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Trauma medular em ces eREVISES


gatos: reviso
da fisiopatologia e tratamento mdico

Trauma medular em ces e gatos:


reviso da fisiopatologia e do tratamento mdico
Spinal cord trauma in dogs and cats:
revision of pathophysiology and medical treatment
Mnica Vicky Bahr Arias1*; Mara Santos Severo2, Eduardo Alberto Tudury3
Resumo
O trauma medular uma das entidades neurolgicas mais freqentes e mais graves na prtica clnica. A
leso medular aguda inicia uma seqncia de eventos vasculares, bioqumicos e inflamatrios que
resultam no desenvolvimento de leses teciduais secundrias, levando destruio progressiva do
tecido neuronal com conseqncias desastrosas e freqentemente irreversveis s funes motora e
sensorial do animal. Esta afeco deve ser considerada emergencial, visto que a interveno rpida e
adequada em intervalo de tempo apropriado, pode limitar a extenso dos danos ao tecido neuronal,
favorecendo assim a recuperao neurolgica do paciente. Em geral, no tratamento da leso medular
aguda so utilizados agentes neuroprotetores, visando o controle das leses secundrias, associados
ou no cirurgia para descompresso e estabilizao da coluna vertebral. A compresso medular crnica
pode ser decorrente de processos que se desenvolvem gradativamente, mas tambm pode se referir a
seqelas decorrentes dos efeitos do trauma, meses a anos aps a ocorrncia da leso. O objetivo deste
trabalho revisar a fisiopatologia do trauma medular, o tratamento mdico disponvel, as opes para o
futuro e as controvrsias existentes sobre o uso de alguns frmacos.
Palavras-chave: Medula Espinhal, ces, gatos

Abstract
Spinal cord trauma is one of the most frequent and serious neurologic entity in clinical practice, due to
its production of lesions. Acute spinal cord injury initiates a sequence of vascular, biochemical and
inflammatory events that can take to disastrous and frequently irreversible consequences to the motor
and sensorial function of the animal. Acute spinal cord trauma should be considered an emergency and
fast and appropriate intervention, in an appropriate interval of time, can limit the extension of the damage
to the neuronal tissue, favoring neurological recovery. In general, the treatment of spinal cord involves
the use of neuroprotective agents to control secondary lesions; and to perform surgery aiming
decompression of the injured spinal cord, accomplishing or not the stabilization of the spine. Chronic
spinal cord compression may be secondary to diseases that develops gradually, or refers to the effects
of spinal cord trauma in the months to years after the acute injury. The main purpose of this paper was
to revise the pathophysiology of spinal cord trauma, the medical treatment available, the options for the
future and the controversies about the use of some drugs.
Key words: Spinal Cord, dogs, cats
Mdica Veterinria, Mestre e Doutora, Professora Adjunta, Departamento de Clnicas Veterinrias, Universidade Estadual de
Londrina (UEL). E-mail: vicky@uel.br
2
Mdica Veterinria mestranda, Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) e-mail: mairasevero@yahoo.com.br.
3
Mdico Veterinrio, Mestre e Doutor, Professor Adjunto 3, Departamento de Medicina Veterinria (DMV), Universidade
Federal Rural de Pernambuco (UFRPE), Rua Dom Manuel de Medeiros s/n, Dois Irmos, Recife, Pernambuco, Brasil.CEP:
52171-900. e-mail: oceanos@hotlink.com.br.
* Autor para correspondncia
1

Recebido para publicao 10/08/06

Aprovado em 17/01/07

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

Introduo
A leso da medula espinhal ocorre comumente
em ces e gatos devido a causas exgenas ou
endgenas (BAGLEY et al., 1999). A leso de
origem endgena geralmente decorre de extruso ou
protruso de disco intervertebral, fraturas patolgicas,
anormalidades congnitas e instabilidade. Fatores
exgenos incluem traumas automobilsticos, projteis
(leses por armas de fogo), quedas e leses
provocadas por outros animais e por objetos
(SHORES; BRAUND; BRAWNER, 1990;
SHORES, 1992; MEINTJES; HOSGOOD;
DANILOFF, 1996; BAGLEY, 1999; PLATT;
ABRAMSON; GAROSI, 2005).
A leso medular pode resultar em incapacidade
permanente e seu tratamento ainda permanece um
desafio tanto para a medicina humana como
veterinria (BLIGHT, 2000), pois alm dos neurnios
no sistema nervoso central no regenerarem
(JEFFERY et al., 2001), no h consenso sobre o
tratamento ideal (OLBY; JEFFERY, 2003). O
conhecimento e a utilizao precoce de
medicamentos e/ou procedimentos cirrgicos
especficos, que preservem a integridade estrutural
do neurpilo medular, pode fazer a diferena entre o
retorno deambulao ou paralisia. O objetivo desta
reviso abordar a fisiopatologia e o tratamento dos
traumas medular agudo e crnico e discutir as
controvrsias existentes sobre o uso de alguns frmacos.

Fisiopatologia do Trauma e da Compresso


Aguda
O trauma medular agudo resulta em leso por
meio de dois mecanismos. A leso primria
decorrente das foras que causam dano mecnico
instantaneamente aps o evento traumtico, tais
como compresso, transeco, lacerao, flexo e
trao (BERGMAN et al., 2000 b). Ocorre no
momento do trauma e envolve a ruptura e o
esmagamento de elementos neuronais e vasculares
(COUGHLAN, 1993; BRAUND, 1994). Inclui a
ruptura de axnios, corpos celulares nervosos e

estruturas de suporte (clulas da glia) resultando em


interrupo fisiolgica e/ou morfolgica dos impulsos
nervosos (RUCKER, 1990; BAGLEY et al.; 1999).
A leso secundria desenvolve-se minutos a dias
aps o trauma, devido a alteraes locais
intracelulares e extracelulares, associada a leses
sistmicas como hemorragia, hipxia e outras
decorrentes do trauma (JANSSENS, 1991;
BRAUND, 1994; LECOUTER, 1998). O
traumatismo inicial pode deflagrar uma cascata de
eventos destrutivos que causam a perda do tecido
neuronal inicialmente no comprometido
(COUGHLAN, 1993; BERGMAN et al., 2000 b).
Vrias alteraes sistmicas, focais e celulares
caracterizam as leses secundrias, resultando em
mudanas biomecnicas e patolgicas que podem
causar deteriorao funcional e comprometer a
integridade estrutural da medula espinhal (SHORES,
1992; MEINTJES; HOSGOOD; DANILOFF; 1996;
BERGMAN et al., 2000 b; OLBY; JEFFERY, 2003).
Existem quatro mecanismos bsicos na leso
aguda medula espinhal: interrupo anatmica,
compresso, concusso e isquemia. A interrupo
anatmica do parnquima da medula espinhal a
lacerao fsica do tecido nervoso, cujos efeitos so
considerados como no tratveis e irreversveis
(KRAUS, 2000). A compresso medular decorrente
da presena de uma massa conduz ao aumento da
presso no interior do canal vertebral. comumente
causada por extruso de disco ou tumores,
acometendo primeiramente a substncia branca da
medula espinhal (BAGLEY et al, 1999; KRAUS,
2000). A quantidade de compresso medular
decorrente da extruso de disco determinada pela
massa do ncleo extruso degenerado dentro do canal,
da proporo do dimetro do canal vertebral em
relao ao dimetro da medula espinhal e da
quantidade relativa de desidratao do disco
intervertebral degenerado (SHORES, 1992). As
leses medulares na regio torcica, por exemplo,
costumam ser mais severas, devido ao reduzido
tamanho do lmen do canal espinhal (BERGMAN
et al., 2000 b).

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Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

A concusso decorre de um impacto agudo


medula espinhal, geralmente sem compresso
residual, afetando inicialmente a substncia cinzenta
da medula espinhal, propagando-se para a substncia
branca e podendo levar a destruio progressiva do
tecido nervoso (KRAUS, 2000). Isquemia a
interrupo do suprimento sanguneo arterial para a
medula espinhal (COUGHLAN, 1993). Este processo
est relacionado perda da auto-regulao do fluxo
sangneo no segmento medular lesionado
(FRANCEL et al., 1993) e sua extenso depende da
severidade da leso inicial, sendo de carter
progressivo (JEFFERY, 1995).
Na prtica clnica difcil classificar as leses,
pois elas no ocorrem de forma isolada. Por exemplo,
uma extruso de disco intervertebral pode causar
concusso, isquemia transitria e compresso pela
presena do material no interior do canal medular.
J quando ocorre uma fratura, a leso inicial causa
leso do parnquima e concusso, enquanto os
fragmentos sseos ou a instabilidade vertebral e
desalinhamento das vrtebras podem causar
compresso medular, sendo que cada uma dessas
leses favorece a ocorrncia e propagao de outras,
exacerbando o quadro neurolgico (KRAUS, 2000).

Efeitos imediatos do trauma


Aps o impacto medula espinhal, existe um
bloqueio total da conduo nervosa devido ao influxo
de potssio advindo das clulas lesadas
mecanicamente. A mudana da quantidade de
potssio extracelular e intracelular promove a
despolarizao e conseqente bloqueio da conduo
(JANSSENS, 1991; JEFFERY, 1995; OLBY;
JEFFERY, 2003).

Anormalidades vasculares
Em seguida ao trauma ocorre perda da autoregulao do fluxo sangneo no segmento medular
lesado e a presso de perfuso torna-se diretamente
relacionada presso arterial sistmica, que na

maioria das vezes est baixa devido s leses


sistmicas concomitantes (COUGHLAN, 1993;
CAMBRIDGE; BAGLEY, 1997; OLBY, 1999). O
fluxo sangneo na substncia cinzenta reduz-se
drasticamente durante as primeiras duas horas e
permanece em nveis baixos dentro das primeiras 24
horas (JANSSENS, 1991; COUGHLAN, 1993;
JEFFERY, 1995 b). O fluxo sangneo na substncia
branca tambm diminui inicialmente, dentro de uma
a seis horas aps a leso, mas retorna ao normal,
podendo, de acordo com alguns estudos, aumentar
dentro de 24 horas (JEFFERY, 1995 b).
O aumento da concentrao de substncias
vasoconstritoras (como por exemplo a prostaglandina
PGF2 e o tromboxano A2) no segmento lesado,
somado hipotenso sistmica que ocorre aps o
trauma, pode causar o declnio do fluxo sangneo
medular, levando isquemia neuronal (JERRAM;
DEWEY, 1999). O tromboxano A2, alm de ser um
potente vasoconstritor, facilita fortemente a
agregao plaquetria, comprometendo assim a
microcirculao (RUCKER, 1990; COUGHLAN,
1993). O decrscimo da perfuso na rea lesada
reduz o suprimento de oxignio e energia para os
neurnios e clulas da glia, causando dano
membrana celular, levando ao aumento da sua
permeabilidade e conseqente penetrao de fluidos,
componentes sangneos e substncias lesivas aos
neurnios (KRAUS, 2000; OLBY; JEFFERY, 2003).
Logo aps leso concussiva severa, a hemorragia
que ocorre na substncia cinzenta tambm causa
decrscimo generalizado no fluxo sangneo medular
(JEFFERY, 1995 b). A isquemia decorrente da leso
concussiva afeta principalmente a substncia cinzenta
da medula espinhal, pois esta parte da medula
espinhal, mais vascularizada, possui maior exigncia
de oxignio e glicose quando comparado substncia
branca (RUCKER, 1990).
A necrose hemorrgica traumtica inicia-se na
substncia cinzenta e se propaga para a substncia
branca. Li, Brodin; Farooque (1996) demonstraram a
ocorrncia de morte programada ou apoptose, que resulta

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em perda progressiva das clulas do parnquima da


medula espinhal, primariamente oligodendrcitos. A
perda destas clulas reduz os nveis de mielina dos
axnios, resultando em disfuno. A privao de fatores
trficos parece ser a causa da ocorrncia de apoptose
nos oligodendrcitos e neurnios motores (LI;
BRODIN; FAROOQUE, 1996).
A compresso medular pode exacerbar os
eventos isqumicos da leso concussiva, medida
que ocorre edema vasognico associado ao aumento
da presso intraparenquimatosa. O edema ocorre
devido obstruo da drenagem venosa e mudanas
na permeabilidade dos vasos (OLBY; JEFFERY,
2003), o que por sua vez causa comprometimento da
substncia cinzenta e leva a transtornos nos axnios
e exposio dos oligodendrcitos a agentes lesivos,
exacerbando a apoptose celular (KRAUS, 2000).
Como a medula espinhal situa-se dentro de um canal
vertebral no expansivo, a compresso tende a
distribuir presso transversalmente por todo o seu
parnquima, comprometendo sua funo, porm a
substncia cinzenta relativamente preservada nesse
processo. A habilidade da medula espinhal em regular
o fluxo sangneo e os nveis de dixido de carbono
diminui. A medula espinhal tenta preservar-se,
perdendo mielina e axnios da substncia branca, para
acomodar o material compressivo (KRAUS, 2000).

Eventos bioqumicos
Em associao reduo do fluxo sangneo na
medula espinhal, ocorrem mudanas metablicas
severas momentos aps a ocorrncia da leso
(BRAUND, 1993). Normalmente a concentrao de
L-glutamato, um neurotransmissor excitatrio,
regulada por um mecanismo ativo e eficiente efetuado
por astrcitos. O dano mecnico aos neurnios,
associado falta de energia local, leva ao aumento
da liberao neuronal de glutamato e decrscimo da
ao do mecanismo dos astrcitos sobre o mesmo,
elevando a concentrao deste neurotransmissor a
nveis txicos. A interao do L-glutamato com o
receptor N-metil D-aspartato (NMDA), um receptor

para o L glutamato nas membranas ps-sinpticas


(JANSSENS, 1991; COUGHLAN, 1993; JEFFERY,
1995 b; OLBY, 1999), abre os canais de ons,
ocasionando o aumento intracelular de sdio, cloreto
e principalmente clcio (JEFFERY, 1995 b; OLBY;
JEFFERY, 2003).
O aumento da concentrao do clcio intracelular
ativa proteases como a calpana e a caspase, que
destroem o citoesqueleto e o DNA cromossomal,
iniciando a necrose (calpana) e a apoptose (calpana
e caspase). Isto ativa tambm a fosfolipase A 2
produzindo assim eicosanides, iniciando a resposta
inflamatria (BARTHOLDI; SCHWAB, 1997;
OLBY, 1999). A ativao da fosfolipase A 2
desencadeia a produo de leucotrienos,
tromboxanos, histamina e prostaglandinas. O
aumento dos nveis de prostaglandinas causa o
aumento da permeabilidade vascular e
vasoconstrico ou vasodilatao. Ocorre tambm
alterao da funo plaquetria, que pode causar
obstruo de vasos sangneos e liberao de
serotonina (5HT 5 hidroxitriptamina), a qual
tambm ativa a permeabilidade vascular, favorecendo
a formao de edema (JANSSENS, 1991).

Peroxidao lipdica
Durante o evento isqumico h um esgotamento
das reservas de adenosina trifosfato (ATP) e um
acmulo de produtos do metabolismo celular, levando
produo de radicais livres. Os radicais livres so
molculas muito reativas e instveis, que so
desativadas geralmente por um sistema varredor de
radicais livres e por outros antioxidantes
(CAMBRIDGE; BAGLEY, 1997). Estas molculas
atacam preferencialmente a poro fosfolipdica da
membrana celular, desencadeando o processo
denominado peroxidao lipdica (BRAUGHLER;
HALL, 1989; OLBY, 1999), ocorrendo leso dos
neurnios e clulas da glia (OLBY, 1999). Este
processo leva a produo de radicais livres de lipdios
e cidos graxos e reduo dos nveis de antioxidantes
endgenos como o alfa-tocoferol (BRAUND, 1993).

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Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

A peroxidao lipdica prejudica a atividade de


enzimas neuronais chave como a adenosina trifosfato,
responsvel pela manuteno do potencial de repouso
neuronal (BRAUGHLER; HALL, 1989). Este
processo acelerado por catalisadores como ferro,
cobre e produtos da degradao da hemoglobina
como a hematina (ANDERSON et al.; 1985;
BRAUND; SHORES; BRAWNER JR.; 1990).

Reao inflamatria
A leso traumtica ao SNC desencadeia
rapidamente uma resposta inflamatria contribuindo
para a leso secundria que se desenvolve aps o
impacto inicial (OLBY; JEFFERY, 2003). Tal
resposta inflamatria resulta na produo de uma
variedade de citotoxinas e agentes protetores. As
clulas microgliais liberam citocinas, interleucina-1,
fator alfa de necrose tumoral e produtos txicos
potentes como o perxido de hidrognio, xido ntrico
e proteinases, minutos aps a ocorrncia da leso
(OLBY; JEFFERY, 2003). Os mediadores
inflamatrios tm efeitos prejudiciais na conduo
inica e transmisso sinptica, alterando a funo
neuronal (SMITH; McDONALD, 1999).
Ocorrem duas fases de infiltrao celular durante
o desenvolvimento da resposta inflamatria na leso
medular. Inicialmente h um influxo de neutrfilos
que atingem nveis mximos dentro de poucas horas,
havendo ento o posterior recrutamento de
macrfagos cujo pico estabelecido aps cinco a
sete dias (DUSART; SCHWAB, 1994). Esta segunda
fase de infiltrao celular coincide com a
desmielinizao secundria e perda de axnios
(OLBY; JEFFERY, 2003).
Na medula espinhal lesada pode-se constatar a
presena de leuccitos polimorfonucleares fagocticos
no interior e adjacente s paredes vasculares e s
reas de hemorragia, sugerindo a possibilidade do
trauma induzir a ativao das lipases das membranas,
hidrolizando os fosfolipdeos das mesmas e liberando
vrios cidos graxos, mais notadamente o cido
araquidnico. (OLBY; JEFFERY, 2003).

Opiides e receptores opiceos


Braund, Shores e Brawner Jr., (1990) e Olby
(1999) verificaram que os opiides endgenos
contribuem para a ocorrncia de isquemia, atravs
de sua influncia no fluxo sangneo da microcirculao da medula espinhal. Os opiides endgenos
elevam os nveis de endorfinas resultando em
hipotenso sistmica. A hipotenso reduz o fluxo
sangneo na medula espinhal e agrava a isquemia
(BERGMAN et al.; 2000 b). Braund (1993) sugeriu
que a dinorfina, um opiide endgeno derivado da
pr-encefalina beta, tem seletividade pelo receptor
opiide kappa e pode ser o fator opiide patolgico
no trauma medular.

Fisiopatologia da Compresso Crnica


A medula pode suportar um certo grau de
compresso antes do aparecimento de alteraes
neurolgicas. Esta variao depende da velocidade
com que a compresso ocorre e localizao da
mesma. A compresso crnica pode decorrer de
neoplasias de crescimento lento, protruso crnica
de disco intervertebral, ou de doenas congnitas e
degenerativas das vrtebras, como por exemplo a
espondilomielopatia cervical caudal (OLBY;
JEFFERY, 2003). Muitas vezes pode haver
sobreposio das leses, ocorrendo leso contusa
aguda e compresso crnica.
Neste tipo de compresso existem vrias
diferenas fisiolgicas, quando comparado s
desordens concussivas agudas (PLATT;
ABRAMSON; GAROSI, 2005). Na compresso
crnica, o fluxo sangneo e os nveis de oxignio
so freqentemente mantidos na medula espinhal. A
principal alterao que ocorre nestes casos a
desmielinizao e edema axonal, e somente mais
tarde a substncia branca se torna edemaciada devido
ocorrncia de edema vasognico, o que por sua
vez aumenta a compresso medular (PLATT;
ABRAMSON; GAROSI, 2005). Quando pequeno
volume de material discal prolapsa para o interior do
canal vertebral, h produo de uma fora dinmica

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mnima, levando assim a sinais clnicos brandos. Na


compresso crnica a fora dinmica baixa e a
medula espinhal pode lanar mo de mecanismos
compensatrios ao deslocamento que se
desenvolveu, induzindo mudanas em sua forma.
Quando a compresso supera este mecanismo,
desenvolve-se hipxia local, assim como
desmielinizao, degenerao axonal e malcia
(TOOMBS; WATERS, 2003).
Dois fatores so responsveis pelos sinais clnicos
vistos na compresso medular crnica: a fora
mecnica direta e o suprimento sangneo
comprometido. A deformidade mecnica facilmente
produzida na medula espinhal por esta ser constituda
por tecido macio e delicado, e a fora mecnica
capaz de alterar a conduo normal de impulsos
nervosos (KRAUS, 2000; JEFFERY, 1995). O edema
uma seqela comum observada na compresso
medular, provavelmente em parte pela ocluso da
drenagem dos vasos (OLBY; JEFFERY, 2003).
questionvel se o bloqueio das artrias fator
importante na compresso medular crnica, pois em
micro-angiografias no foi observado tal efeito
(VANDEVELDE; WOLF, 1993).
As diferenas entre os mecanismos das leses
aguda e crnica medula espinhal podem estar
relacionadas ao tipo de vaso afetado pela leso.
Durante a doena compressiva crnica, as veias so
preferencialmente afetadas (JEFFERY, 1995). H o
predomnio de leses como desmielinizao e
degenerao walleriana nos tratos espinhais da
substncia branca, porm tambm pode existir dano
substncia cinzenta, provavelmente devido isquemia
progressiva. O mecanismo de leso isqumica medula
espinhal na doena compressiva similar que acontece
na leso concussiva aguda; entretanto ocorre mais
lentamente, sendo ento mais sensvel interveno
mdica e cirrgica (JEFFERY, 1995).
Por outro lado, a leso medular crnica tambm
pode se referir aos efeitos do trauma meses a anos
aps a leso medular aguda (BERGMAN et al., 2000

a), principalmente desmielinizao (BLIGHT, 2000).


Os avanos nos cuidados mdicos, no controle das
infeces secundrias que podem se desenvolver
aps o trauma e a capacidade de lidar com todas as
complicaes da leso medular promoveu o aumento
da sobrevida dos pacientes com este tipo de leso,
incentivando a pesquisa de terapias para a
desmielinizao crnica (BLIGHT, 2000).
No esquema 1 encontra-se a seqncia dos
principais eventos vasculares, bioqumicos e
inflamatrios envolvidos na leso concussiva e
compressiva medula espinhal de ces e gatos.

Tratamento da Leso Aguda Medula Espinhal


O mdico veterinrio deve sempre considerar a
leso medular aguda uma emergncia e a instituio
rpida do tratamento fator crtico na limitao da
degenerao e necrose do tecido neuronal. A
prioridade no tratamento de todo paciente politraumatizado a estabilizao do estado geral,
controlando qualquer condio que ameace a vida,
como a hipotenso e hipotermia (COUGHLAN,
1993; LANZ; BERGMAN; SHELL, 2000), pois
estas podem influenciar no exame neurolgico
subseqente (BAGLEY et al.; 1999).
Aps a estabilizao do paciente, deve-se realizar
exame fsico e clnico meticuloso, observando
principalmente a funo respiratria, freqncia e
ritmo cardaco, grau de perfuso capilar, capacidade
de realizar movimentos voluntrios e o nvel de
conscincia (BAGLEY et al., 1999). O animal deve
ser mantido imobilizado em uma maca, evitando
deslocamento de fraturas ou luxaes espinhais
instveis, visando diminuir nova ocorrncia de leso
primria se houver instabilidade vertebral, (Figuras 1
e 2) (SHORES; BRAUND; BRAWNER, 1990;
LANZ; BERGMAN; SHELL, 2000). Isto pode ser
feito colocando-se o paciente sobre uma superfcie
lisa e rgida, em decbito lateral, com auxlio de fita
adesiva (LANZ; BERGMAN; SHELL; 2000).

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

TRAUMA ESPINHAL AGUDO


COMPRESSO E CONCUSSO

LESO MEDULAR PRIMRIA

Ruptura e esmagamento de

Leso vascular

elementos neuronais
Hemorragia
Interrupo dos impulsos

Perda da autorregulao

nervosos

sangunea

LESES SECUNDRIAS

Anormalidades Vasculares

Eventos Bioqumicos

Perda da autoregulao

Permeabilidade da membrana

Hipotenso sistmica
Microcirculao
Isquemia neuronal

Reservas de ATP
Acmulo de radicais livres

Reao Inflamatria
Liberao de mediadores
inflamatrios

Ca++ intracelular
Na+ intracelular
K+ extracelular

Ativao da calpana e da
caspase (apoptose celular)

Opiides endgenos
Liberao de glutamato

Recrutamento de clulas
inflamatrias
-

PEROXIDAO LIPDICA

Citocinas
Interleucina 1
Fator de necrose
tumoral
Leucotrienos
Prostaglandinas

neutrfilos
macrfagos

DESTRUIO E
NECROSE NEURONAL

Esquema 1. Principais eventos vasculares, bioqumicos e inflamatrios envolvidos no trauma agudo medula espinhal
de ces e gatos.

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

Figura 1. Imobilizao de paciente com suspeita de trauma


medular cervical.

(COUGHLAN, 1993), prevenir a destruio


bioqumica do tecido nervoso, diminuir o edema
medular e controlar a hemorragia intra e
extramedular. O tratamento cirrgico no ser
abordado nesta reviso, mas sua escolha depende
da presena de sinais neurolgicos graves, evidncia
de compresso medular, presena de fratura estvel
que no responde ao tratamento conservador, piora
dos sinais aps instituio de tratamento conservador
ou presena de instabilidade vertebral. Envolve o
alvio da compresso medular por meio da remoo
de fragmentos sseos ou do material de disco
existentes dentro do canal medular, e o alinhamento
e a estabilizao vertebral (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996; STURGES;
LECOUTER, 2002).

Neuroprotetores

Figura 2. Imbobilizao de paciente com trauma medular


toracolombar

Mesmo com o animal imobilizado importante


executar um cuidadoso exame neurolgico para
localizar o segmento medular afetado e determinar o
grau de severidade da leso (LANZ; BERGMAN;
SHELL, 2000). Na escolha do tratamento adequado
deve-se considerar o tipo e a gravidade da leso da
medula espinhal, sendo que esta detectada pelo
exame neurolgico (STURGES ; LECOUTER,
2002). Muitas vezes a alterao to discreta que a
funo normal pode retornar sem qualquer tratamento
(JEFFERY; BLAKEMORE, 1999). Outro fator a ser
considerado o tempo de ocorrncia do trauma, visto
a terapia neuroprotetora s ser eficaz quando
administrada dentro de um tempo restrito (JEFFERY;
BLAKEMORE, 1999).
Embora o clnico no tenha controle sobre o
trauma inicial, o tratamento mdico institudo deveria
ser capaz de: influenciar a sobrevivncia neuronal
interrompendo os eventos fisiopatolgicos

O tratamento mdico de ces e gatos com leso


medular controverso, envolvendo o uso de
protocolos adotados da medicina humana, pois faltam
resultados de estudos prospectivos em medicina
veterinria (OLBY, 2001). O uso de neuroprotetores
indicado (JEFFERY; BLAKEMORE, 1999)
visando prevenir ou limitar a leso secundria da
medula espinhal (OLBY; JEFFERY, 2003). Existem
inmeros agentes farmacolgicos para o tratamento
da leso medular, e muitos pontos de vista opostos
sobre a eficcia destes agentes. A seguir sero
abordados os principais neuroprotetores utilizados em
estudos e na prtica clnica, como bloqueadores de
canais de clcio, antioxidantes e varredores de
radicais livres, e os inibidores do cido araquidnico,
dentre outros.

Bloqueadores de canais de clcio e sdio


Os ons Ca 2+ tm papel importante no
desenvolvimento da isquemia aps o trauma,
sugerindo que a utilizao de bloqueadores dos canais
de clcio possa ser til na terapia da leso medular
(BRAUND, 1993; LECOUTER, 1998). O

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

bloqueador de canais de clcio nimodipine mostrou


eficcia no tratamento de leses medulares, ao
melhorar o fluxo sangneo e a funo dos axnios
aps o trauma (OLBY, 1999). Este agente bloqueia
o aumento do clcio intracelular, impedindo a ativao
da fosfolipase A2, que por sua vez inicia a cascata
do cido araquidnico e leva peroxidao dos lipdios
da membrana celular da medula (BERGMAN et al.,
2000 a). Ao se utilizar o nimodipine em ratos na
dosagem de 0,02 mg/kg em infuso contnua, por uma
hora, e na dosagem de 0,02 mg/kg/h IV por duas
horas e 0,04 mg/kg/h IV por uma semana em
babunos, observou-se melhora moderada da funo
motora, quando comparado com a metilprednisolona
(OLBY, 1999), no havendo diferena estatstica
significativa entre os tratamentos (LECOUTER,
1998). A utilizao de colides, em combinao com
nimodipine, preveniu a hipotenso sistmica que pode
acompanhar o uso de bloqueadores de canais de
clcio (JEFFERY; BLAKEMORE, 1999).
O pr-tratamento com diltiazem, na dose de
100g/kg IV, seguido por 5g/kg/min IV em infuso
contnua, 30 minutos antes da induo da contuso
medular, preveniu a diminuio do fluxo sangneo
aps leso medular em gatos. J a flunarizina (0,1
mg/kg IV), administrada cinco e 120 minutos aps
contuso medular em gatos, resultou em recuperao
de 52% dos potenciais evocados contra 17% nos
gatos sem tratamento (MEINTJES; HOSGOOD;
DANILOFF, 1996; LECOUTER, 1998). A
combinao de metilprednisolona e flunarizina resultou
na recuperao de 62% dos potenciais evocados. A
flunarizina, neste estudo, no teve efeito significativo
no fluxo sangneo medular aps a leso
(LECOUTER, 1998).
Constatou-se que o aumento da concentrao
intracelular de clcio depende do aumento das
concentraes de sdio no axnio, e que o bloqueio
de canais de sdio foi benfico recuperao de
leses axonais e metablicas na substncia branca
do sistema nervoso central (SNC) (JEFFERY;
BLAKEMORE, 1999). Aps o uso do bloqueador
de canais de sdio tetrodoxina, injetado diretamente

no local de leso medular experimental em ratos,


verificou-se melhora significativa na recuperao
funcional (TENG; WHATHALL, 1997).
Infelizmente, esta substncia mostrou-se muito txica
para uso clnico, mas outros bloqueadores de canais
de sdio como por exemplo o mexiletine, poderia
produzir efeitos clnicos satisfatrios similares
(JEFFERY; BLAKEMORE, 1999).

Antioxidantes e varredores de radicais livres


Agentes como as vitamina C, E, selnio, coenzima Q e o dimetil sulfxido (DMSO) tm o
potencial de reduzir a magnitude da necrose tecidual
aps leso, protegendo a medula espinhal dos efeitos
deletrios dos radicais livres. (BRAUND, 1993). O
selnio um co-fator para a peroxidase glutationa,
uma enzima que atua removendo o perxido de
hidrognio intracelular (HALL; WOLF, 1986). As
propriedades antioxidantes da vitamina E so
creditadas sua lipossolubilidade e capacidade de
se intercalar entre os cidos graxos poliinsaturados
dos fosfolipdeos da membrana celular, protegendoa do ataque dos radicais livres (HALL; WOLF, 1986).
O alfa-tocoferol (vitamina E) apresentou bons
resultados ao ser administrado a gatos (1000 UI/dia),
durante cinco dias, antes da induo do trauma
medular, porm seu efeito ainda no foi estudado aps
a ocorrncia da leso medular (BERGMAN et al.,
2000 a). Como necessrio intervalo de tempo longo
para que esses antioxidantes atinjam nveis
teraputicos no SNC, seu uso aps a ocorrncia da
leso aguda medula espinhal parece invivel
(OLBY, 1999). Porm, cinco dias de pr-tratamento
com vitamina E (1000 UI) e selnio (50 g) poderiam
ser indicados antes da realizao de cirurgias da
coluna vertebral (OLBY, 1999)
Autores de estudos com o uso de microscopia
eletrnica indicaram que o dimetil sulfxido (DMSO),
administrado uma hora aps contuso medular em
ces, protegeu a bainha de mielina e os axnios,
reduziu o edema e acelerou o retorno da funo
motora (COUGHLAN, 1993; MEINTJES;

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

HOSGOOD; DANILOFF, 1996). Entretanto, em


gatos com trauma medular agudo, no foi observado
diferena significativa da eficcia do DMSO entre
os grupos de animais no tratados e tratados, quando
estes ltimos receberam tal droga nas seguintes
dosagens: 1,5 mg/kg aps 45 minutos e cinco horas
da ocorrncia da leso; 1 mg/kg duas vezes ao dia
(BID) iniciando 24 horas aps a ocorrncia da leso;
0,7 mg/kg BID aps dois dias da ocorrncia da leso
e 0,5 mg/kg BID aps trs dias da ocorrncia da
leso (HOERLEIN et al., 1985). Em ces, com
trauma medular, constatou-se que na dosagem de
2g/kg, o DMSO causou hemlise significativa, com
diminuio do volume globular e decrscimo notrio
do fluxo sangneo na medula espinhal, fator
prejudicial nos casos em que h isquemia (BERG;
RUCKER, 1985; OLBY, 1999).

Inibidores do metabolismo do cido araquidnico


Agentes que previnem ou antagonizam a
formao de metablitos vasoativos provenientes do
cido araquidnico, como as prostaglandinas e os
tromboxanos, poderiam ter valor prtico no
tratamento da leso aguda da medula espinhal. Os
inibidores da ciclo-oxigenase, como ibuprofeno e
meclofenamate, poderiam prevenir a isquemia
medular aps o trauma (BRAUND, 1993). A
utilizao destes agentes apresentou bons resultados
em gatos, medida que inibiu a diminuio do fluxo
sangneo na medula espinhal aps o trauma
(JANSSENS, 1986).

Barbitricos
O uso de barbitricos aps o trauma medular
experimental em ratos foi benfico, pois essa
substncia atuou no SNC diminuindo os nveis de
potssio no local da leso e o dano ao endotlio
microvascular, com subseqente reduo da
agregao plaquetria, atuando tambm na reduo
do edema vasognico diminuindo os efeitos da
peroxidao lipdica (COLTER; RUCKER, 1988).

Antagonistas dos opiides


A utilizao de altas doses de naloxona aps a
ocorrncia de trauma medular experimental em gatos,
melhorou o fluxo sangneo medular, aumentando a
recuperao da funo neurolgica (BRAUND,
1993; BERGMAN et al., 2000). Quando administrada
uma a quatro horas aps o trauma, mostrou alguns
benefcios, sendo o efeito dose-dependente
(BERGMAN et al., 2000 a). Ela atua revertendo a
ao dos opiides, que quando em excesso elevam
as endorfinas, resultando em hipotenso e reduo
do fluxo sangneo medular (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF., 1996; BERGMAN et al.,
2000 a). Quando administrada a gatos em infuso
contnua por quatro horas, HOERLEIN et al. (1985)
no observaram resultados significativos, quando
comparado ao grupo controle. Sugeriu-se que a
administrao de antagonistas dos opiides logo aps
o trauma, em nica dose, poderia proteger a medula
durante o transporte do paciente at a realizao do
procedimento cirrgico (BRAUND, 1993). Em
humanos, a avaliao dos resultados do Segundo
Consenso Nacional do Tratamento do Trauma
Medular (EUA) no verificou benefcios com o uso
de naloxona em pacientes que receberam este
frmaco na dose de 5,4 mg/kg em bolus seguido por
uma dose de manuteno em infuso contnua de
4,0 mg/kg/hora (BRACKEN et al., 1992;
BERGMAN et al., 2000 a).

Hormnio liberador da tirotropina


O hormnio liberador da tirotropina (TRH) regula
a liberao de secrees pituitrias de TSH
(BERGMAN et al., 2000 a) e, no SNC, funciona
como antagonista parcial de muitos efeitos dos
opiides endgenos. O TRH tambm bloqueou a
hipotenso induzida pelos leucotrienos (BRAUND,
1993) e inibiu o fator de ativao plaquetria. Em
um estudo experimental em gatos, houve bons
resultados quando administrado na dosagem de 2 mg/
kg IV, em infuso contnua, durante uma hora
(BRAUND, 1993). Porm, este frmaco apresentou

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

um tempo reduzido de meia-vida, devendo ser


administrado dentro de uma hora aps a ocorrncia
da leso medular. Infelizmente, em humanos tratados
com este medicamento os resultados foram
insignificantes na melhoria da recuperao funcional
(BERGMAN et al., 2000 a).

Progesterona
A progesterona foi efetiva no tratamento do
trauma medular agudo em ratos, possivelmente devido
ao efeito neuroprotetor, prevenindo a morte celular
pela modulao do N-metil-D-aspartato (NMDA),
um dos receptores do L-glutamato, um
neurotransmissor excitatrio. Ela diminuiu a gravidade
da fase aguda da leso espinhal, atravs da reduo
da permeabilidade da barreira hematoenceflica,
possuindo efeitos antioxidantes e inibidores da
peroxidao lipdica (BERGMAN et al., 2000 a).

Antagonistas do NMDA
Os bloqueadores de NMDA foram usados para
inibir o potencial neurotxico dos aminocidos
excitatrios como o glutamato (BERGMAN et al.,
2000 a). O aumento desses neurotransmissores na
rea da leso medular pode ativar dois tipos de
receptores excitatrios: o cido propinico -amino3-hidroxi-5-metil-4-isoxazole (AMPA) e o NMDA.
Em alguns estudos em ratos observou-se reduo
da isquemia aps leso medular experimental,
bloqueando a ativao dos dois receptores. Apenas
o bloqueio do receptor NMDA no apresentou efeito
benfico (JEFFERY; BLAKEMORE, 1999). A
utilizao de antagonistas de NMDA, como o
MK801, tienilfenciclidine e NBQX, em modelos de
leses espinhais isqumicas, concussiva e
compressiva em ratos, demonstra que, mesmo
havendo melhora da recuperao funcional, estas
drogas podem causar efeitos adversos, incluindo
sedao, ataxia, estimulao motora e alteraes
cardiovasculares (OLBY, 1999).

Glicocorticides
Os glicocorticides so usados extensivamente
desde 1960 no tratamento clnico do trauma medular,
com o intuito de reduzir o edema, a inflamao e as
leses vasculares que ocorrem aps o trauma agudo
medula espinhal (JEFFERY, 1995; MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996; SHARP ;
WHEELER, 2005). Em dosagens mais altas, os
corticides parecem atuar melhorando o fluxo
sangneo e protegendo o tecido neuronal contra os
efeitos citotxicos dos radicais livres (BRACKEN
et al., 1992; BRAUND, 1993; MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996). Apesar do uso
amplo e emprico dos corticides, os benefcios deste
frmaco so conflitantes. A avaliao dos seus
efeitos torna-se complicada pela variao nas
dosagens utilizadas, inclusive com espcies,
momentos de administrao e durao do tratamento
diferentes (BRAUND, 1993), alm de existirem
controvrsias quanto a eficcia observada e
mecanismo de ao (MEINTJES; HOSGOOD;
DANILOFF, 1996; HURLBERT, 2000; STURGES;
LECOUTER, 2002).
A dexametasona no demonstrou qualquer efeito
benfico na recuperao de leses medulares agudas
em gatos com leso na segunda vrtebra lombar
recebendo a medicao na dosagem de 2,2 mg/kg a
cada 12 horas, quando comparado com gatos que
no foram submetidos ao tratamento (HOERLEIN
et al., 1983). Sua utilizao foi associada ao
aparecimento de lceras e hemorragias
gastrointestinais, perfurao colnica, pancreatite,
imunossupresso e morte (MEINTJES; HOSGOOD;
DANILOFF, 1996). Devido freqncia dos efeitos
adversos e incerteza de sua eficcia, o uso da
dexametasona para o tratamento da leso aguda
medula espinhal no recomendado (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996; LE COUTEUR,
1998; SHARP ; WHEELER, 2005).
O succinato sdico de metilpredinisolona (SSMP)
at o presente momento considerado o frmaco de
eleio no tratamento da leso medular aguda, devido

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

aos seus efeitos neuroprotetores contra a cascata


dos eventos secundrios que se desenvolvem aps o
trauma medular (BRACKEN et al., 1992;
BRAUND, 1993). O SSMP foi selecionado em
detrimento de outros esterides, pois o radical
succinato atravessa as membranas celulares mais
rapidamente do que outros radicais (BRACKEN et
al., 1992). O mecanismo de ao do SSMP no ocorre
pela sua atividade glicocorticide (SHARP;
WHEELER, 2005), mas pela inibio da peroxidao
lipdica, preveno da isquemia progressiva,
diminuio da concentrao de clcio intracelular,
preveno da degradao do tecido nervoso e inibio
da hidrlise lipdica da membrana celular, via cido
araquidnico e conseqente formao da
prostaglandina PGF2 e tromboxano A 2
(BRACKEN et al., 1992; HALL, 1992; MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996).
Estes efeitos do SSMP foram observados somente
com dosagens altas (30 mg/kg), muito maiores do
que a dosagem anti-inflamatria (0,5 mg/kg)
(BRACKEN et al., 1992), que satura todos os
receptores para glicocorticides (SHARP;
WHEELER, 2005). Preconiza-se sua administrao
dentro das primeiras 8 horas aps o trauma, na
dosagem de 30 mg/kg, por via intravenosa (IV),
seguida por infuso constante de 5,4 mg/kg/h por 24
horas (BRACKEN et al., 1992; MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996); ou ainda em uma
dosagem inicial de 30 mg/kg, tambm dentro das
primeiras 8 horas ps-trauma, seguida por duas outras
doses de 15 mg/kg, duas e 6 horas aps a primeira dose,
e posterior infuso constante de 2,5 mg/kg/h, por 18-24
horas (BAGLEY et al., 1999; OLBY; JEFFERY, 2003).
Em gatos com leso em L2, tratados com este protocolo,
o escore de avaliao neurolgica foi melhor quando
comparado ao grupo que recebeu placebo (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996).
Segundo BRACKEN (1992), pacientes que
iniciaram o tratamento com SMMP dentro de trs
horas aps a leso medular devem manter o
tratamento por 24 horas e pacientes cujo tratamento
foi iniciado trs a oito horas aps a leso devem

mant-lo por at 48 horas para manter as


concentraes teciduais do medicamento em nveis
teraputicos teis para inibio do desenvolvimento
de leses secundrias (BERGMAN et al., 2000 a).
Existem muitas dvidas sobre dosagem e
freqncia de administrao na medicina veterinria,
visto que a posologia indicada a mesma da espcie
humana (OLBY, 2000; HURLBERT, 2000). Apesar
das evidncias de que o SSMP modifica o curso dos
eventos aps leso medular aguda (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996), existem muitas
dvidas tambm quanto a sua eficcia: a anlise
estatstica utilizada nos consensos sobre o tratamento
do trauma medular em humanos, a falta de
padronizao dos pacientes e os pontos de corte
escolhidos esto sendo questionados (HURLBERT,
2000). Uma reviso extensa dos II e III Consensos
concluiu que o uso do SSMP em humanos com leso
medular pode no ser recomendado, pois a evidncia
de sua eficcia pequena (HURLBERT, 2000;
STURGES; LECOUTER, 2002). No III consenso,
observa-se uma taxa seis vezes maior de morte por
complicaes respiratrias quando se utiliza o SSMP
por 48 horas, quando comparado ao protocolo de
SSMP por 24 horas (COLEMAN et al., 2000). Os
benefcios relatados originalmente foram para os
membros superiores dos humanos, no tendo ocorrido
retorno deambulao (SHARP; WHEELER,
2005). Estas alteraes mnimas so importantes para
os seres humanos, mas sem significado para animais
de companhia. Em seres humanos pode ser
decorrente de melhora na funo da substncia
cinzenta, mas nos animais a substncia branca mais
importante (JEFFERY; BLAKEMORE, 1999;
SHARP ; WHEELER, 2005).
COLEMAN et al. (2000) e HURLBERT (2000),
na reviso destes consensos apontaram vrias falhas
relacionadas aos resultados alcanados com o uso
do SSMP, como por exemplo: o momento da
administrao do medicamento para animais de
laboratrio ocorre minutos aps a leso e em seres
humanos horas aps; o modelo experimental no
reproduz os padres complexos vistos no paciente

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

politraumatizado; os resultados dos consensos foram


apresentados antes da publicao cientfica e antes
da aprovao pelo Food and Drug Administration,
havendo inadequao na estatstica, falha na
metodologia (grupos diferentes de pacientes, tornando
impossvel comparar os resultados) e na escolha da
populao que recebeu a medicao (mais da metade
das pessoas que recebeu o medicamento estaria
quase normal na admisso ao hospital). Os autores
no afirmam que o SSMP seja ineficaz, mas no h
como determinar sua eficcia somente com os
resultados dos consensos (COLEMAN et al., 2000).
Ainda segundo HURLBERT (2000), todo
frmaco deve cumprir alguns requisitos antes de ser
aceito como padro ouro: as evidncias devem ser
obtidas em um estudo prospectivo padronizado duplocego; o estudo deve ser bem delineado e executado;
os dados devem ser convincentes e obtidos usandose mtodos estatsticos apropriados; o estudo deve
produzir mudanas significativas para o paciente e
os resultados devem poder ser reproduzidos. Ao
avaliar os dados do II e III consenso Nacional,
HULBERT (2000) concluiu que apesar de bem
delineados e executados, os consensos falharam em
demonstrar benefcios do SMMP, pois no so
convincentes, no so reproduzveis, a estatstica
falha e no tem impacto importante para os pacientes.
Complementa ainda afirmando no haver evidncia
da eficcia do medicamento, que o SMMP no pode
ser considerado padro nem recomendado, e o
tratamento por 48 horas no deve ser aplicado
podendo ser prejudicial e at mesmo fatal. Qian,
Campagnol e Kirshblum (2000) tambm questionam
a administrao do SMMP por 48 horas,
argumentando que esta mega dosagem aumenta o
risco de sepse, pneumonia e miopatia. A dose de 80
mg/kg IV, administrada a ratos por cinco dias, pode
induzir a perda grave de musculatura respiratria e
esqueltica e atrofia muscular, podendo levar ao
quadro de miopatia corticosteride aguda (QIAN;
CAMPAGNOL; KIRSHBLUM, 2000), enquanto
que a dose de 90 mg/kg promove peroxidao lipdica
(MEINTJES; HOSGOOD; DANILOFF, 1996).

alm de aumentar os riscos de imunossupresso,


alteraes gastrintestinais, sepse, pneumonia e
pancreatite (HULBERT, 2000; STURGES;
LECOUTER, 2002).
Segundo SIEMERING; VROMAN (1992), em
ces com doena de disco intervertebral toracolombar
submetidos cirurgia descompressiva, o uso do
SSMP auxiliou na recuperao dos animais. Na
experincia dos autores deste trabalho, ces com
doena de disco toracolombar apresentando
paraplegia com perda da sensibilidade profunda,
submetidos cirurgia descompressiva, ocorre
recuperao da funo neurolgica mesmo sem o
uso deste frmaco (BAHR ARIAS et al., 1999). O
mesmo resultado foi relatado por BUSH et al. (2004),
que obtiveram bons resultados aps cirurgia
descompressiva sem o uso deste frmaco em ces
com DDIV toracolombar submetidos laminectomia.
J segundo SIEMERING; VROMAN (1992), no
houve efeitos colaterais aps o uso de altas doses de
SSMP em 86 ces com doena de disco
intervertebral. J em outro trabalho, 35 de 108 ces
desenvolveram diarria ou melena (CULBERT et
al., 1998).
Relata-se ainda que a utilizao de doses muito
altas de SSMP pode interferir na proteo neuronal
normal, pela inibio da atividade das clulas do
sistema imunolgico, incluindo os macrfagos. Neste
caso haveria inibio do processo de regenerao
neuronal e brotamento axonal (BRACKEN et al.,
1993; MEINTJES; HOSGOOD; DANILOFF, 1996).
Assim, embora este frmaco possa ser considerado
um avano no tratamento, deve ser usado com
cautela (SHARP; WHEELER, 2005).

Aminoesterides
Os 21-aminoesterides ou lazarides tm
propriedades antioxidantes sem efeitos secundrios
nos receptores esterides, sendo 100 vezes mais
potentes que o SSMP na inibio da peroxidao
lipdica (FRANCEL et al., 1993; MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996; LECOUTER,

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

1998). O tirilazade um 21-aminoesteride


desenvolvido para uso clnico (COUGHLAN, 1993;
BERGMAN, et al. 2000 a), sendo efetivo nas reaes
catalizadas pelo ferro, alm de inibir a ao dos
radicais livres e dos metablitos da peroxidao
lipdica, promovendo a diminuio da quantidade de
cido araquidnico liberado no local do trauma
(FRANCEL et al., 1993). Gatos com compresso
medular experimental em L2 tratados com tirilazade
apresentaram recuperao de 75% da funo
neurolgica em quatro semanas (MEINTJES;
HOSGOOD; DANILOFF, 1996). A medicao
administrada a gatos com contuso medular induzida
em L3, na dose de 3 mg/kg pela via intravenosa,
quatro horas aps a leso reverteu parcialmente a
isquemia medular (MEINTJES; HOSGOOD;
DANILOFF, 1996). Em um modelo com coelhos
albinos, o tirilazade foi administrado oito horas antes
da induo da isquemia medular, observando-se
melhora da perfuso medular. (FRANCEL et al.,
1993). Entretando, quando COATES et al. (1995)
testaram o aminoesteride em 41 ces, nas dosagens
de 30, 15, 10, 5 e 1,5 mg/kg pela via intravenosa, no
observaram melhora na recuperao neurolgica dos
animais, quando comparados ao grupo controle. Isto
mostrou que os benefcios obtidos com o uso do
tirilazade no foram semelhantes aos obtidos com a
administrao de SSMP (BERGMAN et al., 2000 a).
Alm disso, a medicao no est disponvel
comercialmente no Brasil.

Gangliosdeos
Os gangliosdeos so constituintes das membranas
celulares encontrados principalmente no SNC. Eles
facilitam o crescimento dos axnios e a funo dos
neurnios aps a leso, e ampliam os tratos da
substncia branca (BERGMAN et al., 2000 a).
Segundo OLBY (1999), os gangliosdeos (GM1)
atenuam os efeitos dos aminocidos excitatrios,
indicando a possibilidade de possurem ao
neuroprotetora na leso medular aguda. Em seres
humanos, foram constatados efeitos benficos quando
administrado pelo menos 48 a 72 horas aps a leso,

na dosagem de 100 mg por dia, pela via intramuscular,


durante trs a quatro semanas (OLBY, 1999). Seu
emprego juntamente com o SSMP apresentou bons
resultados em humanos, quando estes receberam
inicialmente o SSMP, e em seguida o GM1 (10mg por
dia) durante 26 dias (BERGMAN et al., 2000 a).
Entretanto, em ratos, no foi observado melhora,
devido a possvel antagonismo do efeito do SSMP
pelo GM1 (OLBY, 1999). Em humanos, pode existir
a associao da ocorrncia da sndrome de GuillainBarr, uma polirradiculoneurite aguda, com a
administrao parenteral de gangliosdeos
(BERGMAN et al., 2000 a). Chinnock & Roberts
(2005), ao avaliarem o uso dos gangliosdeos em
seres humanos concluram que no h qualquer
evidncia que comprove sua eficcia na recuperao
da leso medular.

Opes Promissoras de Tratamento


Inibidores da caspase e da calpana
As caspases so importantes mediadoras da
morte celular numa variedade de condies
neurolgicas (FINK et al., 1999). Seus inibidores
mostraram-se alternativa promissora no tratamento
do trauma medular, retardando a leso celular e
reduzindo o edema e a inflamao subseqentemente
ao trauma. A utilizao de inibidores da caspase
(BAF e AcYVAD-cmk) em ratos, preveniu a morte
de diversos tipos celulares, inclusive neurnios
(CHENG et al., 1998). possvel que a reduo da
inflamao e do edema cerebral tenha ocorrido
secundariamente inibio da caspase especfica,
com subseqente diminuio na formao da
interleucina 1, principal responsvel pelo
desencadeamento do processo de apoptose celular
(CHENG et al., 1998).
O inibidor da calpana CEP 4143, quando utilizado
diretamente na medula espinhal de ratos, por meio
de microinjees, antes da leso aguda, possibilitou
melhora significante da funo neurolgica seis
semanas aps o trauma. Houve inibio da ativao

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

da calpana, resultando em preservao do tecido


adjacente ao local da leso, sugerindo que os
inibidores da calpana so neuroprotetores eficientes,
que futuramente podero ser empregados como
limitantes dos eventos secundrios, aps a leso
primria medula espinhal (SCHUMACHER; 2000).

Os efeitos neuroprotetores do magnsio envolvem


o bloqueio dos canais de clcio regulados pelos
receptores NMDA, a inibio da produo de lactato
e a manuteno da integridade da membrana celular
(KAPTANOGLU et al., 2003).

Transplantes
Polietilenoglicol
A soluo de polietilenoglicol (PEG), utilizada na
medula traumatizada de cobaias, promoveu
recuperao imediata da conduo dos impulsos
nervosos e de algumas funes neurolgicas prprias
da substncia branca. A medula espinhal das cobaias
foi exposta durante a realizao de procedimento
cirrgico e a soluo de PEG foi diretamente aplicada
15 minutos aps a leso medular em um grupo e oito
horas aps a leso medular em outro grupo (SHI;
BORGENS; BLIGHT, 1999; BERGMAN et al., 2000
a). O PEG promoveu a conexo ou reconexo das
membranas celulares, restaurando a excitabilidade
da membrana e inibindo a destruio de axnios
durante o processo de leso secundria (BORGENS;
SHI, 2000). J em ces a utilizao de PEG no
apresentou bons resultados (BERGMAN et al., 2000
a). Este tratamento pode ser eventualmente
empregado em associao cirurgia descompressiva
e a estabilizao da coluna vertebral (BERGMAN
et al., 2000 a).

Sulfato de magnsio
Em ratos apresentando contuso medular,
observou-se que a administrao de sulfato de
magnsio (100 mg/kg e 600 mg/kg), pela via
intraperitoneal, imediatamente aps o trauma resultou
em rpida recuperao funcional. O sulfato de
magnsio pode causar vasodilatao na medula
espinhal, estimulando a liberao de prostaglandinas
do endotlio dos vasos, podendo assim, inibir a
peroxidao lipdica e prevenir trombose nos vasos
do segmento atingido atravs da inibio da reativao
plaquetria.

Os transplantes celulares representam uma


alternativa promissora na recuperao funcional de
pacientes vtimas de trauma medular. Muitas tcnicas
visam a reconstituio do tecido nervoso lesionado,
atravs do implante de clulas diferenciadas,
promovendo o desenvolvimento de um meio favorvel
regenerao tecidual (JEFFERY et al., 2001).
A implantao de blocos de tecido do SNC fetal
nas reas de tecido nervoso lesado pode possibilitar
o desenvolvimento de um meio favorvel ao
crescimento axonal (JEFFERY; BLAKEMORE,
1999). Clulas nervosas da bainha olfatria,
encontradas no bulbo e nervo olfatrios, local de
contnuo crescimento celular, utilizadas com o objetivo
de promover regenerao axonal, funcionaram como
suporte para a mielinizao dos axnios contribuindo
assim na recuperao neurolgica de pacientes
vtimas de leso medular (JEFFERY et al., 2001).
Outros tipos de clulas que podem ser transplantadas
so as clulas de Schwann, visto que a regenerao
axonal no sistema nervoso perifrico ocorre mais
facilmente devido a particularidades que poderiam
ser aplicadas no sistema nervoso central (JEFFERY;
BLAKEMORE, 1999).
As clulas-tronco representam hoje, outro tipo
celular promissor, pela sua capacidade de crescer e
se diferenciar em clulas que compem os diferentes
tecidos do organismo. So utilizadas em diversos
estudos na espcie humana, com o objetivo de
reconstituir a comunicao entre o crebro e os
membros (BLIGHT, 2000; JEFFERY et al., 2001),
mas ainda so necessrios muitos anos antes do
transplante celular ser considerado uma possibilidade
rotineira de tratamento.

Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

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Bahr Arias, M. V.; Severo, M. S.; Tudury, E. A.

Tratamento da Leso Medular Crnica


Os glicocorticides podem ser utilizados em dose
antiinflamatria no tratamento de condies crnicas
que causam compresso medula espinhal para
reduo do edema, diminuindo o efeito compressivo,
apresentando ainda, efeito anti-prostaglandina
(JEFFERY, 1995). Antiinflamatrios no esteroidais
podem ser empregados como parte da terapia para
animais que apresentam dor ou leve paresia, perda
crnica da sensibilidade dolorosa profunda nos
membros plvicos ou aqueles cujos proprietrios no
autorizam o tratamento cirrgico (JEFFERY, 1995
a; TOOMBS; WATERS, 2003). O maior problema
do uso de antiinflamatrios no esteroidais (AINEs)
observado quando os mesmos no surtem efeito e
o mdico veterinrio opta por utilizar em seguida os
glicocorticides, o que pode causar srias
complicaes gastrintestinais com o uso seguido
dessas duas drogas. Da mesma forma que os
corticosterides, a administrao de AINEs deve ser
cautelosa, visto que o alvio da dor pode levar
atividade excessiva do animal, resultando na
exacerbao dos sintomas (COUGHLAN, 1993;
JEFFERY, 1995 a). Opiides como morfina,
oximorfina e butorfanol (WHELLER; SHARP, 1994)
e a acupuntura (CHAN; LIN; ROGERS, 1996) so
opes adequadas para o combate dor.
Pode ser considerada tambm uma leso medular
crnica a seqela do trauma medular meses ou anos
aps a leso. Neste caso, em humanos, com o objetivo
de facilitar a locomoo, so utilizados medicamentos
que reduzem a espasticidade dos membros, como o
blacofen, clonidina e a ciproheptadina (BAGLEY, et
al., 1999). Estes medicamentos parecem estimular
os receptores da medula espinhal, favorecer a
plasticidade do SNC e melhorar a fora muscular
(BERGMAN et al., 2000 a). O 4-aminopiridine, pela
capacidade de tratar falhas na conduo nervosa em
fibras desmielinizadas, ajudou a equilibrar o balano
inico em axnios com transeco incompleta e
melhorou a locomoo em humanos, um ano aps a
ocorrncia da leso (BLIGHT, 2000; BERGMAN
et al., 2000 a).

Atualmente aceito que a leso medular crnica


poderia se beneficiar dos mesmos medicamentos
utilizados em doenas desmielinizantes como a
esclerose mltipla. O tratamento da desmielinizao
crnica fundamentado na existncia de fibras
nervosas sobreviventes na medula lesada, que
poderiam ser remielinizadas por oligodendrcitos sob
condies favorveis criadas pela administrao de
medicamentos ou implantao de fatores trficos
(BLIGHT, 2000).

Consideraes Finais
A leso e a compresso medula espinhal levam
ao desenvolvimento de eventos vasculares,
bioqumicos e inflamatrios que podem provocar
danos irreversveis ao parnquima neuronal.
considerada uma das desordens mais srias e
desafiantes devido ao risco de seqelas e
incapacidade permanente (BRAUND, 1993). O
conhecimento e a compreenso dos transtornos
fisiopatolgicos que ocorrem aps leses da medula
espinhal so fundamentais para a adoo de medidas
adequadas para interromper a destruio progressiva
do tecido nervoso, proporcionando assim a
possibilidade de recuperao funcional do paciente.
As pesquisas realizadas intensamente nesta rea
aumentaram a compreenso dos fenmenos e
mecanismo bsico de leso medular, porm o
desenvolvimento de novas terapias foi menos intenso
(BLIGHT, 2000). So de extrema importncia as
pesquisas realizadas em todo o mundo visando o
tratamento do trauma medular. O desafio analisar
os resultados destes estudos e testar a eficcia clnica
dos diversos medicamentos, o que extremamente
difcil. A realizao de pesquisa clnica nem sempre
fornece todas as respostas, havendo inclusive
resultados conflitantes.
O mdico veterinrio deve avaliar cuidadosamente
as informaes emergentes antes de aceitar uma
nova forma de tratamento que gradativamente tornase padro, mais pela fora da tradio do que pela
cincia (HURLBERT, 2000). Para melhorar o manejo

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Semina: Cincias Agrrias, Londrina, v. 28, n. 1, p. 115-134, jan./mar. 2007

Trauma medular em ces e gatos: reviso da fisiopatologia e tratamento mdico

clnico de ces com leso medular aguda, existe a


necessidade de estudos prospectivos padronizados
rigorosos dos tratamentos existentes e novos (OLBY
et al., 2001). O ideal para o manejo do trauma
medular agudo ainda o tratamento do ABC do
trauma, ou seja, manuteno de vias areas,
respirao, circulao, imobilizao do paciente,
oxigenao, manuteno da presso sangnea e
imobilizao da coluna vertebral quando indicado,
utilizando-se com cautela os medicamentos
(HURLBERT, 2000). Os mdicos veterinrios devem
se unir para realizar estudos multicntricos avaliando
criticamente as informaes geradas. Essas
informaes iro auxiliar no somente os pacientes
veterinrios, mas tambm os humanos (OLBY, 2000).

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