PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN

1. Introduccin
2. Aspectos conceptuales
3. Etiopatogenia del fenmeno alucinatorio
4. Exploracin
5. Alucinaciones segn la modalidad sensorial
6. Otras alteraciones de la percepcin

1) INTRODUCCIN:
La sensopercepcin constituye una forma superior de conocimiento. Supone la
conciencia de los objetos, las cualidades o las relaciones, que sigue a la estimulacin de
los rganos perifricos de los sentidos (visual, auditivo, olfatorio, gustativo, tctil y
cinestsico). Es aquella funcin psquica por la que captamos e identificamos el mundo
externo y la propia corporalidad. Supone una percepcin sensorial del objeto externo
que est en el espacio real y la representacin del mismo en el espacio mental
subjetivo.
La percepcin constituye un proceso constructivo en el que el sujeto desempea un
papel activo y, en funcin de su experiencia, estado fsico y afectivo (los pacientes
deprimidos ven menos por su falta de inters), interpreta y da forma a las sensaciones
procedentes de los rganos de los sentidos.
La sensacin sera el contenido ms sencillo de la percepcin procedente de la
primera etapa del proceso perceptivo. No estara constituida por objetos sino por
cualidades, como fro o caliente, fino o rugoso, colores... Para que estas sensaciones
adquieran un significado, a nivel cortical (reas de proyeccin sensorial secundaria) se
produce un proceso de seleccin y reorganizacin de la informacin, mediante una
eliminacin de lo irrelevante, en funcin de los contenidos experienciales previos.
Sims (1988) define las tres condiciones que se requieren para que una percepcin
pueda tener lugar:
Que el sujeto sea capaz de distinguirse perfectamente y en oposicin del objeto de
percepcin.
Que el Yo perceptor se debe encontrar en un movimiento de aproximacin hacia el
objeto (prestar atencin); este movimiento puede ser fsico (acercarse para or, ver,

oler) o mental (el pensamiento se desplazar de otras reas de contemplacin hacia

el objeto).
El objeto debe presentarse como un reto para ser explorado. Esto es, que sea
diferente de otros objetos de percepcin que se presentan en el mismo tiempo o
espacio y, por tanto, que se constituya como un claro objeto capaz de ser percibido.
El proceso perceptivo es un proceso complejo en el que se implican diversas
estructuras:
1. El estmulo externo es captado por distintos receptores sensoriales (rgano
sensorial correspondiente a cada sentido).
2. De los receptores parten vas nerviosas sensoriales hacia el SNC (nervio perifrico
como transmisor de los estmulos).
3. Los estmulos se reciben inicialmente en las reas de recepcin corticales.
4. Posteriormente pasa a las reas de proyeccin sensorial secundaria o gnsticas, que
se encargan del reconocimiento de los estmulos.
5. A continuacin se activan las reas de asociacin, que calibran la informacin
recibida en funcin de los datos almacenados previamente en la memoria, del estado
afectivo, de la inteligencia y del pensamiento.
6. Por ltimo, entran en accin las reas de representacin.
La ausencia o presencia de alucinaciones ha sido fundamental para el diagnstico en
Psiquiatra. El diagnstico diferencial de las alteraciones perceptivas suele darnos la
clave del proceso subyacente, bien sea orgnico-cerebral, somtico, txico o
psiquitrico. La demarcacin psicopatolgica de las alteraciones perceptivas es un
requisito indispensable para establecer el juicio clnico.

2) ASPECTOS CONCEPTUALES:
a) Alucinaciones psicosensoriales (verdaderas o puras): Se caracterizan por:
Ausencia de objeto o estmulo inductor de la percepcin.
Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior:
nunca las refiere en su cuerpo).
Convencimiento absoluto de realidad.
Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenmeno.
Independencia del grado de intensidad de la alucinacin.

Las alucinaciones psicosensoriales se tratan de percepciones sin objeto real, cuyas

caractersticas de nitidez y corporalidad las aproximan a las percepciones sensoriales
normales. Subjetivamente una alucinacin es indistinguible de una percepcin
normal. La nica seal, para el sujeto que la padece, de que se trata de una alucinacin
es la imposibilidad de compartir su experiencia con los dems. No hay conciencia de
lo anormal del fenmeno.
Su carcter patolgico se debe a que:
No existe en el campo de conciencia un estmulo real que lo provoque.
En el sujeto no hay duda sobre lo vivenciado.
Es aceptada por el conocimiento como si fuera una imagen sensorial.
La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria.
b) Alucinaciones psquicas (falsas o pseudoalucinaciones): Se caracterizan por:
El paciente no las relaciona con ninguna modalidad sensorial.
Suceden en la mente del enfermo y son difciles de separar de otros procesos
delirantes.
Se vivencian reales y el paciente no tiene conciencia de absurdo. Esto las
diferencia de las imgenes obsesivas, que siempre generan un sentimiento de
absurdo y consecuentemente de duda.
Las alucinaciones psquicas o pseudoalucinaciones orientan el diagnstico de
esquizofrenia.
c) Ilusin patolgica: Presencia efectiva de un dato sensorial con deformacin de
lo

percibido.

En

esta

deformacin

participan

mltiples

factores:

neurofisiolgicos, emocionales y de personalidad. Se caracterizan por:

Presencia real del estmulo u objeto.
Deformacin de lo percibido.
Ausencia de convencimiento absoluto de realidad.
Es corregible en los sujetos sanos.
Segn Jaspers, la imagen ilusoria proviene de:
Dficits en la capacidad atencional: En pacientes somnolientos, obnubilados
y confusos. Tambin pueden darse en sujetos sanos con fatiga extrema, en
las crisis de pnico, y en casos de intoxicacin por alcohol y otros txicos.

 Estado afectivo o emocional: Se denominan ilusiones catatmicas y

consisten en la participacin de la emocin en el mecanismo de deformacin
de lo percibido. Tambin interviene la sugestibilidad de la persona.
Ilusin inducida voluntariamente: Se denomina pareidolia, y sera producto
de la fantasa. No es una ilusin propiamente dicha ya que el observador la
acepta como irreal por ntida que sea (Ej: figuras que vemos en las nubes.).
d) Alucinosis: Se caracteriza por ser una verdadera percepcin sin objeto que, en el
momento de producirse, es adecuadamente criticada por le sujeto, que vive el
fenmeno como patolgico. La alucinosis es un estado descrito en

el

alcoholismo, en estados orgnico-cerebrales, episodios crepusculares y psicosis

paranoides. Wernicke defini este fenmeno en 1906 como alucinaciones
auditivas en alcohlicos, de naturaleza ntida y amenazante, con claridad o
mnima alteracin del nivel de conciencia y juicio de realidad preservado. Sus
caractersticas psicopatolgicas son:
Alucinaciones intensas (especialmente auditivas y visuales) con gran
pregnancia.
Presentacin variable con oscilaciones y cambios dependiendo del contexto
o del estmulo.
Ego-distnicas (no integradas en la personalidad del paciente, criticadas).
Conciencia de irrealidad.
Naturaleza invariablemente orgnica (alucinaciones neurolgicas).
e) Alucinaciones psicodlicas: Resultan del consumo agudo de sustancias
alucingenas (LSD, fenciclidina, anfetaminas, cocana, etc.). El sndrome
psicodlico se caracteriza por:
Sntomas perceptivos: Alteracin de la forma y el color, dificultad para
localizar los objetos, incremento y deformacin de la audicin, y
alucinaciones visuales muy intensas, que se pueden modificar al abrir y
cerrar los ojos.
Sntomas mentales: Alteracin del humor, desorientacin tmporo-espacial y
alteracin del nivel de conciencia segn el grado de toxicidad.
Sntomas somticos: vrtigo, temblor, mareos, parestesias, visin borrosa.

El sndrome es secuencial, apareciendo primero los sntomas somticos y los

ltimos los perceptivos. El juicio de realidad puede perderse en el sndrome
inducido por alucingenos derivados de la anfetamina y la cocana.
f) Alucinaciones experimentales: Se producen por estimulacin elctrica cortical
y subcortical, y durante el aislamiento o deprivacin sensorial. Poseen un fuerte
carcter

sensorial y son de naturaleza elemental (luces, colores o formas

geomtricas), lo cual las diferencia del resto de alucinaciones.

Diferencias entre los distintos trastornos perceptivos:

Percepcin
Representacin
Ilusin
Alucinacin
Seudoalucinacin
Alucinosis

Objeto de
percepcin

Corporeidad

S
No
S
No
No
No

S
No
S
S
No
S

Localizacin
en espacio
exterior
S
No
S
S
No
S

Juicio de
realidad

Reconocimiento
del objeto

Interpretacin
errnea

S
No
S
S
S
No

S
No
No
No
No
No

No
No
S
No
No
No

3) ETIOPATEGENIA DEL FENOMENO ALUCINATORIO:

La alteracin puede situarse a distintos niveles, existiendo distintas teoras que explican
los diferentes trastornos.
a) Lesiones de receptores o vas nerviosas. Suelen producir alucinosis sencillas.
Se originan por activacin espontnea de la conduccin nerviosa, por isquemias
o traumatismos y por presiones sobre los rganos receptores.
b) Lesiones en SNC. Tambin suelen producir alucinosis, aunque pueden ser ms
complejas. Pueden ocurrir en casos

de tumores corticales, y tambin en

epilepsias del lbulo temporal. Tendran lugar por liberacin de la actividad

nerviosa en zonas corticales sensoriales primarias, bien por irritacin de las
mismas o bien por prdida de la inhibicin de las zonas corticales o
subcorticales de asociacin.
c) Alteraciones del nivel de arousal. De forma fisiolgica en la transicin a los
estados de sueo se pueden producir las llamadas alucinaciones hipnaggicas,
y en la transicin a la vigilia las alucinaciones hipnopmpicas. Por otra parte
ya se ha comentado que en los cuadros confusionales aparecen trastornos
perceptivos, que suelen ser alteraciones polisensoriales, aunque sobre todo

visuales, de gran carga emocional y conductual. En el caso de estar producido

por alucingenos pueden existir oscilaciones entre las alucinaciones claras y las
ilusiones.
d) Trastornos afectivos. Adems de las alucinaciones que pueden aparecer en
determinadas depresiones y fases manacas, no diferentes de las que aparecen en
otras psicosis funcionales, existen las llamadas ilusiones catatmicas (el estado
de nimo afecta a la aprehensin de los fenmenos sensoriales). Tambin
pueden existir ilusiones en el caso de prdidas bruscas e inesperadas en las
situaciones habituales en que se hallaba el objeto, por supersensibilidad a la
deprivacin (aumento de arousal y disminucin del estmulo) (por ejemplo,
aparicin de un familiar recientemente fallecido). Tambin en la histeria pueden
producirse alucinaciones, en general de predominio visual.
e) Trastornos psicticos. Suelen presentar pseudoalucinaciones, de predominio
auditivo, con un estado de conciencia clara.
f) Deprivacin sensorial/social. Son tpicas las alteraciones visuales mnsicas tras
un tiempo de deprivacin visual.

4) EXPLORACIN: Las alteraciones de la percepcin no son fciles de explorar ni

pueden deducirse rpidamente de la conducta del paciente, y el observador debe
apoyarse en otros elementos de la conducta simultneos al fenmeno, o
interrogando directamente. Debemos considerar que es habitual encontrarnos una
resistencia por parte del paciente a comunicar la experiencia, particularmente por
el miedo a que se les considere locos. Hay que tener en cuenta una serie de
caractersticas a la hora de describir las alteraciones sensoperceptivas presentes en
un determinado paciente:
La presencia de estas alteraciones propiamente dichas y en qu canal
sensorial aparecen.
Las condiciones de aparicin de estas alteraciones.
La localizacin de las mismas, en el espacio interior o exterior.
La intensidad y la frecuencia con que aparecen.
El contenido y las caractersticas del mismo.
La credibilidad por parte del sujeto, es decir, el grado de conviccin ante las
sensopercepciones alteradas.

 La congruencia de las alteraciones con el estado afectivo.

Las repercusiones conductuales, en especial el riesgo hetero/autoagresivo
secundario a las percepciones alteradas.

5) ALUCINACIONES SEGUN LA MODALIDAD SENSORIAL:

a) ALUCINACIONES AUDITIVO-VERBALES: Este tipo de alucinaciones es
caracterstico de la esquizofrenia en las fases iniciales, perdiendo intensidad a
medida que el proceso avanza. Tambin se observan en pacientes con trastornos
afectivos graves (depresin delirante, trastorno bipolar) y en otras patologas
como la alucinosis del alcoholismo crnico. En las alteraciones orgnicas son
palabras sueltas o frases cortas, a menudo hablan al paciente en segunda persona
comunicndole rdenes o comentarios abusivos.
Esquizofrenia: El paciente :
(1) Oye voces que hablan o dialogan entre s, sobre sus pensamientos.
(2) Se siente sujeto de las argumentaciones de las voces.
(3) Las voces suelen comentar alguna de las actividades del paciente.
(4) Caractersticas de la esquizofrenia son las voces que repiten los propios
pensamientos del paciente en voz alta (Eco del pensamiento), y las
alucinaciones imperativas.
El sujeto se siente controlado por la experiencia alucinatoria, concluyendo
que debe existir algn tipo de fuerza capaz de ejercer ese control. La prdida
de juicio de realidad es inevitable, por lo que rara vez habla de sus
alucinaciones. En la esquizofrenia, estos fenmenos ocurren con absoluta
claridad de la conciencia y ausencia de patologa del humor. Este tipo de
alucinaciones posee la caracterstica de estructurarse segn el discurso
delirante, lo cual las diferencia de otras alucinaciones.
Mana: Las voces dialogantes son improbables en la mana. Sin embargo los
episodios manacos y esquizofrnicos en pacientes jvenes pueden parecerse
en la fase aguda, y esto ha llevado a que algunos autores sostengan que las
alucinaciones son frecuentes en la mana.
Melancola: Las alucinaciones auditivo-verbales son raras. Algunos
enfermos de edad avanzada refieren oir voces insultantes o reprobatorias

espordicas. Nunca son voces dialogantes y los sentimientos de culpa o ruina

orientan el diagnstico.
b) ALUCINACIONES VISUALES: Aparecen caractersticamente en los cuadros
de etiologa orgnica ms que en las psicosis funcionales. As las alucinaciones
visuales siempre deben hacer sospechar la existencia de una alteracin orgnicacerebral o intoxicacin por drogas alucingenas. Las alucinaciones visuales son
muy variables en su contenido: desde las ms elementales de luces o colores,
pasando por formas ms organizadas, hasta percepciones complejas y escnicas
que, a su vez, pueden ser fijas o cargadas de gran movimiento y dramatismo.
Entre las causas de etiologa orgnica, las alucinaciones visuales aparecen en los
tumores del lbulo occipital que afectan a crtex visual (especialmente cuando
el lbulo temporal y el parietal tambin estn implicados), estados
postconmocionales, estados crepusculares epilpticos, alteraciones metablicas
y delirium tremens (zoopsias: visin de animales que le provocan terror) u otras
causas de delirium.
e) La alucinacin visual es muy rara en la esquizofrenia y se considera que no
aparece en las psicosis afectivas no complicadas. La autoscopia es la visin de
uno mismo en el espacio exterior, generalmente de frente e inmvil. La
experiencia suele durar unos segundos y va acompaada de intenso miedo. Es un
fenmeno descrito en pacientes con lesiones del cuerpo calloso, y debe
diferenciarse de la sensacin de presencia de los esquizofrnicos. Tambin se
ha descrito la autoscopia negativa en la que el sujeto se mira en un espejo y no
ve a nadie.
c) ALUCINACIONES TACTILES: El paciente suele referirlas en la dermis. Las
alucinaciones de la sensibilidad superficial se dividen en:
trmicas (sensaciones anormales de calor o fro)
hdricas (percepcin de ser humedecido)
hpticas (de tocamiento): Se dividen en activas (el sujeto cree haber tocado
un objeto inexistente y son tpicas de las psicosis txicas) y pasivas (el sujeto
cree haber sido tocado y son propias de la esquizofrenia y otros cuadros
delirantes crnicos). Una forma particular de alucinacin hptica es la
formicacin, en la que se tiene la sensacin que pequeos animales o
insectos corren por la piel o inmediatamente por debajo de la misma. Suele
aparecer en la intoxicacin por cocana o en la abstinencia de alcohol.
8

Tambin aparecen en la patologa orgnica, particularmente en carcinomas

de mediastino y de pulmn. Es frecuente que el paciente presente lesiones de
rascado en busca de los insectos.
d) ALUCINACIONES SOMATICAS: Tambin denominadas alucinaciones
cinestsicas. Se dan en los msculos y articulaciones (sentirse levantado, que los
miembros son estirados o retorcidos). Las alucinaciones de la sensibilidad
visceral son falsas percepciones de los rganos internos (dolor, pesadez, latido,
distensin o vibracin). Son frecuentes en la esquizofrenia, y tambin en el
delirio de negacin de Cotard (melancola): el paciente percibe sus rganos
como si estuviesen muertos o en descomposicin.
e) ALUCINACIONES OLFATIVO-GUSTATIVAS: Se trata de olores o sabores
rara vez agradables. Pueden aparecer en la esquizofrenia (se asocian a la
presencia de delirios de envenenamiento), en depresiones psicticas y en otros
sndromes de etiologa orgnica como tumores y epilepsia del lbulo temporal
(sin delirios acompaantes).
6) OTRAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCION:
a) TRASTORNOS DE LA INTENSIDAD:
En sentido positivo, tendramos la hiperestesia o percepcin acentuada:
sera el aumento extraordinario de intensidad de captacin de la percepcin.
Aparece en numerosos procesos (migraa, estados txicos como la resaca
tras la ingesta de alcohol, depresin). Existe una disminucin para el umbral
del dolor en el que una sensacin pasa a ser molesta (por ejemplo sonidos o
luces). En las experiencias de xtasis, puede aparecer una hiperestesia
visual: los colores parecen ms intensos o vvidos. Pueden suceder en las
intoxicaciones con LSD, en la mana y, menos habitualmente en el aura
epilptica.
En el sentido negativo estara la hipoestesia o percepcin embotada: por el
contrario, aqu habra una reduccin de la intensidad de captacin del mundo
de las percepciones. Existen hipoestesias orgnicas, por lesiones de las vas u
rganos sensoriales, y psicgenas. Siempre que se d una focalizacin de la
atencin hacia un determinado objeto del campo de conciencia, ste suele
hacerse hiperestsico mientras que el resto de objetos se convierten en
hipoestsicos. As se comprende que un soldado apenas sienta el dolor de las
heridas mientras se encuentra luchando, pero aparezca en toda su intensidad
9

cuando cesa la batalla. Est descrita la hipoalgesia en los esquizofrnicos. En

general, toda la gama sensorial suele estar disminuida en las depresiones
(todo se vuelve gris, inspido, montono).
b) SENSACIONES

ANORMALES

SIMULTNEAS

(contaminacin

perceptiva o aglutinacin): Consiste en la asociacin simultnea de dos

sensaciones reales. Se trata de una forma alucinatoria de sinestesia, en las que
ciertas percepciones nos evocan otras de distinto sentido. Ej: sonidos de colores.
Aparecen de forma normal en un tercio de los nios y en un 10% de los adultos.
Las sensaciones anormales simultneas fueron descritas en la
esquizofrenia como alucinaciones que tienen lugar slo en funcin de una
determinada percepcin real. Si stas se producen en la misma modalidad
sensorial, se tratara de alucinaciones funcionales (Ej: oir voces slo mientras
est funcionando la lavadora; y oyendo, al mismo tiempo, el ruido de la lavadora
y las voces); en el caso de que el estmulo perceptivo produzca la alucinacin en
otra modalidad sensorial se tratara de alucinaciones reflejas (Ej: el paciente
que dice: puedo notar su escritura en forma de un dolor punzante en mi
estmago).
c) ESCISIONES DE LA PERCEPCIN: Se describe en algunas alteraciones
orgnicas, como la intoxicacin por mescalina, y tambin en la esquizofrenia. El
paciente es incapaz de formar los lazos habituales entre dos o ms percepciones
de diferente modalidad sensorial. Las sensaciones, aunque de hecho estn
asociadas, parecen estar muy separadas, incluso en conflicto. Ejemplo, un
paciente que est viendo la TV y experimenta un sentimiento de competencia
entre las percepciones visuales y auditivas, que incluso pueden llevarle mensajes
diferentes, incluso contradictorios.
d) CARACTERES ANORMALES DE LA PERCEPCIN: La percepcin est
siempre acompaada del afecto que, en razn de nuestras experiencias
personales, puede ser un sentimiento de familiaridad o extraeza, de alegra o de
tristeza, de proximidad o lejana. Este es usualmente apropiado, y por tanto no es
consciente. Sin embargo cambios en dichos sentimientos pueden presentarse
como sntomas.
Extraeza perceptiva: En esta alteracin, lo percibido es reconocido, a
nivel consciente, como familiar, pero es vivido subjetivamente como algo
completamente nuevo, extrao o irreal. Slo se altera el sentimiento de
10

familiaridad o reconocimiento que acompaa a la percepcin. Puede

manifestarse de varias formas: desrealizacin, sentimiento de irrealidad del
campo perceptual (todo parece muerto, como en una pelcula, falso...).
Estos fenmenos pueden aparecer en diversos trastornos: ansiosos,
depresivos, esquizofrenias y epilepsias.
Entraabilidad perceptiva: Al contrario que en el caso anterior, aqu se da
un anormal sentimiento de familiaridad en todo lo que el paciente percibe.
Es frecuente, en pacientes manacos o que estn bajo los efectos de los
psicodislpticos, que afirmen poseer una capacidad de penetracin sobre las
personas e incluso sobre las cosas, que les hace abarcarlas en profundidad y
tornarlas en algo conocido, propio, familiar.
f) ALUCINACIONES HIPNAGGICAS E HIPNOPMPICAS: percepciones
visuales (imgenes intensas), auditivas o tctiles que aparecen cuando se est a
punto de dormirse (hipnaggicas) o se est despertando (hipnopmpicas). En
estos momentos hay una marcada disminucin del nivel de conciencia y no
tienen porqu ser patolgicas. Junto con los ataques de sueo, cataplejia y
parlisis de sueo, forman una ttrada de sntomas caracterstica de la
narcolepsia.
g) ALUCINACIN EXTRACMPICA o ALUCINACIN DE PRESENCIA:
Se experimenta fuera de los lmites del cuerpo sensorial (fuera del campo visual:
s que hay alguien detrs de m y aunque no lo vea noto su presencia). Pueden
aparecer en la esquizofrenia, epilepsia y otros cuadros de etiologa orgnica.
Para algunos autores se tratara ms bien de pseudoalucinaciones.
h) IMAGEN EIDETICA: Es la visin actual de una imagen visualizada en el
pasado. Sucede con los ojos cerrados y sin la participacin directa de la
voluntad. En su gnesis intervienen mecanismos de la memoria y emocionales.
No guarda relacin estricta con ninguna patologa, pudindola referir personas
normales, en condiciones de fatiga.

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