Apuntes (1) Gastro

Gastroenterologa
LIBROS: Gastrointestinal diseases, Sleisenger Fordtian; Gastroenterologa de J. J.

Villalobos; Harrison.
REVISTAS: N.E.S.M., The LANCET, Gastroenterology, The American Journal of
Gastro, Hepatology.
CLNICA: Tendr dos rotaciones, ambos evaluaran y se complementar con un
examen final clnico. Rot1 + Rot2 + EF= 30%
EVALUACIN: Exmenes, son dos exmenes sorpresas. Una evaluacin de clase.
Un examen final. Ex1+Ex2+Clase= 30% EF=40%. Los exmenes son de F, V y NS.
CASOS CLNICOS: Conseguir un caso clnico con un Dx. Certero para presentar.
I. Clnica del enfermo de gastroenterologa.
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1 de febrero del 2011

Clnica en gastroenterologa.
El abordaje en el paciente siempre inicia con un saludo, luego nos presentamos y
despus entramos a la ficha de identificacin.
A continuacin pasamos al padecimiento actual (mediante un interrogatorio
dirigido), haremos una semiologa completa de los sntomas. El ritmo del dolor
hace referencia a la ingesta de alimentos, por ejemplo postprandial. La
periodicidad se refiere a las etapas de la semana, mes, ao en que tiene el dolor,
por ejemplo 2 a 3 veces por ao. El dolor funcional se refiere a un problema en la
funcin del rgano y un orgnico es referente a una enfermedad orgnica. Un dolor
nocturno siempre es un dolor orgnico, los funcionales por lo regular dan durante
el da.
Los sntomas acompaantes que se deben investigar estn en relacin con la
sospecha y se abordaran en el interrogatorio por aparatos y sistemas, haciendo
nfasis en aparato digestivo.
2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.
Aparato digestivo:
Gingivorragia
Halitosis
Regurgitacin a travs de la nariz
Odinofagia
Disfagia
Nuseas
Vmito
Hematemesis
Dolor retroesternal
Pirosis
Regurgitacin
Dolor abdominal
Plenitud postprandial precoz
Saciedad temprana
Anorexia, hiporexia, hiperexia
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Flatulencias
Diarrea
Constipacin
Hematoquezia
Rectorragia
Melena
Acolia o hipocolia
Pujo y tenesmo
Ictericia
Coluria
Prurito
El orden del interrogatorio para acordarte de todos los sntomas es empezar con
boca, esfago, estmago, intestino e hgado.
Luego vienen los antecedentes gastrointestinales importantes tanto
heredofamiliares como personales no patolgicos y patolgicos.
Luego la exploracin fsica, iniciando con la inspeccin, luego cabeza, cuello, trax,
abdomen (inspeccin, percusin, auscultacin y palpacin) y tacto rectal. La
auscultacin puede ir antes de la percusin, depender del explorador.
La ulcera gstrica es mayor en hombres, la duodenal es mas en los dos.

Un dolor que se reduce con la evacuacin es un dolor colnico.
Uno que se reduce cuando el paciente vomita es del estmago o del intestino.
Siguiente clase es endoscopia de t. Digestivo alto.
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Endoscopia
Permite ver por dentro del tracto digestivo.
El endoscopio mide 9mm de dimetro en tubo digestivo alto y los colonoscopios
son de 13 a 14 mm.
Las estructuras que comprende el estudio endoscpico de tubo digestivo alto son
esfago, estmago hasta la segunda porcin del duodeno.
En la colonoscopia se visualiza la totalidad del colon.
Procedimiento:
El paciente debe estar canalizado (IV), se anestesia la garganta con un spray de
xilocaina, a travs de la vena se administran sedantes que disminuyen la ansiedad
y que producen un efecto sedante. El mas utilizado es el midazolam, en dosis de 1
a 5 mg. El medicamento es de una rpida accin. A veces es necesaria la
administracin de propofol, que junto con el midazolam es utilizado para la
sedacin del enfermo. El efecto amnsico del midazolam permite que el paciente
no recuerde nada.
El estudio de tubo digestivo proximal dura de 5 a 10 min. Esfago, estomago y
dos primeras porciones del duodeno. Normalmente estn colapsados y en total
oscuridad. El aparato insufla aire para distender los rganos y adems los ilumina a
travs de la transmisin de luz de una fuente externa. En la punta del endoscopio
hay una lente que permite ver el interior del tracto digestivo. Tambin estn los
agujeros por donde entra el aire y el agua y se regulan desde el cabezal.
El paciente debe estar con un ayuno de 12 hrs mnimo.
El procedimiento se hace en una sala diseada para este fin y en decbito lateral
izquierdo, se usan guantes, se cuenta con uno o dos ayudantes que sirven para
ayudar a manipular los accesorios que permiten tomar biopsias de los tejidos
anormales que se vean durante el procedimiento.
Indicaciones:
Absolutas: Esclerosis de varices esofgicas, extraccin de cuerpo extrao,
cirrosis para evaluar si hay varices esofgicas, CA de esfago, gstrico, esfago
de Barrett, ulcera gstrica o abdominal, quemaduras por custicos, acalasia,
sospecha de esofagitis, gastrostomia endoscpica percutnea, enfermedades
infecciosas, disfagia (dilatacin), vigilancia, endoprtesis de esfago, reseccin
de la mucosa o diseccin submucosa (para curar cncer gstrico temprano, sea
que no ha atravesado a la submucosa o muscular), dilatacin de anillos
esofgicos, enfermedad de Crohn, nuseas y vmitos refractarios, hematemesis
y melena, dispepsia con sntomas de alarma, impacto alimentario (que se atore la
comida), tratamiento de fstula.
Con ultrasonido endoscpico sirve para estatificar un cncer (en T), deteccin de
adenopatas regionales.
Contraindicaciones:
Absolutas: Sospecha de perforacin del tracto digestivo, negacin por parte del
paciente, sospecha fractura de cuello y obstruccin intestinal.
Relativas: Falla respiratoria, falla cardaca, pruebas de coagulacin alteradas (no
puedes tomar biopsia).
Complicaciones o riesgos: (0.0005 %)
Depresin respiratoria
Arritmias
Broncoaspiracin (incrementa si no esta en ayunas), o estando en ayunas puede
aspirar sangre.
Reaccin vagal (deben de estar monitorizados con saturacin de oxgeno y FC)
Complicaciones con fines teraputicos:
Hemorragia
Perforacin
Infecciones (salmonelosis, VIH, Hp B y C)
Bacteremias (ligadura de varices, prtesis)
Endoscopio de tracto digestivo bajo maana.
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Apuntes Medscape de colonoscopia.
Comparado con otras modalidades de imagen, es especialmente til en la
deteccin de lesiones pequeas como los adenomas.
Una de las indicaciones de la colonoscopia es el screening de cncer colorrectal o

el seguimiento de este. Es el segundo cncer mas frecuente.
Indicaciones:
Vigilancia de personas asintomticas mayores de 50 aos. (screening despus de
esta edad, casas 10 aos).
Evaluacin de plipos. (mayores a 1cm en sigmoidoscopia son razn para checar
el colon completo porque el 30-50% de estos pacientes tienes mas). Ayuda a
diferenciar malignidades y benignidades, cosa que mediante el estudio
radiolgico no se puede. Si existen datos clnicos de cncer colorrectal se
justifica la toma de varias muestras en busca de lesiones.
Historia personal de adenomas o cncer colorrectal. En pacientes con plipos
mltiples y que fueron resecados en la primera intervencin se har una segunda
colonoscopia al ao en busca de plipos residuales. En aquellos que solo hayan
tenido uno y se haya resecado, o en aquellos que tuvieron mltiples y en la
segunda colonoscopia el resultado fue negativo se har una nuevamente dentro
de 3 aos. Si el colon esta libre de plipos se recomienda cada 5 aos.
En pacientes que van a tener una reseccin por cncer de colon.
Pacientes a los que se les haya resecado cncer, de 6 a 1 ao despus de la
ciruga.
Historia familiar de cncer o poliposis adenomatosa familiar o Sx. de Gardner
deben tener un examen gentico y una colonoscopia o sigmoidoscopia cada ao,
desde los 10-12 aos hasta los 35-40 si son negativos. En estos individuos se
debe considerar colectomia total debido a que tienen un riesgo cerca del 100%
de desarrollar cncer de colon a los 40 aos. Personas con parientes de primer
grado con cncer de colon o adenomas menores de 60 aos, o varios parientes
de primer grado diagnosticados con ca de colon o adenomas deben hacerse un
screening mediante colonoscopia cada 3-5 aos que debe iniciarse 10 aos mas
temprano que a su pariente mas joven afectado.
Enfermedad inflamatoria intestinal. No tan importante para el diagnostico pero si
para el seguimiento y manejo. La colonoscopia es mas sensible en la
determinacin de la extensin inflamatoria que los estudios radiolgicos. Deben
hacerse mltiples biopsias para diferenciar de crohn y CUCI.
Sangrado agudo. Estudios radiogrficos deben de realizarse antes de la
colonoscopia cuando se sospecha de perforacin u obstruccin. Es til en
localizar el lugar de la lesin y para intervenir teraputicamente. Se usa inyeccin
de epinefrina, electrocauterizador, argn plasma coagulacin (APC), terapia con
banda y clips.
Descompresin colnica. til en el vlvulus sigmoideo solo pasando el
colonoscopio a travs de asa torcida, pero en los volvulus del ciego se necesita
ciruga. Se ha usado en la pseudo-obstruccin colnica aguda (Sx. Ogilvie), donde

has sntomas de obstruccin pero no hay causa mecnica.
Contraindicaciones:
Embarazo. Solo se realizara bajo condiciones que pongan en riesgo la vida donde
la nica alternativa es ciruga colnica o si se sospecha de cncer de colon.
Complicaciones:
Perforacin
Sangrado
Infeccin
Distensin abdominal
Sx. de coagulacin postpolipectoma
Ruptura esplnica
Obstruccin de intestino delgado
Efectos de la medicacin
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Colonoscopia
El segundo en frecuencia que se realiza en la prctica mdica. Es mas difcil de
realizar y consume mas tiempo, y tiene mayor nmero de complicaciones.
Procedimiento:
La colonoscopia se realiza con una preparacin previa, debe estar el colon
perfectamente limpio, con la ingesta de un laxante (Nulitelly). Se ingiere un galn
la noche previa al estudio a partir de las 8 de la noche, son 4 sobres en un galn
de agua. Presentar entre 5 y 15 evacuaciones durante la noche. El estudio se
realiza en un cuarto de endoscopia, canalizado y monitorizado. Se utiliza la misma
premedicacin pero adems se administra un analgsico potente, fentanil. Es un
coctel del midazolam (ansioltico), propofol (anestsico) y fentanil (analgsico).
Las indicaciones pueden ser diagnsticas y teraputicas.
Indicaciones absolutas:
Cncer de colon
Historia familiar de CA de colon
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hematoquezia
Poliposis intestinal (teraputica)

Sangrado oculto del tubo digestivo
Diarrea crnica
Cuerpo extrao (teraputica)
Sx. De Ogilvie
Patologa anorrectal
Volvulus sigmoideo (teraputica)
Seguimiento de plipos
Prtesis (teraputica)
Historia de poliposis familiar
Sospecha de TB
Colitis por radiacin
Endometriosis
Contraindicaciones:
Que el paciente no este de acuerdo
Obstruccin
Perforacin
Peritonitis aguda
Megacolon txico
Complicaciones:
Depresin respiratoria (por sedacin)
Perforacin (es mas delgada la pared que la del tubo digestivo alto
Hemorragia
Fiebre
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Apuntes Sleisenger.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Indicaciones:
Coledocolitiasis
Bile leaks
Colangitis esclosante primaria
Constricciones biliares benignas, intermedias y malignas.
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Pancreatitis
Neoplasias de pncreas y vas biliares
Ictericia
Contraindicaciones:
Estenosis de esfago, ploro, duodeno.
Ciruga gstrica (gastrectoma, hepatoyeyunoanastomosis)
Complicaciones:
Relacionadas con la sedacin
Pancreatitis
Hemorragia
Perforacin
Infeccin
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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Evala la anatoma de los sistemas biliares y pancreticos a travs de la inyeccin
de material de contraste que se administra a travs de una pequea cnula.
La tomgrafos y el ultrasonido no son tiles valorando la va biliar. Desde hace 8
aos surgi un nuevo mtodo de evaluacin de la va biliar, casi con la misma
sensibilidad que la CPRE, sta es la colangiorresonancia. La primer CPRE la hizo
Ogoshi, y la primera extraccin la hizo un dans.
Procedimiento:
Para su realizacin se requiere un endoscopista, un anestesilogo y un radilogo.
La sala debe estar equipada con fluoroscopia. Las cnulas se insertan en la papila
de Vater. Se pone en decbito lateral izquierdo, luego ventral. Debe estar
canalizado y sedado.
Un pliegue transversal y uno longitudinal sirven para localizar la papila de Vater.
Dimetro colangiogrfico del conducto coldoco 8mm y Wirsung 4, 3 o 2mm
dependiendo de lugar donde sea medido.
Indicaciones:
Enfermedad del tracto biliar:
Ictericia obstructiva
Colangitis esclerosante
Hemobilia
Alteraciones congnitas.
Enfermedades pancreticas:
Pancreatitis crnica
Pancreatitis aguda biliar

Cncer de pncreas
Trauma pancretico
DOLOR ABDOMINAL.
Signo del menisco, es el defecto de llenado que forma el lito en un coldoco
obstruido. A diferencia del colangiocarcinoma el defecto de llenado es ms
irregular.
El duodenoscopio mide 11.5mm, y al ver el coldoco puede compararse para
determinar el dimetro.
Porciones del coldoco: intrapancretica, suprapancretica e infrapancretica.
Contraindicaciones:
Paciente no cooperador
Infarto de miocardio
Insuficiencia respiratoria
Estenosis esofgicas
VIH, HbS antgeno
Pseudoquiste
Complicaciones:
Endoscpicas
Bacteremia 2-14%
Septicemia 0.87%
Pancreatitis 1.3%
Hiperamilasemia.
Endoscopia teraputica. Va biliar.
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Endoscopia teraputica de la va biliar.
Esfinterotoma (papila de Vater)
Extraccin de lito
Prtesis endobiliar
Drenaje nasobiliar
Dilatacin (de las vas biliares o del esfnter)
Esfinterotoma:
La esfinterotoma (es un procedimiento invasivo) consiste en cortar el esfnter de
Oddi, que se encuentra dentro del mpula de Vater. Se usa el esfinterotomo de
corte o esclerotomo. Se puede complicar con sangrado, as que debe de tener los
tiempos de coagulacin y plaquetas normales, por lo tanto en estos casos donde
no estn normales esta contraindicado. Si el corte se excede puedes perforar el
duodeno, siendo la complicacin mas temida de los procedimientos endoscopios
de la va biliar (ocurre en el 1% de las esfinterotomas). La probabilidad de que
ocurra una estenosis postesfinterotoma es del 7% (por tejido cicatrizal).
Indicaciones:
Coledocolitiasis
Estenosis papilar
Pancreatitis aguda biliar
Colangitis
Disfuncin de esfnter de Oddi
Coledococele
T endoscopia
xito 92%
Complicaciones 8%
Mortalidad 1%
Complicaciones:
Hemorragia 2.5%
Pancreatitis 4%
Colangitis 1.3%
Perforacin 1.1%
Colecistitis 8.6%
Re-estenosis 1.5%
Se le deben mencionar al paciente las complicaciones, y firmar un consentimiento.
Coledocolitiasis residual. Cuando quitan la vescula y queda una piedra en el
coldoco.
La principal complicacin en la dilatacin con baln es la Pancreatitis.
Litotripsia mecnica para litos muy grandes: >12 mm
Se fracturan las piedras con el Litotriptor.
Prtesis endobiliares (tcnica):

C.P.R.E.
Esfinterotoma
Gua metlica flexible
Eleccin de prtesis
Tubo empujados
Indicaciones:
Neoplasia obstructiva de la va biliar
Estenosis benigna
Coledocolitiasis gigante
Estenosis por CA pancretico.
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Presentacin de un caso clnico.
1. Resumen por escrito por lo menos 1 semana antes.
2. Presentacin de la informacin clnica, laboratorios y gabinete.
3. Discusin clnica (habr un moderador y tendr que facilitar una participacin
masiva de todos. De aqu se generaran hiptesis diagnosticas que de ah se
presentaran 3-5 Dx. Nosolgicos presentados por el moderador de caso)
4. Estudios de gabinete, evolucin del paciente, biopsia-cultivo (lo que permite el
Dx. Irrefutable del caso). Habr un asignado para la descripcin de los hallazgos
histopatolgicos.
5. Revisin bibliogrfica leve, concisa acerca de alguna de las caractersticas
peculiares del caso.
Da de presentacin
FI
Antecedentes
Padecimiento actual
Exploracin fsica (vitales, inspeccin y la exploracin)
Laboratorios
Gabinete
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Ictericia.
Es la coloracin amarillenta de piel, mucosas y tegumentos, es decir casi la
totalidad del organismo. A causa del pigmento bilirrubina.
Fisiopatologa.
Los eritrocitos son destruidos (c/120 das) naturalmente, o por causas
patolgicas. El grupo HEM es degradado a bilirrubina indirecta. Esta entra al
retculo endoplsmico liso, se conjuga y pasa a los canalculos, luego a las vas
biliares intrahepticas para llegar a los conductos heptico derecho e izquierdo,
coldoco y duodeno. El transporte de la bilis ocurre a causa de un gradiente de
presin, pero esta sujeto a un par de mecanismos activos (esfnter de Oddi), sta
es liberada al duodeno por efecto de los alimentos y la colecistoquinina.
Colestasis: Detencin del flujo biliar que puede presentarse dentro de la clula
heptica o en todo el rbol de la va biliar.
Las hiperbilirrubinemias se clasifican para su estudio clnico en dos:

1. Ictericia con predominio de la bilirrubina indirecta.
2. Ictericia con predominio de la bilirrubina directa.
1. Ocasionada por dos grupos de enfermedades:
Hemolticas (reaccin a grupo o Rh, anemia hemoltica, esferocitosis
hereditaria, paludismo, lpus, frmacos, Sx. urmico hemoltico, dengue
hemorrgico, prpura trombocitopnica hemoltica)
Deficiencias enzimticas (glucoroniltransferasa) fisiolgica y Gilbert. Estos
pacientes manejan 10mg de bilirrubina total, 1mg directa y 9mg indirecta.
2. Ocasionada por dos grupos de enfermedades: (9mg de directa y 1mg de
indirecta)
Colestasis intrahepticas (el problema se encuentra en el interior del
hepatocito) Enfermedades hepatocelulares agudas: hepatitis viral, por
frmacos, por spsis, autoinmune o alcohol. Frmacos: rifampicina, isionazida,
paracetamol, ac. Clavulnico, probenecid, fibratos, clorpromazina, aspirina.
Enfermedad hepatocelulares crnicas: cirrosis de cualquier etiologa,
neoplasias (hepatocarcinoma, metstasis mas comn aun que el

hepatocarcinoma), enfermedades autoinmunes.
Colestasis extraheptica (el problema se origina despus del hepatocito. A
pesar de que hay lesiones hepticas que lesionan los conductos biliares sigue
considerandose extraheptica.). Coledocolitiasis, neoplasias como
colangiocarcinoma, CA de pncreas, ganglios metastsicos; enfermedades
autoinmunes de la va biliar como colangitis esclerosante, colangitis
autoinmune, Sx. de los conductos evanescentes; iatrognicas como laligadura
del coldoco, electrocauterizar el coldoco; idiopticas.
Hemoltico
BD/BI
F. Alcalina/GGT
(enzimas de la
colestasis)
Transaminasas
1mg/9mg
Normal
Normal
Hepatocelular
agudo (hepatitis
viral aguda)
6mg/4mg
Normal
Elevacin mas
importante en la
medicina
(500-2000 UI)
Hepatocelular
crnico (cirrosis)
7mg/3mg
Normal-(1 cruz)
Normal-(1 cruz)
<100 UI
7mg/3mg
Cantidades
enormes elevadas
y tambin de GGT
>300 UI
Normal-(1 cruz)
++/+++
++ a +++
400 UI
Obstructivo (lito)
Infiltrativo
(hepatocarcinoma, 7mg/3mg
linfoma, leucemia)
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El prurito en la ictericia resulta de la estimulacin de los receptores opioides por
las sales biliares, y es un estimulo doloroso de baja intensidad.
En la elevacin de la bilirrubina indirecta no da coluria ni acolia, pero no quiere
decir que no pueda intensificar la coloracin de la orina (p.ej, hemoglobinuria).
Los hepatocitos tienen relacin por
un lado con los canalculos y la otra
con los sinusoides.
Coledocolitiasis.
Es exclusivamente un lito en el
coldoco, nada ms. sta es
producto de las piedras que migran
de la vescula (colelitiasis), del
conducto cstico (cistolitiasis) y del
heptico (hepatolitiasis).
Tienen una enfermedad en comn, la
enfermedad litisica de vas biliares.
Muy comn. Debe ser concebida como una enfermedad metablica, que no se
cura. En este problema el hgado produce una bilis anormal (litognica) que tiende
a formar piedras.
Normalmente la bilis esta compuesta por la mezcla equilibrada de 3 sustancias:
Agua
Sales biliares
Colesterol.
Cuando la proporcin de estos componentes se altera la bilis comienza a formar
piedras; primero por la presencia de cristales que se fusionan y forman sarro,
arenilla y lito. Los litos pueden ser grandes o chicos, amarillos (colesterol, 80% de
los mexicanos) o negros (pigmentos biliares).
Un lito en el coldoco puede nadar o puede obstruir, y para que una cosa u otra
ocurra depende de dos cosas:
Dimetro del lito (5-7mm son los mas peligrosos)
Dimetro del coldoco.

De aqu que un paciente pueda tener un espectro de sntomas que va desde
asintomtico (lito nadando que no se impacta) hasta el que da sntomas graves
(complicaciones mas importantes que son la obstruccin con infeccin y con
colangitis ascendente, pancreatitis aguda necrozante) o sea colangitis supurativa.
Cuadro clnico de la colangitis supurativa:
Dolor
Fiebre
Ictericia
Dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho
Nuseas
Vmitos
TGO-TGP elevadas
BT 7mg, BD 5mg,
GGT-FA muy elevadas
Leucocitosis >10,000 con neutrofilia.
Obstrucciones parciales que permiten el pase de bacterias desde el duodeno
pueden llevar a la muerte.
La colangitis supurativa tambin puede ser leve y ceder espontneamente.
Ictericia mayor a 15-20mg no es piedra. Las piedras raramente dan ictericia por
encima de 7mg.
El lito tambin puede lesionar el pncreas y generar una pancreatitis aguda (80%
son pancreatitis leves).
El paciente con enfermedad leve tiene sntomas intermitentes:

dolor
ictericia
fiebre
nusea
vmito
distensin abdominal
Muchos en 1 o 2 das se resuelven de manera espontnea, debido al paso de la
piedra al duodeno o porque se regresa; hepatalgia (Murphy +. Es cuando el
paciente suspende la inspiracin a causa del dolor).
Diagnstico:
USG
CPRE (Solo como medida teraputica, ya no se usa como mtodo diagnstico. Se
utilizar una vez corroborado el Dx. por ultrasonido)
Colangiorresonancia (lo ortodoxo es hacer ste estudio antes que la CPRE, pero
si resulta mas prctico hacer la CPRE primero ser porque el cuadro clnico es
sumamente orientador al Dx.)
Ultrasonido endoscpico. USE (las ultimas tres tienen sensibilidad del 95%)
Siguiente clase CA de pncreas.
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Clnica 16 de febrero del 2011.

Triash: en urgencias sirve para determinar si el paciente se manejara
ambulatoriamente o se va a hospitalizar.
Sx. ortosttico debe de buscarse intencionadamente en los pacientes con
compromiso hemodinmico. Deben tomarse vitales acostado y de pie o sentado.
Esto es positivo si a los 5 minutos hay una diferencia de 10mm de Hg en la
presin sistlica, y que aumente la FC.
Nitritos en hipertensin portal??

Nombre del Sx. Pancitopnico en el paciente
cirrtico??
80% de los pacientes que tienen ascitis y tienen un sangrado gastrointestinal
desarrollan una peritonitis, por lo que se debe dar antibioticoterapia profilctica.
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Tx. Antibitico en coledocolitiasis.
Esquema de pobres: ampicilina + aminoglucsido o cefalosporina de 3ra.
Esquema de ricos: amoxicilina-clavulanato, ticarcilina, carbenicilina - sulbactam.
Cncer de Pncreas.
Si queremos hablar de alguien malo no piensen en Avendao, piensen en CA de
pncreas.
Es un tumor letal, agresivo y devastador. Aunque lo detectes chiquito no se cura,
y si es grande mata al paciente en 6 meses.
El CA de pncreas ms frecuente se llama adenocarcinoma slido de clulas
ductales (90% de todos los CA primarios de pncreas). Quiere decir que ste
tumor no nace en las clulas pancreticas sino en las clulas epiteliales que forman
el conducto pancretico. El rgano se encuentra en el retroperitoneo. Por su
localizacin muchas veces los sntomas son vagos. Cuando aparece la ictericia y el
dolor por lo regular ya es demasiado tarde y llevar al paciente a la tumba en
menos de 6 meses.
Factores de riesgo:
AHF de CA de pncreas
Pancreatitis crnica
Tabaquismo
Obesidad
Peutz Jeghers y dems Sx. Cromosmicos.
Diabetes mellitus
Cuadro clnico.
El cuadro clnico se detecta en su forma clsica de manera tarda, y es la triada de:
dolor abdominal epigstrico con irradiacin a la espalda
perdida de peso (>10kg)
ictericia que se acompaa de hipocolia, coluria y prurito.
Puede experimentar eructos, distensin, tromboflebitis migratoria, DM (paciente
>50 aos en que aparece diabetes, buscar CA pancretico), esteatorrea, se puede
palpar una masa en el 20% de los pacientes.
Diagnstico.
Se hace a travs de la combinacin del cuadro clnico, estudios de laboratorio y
gabinete.
Laboratorio:
pruebas de funcin heptica el clsico patrn obstructivo
bilirrubinas >20 mg con predominio de la directa
enzimas de la colestasis monstruosamente elevadas
transaminasas sern normales
antgeno CA 19-9 elevado (no es especfico, se eleva muchas veces por otras
cosas).
Gabinete:
Todos deben iniciarse con USG (sensibilidad del 70%, especificidad del 90%), TAC
helicoidal multicorte (sensibilidad del 90-95%), USE Y CPRE (esta ultima ya no se
usa como Dx).
Biopsia pancretica dirigida (especificidad del 100%) permite la estadificacin y la
operabilidad. La mayora de los pacientes estn en una etapa de irresecabilidad.
Si se toma biopsia del puro centro se puede tomar tejido necrtico y el patlogo
puede reportarlas como no cancergenas.
Ciruga de Wipple: Pancreatoduodenoectoma. Slo por esta ciruga se mueren
15%.
Cuando se opera a un paciente con un tumor chico la probabilidad para que este
vivo va de 1 ao o a 5 aos.
Pronstico:
Tumor grande metastsicos, o sea avanzado, es inoperable. Probabilidad de vida
a 1 ao es 0%.
Tumor localmente avanzado probabilidad de vida a 5 aos es 0%, y a 1 ao 50%.
Tumor localmente temprano probabilidad de vida a 5 aos es 25%, y a 1 ao
100%.
Quimioterapia ha logrado la sobrevida de 2 a 3 meses nada ms.
Sensibilidad: Capacidad de una prueba de resultar positiva en presencia de
enfermedad.
Factor de riesgo: Condicin del paciente en la que est en riesgo de desarrollar una
enfermedad.
Hepatitis viral aguda maana.
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Hepatitis viral aguda.
Los de mayor relevancia son virus A (son benignos, solo 5% son fulminantes), B y
C (son malos porque pueden progresar a una enfermedad heptica crnica, cirrosis
y cncer de hgado).
En frica 30% de la poblacin tienen VHB.
En Baja California el 1-2% de la poblacin.
El VHB se ha encontrado en semen, saliva, sangre y LCR.
La transmisin por saliva tiene que haber una lesin en la boca del receptor.
Transmisin sexual del VHC 5-6%.
Diagnstico.
Pruebas de funcionamiento heptico y ultrasonido para el abordaje.
Elevacin importante de las transaminasas (>500 UI).
La FA-GGT normales.
Bilirrubina normal en las anictricas y de 10 mg predominio directa en las
ictricas (provocada por la falla de la salida de la bilirrubina a travs de la
membrana canalicular del hepatocito).
El ultrasonido ser normal.
Determinacin de Ac anti-VHA IgM (IgM antiA)
Determinacin de HBSAg e IgM anti-core.
Determinacin de RNA viral por PCR.
5% de riesgo de contagio en picaduras de un paciente infectado por HBV. (?, no

estoy seguro de este punto)
Etiologa
P. Incubacin
2-4 semanas
2 meses
45 das (30-70
das)
Clnica
Fatiga (astenia)
incapacitante
provocada por
necrosis de los
hepatocitos
(disminucin de la
gluconeognesis).
Nuseas y vmito.
Fiebre.
Aversin al tabaco.
Ictericia (ms
frecuente en la A que
en la B, menos
frecuente en la C)
Anorexia.
Hepatalgia
Fatiga
(astenia)
incapacitante
provocada por
necrosis de los
hepatocitos.
Fatiga
(astenia)
incapacitante
provocada por
necrosis de los
hepatocitos.
Dx.
Determinacin de
Ac anti-VHA IgM
(IgM antiA)
Determinacin de
HBSAg e IgM anticore.
Determinacin de
RNA viral por PCR.
Tx.
No lo hay
No lo hay
(?) interfern +
rivabirina por 6
meses.
Prevencin
Vacuna
Vacuna Engerix B No existe (en

(estructura similar cuanto la
al HBSAg) 90% /
inmunoprofilaxis)
0, 1 y 6 m.
Contagio
Ano-mano-boca.
Comida y agua
contaminada con
excremento de
personas
infectadas.
Parenteral:
transfusiones,
sexo, agujas
contaminadas y
(?)-[que no saben
de donde lo
tomaron], ciruga y
el simple contacto
familiar.
---------------------------

Colangiocarcinoma.
El colangiocarcinoma es la neoplasia maligna mas frecuente de toda la va biliar en
nuestra localidad. En otros lugares esta neoplasia tiene lugares secundarios.
Es un tumor maligno que se origina en cualquier parte del epitelio del tracto biliar.
Histopatologa:
El cncer se origina del epitelio. El 95% son adenocarcinomas.
Factores de riesgo:
CEP
AHF de CA
Infeccin por parsitos
Hepatolitiasis
CUCI
Quistes biliares
Enfermedad de Caroli.
Cuadro clnico:
Ictericia gradual (semanas a meses de evolucin), progresiva (cada vez ms),
acompaada de hipocolia o acolia, prurito y coluria.
Tienen mas que dolor, un malestar abdominal, o simplemente no lo tienen.
Prdida de peso (no en la magnitud de un CA de pncreas)
En ocasiones hay fiebre (se origina despus de que se empieza a manipular esa
va biliar) con escalofros, diaforesis y diarrea
Trastornos en la coagulacin (hematomas, por la mala absorcin de la vitamina
K, no se producen los factores 2,5,7,9 y 10).
Laboratorio:
Bilirrubinas. 15-20mg de totales con predominio de directa.
TGO-TGP. Normales o ligeramente elevadas.
GGT-FA. Elevadas 3-4 cruces (500 UI o ms).
TP (tiempo de protrombina). Prolongado >2" (el testigo anda entre 12 seg, y el
paciente no debe tener una diferencia mayor a 2 seg) INR alterado.
Marcadores tumorales: CA 19-9, sirve de muy poco.
Diagnstico:
1. Ultrasonido (barato, accesible o inocuo), dilatacin de la va biliar intra o
extraheptica. Los ms comunes son los tumores de Klatskin en la bifurcacin
del conducto heptico comn. Si hay dilatacin de la va intra y extraheptica
pero la vescula no esta dilatada el tumor estar en el conducto heptico
comn. Si hay dilatacin de todo estar en el coldoco.
2. Resonacia magntica. Ofrece 3 estudios en uno: Colangiorresonancia magntica
(delimitacin anatmica), resonancia convencional y angiorresonancia (delimitar
la invasin vascular).
3. TAC multicorte. Puede dirigir la biopsia. Si no muestra la bola recurrir al
siguiente mtodo CPRE.
4. CPRE. Sensibilidad del 30%.
5. Colangiografa percutanea. Obtencin de muestra de tejido con cepillado o
instalacin de prtesis.
Biopsia. Es la nica alternativa que puede ofrecer la certeza total del Dx.
Tratamiento:
Reseccin de segmentos del hgado. Para hablar de resecabilidad tiene que estar
chico, que no invada vasculares ni peritoneo ni metstasis a distancia (30% llegan
en estado resecable).
Paliativos. Instalacin de drenaje endoscpico (prtesis endobiliares de plstico o
metlica que dura ms y vale 3 mil dlares.
Pronstico:
RIP. Muy malo.
Menos malos los distales que los proximales.
Un distal con Qx (Wipple muchas veces) tiene una sobrevida a 5 aos de un 40%.
---------------------------
Clnica 24 de febrero del 2011.

Nitritos de accin corta:
Estas sustancias son efectivas en la fase aguda y crnica oyes producen una
disminucin del influjo portal as como la resistencia intraheptica; su mecanismo
es debido a la vasodilatacin que producen, va xido ntrico y por la generacin de
GMPc.
Nitroglicerina + vasopresina = mayor efectividad.
La nitroglicerina frecuentemente produce hipotensin sistmica.
Nitroglicerina sublingual 0.6 mg/6 hrs.

IV 40 microgramos/min. Pudiendo ser tolerada hasta 400 microgramos/min.
Transdrmica (parches) 10 mg/12 hrs.
Sx. De Banti.
Es una alteracin del bazo donde destruye prematuramente los eritrocitos.
Se caracteriza por:
Esplenomegalia
Hipertensin de las venas hepticas o portal o esplnicas.
Anemia
Leucopenia
Sangrado GI
Cirrosis del hgado
-----------------------------

Abordaje del paciente ictrico.
Caso Clnico:
FI: Paciente Masculino de 55 aos de edad.
APP: Colecistectoma hace 20 aos.
PA: Ictericia escleral de 72 hrs de evolucin, dolor abdominal intenso epigstrico,
distensin abdominal, nuseas y vmito, escalofros, hiporexia, astenia y no hay
prdida de peso.
EF: FC 120, FR 22, T 38.8C, PA 120/70. Ictericia escleral y de tegumentos.
Abdomen discretamente distendido, dolor a la palpacin en epigastrio e
hipocondrio derecho a la palpacin media y profunda.
LAB: BT 6.5 mg, BD 4, Alb 3.9, Globulina 2.2, FA 252, GGT 301, TGO 141 TGP
211, Leucocitosis 14,500, Hb 14 y plaquetas 240,000.
GAB: Hgado y vas biliares. Esteatosis heptica y dilatacin de las vas biliares intra
y extrahepticas.
Las transaminasas se elevan discretamente en coledocolitiasis por:

1. Colangitis
2. Hepatitis reactiva a spsis
3. Esteatosis heptica
Coledocolitiasis de neoformacin. Puede acompaarse de una pancreatitis aguda
debido a la obstruccin tambin del conducto pancretico.
Pancreatitis aguda.
Absceso heptico. Tambin pueden tener elevacin de la FA y de la GGT. Aunque
la clnica y el laboratorio encajan, el ultrasonido demuestra lo contrario.
Hepatitis viral A. Se descarta porque la elevacin de las transaminasas debera ser
muy elevada (1000-2000), no deberan estar elevadas la FA y la GGT, y no hay
dilatacin de va biliar.
CA de pncreas. Se descarto por el tiempo de evolucin del dolor, no hay prdida
de peso, las transaminasas estaran normales, las bilirrubinas estaran ms
elevadas. (Algunos CA de pncreas debutan con una pancreatitis aguda)
Laboratorios adicionales que podramos hacer:
Amilasa (pensando en pancreatitis)
TP y TTP
Gabinetes:
Lo ortodoxo sera hacer una colangiorresonancia, pero debido a que el cuadro
clnico es muy orientador a una coldocolitiasis sera mas prctico hacer una CPRE.
-------------------------
Clnica del 28 de febrero del 2011.

FI
Jacinto Rodrguez Arambure
35 aos
Originario de Mexicali
O(-)
Licenciado en sistemas (trabajo de oficina)
Casado
Escolaridad: Licenciatura
Catlico
Direccin: Riviera Maya

AHF
CA de mama en Abuela paterna
HAS en Padre
Colecistectoma en Padre por litiasis vesicular.
AP
Fx. De peron a los 12 aos.
Gastritis crnica desde los 26 aos.
Tabaquismo (+) 10 cigarros a la semana, desde los 15 aos.
Alcoholismo (+) 18 botes a la semana desde los 18 aos.
PA
Inicia cuadro el 4 de Diciembre a las 8 am con dolor abdominal intenso en
epigastrio de tipo punzante, irradiado a espalda de anterior a posterior, 8 en
intensidad del 1-10. El dolor dur hasta en la tarde del mismo da y acudi a
ISSSTECALI donde le administraron Omeprazol y Butilhioscina con lo que cedieron
los sntomas. El da 8 de Diciembre volvi por el mismo cuadro y le dieron la
misma medicacin. El da 11 de Diciembre vuelve por el mismo cuadro y en esta
ocasin se administra adems Dorixina. El da 17 de Diciembre vuelve por el mismo
cuadro pero ahora el dolor es calificado con 10; lo dan de alta el da 18. El da 23
de Diciembre vuelve a ser internado por el mismo cuadro. El 6 de Enero reaparece
el cuadro y dura 14 das internado. Al momento del ingreso al hospital el paciente
refiri haber estado ictrico desde haca una semana. Durante el periodo en que
estuvo internado mencion haber presentado coluria en 3 ocasiones, ayuno de una
semana y posteriormente una evacuacin negruzca-cafesosa. El da 14 de Febrero
inicia con un nuevo cuadro caracterizado por vmitos durante la noche de
contenido alimenticio de desayuno, comida y cena y puntilleo de sangre que
duraron de 6-7 das; y dolor abdominal que ceda al vomitar. Ha bajado
aproximadamente 18 kg desde el primer cuadro de dolor abdominal.
EF
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Hepatitis C.
Panorama actual.
Impacto en la salud pblica.

Historia natural
Prevalencia en Mxico
Medidas de prevencin y Dx
Manejo de accidentes
Tratamiento
Virus de la hepatitis C.
Virus RNA
Gnero hepacavirus, fam. Flaviviridae
Identificado en 1989
Mayor epidemia en el mundo (mayor que VIH, solo le gana H. Pylori.)
Mutaciones
No se ha visto ni cultivado
Genoma del virus. reas codificantes estructurales (centro y envoltura) y no
estructurales.
Epidemiologa.
175 millones de infectados en el mundo
40% de las hepatopatas crnicas
E. U 8000-10000 muertes al ao
P. Incubacin 50 das.
Prevalencia en Mxico.
0.53% en 1500 embarazadas INper
1.03% 774 estudiantes de medicina
2.00% pob. Obsttrica Guadalajara Jal.
0.01% donadores mexicanos CNTS
1.20% promedio nal: 1,200,000 casos.
Prevalencia en Mexicali
3% donadores H. G. ISESALUD
1% donadores IMSS
45% drogadictos
Cmo se adquiere el virus?
1. Exposicin percutanea directa
Drogadictos
Transfusin
Accidentes ocupacionales: pinchazo
Hemodilisis.
2.
3.
4.
5.
6.
Actividad sexual de alto riesgo

Cocana intranasal (por compartir los tubitos que usan)
Tatuajes
Perinatales 6%
Lactancia = NO
Transmisin intrafamiliar.
5-10 veces mayor que poblacin general.
Especulacin: cepillos dentales, rasuradora, accesorios cuidado de uas, etc.
Sexual?? Preservativo durante la menstruacin o lcera genital evidente. (4% de
riesgo, suficiente para recomendar el uso de condn. Es mas factible que un
hombre transmita el virus a una mujer durante el coito)
Cmo lo adquieren los mexicanos?
Transfusiones 57%
Ocupacin 7%
Hemodilisis...
Impacto en la salud pblica.
Es la mayor indicacin para transplante heptico 27%
Gran cantidad de pacientes en Tx con interfern.
Historia natural.
Hepatitis crnica 13 aos
Cirrosis heptica 20 aos
Hepatocarcinoma 28 aos
Infeccin aguda VHC (recuperacin 15%, hepatitis crnica 85% (70% es leve),
cirrosis 20% (compensada 91% 5a) cncer 1-4%/a)
Determinaciones de hepatopata progresiva.
Edad avanzada
Inmunodeficiencia
Alcoholismo
Co-infeccin viral
Cepa del virus (genotipo 1 peor que el 2 y 3)
Cuadro clnico.
Asintomtico
Dx.
La mayora asintomticos
Aumento de TGO y TGP (100-200u)

Anti C por ELISA
RIBA (ya no se usa)
PCR RNA viral; definitivo.
Dx. De la afeccin heptica
Biopsia heptica
Qu hacer al identificar a un portador?
1.Evitar que lo disemine.
Heroinmano: darle agujas
Nunca ser donador
Sexo mongamo: condn
No compartir cepillo/navajas
2. Estudiar hgado
Transaminasas
USG
RNA por PCR
biopsia heptica
3. Vacunarlo contra el A y el B
Embarazo Ok
Lactancia Ok
No se justifica su exclusin
Estrategias de prevencin.
No existe vacuna
Escrutinio de donadores y grupos de riesgo
Modificaciones conducta sexual
Modificaciones conducta adictos
Precauciones exp. Sangre y lquidos corporales.
Riesgo por aguja
30% B
3% C
0.3% VIH
Qu hacer cuando nos pinchamos?
Ac VHC
PCR cualitativo a las 2 semanas, si es positivo hacer uno cuantitativo y el fenotipo

del virus. Se recomienda dar interfern por 3 meses. Si es negativo hacer Ac VHC
A LAS 2 semanas.
Tx.
Interfern pegilado mas rivabirina
Exitoso en 45 genotipo 1(12 meses)
Exitoso en 80 genotipo 2 y 3 (6meses)
Interfern va subcutnea
Efectos adversos:
Sntomas sistmicos tipo gripe
Alteraciones medulares (leucopenia y trombocitopenia)
No se administra Tx a:
Alcohlicos y drogadictos activos
Anemia
Broceprevir y (nuevos medicamentos) buena respuesta en los que han fallado con
rivabirina e interfern.
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01 de marzo del 2011.

Hepatitis autoinmune.
Definicin
Etiologa
Patologa
Cuadro clnico
Diagnstico/diagnstico diferencial
Tratamiento
Hepatitis crnica. Inflamacin persistente del hgado que dura ms de 6 meses.
Son 6 meses porque las elevaciones de las transaminasas duran ms de 6 meses.
La mayora son diagnosticados de manera incidental, cuando se solicitan exmenes
completos y documentando elevacin de las transaminasas. SMA 24 y SMA 18 son
los perfiles que se solicitan.
TGO (AST)
TGP (ALT) valores normales de 35-40.
Estos valores pueden variar en muchas situaciones. La obesidad, ingesta de
frmacos, alcohol, te verde, tabaquismo, etc. pueden elevarlas.
La hepatitis autoinmune es ms frecuente en las mujeres.
Diagnsticos diferenciales.
Enfermedades autoinmunes (CBP y CEP, sndromes de sobreposicin, colangitis
autoinmune)
Enfermedades virales (hepatitis crnica C, B y otros)
Otras (esteatohepatitis no alcohlica HNA y frmacos)
Conducen a la cirrosis, despus al hepatocarcinoma y muerte.
La etiologa son autoanticuerpos en contra de las clulas hepticas. El mismo
sistema inmune echa a andar distintos procesos autoinmunes.
Histopatologa.
Infiltrado linfocitario (mononucleares) en el espacio portal (periportal)
Formacin de rosetas.
Necrosis hepatocelular
Fibrosis portal o en puente
La fibrosis es la que determina entre una hepatitis crnica y cirrosis. Aqu no hay
fibrosis con ndulos de regeneracin.
Cuadro clnico.
Asintomtico
Sntomas de enfermedades extrahepticas (fatiga, artralgias, acn, trastornos
menstruales, fiebre, malestar en hipocondrio derecho, prurito, eritema malar).
Tambin se acompaa de otras enfermedades autoinmunes como: tiroiditis de
Hashimoto, diabetes, CUCI, Sx. Sjogren, anemia hemoltica, prpura
trombocitopnica idioptica.
Diagnstico.
Pruebas de funcin heptica AST/ALT: 100-300 UI
Enzimas de la colestasis: FA/GGT de 1 a 3 flechitas para arriba
Bilirrubina: normales o dos flechitas para arriba
Hiperglobulinemia policlonal (predomina la IgG)
Albmina: 3.5 g
Globulinas: 4
Autoanticuerpos: hepatitis autoinmune tipo I (anticuerpos anti-msculo liso y
otros antgenos solubles hgado/pncreas SLP) hepatitis autoinmune tipo II
(LKM). La ms comn es la tipo I.
En negrita los ms importantes para el Dx.
Serologa
(AcVHC, AgSHB, anticuerpos anti-mitocondriales para descartar cirrosis biliar
primaria, pANCAs para descartar CEP).
Ultrasonido. No hay dilatacin de la va biliar. Generalmente es normal.
Tratamiento.
Corticoides + azatriopina 50-100mg/da
Prednisona o prednisolona (30-50 mg)
Para quitar el Tx. inmunosupresor deben disminuir las transaminasas.
Efectos adversos de los corticoides:
Hiperglucemia
Psicosis
Cushing
Osteoporosis
lceras en el tracto digestivo
Infecciones por la inmunosupresin
Necrosis a vascular de la cabeza del fmur
Hipokalemia
Aumento de peso
Hirsutismo
Estras
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03 de marzo del 2011

Cirrosis.
(Hgado: 1-1.5 kg, de color caf o rojo marrn, liso y que realiza una gran cantidad
de funciones: gluconeognesis, conjugacin de la bilirrubina, glucogenolisis,
depuracin de frmacos, ciclo de la urea, sntesis de factores de la coagulacin,
metabolismo de lpidos)
Definicin
Historia Natural
Etiologa
Insuficiencia heptica y/o Hipertensin portal
Diagnstico y cuadro
Cuadro clnico
Tratamiento
Pronstico
Irreversible (aunque Harrison diga lo contrario), progresiva e incurable.
Definicin:
Enfermedad inflamatoria crnica del hgado, progresiva, irreversible que se
caracteriza por la presencia de fibrosis extensa, necrosis hepatocelular y aparicin
de ndulos de regeneracin.
La biopsia heptica representa 1/200 000 parte del hgado. Si esta parte cae en
un ndulo le permitir al patlogo hacer el diagnstico de la cirrosis.
Etiologa.
Existen varias enfermedades que causan cirrosis, las tres principales son:
Esteatohepatitis no alcohlica (60% de los mexicanos tienen sobrepeso y el 40%
obesidad. Muchas de las criptognicas caen en este grupo.)
Hepatitis alcohlica
Hepatitis C (no tiene un efecto citoptico directo)
Las otras son:
Autoinmunes: CEP, cirrosis biliar primaria.
Enfermedades metablicas: Wilson, hemocromatosis.
Enfermedades hepticas crnicas asociadas a frmacos: metrotexate, amiodarona.
Infecciones virales: Hepatitis B.
Todos tienen en comn la inflamacin crnica del hgado.
El hgado se va inflamando y en el curso de varios aos (5-20 aos, dependiendo
de la etiologa) aparece la cirrosis.
Los sntomas de la enfermedad no aparecen al momento del Dx de la cirrosis.
Aparecen ya que la cirrosis ha condicionado una falla heptica de tal magnitud que
el hgado comienza a claudicar.
El horizonte clnico demora otros 5 aos y vara con la etiologa. Cuando un

paciente empieza con la cirrosis y cumple con los criterios no tendr ningn
sntoma y ninguna alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico. Para que
aparezcan los sntomas tuvo que haber declinado la funcin heptica global.
En el periodo de 5-20 aos si puede haber elevacin de las transaminasas, pero

una vez que ya el paciente tiene establecida la cirrosis las transaminasas tienden a
normalizarse.
Cuando hay una reduccin ya del 20% (del 100% original) ya hay una insuficiencia
heptica y/o hipertensin portal. En el descenso de la funcin puede agregarse un
hepatocarcinoma y subsecuentemente en la muerte.
Desde la aparicin de los sntomas a la muerte pasan varios aos (5 aos en
alcohlicos y 10 aos en VHC).
Cuando inician los sntomas el paciente ya es candidato a un transplante heptico.
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Cirrosis continuacin...
Manifestaciones clnicas:
Manifestaciones clnicas que indican la falla heptica para desarrollar alguna de
sus funciones.
Manifestaciones clnicas que tienen que ver con el incremento de la presin en la

vena porta y de todo el lecho esplcnico.
Falla heptica fulminante: consiste en el deterioro abrupto de la funcin del
hgado, puede o no tener cirrosis ese paciente.
El paciente empieza a presentar sntomas cuando se descompensa su cirrosis,
cuando est en el 20% de la funcin residual del hgado.
La razn por la cul hay gran variedad de sntomas es:
Por la gran diversidad de funciones que desempea el hgado
Por la relacin con rganos vecinos y distantes.
Insuficiencia heptica crnica (se manifiesta a travs de cualquiera de los
siguientes puntos):
1. Fatiga (lo percibe en su rendimiento laboral, no puede levantarse temprano,
esta cansado por la tarde).
2. Ictericia 3-30 mg(por el compromiso de la conjugacin intraheptica de la
bilirrubina y su excrecin). Si la alteracin es en la excrecin y no en la
conjugacin habr predomino de la directa. Estos enfermos podrn tener
coluria, raro hipocolia y en las hepatopatas colestsicas prurito como sntoma
inicial.
3. Hemodinmicas. Tiene una TA de 90/60 normalmente para l. La causa es
debido a la reduccin de las resistencias perifricas por la liberacin de
sustancias vasodilatadoras. Puede haber un incremente discreto de la FC que
est en relacin con la liberacin de xido ntrico.
4. Encefalopata. Manifestacin de la insuficiencia heptica y la hipertensin portal.
Debido a la incapacidad de depuracin del amonio.
5. Ascitis y edema. Asociado a la hipoalbuminemia presente (disminucin de la
presin onctica y salida de lquido al espacio intersticial).
6. Cutneas. Ausencia de lnulas en las uas y a veces con unas estras
blanquecinas que se dice que estn asociadas con hipoalbuminemia,
telangiectasias en la piel (debidas a problemas endcrinos), petquias y
equmosis (producto de la falla hepatocelular y de la hipertensin portal),
eritema palmar.
7. Endcrinas. Distribucin ginecoide del vello pbico y cada del mismo en ambos
sexos, amenorrea (no se pueden embarazar), hipotrofia testicular en los
varones (no pueden embarazar), disminucin de la lbido, telangiectasias (por la
hiperestrogenemia), riesgo de desarrollar ulcera gstrica (por la
hipergastrinemia, debido a que el hgado la depura).
8. Hematolgicos. Disminucin de los factores de la coagulacin que produce

hematomas y ditesis hemorrgica prolongando los tiempos de coagulacin,
anemia, fibrinolisis secundaria.
9. Inmunolgicos. Disminucin de la actividad fagoctica de los macrfagos. Si se
compromete el sistema reticuloendotelial hay una mayor riesgo de infecciones
(cualquiera). Infeccin del lquido de ascitis por translocacin bacteriana del
colon. Hiperglobulinemia policlonal (porque no depura los antgenos de la
circulacin esplcnica del intestino y las clulas B comienzan a producir muchos
anticuerpos).
10. Fiebre. Puede ser producto de la misma cirrosis, pero si tenemos cirrosis y
fiebre habr que buscar infecciones, no atribursela de primera instancia a la
cirrosis. Tambin en cirrosis + fiebre es conveniente pensar en
hepatocarcinoma.
11. Disminucin de la masa muscular. Incluyendo msculos faciales, eminencias
tenar e hipotenar, etc.
Laboratorio.
Albmina 2g
Globulinas >3g
Bilirrubinas 3-30 mg con predominio de la BD
TGO-TGP discretamente elevada <100 U
FA-GGT incrementadas discretamente, al doble de lo normal
TP-TTP elevados (los de ictericia obstructiva solo elevan el TP) no normalizan
con Vit K (el problema es por la destruccin del hepatocito y no por la absorcin
de la Vit K).
ndice de Madrey. Solo para hepatopata alcohlica.
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Hipertensin portal.
La vena porta se forma por la confluencia de la vena mesentrica superior y la
vena esplnica.
Las vrices se producen por un aumento de la presin en la gstrica izquierda que
drena en la porta o esplnica.
Vrices gastroesofgicas
GPH (Gastropata portal hemorrgica)
Esplenomegalia (hiperesplenismo que lleva a citopenias. Trombocitopenia,

neutropenia, anemia)
Red venosa colateral visible
Hemorroides
Ascitis
Complicacin ms grave de toda la hipertensin portal:
Ruptura varicial (emergencia).
Puede ser masiva la mayora de las veces, moderado manifestado con melena y
pequeo solo dar anemia crnica. Se manifiestan por lo regular con hematemesis y
melena. Se dice silenciosa porque no da dolor. Se acompaa de un estado de
choque (hipotensin, somnolencia, estupor, oliguria, taquicardia, taquipnea,
diafortico).
Manejo:
Agudo:
Restaurar el volumen intravascular con soluciones cristaloides, luego con sangre en
cuanto est disponible, monitorizarlo, administrarle oxgeno y usar frmacos como
la terlipresina 1-2 mg/6h y el octretido 50-100 g/h en infusin continua por va
IV por 3 das. Tambin se utiliza la ligadura endoscpica y la escleroterapia. La
ligadura consiste en aplicar unas ligas (banditas de caucho hacia las vrices)con
las que son obliteradas. El proceso inflamatorio que ocurre despus de la ligadura
quita las varices.
La inyeccin administra material esclerosante (polidocanol, 1-3%. Inyectado con
aguja de escleroterapia) alrededor de las vrices. Para que la escleroterapia
erradique las varices se requieren hasta 7 das.
Crnico:
Fundamentalmente farmacolgico. Se hace a base de propanolol (40-80 mg) y
venodilatadores como el isosorbide (30 mg), de por vida.
Profilaxis primaria es cuando el paciente nunca ha tenido un sangrado. Se les da
solo a los cirrticos con gran posibilidad para sangrar. Estas tienen 3 signos en su
aspecto: gordas (grado IV), gran prominencia de la vasa vasorum y los signos
rojos (manchas rojas). Todo paciente cirrtico hay que estudiarlo con una
endoscopia (1/ao) aunque no haya sangrado y monitorizarlo para
hepatocarcinoma (ultrasonido y alfafetoprotena c/6 meses).
Profilaxis secundaria es cuando ya ha habido sangrado con anterioridad.
-------------------------------2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

Clasificacin de Child: Determina la severidad del paciente. Se calcula mediante
puntos que se asignan segn los datos de las bilirrubinas, albmina, INR, ascitis y
encefalopata.
Cirrtico con ictericia, est descompensado y tiene mal pronstico.
Ascitis.
Definicin:
Acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. La cirrosis heptica es la causa #1
en todo el mundo (80%). En segundo lugar estn las neoplasias (18%) y el tercer
lugar peleado entre las causas infecciosas y las vasculares (2%).
Clasificacin:
Hipertensin portal
Neoplasias
Cardacas
Enfermedades que aumentan la prdida de protenas
Inflamatorias (infecciones como TB, pancreatitis, peritonitis bacterianas
espontneas o secundarias.)
Ascitis en cirrosis.
Diagnstico.
Exploracin fsica:
Aumento del permetro abdominal (se nota cuando es mayor a 500 cc), signo de
la matidez cambiante, signo de la ola, hernia umbilical. El estudio para mejor
diagnstico de la ascitis es el ultrasonido. El estudio del lquido debe completarse
con una paracentesis (en el punto medio entre el ombligo y la cresta iliaca
izquierda, debido a que se encuentra el colon sigmoides y este es mas mvil, lo
que reduce el riesgo de perforacin. Del lado derecho esta el ciego y es menos
mvil, por lo que es mas riesgoso).
Paracentesis:
Aspecto (claro amarillento, citrino-como los ctricos. Agua de roca como en el
quiste mesentrico. Hemorrgico en tumores y TB. Turbio en peritonitis
bacteriana espontnea y chocolatoso en secundaria.)
Clulas: Leucocitos/neutrfilos (En Peritonitis bacteriana secundaria: mayor a

300/mm3 se da cefotaxima 1g IV/6h o ceftriaxona IV 2g/6h (ruptura de vscera
hueca))
Albmina (mayor a 3g en exudado, y en trasudado menor a 3g)
Gram
Cultivo
BAAR (en conjunto con PCR)
Fisiopatologa.
Alteracin estructural heptica que aumenta la presin intraheptica y provoca
hipertensin portalvasodilatacin sistmicaSRAAhiperaldosteronismo
secundario.
Tratamiento.
Dieta: <2g de sal, no se restringen protenas ni lquidos a menos que haya
hiponatremia.
Reposo
Diurticos: Espironolactona (Aldactone) a dosis bajas que luego se incrementa
(25-50 mg por da, viene en pastillas de 25mg o de 100mg. Dosis mxima es de
400mg). Si no responde con eso se aade furosemide (Lasix) 40-200mg. No
se fracciona la dosis, se da en una sola toma por la maana, para evitar que el
paciente este orinando durante la noche.
Paracentesis teraputica. En casos de ascitis a tensin o refractaria.
Efectos adversos de la furosemide:
Hipokalemia
Hipocalcemia
Ototoxicidad
Alcalosis (precipita la aparicin de encefalopata)
---------------------------

Peritonitis Bacteriana Espontnea.
Definicin:
Se define como la infeccin peritoneal que ocurre en el cirrtico con ascitis y que
no se encuentra asociada a ninguna otra patologa inflamatoria intraperitoneal.
Fisiopatologa:
Involucra la translocacin bacteriana. Consiste en que se abren espacios inusuales
entre clula y clula por donde pasan las bacterias, esto producido por los cambios
producidos por la hipertensin portal y las sustancias que son liberadas

(vasodilatadoras).
Manifestaciones clnicas.
Dolor abdominal
Fiebre
Rebote (signo de descompresin o Von Bloomberg positivo).
El Dx. ocurre generalmente en el escenario de un cirrtico Child B o C con ascitis.
Sospecha de PBE:
No hay dolor hasta en un 50%, pero la fiebre (spsis) de origen inexplicable en
un cirrtico hay que buscarle PBE.
Encontrar una leucocitosis en un cirrtico, debemos pensar en PBE.
En una ascitis refractaria que con anterioridad se poda manejar fcilmente
sospechar de PBE.
Paciente con encefalopata sospechar en PBE.
Paciente con disfuncin renal buscar PBE.
Diagnstico.
Mayor a 250 polimorfonucleares.
Gram
Cultivo
BAAR
Albmina
Gradiente PAP (la albmina en el lquido de ascitis es mayor)
Tratamiento.
Antibioticoterapia. Cefotaxima 1g/6h o Ceftriaxona 1g/12h.
Profilaxis. Norfloxacina 400mg/da todo el ao. La profilaxis en el paciente con
sangrado de vrices esofgicas es el mismo ATB pero por 7 das.
En la peritonitis tuberculosa el estndar de oro para el Dx es el cultivo. TB
peritoneal.
Sx. Hepatorrenal.
ste ocurre prcticamente en el cirrtico con ascitis.
Definicin:
Se define como la falla renal aguda o subaguda asociada a la falla heptica.
Existen criterios para el Dx. de ste Sx:

1. Cirrosis + Ascitis
2. No hay enfermedad renal previa (glomerulopata o NTA). Descartndose
mediante un EGO, eritrocitos menores a 500 y protenas menores a 500,
cilindros granulosos y leucocitarios ausentes.
3. USG renal. Buscando datos de obstruccin. En hepatorrenal no lo hay.
4. Cr mayor a 1.5 despus de la suspensin de diurticos + reponer con volumen y
albmina.
5. ATB nefrotxicos, frmacos nefrotxicos, materiales de contraste.
Tratamiento.
Albmina, terlipresina y norepinefrina.
Tienen muy mal pronstico.
La nica justificacin de dar este tratamiento es si ste paciente es candidato a
transplante heptico.
En el tipo 1 te mueres de das a semanas, y en el 2 duras meses. El mas comn es
el 1.
----------------------------------

Encefalopata heptica.
Clase del Dr. Flores Rendn. El muy impertinente no nos dejo tomar apuntes.
-----------------------------------

Hepatocarcinoma.
Puede haber hepatocarcinomas en VHC sin cirrosis.
La tomografa tiene un enorme valor en el Dx, no tanto en la extensin (si es til).
Es vital para el diagnstico.
Laboratorios.
Paciente cirrtico.
Alb.!
Glob.!
Bilis!
B.D.!
2.9g
3.5 g
1.4mg
1.0mg
TGO.!
TGP.!
FA.!
GGT.!
70
91
159 (considerando valor normal: 140 U)
HCC.
Alb.!
Glob.!
Bilis!
B.D.!
TGO.!
TGP.!
FA.!
GGT.!
2.9g
3.5 g
3.5mg
2.5mg
170
210
Tratamiento.
Combinacin de 3 medidas teraputicas:
Ablacin con radiofrecuencia
Ciruga resectiva
Transplante heptico.
Si hay hipertensin portal en un paciente con cirrosis compensada no tocar ese
hgado, sugerir trasplante.
Clasificacin de Barcelona para el abordaje teraputico es la ms usado.
La radiofrecuencia se reserva para los tumores menores de 2cm.
Tumor de 1cm operado tendr una probabilidad de estar vivo a 5 aos del 80
% y a 10 aos del 60%.
Manifestaciones extrahepticas.
Hipoglucemia. <60mg/dL mas sntomas (diaforesis, astenia, temblores, cefalea).
Por generacin de una sustancia similar a la insulina.
Eritrocitosis por una sustancia similar a la eritropoyetina. Para sospechar habr
una Hb de 20g y Hto de 60%.
-----------------------------------

Integracin.
Caso clnico.
Paciente masculino de 55 aos de edad, antecedentes de etilismo de gran
intensidad (1L diario de tequila desde los 20 aos). El paciente acude a urgencias
con hematemesis y melena de 48 hrs de evolucin, ictericia escleral, astenia,
adinamia, fatiga, fiebre, escalofros y diaforesis.
Signos vitales: FC 120, TA 80/40, FR 22, T 38.5C.
Exploracin fsica: ictericia escleral, hipertrofia de msculos temporales y
maseteros, mucosa oral seca, telangiectasias en trax y ginecomastia bilateral.
Abdomen distendido, a tensin, dolor a la palpacin media y profunda, rebote (+),
signo de la ola y matidez cambiante (+).
El paciente se observa confundido, lenguaje incoherente, asterixis y signo de la
rueda dentada (+).
Laboratorio:
Hb: 7g
Leucocitos: 15 000
Plaquetas: 70 000
Bilirrubinas: BT 10, BD 7
Albmina: 1.9 g
Globulinas: 3.5
TGO: 150 U
TGP: 70 U
FA: 75
GGT: 20
Endoscopia: Vrices esofgicas sangrantes. El mdico no pudo realizar ninguna
medida teraputica.
Paracentesis: Lquido de ascitis con 1500 leucocitos, 80% neutrfilos, protenas
totales de 3.2 g. No se realiz Gram ni BAAR.
Dx. Cirrosis heptica por alcohol.
Ruptura varicial
Peritonitis bacteriana espontnea/ascitis
Encefalopata heptica
Choque hipovolmico
Insuficiencia heptica/hipertensin portal
Hoja de indicaciones del paciente:

Medidas generales:
Dieta: AYUNO!
Oxgeno: Puntas nasales a 3L/min
Vitales: Cada hora
Sonda Foley a derivacin
Sonda nasogstrica: CONTRAINDICADO! por el riesgo de romper alguna vrice
Destrostix c/6 hrs
Control de lquidos (cuanto orina c/1 hr, cuantas soluciones recibe, cuanto suda
y cuanto evacua). Al final del da se calcula el balance global de lquidos.
Posicin Semi-Fowler: Para evitar broncoaspiracin y favorecer irrigacin cerebral.
Estabilizacin de la temperatura por medios fsicos. (hielo, aire)
Cdigo de evacuacin: cantidad y caractersticas de las heces.
Soluciones:
Lo primero en administrar son soluciones cristaloides:
Sol. Hartman, una carga de 1L a chorro (o sea que le abran todo a la solucin
y pase de un fregazo).
Transfusin de 3 paquetes globulares por 2 hrs c/u. (en el cirrtico con sangrado
varicial debes llegar a 9 de Hb, porque si le das de ms puedes precipitar otro
episodio de sangrado.
Terlipresina (1mg c/6h por 3 das) u octretido.
Frmacos:
Terlipresina
CONTRAINDICADOS LOS DIURETICOS
Cefotaxima 1g/6 hrs IV
L-asparaginasa LOLA (Hepamerz) 1mg/6 hrs durante 3 das. Si no hay, un enema
1L de agua + 100g de lactosa o 100 cc de lactulosa.
Albmina (frascos al 20% se da 1g/kg/da) es como 1 frasco/6hs.
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Helicobacter pylori. Qu hay de nuevo?
Bacilo G (-)
Re-descubierto en 1983
produce gastritis, lcera, linfoma y cncer
50% de la poblacin mundial infectada
1 970 000 artculos publicados en 2000-2005

1 ao 20% seropositivos
1-4 24% 1.0
5-9 42% 2.26
15-19 65% 6.26
30-39 81% 15.0
60-69 89% 29.3
Fisiopatogenia.
Las clulas del epitelio gstrico estn estrechamente unidas unas con otras. El
moco protege la integridad de las clulas de la mucosa. Abajo esta la regin
submucosa que alberga los vasos sanguneos.
Las cepas de H. pylori que expresan cag+ son las que se adhieren como garrapatas
a las clulas del epitelio gstrico. Lo hacen tambin a travs de unas molculas de
adhesin que les permiten estar unidas firmemente. Esto evita que con la
peristalsis y la comida se muevan del estmago. Hay dos fases de la infeccin, la
fase aguda y luego la fase crnica.
En la fase aguda sta bacteria induce a travs del factor nuclear kappa-beta la
produccin y liberacin de IL-8 que es el principal mediador en el dao agudo, sta
interleucina genera un gradiente quimiotctico que tiene como papel el
reclutamiento de PMN. Es el dao por PMN y sustancias que producen estos
leucocitos como peroxidasas entre otras que se genera el dao agudo. El dao
agudo es lo de menos, el problema fundamental es el dao crnico.
La fase crnica inicia con la expresin de diversas molculas de adhesin
intercelulares que sirven para reclutar linfocitos T y B de los vasos de la
submucosa. Estas molculas producen la extravasacin de estas clulas a la
submucosa y empiezan a marcarse los linfocitos T y B a diferenciarse y a reclutar
macrfagos. En el dao crnico el factor mas importante es el TNF-alfa la IL-1b,
que alteran la calidad del moco (lo hacen frgil) y hacen que el cido lo altere. Para
que el cido entre y produzca lcera debe haber una serie de cambios que inician
por ste moco malo. Los factores producidos por el macrfago hace que las
clulas T se transformen en las generadoras de la inflamacin. Los linfocitos
producen interfern gamma que alteran el moco.
Las clulas B producen Ac contra la bomba de H+K+ ATPasa, induce cambios en la
fisiologa gstrica y finalmente conducen a la produccin de dao y a la generacin
de una erosin y luego una lcera.
Cncer gstrico-quimioprevencin.
Riesgo de cncer... polimorfismos
La erradicacin de H. pylori pudiera modificar el riesgo de cncer.
Punto de no retorno (lesiones premalignas)

Quimioprevencin: debe iniciarse en fases tempranas de la infeccin por H. pylori.
Linfoma gstrico MALT
La erradicacin de H. pylori ha demostrado curar este linfoma si est en estadios
tempranos (bajo grado). Es la terapia de primera lnea.
Remisin completa: Tumores de BG y estadio temprano.
Anlisis histopatolgico inmuno-histoqumico
Ultrasonido endoscpico
Anlisis gentico tumor.
ERGE y dispepsia.
En nuestro pas no se justifica erradicar H. pylori en los pacientes con dispepsia ni
reflujo. Algunos casos pueden ser considerados despus de individualizarlos y si el
estudio histopatolgico lo sugiere.
Diagnstico.
Estndar dorado: biopsia endoscpica
Serologa: solo para estudios epidemiolgicos
Prueba de aliento: para monitorizar respuesta al tratamiento de erradicacin.
Antgeno fecal: no se usa en Mxico.
Cultivo: en fallas teraputicas.
Tratamiento de erradicacin.
Inhibidor de la bomba de protones (-prazoles, una vez al da) + amoxicilina 1g +
claritromicina 500 mg, 2/da, 7-14 das.
No se inicia con metronidazol de primera lnea debido a que casi el 40% de los H.
pylori tienen resistencia.
CBR (citrato de bismuto) + amoxi + claritro = igual
2da lnea: Cudruple terapia 14 das. amoxi + metronidazol + claritro + levo (500
mg)
Consenso MAASTRICHT 2-2000.
Tratamiento fuertemente recomendado. (estas son las buenas, quitndole deseo
del paciente)
lcera pptica
Linfoma MALT
Gastritis atrfica
Reseccin reciente de CA gstrico
Familiar de primer orden del paciente, con cncer
Deseo del paciente
Indicaciones Tx aconsejado
Dispepsia funcional
ERGE (IBP largo plazo)
Usuarios de AINEs
El 90% de las lceras duodenales en los mexicanos es por H. pylori y la mitad de
las lceras gstricas.
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lcera pptica. (Enf. Crnica)
Capas del estmago:
Mucosa (formada a su vez por la capa epitelial, lmina propia y muscularis
mucosae)
Submucosa
Muscular
Serosa
Definicin:
Una lcera pptica es una lesin focal del tracto digestivo que involucra hasta la
muscularis mucosae por lo menos. Si la lesin no llega ms all de la muscularis
mucosae se le denomina erosin gstrica.
Es un hoyito en la mucosa que pasa la muscularis mucosae, debido al cido.
(definicin para llevarte a casa).
Factores de riesgo.
Consumo de AINEs (TODOS) Los selectivos tienen menos riesgo.
Infeccin por H. pylori
Tabaquismo
Zollinger-Ellison (0.5 de 100 casos de lcera)
Hipoperfusin (choque)
Cirrosis
Cuadro Clnico.
Asintomtico---CLSICO---->COMPLICACIONES: perforacin, sangrado,
!
!
!
!
!
!
!
!
!
obstruccin y penetracin.
Dolor epigstrico rtmico (1-2 hrs despus de comer) y peridico. Pueden
presentarse nuseas, plenitud postprandial precoz y puede tambin condicionar
prdida ponderal. ste cuadro clsico solo se presenta entre el 20-30% de los
casos.
NO ES POSIBLE DIFERENCIAR CLINICAMENTE ENTRE UNA LCERA GSTRICA Y UNA
DUODENAL. (definicin para llevarte a casa).
El sangrado es la complicacin ms frecuente de las lceras, que puede ser chico o
grande, agudo o crnico, y puede manifestarse dependiendo de la presentacin.
Las presentaciones clnicas del sangrado son:
Sangrado masivo. Pone en riesgo la vida del enfermo. Clnicamente el paciente se
presenta con choque. Puede o no tener hematemesis. Puede o no tener
hematoquezia.
Sangrado moderado. Es el ms comn. Puede presentarse solo con una melena
(SIEMPRE) y/o hematemesis.
Sangrado oculto. Puede debutar solo con un sndrome anmico documentado por
la citometra hemtica. Se aconseja prueba para documentar sangre oculta en
heces.
Se ha utilizado cualquier inhibidor de la bomba de protones por va endovenosa
con xito.
La mayora de las lceras sangrantes se resuelven solas.
La terapia endoscpica se realiza a base de la inyeccin de adrenalina en el vaso
sangrante, electrocoagulacin (sondas bipolares), clips.
Diagnstico.
Se prefiere la endoscopia sobre la SGD por:
1. Tiene mayor sensibilidad
2. Se usa como medida teraputica
3. Capacidad de establecer el pronstico debido a la observacin de lesiones con
riesgo de sangrado (sangrado arterial activo pulstil), sangrado venoso que son
de mal pronstico.
4. Estmago postoperado (paciente con gastrectoma que de repente tiene un

sangrado, en el caso de la SGD no es posible valorar la lcera)
5. No se impregna de Bario.
6. Capacidad de toma de biopsia.
Posibilidad de identificar la lesin sangrante en caso de que existan otras lesiones
coexistentes.
La SGD ha quedado en el olvido.
---------------------------------

lcera pptica continuacin...
Complicaciones.
Sangrado.
Se concibe como un vaso que est erosionado por la lcera. Pueden ser chicos,
medianos o grandes. La inmensa mayora de los pacientes resuelven el sangrado
de manera espontnea. La mortalidad es del 10%.
Indicadores de sangrado masivo:
1. Historia de sangrado de tubo digestivo y sncope
2. Hematemesis
3. Datos de repercusin hemodinmica como:
Incremento postural en el pulso o reduccin postural en la presin arterial.
Incremento de ms de 10 latidos por minutos o reduccin de la presin
sistlica de ms de 10 mmHg.
4. Incremento en las cifras de nitrgeno urico por arriba de 30 mg.
Manejo con IBP infusin IV + HE + Qx.
Sujeto con sangrado masivo que ya se hizo todo lo posible y que sigue sangrando
es el que hay que mandar a operar.
Perforacin.
Es una catstrofe abdominal. Empiezan con dolor de instalacin abrupta, que dan
lugar a un Sx. de abdomen agudo con abdomen en madera, y condiciona sntomas
de choque mixto, hipovolmico, y que tienen una alta mortalidad incluso

operndolos y que son manejados con antibiticos, IBPs y todos con ciruga.
Obstruccin.
Ocurre en las lceras distales, en el antro, muy cerca del ploro o de la rodilla del
duodeno. La obstruccin al vaciamiento gstrico es un problema relativamente
fcil de diagnosticar. El paciente tendr:
dolor
vmitos (ftido, voluminoso 1-2L, comida de varios das, recurrentes, sin bilis, se
reduce el dolor al vomitar)
prdida de peso
nuseas
agruras
regurgitaciones.
Generalmente se resuelven con ciruga (anastomosis gastro-yeyunal) o
endoscpicamente mediante dilatacin con resultados irregulares.
Un sujeto normal produce 1 L de saliva al da y 1 L de cido gstrico al da.
Tratamiento.
lcera duodenal no complicada. Se asocia en Mxico en un 90% a H. pylori de tal
manera que esas lceras al verlas endoscpicamente no requieren de biopsiarse, y
nos faculta para iniciar el tratamiento de erradicacin.
IBP (pantoprazol, esomeprazol el de ms rpida accin, lanzoprazol, etc.) + ATB
de erradicacin. P.ej:
Esomeprazol 40mg/da en ayuno antes del desayuno + Antibiticos para erradicar H. pylori
(amoxicilina 1g o claritromicina 500mg 2 veces al da durante 2 semanas).
lcera gstrica. Debe de ser biopsiada. Pueden estar o no asociadas con H. pylori.
Ms del 50% en nuestro pas esta asociado a la infeccin.
IBP + ATB por 1 mes
Si la biopsia es negativa para H. pylori se da solo por 1 mes IBP.
Si las lceras son gigantes (>20 mm) se administra el IBP por 2 meses y despus
de concluido este periodo de tiempo se realiza una endoscopia de control para ver
si la lcera ya cicatriz, si no ha cicatrizado seguiremos con el mismo tratamiento

por ms tiempo.
Bloqueadores de los receptores de histamina H2. (BRH2)
Ranitidina
Famotidina
Los IBP son mejores que los BRH2.
En pacientes donde la suspensin de AINEs sea imposible se proteger dando un
IBP la mitad de la dosis en la maana en ayunas, durante todo el tiempo que dure
tomando AINEs. Se recomienda el cambio de AINEs selectivos COX-2 debido a que
tienen un menor riego de desarrollar lcera.
Efectos adversos de los IBP.
1. Neumona adquirida de la comunidad
2. Diarrea por Clostridium difficile
3. Deficiencia de vitamina B12
4. Hepatotoxicidad (hepatitis)
5. Osteoporosis
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01 de abril del 2011

Dispepsia Funcional.
Definicin.
Digestin difcil. (Definicin textual)
Malestar o dolor en la parte central del hemiabdomen superior (boca del
estmago).
Sinnimos: Dispepsia no ulcerosa, no orgnica, idioptica, esencial, flatulenta y
gastritis nerviosa.
Malestar: sensacin subjetiva de carcter adverso a la salud, no interpretada como
dolor, e incluye sntomas como:
Plenitud
Saciedad
Criterios Roma III:
1. Uno o ms de los siguientes
Dolor epigstrico
Ardor epigstrico
Plenitud postprandial
Saciedad temprana
2. Sin evidencia de enfermedad estructural en la endoscopia
Presentes en los ltimos 3 meses con duracin de al menos 6 meses.
Categoras.
1. Sndrome con dolor epigstrico
2. Sndrome con molestias postprandiales.
Criterios S. con dolor epigstrico.
Dolor-ardor epigstrico, moderado, > una vez/semana.
Dolor intermitente
No gral. o localizado en otras regiones del abdomen
No aliviado con la defecacin o la expulsin de gas.
Sin criterios para trastornos vesiculares/e. Oddi.
Criterios de apoyo:
Dolor ardoroso sin componente retroesternal.
Inducido/aliviado con alimento.
Criterios S. con molestias postprandiales.
1. Sensacin de llenura o plenitud postprandial varias ocasiones por semana,
despus de ingerir una cantidad regular de alimento.
2. Saciedad precoz varias ocasiones por semana, que impide una comida de
cantidad regular.
Criterios de apoyo:
Sensacin de distensin abdominal, nusea postprandial o eructos en exceso.
Puede coexistir el sndrome de dolor en epigastrio.
Epidemiologa.
Prevalencia 25%
Causa muy frecuente de consulta en gastro y medicina general en nuestro
medio.
Ausentismo laboral
Afecta la calidad de vida
Fisiopatologa.
Incierta
Trastorno motor + sensorial
25-40% vaciamiento Gstrico retardado.
40% acomodacin fndica defectuosa.
1/3 sensacin visceral anormal: hipersensibilidad gstrica a la distensin

mecnica.
Hipersensibilidad visceral.
Sensibilidad: facultad de experimentar algunos estmulos viscerales o reflejos.
Hipersensibilidad: Percepcin incrementada de los estmulos viscerales o respuesta
aferente excesiva.
Mecanismos de hipersensibilidad visceral.
Alteracin receptores sensoriales de vsceras.
Aumento de la excitabilidad neuronas cuernos posteriores de la mdula
Alteracin modulacin central de las sensaciones.
Fisiopatologa.
Inflacin baln intraluminal.
Por el cido gstrico.
Neuropata vagal.
Secrecin cido=normal sin embargo sensibilidad a la perfusin de cido. Sntomas
que mejoran con supresin cida.
H. pylori. (incierto)
Igual prevalencia en DF que controles.
No hay asociacin consistente entre la infeccin con H. pylori y algn perfil de
sntomas.
La erradicacin produce solo un beneficio mnimo en DF.
Factores psicosociales.
Estrs: precipita sntomas somticos: dolor, diarrea.
Mayores puntajes: ansiedad, depresin, neurosis.
No es la causa de los sntomas
Historia natural.
Curso recurrente, crnico e incurable.
Diagnstico diferencial de dispepsia.
4 causas de dispepsia no investigada:
lcera pptica crnica= 5-15%

ERGE= 5-15%
Cncer= 2%
Dispepsia Funcional= 70%
Dolor biliar
Frmacos (alendronato, digitlicos...)
Raras: Crohn, DM, esteatohepatitis.
Causas de dispepsia orgnica que ves en la endoscopia:
lcera gstrica
lcera duodenal
Cncer
Anormalidades endoscpicas que no excluyen el Dx. de Dispepsia Funcional.
Erosiones gstricas
Eritema duodenal o esofgico
Hernia hiatal
Gastritis por H. pylori
Estrategias en dispepsia no investigada.
1. Asegurarse que sntomas son GI altos (que no se reducen con la evacuacin)
2. Investigue sntomas de alarma
3. Excluya AINEs
4. Investigue ERGE
5. Busque y trate H. pylori (aqu no es vlido)
6. Endoscopia temprana: edad > 45-55 aos, sntomas de alarma.
Sntomas de alarma:
>55 aos con dispepsia de inicio reciente.
Historia de CA gstrico
Prdida de peso
STDA
Disfagia progresiva
Odinofagia
Anemia por deficiencia de Fe
Vmito persistente
Masa palpable-adenopata
Manejo general.
Relacin mdico-paciente (escuchar, buen trato, consejos razonados...)
Exmenes normales; no significan ausencia de enfermedad

Evitar: est loca, todo est en su cabeza
Enfermedad Crnica benigna
Relacin estrs-funcin digestiva
Evitar alimentos que de manera individual precipiten o exacerben los sntomas.
Expertos: Comidas bajas en grasas, porciones pequeas y frecuentes.
Evitar comidas condimentadas, alcohol, picante.
No hay evidencia de que mejoren!!!
Anticidos, sucralfato y bismuto.
No sirven.
Antagonistas de los r. H2
La calidad de la evidencia que apoya su uso es modesta.
Metanlisis: Gran heterogeneidad y baja calidad metodolgica.
Se pueden utilizar para disminuir el dolor epigstrico.
IBPs.
Mejor que placebo para el alivio de los sntomas.
Mejor respuesta en ardor epigstrico
Son tiles para evitar dolor epigstrico en DF.
Procinticos.
Cisaprida mejor que placebo. Se usa para nuseas y saciedad temprana.
Metoclopramida, domeperidona, trimebutina, cisaprida (Unamol, 5mg y 10mg a
las gordas, 30 min antes de cada comida. Darlo un par de semanas y luego se
suspende), itoprida.
Erradicacin de H. pylori en dispepsia no ulcerosa.
Conclusin: La erradicacin tiene efecto favorable pequeo pero estadsticamente
significativo.
En Mxico:
Controversial
No recomendable la erradicacin.
Antidepresivos:
Si estn depresivos o ansiosos.
Son tiles: no de primera eleccin
Solo a pacientes con sntomas persistentes
Moderados-graves
Sin respuesta al tratamiento convencional
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Cncer gstrico.
El cncer gstrico es el tumor mas frecuente del estmago por mucho, y los de
estirpe epitelial (adenocarcinomas) son los ms importantes.
El adenocarcinoma gstrico es el mas comn, se origina en la capa epitelial.
Factores de riesgo:
AHF de CA gstrico
Tabaquismo
(?)Gastritis atrfica/metaplasia intestinal (lcera en el cuerpo e hipoclorhidria en
la infeccin por H. pylori es ms frecuente la formacin de la metaplasia)
Plipos/displasia
H. pylori
Historia de gastrectoma (porque condicionan hipoclorhidria)
Sndromes de poliposis adenomatosa familiar.
En los subrayados no hay duda de que justifique estudio endoscpico en el
paciente asintomtico.
En estos grupos esta justificado el escrutinio para la deteccin de lesiones
precoces.
Asintomtico (aqu deben diagnosticarse)TumorMetstasis y paraneoplsicos.
Tumor:
Prdida de peso
Malestar en epigastrio (dolor abdominal persistente)
Vmitos/nuseas
Disfagia (los que estn localizados en el cardias)
Anorexia
Distensin abdominal
Plenitud postprandial precoz
Anemia (solo el 20% tienen melena) microctica hipocrmica.
Metstasis (a cualquier rgano) y paraneoplsicos:

Ascitis (por metstasis a peritoneo)
Kruckenberg (masa ovrica producto de CA gstrico u otros)
Adenopata (ganglio supraclavicular izquierdo, de Virchow, ganglio axilar
izquierdo, ganglio umbilical (Sister Mary Joseph)
Policitemia (sospecharse en un aumento mayor al 60% del hematocrito)
Ictericia
CA gstrico temprano. Es el que se localiza en la mucosa y submucosa. Cuando
afecta la muscular de la mucosa o la serosa el pronstico ser muchsimo peor.
Diagnstico.
Endoscopia
TAC (para ver compromiso de otros rganos)
USE, Ultrasonido endoscpico. Tamao del tumor y compromiso de las capas del
estmago.
PET Ct, Tomografa por emisin de positrones. (ayuda a definir la extensin del
tumor)
Laparoscopia (para evaluar metstasis a diafragma o peritoneo).
Nuevas tcnicas endoscpicas: NBI, FICE.
NBI (Narrow Band Imagen). Imagen de banda angosta. Consiste en la alteracin del
patrn de la luz blanca (longitud de onda) que genera el foco convencional y que
permite valorar la parte mas superficial de la mucosa. Detecta zonas plidas,
deprimidas o de coloracin diferente que antes se pasaban por alto. Con esto
puede valorarse el patrn vascular y el patrn glandular (criptas).
FICE. Igual, solo otra compaa.
Mucosectoma endoscpica. Es la diseccin de una lesin previamente identificada
con las tcnicas para deteccin de CA temprano.
Tratamiento.
Qx. Gastrectoma total o subtotal cuando se puede.
Quimioterapia. 5FU.
-----------------------------------

Cuerpos extraos.
Factores de riesgo.
Nios (accidentes)
Ancianos (impacto alimentario-carne, cncer)
Enfermos mentales (accidentes)
Accidentes sexuales
Perversidad (sexual)
Cuadro clnico. (pensar en un caso de un evento obstructivo agudo)
Antecedente!!! (se obtiene de manera infrecuente)
Asintomtico
Obstruccin parcial o completa
Perforacin
Sangrado
Obstruccin esofgica aguda:
Sialorrea (el ms importante y frecuente)
Disfagia
Dolor retroesternal
Dolor de cuello (cervical anterior)
Regurgitacin de alimento
Odinofagia (ocurre en los casos ms graves, su presencia hace pensar en
perforacin esofgica)
Globus (sensacin de cuerpo extrao en la garganta)
Diagnstico.
Radiografa AP y lateral de cuello
Tele de trax
Simple de abdomen
US y TAC
No utilizar estudios baritados (porque va a imposibilitar un estudio endoscpico
posterior)
Impacto alimentario con carne es el ms frecuentes de la sensacin de cuerpo
extrao en los adultos. Se resuelven empujando con el endoscopio hacia el
estmago.
Extraccin endoscpica urgente.

1. C. Extraos romos > 20 mm (la probabilidad de impacto en el ploro o en la
vlvula ileocecal es muy alta).
2. C. Extraos puntiagudos: Cualquiera (alfiler, aguja, huesos de pollo, tornillos,
clavos).
3. Bateras alcalinas (por el riesgo de la liberacin de las sustancias alcalinas que
tienen en su interior).
4. Sntomas obstructivos.
5. Fijo por ms de 48 h.
Al momento de extraer objetos puntiagudos se usa un sobretubo, se recubre el
endoscopio junto con el cuerpo extrao.
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Hemorragia de tubo digestivo proximal.
Definicin:
Sangrado producido en el tracto digestivo, proximal a la unin duodeno-yeyunal
(ligamento de Treitz): esfago, estmago y duodeno. (por arriba del ngulo de
Treitz).
Hematemesis: Vmito de contenido hemtico (vol. gstrico 1000 cc)
Melena: Excremento de color negro por la presencia de sangre alterada (vol.
requerido: 60-100 ml). La ms frecuente.
Hematoquezia: Expulsin de sangre rojo-marrn a travs del recto. Para que se
lleve acabo debe haber una hemorragia masiva y un trnsito intestinal rpido.
Etiologa:
Esfago.
Vrices
Esofagitis
Neoplasias
lceras de Barrett
Aneurisma artico.
Estmago.
lcera pptica
Gastritis erosiva
Vrices gstricas
Gastropata portal hemorrgica
Neoplasias
lceras de Cushing
Sx. Mallory-Weiss (laceracin, asociado a alcohol, se producen del lado gstrico
de la unin gastroesofgica)
Osler-Weber-Rendu
Angiodisplasia
Sarcoma de Kaposi
Uremia
lcera marginal
Lesin de Dieulafoy (vaso anormalmente gordo que tiene un calibre amplio en la
mucosa)
Vasculitis
C. I. D.
Duodeno.
lcera pptica
Neoplasias
Hemobilia (sangre en el sistema hepatobiliar que llegan a la mpula de Vater)
Duodenitis
Divertculo
Diagnstico:
Historia clnica
Endoscopia
Radiografa contraste (X) tache!!!
Arteriografa (X) tache!!!
Medicina nuclear (X) tache!!!
Indicadores de sangrado grave:
Historia de hematemesis
Historia de sncope (por hipoperfusin cerebral. Cuando el cerebro se
hipoperfunde es porque ya est grave)
Incremento postural pulso (aumento de ms de 10 lpm)
Hipotensin postural (disminucin de mas de 10 mmHg al incorporarse el
paciente)
Hematocrito <30%
BUN >40mg (por absorcin de las protenas de la misma sangre que van al ciclo
de la urea).
Estratificacin del riesgo: Sistema de Rockall.

Historia clnica:
las ms
Antecedentes: OH, AINEs
comunes
Dolor abdominal
Qx previa
Examen de la piel (telangiectasia, petquias, red venosa colateral, ictericia,
eritema palmar, lesiones de Peutz Jeghers
Hallazgos fsicos
Sonda nasogstrica
Diagnstico rpido
Estimacin de magnitud
Preparacin para endoscopia
Reduce posible encefalopata
Contraindicada en varices esofgicas.
Endoscopia: Ventajas
Mayor sensibilidad
Ideal en lesiones mltiples
Ideal en estomago post-qx
Identifica lesiones con alta posibilidad de resangrado (90% en lceras con chorro
de sangre, y 3% en lceras de base limpia)
Teraputica
Condiciones ideales:
Realizada durante las primeras 24 hrs (despus de este tiempo se reduce la
sensibilidad)
Ayuno de 12 hrs
Estmago limpio
Estable hemodinmicamente
Condiciones no ideales:
Sangrado masivo activo (es cuando hay repercusin hemodinmica)
Inestabilidad hemodinmica
Anestesilogo
Intubacin orotraqueal
Monitorizacin U. T. I.
Tratamiento.
Medidas Generales.
RCP
Vena permeable
Volumen: sangre y cristaloides
Oxgeno
Sonda nasogstrica y Foley
Monitorizacin ECG continua.
Ulcera pptica.
IBPs infusin continua 8 mg/hr
IBPs va oral
Hemostasia endoscpica (inyeccin adrenalina, sonda, electrocoagulacin,
hemoclip)
Ciruga
Sangrado varicial agudo.
Octretido infusin 100 g/hr o terlipresina 1mg/6 hrs por 3 das.
Escleroterapia endoscpica
Ligadura endoscpica
TIPs (derivacin portosistmica transyugular)
Ciruga nunca
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Hemorragia de tubo digestivo bajo.
Definicin:
Prdida sangunea despus del ngulo de Treitz (distal) que puede ser masiva
(cuando compromete el equilibrio hemodinmico del paciente) o no masivo
(cuando no lo compromete).
El sangrado puede ser abundante, pequeo, evidente u obscuro (cuando no se ve
pero se puede documentar mediante la prueba de sangre oculta en heces y anemia
por deficiencia de hierro).
Se manifiesta clnicamente por hematoquezia (principalmente).
Hematoquezia. Evacuacin de sangre fresca mezclada o no con excremento y de
una magnitud mayor o menor. No se dice que se trata de rectorragia hasta no
estar seguro de que proviene del recto.
Causas principales de sangrado de tubo digestivo bajo:

1. Hemorroides
2. Fisura anal (causada por pujo y la consistencia y tamao del excremento)
3. Angiodisplasias (adultos mayores)
4. Diverticulosis
5. CA de colon/plipos
6. Infecciones
7. Colitis isqumica
8. CUCI
9. lceras por AINEs
10.Crohn
Evidente: La que se aprecia macroscpicamente en el papel, escusado, paal.
Oculta: Solo se documenta con sangre oculta en heces y anemia por deficiencia de
hierro.
Oscura: Es aquella que proviene de un sitio indeterminado que no se pudo
documentar con un estudio endoscpico de tubo digestivo alto y bajo. Por lo
regular proviene de intestino o la lesin de Dieulafoy.
Diagnstico.
1. Cuadro clnico. Escenarios clnicos: (Angiodisplasia, viejito con hematoquezia y
sin dolor. Colitis isqumica, paciente con dolor abdominal agudo y
hematoquezia).
2. Estudios endoscpicos. Colonoscopia (bsico), anoscopia (para fisuras y
hemorroides), cpsula, enteroscopia con doble baln, angiografa mesentrica
(empezando por la superior porque la mayora de las hemorragias provienen de
intestino delgado), gammagrama.
No hay aumento de BUN a menos que se origine en intestino delgado.
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ERGE. (Enfermedad por reflujo gastroesofgico)
Es una condicin la cual se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico hacia
el esfago causa molestias o complicaciones.
Ya no dejo apuntar Flores Rendn.
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03 de mayo del 2011

Integracin caso clnico.
Son los dos sntomas pivote de la enfermedad por reflujo.
Pirosis: ardor retroesternal ascendente.
Regurgitacin: regreso del contenido gstrico pero que no precede de nuseas.
Otras enfermedades con agruras como manifestacin seran:
Acalasia
Cncer
Indicaciones de pHmetra:
Sntomas atpicos
Que no responda a tratamiento con IBPs
Paciente postoperado que contina con sntomas.
Indicaciones para hacer endoscopia:
Sntomas de alarma:
Hematemesis
Disfagia
Prdida ponderal
Odinofagia
Anemia
>5 aos con sntomas
AHF de Ca de esfago
Factores de riesgo para Ca de esfago:
Obesidad
Tabaquismo
Raza blanca
ERGE de larga evolucin
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05 de mayo del 2011

Apendicitis aguda.
Abdomen agudo: Es un sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de rpida
instalacin, que exige un diagnstico preciso y un tratamiento oportuno.
La picadura por viuda negra (latrodectus mactans) provoca un cuadro de abdomen

agudo por contraccin excesiva de la musculatura abdominal. Se usa un antdoto
(Antivenin) para tratarla.
Definicin:
La apendicitis aguda es una enfermedad que se caracteriza por un proceso
inflamatorio del abdomen, la mayora de las veces secundario a un fecalito.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal agudo (de instalacin abrupta, alcanza su pico mximo en unas
cuantas horas y que generalmente lleva al hospital en <6 hrs). Se localiza en la
fosa iliaca derecha aunque a veces inicia en el mesogastrio debido a que involucra
la porcin terminal del leon, de tipo clico, muy intenso, progresivo que no se
mitiga con los analgsicos de uso comn.
De manera atpica puede localizarse en otros sitios del abdomen como en el flanco
derecho, hipocondrio derecho, ms en la espalda que en la fosa iliaca derecha
(apndice retrocecal).
Acompaantes:
Nuseas, vmito, fiebre, constipacin, distensin abdominal, anorexia o hiporexia,
astenia.
Si se compromete la vejiga puede presentarse polaquiuria.
Choque sptico (fiebre, hipotensin, taquicardia, taquipnea, somnolencia, estupor)
como complicacin. Al curso de los das la apendicitis puede generar una
perforacin y producir un absceso periapendicular. En estos casos habr una masa
palpable.
EF:
Paciente con abdomen distendido en mayor o menor grado dependiendo de la
evolucin, peristalsis normal al inicio de la enfermedad, dolor a la palpacin media
y profunda, signo del rebote (descompresin), aumento involuntario del tono
muscular en la fosa iliaca derecha.
Laboratorio:
Leucocitosis >15 000
Incremento en la VSG >20 mm/hr
Hb y plaquetas normales
Prueba de embarazo (en caso de un embarazo ectpico), aunque la paciente
niegue haber tenido relaciones. SON MENTIROSAS!
EGO normal
Amilasa normal.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen. El hallazgo mas comn es que sea normal. Si los
hay sern leo segmentario (asa centinela). La radiografa de trax no est
indicada debido a que aunque haya perforacin no se acumula el aire de tal
manera que se observe.
Ultrasonido: Se puede documentar el absceso si es que existe.
TAC Abdomen.
Tratamiento:
Ayuno
Ceftriaxona ms metronidazol, o ticarcilina-clavulanato, amoxicilina sulbactam,
ampicilina sulbactam.
Quirrgico.
En caso de duda, se deja evolucionar al paciente 12 hrs y se hace de nuevo el
estudio del paciente.
El diagnstico diferencial ms importante en mujeres son la anexitis (inflamacin
de salpinges, ovario, fimbrias) a causa de infecciones o inflamacin. Se diferencia
por que no es tan agudo, antecedente de enfermedad venrea.
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Diverticulitis.
Clase con Dr. Jaramillo, se dio con un caso clnico.
La colonoscopia se hace 6 semanas despus.
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12 de mayo del 2011

Enfermedad vascular mesentrica.
Es una entidad que se considera en el enfermo con abdomen agudo,
particularmente en el viejito.
Solo nos enfocaremos en:
Arterial
Agudo
Oclusivos
Trombosis mesentrica.
Son eventos graves, de mortalidad extremadamente alta. La ms afectada es la
arteria mesentrica superior que es una rama de la aorta abdominal. sta se
encarga de la irrigacin de todo el intestino delgado y la parte derecha del colon
(colon ascendente y mitad proximal del transverso). Estas partes del intestino
pueden recibir colaterales de ramas del tronco celico.
La clnica depender de:
Magnitud de la oclusin
Velocidad de la oclusin
Eficacia de la irrigacin colateral
Factores de riesgo:
Fibrilacin auricular
Mayor de 70 aos
Infarto agudo al miocardio, falla cardaca, hipotensin
Miocardiopata dilatada
Valvulopatas
Aterosclerosis
Digital
Enfermedad inflamatoria intestinal
Estados de hipercoagulabilidad (sx. antifosfolpido, deficiencia de protena C y S,
antitrombina III, policitemia vera)
Dolor abdominal muy intenso, localizado en mesogastrio que despus se vuelve
difuso, de instalacin sbita, abrupta (minutos). Se acompaa de nuseas, vmito,
hiporexia, fiebre, distensin abdominal, peristalsis reducida 2 horas despus del
inicio, y dependiendo de la magnitud de la lesin (capas del intestino afectadas)
podrn agregarse los componentes clnicos del estado de choque (multifactorial:
por el secuestro de lquido en el intestino-hipovolmico, peritonitis-sptico).
Aparicin de acidosis lctica (por hipoperfusin tisular). El paciente pudiera tener
hematoquezia, con mayor frecuencia en el paciente con colitis isqumica.
Dolor abdominal agudo + acidosis metablica = trombosis mesentrica hasta no
demostrar lo contrario.
Laboratorio:
pH: <7.4 (7.1 p,ej;)
HCO3: 10 mEq (p,ej;)
pCO2: 20 mmHg (p,ej;)
pO2: 60 mmHg (p,ej;)

E. B.: Exceso de base: -15 (p,ej;)
Saturacin de O2: 89% (p,ej;)
Diagnstico:
BH. Leucocitosis con neutrofilia, Hb (hemoconcentracin)
Gasometra.
SMA 24 o 24 elementos (glucosa, urea, electrolitos...)
Rx. simple de abdomen (dilatacin segmentaria, aumento del espacio inter-asa)
US (no sirve)
Angiografa mesentrica (antes era el estndar dorado)
TAC multicorte (estudio ideal)
Tratamiento:
Ciruga
Rx. intervencionista (el cateterismo se reservar para aquellos pacientes que no
sean candidatos a ciruga, pero que no tengan un compromiso grave. Sin
embargo el cuadro por lo regular es catastrfico).
Farmacolgico
La mortalidad en Estados Unidos esta en el 60%.
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13 de mayo del 2011

Colecistitis aguda.
Definicin:
Es una enfermedad que se asocia a la enfermedad litisica de vas biliares (que
debera ser considerada una enfermedad metablica). La enfermedad litisica de
vas biliares puede tener varios espectros, podr identificarse:
litos
lodo
arenilla
La produccin de piedras es debido a una alteracin en la produccin de bilis por el
hgado, una bilis litognica.
Primero se cristaliza el colesterol, despus estos se funden o unen para producir
una arenilla biliar y posteriormente la arena se fusiona para formar una piedra de
diversos tamaos (de 1mm-4cm). Las mayores de 2 cm se consideran como litos
gigantes. Las piedras de colesterol son de color amarillo. Las piedras negras estn
compuestas principalmente por sales biliares y debern orientar a una enfermedad
hemoltica.
Factores de riesgo:
Female
Fat
Forty
Fertil (multiparidad)
Trastornos hemolticos
Cirrosis
Diabetes
Ciruga de la obesidad
La inmensa mayora de las vesculas con litos no da sntomas en toda su vida, solo
20% da sntomas.
Los sntomas ocurren cuando el lito se atora en el conducto cstico y puede
producir una gran variedad de escenarios.
La ciruga no esta justificada hacerla en pacientes que de manera incidental se
documentan litos en la vescula.
1. Clico vesicular. Producido por el lito atorado en el cstico que vuelve de nuevo
a la vescula. Murphy positivo (a la exploracin y ultrasonogrfico). Dolor clico
derecho, sbito, intenso, muchas veces en la madrugada, se puede acompaar
de nuseas, vmito, distensin y en 2 horas o menos se resuelve de manera
espontnea. El ultrasonido solo muestra los litos, sin evidencia de inflamacin en
la pared vesicular. El tratamiento es Qx, por las recidivas que tiene el clico.
2. Colecistitis aguda. Implica un proceso inflamatorio agudo de la vescula. El lito
se queda atorado por ms tiempo (>2 hrs). La vescula obstruida se distiende y
la persistencia de la obstruccin condiciona mas distensin, edema e infiltracin
de leucocitos. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, pero aqu adems hay
fiebre, taquicardia, resistencia muscular involuntaria en el hipocondrio derecho
como sinnimo de la respuesta inflamatoria del peritoneo contiguo a la vescula.
En su presentacin clsica no hay ictericia. Puede identificarse un plastrn. Los
leucocitos andan en 15,000 con neutrofilia, la VSG est anormal (>20 mm/hr
en el hombre y >7mm/hr en la mujer). Tendrn PFH normales. El diagnstico se
har regularmente con un ultrasonido convencional, el cual reportar adems de
litos, un engrosamiento de la pared vesicular, colecciones lquidas en la pared,
Murphy ultrasonogrfico. Se maneja de primera instancia con ayuno, antibitico,
soluciones parenterales. El tratamiento es Qx, y se har hasta el final del
periodo de hospitalizacin, ya que el cuadro se haya apagado. Se debe

determinar amilasa (arriba de 3 veces el valor normal) para descartar una
pancreatitis.
3. Coledocolitiasis.
4. Pancreatitis aguda. Lito atorado en la porcin intrapancretica del coldoco.
5. Piocolecisto. Sucede despus de estar el lito atorado en el cstico de 3-4 das,
se infecta y se llena de pus la vescula. Clnicamente se le suma un estado
txico que puede llegar a spsis, choque sptico, fiebre de 40 grados,
leucocitos de 25,000. Exige ciruga inmediata, urgente.
6. Perforacin. Qx de urgencia. Despus de estabilizarlo de 6-8 horas.
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17 de mayo del 2011

Obstruccin intestinal.
Definicin:
Se define como un problema caracterizado por un obstculo al flujo del contenido
intestinal.
Se divide en obstruccin intestinal mecnica e leo.
Obstruccin intestinal mecnica:
Se divide dependiendo del sitio, alta o baja. Alta por arriba de la vlvula ileocecal y
la baja la que es distal al mismo punto.
Puede ser completa o parcial. La parcial muchas veces se resuelve con medidas
mdicas sin necesidad de ciruga.
Puede dividirse si provoca una oclusin simple o una complicada. En la complicada
el intestino obstruido tiene compromiso de isquemia.
Las causas se dividen en las que se generan dentro de la luz del intestino
(intrnseca) y las que se generan fuera de la luz del intestino (extrnseca). De las
intrnsecas las mas frecuentes son:
tumores (CA)
plipos gigantes
cuerpos extraos
impactos fecales
diverticulitis
De las extrnsecas las principales son las adherencias que son bandas de tejido
conectivo en la cavidad abdominal (bridas si son congnitas. Complicacin de Qx.
abdominal previa. La ms frecuente en todo el mundo), procesos inflamatorios
como diverticulitis, colecistitis, que forman una inflamacin que puede apachurrar
una parte del intestino.
Dolor tipo clico, por lo menos al inicio, de localizacin que no se puede
precisar, en ocasiones del mesogastrio. Si contina el dolor se transforma en
parietal, que se acompaa de signos de peritonitis.
Vmito, que muchas veces reduce el dolor en la oclusiones altas.
Distensin abdominal.
Constipacin
Fiebre, que orientar a la posibilidad de una obstruccin complicada
(compromiso vascular).
Sntomas generales como astenia, adinamia, ano-hiporexia.
Exploracin Fsica.
Puede encontrarse distensin abdominal, con timpanismo a la percusin y
alteraciones variables en la peristalsis (metlica, de lucha o silencio). Dolor a la
palpacin media y profunda y cuando la obstruccin es complicada ocurrir rebote
y un aumento en la resistencia muscular involuntaria.
Un intestino obstruido se dilata, comienza a secretar agua a la luz (secuestro de
lquidos, adems de los aproximadamente 4-6 litros que se depositan en el
intestino de la saliva, jugo gstrico, pancretico, bilis) que puede llevar a choque
hipovolmico. Puede haber perforacin y provocar una peritonitis con choque
sptico que te pueden llevar a la muerte.
Laboratorio.
Leucocitosis (ms de 20 mil indica que est complicado)
Aumento de la VSG
SMA 24
Gasometra
Amilasa
Gabinete.
Radiografa simple de abdomen
TAC si la sospecha fundamental es una adherencia.
Tratamiento.
Ayuno
Sonda nasogstrica
Soluciones parenterales (copiosa en los primeros momentos que llega al hospital

por la mayor cantidad de prdidas)
Antibitico si se complica
IBPs si est en estado crtico para la reduccin de lceras por estrs
Valorar si es candidato a Qx. (obstruccin intestinal complicada. Obstruccin
completa que no se resuelve en 12 horas.)
Las obstrucciones parciales pueden manejarse con manejo mdico sin requerir
ciruga.
leo: Se caracteriza por alteraciones en la fisiologa del intestino, perturbaciones
en la peristalsis, que impiden que el contenido intestinal progrese. La principal
causa es la relacionada con trastornos hidroelectrolticos, la siguiente trauma al
intestino (Qx) que dura 2-4 das despus de la ciruga, y la ltima la relacionada
con frmacos).
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19 de mayo del 2011

Pancreatitis Aguda.
Definicin:
Es un problema que se caracteriza por la inflamacin aguda del pncreas. Tiene
como etiologa una enorme cantidad de causas, pero las principales son dos (90%
de los episodios):
Alcohol
Litos
Se clasifica en dos:
Leve (pancreatitis aguda edematosa). La lesin mas importante es en el
intersticio del pncreas.
Grave (pancreatitis aguda necrozante). La lesin histopatolgica mas frecuente
es la necrosis del tejido pancretico y peripancretico.
Complicaciones.
Pseudoquiste: cavidad que no tiene una pared propia, llena de enzimas
pancreticas y tejido necrosado.
Absceso: coleccin llena de pus.
Necrosis infectada: La ms temida por su gravedad.
Leve: (80%)
Benigna, que se cura en el curso de 4-7 das.
Diagnstico.
Dolor abdominal epigstrico, transfrictivo a la espalda muy intenso, de instalacin
sbita que puede llegar a despertar al paciente durante la madrugada (sntoma
pivote), vmito (muy frecuente) y elevacin de las enzimas pancreticas (amilasa
srica) mayor a tres veces su valor normal alto. Puede haber nuseas, distensin
abdominal, fiebre, hiporexia y mal estado general. Sus signos vitales estn
raramente afectados. El abdomen solo revelar dolor a la palpacin media o
profunda, eventualmente con rebote.
Laboratorio:
BH con VSG, amilasa srica, SMA 24 (glucosa, creatinina, transaminasas y DHL).
Generalmente en este tipo de pancreatitis no es necesario solicitar gasometras
arteriales.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie y de cbito para descartar una obstruccin
intestinal. Puede ser normal y no descartar el diagnstico. El hallazgo mas
frecuente es encontrar un leo segmentario. El ultrasonido complementar el
diagnstico. No se necesita una TAC salvo que se sospeche alguna de las
complicaciones.
Tratamiento.
Ayuno
Sonda nasogstrica (solo si hay distensin abdominal importante)
Analgsicos parenterales (pueden utilizarse narcticos, no afectan la historia
natural de la pancreatitis)
Antibiticos (solo en pancreatitis aguda biliar, si existe la posibilidad de una
colangitis asociada)
En el curso de 3 das debe estar tolerando la va oral, y al 4 da podr irse a su
casa.
Grave: (20%)
Catstrofe abdominal, que se acompaa de una mortalidad extremadamente alta
(>50% en nuestro pas).
Ya no se trata de una enfermedad local del pncreas, sino que afecta muchos
rganos (afeccin multiorgnica).
Diagnstico:
Clnicamente el dolor es mas intenso, la fiebre es prcticamente un hecho (>39
grados), distensin abdominal extraordinaria, peristalsis comprometida
(disminuida).
Se liberan a la sangre una gran cantidad de sustancias vasoactivas que

condicionan vasodilatacin sistmica.
Hay necrosis del pncreas y en el retroperitoneo toda la grasa vecina. El intestino
se paraliza, se dilata, se acumula lquido dentro de la necrosis y alrededor de sta,
y el paciente aunado al ayuno y vmito pueden llegar a choque.
El paciente desarrolla falla orgnica mltiple (a consecuencia de la necrosis y de
los eventos circulatorios el sujeto puede desarrollar insuficiencia renal aguda,
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda progresiva del adulto-edema pulmonar
no cardiognico,
falla hematolgica-consumen plaquetas, prolongacin de los
tiempos de coagulacin y hacen anemia, falla nutricional-se consumen las reservas
de albmina y adems es imposible alimentarlo por va oral, falla heptica y
afeccin del SNC-encefalopata pancretica, falla cardaca) y sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
Por lo regular las pancreatitis graves nacen graves, y las leves sigue siendo leves.
Laboratorio:
BH con VSG
Amilasa (no tienen ningn valor pronstico)
SMA 24
Gasometra (su estado crtico lo exige)
UCI (manejados por un intensivista)
La TAC y el US (principalmente para ver litos y dilatacin de la va biliar) si son
de utilidad.
La TAC sirve para documentar la necrosis, medirla e investigar la presencia de
necrosis infectada. Se hace una puncin, y el material obtenido de la aspiracin se
observa y se cultiva.
Tratamiento.
Ayuno
Sonda
Analgsicos
Antibiticos de amplio espectro (imipenem)
Intubacin (conectados a un ventilador bajo asistencia mecnica de la
ventilacin)
Hemodilisis (si hacen falla renal aguda: acidosis, hiperkalemia, edema agudo
pulmonar)
Nutricin parenteral total
Ciruga (debridacin del tejido necrtico infectado).
Tiene muchas complicaciones, como fstulas, dehisencias, eventraciones, etc.
La necrosis estril no se opera.

El paciente que se salva dura entre 30-45 das en el hospital.
OTRA OPCION PARA DESEARLE A TU PEOR ENEMIGO!
Los criterios de Ranson no son de mucha utilidad.
APACHE II si es de utilidad. (>8 en la necrosante).
90% de las pancreatitis agudas biliares la piedra sale solita. En el 10% restante se
sacan mediante CPRE (electiva o de urgencia).
Hay que hacer colecistectoma en aquellos pacientes con pancreatitis biliar.
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20 de mayo del 2011

Sndrome de intestino irritable.
Definicin:
Es un trastorno funcional del intestino con dolor o malestar abdominal asociado a
cambios en los hbitos intestinales.
Se caracteriza por dolor o malestar abdominal y que se acompaa generalmente
de alteraciones en la forma o caracterstica de la evacuacin. Presentan una
defecacin anormal.
Sinnimos: colon inestable, colitis simple, colon nervioso, diarrea funcional, colon
espstico, colitis nerviosa, colitis mucoide, colon irritable.
Datos epidemiolgicos.
Enfermedad benigna pero que no se cura.
El SII no incrementa el riesgo de mortalidad.
Su impacto mayor es en la economa:
Del paciente
De las instituciones de atencin.
Impacto.
Ausentismo laboral.
Baja calidad de vida.
Malos resultado teraputicos.
Espectro clnico.
Prevalencia
Leve 70%
Moderado 25%
Severo 5%
SII. Roma III

C. Padecimientos funcionales del colon.
CI. intestino irritable
CII.Meteorismo funcional
CIII.Constipacin funcional
CIV.Diarrea funcional
CV.Trastorno inespecfico del colon
IBS is a functional bowel disorder in which abdominal pain or discomfort is
associated with defecation or a change in bowel habit, and with features of
disorders...
C1. Irritable Bowel Syndrome
Diagnostic criterion*
Recurrent abdominal pain or discomfort** at least 3 days/month in the last 3
months associated with two or more of the following:
!.!
!.!
!.!
Improvement with defecation

Onset associated with a change in frequency of stool
Onset associated with a change in form (appearance) of stool
* Criterion fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months
prior to diagnosis.
** Discomfort means an uncomfortable sensation not described as pain.
In pathophysiology research and clinical trials, a pain/discomfort frequency of at
least 2 days a week during screening evaluation is recommended for subject
eligibility.
Escala de Bristol (cacmetro)
1. Bolas duras y separadas, como de chivo (difciles de evacuar)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Como una salchicha

Como salchicha con superficie cuarteada
Como salchicha o serpiente blanda
bolas blandas en plastas (fciles de evacuar)
Evacuacin pastosa, como pur.
...
Distensin abdominal es uno de los sntomas ms comunes en el SII, en

ocasiones es el dominante.
No es constante o permanente.
Empeora a medida que avanza el da.
Los pacientes la asocian con inflamacin.
Laboratorio.
Coproparasitoscpico
Coprocultivo
Coprolgico
BHC con VSG
Sangre oculta en heces
Gabinete.
Colonoscopia
Rectosigmoidoscopia...
Antes de 50 aos:
Sangre oculta en heces y rectosigmoidoscopia.
Despus:
Colonoscopia o colon por enema y rectosigmoidoscopia.
Datos de alarma.
Anemia
Fiebre
Diarrea persistente
Hematoquezia
Constipacin severa
Sntomas nocturnos
Enf. progresiva
Historia familiar de CA, EII, sprue.
Prdida de peso.
Inicio sntomas >50 a
Tratamiento.
Buena relacin medico-paciente.
Dieta alta en fibra.
Evitar refrescos, caf, OH y cigarros.
Evitar alimentos que den gas.
Evitar lcteos y derivados.
Enfoque farmacolgico:
Muchos frmacos no han mostrado eficacia clnica.
Los estudios clnicos han sido insuficientes o con un pobre diseo.
Incongruencia entre clnica y fisiopatolgica.
Alta respuesta al placebo.
Predominio Constipacin.
Dieta con residuo. (frutas con cscara)
Ejercicio
Abundantes lquidos
Aumento de volumen (fibras agiolax 1 x 1 PM)
Frmacos que regulan la motilidad.
Inhibidores de los canales lentos de calcio.
Pinaverio (dicetel, alevian)
Fenoverina (spasmopriv) (1 pastilla cada 8 hrs, recomendado por Dr. Avendao
en el ataque agudo)
Meveberina
Etomidolina
Bromuro de pinaverio (tiene mas ventajas, no efectos anticolinrgicos...)
Meteorismo y flatulencia +++.
Quitar lcteos, fructosa y alimentos que dan gas.
Sobrecrecimiento bacteriano: rifaximina (fluonorm 200 mg-1 cada 12 hrs
durante 7 das) 1 x 2 x 7.
Flatulencia extrema: simeticona (lineran 1 x 3), dimeticona (allevian Duo 1 x 3)
Flatos super-olorosos. Subsalicilato de bismuto (Pepto-bismol)
Antidepresivos.
Tricclicos a dosis baja, efecto benfico en la hipersensibilidad visceral.
---------------------------------2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.
23 de mayo del 2011

CA de colon.
Factores de riesgo:
Sx. de poliposis familiares (en particular Poliposis Familiar Mltiple. A los 40 aos
el 100% tiene CA de colon)
Plipos adenomatosos (displasia)
Dieta baja en fibra
Tabaquismo
Edad >50 aos
CUCI (de ms de 15 aos de evolucin, suficiente para prueba de escrutinio)
AHF de CA de colon.
Tipos de neoplasia:
1. Neoplasia rectal (ms comn). Se confunde con proctocolitis. Puede
presentarse hematoquezia, disentera (moco, sangre, pujo y tenesmo), dolor
rectoanal y disminucin en el
calibre de las heces.
2. C A d e c o l o n i z q u i e r d o .
Propensin a desarrollar
obstruccin intestinal. Puede
presentarse dolor abdominal,
hematoquezia, vmitos,
constipacin y disminucin en el
calibre de las heces.
3. C A d e c o l o n d e r e c h o . S e
presentan manifestaciones tardas. Puede haber una masa, prdida de peso,
anemia ferropnica, astenia/adinamia/hiporexia/fiebre y sangre oculta en heces.
Los 3 pueden tener tambin signos de metstasis a ganglios regionales e hgado.

Hgado: grande, ptreo, superficie irregular.
Peritoneo: ascitis, dolor abdominal.
Diagnstico.
Se hace mediante colonoscopia y biopsia (del rea de transicin entre la mucosa
sana y el tumor). Sin embargo se hacen exmenes de escrutinio debido a los
costos:
CMH
Sangre oculta en heces
Rectosigmoidoscopia
La colonoscopia virtual puede confundir fecalitos con plipos, y si realmente se
encuentra requerir colonoscopia como teraputica.
Estadificacin de Dukes.
A.
B.
C.
D.
Mucosa
Ganglios (+)
Pared completa
Metstasis a distancia. (Mortalidad 100%, sobrevida de 6-12 meses)
Tratamiento.
Qx. Reseccin y completar con quimioterapia.
Tomografa por emisin de positrones. (PET-CT)
Permite identificar zonas de consumo de glucosa y de esta manera diferencia
zonas de tejido normal de zonas de tejido neoplsico. Se usa para buscar
metstasis.
Seguimiento de un plipo con displasia despus de seccionado 6 meses y luego
cada ao.
Tumores colnicos se presentan sincrnicos en un 7%. Por tal, si se encuentra un
plipo en rectosigmoidoscopia requerira colonoscopia.
--------------------------
23 de mayo del 2011

Amibiasis intestinal.
Definicin:
Enfermedad producida por la ingesta de Entamoeba hystolitica. Muy frecuente en
Mexico (10-30% de la poblacin general) y en todos los pases en vas de
desarrollo.
La seroprevalencia se estima en un 20%. Son los lugares donde haya poco

saneamiento ambiental y la menor capacidad ecolgica.
Las 3 formas clnicamente importantes son:
Proctocolitis amibiana
Amibiasis intestinal crnica
Portador asintomtico
Fisiopatologa.
Para contagiar o contraer la enfermedad se requiere tan solo un quiste, que se
transforma en un trofozoto y se adhiere a la mucosa intestinal y despus penetra
la mucosa e induce la liberacin de sustancias y atrae a los elementos linfoides y
no linfoides. Despierta la formacin de anticuerpos generalmente a los 7 das de la
invasin.
Proctocolitis amibiana.
Se caracteriza por un cuadro de disentera (diarrea de volumen reducido con
moco, sangre, pujo y tenesmo). Puede haber fiebre (poco frecuente) y dolor
abdominal (poco frecuente). Es un evento agudo, abrupto.
Diagnstico.
Amiba en fresco. Suficiente para hacer el diagnstico.
Ag amibiano. En excremento o suero.
Ac antiamiba(?). No se piden porque el paciente llega por el evento agudo, y
estos tardan en formarse 7 das.
Rectosigmoidoscopia + Biopsia. Se hace junto con el cultivo. Justificado en
pacientes con SIDA para ver si hay coinfecciones y en pacientes
inmunocompetentes que sigan con sintomatologa y la amiba en fresco haya sido
negativa, o el paciente que tiene persistencia de los sntomas.
La BH servira en el sentido de no encontrar leucocitosis, eso orientara ms a
una bacteriana.
Tratamiento.
Metronidazol 500 mg, 1 x 3 x 7
Tinidazol 500 mg 1 x 3 x 5 (mejor opcin, por tener la misma eficacia del
metronidazol y una menos cantidad de efectos adversos.) Tinidex o Fasigyn
(nombre comercial).
Amibiasis intestinal crnica.
Es concebida como una enfermedad crnica, con sntomas inespecficos como:
Diarrea lquida intermitente
Dolor abdominal tipo clico
Distensin abdominal
El coproparasitoscpico es positivo para amibas en estos pacientes.
Puede haber constipacin.
Se asemeja mucho con el intestino irritable.
Diagnstico.
Coproparasitoscpico seriado. (3) Son 3 debido a que la sensibilidad de 1=30%,
3=80%
Tratamiento.
Quinfamida 100mg,1 x 1 x 3
Diyodohidroxiquinolena 650 mg, 1 x 3 x 21.
Portador asintomtico.
Resulta positivo en copros seriados. Se les da el mismo tratamiento que a los
pacientes con amibiasis crnica, quinfamida o diyodohidroxiquinolena.
Ameboma.
Masa inflamatoria en la regin correspondiente al ciego, que se presenta con dolor,
masa palpable y prdida de peso. Es dx diferencial con CA de ciego.
Diagnstico.
Colonoscopia
Biopsia
Ac
Ag
TAC
Tratamiento.
Qx

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Gastroenterologa

LIBROS: Gastrointestinal diseases, Sleisenger Fordtian; Gastroenterologa de J. J.

1 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

La ulcera gstrica es mayor en hombres, la duodenal es mas en los dos.

3 de febrero del 2011

4 de febrero del 2011

Una de las indicaciones de la colonoscopia es el screening de cncer colorrectal o

ciruga. Se ha usado en la pseudo-obstruccin colnica aguda (Sx. Ogilvie), donde

4 de febrero del 2011

Poliposis intestinal (teraputica)

8 de febrero del 2011

08 de febrero del 2011

Pancreatitis aguda biliar

10 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

Prtesis endobiliares (tcnica):

11 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

14 de febrero del 2011

Las hiperbilirrubinemias se clasifican para su estudio clnico en dos:

neoplasias (hepatocarcinoma, metstasis mas comn aun que el

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

15 de febrero del 2011

Dimetro del coldoco.

El paciente con enfermedad leve tiene sntomas intermitentes:

Clnica 16 de febrero del 2011.

Nitritos en hipertensin portal??

17 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

18 de febrero del 2011

5% de riesgo de contagio en picaduras de un paciente infectado por HBV. (?, no

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

Vacuna Engerix B No existe (en

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

22 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

Clnica 24 de febrero del 2011.

Nitroglicerina sublingual 0.6 mg/6 hrs.

25 de febrero del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

Las transaminasas se elevan discretamente en coledocolitiasis por:

Clnica del 28 de febrero del 2011.

Direccin: Riviera Maya

28 de febrero del 2011

Impacto en la salud pblica.

Actividad sexual de alto riesgo

Aumento de TGO y TGP (100-200u)

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

PCR cualitativo a las 2 semanas, si es positivo hacer uno cuantitativo y el fenotipo

01 de marzo del 2011.

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

03 de marzo del 2011

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

El horizonte clnico demora otros 5 aos y vara con la etiologa. Cuando un

En el periodo de 5-20 aos si puede haber elevacin de las transaminasas, pero

04 de marzo del 2011

Manifestaciones clnicas que tienen que ver con el incremento de la presin en la

2011-1 Jos Luis De la Torre Gastlum.

8. Hematolgicos. Disminucin de los factores de la coagulacin que produce

07 de marzo del 2011