PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Inisial Nama :
Umur

:
Setelah mendapatkan penjelasan tentang pengkajian keluarga, maka saya menyatakan

bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam pengkajian yang akan dilakukan oleh
Mahasiswa/i UPN Veteran Jakarta Program Profesi NERS di RW 01 Kelurahan Limo
Kecamatan Limo.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui tentang keadaan gizi anak dan PHBS
(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat). Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan
penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela
tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Jakarta,

Oktober 2014

Responden

PROGRAM PROFESI NERS

UPN Veteran Jakarta
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

NO
SAMPEL :............................
INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS III
AGREGAT ANAK USIA SEKOLAH DENGAN
PHBS, GIZI KURANG
Pengumpul Data

: ............................................................

TanggalPengumpulan Data

: .............................................................

I. DATA DEMOGRAFI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A.

StrukturKeluarga
Nama KK
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa

B.
No

:
:
:
:
:
:

DaftarAnggotaKeluarga

Nama/ Umur

JenisKel
amin
L
P

C.

Hub Klg

Aga

Pend

Pekj

KeadFisik

ma
Sehat

Data Ekonomi
2

Sakit

Ket

a. Penghasilan rata-rata perbulan :

1. <Rp 1.000.000

2. Rp 1.000.000-3.000.000

3. >Rp 3.000.000

b. Asuransi atau sumber daya kesehatan :

1. BPJS

2. Asuransi Swasta

3. Tidak Ada

II. PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan oleh keluarga?
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik Swasta/balai pengobatan
Praktik Dokter
Praktik Bidan/Perawat
2. Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah ?
Pemeriksaan Gigi
Pelatihan Cuci tangan
Pelatihan Sikat Gigi
Dokter kecil
Infeksi yang disebabkan kuman
Lain2, sebutkan .....................................
3. Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan apa yang pernsh diikuti oleh
keluarga?
Petugas Kesehatan
Orang Tua
Guru
Media elektronik spt: Internet, TV dan Radio
Media cetak spt:poster, majalah, dan koran
Lain2, sebutkan .....................................
4. Bentuk Perkumpulan Anak Sekolah bidang kesehatan yang pernah adik ikuti untuk
anak usia sekolah
Dokter kecil
Pramuka
3

Lain2, sebutkan .....................................

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

I.

PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT (PHBS)

PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG PHBS
Petunjuk: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
Keterangan :
Ya= jika sesuai dengan pemahaman adik
Tidak= bila tidak sesuai dengan pemahaman adik
No
1

Pernyataan
PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) adalah

Benar

Salah

perilaku adik untuk menjaga kebersihan dan kesehatan

2
3

diri
Adik mandi dilakukan hanya saat badan kotor saja
Adik menggosok gigi dilakukan dengan gerakan

kekanan dan kekiri saja

Mencuci tangan menggunakan

menghilangkan kuman
Adik menggunting kuku harus dilakukan setiap

6
7
8

minggu
Adik keramas dilakukan hanya jika rambut kotor saja
Adik buang air kecil di WC
Adik selalu menggunakan alas kaki ketika keluar

9
10
11

rumah
Adik lebih suka membawa bekal ke sekolah
Adik memcuci tangan sebelum, dan sesudah makan
Adik membuang sampah pada tempatnya

sabun

dapat

A. SIKAP
Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang anda pilih :
Keterangan :
SS

:Sangat Setuju

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

NO

Pernyataan

SS
5

TS

STS

Adik

melakukan

pemeriksaan

gigi

dilakukan setiap 6 bulan sekali

Makan makanan manis secara berlebihan

dapat merusak gigi

Adik mencuci tangan dilakukan dengan

menggunakan sabun dan air yang mengalir

Baju harus dicuci dengan menggunakan
sabun
Saya membantu ibu memjaga kebersihan di

kamar mandi
Mencuci kuku kaki dan tangan dilakukan

setelah bermain di luar

Keramas menggunakan

dengan sabun mandi

Saya sering sarapan pagi sebelum berangkat

sekolah
Saya suka jajan di kantin sekolah (permen,

snack, minuman ringan).

Saya suka membeli minuman dingin yang

10

berwarna menarik
Saya tidak suka minum susu

shampo

bukan

B. PERILAKU
Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang anda pilih :
NO
Pernyataan
Sering Selalu
1 Menyikat gigi pada pagi hari dan
2

malam sebelum tidur

Menyikat gigi menggunakan pasta

3
4

gigi
Mandi minimal dua kali sehari
Mencuci tangan dilakukan sebelum
dan

setelah

makan,

setelah

bermain, sebelum dan sesudah

5
6

keluar kamar mandi

Menggunting kuku seminggu sekali
Keramas secara teratur (2 hari

7
8

sekali)
Saya tidak jajan sembarangan
Menggunakan air bersih untuk
6

Jarang

TidakPernah

mandi, keramas, sikat gigi dan

membersihkan diri setelah buang
9

air
Membersihkan telinga seminggu

10

sekali
Ibu dan

Ayah

mengajarkan

menggosok gigi, mencuci tangan

dan membersihkan tubuh
GIZI KURANG
Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang anda pilih :
A. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG GIZI KURANG
Keterangan :
Benar = jika sesuai dengan pemahaman Ibu
Salah = bila tidak sesuai dengan pemahaman Ibu
No
1

Pernyataan
Gizi kurang adalah yang tidak suka makan sayur, buah,
tahu, tempe

Makanan bergizi yang diberikan untuk anak adalah sayur-

sayuran dan protein.

Penyebab gizi kurang adalah kurangnya pengetahuan Ibu

tentang makanan yang bergizi untuk anak.

Ciri-ciri anak gizi kurang adalah sistem kekebalan tubuh

anak yang buruk.

Gizi kurang itu berpengaruh pada pertumbuhan anak
Buah banyak mengandung vitamin
Ikan, telur, daging, ayam, banyak mengandung protein
Sebelum ke sekolah harus makan pagi
Minum air putih paling sedikit 6 gelas sehari
Mie Instan dapat dijadikan pengganti nasi putih

B. SIKAP
Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang anda pilih :
Keterangan :
SS

: Sangat Setuju

: Setuju
7

Benar

Salah

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

NO
Pernyataan
1 Saya sarapan sebelum berangkat sekolah
2 Saya minum susu setiap pagi atau sebelum
3
4
5
6
7
8

tiduk
Saya makan buah satu kali dalam sehari
Saya suka makan sayur yang ibu buat
Saya makan mie instan dengan nasi putih
Saya makan sayur hanya kuahnya saja
Saya membeli jajanan di warung setiap hari
Saya membeli permen di warung seperti

9
10

lolipop, coklat pasta, permen-permenan

Saya makan nasi jika disuapi/disuruh ibu
Saya membeli jajanan yang menggunakan

SS

TS

STS

saus sambal

C. PERILAKU
Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang anda pilih :

NO

Pernyataan

Sering

Saya dalam 1 tahun terakhir pernah

mengalami sakit
Ibu memperhatikan makanan yang saya

makan
Ibu memberikan makanan yang bergizi

4
5

kepada saya
Saya disuapi ibu saat makan
Ibu membuatkan saya kue yang saya

sukai
Saya menghabiskan makanan yang ibu

siapkan
Ibu menyiapkan makanan yang dibeli di
rumah makan (warteg, rumah makan

padang)
Saya
dimarahi

ibu

jika
8

tidak

Selalu

Jarang

Tidak
Pernah

9
10

menghabiskan makanan
Ibu tidak menyiapkan saya sarapan pagi
Ibu menyiapkan saya bekal untuk

11

disekolah
Ibu memberikan saya uang jajan untuk
makan siang di sekolah