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Arq Bras Cardiol

volume 75, (n 5), 2000

Bayerl
e cols
Artigo
Original
Stents coronarianos em diabticos

Evoluo Imediata de Pacientes Submetidos a


Aneurismectomia de Ventrculo Esquerdo
Wilson Luiz da Silveira, Adlio Ferreira Leite, rica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery,
Antnio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonalves de Oliveira
Goinia, GO

Objetivo - O aneurisma do ventrculo esquerdo uma


complicao do infarto agudo do miocrdio cujo tratamento preferencial o cirrgico, atravs de tcnicas que
visem a reconstruo da geometria da cavidade ventricular. Analisamos os resultados imediatos de um grupo consecutivo de pacientes submetidos correo cirrgica do
aneurisma do ventrculo esquerdo.
Mtodos - Foram operados de janeiro/90 a agosto/99,
94 pacientes, com idade de 36 a 73 (mdia = 58,4) anos, 65
(69,1%) sexo masculino e 29 ( 30,8%) do feminino. A frao de ejeo pr-operatria variou de 0,22 a 0,58 (mdia
= 0,52), e o aneurisma era ntero-lateral em (90,4%) dos
casos. Encontravam-se em classe funcional III e IV 82
(87,2%) pacientes e, em classe funcional I e II, 12 (12,7%)
pacientes. A causa mais freqente foi a insuficincia cardaca congestiva em 77,6%, isolada em 24,4% ou associada
insuficincia coronariana em 53,2%.
Resultados - A evoluo imediata revelou mortalidade de 7,4%, sendo o baixo dbito cardaco a causa principal. A sada de circulao extracorprea foi feita sem dificuldade em 73 (77,6%) dos casos com 3,2% de mortalidade, e com necessidade de suporte inotrpico em 20
(21,3%) e um (1%) no saiu de circulao extracorprea.
Concluso A correo mostrou resultados bastante
satisfatrios com relao a evoluo imediata dos pacientes operados, com mortalidade maior nos operados com
pior classe funcional.
Palavras-chave:

insuficincia coronariana, aneurisma do


ventrculo esquerdo, revascularizao
do miocrdio, cirurgia cardaca

Hospital Santa Genoveva - Grupo CentroCardio - Goinia


Correspondncia: Wilson Luiz da Silveira Rua 9, n 504/1301 Setor Oeste
74110-100 Goinia, GO
Recebido para publicao em 24/9/99
Aceito em 17/5/00

Os aneurismas ventriculares so graves complicaes


do infarto do miocrdio transmural, com importante repercusso clnica (insuficincia cardaca, tromboembolismo,
angina de peito e arritmias), que acometem 5 - 30% dos pacientes, responsveis por grande parte da mortalidade dos
pacientes infartados, ocorrida com mais freqncia nas obstrues proximais da artria interventricular anterior 1-3.
O ecocardiograma transesofgico e a ventriculografia
so os melhores mtodos diagnstico, por observar acinesia ou mesmo discinesia, durante a sstole ventricular, com
abaulamento da cavidade, afinamento da parede, falta de
trabculas, a rea de transio com a musculatura remanescente (colo) e eventual trombo intracavitrio. O tratamento
cirrgico tem sido freqentemente indicado com melhora da
sintomatologia, qualidade de vida e sobrevida dos pacientes 4-6. A insuficincia cardaca congestiva, tromboembolismo arterial sistmico e arritmias ventriculares so as principais indicaes para a correo cirrgica do aneurisma.
Muitas vezes, no entanto, a correo do aneurisma realizada concomitantemente com a revascularizao do miocrdio, em pacientes anginosos.
Este estudo analisa os resultados imediatos nos pacientes operados em nosso servio, para tratamento cirrgico
do aneurisma do ventrculo esquerdo.

Mtodos
No perodo de janeiro/90 a agosto/99, 94 pacientes foram submetidos a aneurismectomia do ventrculo esquerdo
isolada ou associada a revascularizao do miocrdio. Sessenta e cinco (69,1%) eram do sexo masculino. A idade mdia foi de 58,4 anos e variou de 36 a 73 anos. Ao exame clnico, 73 (77,6%) pacientes apresentavam sinais e sintomas de
insuficincia cardaca congestiva como dispnia aos pequenos e mdios esforos ou em repouso com ou sem edema de membros inferiores. Desses, 6 (6,4%) tiveram episdios de dispnia paroxstica noturna e 3 (3,2%), edema agudo
dos pulmes. Vinte e trs (24,4%) pacientes apresentavam
sinais isolados de insuficincia cardaca congestiva e 50

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Evoluo imediata de pacientes submetidos a aneurismectomia

(53,2%), sintomas de insuficincia cardaca e angina de peito concomitante. Angina isolada foi encontrada em 20
(21,3%) dos casos. Setenta de trs (77,6%) pacientes estavam medicados com digital, diurticos ou vasodilatadores;
4 (4,2%) apresentavam sncope, dois associada a arritmia
ventricular grave, observada em 17 (18,1%) pacientes. Na
poca da operao, 3 (3,2%) encontravam-se em classe funcional I, 9 (9,6%) em classe funcional II, 71 (75,5%) em classe
funcional III, 11 (11,7%) em classe funcional IV, segundo
classificao da NYHA.
O aneurisma do ventrculo esquerdo era ps-infarto do
miocrdio em 92 (97,9%) pacientes e em dois (2,1%) a etiologia era doena de Chagas. Oitenta e cinco (90,4%) pacientes
tiveram infarto ntero-septal e lateral extenso e 9 (9,6%) em
regio inferior.
O tempo entre o ltimo episdio de infarto e a operao
variou de 35 a 90 dias com mdia de 45 dias. A frao de ejeo mdia de pr-operatrio era de 0,52%.
A indicao cirrgica foi devida a sintomas decorrentes da presena do aneurisma em 23 (24,4%) pacientes (dispnia, insuficincia cardaca congestiva, arritmia), por insuficincia coronariana com angina de peito em 18 (19,1%), e
por associao de ambas em 50 (53,2%) pacientes. Em 3
(3,2%) pacientes a indicao foi por arritmia ventricular grave e sintomtica. Em 64 (68,1%) a correo do aneurisma do
ventrculo foi associada a revascularizao do miocrdio,
um (1%) troca da valva mitral, um (1%) associada a comissurotomia mitral e pulmonar e em 28 (29,8%) aneurismectomia
isolada (tab. I).
Com relao tcnica operatria, os pacientes foram
operados atravs de toracotomia longitudinal e esternoto
mia mediana, circulao extracorprea com cnula cavoatrial nica no trio direito, canulao da aorta ascendente.
Foi realizada hipotermia sistmica moderada de 28C. A
operao foi realizada, atravs de pinamento intermitente
da aorta, nos pacientes com aneurismectomia isolada e,
combinada com cardioplegia sangnea gelada na raiz da
aorta, nos demais pacientes.
As operaes foram conduzidas, segundo a tcnica
descrita por Jatene 7, em 87 (92,5%) pacientes, utilizando
prtese semi-rgida de Braile em 6 (6,4%) e remendo de pericrdio bovino em 1 (1%).
Aps o incio da circulao extracorprea, os pacientes eram mantidos em hipotermia de 32C, com batimentos
cardacos preservados e pinamento intermitente da aorta

Tabela I - Cirurgias realizadas

ascendente. A regio aneurismtica era identificada e a ventriculotomia esquerda, feita sobre a rea de fibrose. Ainda
com batimentos cardacos presentes, a regio de fibrose era
delimitada por palpao digital. Foi realizado ento, o pregueamento da regio de fibrose do septo interventricular e,
em seguida, cerclagem do colo do aneurisma com sutura em
bolsa na regio de transio entre a fibrose e a regio contrtil. Eram passados pontos em U separados de fios ethicon 0 apoiados em tiras de teflon na regio delimitada pela
sutura em bolsa, fechando-se a ventriculectomia diretamente, sem uso de remendo. O excesso de msculo fibrosado
era ressecado e a sutura reforada com ponto de chuleio
simples, utilizando-se os mesmos fios passados anteriormente. O ar era retirado atravs da ponta do ventrculo esquerdo e aspirao da aorta ascendente.
Para os pacientes que receberam prtese semi-rgida
de Braile a tcnica era semelhante, diferindo na no utilizao da sutura em bolsa na zona de transio e sim, ponto
com etbond 2-0 em U separados, ancorados em almofada
de teflon circundando a zona de transio. Com uso de medidor prprio, o dimetro da prtese era escolhido cuidadosamente, observando-se o volume cavitrio residual. Em
seguida, os pontos eram passados na prtese e fixada no
colo, constituindo a neoparede ventricular. A aba de pericrdio bovino era, ento, suturada em sutura contnua com
fio de etbond 2-0 para fortalecer a fixao e propiciar hemostasia. A poro aneurismtica do ventrculo esquerdo no
era ressecada e sim, suturada sobre a prtese.
Os pacientes submetidos revascularizao do miocrdio, concomitantemente, eram resfriados at 28C, aps
a correo do aneurisma, a aorta ascendente pinada e a soluo cardioplgica sangnea gelada a 4C infundida na
raiz da aorta, sendo repetida a cada 20min. As anastomoses
distais, artria torcica interna esquerda - coronria ou safena-coronria eram realizadas. As anastomoses proximais safena-aorta eram realizadas com pinamento intermitente da
aorta. A presso do trio esquerdo foi monitorizada em todos os pacientes e o cateter de Swan-Ganz usado quando
havia baixo dbito cardaco.
As artrias que irrigavam a regio do aneurisma foram
revascularizadas sempre que as mesmas se mantinham prvias. Vinte e nove (30,85%) pacientes receberam enxerto na
regio do aneurisma, todos em parede anterior, quer na artria interventricular anterior ou em seus ramos diagonais.
Na correo isolada do aneurisma de ventrculo esquerdo o tempo de circulao extracorprea variou de 30 a
54min com pinamento da aorta variando de 10 a 30min.

Resultados

Procedimento

Aneurismectomia isolado
Aneurismectomia + 1 ponte
Aneurismectomia+ 2 pontes
Aneurismectomia+ 3 pontes
Aneurismectomia+ 4 pontes
Aneurismectomia + troca de valva mitral
Aneurismectomia + comissurotomia
mitral e pulmonar

23
23
25
14
7
1
1

24,4%
24,4%
26,6%
14,9%
7,4%
1%
1%

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As caractersticas demogrficas dos pacientes so semelhantes s de outros estudos da literatura, com maior prevalncia para o sexo masculino e idade mdia acima de 50 anos.
A idade avanada esteve relacionada a maior ndice de mortalidade. Quanto ao quadro clnico e a indicao cirrgica, a insuficincia cardaca congestiva e angina de peito predominaram
e a maioria dos pacientes estava em classe funcional III.

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Stents coronarianos em diabticos

A parede anterior e as artrias que a irrigam estiveram


acometidas em grande parte dos pacientes 85 (90,4%).
A evoluo imediata revelou mortalidade de 7,4%,
sendo o baixo dbito cardaco a principal causa. A sada de
circulao extracorprea foi feita sem dificuldade em 73
(77,6%) pacientes, com 3,2% de mortalidade. Foi difcil, com
necessidade de suporte inotrpico em 20 (21,3%), e um (1%)
no saiu de circulao extracorprea com mortalidade de
19%. Nos pacientes operados em classe funcional III, a mortalidade foi de 7%,em classe funcional IV 18,2% e nos pacientes operados na classe funcional I e II no houve mortalidade (tab. II).

Discusso
As tcnicas invasivas no manuseio do infarto agudo
do miocrdio (terapia tromboltica, angioplastia coronria e
cirurgia) podem evitar ou reduzir a extenso da leso miocrdica e a formao do aneurisma do ventrculo esquerdo.
Porm, quando o paciente apresenta esta complicao e se
mantm sintomtico, o tratamento cirrgico apresenta resultados melhores que o tratamento clnico, quanto ao alvio
dos sintomas, melhora da qualidade de vida e sobrevida 5-13.
A demora no diagnstico e na interveno cirrgica
reduz as chances de sobrevida e aumenta os riscos de complicaes tardias 5.
Sendo os aneurismas ventriculares complicaes do
infarto do miocrdio, com repercusso clnica importante,
muitas tcnicas foram propostas 14 para sua correo cirrgica (plicatura, exciso e sutura, imbricao e interposio
de patch).
O tratamento cirrgico do aneurisma do ventrculo esquerdo foi iniciado em 1944 quando Beck colocou sobre a
fibrose um retalho de fascia lata, com a finalidade de reduzir a
expansibilidade sistlica e prevenir a rotura. Likoff e Bailey 15,
em 1955, realizaram uma ventriculoplastia fechada, usando
um instrumento cirrgico construdo com esta finalidade.
Alguns anos mais tarde, Bailey publicou seis casos com
cinco sobreviventes tratados por esse mtodo. Porm s em
1958, Cooley e cols. 16 realizaram a primeira resseco de
aneurisma ps-infarto do ventrculo esquerdo, usando circulao extracorprea. Desde ento, vrias tcnicas de correo foram propostas, com resultados conflitantes e variveis, e mortalidade elevada em alguns estudos.
Os aneurismas de colo largo continuavam com soluo difcil, quando Jatene 7, em 1985, apresentou a tcnica de
reconstruo geomtrica do ventrculo esquerdo, eliminan-

Tabela II Mortalidade de acordo com a classe funcional (CF)


segundo a NYHA
CF NYHA

Mortalidade
N
%

I
II
III
IV

3
9
71
11

0
0
5
2

0
0
7,04%
18,18%

do fatores desfavorveis correo, como a no reduo


importante do volume ventricular, a supresso da rea discintica septal e a manuteno da conformao elptica ventricular.
A eficcia deste tipo de reconstruo incentivou modelos semelhantes, usando-se prteses rgidas ou semi-rgidas para restaurar a geometria, principalmente quando o
aneurisma ventricular constitua-se em indicao cirrgica.
Branco e cols. 17, em 1982, descreveram uma prtese de
teflon e dcron com abas largas que apresentava forma rgida. Talvez a uma rigidez e o uso de grandes dimetros, com o
conceito de simplesmente fechar o aneurisma sem reduzirlhe o colo, tenham sido a causa da descontinuidade de seu
uso. Braile e cols. 18, em 1991, apresentaram modelo semelhante de prtese constituda de material biolgico (pericrdio bovino) preservado em glutaraldedo, montada sobre
anel semi-rgido, permitindo a manuteno do volume diastlico e a ausncia de distoro na sstole, com bons resultados clnicos.
Recentemente Cooley e cols. 16,19 apresentaram a tcnica de endoaneurismorrafia utilizando retalho de pericrdio
bovino.
Desde os primrdios da cirurgia cardaca at os dias
atuais, o tratamento cirrgico do aneurisma do ventrculo
esquerdo tem apresentado mortalidade elevada na maioria
das casusticas encontradas na literatura, variando de 2% a
19% (mdia de 9,9%) 9,15,20-33.
Muitos fatores de risco foram identificados e associados mortalidade elevada, porm a tcnica usada na correo do aneurisma certamente um fator importante no resultado cirrgico imediato, associado ao estado pr-operatrio do paciente.
O resultado da correo depende de boa funo cardaca no perodo pr-operatrio e est associada a reconstruo correta da cavidade ventricular esquerda 34,35. Neste
sentido a tcnica de Jatene 7, utilizada na maior parte dos
doentes desta srie, adequada por permitir avaliar com
preciso a extenso da leso muscular e a massa muscular a
ser ressecada, corrigir as distenses e discinesias septais,
evitar suturas longas e lineares que deformam o corao e
elimina, na maior parte dos casos, o uso de remendo para o
fechamento da ventriculotomia. Resultado semelhante obtivemos com a prtese semi-rgida de Braile, que tambm elimina suturas lineares e, conseqentemente, grandes deformidades ventriculares. Em estudo experimental de Nicolosi
e cols. 36 pouca diferena hemodinmica foi verificada entre
a correo linear longa e o uso do remendo. A mortalidade
hospitalar global da presente srie foi de 7,4%, pouco abaixo
da mdia encontrada na literatura (9,9%) e acima dos primeiros resultados apresentados por Jatene (4,3%) 7. As causas
cardacas estiveram relacionadas, direta ou indiretamente, a
85% dos bitos, e o baixo dbito cardaco, por falncia aguda do miocrdio, foi a principal causa, fato observado por
outros autores 3,24,37.
Vrios autores 11,14,37,38 identificaram como fatores de
risco a extenso da doena coronariana com leso em trs
ou mais artrias, a extenso do infarto prvio refletido no
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Evoluo imediata de pacientes submetidos a aneurismectomia

estado clnico do paciente com classe funcional IV, presena


de sintomas de insuficincia cardaca congestiva importante com ou sem angina, funo miocrdica severamente diminuda (frao de ejeo <0,30 e Pdf ventrculo esquerdo
>25) e idade acima de 65 anos. Esses fatores de risco, isolados ou associados, estiveram presentes em todos pacientes que faleceram.
Entre outros fatores de risco destacados freqentemente, a taquiarritmia e a arritmia ventricular 21,39 estiveram
presentes em apenas um paciente operado que faleceu no

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2 dia de ps-operatrio, porm associadas a outros fatores


de risco como idade e insuficincia mitral aguda ps infarto
do miocrdio. O remendo de pericrdio bovino foi usado
apenas em um paciente no incio da experincia e est relacionado a maior mortalidade em outros trabalhos 9,34.
O estudo completo e o pr-operatrio adequado dos
pacientes, o esforo para afastar as causas que aumentam o
risco operatrio sempre que possvel e a conduo cuidadosa do perodo ps-operatrio contribuem para a melhora
dos resultados.

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