Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Klien resume 4

Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: An.M
: 7 tahun
: CKR

Tanggal
Ruangan

: 24 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,60C, turgor
elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,
konjunctiva tidak anemis.
Disability and drug
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian
temporal kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4
V5 M6), klien dianjurkan beristirahat.
Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak
tidak begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.
-Data Objektif
Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan
muntah tidak ada, nadi 98x/m.
Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak
2.-Data Subjektif
Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.
-Data Objektif
Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi
luka kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.
Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi


Tanggal
24/7/08
Jam
10.15
WIB

No dx
1

Implementasi
1.Mengatur posisi klien yang
dapat memfasilitasi drainase
vena dari otak : posisi kepala
ditinggikan 300

Evaluasi
Subjektif
-Klien mengatakan kepalanya masih
terasa pusing

Objektif
-Posisi klien berbaring dengan kepala
2.Memberikan oksigen 2l/m
ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran
-Tingkat keadaran klien compos
klien : tingkat kesadaran compos mentis
mentis
-Pupil dan kornea berekasi normal
saat diberi rangsang cahaya.
4.Mengkaji reflek kornea dan
-Uji Reflek dan motorik klien baik

pupil serta gerakan mata klien


dengan memberikan
rangsangan cahaya dan sensasi

-Hasil CT-Scan : klien mengalami


cedera kepala ringan, tidak terjadi
EDH ataupun ICH

5.Mengevaluasi gerakan motorik


dan sensorik klien : klien diminta
menggerakkan seluruh anggota
tubuh sesuai dengan perintah
perawat

Analisa
Masalah risiko gangguan
cerebral tidak terjadi

6.Mengantar klien melakukan


pemeriksaan CT-Scan

1.Mengkaji keadaan luka :


kondisi luka sebelumnya kotor
dan saat tiba di IGD luka sudah
dibersihkan.
2.Melakukan perawatan luka
pada area kepala dengan
memperhatikan tekhnik septik
dan aseptik : luka dianestesi,
dibersihkan dengan H2O2 lalu
dibilas dengan NaCl
3.Membantu melakukan
anestesi lokal dan hecting
dikepala

4.Menutup area luka dengan


kassa steril
5.Memberikan injeksi ATS
sesuai program pengobatan 1
ampul
6.Menganjurkan kepada ibu
klien dan klien selalu menjaga
kebersihan area luka dan
melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas

perfusi

Planning
Tindakan dipertahankan sebagai
upaya preventif, klien dianjurkan
kembali ke Rumah Sakit bila klien
mengalami nyeri kepala hebat,
muntah
dan penurunan
tingkat
kesadaran.
Subjektif
Objektif
-Terdapat 3 buah jahitan pada
kepala klien
-Luka sudah dijahit, dibersihkan dan
ditutupi kassa steril
-Klien sudah mendapatkan injeksi
ATS 1 ampul
-Klien menganggukkan kepalanya
saat diberitahu agar tidak memegang
area luka

Analisa
Masalah risiko terjadinya infeksi untuk
sementara
tidak
terjadi,
klien
diperbolehkan pulang
Planning
Ibu klien diingatkan kembali untuk
kontrol ulang ke Rumah Sakit
atau Puskesmas.

(membuka jahitan dan


melanjutkan pengobatan)

Evaluasi diagnostik
-

Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya
fraktur, edema dan perdarahan di otak.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
HB

Hasil
13 gr%

Nilai normal
12-14 gr%

Analisa
Normal

Leucocit

10.500/mm3

5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt

250.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

39%

36-46%

Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.