PROTOCOLO PARA ASSISTNCIA AO PR-NATAL E PUERPRIO

Programa de Ateno Integral Sade da Mulher

Secretaria Municipal de Sade
Prefeitura de Ribeiro Preto-So Paulo
2008- reviso e re-edio 2009

ELABORAO:

Programa de Ateno Integral Sade da Mulher. Secretaria Municipal da Sade. Ribeiro

Preto/SP:

Enfermeira Ftima Apda De Bonifcio Heck

Dr Pilar de Souza Cacheira

Enfermeira Rita de Cssia Canesin D. Costa

Dr Valdomiro de Freitas Sampaio

Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo (FMRP/USP):

Prof Dr Maria Clia Mendes

Prof Dr Maristela Carbol Patta

Prof Dr Silvana Maria Quintana

COLABORADORES:

Profa Dr Alessandra Cristina Marcolin ( Depto de Ginecologia e Obstetrcia da FMRP-USP)

Enfermeira Elizabete Paganini (Vigilncia Epidemiolgica- SMS/RP)

Enfermeira Ftima Regina de Almeida Lima Neves (Coordenadora do Programa DST/AIDS SMS/RP)

Prof. Dr Geraldo Duarte ( Depto de Ginecologia e Obstetrcia da FMRP-USP)

Dr Llian Christiane Andrade Grimm (Mdica Sanitarista da SMS/RP)

Enfermeira Lis Aparecida de Souza Neves ( Programa DST/AIDS-SMS/RP)

Dr Mario Renato Gatti (Ginecologista da SMS/RP)

REVISO E RE-EDIO

Dra Maria Rita de Figueiredo Bagio ( Centro de Referncia Sade da Mulher-MATER)

NDICE

1- Introduo

04

2-Consulta da Enfermagem

05

3-Diagnstico de gravidez

07

4-Grupos de gestantes

11

5-Fluxograma de atendimento

13

6-Ambulatrio de gestao de alto risco

15

7-A consulta do caso novo de pr-natal

16

8-Vacinao no pr-natal

17

9-Exames no pr natal

19

10-Anemia materna

20

11-Colonizao por Streptococos agalactie

21

12-Organizao do Atendimento para Gestantes HIV+

na Rede Pblica de Sade em Ribeiro Preto-SP

22

13-Toxoplasmose

24

14-Hepatite B

31

15-Sfilis

33

16-Obesidade

40

17-Diabetes Mellitus

45

18-Hipertenso Arterial Sistmica

47

19-Urgncia Hipertensiva

50

20-Bacteriria assintomtica

52

21-Infeco do trato urinrio sintomtica

54

22-Infeco do trato urinrio de repetio

57

23- Puerprio

58

24- Bibliografia

61

1-INTRODUO

Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio

A assistncia pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e
neonatal. O objetivo principal o acolhimento da mulher desde o incio da gravidez, assegurando

nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem estar materno e neonatal. Atualmente, acrescentase um sentido mais amplo, incluindo os aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
Os objetivos bsicos da assistncia pr-natal so: rastreamento de indicadores de risco gestacional,
imunizaes e profilaxia, aconselhamento e educao, interveno teraputica obsttrica.
Para promover a segurana do binmio me-feto necessrio identificar precocemente as gestaes de alto
risco oferecendo atendimento diferenciado. Esta assistncia possibilita a preveno das complicaes que
determinam maior morbimortalidade materna e perinatal, sendo ento necessrio avaliar a histria de
doenas maternas pr-existentes, os fatores scio-econmicos e psicossociais, os antecedentes obsttricos e
os eventos da gestao atual. Os fatores associados com o aumento do risco materno incluem as doenas
prvias gestao, as doenas prprias da gestao como a pr-eclmpsia, a hemorragia obsttrica ou
puerperal e as infeces. O risco perinatal aumentado est associado com a pr-eclmpsia, com a
prematuridade, com a restrio de crescimento intra-tero e com as malformaes.
A avaliao da mulher no perodo pr-concepcional proporciona o conhecimento de condies
clnicas, sociais e econmicas permitindo que a equipe de sade realize intervenes que podem melhorar a
qualidade da assistncia pr-natal reduzindo o risco de intercorrncias maternas e neonatais. Dentre estas
destacamos:
- Adequada anamnese:

Obtendo informaes sobre a histria clnica familiar;

Obtendo informaes sobre a histria clnica da paciente: Diabetes Mellitus, HAS, cardiopatias,
nefropatias, endocrinopatias, infeces, DSTs, obesidade, desnutrio;

Obtendo informaes sobre a histria obsttrica: nmero de gestaes anteriores, partos pr-termo,
intervalo entre os partos, peso ao nascimento, abortos, perdas fetais, hemorragias, pr-eclmpsia,
amamentao, intercorrncias em gestaes anteriores;

- Exame fsico adequado: avaliao de presso arterial, ausculta cardaca;

- Exame ginecolgico minucioso: palpao mamria e exame especular com coleta de colpocitologia;
- Avaliao laboratorial do casal: tipagem sangnea, sorologias: VDRL, HBsAg, anti-HIV (aconselhamento e
oferecimento das sorologias) e para Toxoplasmose (para a mulher).

- Recomendar vacina contra rubola (trplice viral: sarampo, caxumba, rubola), checar a vacina antitetnica
(dupla adulto). Esclarecer que no deve engravidar at 30 dias aps a vacinao da rubola
- Recomendar consulta odontolgica
- Orientar:

Sobre a suspenso do lcool, fumo e do uso de drogas ilcitas;

Sobre o risco de medicamentos e radiao no perodo peri concepcional e na gravidez inicial.

Sobre a importncia da realizao de atividades fsicas e dieta adequada.;

Prescrever suplementao com cido flico: 5mg por dia;

2-A CONSULTA DE ENFERMAGEM NA REDE BSICA

O enfermeiro co-responsvel pelo desenvolvimento de aes promotoras, preventivas e de
recuperao a sade, desenvolvendo, dentre outras, aes dirigidas a assistncia pr-natal, parto e puerprio.
A prtica assistencial do enfermeiro que atua na Ateno Bsica respaldada pela Lei do
Exerccio Profissional n 7498/86 e confirmada pela resoluo do COREN 271/2002.

a Lei n 7.498, DE 25 DE JUNHO DE 1986 que dispe sobre a regulamentao do exerccio da

enfermagem em seu artigo XI O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem,
cabendo-lhe:II como integrante da equipe de sade:prescrio de medicamentos estabelecidos em
programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade;(extrado do site do
COREN/SP em 05 de outubro de 2009: www.coren-sp.gov.br: Principais Legislaes para o
exerccio da enfermagem).

3- DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

Atraso ou irregularidade menstrual,

nuseas e/ou vmitos, aumento do
volume abdominal, dor e/ou aumento
das mamas

Acolhimento
Avaliar:
-Ciclo menstrual
-DUM: data da ltima menstruao
-Atividade sexual e uso de mtodo anticoncepcional

Atraso menstrual 7 dias* em mulheres

em idade frtil, com atividade sexual

Realizar teste de gravidez

Resultado Positivo

Resultado Negativo

Gravidez confirmada

Repetir o teste em 7 dias e orientar

uso do Condom .

Resultado

negativo
Consulta de Enfermagem
no mesmo dia

Consulta com GO

Odontologia

Persistindo
Amenorria

Orientaes gerais sobre o Pr Natal

Cadastramento no SIS-PR NATAL
Preenchimento e orientaes sobre o carto da gestante
Oferecimento,Solicitao e Agendamento de exames de
rotina
no 1 dia til aps atendimento
Checar a vacinao antitetnica
Providenciar carto SUS

Avaliao clnicoginecolgica

Orientaes de
mtodos contraceptivos,
preveno de DST

*O teste hCG em tira (urina) em uso, permite a deteco de gravidez (HCG urinrio) a partir de 1 dia de
atraso menstrual .

 UNIDADE BSICA DE SADE COMPETE:

- Rastrear todas as gestantes da regio para que nenhuma fique sem assistncia pr-natal;
- Facilitar o incio precoce do pr-natal. O diagnstico precoce da gravidez, antes da 12 semana de gestao,
deve ser priorizado;
- Abrir espao para agendamento em curto prazo mediante fatores de risco identificados:
Doenas maternas pr-existentes: HAS, DM, nefropatias, endocrinopatias, cardiopatias,
pneumopatias, obesidade, tromboses;
M histria obsttrica: abortos de repetio (3 ou mais), fetos prematuros, de baixo peso ou
com malformaes em gestaes anteriores;
Patologias prvias em gestaes anteriores: diabetes gestacional, pr-eclampsia, ITU:
Usurias de medicaes por doenas previamente identificadas ou no: epilepsia, doenas
psiquitricas, anorexgenos;
Usurias de drogas e/ou lcool;
- Garantir a consulta de puerprio entre 07 e 10 dias com o Enfermeiro e 30 a 35 dias aps o parto com o
Mdico Ginecologista-obstetra (GO).

AO ENFERMEIRO COMPETE:
- Acolhimento de toda mulher com atraso menstrual trazida pela recepo ou enfermagem e encaminhada
para consulta com o enfermeiro;
- Investigao da amenorria: realizao do teste de gravidez urinrio com urina colhida na unidade e sempre
que possvel realiz-lo no mesmo dia em que procurou o servio de sade para diagnstico de gravidez. Na
impossibilidade, agend-la na mesma semana e proceder busca ativa mediante falta na coleta.
Quando resultado positivo:
- Obter dados:
1) Histrico: identificao, ocupao habitual, dados scio-econmicos (condies de vida),
hbitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadio), prtica regular de exerccios fsicos e
medicamentos em uso.

Antecedentes ginecolgicos e obsttricos, informaes sobre a

sexualidade e dados da gestao atual (DUM, percepo dos movimentos fetais, sinais e
sintomas, se gestao foi desejada).
2) Exame fsico: Peso e estatura, estado nutricional (ndice de massa corporal-IMC), verificao
de sinais vitais (FC, FR,T, PA), inspeo de pele e mucosas, exame de MMII ( pesquisa de edema e leses),
inspeo de mamas avaliando e orientando para o aleitamento materno.
3) Diagnstico de enfermagem/levantamento de problemas.

4) Realizar orientaes dietticas (fracionamento), ingesto de protenas, fibras, normossdica,

hipogordurosa.
5) Avaliao de carteira de vacinao se a tiver no momento. Avaliao deve ser anotada em
folha de atendimento da consulta de enfermagem e na carteira de pr-natal.
6) Solicitar os exames laboratoriais protocolados pelo programa da sade da mulher
7) Encaminhar paciente para avaliao odontolgica ( partir de maro de 2010, todas as unidades
do municpio tero disponveis o Programa Meu Bem Querer da SMS, que atende gestantes e recmnascidos, inclusive com palestras e orientaes odontolgicas em cursos de gestantes)
8) Prescrever medicao ( cido flico) para as gestantes no primeiro trimestre:

cido Flico 5 mg (dosagem disponvel nas Farmcias das UBS). Tomar 1 comprimido por dia,
assim que diagnosticada a gravidez at a 14 semana de gestao.

*Em casos de mulheres que desejam e esto tentando engravidar e so usurias de ACHO
(anticoncepcional combinado hormonal oral), de anticonvulsivantes, que j tiveram filhos com
defeitos na formao do tubo neural

o uso do cido flico deve ser iniciado pelo menos 3

meses antes da gravidez e mantido at a 14 semana de gestao. Portanto, se a mulher estiver

nesta situao e com teste de gravidez negativo, o cido flico pode ser prescrito.

Enfermeiro: Prescrio de Medicamentos e Solicitao de Exames (Resoluo COFEN n

271)
A Lei 7498/86, regulamentada pelo Decreto-Lei 94406/87, est em plena vigncia constitucional, e
assim, compete privativamente ao Enfermeiro a realizao da Consulta, Prescrio e Evoluo de
Enfermagem.
Assim, o Enfermeiro poder continuar o seu pleno exerccio profissional, sendo que a prescrio
medicamentosa somente assegurada pela legislao profissional quando fundamentada nos
Programas de Sade Pblica ou em rotinas institucionais, mediante Protocolos elaborados pela
Instituio ou pelo Ministrio da Sade, at que se decida sobre o mrito da questo judicial.
O mesmo se refere solicitao de exames referentes s rotinas de Protocolos Institucionais.

Observaes importantes:
a) Os exames das gestantes nas unidades devem ser priorizados, colhidos preferencialmente no
1 dia til aps a consulta de enfermagem uma vez que necessria a rpida disponibilidade dos
resultados para diagnstico precoce dos fatores de risco na gestao. Fornecer dia, horrio e
orientaes para a coleta dos diferentes exames.
b) Os resultados, assim que disponveis devero ser avaliados por profissional da equipe de
atendimento identificando resultados que meream convocao e antecipao de consulta
agendada.

c) Orientar que mediante resultados inconclusivos ser realizada nova coleta de sangue.
9) Agendar consulta mdica em no mximo 30 dias (no vincular este

atendimento a

disponibilidade dos exames solicitados). Mediante presena de riscos, priorizar o mximo possvel esse
atendimento.
10)Documentos a serem oferecidos:

Cadastrar a gestante atravs de um nmero especfico, nico (SISPRENATAL um

sistema informatizado, desenvolvido e disponibilizado pelo DATASUS, para ser utilizado
pelos municpios no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento)

Carto de pr-natal com todos os dados da gestante, identificao da Unidade de

Sade, orientar sobre sua apresentao em qualquer consulta, inclusive mediante
intercorrncias. Letra legvel.

Solicitar o carto SUS. Se j o possuir, dever ser anotado: no carto de pr-natal e na

ficha de cadastro do SISPRENATAL.

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4-GRUPO DE GESTANTES:
Informar usuria sobre a existncia e importncia dos grupos de orientao para as gestantes (Grupos de
Gestantes), estimulando a sua participao. Estes grupos j so realizados no Centro de Referncia sade
da Mulher (Mater) e em algumas Unidades de Sade, devendo ser ampliado a todas as Unidades, com a
sugesto dos seguintes temas para discusso:
-Importncia do Pr-Natal: o que significa seguimento pr-natal, importncia das consultas, dos exames
clnico, ginecolgico e laboratoriais (e da avaliao destes pelo mdico), vacinao, orientaes de dieta,
atividade fsica, estimular a participao do parceiro no pr-natal.
-Orientaes do Odontologista: cuidados com a sade odontolgica da me e do feto;
-Desenvolvimento da Gestao: abordagem semanal e/ou trimestral (do desenvolvimento do feto e alteraes
fsicas/emocionais da mulher); discutir o planejamento e organizao da famlia e da mulher com a chegada
do beb;
-Infeces sexualmente transmissveis;
-Drogas, lcool e tabagismo: efeitos deletrios ao indivduo, famlia e feto.
-Queixas mais comuns (azia, nuseas, tonturas, empachamento, constipao intestinal) e sinais de alerta
(corrimento vaginal, sangramento vaginal, perda de lquido via vaginal, sintomas relacionados a elevao dos
nveis pressricos, diminuio da movimentao fetal, contraes uterinas (TPP: trabalho de parto prematuro),
sintomas urinrios, febre.
-O que o trabalho de parto, tipos de parto: vaginal (normal e frceps) e cirrgico (cesrea), bem como
salientar que existem indicaes para o parto frceps e cirrgico; fortalecer a idia de que a gestante a
protagonista no momento do parto, e tem direito a um acompanhante neste momento (as Maternidades
devem estar preparadas: quartos com banheiro de fcil acesso, privacidade s gestantes, alojamento
conjunto);
-Aleitamento materno e cuidados com as mamas: envolver os Pediatras nestas orientaes;
-Cuidados com o recm-nascido, vacinao, puerprio e mtodos anticoncepcionais durante o aleitamento.

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-Paternidade responsvel.

Para a realizao destes grupos toda a Equipe de Sade da Unidade pode e deve colaborar, e identificar na
sua comunidade a necessidade de desenvolvimento de outros temas alm dos sugeridos, bem como envolver
a Comisso Local de Sade no desenvolvimento destas aes e para obteno de locais para a realizao
dos grupos nas Unidades sem espao fsico.

12

5-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTOS
Iniciar acompanhamento da gestante

Mdico
Enfermagem

Preencher a ficha de cadastramento da

gestante (SISPRENATAL);
Orientaes:
-cuidados com as mamas
-queixas e/ou dvidas da gestante;
-Grupos de gestantes;
Solicitar os exames iniciais do pr-natal
e prescrever cido flico, conforme o
protocolo da SMS/RP
Visitas domiciliares s gestantes e/ou
purperas faltosas e s gestantes em
uso de medicaes (antibiticos) ou em
seguimento no Pr-Natal Patolgico.

Diagnstico

de

patologia

obsttrica:

encaminhar ao Pr-Natal de Alto Risco

HCRP/USP

via

Guia

de

Referncia

devidamente e adequadamente preenchida

encaminhada

ao

COMPLEXO

REGULADOR, como prioridade*.

-Consultas de pr-natal avaliando

fatores de risco para patologias
obsttricas;
-Preencher a ficha de registro dirio de
atendimento
da
gestante
(SISPRENATAL) em todas as consultas,
com letra legvel;
-Colher CO (citologia onctica) do colo
uterino: em todos os casos novos.
-Avaliar resultados dos exames e anotlos no pronturio, com letra legvel e no
carto de pr-natal da gestante;
-US obsttrico: anotar os resultados no
pronturio e no carto de pr-natal;

Pr-Natal de risco habitual:

-Consultas mensais: at 32 semanas de
gestao;
-Consultas quinzenais: de 32 semanas at
36 semanas de gestao;
**(os retornos podem ser antecipados de
acordo com a avaliao do Obstetra);
-36 semanas: Projeto Nascer (consultas
semanais agendadas na Maternidade).

13

* Patologias Obsttricas:Patologias infecciosas (infeco por HIV, hepatites, toxoplasmose, ITU de

repetio, DST, rubola e outras infeces), endocrinopatias (DM, alteraes tireoidianas e outras),
gemelaridade, isoimunizao, pneumopatias (asma e DPOC), malformaes fetais, colagenoses (Lupus,
SAAF), trabalho de parto pr-termo, risco para prematuridade (colo uterino curto), placenta prvia, anemia
profunda, desnutrio, obesidade, alcoolismo, drogadio, m-histria obsttrica, HAS prvia e/ou durante a
gravidez, cardiopatias, doenas renais, gravidez em vigncia de cncer e restrio do crescimento intra tero
.
Encaminhamento: na Guia de Referncia (a ser encaminhada ao Complexo Regulador, como prioridade
para o agendamento no Pr-Natal de Alto risco), devem constar obrigatoriamente a identificao da gestante
(nome completo, nome da me e/ou responsvel, n da matrcula na Unidade de Sade, n do carto SUS,
endereo completo), paridade, idade gestacional, hiptese (s) diagnstica (s), resultados de exames
relevantes ao caso, uso de medicaes, se prescritas (identificando nome da medicao instituda, dose e
tempo de tratamento), todos estes dados preenchidos com letra legvel. Este encaminhamento deve ser
enviado imediatamente para a SMS (fora da rotina do malote).
*ao encaminhar para o Pr-Natal de Alto risco ou para o Projeto Nascer a Unidade de Sade deve
manter o seguimento da gestante, e acompanhar se esta iniciou e mantm seguimento no Servio de
Referncia. Manter consulta semanal aps 36 semanas se a mesma ainda no iniciou seguimento no
Projeto Nascer

14

6-Ambulatrio de Gestao de Alto Risco (Pr-Natal Patolgico) HCRP-USP: perodo da tarde

Segunda-feira: infeco por HIV, hepatites, toxoplasmose, infeco urinria de repetio, infeces
sexualmente transmissveis, HPV, condilomatose, drogadio, alcoolismo, rubola e outras infeces durante
a gestao.
Equipe Responsvel: Prof.Dr.Geraldo Duarte, Profa Dra. Silvana Maria Quintana, Prof.Dr.Ricardo Cavalli, DR.
Conrado Milani Coutinho, Dra. Patricia Pereira Melli, Dra Ana

C S Calderon; Dr.Marcos M Okido e

Infectologista Dra Renata Abduch

Tera-feira: endocrinopatias (Diabetes, tireoideopatias e outras)
Equipe Responsvel:Prof.Dr. Reinaldo Rodrigues, Prof.Dr.Rafael Yano,Profa.Dra Elaine Cristine M Dantas e
Dr.Marcos M Okido
Quarta-feira: gemelaridade, asma, malformaes fetais,

isoimunizao, placenta prvia, acretismo

placentrio, anemia grave (Hemoglobina < 8g/dl: diagnstico de anemia grave), desnutrio.
Equipe Responsvel: Prof.Dr.Aderson T Berezowski, Dr.Rafael Yano,Profa.Dra. Elaine Cristine M Dantas ,
Dr. Marcos M Okido
Quinta-feira: HAS prvia e durante a gravidez, cardiopatias, nefropatias, restrio do crescimento intra-tero,
m histria obsttrica, colagenoses (SAAF e Lupus) e obesidade morbida.
Equipe Responsvel:Prof. Dr. Ricardo Cavalli,Dr. Rafael Yano e Dr.Conrado Milani Coutinho;Dra. Ana
Carolina S Calderon
Sexta-feira: Prematuridade (trabalho de parto pr-termo, colo curto ao USTV, ps circlagem, parto pr-termo
anterior)
Equipe Responsvel: Profa Dra Silvana M. Quintana, Dra Elaine D.Moiss, Dra Conrado Milani Coutinho.

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7-A CONSULTA DO CASO NOVO DE PR-NATAL

O ginecologista realiza anamnese, o exame fsico geral, obsttrico e ginecolgico . Nesta consulta os
exames de rotina previamente solicitados so analisados e verifica-se a necessidade de outros exames
complementares, de consulta especializada ou de encaminhamento para nvel de maior complexidade. So
fornecidas orientaes sobre alimentao, atividade fsica, esttica e hbitos de vida. Tambm, a gestante
recebe informaes sobre os cuidados com as mamas e o corpo que est sofrendo modificaes
consideradas fisiolgicas. O carto de vacina verificado pelo mdico e enfermagem que avaliam a
necessidade de atualizao do esquema vacinal. A SMS PMRP recomenda a realizao de colpocitologia
onctica durante o pr-natal se a mesma no tiver sido realizada nos 12 meses que precederam a gestao.
Nas consultas subseqentes do pr-natal importante a avaliao clnica da gestante com o exame
fsico geral (aferio do peso materno, da presso arterial e da freqncia cardaca) e o exame fsico especial
(aparelho cardiorrespiratrio e membros inferiores). No exame obsttrico verifica-se altura uterina, batimentos
cardacos do feto, presena de contraes uterinas e, quando necessrio, realiza-se o exame especular e o
toque vaginal. A altura uterina e o peso materno devem ser anotados no grfico do carto de pr-natal, bem
como todas as outras informaes obtidas na consulta obsttrica. A partir de 14 semanas de gestao
necessria a suplementao com 1 a 2 comprimidos ao dia de Sulfato Ferroso, que podem ser tomados antes
ou aps as refeies. O cido Flico, 1 comprimido 5 mg ao dia, deve ser iniciado assim que se faa o
diagnstico de gravidez, e deve ser mantido at 14 semanas para preveno dos defeitos de fechamento do
tubo neural ou durante toda a gestao para correo de anemias.
O calendrio de consultas durante o pr-natal deve manter uma freqncia satisfatria de pelo menos
seis consultas at o final da gestao, com atendimento mdico mensal at 32 semanas de gestao,
quinzenal entre 32 e 36 semanas e semanal at a resoluo da gravidez. Essa freqncia pode ser
modificada de acordo com orientao do pr-natalista.
O emprego universal de multivitaminas, piridoxina, ferro, protenas, magnsio e zinco no apresenta
evidncia de benefcio em reviso de estudos clnicos randomizados. (Projeto Diretrizes. Assistncia PrNatal. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Elaborao Final: 11 de junho de
2006)

16

8-VACINAO NO PR-NATAL
Vacina de rotina no pr-natal a dupla adulta (Difteria e Ttano):
Na falta da carteira de vacina da gestante ou na ausncia de vacina contra o ttano/difteria realizar o
esquema completo com a vacina dupla adulto ou completar as doses necessrias.
importante que a 2 dose da vacina seja aplicada at 20 dias antes do parto. Quando o esquema completo
da vacina contra o ttano ultrapassar 5 anos deve ser feito um reforo da vacina durante o pr-natal.

Vacinas que podem ser indicadas em situaes especiais:

Febre Amarela, Pneumococo, Poliomielite (Sabin ou Salk), Hepatite B, Influenza (Gripe) e Raiva.
Vacinas contra-indicadas:
BCG, Caxumba, Rubola, Sarampo e Varicela.
Imunoglobulinas:
Indicao aps avaliao da Vigilncia Epidemiolgica: as gestantes podero receber Imunoglobulina contra
ttano, varicela, hepatite B e raiva.
Soro heterlogo:
Indicao aps avaliao da Vigilncia Epidemiolgica: para Raiva

17

ESQUEMA BSICO DE VACINAO ANTITETNICA DA GESTANTE

Observar histria de imunizao antitetnica comprovada pelo

carto de vacinao/ Hygia Web

Sem nenhuma
dose registrada

Iniciar o esquema
vacinal,
preferencialmente
aps a 14 semana
de gestao: 3 doses
com intervalos:
14 semanas: 1
dose

30 a
60dias aps a 1
dose: 2 dose

6
meses aps a 2
dose: 3 dose

Menos de 3
doses

Completar as 3
doses o mais
precocemente
possvel
(intervalos entre
as doses: vide
quadro

esquerda )

3 doses ou mais,
sendo a ltima dose
h menos de 5
anos

No necessrio
vacinar

3 doses ou
mais, sendo a
ltima dose h
mais de 5 anos

Uma
dose
de
reforo,
preferencialmente
aps
a
14
semana
de
gestao.

No foram relatados efeitos adversos para o feto em decorrncia da aplicao dos toxides diftrico e tetnico
em qualquer fase da gestao. Entretanto, por motivos operacionais e estratgicos, entre os quais evitar que
um eventual abortamento venha a ser indevidamente atribudo vacina, a imunizao da grvida pode ser
efetuada a partir do 2 trimestre da gestao, desde que a avaliao do Servio de Sade indique que o incio
da vacinao apenas neste momento no impedir que duas doses da vacina sejam aplicadas antes do
parto.

18

Para a adequada proteo da me e preveno do ttano neonatal em gestao futura importante a

aplicao da terceira dose, que deve ocorrer 6 meses aps a 2 dose.

9-EXAMES DO PR-NATAL

EXAMES DO PR NATAL

1 TRIMESTRE:
-Hemograma
-Glicemia de jejum
-Grupo sangneo e fator
Rh; se gestante Rh
negativo:
solicitar
Coombs indireto
-Urina rotina
-Urocultura
-Protoparasitolgico
-VDRL
-HBsAg
-Toxoplasmose: IgM e
IgG
-HIV:
com
aconselhamento
e
oferecimento
-Citologia Onctica de
colo uterino
-US Obsttrico

2 TRIMESTRE (EM
TORNO 24 Sem):
-VDRL
-Toxoplasmose para as
suscetveis
-Coombs indireto, se Rh
negativo
-GTT 75g (entre 24 e 28
sem),
-Urocultura
-US Obsttrico

3 TRIMESTRE:
-Urina rotina/ Urocultura
-VDRL
-Toxoplasmose para as
suscetveis
-anti-HIV
-Coombs indireto, se Rh
negativo

19

10-ANEMIA MATERNA

Dosagem de Hemoglobina no incio do pr natal

Hemoglobina >
11g/dl: ausncia de
anemia:

Hemoglobina < 11g/dl e >

8g/dl: diagnstico de anemia
leve a moderada:

Manter a
suplementao de
60mg/dia de ferro
elementar e 5mg/dia
de cido flico.

.Solicitar parasitolgico de
fezes e tratar parasitoses se
presentes;
.Prescrever sulfato ferroso
(120 a 240mg de ferro
elementar/dia), e 5mg/dia de
cido flico.

Hemoglobina < 8g/dl:

diagnstico de anemia
grave.

Encaminhar ao Pr
Natal Patolgico.

20

Repetir a dosagem em 60 dias.

Nveis de Hb estacionrios ou
em queda

Nveis de Hb elevando, manter o

tratamento at Hb= 11g/dl,
seguir o esquema de
manuteno e repetir o exame
no 3 trimestre (30 sem ).

Sulfato ferroso: 1 comprimido = 200mg = 40mg de ferro elementar.

Orientar para tomar meia hora antes ou aps as refeies,
preferencialmente com suco de laranja, limo ou vitamina C, no pode
ser tomado com leite.
11- COLONIZAO POR ESTREPTO B

Nos casos de Urocultura positiva para Estreptococos do grupo B escrever em destaque no carto de
pr-natal da gestante, pois est indicada a profilaxia antibitica para a gestante durante o parto,
possibilitando a diminuio na incidncia da doena estreptoccica neonatal precoce( sepse
neonatal). Urocultura positiva para estrepto B considerado colonizao materna macia.

Urocultura positiva para

Estreptococo do Grupo B

Tratar a
gestante de
acordo com o
antibiograma

Anotar no carto de
pr-natal e explicar
para paciente que a
mesma necessitar
de profilaxia intraparto

Recomendar profilaxia
intraparto

21

12-Organizao do Atendimento para Gestantes HIV+ na Rede Pblica de Sade em Ribeiro

Preto-SP

Sorologia para HIV

22

Sorologia negativa

Fazer o pr-natal na Unidade Bsica:

repetir a sorologia no 3 trimestre.

Sorologia positiva

2 amostra

HIV positivo

Solicitado
confirmatrio

Se positivo

Encaminhar para seguimento

no
Ambulatrio de Pr-Natal de Alto Risco
(AMIGO) no HCRP-USP, via Guia de
Referncia, encaminhada ao Complexo
Regulador.
Manter monitoramento pela Unidade
Notificar PAISM via email ou malote

Permanece no AMIGO: Pr Natal + parto e

puerprio at 6 meses ps-parto.

Encaminhar para Ambulatrios de

Referncia.

Em funo dos avanos teraputicos e sua comprovada eficcia na reduo da transmisso vertical do HIV,
estimulamos a oferta do teste sorolgico acompanhada de aconselhamento nos servios de pr-natal em
todas as unidades de sade do municpio de Ribeiro Preto. Se o diagnstico for positivo para o HIV (1
amostra e confirmatrio), esta gestante ser encaminhada com uma carta de referncia para realizar pr-natal

23

diferenciado por sua teraputica especfica no AMIGO Ambulatrio Molstias Infecciosas em Ginecologia e
Obstetrcia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP. O ambulatrio funciona s segundas feiras partir das 12
horas no balco verde claro no Hospital das Clnicas.
Conduta de acordo com resultado da sorologia anti-HIV:
-Resultado negativo:
Orientar a gestante quanto aos modos de transmisso;
Reforar a importncia do sexo seguro, orientando quanto a utilizao do preservativo, especialmente durante
a gestao, uma vez que a possibilidade de contaminao pelo HIV no est descartada.
-Resultado positivo (1 amostra e confirmatrio):

Esclarecer quanto ao significado do resultado atravs de profissional mdico

Ajud-la a distinguir a soropositividade (portador do HIV assintomtico) e a Aids ( sndrome instalada)

Orientar sobre a importncia do sexo seguro atravs do uso de preservativo evitando a reinfeco bem
como a transmisso para o parceiro, e a importncia do parceiro fazer o teste HIV.

Preencher ficha de notificao compulsria de gestante HIV

Encaminhar a gestante ao pr-natal do Hospital de Referncia de Alto Risco: AMIGO (Ambulatrio de

Molstias Infecciosas da GO) HC Campus s 2 feiras tarde, com guia de referncia, carto de prnatal, com n de carto SUS devidamente preenchidos.

Monitorar a gestante quanto ao comparecimento ao Servio de Referncia e quanto aos cuidados para
a reduo da transmisso vertical atravs da utilizao correta da medicao e procura do Hospital de
referncia ao menor sinal de trabalho de parto.

Realizar consulta puerperal orientando a importncia de no amamentar;

Orientar a mulher e seu parceiro sobre contracepo.

Obs.: Se a primeira amostra da sorologia for positiva e em decorrncia de atrasos (por falta de kits no
Laboratrio, por exemplo) houver demora em receber o resultado do exame confirmatrio encaminhar a
gestante ao AMIGO-HCRP com esta observao na Guia de Referncia. Justifica-se essa medida, pois a
interveno deve ser realizada o mais precocemente possvel.

13- TOXOPLASMOSE

Fluxograma de investigao de Toxoplasmose na gestao

Sorologia para Toxoplasmose na 1 consulta de pr-natal

24

Gestante imune

IgM no reagente
e
IgG reagente

Gestante suscetvel:
IgM no reagente
e
IgG no reagente

-Orientar preveno;
-Repetir sorologia (IgM e IgG) cada trimestre
da gestao;

IgM: reagente
e
IgG: no reagente/ indeterminado
IgM: indeterminado ou no reagente e
IgG: indeterminado;

Iniciar Espiramicina e encaminhar

ao AGAR-HCRP.

IgM reagente ou indeterminado

e
IgG reagente

Teste de Avidez de IgG

25

Avidez de IgG
Alta: > 30%
Infeco adquirida em um
perodo > 3 meses. Checar
a idade gestacional no dia
da coleta do exame.

Fraca: < 20%

Avidez intermediria: entre
20 a 30%

Doena recente
IG <ou = 12 semanas
no dia da coleta

Gestante
imune

Pr Natal na
Unidade.

IG >ou = 12 semanas
no dia da coleta

Iniciar
tratamento
com
Espiramicina
Encaminhar ao Pr Natal de
Alto Risco, via Guia de
Referncia encaminhada ao
Complexo Regulador.

Iniciar tratamento com

Espiramicina
Encaminhar ao Pr Natal de
Alto Risco (HC)
Monitoramento pela
UBS/UBDS

Nos casos de IgG reagente (com IgM reagente ou indeterminado) o Laboratrio Castelo realiza o teste
de avidez de IgG automaticamente, no havendo necessidade de nova solicitao pela Unidade.

Os valores para interpretao do teste de avidez so fornecidos pelo Laboratrio responsvel pela
realizao do exame, portanto estas porcentagens podem variar em diferentes Laboratrios.

26

IgM reagente e
IgG no reagente

Iniciar Espiramicina: 3,0g/ dia e

repetir sorologia (IgM e IgG) em 10 a
14 dias do dia da 1 coleta

IgM reagente e

IgM reagente e

IgG no reagente

IgG reagente ou indeterminado

Consider-la como suscetvel:

(Falso positivo IgM)
-suspender Espiramicina;
-manter pr-natal na Unidade,
-orientar preveno,
-repetir sorologia nos 2
prximos trimestres da
gestao.

Manter Espiramicina e
Encaminhar ao Pr-natal
alto risco (HCRP)

IgM indeterminado e
IgG no reagente

27

Repetir sorologia (IgM e IgG) em

10 a 14 dias do dia da 1 coleta.

IgM indeterminado e
IgG no reagente

Consider-la como suscetvel:

-orientar preveno,
-repetir sorologia nos 2
prximos trimestres da
gestao.

IgM reagente ou indeterminado e

IgG reagente ou indeterminado

Iniciar Espiramicina 3,0g/ dia e

Encaminhar ao Pr natal
patolgico (HCRP)

Toxoplasmose aguda Materna:

As diferentes formas de transmisso do protozorio Toxoplasma gondii (cujo hospedeiro definitivo o gato e
os intermedirios so roedores, bovinos, sunos, aves e o homem) para o homem ocorrem atravs da

28

ingesto de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas ou de oocistos presentes no solo, alimentos e
gua. A forma congnita ocorre por transmisso transplacentria.
Na gestao 90% das infeces so assintomticas, reforando a necessidade de triagem sorolgica de
rotina no acompanhamento pr-natal.
A equipe de sade deve avaliar a situao da gestante, classificando-a como suscetvel, com doena recente
ou doena antiga de acordo com a investigao sorolgica:
-IgG e IgM no reagentes: gestante suscetvel, nunca foi infectada.
-IgG reagente e IgM no reagente: gestante com doena antiga, desde que exame realizado at 12 semanas
de gravidez;
-IgG no reagente e IgM reagente: provvel doena recente: iniciar Espiramicina e repetir sorologia dentro de
10 a 14 dias: se IgG reagente ou indeterminado encaminhar ao Pr-Natal de Alto Risco.
-IgG reagente e IgM reagente: provvel doena recente, nesse caso o Laboratrio Municipal realiza
automaticamente a avidez de IgG.

Teste de AVIDEZ DE IgG

Avidez alta: infeco adquirida em um perodo maior que 3 meses:
-se idade gestacional menor que 12 semanas no dia da coleta: infeco adquirida antes da concepo.
Conduta: pr-natal na UBS, no precisa repetir a sorologia.
-se idade gestacional maior que 12 semanas no dia da coleta: impossvel saber se infeco adquirida antes
ou aps a concepo, exceto se a gestante tiver resultado de sorologia prvia a gestao ou de gestao
anterior.
Conduta: iniciar tratamento com Espiramicina e encaminhar ao AMIGO (HCRP), atravs de guia de referncia
encaminhada ao Complexo Regulador.
Avidez baixa ou inconclusiva: infeco adquirida em um perodo menor que 3 meses.
Conduta: iniciar tratamento e encaminhar ao AMIGO, atravs de Guia de Referncia encaminhada ao
Complexo Regulador.

Gestante com doena recente:

-Registrar no pronturio e na carteira da gestante os resultados dos exames laboratoriais e esquema
teraputico.

29

-Instituir tratamento em 100% das gestantes com diagnstico confirmado para reduzir a transmisso
transplacentria da doena.
-A Unidade dever monitorar o comparecimento no Servio de Referncia (HC CAMPUS).
-Solicitar a medicao para o tratamento, que se encontra disponvel na Farmcia Central, sendo liberada
mediante solicitao e envio posterior da prescrio mdica.

Tratamento: Espiramicina( 1,5 mUI) 500mg: 2 comprimidos de 8 em 8 horas ( 1g de 8 em 8 horas).

1- O que toxoplasmose?
uma infeco causada por um protozorio: o Toxoplasma gondii. A maioria das pessoas j teve contato
com este parasita e no apresentou sinais e sintomas, portanto no sabem que j tiveram a infeco.
2- A toxoplasmose pode causar problemas de sade?
Em pacientes saudveis, esta infeco no causa problemas srios. Quando o sistema
imunolgico est doente, a infeco pode acarretar danos a sade.Nas gestantes, a infeco pode acarretar
problemas para o feto.
3- Quantas vezes possvel adquirir a toxoplasmose?
Aps o primeiro contato com o protozorio so desenvolvidas defesas (anticorpos). Se ocorrer novo contato
com o parasita, estas pessoas j esto protegidas.
4- Porque a toxoplasmose perigosa durante a gestao?
Quando as mulheres que NUNCA tiveram contato com o toxoplasma (no tem anticorpos de defesa) ficam
grvidas, elas podem adquirir o protozorio, apresentar a Toxoplasmose aguda e transmitir o parasita para o
beb . Isso pode levar a alteraes graves como mal-formaes, aborto e at bito. Entretanto, se a gestante
teve contato prvio com este agente infeccioso, ela J TEM DEFESAS (ANTICORPOS) e no h riscos para
o beb.
5- Como se fica sabendo se a gestante j tem defesas ou no para o Toxoplasma?
Atravs de exame de sangue (sorologia para toxoplasmose) que deve ser realizado antes de engravidar ou
imediatamente aps o diagnstico de gravidez. Se a paciente tiver anticorpos do tipo IgG positivos ela j teve
contato, tem defesas e no h riscos para o beb. Se o anticorpo IgG for negativo ela est no grupo de risco,
ou seja, pode adquirir a infeco durante a gravidez.
6- O que pode ser feito para evitar a infeco aguda durante a gravidez de gestante que no tem
anticorpos?
Vrios cuidados so orientados para que a infeco no seja adquirida neste perodo:

No comer alimentos crus: carne, leite, ovos,

No mexer em carnes cruas ou usar luvas para lidar com alimentos crus,

30

Beber somente gua filtrada,

Lavar bem frutas e vegetais,

Evitar contato com animais em especial os gatos,

pois eles podem ser portadores do toxoplasma,

No mexer em terra: jardim ou caixas de areia, pois os animais defecam nestes locais

Repetir a sorologia durante a gravidez para detectar infeces sem sintomas.

14- HEPATITE B

Fluxograma de conduta para Hepatite B na gestao

31

HBsAg

Negativo:
-No vacinar a gestante
-Orientar profilaxia

Vacinar o RN
na 1 semana
de vida.

Positivo:
-Orientaes: restrio de lcool
uso de condom

Purpera:
1-anti HBcIgG
2-anti HBsAg

-Encaminhar ao AMIGO/HC, por Guia de

Referncia encaminhada ao Complexo
Regulador;
-Complementar a investigao diagnstica
no ps-parto em Servio de Referncia:
NGA.
-Encaminhar filhos
investigao: NGA

Positivo:
1-Infeco curada
2-previamente
vacinada

Obs.:

parceiro

para

Negativos:
-Vacinar

Os RNs de mes HBsAG positivo recebem imunoglobulina imediatamente aps o parto. A

imunoglobulina s est diponvel no HCRP, por isso toda gestante com hepatite B deve realizar pr-natal e
parto naquele servio .
Os RNs recebem nas Maternidades a 1 dose da vacina contra Hepatite B at 12 horas do nascimento.

ORIENTAES PARA GESTANTES PORTADORAS DO VRUS DA HEPATITE B

1- O que Hepatite B?
uma infeco causada por um vrus que atinge o fgado.
2-Como se adquire o vrus B?

32

Atravs de transfuso de sangue contaminado, uso de drogas endovenosas e relao sexual com parceiro
contaminado, portanto, uma DST. Tambm pode ser transmitido da me para o beb: transmisso vertical.
3- importante saber se a gestante tem o vrus B?
muito importante que antes de engravidar ou que imediatamente aps o diagnstico de gravidez seja
realizada a sorologia (exame de sangue) para Hepatite B (HBsAg). Se a gestante for portadora do vrus B
(HBsAg positivo) ela dever realizar o pr-natal no AMIGO e ao nascer o beb tem que receber a vacina e a
imunoglobulina para o vrus B. Se a gestante no apresentar o vrus (HBsAg negativo), o beb receber a
vacina para Hepatite B ao nascimento.
4- Quais os cuidados durante a gestao para as portadoras do vrus B?

Realizar exames para avaliar o funcionamento do fgado durante a gravidez

Ser orientadas a NUNCA INGERIR bebidas alcolicas

Evitar exames como a retirada de lquido amnitico (amniocentese) ou puno do cordo

umbilical (cordocentese)

Para evitar a transmisso vertical, ao nascimento a criana precisa receber: vacina e

imunoglobulina (anticorpos contra vrus B)

At o momento no existem benefcios do uso de medicamentos durante a gestao para

diminuir a transmisso vertical

5- Se a gestante tiver o vrus B o parto pode ser normal?

Sim, o tipo de parto no aumenta a transmisso do vrus B para o beb, entretanto alguns cuidados so
fundamentais durante o trabalho de parto e parto, como evitar o corte na vagina para aumentar o canal de
parto (episiotomia), evitar instrumentos como o frcipe, o cordo umbilical ser fechado rapidamente e o beb
ser atendido por pediatra experiente e cuidadoso para limpar os lquidos da me, que podem conter o vrus,
do nariz e a boca do recm-nascido.
6- Se a gestante tiver o vrus B ela poder amamentar?
Sim, a amamentao no aumenta a transmisso do vrus B para o beb
7- Se a Hepatite B uma Doena Sexualmente Transmissvel, o que deve ser orientado ao parceiro da
gestante?
O parceiro dever realizar a sorologia para verificar se tem ou se j teve contato com o vrus B, atravs de
vacina ou doena . Se estes exames forem negativos, ele ser vacinado para Hepatite B e dever utilizar
preservativo em todas as relaes sexuais at a resposta para a vacina ser avaliada (formar anticorpos de
defesa). Se qualquer destes marcadores for positivo no h indicao para vacina. Os filhos dessa paciente
tambm devem ser investigados.

15- Sfilis na gestao

A transmisso vertical da sfilis pode resultar em aborto, bito fetal, morte neonatal e recm-nascido com
sfilis congnita. A triagem diagnstica

feita com VDRL, que um exame muito sensvel e pouco

33

especfico, que pode ter reao cruzada com algumas doenas como mononucleose, citomegalovrus,
doena de Chagas e com antgenos da prpria gravidez. Por esse motivo, recomenda-se a realizao de um
teste confirmatrio. Os mais utilizados com essa finalidade so: FTA abs IgM, TPHA e ELISA. Na PMRP, todo
exame de VDRL positivo, automaticamente o laboratrio realiza TPHA. Por se tratar de DST, recomenda-se a
investigao de outras DSTs

Classificao da Sfilis
Sfilis
Adquirida recente

Tempo de evoluo
< 1 ano

Fase
primria, secundria e
latente recente

Adquirida tardia

> 1 ano

latente tardia e terciria

Congnita recente

diagnstico at o 2 ano de vida

Congnita tardia

diagnstico aps o 2 ano de vida

Fluxograma de conduta: sfilis na gestao

34

VDRL

No reagente:
-Orientar a paciente
-Orientar uso de condom
-Repetir o exame trimestralmente
na gestao; no parto e aps
aborto.

Reagente, com titulao

TPHA: teste treponmico (realizado

automaticamente pelo Laboratrio Municipal)

No Reagente:
-Descartado sfilis
-Reao cruzada com
gravidez
-Investigar colagenoses?

Reagente

Confirmado contato por sfilis

( gestante j esteve ou est
infectada pelo Treponema)

Investigar a histria clnico-epidemiolgica da

gestante (vulnerabilidade da gestante e do parceiro
para infeco e/ou reinfeco no momento)

Tratamento realizado
anteriormente

Tratamento adequado

Acompanhar
com VDRL

Tratamento no
realizado

Tratamento inadequado

-Tratar gestante e parceiro

concomitantemente
-notificao compulsria da gestante
-orientar uso de condom
-registrar o trata/o no pronturio e
no carto da gestante
-VDRL mensal para
acompanhamento

-Tratar gestante e parceiro

concomitantemente
-notificao compulsria de
gestante com sfilis
-orientar uso de condom
-registrar o trata/o no pronturio
e no carto da gestante
-VDRL mensal para
acompanhamento

Fluxograma

35

VDRL reagente e TPHA reao positiva

Laboratrio Municipal

Prog. Sade da Mulher

-notifica a UBS para

convocar a gestante,
-envia o fluxograma com
classificao, tratamento,
seguimento e tto adequado;
2 fichas com dados do casal
(pronturio e carto de pr
natal), orientao de
notificao compulsria

Vig.Epidemiolgica/Prog.DST/AIDS

UBS/UBDS

-notificaes:gestante e RN,

-Mdico: classificar a sfilis,

diagnstico do parceiro,
prescrever o tto do casal,
acompanhamento sorolgico.

-seguimento do casal e RN.

-Enfermagem: tratamento
realizado (seguimento do
tto), preenchimento de
pronturio e fichas **
Notificao compulsria e
fichas de seguimento: equipe

Hospitais
-VDRL da gestante
-VDRL do RN

Ambulatrios Especializados:
-seguimento do RN

-Tto do RN/ Seguimento do RN

-Contra-referncia

** Imediatamente aps a consulta mdica onde houve prescrio do tratamento a gestante dever ter uma
consulta agendada com a Enfermeira de acordo com a prescrio: semanal, por 2 ou 3 semanas onde aps a
realizao do medicamento a enfermeira anotar no pronturio do casal e na ficha da gestante, garantindo o
tratamento e a busca ativa em casos de falta.
Tratamento:

36

Sfilis recente: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI intramuscular, repetir aps 1 semana: dose total de 4,8
milhes UI.
Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: Penicilina Benzatina 2,4
milhes UI, intramuscular, semanal por 3 semanas: dose total de 7,2 milhes UI.

Na impossibilidade ou dvida quanto classificao evolutiva da sfilis na

gestao SEMPRE CONSIDERAR COMO SFILIS TARDIA E TRATAR COM 3
DOSES SEMANAIS DE PENICILINA BENZATINA 2,4 MILHES UI CADA DOSE(
total 7200 000UI)
1.Tratamento adequado:
- todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30
dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente. Sem risco de que a paciente tenha se
reinfectado.

2.Tratamento inadequado para sfilis materna:

- todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
-tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina;ou
-tratamento inadequado para a fase clnica da doena;ou
-instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto;ou
-ausncia de documentao de tratamento anterior da gestante e do parceiro; ou
-ausncia de queda dos ttulos (VDRL) aps tratamento adequado; ou
-parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o
tratamento.

Quando o tratamento da me inadequado, independente do resultado do VDRL dela ou do recm-nascido,

este necessitar ser submetido a vrios exames: puno liqurica, hemograma, RX de ossos longos, e outros
exames quando clinicamente indicados. Isto resultar na necessidade de notificao compulsria de sfilis
congnita ( um indicador de qualidade de assistncia sade), em um maior tempo de internao para o RN,
que ser submetido a exames invasivos, uso de medicamentos por no mnimo 15 dias (via endovenosa ou
muscular), seguimento ambulatorial prolongado com acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e
audiolgico semestral por 2 anos, alm de sequelas muito graves.

37

Portanto obrigatrio o registro no pronturio e no carto de pr-natal da gestante (anexar), com letra
legvel:
-resultado das sorologias com datas,
-tratamento institudo para o casal: com droga, doses e datas das injees,
-seguimento sorolgico (ttulos de VDRL), com as datas dos exames.

Seguimento: VDRL mensal: ttulos (Manual Tcnico: Pr-natal e Puerprio, do Ministrio da Sade, 2006).
Cura: queda nos ttulos de VDRL: 2 diluies ou diminuio de 4 vezes os ttulos, por ex: de 1/8 para 1/2 ou
de 1/128 para 1/32.

Interpretao do VDRL:
O resultado do VDRL descrito qualitativamente (reagente, no reagente) e quantitativamente (titulaes
tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos ttulos ao longo de
vrios anos; com a instituio do tratamento h queda tendendo negativao, podendo, porm, se manter
reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco (memria imunolgica). Na sfilis recente, o
tempo para negativao dos testes de cardiolipina aps tratamento eficaz tanto mais demorado quanto
maior a durao da infeco ou mais elevados forem os ttulos no incio do tratamento. Na sfilis primria ou
secundria, os ttulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois ttulos ao fim dos
primeiros trs meses, e de oito vezes ou quatro ttulos ao fim de seis meses, negativando-se em cerca de um
ano para sfilis primria tratada e em dois anos para a secundria. Ttulos persistentemente positivos, mesmo
aps tratamento adequado, podem, no entanto, significar infeco persistente ou re-exposio, especialmente
se os ttulos forem superiores a 1:4.

Cdigo Penal Atualizado - Decreto-Lei 2848 , DE 7 DE DEZEMBRO DE 1940.

TTULO II
DO CRIME

38

Relao de causalidade (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)

Art. 13 - O resultado, de que depende a existncia do crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considera-se causa a
ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Supervenincia de causa independente (Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
1 - A supervenincia de causa relativamente independente exclui a imputao quando, por si s, produziu o resultado; os fatos
anteriores, entretanto, imputam-se a quem os praticou. (Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)

Relevncia da omisso (Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)

2 - A omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado. O dever de agir
incumbe a quem:(Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
a) tenha por lei obrigao de cuidado, proteo ou vigilncia; (Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
b) de outra forma, assumiu a responsabilidade de impedir o resultado; (Includo pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
c) com seu comportamento anterior, criou o risco da ocorrncia do resultado. (Includo pela Lei n 7.209, de
11.7.1984)

PARTE ESPECIAL
TTULOI
DOS CRIMES CONTRA A PESSOA
CAPTULO III
DA PERICLITAO DA VIDA E DA SADE

Perigo de contgio venreo

Art. 130 - Expor algum, por meio de relaes sexuais ou qualquer ato libidinoso, a contgio de molstia venrea, de que sabe ou
deve saber que est contaminado:
Pena - deteno, de trs meses a um ano, ou multa.
1 - Se inteno do agente transmitir a molstia:
Pena - recluso, de um a quatro anos, e multa.
2 - Somente se procede mediante representao.

Perigo de contgio de molstia grave

Art. 131 - Praticar, com o fim de transmitir a outrem molstia grave de que est contaminado, ato capaz de produzir o contgio:

39

Pena - recluso, de um a quatro anos, e multa.

Perigo para a vida ou sade de outrem
Art. 132 - Expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente:
Pena - deteno, de trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave.

A equipe de Sade no pode ser omissa na conduo desses casos, isto implica no envolvimento da
Enfermagem, mdico, Vigilncia Epidemiolgica com um trabalho exaustivo e com anotao em pronturio
de todas as informaes fornecidas ao casal, do trabalho realizado e das dificuldades encontradas. Quando a
gestante e/ou seu(s) parceiro(s) se recusam a realizar o tratamento ou o seguimento proposto neste protocolo
devero ser reorientados da implicncia de seus atos, para o casal e para o feto e que a no realizao do
tratamento fere os artigos 131, 132 e 133 do Cdigo Penal.
As anotaes em pronturio so imprescindveis, pois isto nos protege (toda a equipe de sade) da omisso,
tambm prevista no Cdigo Penal.
Se todas as abordagens com o casal forem infrutferas um membro da equipe de sade deve realizar um
relatrio ao Conselho Tutelar, com o nome completo da gestante, endereo atualizado, telefone, se possvel,
relatando que trata-se de gestante e /ou parceiro com doena (sfilis) que tem tratamento, com droga
disponvel nas nossas Unidades de Sade e a no utilizao desta (pela recusa da gestante) coloca a sade
do feto em risco. O Conselho Tutelar poder reportar o caso ao Juiz da Vara da Infncia e Juventude, para as
aes pertinentes.

16-OBESIDADE E GESTAO:

40

O incio da gestao com sobrepeso ou o excessivo ganho de peso durante esse perodo so fatores de
risco para complicaes como diabetes, hipertenso, pr-eclmpsia, distcias de parto, infeces e
hemorragias puerperais, assim como aumento das taxas de mortalidade fetal e defeitos de fechamento de
tubo-neural . Outro aspecto a ser considerado que cerca de 45% das mulheres obesas no mundo ganharam
peso durante a gravidez e no se recuperaram aps a mesma. O adequado controle de peso durante a
gestao se faz obrigatrio.
Em Ribeiro Preto, segundo recente pesquisa da SMS 22,27% das gestantes esto em sobrepeso e 14,71%
so obesas. Em condies de eutrofia, o ganho de peso gestacional normal deve ser de 10 a 12 Kg . Para as
pacientes com sobrepeso ou obesas o ganho ideal deve ser entre 6 a 7 Kg. Alm dos exames de rotina do
pr-natal, para as gestantes com diagnstico de sobrepeso/obesidade preconiza-se a realizao de TSH e
lipidograma( freqentemente a associao de obesidade x hipotireoidismo e/ou dislipidemia).
O diagnstico de sobrepeso/obesidade feito atravs do clculo do IMC:
IMC pr-gestacional= peso pr-gestacional(KG) / altura2 (m)

A Organizao Mundial de Sade usa um critrio simples:

CONDIO

IMC EM ADULTOS

Abaixo do peso

Abaixo de 18,5

Peso normal

Entre 18,5 e 25

Acima do peso

Entre 25 e 30

Obeso

Acima de 30

41

De acordo com o estado nutricional pr-gestacional, o ideal para a gestante durante o pr-natal que o ganho
de peso siga os seguintes critrios:

IMC

GANHO TOTAL DE PESO- GANHO NO PRIMEIRO GANHO SEMANAL 2 E

KG
TRIMESTRE-KG
TRIM- KG

Abaixo
peso

12,5-18

2,3

0,49

Peso
normal

11,5-16

1,6

0,44

0,9

0,3

Acima
peso

do 7-11,5

Obesa

-Orientar dieta nutricional:

-dieta de 25 a 40 Kcal/Kg de peso ideal/ dia, dependendo do IMC. Obesas: com
IMC > 29 Kg/m, dieta at 30 Kcal Kg/dia;
-composio: 25% de protenas, 45% de glicdios (de absoro lenta) e 30%
gordura (insaturada), podendo ser reajustada de acordo com a condio scioeconmica da gestante.
-fracionar a dieta: 6 refeies/dia.
As pacientes com quadro de sobrepeso e obesidade leve sero seguidas na UBS enquanto as pacientes com
obesidade moderada e grave sero atendidas no Centro de Referncia Sade da Mulher- MATER e as
obesas mrbidas sero seguidas no HC.
Uma dieta de 2000 calorias/dia est disponvel e pode ser adequada, individualizando-a para cada paciente.
Se necessrio, pode ser impressa a partir do Hygia Web e entregue a paciente.

42

43

44

45

17- DIABETES E GESTAO

Fluxograma para diagnstico do Diabetes Mellitus Gestacional

Glicemia de jejum (mg/dl) na 1 consulta

Todas as gestantes

< 85
Repetir glicemia de jejum

> = 126

> = 85

< 85

GTT 75g**
Entre 85 e 126

Normal*

> = 126

Normal*

< 140
GTT 75g**

>= 140
GTT 75g entre a 24 e 30
semana da gestao

DM Gestacional

Encaminhar ao
Pr Natal
Patolgico, por
Guia de
Referncia
encaminhada ao
Complexo
Regulador

>= 140

< 140mg/dl: 2 horas aps

a ingesta da glicose

Normal

GTT 75g: Jejum < 126

46

2 hora< 140
Positivo se qualquer um dos valores acima alterados.

Quando encaminhar a gestante ao PR-NATAL PATOLGICO, a UBS deve continuar o seguimento na

Unidade (consultas com ginecologista at iniciar o seguimento no hospital e aps, checar
periodicamente se seguimento correto naquele Servio).

47

18-HIPERTENSO E GESTAO

Fluxograma para HAS na gestao

HAS

Crnica:
PA 140 x 90 mmHg,
presente antes da
gravidez ou
diagnosticada at a 20
semana de gestao.

Pr-eclampsia**:
.PA 140x90 mmHg
.Proteinria : 300 mg
em 24 horas
.Incio aps a 20 sem de
gestao.

Crnica com pr
eclmpia associada:
-agravamento da HAS ou
da doena renal com
surgimento ou piora da
proteinria aps a 20
semana de gestao.

Transitria:
PA volta ao normal
em torno de 12
semanas aps o parto.
O diagnstico
retrospectivo, mas
ficar atento pois
aumenta o risco de
apresentar HAS
futura.

Gestacional:
-elevao dos
nveis
pressricos ( PA
140x90
mmHg) sem
proteinria aps
a 20 sem de
gestao. Pode
evoluir para pr
eclmpsia.

Eclmpsia:
CTCG com quadro
hipertensivo,
afastadas epilepsia
ou outra doena
convulsiva. Pode
ocorrer na
gravidez, parto
e/ou puerprio

Internao imediata

48

*Os casos de HAS na gravidez devem ser encaminhados ao Pr Natal Patolgico.

**PA >= 140/90 mmHg: necessrias duas aferies, a ltima aps repouso, descartados artefatos de aferio
e ansiedade materna.
*** nas pacientes obesas, usar esfigmo especfico

Proteinria: >= 300mg em urina de 24 horas, na ausncia de infeco urinria;

>= 300 mg/litro em amostra isolada de urina;
uma cruz (+) em urina tipo I.
Encaminhar ao Pr Natal Patolgico HCRP-USP como prioridade (por Guia de Referncia, devidamente
preenchida que ser encaminhada ao Complexo Regulador para agendamento):
.a Hipertenso Arterial a principal causa de mortalidade materna e perinatal no Brasil.
.o quadro clnico de alguns dos processos hipertensivos gestacionais so evolutivos.
.no seguimento obsttrico h necessidade da realizao de exames para a avaliao da vitalidade
fetal: cardiotocografia, ecografia (biometria fetal, perfil biofsico fetal, dopplervelocimetria ), bem como
avaliao da placenta e do volume do lquido amnitico.
-Orientar dieta hipossdica (< 2,4 g/ dia: tampa da caneta BIC): somente para as gestantes com HAS
crnica; com quantidade reduzida de gorduras.
-Repouso em DLE: decbito lateral esquerdo, pelo menos 2 horas durante o perodo de viglia.
-Controle de PA, orientaes quanto aos sintomas de elevao dos nveis pressricos: PA diastlica > 110
mmHg, escotomas (distrbios visuais), cefalia persistente, nuseas e/ou vmitos,

alterao de

comportamento, dor abdominal (epigstrica/ hipocndrio direito).

-Retornos individualizados, com maior freqncia at iniciar o seguimento no HC, aps importante manter o
monitoramento da paciente pela Unidade.

49

Para as pacientes com HAC, hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia leve pode ser usado Metildopa, sendo
a dose inicial preconizada de 750mg, podendo-se aumentar at 2,0g por dia. Os betabloqueadores tambm
podem ser usados.

-Suspender inibidor da ECA (Enalapril, Captopril)

-Se a paciente j utilizava diurtico por cardiopatia ou nefropatia, adequar para furosemida. Se usuria de
diurtico por HAS, trocar por anti-hipertensivo adequado gestao.

50

19-Urgncia hipertensiva:

PA diastlica > 110 mmHg (mantida aps repouso)

Distrbios visuais( turvao visual, escotomas)

Cefalia

Alteraes do comportamento

Dor abdominal( epigastralgia e/ou dor hipocndrio direito)

Vertigem

Vmitos

Dispnia

Precordialgia

Conduta:

Sondagem vesical de demora

Acesso venoso calibroso

Mscara de Oxignio com reservatrio ( 5 litros/ minuto).

Manter paciente em DLE ou cabeceira elevada

Medicaes utilizadas:

-Hidralazina: 1 ampola = 20 mg
Diluir 1 ampola em 19 ml de SF ou AD, injetar 5 mg (ou 5 ml) EV a cada 20 minutos at a dose total de 20
mg (obviamente antes de fazer nova injeo aferir a PA) ou diluir 1 ampola em 9 ml de SF ou AD e injetar
2,5 ml EV a cada 20 minutos.
-Nifedipina: 10 mg VO a cada 30 minutos at um mximo de 30 mg. O uso sublingual contra-indicado.
Atentar para no fazer Retard, pois necessrio efeito imediato.
-Alfametildopa e betabloqueadores no so indicados para emergncia pois o tempo para incio de ao
de 4 a 6 horas.
-Inibidores de ECA (enzima conversora de angiotensina): Captopril, Enalapril: no devem ser usados
pois so associados com malformaes e morte fetal.
- Diurticos no devem ser usados pois podem causar hipofluxo placentrio e sofrimento fetal.

51

ATENO: manter PA diastlica entre 90 a 100 mmHg, no reduzir para nveis inferiores para no
comprometer o fluxo placentrio.
A eclmpsia, definida como o surgimento de convulso tnico-clnica em gestantes com preclmpsia, foi a principal causa de mortalidade materna em todo mundo e continua sendo uma das
complicaes obsttricas mais graves em nosso meio
As pacientes com esse quadro necessitam de hospitalizao imediata atravs da Regulao Mdica. A droga
de escolha para a urgncia hipertensiva sintomtica (risco iminente de Eclmpsia) o sultato de magnsio,
disponvel na rede. Essa droga necessita de controle rigoroso quando utilizado, pois tem elevado risco de
levar a parada cardio-respiratria. Quando utiliz-lo, imprescindvel manter seu antdoto (gluconato de clcio
10%) ao lado do leito. Alm da preveno ou tratamento da crise convulsiva, deve-se usar drogas antihipertensivas, preferencialmente injetvel (Hidralazina) .
Para a adiministrao do sulfato de magnsio, o esquema recomendado o de Pritchard, que preconiza
dose de ataque de Sulfato de Magnsio de 4 g intravascular e 10 g intra-muscular. A dose de manuteno
de 5g intra-muscular a cada 4 horas e provavelmente ser realizada em ambiente intra-hospitalar, pois nesses
casos recomenda-se regulao imediata da paciente para servio de gravidez de alto-risco.
Na SMS o sulfato disponvel a 50%, ou seja, uma ampola de 20 ml contm 10g de sulfato. Deve-se diluir 8
ml de sulfato de magnsio a 50% em 12 ml de gua destilada e administrar endovenoso lentamente, em pelo
menos 10 minutos. Concomitantemente, deve-se realizar sondagem vesical de demora. A administrao do
sulfato deve ser feita pelo mdico ou pela enfermeira do planto. Durante esse perodo o mdico dever
permanecer ao lado da paciente avaliando a cada 5 minutos PA, freqncias cardaca e respiratria, BCF,
reflexos e nvel de conscincia. Alterao em qualquer um desses parmetros sinalizam a suspenso
imediata da medicao. Frente hiporreflexia( reflexo patelar diminudo ou abolido), oligria( diurese maior ou
igual a 25ml/h) ou dispnia(freqncia respiratria menor ou igual 16 ipm), o diagnstico de intoxicao por
sulfato de magnsio a principal hiptese e o uso de 1g de gluconato de clcio a 10%- 10ml, deve ser
imediatamente administrado para evitar parada cardio-respiratria.
Aps a dose endovenosa, inicia-se a administrao intramuscular de 10 ml de sulfato de magnsio 50%( 5g )
em cada ndega. As doses intramusculares devem ser acrescidas de 1 ml de lidocana a 2% na tentativa de
diminuir a dor e reaes locais.
O controle clnico previamente realizado durante a dose de ataque passa a ser realizado a cada 20 minutos
na primeira hora e a cada 30 minutos aps.
A dose de manuteno de 5g intramuscular a cada 4 horas (10 ml de sulfato de magnsio- 50%), mas neste
momento a paciente dever estar em ambiente intra-hospitalar.

52

20- BACTERIRIA ASSINTOMTICA

Fluxograma para gestantes com bacteriria assintomtica

Urocultura

< 100.000 e > 10.000 col/ml

> 100.000 col/ml

Repetir Urocultura em uma semana

< 10.000 col/ml ou negativa

Seguimento pr-natal na Unidade

< 10.000 col/ml ou

negativa
< 100.000 e > 10.000 col/ml

Tratar como bacteriria

assintomtica
Repetir Uroculturas
mensalmente at definio do
caso

Uroculturas de controle com

uma semana aps o trmino do
tratamento, mensais nos 3
primeiros meses e bimestrais
at o trmino da gestao

53

Tratamento de Bacteriria Assintomtica na gestante: sempre que possvel, seguir antibiograma.

Tratamento de Infeco Urinria Sintomtica na gestante:
-1 Opo: Cefuroxima 250mg via oral de 8 em 8 horas por 7 dias;
-2 Opo: Norfloxacina 400mg via oral de 12 em 12 horas por 7 dias;
*-3 Opo: Cefalexina 500mg via oral de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias;
*-4 Opo: Amoxacilina 500mg via oral de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias;
*-5 Opo: Ampicilina 500mg via oral de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias.
Os antimicrobianos que esto com asterisco apresentam quase 40% de resistncia aos
microrganismos Gram-negativos.* Na realidade, para infeco urinria,devem ser utilizados apenas com
base no antibiograma.

Na relao de antibacterianos atualmente disponveis nas farmcias de todas as Unidades de

Sade de nosso municpio temos a Amoxacilina, a Cefalexina, a Norfloxacina e a Sulfametoxazol +
Trimetoprima (evitar no 3 trimestre da gestao).
*Em 2002, pesquisa realizada no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo (HC/FMRP-USP) avaliou as taxas de sensibilidade bacteriana de
amostras urinrias de gestantes com diagnstico de ITU. Concluiu-se que, naquela comunidade, as
menores taxa de resistncia foram observadas com utilizao dos aminoglicosdeos, cefalosporinas de
terceira gerao, cefuroxima, quinolonas mono e bifluoradas e nitrofurantona. Por sua vez, a ampicilina,
cefalotina, cefalexina e amoxacilina (antimicrobianos largamente utilizados para tratamento de ITU em
gestantes no passado) apresentaram taxas de resistncia acima de 40%, inviabilizando o seu uso para
esta situao na atualidade (extrado da RBGO. 2008; 30(2):93-100. Infeco urinria na gravidez)., exceto
quando amparado pelo antibiograma.

54

21 ITU NA GRAVIDEZ

Fluxograma para gestantes com infeco urinria sintomtica

55

Sintomas urinrios

Paciente sintomtica:
Disria, polaciria,
urgncia miccional,
sensao de plenitude
vesical.

Pielonefrite aguda:
Febre alta, calafrios, Giordano
positivo (dor lombar a punho
percusso), queda do estado
geral.

Se possvel
colher Uri e
Uro antes
de iniciar
tratamento

Internao, via Regulao Mdica

para tratamento hospitalar
Manter acesso venoso
Se necessrio usar anti-termicos,
anti-trmicos, corrigir
hipoglicemia e hidratar paciente
enquanto aguarda regulao
mdica

Melhora (48 horas)

Sim

No

Manter terapia

Avaliar sensibilidade do
germe pelo antibiograma

Sensvel

Adequar a dose do
antibitico

Intermediria

Se aps a alta a gestante retornar

Unidade Bsica, encaminh-la ao
AGAR-HC.

Adequar antibitico

Urocultura de controle aps uma semana do tratamento

(vide a prxima pgina)

56

Urocultura de controle aps uma semana do tratamento

Negativa ou
< 10.000 col/ml

> 10.000 e < 100.000 col/ml

Repetir dentro de uma semana

> 100.000 col/ml

Tratamento de
acordo com o novo
antibiograma

> 10.000 e < 100.000 col/ml

Controle mensal nos 3 primeiros

meses e bimestral at o termo

57

22- ITU DE REPETIO

ITU de repetio na gravidez: 2 ou mais episdios

-US de vias urinrias

-funo renal

Exames normais

-Pr Natal no Centro de refernciaMater,

-Iniciar antibitico profiltico:
Nitrofurantona 100mg/ dia at 36
semanas de gestao (suspender
prximo ao termo devido ao risco de
hiperbilirrubinemia neonatal)

Exame(s) alterado(s)

-Encaminhar ao AGAR-HC
-Iniciar antibitico profiltico:
Nitrofurantona 100mg/ dia

58

23- PUERPRIO
- Roteiro para consulta de enfermagem
Aps o parto, as purperas e RNs retornaro unidade em que realizaram o pr-natal na primeira
semana ps-parto para consulta com o enfermeiro e no prazo de 30 a 35 dias para reviso puerperal e
oferecimento do Planejamento Familiar com o profissional mdico.
Estas consultas so agendadas pelas maternidades antes da alta hospitalar (Mater, Santa Casa e
HC Campus) por profissionais do Programa da Sade da Criana Projeto Floresce uma vida, atravs de um
sistema informatizado: Sistema Hygia web).
A adequao das agendas das unidades para diferentes atendimentos, com siglas especficas
garante o agendamento com profissional enfermeiro e mdico GO nos prazos preconizados assegurando
melhor qualidade da assistncia ao binmio me filho. Mediante situaes/intercorrncias identificadas no
parto com a me e/ou RN as unidades so informadas por estas funcionrias, atravs de contato telefnico
para que visitas domiciliares sejam programadas assim que, a purpera chegar ao domiclio para planejar
assistncia famlia o mais precocemente possvel.
- Consulta do enfermeiro ( 7 a 10 dias ps-parto):
- Conversar sobre o parto atendo-se s informaes que forem necessrias (tipo de parto,
intercorrncias, etc)
- Identificar durante a consulta de enfermagem: estado geral, uso de medicaes,

observar

lquios (cor, odor, quantidade);

-Episiorrafia ou inciso cirrgica observar as condies; sinais de infeco puerperal;
- Avaliar funo intestinal e urinria;
- Avaliar o estado emocional da mulher.
-Verificao de sinais vitais;
- Mamas: observar sinais de ingurgitamento, traumas mamilares (escoriaes, fissuras...);
- Solicitar que oferea a mama e identificar a pega e aceitao do RN;
- Orientar riscos de compressas nas mamas, assim como aplicao de qualquer produto que no
tenha sido prescrito por mdico
- Orientar sobre anticoncepo na lactao;
- Orientar sobre direitos trabalhistas durante a lactao;
- Fazer a consulta de enfermagem ao RN, esclarecendo as dvidas da me naquele momento
conforme o protocolo do Programa da Criana;
- Reforar consulta agendada com o ginecologista. O Pr-Natal encerra-se somente aps este
atendimento e caso a purpera no comparea merecer contato mediante a falta neste atendimento;

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- Visita Domiciliar: realizada pelo agente comunitrio de sade (ACS), auxiliar de enfermagem ou enfermeiro
( 7 a 10 dias ps-parto):

nas Unidades com agentes comunitrios de sade a visita domiciliar realizada rotineiramente;

nas demais Unidades a visita domiciliar ocorre para os casos identificados e comunicados pelas
auxiliares de enfermagem do Programa Floresce uma Vida: partos prematuros, intercorrncias
clnicas da me e/ou RN, dificuldades scio-econmicas...

- Identificar queixas, esclarecendo possveis dvidas;

- Rever tcnica de amamentao e cuidados com as mamas;
- Esclarecer e sanar dvidas com a purpera e sua famlia sobre os cuidados do o RN;
- Conhecer o local onde o RN est acomodado e o ambiente familiar;
-Identificar comportamento familiar frente chegada do RN e rede de apoio para
acompanhamento da purpera.
****nos casos de dificuldade com amamentao no resolvidos na unidade, orientar me a procurar banco de
leite ou retornar maternidade para assistncia
****nos casos de suspeita de mastite, providenciar atendimento para a purpera na vaga de EV com
ginecologista da unidade ou reencaminh-la maternidade
Aps o parto, as pacientes so encaminhadas para consulta puerperal com ginecologista, em torno de 30 a 35
dias, em suas Unidades Bsicas de Sade. A consulta puerperal tem como objetivo avaliar as condies psgravdicas das modificaes do organismo materno, alm, claro, assistir a purpera em suas dvidas e
queixas clnicas, principalmente, relacionadas s mamas, inciso cirrgica, loquiao, entre outras. Nesta
consulta importante avaliar as opes contraceptivas mais indicadas, a necessidade e realizao de vacinas
e exames de rotina.

Exames de rotina do puerprio:

Exames laboratoriais como hemograma, urina tipo I, parasitolgico de fezes, sorologias para sfilis, HIV,
Hepatite B ou qualquer outro exame podem ser solicitados havendo indicao clnica.
A coleta de citologia onctica do colo uterino deve ser realizada aps o 3 ms do puerprio, quando o
resultado desta durante o pr-natal for classe II com HPV ou classe III, e a paciente perdeu seguimento no
ambulatrio especializado (DST). Se o resultado da citologia durante o pr-natal for normal (classe I ou classe

60

II, sem HPV) e se as duas ltimas citologias forem normais, esta pode ser colhida a cada 3 anos, seguindo o
protocolo para preveno de cncer de colo de tero.
Vacinao no Puerprio
No puerprio sero realizadas as vacinas necessrias: Difteria e Ttano (dupla adulto), Rubola (trplice viral),
Hepatite B e Febre Amarela para completar o esquema vacinal vigente determinado pela Secretaria Municipal
da Sade e Ministrio da Sade.

61

24-Referncias bibliogrficas:

Ribeiro Preto, Protocolo do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher da Secretaria

Municipal de Sade, 2002.

Medicina ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseada em Evidncias. Bruce B. Duncan,

Maria Ins Schmidt, Elsa R.J. Giugliani e colaboradores. 3 edio. 2006; 36: 357-367.

Manual Tcnico: Pr Natal e Puerprio. Ateno Qualificada e Humanizada. Ministrio da Sade.

Braslia-DF 2006.

Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio Pereira da Cunha,
Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. 3
edio. Ribeiro Preto, SP: FUNPEC Editora, 2003.

Projeto Diretrizes. Assistncia Pr-Natal. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e

Obstetrcia. Elaborao Final: 11 de junho de 2006.

Protocolo de Assistncia Pr Natal da UBS Vila Lobato, CSE Cuiab, FMRP-USP, 2007.

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita. Srie Manuais n 62. Ministrio da Sade. Secretaria
de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Braslia, DF 2005.

Secretaria Municipal da Sade de Guarulhos. Programa Municipal Sade da Mulher, 2001.

Guia de Rotinas e Procedimentos de Enfermagem, Secretaria Municipal de Ribeiro Preto, 1997

(revisado em 2004).

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. 2002; 24(7):471-477. Infeco Urinria na Gravidez:

Anlise dos Mtodos para Diagnstico e do Tratamento.

62

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. 2008; 30(2):93-100. Infeco urinria na gravidez.

63