacitados
y
tengan
conocimiento de
cmo
debe
actuar ante una
posible
complicacin

FUNDAMENTACION EVALUACION

Para
que
el Paciente
paciente
tenga
mejoro
confianza
y

su

Activid
ad
y
reposo
clase :
02
Activid
ad
/
ejercici
os
cdigo
00085

r/c disminucin
de
la
fuerza
muscular
Complicacin:
ulceras
por
presin

su
actividad
fsica con
el
apoyo
del
personal
de
salud
durante su
estancia
hospitalari
a

empata con el
paciente.

Ensear
al
paciente
a
realizar ejercicios
por los menos 3
veces al da

Colocar
al
paciente en una
posicin cmoda.

manifieste
sus
temores.
Esto le ayudara a
aumentar la masa
y tono y fuerza
muscular
para
mejorar la funcin
cardiaca
y
respiratoria.
Para
que
disminuya y tenga
una
buena
expansin
pulmonar

La deambulacion
favorece
la
regularidad
del
periltastismo y la
confianza
al
paciente
a
movilizarse por si
mismo.

Ayudar
a
la
deambulacion
temprana.

Cuando se ejerce

actividad
fsica durante
su
estancia
hospitalaria

Cambiar
de
posicin cada 2
horas.

Coordinar
con
consultorio
de
medicina fisica

presin sobre el
area por mas de 2
horas se produce
una disminucin
de
aporte
sanguneo
Ayuda
a
proporcionar una
mejor terapia y
una
pronta
mejora

SOAPIE

S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.

O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de apendicetoma se
encuentra en su unidad ventilando espontneamente en lotep ,con acceso
venoso perifrico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al examen
fsico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen
blando depresible doloroso a la palpacin con apsitos limpios y secos en la
regin de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono
y fuerza muscular conservada grado de dependencia II,
A: Dolor r/c a herida quirrgica
Hipertermia r/c a proceso infeccioso
P: minimizar el dolor progresivamente
Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria
I: Valorar funciones vitales
Valorar el estado general del paciente
Tolerar dieta indicada
Pasar visita medica y deja indicaciones
Paciente queda tranquilo en su unidad
Recibe tratamiento segn kardex
Tolerar dieta oral
Recibir visitas de familiares
E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril

Patologa:
PERITONITIS

Objetivos:

Prevenir la infeccin y fomentar el bienestar.

Evitar las complicaciones despus de la ciruga

Diagnstico:

Dolor abdominal cada vez ms intenso relacionado con la propagacin de una

infeccin.
Molestias generalizadas (malestar, nuseas, vmito, dolor abdominal, elevacin de la
temperatura, sed) relacionadas con fiebre, leo paraltico, prdida de lquido y otros
efectos de la infeccin.

Actividades:

No darle nada por la boca, para reducir el peristaltismo; asegurar una higiene bucal
meticulosa.
Proporcionar lquidos por va intravenosa para establecer un valor adecuado de
lquidos y promover la diuresis apropiada.
Registra con precisin la ingestin y eliminacin incluida la cantidad de vmito.
Administrar antibiticos segn prescripcin.
Observar y describir los sntomas con precisin: el dolor y la hipersensibilidad tienden
a cambiar y deben sealarse con precisin.
Despus de recuperarse de la anestesia colocar al enfermo en posicin de fowler para
facilitar el drenaje.
Administrar lquidos por va intravenosa, que en un principio no se administra nada
por la boca.
Evitar las nuseas, los vmitos y la distensin, usando aspiracin naso-gstrica;
instituir las medidas de enfermera adecuadas para la comodidad nasal y bucal.
Estar pendientes de las posibles complicaciones, tales como: evisceracin de la herida,
formacin de absceso: rea del abdomen sensible y dolorosa y aumenta la fiebre.

Resultados:

Manifiesta poco o nada de dolor u otras molestias; abandona la cama sin quejarse de
molestias fsicas.
Se recupera de la operacin sin complicaciones; los signos vitales estn dentro de los
lmites normales; la incisin sana.