Anda di halaman 1dari 11

TRAUMA KANDUNG KEMIH DAN TRAUMA URETRA

I.

PENDAHULUAN
Trauma

adalah

cedera

atau

rudapaksa

atau

kerugian

psikologis

atau

emosional (Dorland, 2002). Trauma dapat terjadi di seluruh bagian tubuh manusia, salah
satunya di saluran kemih. Saluran kemih dimulai dari sistem pelviko-kalises ginjal
ureter kandung kemih (buli-buli) hingga uretra yang akhirnya bermuara di meatus
uretra eksterna (Moore KL et al,2009). Trauma dapat terjadi di uretra serta kandung
kemih.
II.

ETIOLOGI

Trauma Tumpul

Cedera yang terjadi dapat menghasilkan baik trauma kandung kemih (pecah) dan
patah tulang panggul (yang dapat menyebabkan perforasi kandung kemih). Dengan
demikian, sekitar 10% pasien dengan fraktur panggul juga memiliki cedera kandung
kemih yang signifikan. Sekitar 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur
pelvis

(Purnomo

BB,2011).

Kecenderungan

dari

kandung

kemih

untuk

mempertahankan cedera berhubungan erat dengan derajat distensi pada saat trauma.
Pukulan tumpul pada perut, seperti dengan pukulan atau tendangan, dapat
menyebabkan rupturnya kandung kemih (Purnomo BB,2011).
Trauma tumpul pada uretra posterior terkait dengan peristiwa deselerasi besar seperti
jatuh dari beberapa jarak atau tabrakan kendaraan. Pasien-pasien ini paling sering
mengalami patah tulang panggul yang melibatkan panggul anterior. Trauma tumpul
pada uretra anterior sering disebabkan oleh pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi
serangan langsung maupun tendangan ke perineum (Andrich et al,2007).

Trauma Penetratif

Terkena tembakan dan tusukan adalah contoh dari trauma penetratif. Seringkali,
pasien ini menimbulkan cedera bersamaan ke perut lainnya dan / atau organ panggul.
enembus trauma paling sering terjadi pada uretra penis. Etiologi termasuk tembakan
dan menusuk luka. Cedera iatrogenik ke uretra terjadi ketika kateterisasi uretra
menyebabkan mukosa cedera dengan jaringan parut dan pembentukan striktur.
1

Prosedur transurethral seperti reseksi tumor dan ureteroscopy juga dapat


menyebabkan trauma uretra (Andrich et al,2007).

Trauma Obstetrik dan Ginekologik

Selama persalinan lama atau persalinan forceps yang sulit, tekanan terus-menerus dari
kepala janin terhadap pubis ibu dapat menyebabkan kandung kemih nekrosis.
Laserasi langsung dari kandung kemih dilaporkan dalam 0,3% dari perempuan yang
menjalani sesar. Cedera kandung kemih mungkin terjadi selama histerektomi vaginal
atau abdominal.(Bultitude,2012)

Trauma Urologik

Perforasi kandung kemih selama biopsi kandung kemih, cystolitholapaxy, reseksi


transurethral dari prostat (TURP), atau reseksi transurethral dari tumor kandung
kemih (TURBT) yang tidak biasa. Insiden perforasi kandung kemih dengan kandung
kemih biopsi dilaporkan setinggi 36%.

Trauma Idiopatik

Pasien yang didiagnosis dengan alkoholisme dan individu yang sering menyerap
sejumlah besar cairan yang rentan terhadap cedera kandung kemih idiopatik. Adanya
daerah jaringan parut melemah dan rentan terhadap pecah. Dalam kasus yang
dilaporkan, semua pecah kandung kemih yang intraperitoneal. Jenis cedera dapat
terjadi dari kombinasi overdistensi kandung kemih dan trauma eksternal kecil.
(Bultitude,2012)

III.

EPIDEMIOLOGI
Frekuensi rupture kandung kemih bervariasi sesuai dengan mekanisme cedera,
sebagai berikut: trauma eksternal (82%), iatrogenik (14%), intoksikasi (2,9%),
spontan (<1%). Sekitar 60% -85% dari ruptur kandung kemih disebabkan oleh trauma
tumpul, sementara 15% -40% berasal dari penetrasi cedera. (Cass et al,1987)
Mekanisme yang paling umum dari trauma tumpul yakni tabrakan kendaraan
bermotor (87%), jatuh (7%), dan penyerangan (6%). Dalam trauma penetratif,
penyebab paling sering adalah luka tembak (85%), diikuti oleh menusuk (15%).
Sekitar 10% -25% dari pasien dengan fraktur panggul juga memiliki trauma
2

uretra.(Al-Aghbari S et al,2011) Sebaliknya, 10% -29% dari pasien dengan gangguan


posterior uretra mengalami ruptur kandung kemih.
Ruptur uretra posterior sering disebabkan oleh fraktur panggul, dengan kejadian 5% 10%. Dengan tingkat tahunan sebesar 20 patah tulang panggul per 100.000
penduduk.(Kommu et al,2007).

IV.

MANIFESTASI KLINIS
Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri di
daerah suprasimfisis, miksi bercampur, darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi.
Gambaran klinis yang lain tergantung pada etiologi trauma, bagian buli-buli yang
mengalami cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami
cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma.(Purnomo BB,2011) Dalam hal ini
mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok, hematoma perivesika, atau tampak tanda
sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika. Tanda dan gejala yang ditunjukkan
adalah sebagai berikut :
a. Fraktur tulang pelvis disertai pendarahan hebat
b. Abdomen bagian tempat jejas / hemato
c. Tidak bisa buang air kecil, kadang keluar darah dari uretra
d. Nyeri suprapubik
e. Ketegangan otot dinding perut bawah
f. Trauma tulang panggul
Cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle
injury (cedera selangkangan) yaitu uretra tercepit diantara tulang pelvis dan benda
tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, ruptur
parsial, atau ruptur total dinding uretra. Uretra anterior terbungkus di dalam korpus
spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis
dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles.(Purnomo BB,2011) Jika terjadi ruptur uretra
beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada
fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika
fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles
3

sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu
robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly
hematoma atau hematoma kupu-kupu.(Purnomo BB,2011) Pada kontusio uretra, pasien
mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada
korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu.
Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi.(Purnomo BB,2011)

Gambar 1. Cedera selangkangan menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. B. Lapisan yang membungkus uretra
mulai dari korpus spongiosum (k.s), fasia Buck (fB), dan fasia Colles (fC). C dan D. Robekan uretra
dengan fasia Buck masih utuh menyebabkan hematom terbatas pada penis (h.p) E dan F Robekan fasia Buck
menyebabkan hematom meluas sampai ke skrotum sebagai hematom kupu-kupu (h.k). (Purnomo BB,2011)

V.

PEMERIKSAAN FISIK
Ruptura uretra posterior seringkali memberikan gambaran yang khas berupa: (1)
perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur
didapatkan

adanya

floating

prostate

(prostat

melayang)

di

dalam

suatu

hematom.(Purnomo BB,2011) Pemeriksaan fisik abdomen bisa ditemukan distensi


abdomen, rebound tenderness. Tidak adanya bising usus dan tanda tanda iritasi
peritoneal mengindikasikan kemungkinan terjadinya ruptur buli buli intraperitoneal.
Pemeriksaan rektal toucher perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
terjadinya cedera rektum, dan pada pria perlu dilakukan untuk mengevaluasi posisi
prostat. Apabila prostat mengalami high riding atau sedikit elevasi, kecurigaan
mengarah pada cedera urethra proksimal yang disertai disrupsi buli buli.(Kim et al,2008)
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras ke
dalam buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter
per-uretram. Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi
kontras dalam posisi anterior-posterior (AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film
yaitu foto setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli. (Purnomo BB,2011) Jika
didapatkan robekan pada buli-buli, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga
perivesikal yang merupakan tanda adanya robekan ekstraperitoneal. Jika terdapat
kontras yang berada di sela-sela usus berarti ada robekan buli-buli intraperitoneal. Pada
perforasi yang kecil seringkali tidak tampak adanya ekstravasasi (negatif palsu) terutama
jika kontras yang dimasukkan kurang dari 250 ml. (Purnomo BB,2011) Sebelum
melakukan pemasangan kateter uretra, harus diyakinkan dahulu bahwa tidak ada
perdarahan yang keluar dari muara uretra. Keluarnya darah ari muara uretra merupakan
tanda dari cedera uretra. Jika diduga terdapat cedera pada saluran kemih bagian atas di
samping cedera pada buli-buli, sistografi dapat diperoleh melalui foto PIV. (Purnomo
BB,2011) Di daerah yang jauh dari pusat rujukan dan tidak ada sarana untuk melakukan
sistografi dapat dicoba uji pembilasan buli-buli, yaitu

dengan memasukkan cairan

garam fisiologis steril ke dalam buli-buli sebanyak 300 ml kemudian cairan dikeluarkan
lagi. Jika cairan tidak keluar atau keluar tetapi kurang dari volume yang dimasukkan,
5

kemungkinan besar ada robekan pada buli-buli. Cara ini sekarang tidak dianjurkan
karena dapat menimbulkan infeksi atau menyebabkan robekan yang lebih luas.
(Purnomo BB,2011)
VII.

PENATALAKSANAAN
Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk
memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh
setelah 7-10 hari. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi
untuk mencari robekan pada bui-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika
tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan
peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis,
kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi.(Kim
et al,2008)
Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal)
dianjurkan untuk memasang kateter selama 7 10 hari, tetapi sebagian ahli lain
menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter
sistostomi. Namun tanpa tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan
luka 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika
sebesar 12%. (Purnomo BB,2011) Oleh karena itu jika bersamaan dengan ruptur bulibuli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan
penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi. Apalagi jika ahli ortopedi
memasang plat untuk memperbaiki fraktur pelvis, mutlak harus dialkukan penjahitan
buli-buli guna menghindari tejadinya pengaliran urine ke fragmen tulang yang telah
dioperasi.(Purnomo BB,2011)
Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra
atau kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna
melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urine. Sistografi dibuat pada hari ke10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai
3 minggu. Ruptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain
(abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh
6

karena itu sebaiknya di bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada
uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih
banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan
struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan
terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. (Morey A et al,2014)
Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk
diversi urine. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary
endoscopic realigment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint
melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang
terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca
ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain mengerjakan
reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa
jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi
membuahkan hasil yang lebih baik. (Morey A et al,2014)
Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat
menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 4 - 6 bulan perlu
dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan
ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter
sistostomi dipertahankan

sampai

minggu,

dan

dilepas

setelah

diyakinkan

melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau
tidak timbul striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi
uretra atau sachse. Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine
dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematoma untuk
mencegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi lebih baik. (Morey A
et al,2014)
VIII.

PROGNOSIS
Trauma kandung kemih, yang fatal, kini berhasil dikelola dengan atau tanpa operasi,
tergantung pada jenis cedera. Sulit untuk mengukur tingkat keberhasilan perbaikan
kandung kemih karena berbagai trauma sering hadir bersamaan pada pasien ini. Terlepas
7

dari itu, yang terpenting untuk keberhasilan pengelolaan trauma kandung kemih adalah
evaluasi tepat waktu, diagnosis yang akurat, dan manajemen yang tepat berdasarkan
lokasi dan keparahan trauma kandung kemih. Pada ruptur uretra bila dikelola dengan baik
maka akan memiliki prognosis yang baik.(Purnomo BB,2011)
ANALISIS JURNAL
Judul : Rupture of urinary bladder : a case report and review of literature
KASUS :
Seorang wanita Kaukasia berusia 47 tahun datang dengan kondisi gawat darurat
dengan nyeri perut. Dia terdiagnosis mengalami karsinoma sel transisional grade 3 pada
dinding postero-lateral kandung kemih, yang telah di reseksi endoskopi 7 bulan yang lalu
dan diikuti dengan mitomisin ajuvan intravesical. Dia tidak memiliki permasalahan medis
lainnya. Dia memiliki kebiasaan merokok 30 batang per hari. Ibunya meninggal karena
kanker kandung kemih yang bermetastasis.
Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kekuningan maupun anemia. Tanda vital
menunjukkan suhu 37.8 Celsius, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi denyut nadi
120 kali / menit dengan frekuensi pernapasan 20 / menit. Pemeriksaan abdomen
menunjukkan dugaan peritonitis. Uji laboratorium menunjukkan hemoglobin 11,4 g / dL,
hitung sel darah putih : 34.300 sel / mm3 darah, protein C-reaktif > 300 dan amilase 15 U
/ L. Hasil pemeriksaan darah yang lain dalam kondisi normal. Foto polos dada dan
abdomen menunjukkan tidak adanya tanda-tanda perforasi maupun obstruksi usus.
Sebuah kateter urin yang dimasukkan dan hanya menghasilkan output 1.100 ml serta
tidak ada output lebih lanjut. Dia segera dibawa untuk tindakan laparotomi guna
mengatasi perforasi. Perforasi ditutup dengan Vicryl (Ethicon, Edinburgh, UK) 3/0
jahitan. Kemudian dilakukan wash out menyeluruh. Sebuah drainase dimasukkan dan
luka ditutup. Pada hari kedua pasca operasi, dia dibawa kembali ke ruang operasi. Jahitan
di kandung kemih telah dilepaskan dan dia menjalani kistektomi radikal bersama dengan
ureterostomi. Biopsi peritoneal menunjukkan penyebaran karsinoma sel transisional di
peritoneum. Selain itu, pemulihan pasca operasinya berjalan lambat.

Menurut saya, ruptur spontan dari kandung kemih jarang terjadi, namun dapat
mengancam jiwa. Secara klinis kebanyakan pasien menunjukkan gejala seperti nyeri
inguinal dengan gejala yang berhubungan disuria,anuria dan hematuria. Dalam sebagian
besar kasus, gejala infeksi saluran kemih (ISK) adalah keluhan awal. Selain itu, pasien
dengan ruptur kandung kemih biasanya memiliki gejala dan tanda-tanda peritonitis. Oleh
karena itu, seringkali terdapat kesulitan dalam menentukan diagnosis yang tepat sebelum
dilakukan tindakan invasive seperti operasi sehingga tidak jarang pasien tidak dapat
tertolong. Riwayat gejala saluran kemih yang tidak jelas sebelum episode akut sering
terjadi pada sebagian besar pasien ini. Sebaiknya, ruptur kandung kemih juga
dimasukkan ke dalam diagnosis diferensial dari gejala abdomen akut.

DAFTAR PUSTAKA

Ahmed J, Mallick IH, Ahmad SM. 2009. Rupture of urinary bladder: a case report and review of
literature.

Cases

Journal

2:7004.[online]

Tersedia

dalam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740071/pdf/1757-1626-00020000007004.pdf [diakses pada 6 September 2014]


Al-Aghbari S, Al-Harthy A, Ahmed M, Al-Reesi A, Al-Wahaibi K, Al-Qadhi H. 2011.
Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture. Sultan Qaboos Univ Med J
11(4):515-8.[online]

Tersedia

dalam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206757/pdf/squmj-11-515.pdf [diakses pada


6 September 2014]
Andrich DE, Day AC, Mundy AR. 2007. Proposed mechanisms of lower urinary tract injury in
fractures

of

the

pelvic

ring.[online]

BJU

Int

100:567-73.

Tersedia

dalam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17608826 [diakses pada 5 September 2014]


Bultitude, M. F. 2012. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition. BJU International, 109: E10.
doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10907.x.
Cass AS, Luxenberg M. 1987. Features of 164 bladder ruptures. J Urol 138(4):743-5. [online]
Tersedia dalam : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3656524 [diakses pada 5 September
2014]
Dorland WAN. 2002. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi 29. Jakarta: EGC.hlm.1112
Kim FJ, Chammas MF Jr, Gewehr EV et al. 2008. Laparoscopic management of intraperitoneal
bladder rupture secondary to blunt abdominal trauma using intracorporeal single layer
suturing

technique.

Int

Braz

Urol

34(5):650.[online]

Tersedia

dalam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580538 [diakses pada 5 September 2014]

10

Kommu SS, Illahi I, Mumtaz F. 2007. Patterns of urethral injury and immediate management.
Curr

Opin

Urol

17(6):383-9.[online]

Tersedia

dalam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921771 [diakses pada 7 September 2014]


Moore KL, Agur AMR. 2009. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates. hlm. 145-154
Morey A, Brandes S, Dugi D, et al. 2014. Urotrauma: American Urological Association
Guideline.

American

Urological

Association

[online].

Tersedia

dalam

https://www.auanet.org/education/guidelines/urotrauma.cfm [diakses pada 5 September


2014].
Purnomo BB. 2011. Trauma Buli-buli. Dalam : Dasar-Dasar Urologi Edisi kedua. Malang :
Sagung Seto. hlm.182-185.
Purnomo BB. 2011. Trauma uretra. Dalam : Dasar-Dasar Urologi Edisi kedua. Malang : Sagung
Seto. hlm.185-189.

11