Actualizacin

Psoriasis
Marc Juli, Esteve Darwich y Jos Manuel Mascar
Servicio de Dermatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria

crnica, en la que influyen factores
genticos y factores ambientales. Afecta
principalmente a la piel y su forma ms
frecuente se caracteriza por la aparicin
de lesiones cutneas eritematosas, bien
delimitadas, infiltradas al tacto y con
descamacin blanca plateada en su superficie.

Puntos clave
La psoriasis afecta a pacientes de cualquier
edad, desde la infancia hasta la octava dcada
de la vida. No obstante, se describen 2 picos de
edad, entre los 20 y los 30 y entre los 50 y 60
aos.
Psoriasis en placas es la forma ms comn
de psoriasis, y se caracteriza por placas
sobreelevadas, bien delimitadas, redondeadas u
ovaladas, infiltradas al tacto, con hiperqueratosis
y descamacin plateada en su superficie.
Existen mltiples modalidades de tratamiento
para la psoriasis. El primer eslabn teraputico
lo componen los tratamientos tpicos, el
segundo la fototerapia y los tratamiento
sistmicos clsicos, y finalmente, el tercer
eslabn, los nuevos frmacos biolgicos.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica, en la que

influyen factores genticos y factores ambientales. Afecta principalmente a la piel y su forma ms frecuente se caracteriza por
la aparicin de lesiones cutneas eritematosas, bien delimitadas, infiltradas al tacto y con descamacin blanca plateada en
su superficie. El cuero cabelludo, los codos y las rodillas son las
localizaciones ms afectadas seguidas de las uas, las manos,
los pies y el tronco, incluido el pliegue interglteo1. La manifestacin sistmica ms frecuente de la psoriasis es la artropata
psoritica que se manifiesta en forma de artritis. Su forma ms
frecuente es la oligoartritis asimtrica de las pequeas articulaciones de manos y pies. La inflamacin de las articulaciones
puede conducir a su destruccin y afectar gravemente a la movilidad y autonoma del paciente.
Actualmente se est debatiendo el alcance de la enfermedad
sistmica asociada a la psoriasis. Muchos estudios analizan la
asociacin entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular,
e incluyen los factores de riesgo cardiovascular clsicos y el
denominado sndrome metablico. Algunos autores apuntan
que la psoriasis moderada-grave es un factor de riesgo independiente para desarrollar infarto agudo de miocardio, principalmente en pacientes jvenes2.

Epidemiologa y fisiopatologa
La prevalencia estimada de la psoriasis en la poblacin mundial
es del 2%1. Sin embargo, aunque la enfermedad tiene una distribucin universal, la prevalencia difiere de manera significativa segn la poblacin en estudio. Las poblaciones con mayor
prevalencia son las del norte de Europa, EE.UU. y Canad con
prevalencias de entre el 3,5 y el 4,5%. Estos datos contrastan
con las prevalencias observadas en africanos, afroamericanos y
asiticos (entre el 0,4 y el 0,7%), y en los indios sudamericanos, aborgenes australianos y lapones noruegos que es prcticamente del 0%3. En Espaa, los estudios epidemiolgicos
indican una prevalencia del 1,4%4.
La artropata psoristica aparece hasta en el 30% de los pacientes con psoriasis cutnea. En la mayora de los casos, la piel
es el primer rgano afectado; sin embargo, en el 10-15% de los
casos el primer sntoma de la enfermedad es la artritis5.
La psoriasis afecta a pacientes de cualquier edad, desde la
infancia hasta la octava dcada de la vida. No obstante, se describen 2 picos de edad de mayor incidencia, entre los 20 y los
30 y entre los 50 y 60 aos que definen una forma precoz y una
tarda de la enfermedad. La forma precoz, la ms frecuente, se
asocia a una mayor afectacin familiar, a una enfermedad cutnea ms grave y a un mayor impacto psicolgico4,6. El componente gentico es ms importante en la forma precoz de la enfermedad y est estrechamente relacionado con el antgeno de
histocompatibilidad (HLA) Cw66. La psoriasis afecta por igual a
hombres y mujeres; sin embargo, en stas, la enfermedad tien-

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 1

www.jano.es

15

07/10/2009 9:10:16

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

de a aparecer de forma ms precoz. Indistintamente, el curso

de la enfermedad es crnico y oscilante, con exacerbaciones y
perodos de remisin intermitentes7.

Factores genticos
Hay numerosas evidencias acerca de la existencia de una predisposicin gentica para el desarrollo de la enfermedad. A menudo, la psoriasis se presenta en distintos miembros de una
misma familia, con una mayor o menor probabilidad, segn el
nmero el nmero de familiares afectados. Andressen et al8
analizaron 2.035 familias y calcularon la probabilidad de padecer psoriasis segn el nmero de familiares afectados8. Cuando
uno de los progenitores tiene psoriasis la probabilidad de que
un recin nacido desarrolle la enfermedad es del 14%; cuando
los 2 progenitores estn afectados, del 41%, y cuando adems
de los progenitores hay un hermano con psoriasis, del 50%. El
estudio de la enfermedad en gemelos monocigotos y dicigotos,
con concordancias del 58 y 24%, respectivamente, aporta otra
evidencia de la importancia de los factores genticos en la psoriasis7.
El factor hereditario en la psoriasis es complejo y el modelo ms aceptado es el de la herencia polignica. De hecho, se
han identificado hasta 9 loci estrechamente relacionados con la
enfermedad, denominados PSORS 1-99,10. El PSORS 1 est localizado en el cromosoma 6p21.3 y en l se incluye el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC).
El estudio del MHC en individuos con psoriasis muestra una
fuerte relacin con el HLA-Cw6. En efecto, el HLA-Cw6 confiere un riesgo relativo de 13 para desarrollar psoriasis vulgar en la

Figura 1.

Psoriasis en placas.

poblacin caucsica y de 25 en la poblacin asitica11. Adems,

influye en la historia natural de la enfermedad, de tal modo que
algunos autores denominan psoriasis tipo I a la enfermedad
de inicio precoz, con antecedentes familiares y HLA Cw-6 positivos; y psoriasis tipo II a la enfermedad de inicio tardo, sin
antecedentes familiares y no asociada a HLA-Cw64,6.

Factores ambientales
Los factores ambientales, tanto los externos (actan directamente sobre la piel) como los sistmicos, pueden suscitar el
desarrollo de psoriasis en individuos genticamente predispuestos12.
Factores desencadenantes externos
Heinrich Koebner describi hace ms de un siglo la aparicin
de lesiones cutneas de psoriasis tras la lesin inespecfica de
la piel que actualmente se denomina fenmeno de Koebner.
As, hay mltiples factores desencadenantes externos como los
traumatismos directos, las quemaduras solares, las erupciones
por frmacos o los exantemas virales.
Factores desencadenantes sistmicos
Las infecciones bacterianas pueden inducir un brote de psoriasis o agravar la psoriasis existente. Las infecciones estreptoccicas, en especial la faringitis, son uno de los factores desencadenantes que con ms frecuencia se encuentra implicado en
estos pacientes. Los estreptococos tambin pueden aislarse
en cuadros de celulitis, abscesos dentales e imptigo. Estas infecciones estreptoccicas desencadenan a menudo brotes de
psoriasis guttata en nios y adolescentes, pero pueden inducir
un brote de psoriasis pustulosa o la exacerbacin de la enfermedad en placas (presumiblemente mediante una activacin
masiva de linfocitos T por superantgenos)12.
La infeccin crnica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no aumenta la incidencia de la enfermedad, pero s
agrava la psoriasis en esta subpoblacin de pacientes1. El estrs
psicgeno (motivado por distintas razones ya sean personales,
laborales, familiares, etc.) es un factor desencadenante muy
establecido. Frecuentemente, los pacientes refieren un episodio de estrs pocas semanas antes del inicio de la enfermedad
o de la aparicin de un brote de psoriasis.

Fisiopatogenia
En la psoriasis, una de las caractersticas histolgicas ms llamativas es la presencia de marcadas alteraciones epidrmicas
con hiperplasia psoriasiforme, hiperqueratosis y paraqueratosis que indican un profundo trastorno proliferativo y madurativo del queratinocito12. En condiciones normales, la maduracin
del queratinocito que coincide con su migracin desde la capa
basal hasta el estrato crneo tarda aproximadamente 28 das,
mientras que en la piel afectada de psoriasis, este proceso
madurativo se acelera efectundose en tan slo 5 das15. Este
recambio celular acelerado se traduce microscpicamente en
una hiperproliferacin de la epidermis, y la falta de maduracin
del queratinocito en paraqueratosis. Macroscpicamente, estos
hallazgos histolgicos se correlacionan con los signos clnicos
de la psoriasis: engrosamiento epidrmico, hiperqueratosis y
descamacin.
Otro aspecto llamativo desde el punto de vista histolgico
es el infiltrado inflamatorio, constituido por polimorfonuclea16

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 2

www.jano.es

07/10/2009 9:10:19

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

res en el estrato crneo y por linfocitos T en el plexo vascular

superficial. La eficacia de la ciclosporina A (CsA) observada
en pacientes trasplantados con psoriasis puso de manifiesto la
importancia de los linfocitos T en la patogenia de la psoriasis.
De ah la hiptesis que defiende que clulas presentadoras de
antgeno procedentes de la piel sensibilizaran a linfocitos T de
los ganglios linfticos regionales, dando lugar a una pequea
poblacin de linfocitos sensibilizados que migraran a la piel
donde, eventualmente, sera activada por factores desencadenantes y promovera la formacin de lesiones de psoriasis
mediante la liberacin de citocinas12. Estas citocinas actuaran
en el queratinocito aumentado su proliferacin, acelerando su
migracin y alterando su maduracin. El resultado macroscpico se traducira en la placa de psoriasis.

Psoriasis flexural o invertida

La psoriasis puede afectar de forma predominante a los grandes pliegues cutneos, en especial la regin submamaria, las
axilas, las ingles y la regin perineal, y raramente de forma
exclusiva. La morfologa de la placa difiere de modo notable
de la psoriasis en placas ya que la maceracin propia de estas
localizaciones da lugar a placas eritematosas brillantes, bien

Figura 2.

Psoriasis en placas.

Manifestaciones clnicas
La psoriasis es muy variable en cuanto a morfologa, distribucin, extensin y sintomatologa. A menudo, coexisten en un
mismo paciente y en el transcurso de la enfermedad diversas
formas clnicas de psoriasis que se describen a continuacin.

Psoriasis en placas
Es la forma ms comn de psoriasis, y se caracteriza por placas
sobreelevadas, bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, infiltradas al tacto, con hiperqueratosis y descamacin plateada
en su superficie (fig. 1). La distribucin de las placas suele ser
simtrica, y las localizaciones ms tpicamente afectadas son
los codos, y las rodillas (fig. 2), la regin lumbosacra y el cuero
cabelludo (fig. 3). La presencia de una erosin en el pliegue interglteo (signo de Brunsting) es un marcador muy indicativo
de psoriasis en pacientes con mnima afectacin dermatolgica. Otras localizaciones que estn afectadas con frecuencia son
las manos, los pies, las uas y los pliegues cutneos. Raramente
pueden observarse lesiones en las mucosas (algunos autores
consideran la lengua geogrfica como una manifestacin de la
enfermedad) o en semimucosas como el glande o el introito
vaginal.
Las lesiones se inician como pequeas mculas eritematosas
que se extienden por la periferia y confluyen formando grandes placas de varios centmetros de dimetro. Hay una gran
variabilidad interindividual en el tamao de las placas, pero
se considera que los pacientes de origen europeo presentan
placas ms extensas e hiperqueratsicas que los pacientes de
origen oriental.
El fenmeno de Koebner que a menudo se presenta con lesiones tpicas en disposicin lineal puede observarse a menudo
en la psoriasis, aunque no es especfico de sta.

Lesiones tpicas en la rodilla y en la pierna.

Figura 3.

Psoriasis en placas.

Psoriasis guttata
Representa alrededor del 2% del total de los casos de psoriasis,
y se caracteriza por la aparicin abrupta y eruptiva de mltiples
elementos papulosos de psoriasis de 2-10 mm de dimetro de
distribucin predominantemente troncal (fig. 4). Se manifiesta
de manera caracterstica en nios pocas semanas despus de
una infeccin (por lo general faringoamigdalar) por estreptococo betahemoltico. En adultos, los brotes de psoriasis guttata
suelen cronificarse o solaparse con una psoriasis en placas preexistente.

Lesiones en cuero cabelludo.

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 3

www.jano.es

17

07/10/2009 9:10:23

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

delimitadas, sin hiperqueratosis ni escamas en su superficie

(fig. 5). El diagnstico diferencial se establece con las dermatofitosis, el intertrigo candidisico y el intertrigo estafiloc-

cico. La friccin, maceracin y sobreinfeccin propias de las

flexuras son factores que complican el manejo y tratamiento
de esta forma de psoriasis.

Eritrodermia
Figura 4.

Psoriasis en gotas.

La eritrodermia psorisica se caracteriza por la afectacin de la

prctica totalidad de la superficie corporal y presenta las posibles complicaciones propias de la eritrodermia secundarias a la
termorregulacin, al mayor gasto cardaco, a la prdida de protenas y otras alteraciones metablicas y al mayor riesgo de infeccin. La eritrodermia puede ser el resultado de la progresin
de una psoriasis en placas o bien la manifestacin de una psoriasis inestable, secundaria a una infeccin, tratamiento tpico
agresivo con alquitrn o la retivada de otros tratamientos sistmicos como los corticoides, la ciclosporina o el efalizumab.

Psoriasis pustulosa
La forma generalizada de psoriasis pustulosa de inicio agudo o
tipo Von Zumbusch (fig. 6) es infrecuente y suele estar desencadenada por la retirada de tratamientos sistmicos como los
corticoides, por infecciones o por frmacos. En ocasiones se
asocia a hipocalcemia.
Las formas localizadas de psoriasis pustulosa son ms frecuentes y dentro de ellas se distinguen:
La aparicin de pstulas aisladas en placas irritadas por el
efecto de tratamientos tpicos agresivos como el alquitrn
o la retirada de un corticoide potente.

Figura 6.

Figura 5.

18

Psoriasis invertida.

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 4

Psoriasis pustulosa generalizada

(tipo Von Zumbusch).

www.jano.es

07/10/2009 9:10:27

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

Las formas de psoriasis pustulosa localizada con entidad

propia como la acrodermatitis de Hallopeau o la pustulosis
palmoplantar. Esta entidad se caracteriza por la presencia
de pstulas estriles sobre un componenete eritematoso
con hiperqueratosis que afecta a toda o a parte de la superficie de las palmas y plantas. Pese a asociarse en el 25%
a otras formas de psoriasis clsica, hay evidencias clnicas
(afecta principalmente a mujeres entre la cuarta y sexta
dcadas de la vida, y tiene relacin con el tabaquismo) y
genticas (ligamentos genticos que difieren de la psoriasis clsica) que sugieren que la pustulosis palmoplantar
constituye una entidad independiente.

entienden el tratamiento de la psoriasis desde un punto de vista ms amplio y complejo, en el que no habra un orden establecido de tratamientos. La valoracin integral del paciente,
incluyendo la forma, severidad y extensin de la psoriasis, as
como el impacto en la calidad de vida (quality of life, QoL) del
paciente, es de vital importancia a la hora de elegir el mejor
tratamiento.
A continuacin se exponen los tratamientos tpicos ms utilizados en la actualidad, en los que se incluyen el alquitrn,
los corticoides tpicos y los derivados de la vitamina D y se
mencionan los distintos tratamientos sistmicos disponibles
hoy da.

Onicopata psorisica

Antralina o ditranol

La afectacin ungueal en la psoriasis puede observarse hasta

en el 50% de los pacientes y constituye un marcador de frecuente asociacin con la artritis o la tenosinovitis de los dedos,
tambin conocida como dactilitis. Los signos clnicos varan
y guardan relacin con la afectacin de reas especficas de la
matriz ungueal, a saber:

Ha sido un agente muy utilizado desde 1916 en la psoriasis en

distintos vehculos y modos de aplicacin. Sin embargo, debido
a sus efectos locales de tincin e irritacin cutnea, actualmente su uso es poco frecuente como primera lnea de tratamiento, y se reserva para placas crnicas recalcitrantes o en combinacin con fototerapia ultravioleta B (UVB)16. La antralina
posee propiedades antiproliferativas y antinflamatorias sobre
los queratinocitos y las clulas del infiltrado, respectivamente,
por lo que disminuye la hiperplasia epidrmica y la inflamacin
drmica17.
Clsicamente, el tratamiento con antralina se inicia en concentraciones bajas (0,05-0,1%) en vaselina o pasta lassar y
se aplica sobre la placa de psoriasis una vez al da. La concentracin se va incrementando de manera progresiva semanalmente segn la tolerancia hasta alcanzar concentraciones
de incluso el 5%. La psoriasis en placas responde bien a la
antralina. La psoriasis guttata puede tambin tratarse eficazmente.
El tratamiento por short-contact es un modo de aplicacin
alternativo. Consiste en aplicar concentraciones elevadas
de antralina (al 1 o 5%) y retirarlos en un corto perodo de
tiempo. La duracin de las aplicaciones se va prolongando de
manera progresiva cada semana hasta el aclaramiento de
las lesiones. Posteriormente debe realizarse tratamiento de
mantenimiento una vez a la semana. El mtodo Ingram com-

Decoloracin amarillenta o mancha en aceite (fig. 7): matriz distal.

Oniclisis con hiperqueratosis subungueal (fig. 7): matriz
distal.
Piqueteado irregular de la lmina ungueal o pitting (fig. 7):
matriz proximal.
Distrofia ungueal: afectacin grave de la ua.

Artropata psorisica
La artritis psorisica fue originariemnte definida por Moll y
Wright como una artritis seronegativa asociada a psoriasis13.
Todava hoy se contina utilizando la clasificacin de estos autores para definir el patrn de artropata psorisica: a) afectacin interfalngica distal; b) oligoartritis asimtrica; c) poliartritis; d) espondilitis, y e) artritis mutilante.
La forma ms frecuente de artropata psorisica es la oligoartritis, con afectacin interfalngica distal, dactilitis y entesitis
calcnea14. La prevalencia de la afectacin articular en los pacientes con psoriasis podra alcanzar el 30%, y hasta en el 10-15%
de los pacientes, sta precede a la afectacin cutnea1,3. En estos casos, es necesario identificar antecedentes familiares de
psoriasis para distinguir el cuadro articular de otras espondiloartropatas o de la artritis reumatoide seronegativa.
Aunque tradicionalmente se ha considerado que la afectacin
cutnea y la articular representan distintas manifestaciones de
una misma enfermedad, actualmente hay evidencias que ponen
en entredicho tal hiptesis. En efecto, existen evidencias genticas, inmunolgicas y de respuesta al tratamiento que apuntan
a considerar ambas manifestaciones como 2 enfermedades diferentes aunque relacionadas.

Figura 7.

Psoriasis ungueal.

Tratamiento de la psoriasis
Existen mltiples modalidades de tratamiento para la psoriasis.
El primer eslabn teraputico lo componen los tratamientos
tpicos, el segundo la fototerapia y los tratamiento sistmicos
clsicos, y finalmente, el tercer eslabn, los nuevos frmacos
biolgicos. No obstante, cada vez son ms los especialistas que

Se observan manchas en aceite, oniclisis distal y pitting.

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 5

www.jano.es

19

07/10/2009 9:10:29

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

bina el tratamiento tpico con antralina y la fototerapia con

UVB18. Varios estudios han demostrado la superioridad de este
tratamiento combinado respecto a los correspondientes tratamientos aislados19.
Los principales efectos secundarios de la antralina (la tincin
de la piel y la ropa y la irritacin cutnea) y la complejidad que
conlleva su aplicacin hacen del tratamiento un proceso delicado y engorroso20.

Alquitranes
El alquitrn de hulla es una mezcla compleja de centenares de
sustancias obtenidas por condensacin durante la combustin
de carbn. El alquitrn se ha utilizado durante ms de un siglo
y se asume que tiene efectos antimitsticos y es un producto sensibilizador de radiaciones UVA. Su uso fue popularizado
por Goeckerman, en un rgimen teraputico que combinaba la
aplicacin diaria de alquitrn junto con baos de alquitrn y
fototerapia21. Actualmente existen productos con distintos extractos de alquitrn vehiculizados en cremas, ungentos, soluciones para el bao o champs ms fciles de manipular por el
paciente. Estos productos refinados son ms cosmticos, pero
menos efectivos que el alquitrn crudo.
La seguridad de los alquitranes es una de sus grandes virtudes. No se conocen efectos de toxicidad sistmica. La irritacin
local es infrecuente excepto en psoriasis inestables o pustulosas,
cara, regin genital y pliegues cutneos. La foliculitis es el efecto
secundario ms comn. Slo la carcinogenicidad del alquitrn en
la piel de animales de experimentacin y en trabajadores del carbn ensombrece su uso. Sin embargo, la larga experiencia de su
uso clnico dicta que el riesgo de cncer cutneo asociado al uso
de alquitranes teraputicos es, si existente, mnimo22.
El tratamiento con alquitrn se combina en la actualidad
con otros tratamientos como los corticoides tpicos y se reserva para formas crnicas de psoriasis vulgar ya que permite
reducir la placa de psoriasis y aporta un efecto antiinflamatorio beneficioso para el paciente. La eritrodermia psorisica
y la psoriasis pustulosa son formas que no toleran los alquitranes, aun en sus preparados menos potentes, por lo que no
deben utilizarse.

Corticoides tpicos
Los corticoides siguen siendo la piedra angular del tratamiento
tpico de la psoriasis. Las modificaciones del cortisol han permitido producir nuevas molculas de distinta potencia y efectos
secundarios. Tan importante como la potencia intrnseca del
corticoide es el vehculo en el que se administra, ya que ste
determina de manera importante la biodisponibilidad del principio activo. Otro factor que influye en la potencia clnica del
frmaco es el tipo de piel sobre el que se aplica el corticoide;
cuanto ms delgado sea el estrato crneo y menos vascularizacin tenga la dermis subyacente, mayor ser la penetracin
del corticoide y mayor la susceptibilidad a efectos secundarios.
As, no es lo mismo utilizar un vehculo muy lipoflico y oclusivo
como el ungento que otro ms hidroflico como la locin, o
aplicar el mismo preparado en la piel de la cara que en la de las
palmas o plantas23.
La efectividad clnica de los corticoides est relacionada con
4 propiedades bsicas: a) vasoconstriccin; b) efectos antiproliferativos; c) inmunosupresin, y d) efectos antiinflamatorios.
Los corticoides tpicos se clasifican segn su potencia en la es20

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 6

cala de Stoughton-Cornell que oscila entre los de clase 7 (muy

baja potencia; p. ej., hidrocortisona al 1%), y los de clase 1 (superpotentes; p. ej., propionato de clobetasol)24.
Los corticoides tpicos permiten una excelente cosmtica,
son bien tolerados, eficaces y los preferidos por muchos pacientes. Sin embargo, su uso prolongado est limitado por los
efectos secundarios. Los efectos sistmicos adversos de los
corticoides son infrecuentes. Sin embargo, el uso prolongado
de corticoides en extensas reas cutneas, en particular en pacientes con eritrodermia, puede provocar una supresin del eje
hipotlamo-hipofisario-adrenrgico. Por su mayor ndice superficie cutnea/masa corporal, los nios son ms susceptibles
a los efectos secundarios sistmicos de los corticoides. Ms frecuentes son los efectos secundarios locales. El uso de corticoides tpicos en grandes cantidades y durante largos perodos de
tiempo o en zonas susceptibles como la cara y los pliegues cutneos, predispone a ellos. Estos efectos secundarios guardan
relacin con la potencia del agente empleado. La atrofia cutnea, la fragilidad capilar, las telangiectasias y la formacin de
estras son los efectos secundarios ms caractersticos del uso
de corticoides tpicos. Otros efectos secundarios son la hipertricosis, el acn esteroideo, la dermatitis perioral, la roscea, la
dermatitis irritativa y la dermatitis de contacto (al vehculo o al
propio principio activo). Para prevenir los efectos secundarios
de los corticoides ms potentes, puede emplearse una pauta
de administracin pulstil en el que el paciente se aplica el
tratamiento 3 veces por semana. De este modo se mantiene la
eficacia del corticoide durante ms tiempo25.
Es muy frecuente la combinacin de los corticoides tpicos
con saliclicos (para aumentar la penetracin y descamacin
de la placa), antibiticos (para evitar la sobreinfeccin, infrecuente en la psoriasis) o los derivados de la vitamina D (vase
ms adelante).

Derivados de la vitamina D
La eficacia de los derivados de la vitamina D en la psoriasis
se sospech a raz de la observacin casual en pacientes con
osteoporosis tratados con vitamina D por va oral. Posteriormente, numerosos estudios han demostrado que tanto el metabolito activo natural de la vitamina D, el calcitriol, como 2
anlogos sintticos, el calcipotriol y el tacalcitol, son efectivos
en el tratamiento tpico de la psoriasis. La vitamina D3 y sus
anlogos inhiben la proliferacin de los queratinocitos, inducen
su diferenciacin y poseen propiedades antiinflamatorias26.
El calcipotriol se aprob en Europa a principios de los aos
noventa y mostr una eficacia comparable a los corticoides de
clase II27. Una de las grandes ventajas de los derivados de la
vitamina D es la ausencia de efectos secundarios como la atrofia cutnea, la aparicin de telangiectasias y la taquifilaxia. Un
efecto secundario comn es la dermatitis de contacto irritativa
en la zona de aplicacin, sobre todo en zonas como la cara y los
pliegues. La irritacin puede prevenirse con la combinacin de
un corticoide tpico. Cumpliendo debidamente las respectivas
directrices, el calcipotriol es un frmaco seguro incluso en nios con psoriasis24.
La combinacin calcipotriol con corticoides tpicos ha demostrado ser superior a cada frmaco por separado. Esta combinacin permite un rgimen de mantenimiento ms ptimo
que con el uso de exclusivo de corticoides44. Adems, los efectos secundarios del calcipotriol se reducen gracias a la accin
del corticoide por lo que la formulacin es mejor tolerada por el

www.jano.es

07/10/2009 9:10:30

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

paciente45. Una de las combinaciones ms utilizadas en nuestro

medio es la pomada de calcipotriol al 0,05%, con dipropionato
de betametasona al 0,5%. Por su eficacia, tolerancia y comodidad, esta combinacin mejora de manera significativa la calidad
de vida del paciente con psoriasis28.

Tacrolimus y pimecrolimus
El tacrolimus y pimecrolimus son 2 agentes teraputicos inhibidores de la calcineurina aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento tpico de la dermatitis
atpica. La inhibicin de la calcineurina bloquea la produccin
de interleucina 2 y otras citocinas, y suprime de este modo la
proliferacin y activacin de los linfocitos T29. Ni tacrolimus ni
pimecrolimus afectan a la sntesis de colgeno, por lo que no
provocan atrofia cutnea30.
Basndose en el mecanismo de accin y en la ausencia de
inducir atrofia cutnea, muchos estudios han demostrado la
eficacia y seguridad de tacrolimus y pimecrolimus tpico en la
psoriasis inversa y en la psoriasis facial31. La mayor densidad
de anejos cutneos, inervacin neurosensorial y la permeabilidad de la capa crnea de la piel de la cara y pliegues cutneos
contribuyen a una mayor absorcin y eficacia del tacrolimus
tpico. En general, ambos frmacos son bien tolerados, y el
principal inconveniente es la irritacin de la piel. A diferencia
de los corticoides, estos frmacos pueden utilizarse de manera
segura en la cara y los pliegues cutneos sin el riesgo de inducir
atrofia cutnea32.
El tacrolimus y el pimecrolimus ejercen un papel limitado en
el tratamiento tpico de la psoriasis. Sin embargo, en aquellas
localizaciones donde la absorcin del producto es ptima, como
en la cara, pueden ser de vital ayuda para el tratamiento de la
placa psorisica sin el riesgo de atrofia cutnea, estras cutneas,
dermatitis perioral y otros efectos inducidos por corticoides.

Metotrexato
El metotrexato (MTX), que se emplea desde la dcada de los
aos cincuenta, es un frmaco muy eficaz en el tratamiento de
la psoriasis y el tratamiento sistmico ms utilizado en Europa
y, para muchos autores, el de referencia33,34. Su uso est limitado por los efectos secundarios agudos y crnicos, incluida la
toxicidad hematolgica y heptica. El objetivo del tratamiento
no es la desaparicin total de las lesiones cutneas, sino el control de la enfermedad.
El MTX, en las dosis utilizadas en la psoriasis, ejerce su efecto antiinflamatorio mediante la inhibicin del cido flico. En
dosis altas, se utiliza como citosttico e inmunosupresor35. El
MTX est indicado en casos de psoriasis moderada y grave
(PASI > 10 o BSA > 10% o grave afectacin de la calidad de
vida), as como en la artropata psorisica. Se recomienda iniciar el tratamiento en dosis escalonadas y realizar un control
analtico peridico con hemograma, funcin renal y funcin heptica. La determinacin del pptido procolgena III en suero,
un indicador de fibrosis heptica, permite evitar en la mayora
de pacientes la biopsia heptica indicada en el estudio de la
cirrosis heptica.

Ciclosporina A
La CsA es un agente inmunosupresor aprobado para el tratamiento de la psoriasis desde la dcada de los aos ochenta33.

Es un polipptido policclico que acta inhibiendo la calcineurina, enzima que interviene en la transduccin de seales de
activacin y replicacin en los linfocitos T36. La CsA induce
una rpida remisin de la psoriasis, reduce significativamente
la intensidad y extensin de la enfermedad y mejora el ndice de calidad de vida de los pacientes. Es sin duda una de
las mejores posibilidades teraputicas para formas graves o
inestables de psoriasis que requieren un rpido control de la
enfermedad37.
La terapia mantenida con CsA se asocia a graves efectos
secundarios que deben prevenirse, como la hipertensin arterial (HTA) y la nefrotoxicidad funcional (aguda y reversible)
y estructural (crnica e irreversible) que puede conducir a la
insuficiencia renal terminal. De hecho, el principal criterio de
exclusin para el tratamiento con CsA es la disminucin de la
funcin renal. Por ello, se recomienda determinar la creatinina
srica (o el filtrado glomerular preferiblemente) y la presin
arterial en todos los pacientes tratados, y en caso de realizar
un tratamiento continuo con CsA, no superar los 2 aos de duracin38.

Retinoides
El acitretino, profrmaco del etretinato, es el nico frmaco sistmico empleado en la psoriasis sin efectos inmunosupresores. Su eficacia en el tratamiento de la psoriasis es
limitada33. Sin embargo, es til en determinadas formas de
la enfermedad como las queratodermias palmoplantares, la
eritrodermia y las formas pustulosas de psoriasis. Ejerce su
efecto farmacolgico en el queratinocito normalizando su proliferacin y maduracin, y en el polimorfonuclear inhibiendo
su migracin y activacin38. La principal limitacin en el uso
de acitretino es la teratogenicidad, la hepatotoxicidad y la alteracin del metabolismo lipdico. Adems, muchos pacientes
refieren intolerancia por queilitis, xerosis cutnea, alopecia,
artralgias o mialgias38.

Frmacos biolgicos
La introduccin en el mercado de los nuevos frmacos biolgicos ha revolucionado el tratamiento de la psoriasis en la ltima
dcada. Adems, gracias a estos frmacos el conocimiento fisiopatognico de la enfermedad ha experimentado una gran revolucin. Los frmacos biolgicos son macromolculas diseadas
a similitud de los anticuerpos que interceptan o bloquean distintas citocinas implicadas en la inflamacin de la psoriasis39.
Actualmente, en Espaa, hay 3 frmacos biolgicos antifactor
de necrosis tumoral alfa (etanercept, adalimumab e infliximab)
aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave
a los que, recientemente, se ha incorporado el ustekinumab dirigido contra la subunidad p40 de las IL-12 y IL-23. La eficacia
de estos frmacos es sorprendente; sin embargo, su efecto no
siempre es duradero, y no todos los pacientes responden del
mismo modo al tratamiento. Por ello, a menudo se requiere
complementar el tratamiento biolgico con otros agentes tpicos o sistmicos.
En conclusin, el tratamiento de la psoriasis es complejo y
debe ser valorado segn la gravedad y extensin del proceso,
as como segn el impacto en la calidad de vida del paciente.
En cada situacin y para cada paciente se valorarn los riesgos
y beneficios de los distintos tratamientos y en consecuencia, se
iniciar el tratamiento adecuado. J
JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 7

www.jano.es

21

07/10/2009 9:10:30

Actualizacin

Psoriasis
M. Juli, E. Darwich y J.M. Mascar

Bibliografa
1. Van der Kerkhof PCM. Psoriasis. En: Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini
RP, editores. Dermatology. 2nd edition. Madrid: Elsevier; 2008.
2. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel
AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA.
2006;296:1735-41.
3. Christophers E. Psoriasis epidemiology and clinical spectrum. Clin
Exp Dermatol. 2001;26:314-20.
4. Ferrndiz C, Pujol RM, Garca-Patos V, Bordas X, Smanda JA. Psoriasis of early and late onset: a clinical and epidemiologic study
from Spain. J Am Acad Dermatol. 2002;46:867-73.
5. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther. 2009;22:40-55.
6. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol.
1985;13:450-6.
7. Farber EM, Nall ML. Epidemiology: The natural history of psoriasis
in 5,600 patients. Dermatologica. 1974;148:1-18.
8. Adressen C, Henseler T. Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035
family histories. Hautzart. 1982;33:214-7.
9. Capon F, Trembath RC, Barker JN. An update on the genetics of
psoriasis. Dermatol Clin. 2004;22:339-47.
10. Liu Y, Krueger JG, Bowcock AM. Psoriasis: genetic associations and
immune system changes. Genes Immun. 2007;8:1-12.
11. Svejgaard A, Platz P, Ryder L, Nielsen L, Thomsen M. HLA and disease association a survey. Trasnplant Rev. 1975;22:1-43.
12. Griffiths CEM, Barker JN. Psoriasis 1. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370:263-71.
13. Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum.
1973;3:55-78.
14. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for
psoriasis arthiritis. Ann Rheum Dis. 2005;64:ii3-ii8.
15. Weinstein GD, Frost P. Abnormal cell proliferation in psoriasis. J
Invest Dermatol. 1968;50:254-9.
16. Tremblay JF, Bissonnette R. Topical agents for the treatment of
psoriasis, past, present and future. J Cut Med Surg. 2002;6:S8S11.
17. Schmidt KN, Podda M, Packer L, Baeuerle PA. Anti-psoriatic drug
anthralin activates transcription NF-kB iun murine keratinocytes. J
Immunol. 1996;156:4514.
18. Ingram JY. The approach to psoriasis. Br Med J. 1953;12:591-4.
19. Boer J, Smeenk G. Effect of short contact anthralin therapy on ultraviolet B irradiation of psoriasis. J Acad Am Dermatol. 1986;15:198-204.
20. Bruner CR, Feldman Sr, Ventrapragada M, Fleischer AB Jr. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments
for psoriasis. Dermatol Online J. 2003;9:2.
21. Stern RS, Armstrong RB, Anderson TF, Bickers DR, Lowe NJ, Harber L, et al. Effect of continued ultraviolet B phototherapy on the
duration of remission in psoriasis: a randomised study. J Am Acad
Dermatol. 1986;15:840-6.

22

JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N. 1.748

01Actual0253Psoriasis.indd 8

22. Stern RS, Zierler S, Parrish JA. Skin carcinoma in patients with
psoriasis treated with topical tar and artificial ultraviolet radiation.
Lancet. 1980;1:732-5.
23. Juli M, Moreno JA. Tratamiento tpico de la psoriasis: actualizacin. Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33:147-57.
24. Cornell RC, Stoughton RB. Correlation of the vasoconstriction assay
and clinical activity in psoriasis. Arch Dermatol. 1985;121:63-71.
25. Cambazard F. What do we know about the use of topical costicosteroids in the treatment of psoriasis? Systemic review of efficacy
and safety. Symposium Satlite Leo. XIII Congress AEDV Fiorence
2004. Med Cut Iber Lat Am. 2005;33:44-5.
26. Van der Kerkhof PC, Camazard F, et al. The effect of addition of
calcipotriol ointment (50 micrograms/g) to acitretin therapy in psoriasis. Br J Dermatol. 1998;138:84-9.
27. Kragballe K, Gjertsen BT, De Hoop D, et al. Double-blind, right/
left comparison of calcipotriol and berhamethasone valerate in the
treatment of psoriasis vulgaris. Lancet. 1991;337:193-6.
28. Van der Kerkhof PCM. The impact of a two compound product
containing calcipotriol and betamethasone dipropionato (Daivobet/
Dovobet) on the quality of life in patients with psoriasis vulgaris: a
randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2004;151:663-8.
29. Leung DY, Soter NA. Cellular and immunologic mechanism in atopic
dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;44:S1-S12.
30. Reitamo S, Rissanen J, Remitz A, Granlund H, Erkko P, Elg P, et al.
Tacrolimus ointment does not affect collagen synthesis: results of a
single-center randomized trial. J Invest Dermatol. 1998;111:396-8.
31. Yamamoto T, Nishioka K. Topical tacrolimus an effective therapy for
facial psoriasis. Eur J Dermatol. 2003;13:471-3.
32. Freeman AK, Linowski GJ, Brady C, Lind L, Vanveldhuisen P, Singer G, Lebwhol M. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol.
2003;48:564-8.
33. Warren RB, Griffiths CE. Systemic therapies for psoriasis: methotrexate, retinoids, and cyclosporine. Clin Dermatol. 2008;26:43847.
34. Boffa MJ. Methotrexate for psoriasis: current European practice. A
postal survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19:196-202.
35. Serrano P, Mascar JM. Metotrexato: actualizacin den el tratamiento de la psoriasis. Piel. 2006;21:358-63.
36. Mueller W, Hermann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Eng J Med.
1979;301:555.
37. Faerber L, Braeutigam M, Weidinger G, et al. Cyclosporine in severe psoriasis: Results of a meta-analysis. Am J Clin Dermatol.
2001;2:41-7.
38. Griffiths CEM, Dubertret L, Ellis CN, et al. Cyclosporin in psoriasis
clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol. 2004;150(S67):11-223.
39. Boehncke WH, Prinz J, Gottlieb AB. Biologic therapies for psoriasis.
A systematic review. J Rheumatol. 2006;33:1447-51.
40. Rozenblit M, Lebwohl M. New biologics for psoriasis and psoriatic
arthritis. Dermatol Ther. 2009;22:56-60.

www.jano.es

07/10/2009 9:10:30