Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa istilah untuk menyebutkan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)


yaitu herniated disc, prolapsed disc, sequestred disc, protuding disc, bulging disc,
ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc yang semuanya itu adalah
suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus pulposus menonjol ke dalam
kanalis spinalis.
HNP paling sering ditemukan pada vertebra lumbalis. Pada vertebra lumbalis,
HNP paling banyak terjadi pada diskus intervertebralis L5-S1 (45-50%) diikuti oleh
L4-L5 (40-45%) dan L3-L4 (< 10%). HNP pada L1-L2 jarang ditemukan.
Biasanya HNP lebih banyak terdapat pada laki-laki dari pada wanita, karena
berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan. HNP sangat jarang terjadi pada anakanak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1

DEFENISI
Ada beberapa istilah untuk menyebutkan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

yaitu herniated disc, prolapsed disc, sequestred disc, protuding disc, bulging disc,
ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc yang semuanya itu adalah
suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus pulposus menonjol ke dalam
kanalis spinalis.
HNP adalah keadaan nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang sobek. HNP
merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologis di kolumna vertebralis
pada diskus invertebralis / diskogenik.
HNP paling sering ditemukan pada vertebra lumbalis. Pada vertebra lumbalis,
HNP paling banyak terjadi pada diskus intervertebralis L5-S1 (45-50%) diikuti oleh
L4-L5 (40-45%) dan L3-L4 (< 10%). HNP pada L1-L2 jarang ditemukan.
II. 2

ANATOMI & FISIOLOGI PINGGANG


Kolumna vertebralis merupakan struktur tulang yang kompleks yang terbagi

atas anterior dan posterior. Bagian anterior terdiri dari serangkaian silinder korpus
vertebra yang dihubungkan oleh diskus intervertebraliss dan diikat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan posterior. Bagian anterior berfungsi sebagai penyangga
beban. Bagian posterior terdiri atas pedikel dan lamina yang berfungsi sebagai
penuntun arah. Kelanjutan dari korpus vertebra ke posterior membentuk kanalis
vertebralis.

Vertebra lumbal yang berjumlah 5 ruas membentuk lengkung yang cembung


ke depan disebut lordosis lumbalis. Diantara 2 vertebra lumbalis yang berurutan
sampai dengan vertebra luimbal 5 dan sakral 1, terdapat 3 persendian yaitu sendi
antara 2 korpus vertebra dan sepasang sendi yang dibentuk oleh ujung prosesus
artikularis superior dan inferior kedua korpus vertebra yang berada di atas dan di
bawah diskus intervertebralis. Permukaan sendi dapat memungkinkan gerak fleksi
dan ekstensi.
Beban gaya berat terutama mengenai segmen anterior dan hanya 10-20% pada
segmen posterior. Daerah yang paling berat menyangga tubuh adalah daerah lumbal.
Pada pinggang terdapat jaringan yang bersifat peja nyeri yaitu:
1. Ligamentum longitudinale anterior dan posterior
2. Otot yang spasme
3. Dinding pembuluh darah
4. Radiks
5. Kartilago dan faset
6. Lapisan sinovial dari faset
7. Periosteum
Jaringan yang tidak peka nyeri yaitu:
1. Ligamentum flavum
2. Ligamentum interspinosum
3. Diskus intervertebralis

II. 3

PATOFIOLOGI HNP LUMBALIS


Menjelang usia 30 tahun, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada anulus

fibrosus dan nukleus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik terputus
dan sebagian rusak dan diganti oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung terus
menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nukleus pulposus
akan melakukan infiltrasi ke dalam rongga-rongga tersebut dan juga mengalami
perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi terciptalaah suatu keadaan dimana di
satu pihak volume materi nukleus pulposus berkurang dan di pihak lain volume
rongga antar vertebra bertambah sehingga terjadi penurunan tekanan intra distal.
Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini
mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari
perlekatan dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami fibrosis
dan disusul fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga terbentuk osteofit.
Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus fibrosus
makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar. Bila suatu ketika
terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat, tekanan ini akan mampu
mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP lumbal.
Herniasi umumnya terjadi pada 1 sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi.
Di daerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi ke arah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi ke arah posterosentral, maka akan menekan
medula spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi akibat cedera fleksi walaupun penderita
tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal. Berat beban maksimal yang ditanggung oleh daerah lumbal adalah

11,3 kg dan jarak maksimal 25 inchi. Pengulangan mengangkat beban lebih dari 25
kali sehari cenderung 3 kali lebih sering menimbulkan HNP.
II.4

MANIFESTASI KLINIS

1. Postero-lateral : di samping nyeri pinggang juga akan memberikan gejala dan


tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
2. Postero-sentral : nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinl
yang bersifat pek nyeri. Medula spinalis berakhir pada vertebra lumbal-1 atau
tepi atas dari vertebra lumbal-2, maka HNP postero-sentral di bawah vertebra
lumbal-2 tidak akan melibatkan medula spinalis. Gejala dan tanda berupa rasa
nyeri yng dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai
kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral dan
asimetris.
II.5

DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis HNP Lumbal, selain anamnesis juga dilakukan

pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.


2.5.1

Data anamnesis yang bersifat umum yaitu:


Low back pain (sakit pinggang bawah) selalu mendahului iskhalgia
diskogenik.

Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruangan araknoid


seperti batuk, bersin, mengejan memprovokasikan terasanya iskhalgia
diskogenik.

Faktor trauma hampir selamanya dapat ditemukan.

2.5.2

Pemeriksaan klinis.
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.


a. Tes Laseque
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal
bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul
rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai
mencapai kecuraman 70 derajat.
b. Tes Laseque menyilang/ crossed straight leg raising test (Test OConell)
tes ini sama dengan test Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes
positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit.

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.


a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau melakukan
kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar
40 mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang
intratekal sehingga memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava
Dengan sikap bberbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri akan
bangkit di tempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

2.5.3

Pemeriksaan penunjang

1. Radiologis
a. Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dengan 3 sudut pandang yaitu: AP, lateral dan
oblique. Informasi yang diperoleh dan pemeriksaan ini adalah:
Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya
HNP.
Pada FINP dapat juga dilihat skoliosis vertebra ke sisi yang sehat dan
berkurangnya lordosis lumbalis.
Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti
proses metastasis, fraktur kompresi.
b. Mielografi
Gambaran yang khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom
zat kontras di diskus yang mengalami herniasi HNP yang besar dapat
menyebabkan blockade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai
sebagai tumor. Kelainan yang di temukan pada mielografi yaitu HNP, tumor
ekstra dan intradural, kelainan congenital serta araknoiditis.
c. MRI
Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), hemiasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh fragmen diskus.
2. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu
diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolic, tumor
metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.

3. Pungsi lumbal
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blockade total maka
dijumpai peningkatan kadar protein LCS.
II.6

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk HNP lumbal adalah:

1. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)


2. tumor daerah lumbal
3. Fraktur vertebra lumbalis
4. Spondilosis lumbalis.
5. Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1, dan S2
6. Neuritis iskiadikus primer.
II.7

TERAPI
Terapi

konservatif

meliputi

rehat

baring

(bed

rest),

mobilisasi,

mendikamentosa, fisioterapi, dan traksi pelvis.


1. Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama
beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur dengan alas
keras atau bias juga dengan posisi semi flowler. Posisi ini berguna untuk
mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura anatomi vertebra,
relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal, dan mengurangi tekanan
intra diksal.
2. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan
korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak,

mengurangi aktivitas otos (relaksasi otot), membantu mengurangi beban


terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan
peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan
gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek. Kemudian diperberat dan di
perlama.
3. Medikamentosa
NSAIDs: ibuprofen, paracetamol
Analgetik
Oral steroid
Narkotik (neri hebat)
Pelemas otot.
4. Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan
jangkauan permukaan yang lebih dalam). Tetapi panas bertujuan untuk
memperbaiki sirkulasi local, merelaksasi otot, memperbaiki extensibilitas
jaringan ikat.
5. Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta
memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti menunjukkan
bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan diskus yang menyempit.
Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang,
adanya kompresi mielum. Beban yang umum digunakan berkisar antara 1025 kg.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan.
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.

II. 8

PROGNOSA

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu ke depan dengan terapi
konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah di beri terapi.
Pada pasien yang di operasi: 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

II. 9

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul dari HNP adalah atrofi otot-otot ekstremitas

inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami
lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quardriceps femoralis, lesi
pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atropi
yang tidak mendapatkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas
inferior.