Anda di halaman 1dari 63

RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

Gandi Agusniadi

MCI 1.
Informasi ttg Jenis layanan,
Jam pelayanan & proses
mendapatkan pelayanan serta
Informasi ttg kualitas
pelayanan melalui media :
SK Pelayanan Informasi
1. Website RSCM
2. Call Center & SMS center
3. Costumer Relation
4. Pameran

LEAFLET-LEAFLET PELAYANAN RSCM

2. KOMUNIKASI DGN PASIEN & KELUARGA


MCI.2
Rumah sakit
menginformasikan kepada
pasien dan keluarga
mengenai perawatan dan
pelayanan serta cara
mengaksesnya.

MCI.3
Komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga
tersedia dalam format dan
bahasa yang dapat
dimengerti.

1. Website RSCM
2. Call Center SMS center
3. Leaflet & Buletin
4. Klinik Edukasi
5. Seminar Awan
6. Costumer Care
7. Papan Pengumuman

1. SPO Media Informasi


2. SK,SPO DPJP
3. Buku Jenis pelayanan
4. SK Edukasi kpd Pasien & Kel.
5. SPO Edukasi kpd Pasien
6. Form Edukasi pasienj

3. KOMUNIKASI ANTAR TENAGA KESEHATAN DI


DALAM DAN DI LUAR RUMAH SAKIT
MCI.4
Komunikasi efektif diseluruh
area organisasi.

MCI.5
Pimpinan menjamin adanya
komunikasi efektif dan
koordinasi diantara
individu dan departemen yang
bertanggungjawab menyediakan
pelayanan klinis.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rapimtas
Laporan harian
Laporan Pagi
Ronde Manajemen
Ronde Kasus Sulit
Komunikasi Hands off

1. Komite-komite
2. Pokja
3. Tim Terpadu

3. KOMUNIKASI ANTAR TENAGA KESEHATAN DI


DALAM DAN DI LUAR RUMAH SAKIT
MCI.6

1. Komunikasi Hands off


Informasi mengenai perawatan pasien
2. SK Rekam Medis (praktisi
dan respon pengobatan dikomunikasikan
yang punya akses RM)
diantara petugas kesehatan saat
3. Rekam Medis Pasien
pergantian shift.
4. Resume Medis
MCI.7
5. Form Transfer Pasien
Rekam medis pasien tersedia bagi dokter
6. SK,SPO DPJP.
untuk memfasilitasi komunikasi
7. Bukit pemberian informasi
mengenai informasi penting.
8. Timbang terima pasien
MCI.8
antar shift
Informasi yang terkait pasien berpindah
bersama pasien.

RESUME MEDIS RAWAT INAP (1)

Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP

KEBIJAKAN RESUME MEDIS RAWAT INAP


Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan
resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada
saat keluar /pulang rawat.
3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);
Lembar asli untuk pasien
Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam
medis
Lembar ketiga untuk penjamin
1.

RESUME MEDIS (SUMMARY LIST)RAWAT JALAN

KEBIJAKAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN


(SUMMARY LIST)
1. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang
(penyakit kronik) dan pelayanan khusus seperti :
Hemodialisa, Radioterapi, Chemoterapi, & Rehabilitasi
Medis wajib dibuat resume rawat jalan dengan format
yang tersedia.
2. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau
permintaan khusus.
3. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga);
Lembar asli untuk pasien/Jaminan
Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis

TRANSFER KE LUAR RSCM (1)

TRANSFER KE LUAR RSCM (2)

FORM PINDAH ANTAR RUANG (1)

FORM PINDAH ANTAR RUANG (2)

4. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN


MCI.9
merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi

MCI.10
Informasi pribadi dan rahasia
dipelihara.

MCI.11
Keamanan informasi, termasuk
integritas data dipelihara.

1. SK,SPO,IK SIM RSCM


2. SK ,SPO,IK Rekam Medis

CONTOH FOLDER REKAM MEDIS

MCI.10 : KERAHASIAAN REKAM MEDIS

RAHASIA MILIK PASIEN ???

KEBIJAKAN : KERAHASIAAN REKAM MEDIS (MCI.10)


1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
pihak ke-3 tanpa izin tertulis dari pasien
3. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam
medis belum dikembalikan ke Unit R
4. Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis
berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.
Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang
perawatan atau ruang operasi/tindakan.
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau
tenaga lain tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis
kepada pasien atau keluarga pasien.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau
tenaga lain tidak berwenang memberikan persetujuan kepada
pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.
7. Berkas rekam medis tidak boleh di foto copy kecuali atas
permintaan pengadilan.

PEMILIKAN REKAM MEDIS


1.

Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan,


UGD atau rawat inap di RSCM adalah milik RSCM.

2.

Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis (resume medis).

3.

Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien


pada saat pasien pulang rawat inap.

4.

Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain,


berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien, yang diberikan hanya ringkasan rekam medis
(resume).

PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS KE PIHAK KE-3

1. Permohonan data/informasi rekam medis oleh


pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada
Direksi RSCM.
2. Permohonan data /informasi rekam medis oleh
pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari
pasien secara tertulis.

PENYIMPANAN & RETENSI RM RSCM


IKA
RADIOTERAPI

GERIATRI

URM

KIRANA

UNIT REKAM
MEDIS
PJT

KENCANA

Kebijakan Lama Penyimpanan RM :


5 Tahun
10 Tahun Resume & Inform
Consent

JUDUL

KLASIFIKASI

PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

STANDAR SINGKATAN RSCM


STANDAR
SINGKATAN
RSCM
Editor :
Prof. DR. Dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A(K)
Dr. Nina Kemala Sari, SpPD (K)

RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Kata pengantar
Daftar isi
Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yan tidak boleh
digunakan
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
Penulisan dosis yang tidak boleh digunakan
Penulisan singkatan nama obat yang tidak boleh digunakan
Penulisan nama obat yang dipendekkan
Penulisan simbol yang tidak boleh digunakan
Satuan hasil pengukuran
Daftar singkatan yang digunakan di RSUPN Dr Cipto
Mangunkusumo
Daftar singkatan kode unit kerja
Daftar singkatan sebutan unit kerja

i
ii
1
1
3
4
5
5
7
8
50
52

MCI.18 : FORMAT SPO & INSTRUKSI KERJA


PANDUAN PENGISIAN FORMAT SPO
1. Logo: sesuai dengan draft atau contoh.
2. Judul SPO: di tulis dengan huruf besar / kapital dengan besar font 14 dan
jenis huruf Arial serta di cetak tebal (bold).
3. Nomor Dokumen: dikosongkan terlebih dahulu.
4. Nomor Dokumen Unit : diisi sesuai dengan format yang telah disetujui.
5. Nomor Revisi: sesuai dengan revisi keberapa 1,2 dst, dan SPO yang tidak
berlaku lagi agar di serahkan ke Bagian Administrasi (jenis huruf Arial, font 11)
6. Halaman: Penulisan Halaman menggunakan Nomer sesuai dengan jumlah
halaman Contoh : halaman 1/3, 2/3, 3/3. (jenis huruf Arial, font 11)
7. Kolom Pembuat SPO: diisi Nama, jabatan dan tanda tangan dengan jelas.
(jenis huruf Arial, font 11).
8. Kolom Persetujuan: diisi oleh Direktur Jajaran terkait dan di tanda tangani.
(jenis huruf Arial, font 11).
9. Kolom Ditetapkan: diisi dan ditandatangani oleh Direktur Utama.
10. Kolom Standar Prosedur Operasional: ditulis dengan huruh besar/kapital.
(jenis huruf Arial, font 12 dan di cetak tebal (bold))

MCI.18 : FORMAT SPO & INSTRUKSI KERJA


11.Tanggal Terbit: diisi sesuai dengan tanggal pemberlakuan SPO/revisian
SPO.
12.Unit Kerja: diisi dengan unit kerja pembuat SPO. (jenis huruf Arial, font 11)
13.Pengertian: Berisi definisi dari SPO baik di dapat dari Buku Referensi atau
penjabaran dari suatu definisi. (jenis huruf Arial, font 11)
14. Tujuan: Kepentingan yang ingin dicapai dari SPO atau hasil akhir yang
diharapkan dari pembuatan SPO tersebut. (jenis huruf Arial, font 11)
15. Kebijakan: adalah aturan yang mendasari SPO tersebut, seperti Undangundang, PP, SK Menteri, SOTK, SK Internal, Kutipan Kebijakan
Internal/eksternal. (jenis huruf Arial, font 11)
16. Prosedur: berisi tata cara, langkah-langkah, pedoman teknis pelaksanaan
SPO. (jenis huruf Arial, font 11)
17. Unit Terkait: adalah unit kerja yang berkepentingan dengan SPO tersebut.
(jenis huruf Arial, font 11)
18. Flow Chart: dibuat bila dianggap perlu.
19. Ukuran Kertas : kertas yang di gunakan untuk pembuatan SPO dan IK
menggunakan Kertas Ukuran A4
20. Margin : Margin Atas : 1.5 cm
Margin Bawah
: 1 cm
Margin Kanan : 1 cm
Margin Kiri
: 1,5 cm
21. Line Spacing (Jarak antar Baris) : Single

JUDUL
(SK KEPANITIAAN)
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
NOMOR :
/ TU.K/34/
/2011
T E N T A N G
PANITIA .
DI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
----------------------------------------------------------------------------------------------DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa
RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai
rumah
sakit
pusat
rujukan

.. (maksud dan tujuan);

b.

bahwa .
(untuk tercapainya tujuan dimaksud),
maka
perlu
diadakan
RSUP
Nasional
Dr.Cipto Mangunkusumo;

c.

bahwa agar kegiatan dimaksud dapat terlaksana dengan


baik, maka perlu dibentuk Panitia yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RSCM;

d.

bahwa nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan


ini,
dipandang
cakap
dan
mampu
duduk
dalam
Panitia.di
RSUP
Nasional
Dr.Cipto
Mangunkusumo.

1.
2.
3.

4.

5.

6.

Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan.
Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan
Keuangan
Badan
Layanan
Umum
RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1672/Menkes
/Per/XII/2005
tanggal
27
Desember
2005
tentang
Organisasi
dan Tata
Kerja
RSUP
Nasional
Dr.
Cipto
Mangunkusumo.
Surat
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1454/Menkes/SK/X/2005 tanggal 12 Oktober 2005 dan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
139/Menkes/SK/II/2006
tentang
Pengangkatan
Dr.
dr.
Akmal Taher, Sp. U(K) sebagai Direktur Utama RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(surat permohonan sk dari unit kerja / Direksi).
M E M U T U S K A N

Menetapkan

Keputusan Direktur Utama RSCM tentang Panitia ...


RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo.

Kesatu

Membentuk
Panitia
..RSUP
Nasional
Dr.Cipto Mangunkusumo, dengan susunan Panitia sebagai berikut :
Pengarah
Ketua
Sekretaris
Anggota

: .............................
: .............................
: .............................
:
1. .....................................
2.
.....................................
3.
.....................................
4.
.....................................
5.
.....................................
Kedua : ......../2.

FORMAT SPO
Judul SPO

RSCM
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

Nomor Dokumen:

No. Revisi :

Halaman :

No. Dokumen Unit:

Disiapkan oleh :

Disetujui Oleh :

Kepala Dept./Kepala Unit

Direktur Terkait

Ditetapkan oleh:
Direktur Utama

Nama
Jabatan
Tanda
Tangan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian :

Tujuan :

Kebijakan :

Prosedur :

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)


NIP. 195507271980101001
Tanggal Terbit :

Unit Kerja :

FORMAT INSTRUKSI KERJA


Judul Instruksi Kerja

RSCM
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

Nomor Dokumen :

No. Revisi :

No.Dokumen Unit:
Ditetapkan Oleh :
Direktur Terkait

Disiapkan oleh :

Disetujui Oleh :

P.J/Supervisor/Koordinator

Kepala Dept./Kepala Unit

Nama
Jabatan
Tanda
Tangan
Tanggal Terbit :

INSTRUKSI KERJA
Tujuan :

Ruang Lingkup :

Prosedur/Teknis Pelaksanaan :

Nama :
NIP.
Unit Kerja :

Halaman :

5 . REKAM MEDIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Formulir Rekam Medis


Pengisian Rekam Medis
Kerahasiaan Rekam Medis
Aksesibilitas Rekam Medis
Pemilikan Rekam Medis
Perlindungan Informasi Pasien
Penyimpanan Rekam Medis
Monitoring &Evaluasi Pengisian RM

DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RSCM


1

0001/rev01/PRM/2011

Resume Medis

ACC

6000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

0002/rev01/PRM/2011

Daftar Masalah (RI)

ACC

3100

Medis

31/12/2011 10/02/2012

3
4

0003/rev01/PRM/2011
0004/rev01/PRM/2011

3100
3100

Medis
Medis

31/12/2011 10/02/2012

ACC
ACC

ACC

3100

Medis

31/12/2011 10/02/2012

ACC

60000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

ACC

15000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

Data Dasar (RI)


Data Dasar Sambungan
2 (RI)
0005/rev01/PRM/2011
Pengkajian
Masalah dan
Perencanaan
(RI)
0006/rev01/PRM/2011 Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
0007/rev01/PRM/2011 Resume Poliklinik /
Summary List
0008/rev01/PRM/2011 Data Dasar (RJ)

ACC

15000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

0009/rev01/PRM/2011

ACC

15000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

10

0010/rev01/BKE/2011

AOP

3000

Medis

31/12/2011 10/02/2012

11

0011/rev00/PRM/2011

Pengkajian Masalah
dan Perencanaan (RJ)
Pengkajian Awal
Keperawatan Rawat
Inap
Formulir Transfer
Pasien Antar Ruang

ACC

2500

Medis

31/12/2011

12

0012/rev00/PRM/2011

ACC

1500

Medis

31/12/2011

13
14

0013/rev01/PRM/2011
0014/rev01/BKE/2011

Formulir Pindah Rumah


Sakit
Formulir Konsultasi
Surat Pernyataan
Meninggalkan
Perawatan

7500
1500

Medis
Medis

31/12/2011 10/02/2012

ACC
ACC

6
7

31/12/2011 10/02/2012

31/12/2011

DAFTAR MASALAH

SAMBUNGAN DAFTAR MASALAH

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal lahir
:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo


Jl. Diponegoro No.71 Jakarta 10430
Telp. (021)3918301 Fax.(021)3148991

PENGKAJIAN AWAL MEDIS


PASIEN RAWAT INAP

1. DATA IDENTITAS LENGKAP HARAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT IPRI


2. DATA DASAR HARUS DIISI SELAMBAT-LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK

TANGGAL MASUK RAWAT :

Tanggal Pengkajian :

Jam :

ANAMNESIS : (Pasien sendiri / orang lain hubungan ...........................................................)


KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : (tanggal / tahun)

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

DATA DASAR (Sambungan 1)

DATA DASAR (Sambungan 2)

DATA DASAR (Sambungan 3)

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Masalah 7 : (Pemeriksaan, Tatalaksana, Penyuluhan)

Masalah 8 : (Pemeriksaan, Tatalaksana, Penyuluhan)

PROGNOSIS :

Tanggal & jam : .


Nama dan tanda tangan dokter
yang merawat/PPDS

Diisi oleh dokter

Nama dan tanda tangan DPJP :

0005/rev01/PRM/2011

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS


1. Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam
medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP.
2. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada
formulir rekam medis.
3. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau
tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang, tanggal dan jam.
4. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara
membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan
waktu ( dd/mm/yy; hh/mm-24 jam)
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.

SPO PENGISIAN REKAM MEDIS


1. Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) diisi dengan lengkap
pada formulir identitas pasien rawat inap (IPRI) sesuai pedoman
pengisian rekam medis berorientasi masalah (RMBM) oleh
petugas admisi
2. Pengisian Identitas Pasien Rawat Jalan (IPRJ) diisi dengan
lengkap pada formulir identitas pasien rawat jalan (IPRJ) oleh
petugas penerimaan pasien rawat jalan
3. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi berkas rekam medis
adalah dokter, perawat, ahli gizi dan petugas rehabilitasi medik
4. Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter
dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
5. Pengisian Data Dasar harus lengkap, semua kelainan yang
penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang
mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan
pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah (RMBM).
Pengisian ini dilakukan oleh dokter.

SPO PENGISIAN REKAM MEDIS


6. Pengisian Daftar Masalah diisi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien
dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting sesuai dengan pedoman
pengisian rekam medis berorientasi masalah (RMBM).
7. Pengisian Pengkajian Masalah dan Perencanaan, diisi oleh dokter dengan hasil
penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan
bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana
penatalaksanaan.
8. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan dan
ditulis dalam rekam medis.
9. Pengisian Catatan Lanjutan Penderita Dirawat, diisi oleh dokter ditulis dengan ringkas
dan singkat sesuai prinsip Subyektif Analisis Penilaian dan Perencanaan dari masingmasing masalah berdasarkan pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah
(RMBM).
10. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, PPDS, perawat serta petugas
kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP.
11. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan dengan jelas, benar dan tidak
menggunakan singkatan.
12. Pengisian Resume, diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi data penting yang
akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan masalah pasien dimasa mendatang dan
ditekankan pada masalah-masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang
yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik, pengobatan dan penyuluhan.

AKSESIBILITAS REKAM MEDIS


1. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan
atau tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan
peminjaman.
2. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan
atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada
persetujuan tertulis pasien dan dokter yang merawat serta mendapat izin
dari Direksi.

3. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/
badan sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam
Medis dan tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis.
5. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan
persetujuan kepala unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut

merawat harus mendapatkan persetujuan dari kepala departemen terkait.

CLOSE REVIEW REKAM MEDIS


Standar
Standard

Persyaratan Dokumentasi dalam


Rekam Medis
Documentation Requirement

Medical
Record 1
#

DX:
Y
N
PERSETUJUAN (CONSENTS)
PFR.6.3
PFR.6.4

PFR.8

ASC.5.1

ASC.7.1

PENGKAJIAN (ASSESSMENTS)
AOP.1.3

AOP.1.4.1

Persetujuan Umum
General consent
Persetujuan prosedur pembedahan atau
invasif
Surgical or invasive procedures consent
Persetujuan anestesi dan sedasi sedangberat
Anesthesia and moderate and deep sedation
consent
Persetujuan darah dan produk darah
Blood and blood products consent
Persetujuan prosedur dan pengobatan
resiko tinggi
High-risk procedures and treatments consent
Persetujuan penelitian klinis, investigasi,
dan uji-coba
Clinical research, investigation, and trials
consent
Risiko, Keuntungan, dan alternatif tindakan
Anestesi
Risks, benefits, and alternatives of anesthesia
Risiko, Keuntungan, komplikasi yang
mungkin terjadi, dan alternatif tindakan
pembedahan/ operasi
Risks, benefits, potential complications,
and alternatives of surgery

Kebutuhan medis pasien


Patients medical needs
Kebutuhan perawatan pasien
Patients nursing needs
Pengkajian medis yang dilakukan
dalam 24 jam; diperbaharui jika lebih
dari 30 hari

Medical
Record 2
#

NA

DX:
Y
N

Medical
Record 3
#

NA

DX:
Y
N

Medical
Record 4
#

NA

DX:
Y
N

Medical Record 5

TOTAL

#
DX:
NA

NA

Y/N

MONITORING & EVALUASI PENGISIAN REKAM MEDIS

5 . PENGUMPULAN DATA & INFORMASI


1. Sistem Pelaporan RS
- Pengumpulan
- Pengolahan
- Pelaporan Internal & Eksternal

SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT


DI INDONESIA
(SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT REVISI V)
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR : 1410/MENKES/SK/X/2003
TANGGAL 1 OKTOBER 2003

Sistem Informasi Rumah Sakit

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Laboratorium
Farmasi
Pembayaran (Billing)
Diagnostic
Identifikasi pasien
Morbiditas & Mortaitas
Electronic Health Records (EHR)

Kontrol akses (Access Control )


Kerahasiaan (Confidentiality)
Pribadi (Privacy)
Informasi terintegrasi

MCI.16 : PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN


1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah
sakit.

2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem


penyimpanan, pedoman pencatatan, ketentuan distribusi,
penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit dan
sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan
pimpinan rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien
dan tidak membicarakan tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien.

MCI.16 : PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN


4.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat


pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu
masuk ruang rawat atau di tempat nurse station.

5.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat


pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

Untuk kepentingan kesehatan pasien

Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka


penegakan hokum atas perintah pengadilan,

Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri

Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan,

Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,


sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

6.

Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus


dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

PENGISIAN RL.1
Data
Laborat

EHR

SENSUS
HARIAN

Data
Radiologi

Data
Tranfusi
Darah

RL.1
Data
Farmasi

Data
Rehab
Medik
Data
Keuangan

Data
Bedah
Pusat

Data
Diagnostik

Pokja MCI