PATOLOGIA RESPIRATORIA CRITICA DE CAUSA

NEUROLOGICA Y NEUROMUSCULAR
El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIN
Un grupo de procesos patolgicos con compromiso predominantemente neurolgico o
neuromuscular pueden presentar episodios de descompensacin de tal gravedad que hagan necesaria
su atencin en las reas de Cuidado Intensivo. Las causas ms frecuentes de deterioro agudo en estos
pacientes son el compromiso respiratorio que puede producir insuficiencia ventilatoria aguda
caracterizada por la presencia de hipercapnia e hipoxemia, y los trastornos disautonmicos.
Si bien habitualmente las patologas neuromusculares que requieren asistencia en terapia
intensiva son la miastenia gravis y las polineuropatas agudas (en particular el Sndrome de GuillainBarr y el compromiso neurolgico de las porfirias), en los ltimos aos se ha agregado un grupo de
procesos que se incluyen bajo el comn denominador de polineuropatas del paciente crtico.
Procesos menos frecuentes, tales como los accidentes cerebrovasculares, las patologas medulares y
las miopatas, tambin pueden ser responsables de descompensaciones agudas.
FISIOLOGA RESPIRATORIA
Los centros de control de la respiracin autonmica se encuentran en el tronco enceflico.
Este control se produce a un nivel subconsciente y determina la contraccin y relajacin rtmica de
los msculos respiratorios. Este estado autonmico puede ser modificado temporariamente por
mecanismos reflejos o voluntarios, tales como la tos, y los cambios respiratorios asociados con el
hablar o el deglutir. No se han localizado los centros corticales responsables de este control
voluntario.
Del mismo modo que otros sistemas de control neurolgico, el centro respiratorio del
tronco enceflico recibe informacin aferente, en este caso relacionada con la respiracin; integra
esta informacin aferente con datos de otras fuentes; enva seales eferentes a sus rganos
especficos, que son los msculos respiratorios; y se modifica por el ingreso de informacin de otras
reas del cerebro, tronco y mdula espinal.
La informacin aferente se origina en diversos puntos. Estos incluyen los
quimiorreceptores centrales localizados en la superficie anterolateral del bulbo, los cuerpos carotdeo
y artico y los distintos receptores de estiramiento del pulmn. El centro respiratorio en el bulbo est
compuesto por varios grupos neuronales que integran la informacin aferente y a su vez contienen la
primera neurona eferente que controla la respiracin. Esta neurona eferente enva sus axones a travs
del haz ventrolateral de la mdula, que hace sinapsis en el asta anterior, donde se origina la
motoneurona que dirige su informacin a los msculos respiratorios.
Para que el comando central que controla la respiracin logre su efecto, la unidad motora
de los msculos respiratorios debe funcionar adecuadamente. Una unidad motora consiste en la
clula del asta anterior, su axn correspondiente con su cubierta de mielina intacta, la unin
neuromuscular y la fibra muscular que inerva. Bajo circunstancias normales, cuando una clula del
asta anterior enva su estmulo, se produce una liberacin de acetilcolina en el axn terminal. La
acetilcolina difunde a travs de la unin neuromuscular y se une a receptores de la membrana

postsinptica, a nivel de la placa motora, y abre canales para el pasaje de iones calcio y sodio. El
influjo de iones depolariza la membrana muscular que conduce a la contraccin de las miofibrillas.
La acetilcolina es luego inactivada por lisis en cido actico y colina por la enzima
acetilcolinesterasa.
Los msculos de la respiracin constituyen cuatro grupos: el diafragma, los msculos de la
pared torcica, los msculos abdominales y los msculos de la va area superior. Los msculos de la
va area superior incluyen los msculos de la boca (inervados por los pares craneales IX y X), vula
y paladar (XI), lengua (IX y XII), y laringe (C1). Si bien estos msculos no tienen una accin directa
sobre la mecnica respiratoria, su integridad es esencial para mantener abierta la va area, y a travs
de su efecto sobre la resistencia de sta, pueden influir sobre los volmenes pulmonares.
El diafragma es el principal msculo de la inspiracin. Est inervado por la motoneurona
del nervio frnico, que se origina en los niveles C3 a C5 de la mdula espinal. Clnicamente, la
debilidad del diafragma y otros msculos inspiratorios se manifiesta por una disminucin en la
capacidad vital y en la capacidad pulmonar total, una reduccin en la presin inspiratoria mxima
(Pimax) y movimientos paradojales abdominales, en los cuales el abdomen se mueve hacia afuera en la
inspiracin.
Los msculos de la pared torcica son los intercostales internos y externos (inervados por
D1 a D12), los intercostales paraesternales (D1 a D12), los esternocleidomastoideos (XI, C1-C2),
trapezoides (XI, C2-C3) y pectorales mayores (C5-C7). Los msculos intercostales internos y
externos, as como los msculos accesorios, son primariamente msculos posturales y slo tienen un
efecto significativo sobre la respiracin en presencia de taquipnea.
Los msculos respiratorios abdominales incluyen los rectos, los transversos y los oblicuos
externos e internos. Estos msculos estn inervados a niveles D7-L1. Se consideran habitualmente
msculos espiratorios, aunque pueden contribuir a la actividad del diafragma. La debilidad de los
msculos espiratorios se hace evidente por la reduccin en la presin espiratoria mxima (Pemax) y por
la incapacidad de exhalar con fuerza o toser.
LOCALIZACIN LESIONAL
En la Tabla 1, modificada de Kelly B., y Luce J., se pueden constatar los distintos niveles
lesionales con algunas de las etiologas y las caractersticas clnicas correspondientes.
Los trastornos del sistema nervioso central generalmente conducen a alteraciones del
centro respiratorio y de la patente respiratoria. En este sentido, son clsicas las observaciones clnicas
de respiracin de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica o atxica, que conservan valor localizador.
Sin embargo, en muchos pacientes estos cambios especficos estn ausentes, o pueden no observarse
porque los pacientes se encuentran en asistencia respiratoria mecnica. Los estudios de diagnstico
por imgenes en ocasiones pueden proveer evidencia respecto de la presencia de lesiones
estructurales en el tronco enceflico o en la mdula espinal, las cuales pueden contribuir a la falla
respiratoria. Sin embargo, los estudios de neuroimagen generalmente son inespecficos y de valor
limitado en el diagnstico de las anormalidades respiratorias. El electroencefalograma es til en el
diagnstico de las encefalopatas y en la gradacin de su severidad. El EEG tambin puede detectar
convulsiones en pacientes sedados o relajados, que pueden causar respiracin irregular, apnea o
cianosis de difcil interpretacin. La estimulacin magntica transcortical de la corteza motora con
registro desde el diafragma es un mtodo promisorio para investigar el estmulo respiratorio central.

Como regla general, los pacientes con debilidad de los msculos proximales y parlisis de la
musculatura extraocular tienen un defecto de la transmisin a nivel de la unin neuromuscular, y
aquellos sin signos oculares tienen una miopata. Los pacientes con debilidad de los miembros, con o
sin parlisis de los msculos oculares, y reflejos deprimidos o ausentes tienen una enfermedad de los
nervios perifricos, tal como el sndrome de Guillain-Barr o la neuropata de los pacientes crticos.
Las enfermedades de la motoneurona inferior, como la poliomielitis, causan depresin de los reflejos
y parlisis, pero la sensibilidad y los movimientos oculares son normales.
La electromiografa, en adicin a otros estudios de laboratorio, es invalorable para la
localizacin del sitio de lesin en la unidad motora. El examen electromiogrfico consta de dos
partes: los estudios de conduccin nerviosa y la electromiografa con aguja. Esta ltima se utiliza
para detectar la patologa de los nervios perifricos. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que no se
puede realizar un diagnstico etiolgico a partir exclusivamente del examen electromiogrfico.
Tabla 1.- Alteraciones de la funcin respiratoria de causa neuromuscular
Nivel
Neurona motora superior

Neurona motora inferior

Nervios perifricos

Unin mioneural

Msculo

Ejemplo

Caractersticas clnicas
asociadas
Accidente cerebrovascular
Debilidad
Tumores
Hiperreflexia
Infecciones
Aumento del tono muscular
Cambios sensoriales y
autonmicos
Poliomielitis
Debilidad
Esclerosis lateral amiotrfica
Atrofia
Atrofia muscular espinal
Flacidez
Sndrome postpolio
Hiperreflexia
Rabia paraltica
Fasciculaciones
Sin cambios sensoriales
Compromiso bulbar
Sndrome de Guillain-Barr
Debilidad
Porfirias
Flacidez
Enfermedad de Lyme
Hiporreflexia
Toxinas (plomo, talio)
Compromiso bulbar
Polineuropata
del
paciente Cambios sensitivos y
crtico
autonmicos
Miastenia gravis
Debilidad fluctuante
Botulismo
Fatigabilidad
Sndrome de Lambert-Eaton
Compromiso ocular y bulbar
Intoxicacin con
Reflejos normales
organofosforados
Sin cambios sensitivos
Tick parlisis
Miopatas asociadas con sepsis,
Debilidad proximal
asma, drogas
Reflejos normales
Atrofia inducida por ARM
Sin cambios sensitivos ni
Atrofia muscular por proteolisis autonmicos
Distrofias musculares
Dolor habitual
Polimiositis

La falla respiratoria de origen neuromuscular habitualmente es insidiosa y puede no

reconocerse hasta que una sbita descompensacin pone en riesgo la vida. El hallazgo clnico
caracterstico es una respiracin rpida y de escasa profundidad. Esto es variable y algunos pacientes

pueden presentarse en falla respiratoria con una frecuencia respiratoria normal o baja. La evaluacin
de la funcin respiratoria, con espirometra y medida de las presiones inspiratoria y espiratoria
mximas, son exmenes tiles en estos pacientes. Los estudios electrofisiolgicos desempean un rol
importante en el diagnstico de la disfuncin respiratoria de origen perifrico. Sin embargo, hay que
tener presente que con frecuencia se presentan dificultades tcnicas para la realizacin de estudios
electrofisiolgicos en las unidades de cuidado intensivo.
PROCESOS NEUROLGICOS CENTRALES
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son causa frecuente de disfuncin respiratoria de
origen central. Los ACV que afectan a la corteza cerebral pueden comprometer el sistema voluntario
de la respiracin. Los ACV localizados en el tronco enceflico (Fig. 1), por su parte, se pueden
asociar con pentaplejia (cuadriplejia ms falla respiratoria).

Fig. 1.- Malformacin arteriovenosa del tronco enceflico (TAC, RMI, arteriografa).
Manifestacin clnica: pentaplejia de instalacin sbita en un joven de 16 aos.
Los ACV pueden deteriorar la funcin respiratoria por varios mecanismos. En primer
lugar, pueden afectar a los msculos que protegen la va area superior y mantienen su
permeabilidad. Aunque los pacientes con lesiones localizadas en el tronco enceflico con
compromiso bilateral de los pares craneales son los que se encuentran en mayor riesgo, la aspiracin
tambin ocurre con frecuencia en pacientes con sntomas unilaterales.
Los pacientes con hemipleja presentan una disminucin de la actividad muscular
voluntaria en el diafragma y en los msculos intercostales. A pesar de estos hallazgos, los ACV
corticales habitualmente no afectan mayormente la funcin respiratoria, en parte debido a que el
sistema autonmico del tronco enceflico rara vez es lesionado en los desrdenes supratentoriales,
excepto que los mismos sean de tal magnitud que produzcan una severa hernia transtentorial.
Las patologas extrapiramidales pueden afectar la respiracin. Los pacientes con
enfermedad de Parkinson pueden tener movimientos rtmicos o irregulares de las estructuras glticas
y supraglticas durante la respiracin.

El control automtico de la respiracin tambin se puede ver afectado por enfermedades.

La poliomielitis puede afectar al ncleo ventilatorio primario en el tronco enceflico, produciendo un
sndrome de apnea de sueo. El sndrome de Ondine, que se produce en ciertos padecimientos de la
mdula alta o del tronco cerebral, se caracteriza por la presencia de una respiracin normal durante la
vigilia con perodos de apnea durante el sueo.
El centro respiratorio puede ser deprimido por drogas. Los narcticos, sedantes e
hipnticos deprimen el centro respiratorio y constituyen la causa ms frecuente de hipoventilacin
alveolar central que compromete la vida en pacientes con alteraciones neurolgicas de otro origen.
LESIONES MEDULARES
Las lesiones que afectan la mdula espinal cervical alta, ya sean de origen traumtico,
vascular o tumoral, generalmente se asocian con severo deterioro respiratorio. Las injurias a nivel de
los segmentos C3 a C5 comprometen el nervio frnico y producen parlisis diafragmtica parcial o
completa, uni o bilateral. En adicin, la parlisis de los msculos intercostales por debajo de la lesin
limita la expansin normal de la parte media y superior de la caja torcica, alterando an ms la
inspiracin. La espiracin tambin est limitada debido a la parlisis de los msculos abdominales y
otros msculos espiratorios.
Debido a la grave disfuncin muscular respiratoria, las lesiones cervicales altas se asocian
con un volumen corriente respiratorio reducido y alteracin de la espiracin. La hipoxemia es comn
y resulta tanto de la hipoventilacin como de la formacin eventual de atelectasias.
Los pacientes con lesiones en la mdula espinal cervical baja, que conservan los ncleos de
los frnicos, presentan adecuada contractilidad diafragmtica. Sin embargo, la falta de actividad de
los msculos intercostales dificulta la fijacin de la caja torcica necesaria para que el diafragma se
contraiga eficazmente, y tambin presentan compromiso de la funcin inspiratoria. La asociacin de
dificultad espiratoria hace que estos pacientes no puedan toser adecuadamente, lo cual los pone en
alto riesgo de infeccin del aparato respiratorio.
Un gran porcentaje de pacientes con lesiones de la mdula cervical requieren asistencia
respiratoria mecnica. Cuanto ms alto sea el nivel de lesin, ms profundo ser el compromiso
respiratorio y ms perentoria la necesidad de asistencia. La necesidad de asistencia es por lo comn
temporaria. En efecto, a medida que pasa la fase de shock espinal inicial, la flacidez de la pared
torcica es reemplazada por espasticidad y la funcin pulmonar mejora significativamente en la
medida en que la pared torcica rgida resiste al colapso.
LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR
La poliomielitis constituy, en las dcadas del 50 y del 60, la causa ms importante de
dificultad respiratoria, y la que llev al desarrollo inicial de las tcnicas de asistencia respiratoria
mecnica. En la actualidad la enfermedad es excepcional, debido a la existencia de una vacuna
efectiva para su prevencin.
Recientemente se ha descripto un sndrome de debilidad muscular recurrente ocurriendo 20
a 40 aos despus del ataque inicial de poliomielitis, que se ha denominado sndrome postpolio.
Afortunadamente, este proceso es raro y tiende a progresar muy lentamente, con una declinacin
promedio en la actividad muscular del 1% por ao.

La esclerosis lateral amiotrfica es hoy da la causa ms comn de trastorno de la

motoneurona inferior en los pases desarrollados. Aunque el curso clnico de la ELA es variable, la
enfermedad habitualmente se presenta como una debilidad muscular progresiva distal con atrofia en
un adulto. Se puede producir compromiso bulbar con alteracin del reflejo deglutorio, disfuncin
larngea y aspiracin. Se pueden encontrar signos de compromiso de la neurona motora superior:
espasticidad e hiperreflexia. No se dispone de teraputica especfica, y ms del 50% de los pacientes
mueren de complicaciones tales como aspiracin y neumona dentro de los tres aos del diagnstico.
PATOLOGAS NEUROMUSCULARES
La complicacin ms frecuente que compromete la vida en los trastornos neuromusculares
es la falla respiratoria. La disfuncin respiratoria puede asociarse con trastornos de los nervios
perifricos, de la unin neuromuscular o del msculo (Tabla 2). Estas condiciones pueden ser la
causa de la admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos o desarrollarse como complicacin de otra
enfermedad grave en un paciente ya internado. El fracaso para el retiro de la asistencia respiratoria es
causado ms comnmente por la polineuropata del paciente crtico, pero otras neuropatas, defectos
en la transmisin neuromuscular y miopatas tambin deben ser considerados.
Tabla 2.- Causas neuromusculares de fallo respiratorio.
Radiculopatas con o sin compresin medular
Prolapso discal agudo
Tumores espinales
Abscesos pigenos
Hemorragia espinal: epidural, subdural, subaracnoidea
Meningitis
Polirradiculopata relacionada con el VIH
Traumatismos
Neuropatas perifricas
Sndrome de Guillain-Barr, tipo axonal y desmielinizante
Polineuropata del paciente crtico
Injuria del nervio frnico
Neuropata sensitiva y motora hereditaria
Vasculitis: LES, Sjgren
Toxinas: litio, oro, talio, plomo, organofosforados, arsnico
Metablicas: diabetes, porfirias, uremia
Linfomas
Difteria, enfermedad de Lyme, virus del Oeste del Nilo
Tick parlisis
Trastornos de la unin neuromuscular
Miastenia gravis
Drogas: antibiticos, bloqueantes neuromusculares, sobredosis de anticolinesterasas,
corticoides, anticonvulsivantes, lidocaina, litio, quinidina
Toxinas: botulismo, vboras, escorpiones, araas, cangrejo
Sndrome miasteniforme de Lambert-Eaton
Hipermagnesemia
Miopatas
Distrofia miotnica
Distrofia muscular
Polimiositis
Enfermedad de depsito de glucgeno
Rabdomiolisis aguda
Hipopotasemia

Hipofosfatemia
Enfermedad mitocondrial

SNDROME DE GUILLAIN-BARR
El sndrome de Guillain-Barr es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante
aguda que afecta a los nervios perifricos y craneales, de causa inmunolgica y que puede
presentarse a cualquier edad, aunque con una distribucin bimodal, con picos en los adultos jvenes
y en los ancianos. Fue descripta por Guillain en 1916 como una parlisis flcida aguda con arreflexia
y una elevacin del contenido de protenas en el LCR sin pleocitosis. El sndrome de Guillain-Barr
es la causa ms frecuente de parlisis aguda generalizada. Afecta entre el 0,4 y el 4 (media 1,3) por
100.000 de la poblacin anualmente a travs del mundo, causando insuficiencia respiratoria que
requiere ventilacin en aproximadamente el 25%, muerte en el 4 al 15%, incapacidad persistente en
aproximadamente el 20%, y fatiga persistente en el 67%.
Se ha reconocido que esta patologa puede ser fatal como consecuencia de falla respiratoria
o de trastornos autonmicos. Constituye por tanto una emergencia mdica que puede requerir la
asistencia en una unidad de terapia intensiva por personal experimentado en el manejo de las
complicaciones de la enfermedad.
Fisiopatologa
El sndrome de Guillain Barr es el ejemplo prototpico de una neuropata resultante de un
desorden de la inmunidad. La evidencia reciente sugiere que el sndrome agrupa una serie de formas
clnicas que representan diversas variantes de la neuropata. El espectro clnico patolgico del
sndrome de Guillain-Barr incluye la forma clsica de polineuropata inflamatoria desmielinizante
aguda, la neuropata axonal motora aguda (caracterstica de China y Japn), la neuropata axonal
motora y sensorial aguda y el Sndrome de Miller Fisher. Se desconoce si estas variantes reflejan
mecanismos patognicos diferentes o si son consecuencia de la heterogeneidad de los blancos
inmunolgicos en las fibras nerviosas.
La forma ms comn en el hemisferio oeste es la radiculoneuropata inflamatoria
desmielinizante aguda, en la cual el antgeno blanco est localizado en la vaina de mielina. Las
formas menos comunes son la motora pura y la sensitivo-motora, cuyos antgenos blanco se
encuentran en las terminales motoras de los nervios y en los axones.
Se han reconocido respuestas celulares y humorales en la patognesis del sndrome,
dirigidas a antgenos an no totalmente definidos.
Mltiples estudios han establecido el concepto de la presencia de una respuesta aberrante de
clulas B contra glicolpidos y conjugados relacionados en la patognesis del sndrome de GuillainBarr. Se han reconocido anticuerpos contra una variedad de glicolpidos, incluyendo GM1, asialoGM1, GM1b, Gal Nac-GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b y LM1. El rol de ciertas infecciones
en la gnesis del sndrome podra estar relacionado con la similitud entre los ganglisidos y
estructuras microbianas, generando respuestas inmunolgicas cruzadas.
Observaciones realizadas en el modelo animal de neuritis autoinmune experimental han
demostrado el rol de la respuesta inmune celular en la patognesis de la desmielinizacin
inflamatoria de los nervios perifricos. El reclutamiento selectivo de clulas inflamatorias en los
nervios perifricos inflamados constituye un paso crucial, siendo mediado por la expresin

diferencial de receptores de leucocitos y de adhesin endotelial, quemoquinas y receptores de

quemoquinas. Actuando en forma conjunta, estos componentes permiten que las clulas se localicen
en forma selectiva en los sitios de inflamacin parenquimatosa. Recientemente se ha comprobado la
presencia de estos compuestos en los nervios surales obtenidos de pacientes con polineuropata
desmielinizante aguda. Se desconoce el rol de los linfocitos T que son activados en el sndrome de
Guillain-Barr, aunque pueden representar un componente importante de la lesin nerviosa en esta
patologa.
Antecedentes
Mltiples enfermedades se han asociado con el desarrollo ulterior de sndrome de GuillainBarr, siendo la mayora de ellas de origen viral. La lista de virus incluye paperas, sarampin,
rubola, varicela, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpes simplex, adenovirus, ECHO,
Coxsackie y hepatitis B. Melnick y colaboradores hallaron que el 48% de los casos presentaban una
infeccin del tracto respiratorio superior dentro de las cuatro semanas del comienzo de los sntomas
neurolgicos. El sndrome ha sido descripto tanto en el perodo precoz como en el tardo de la
infeccin por virus VIH. Recientemente se ha descripto una elevada incidencia de enteritis por
Campilobacter jejuni precediendo al sndrome, en particular en la forma axonal motora pura que se
presenta en Japn y China. Se ha comprobado que antgenos en el lipopolisacrido del C. jejuni
pueden inducir la produccin de anticuerpos de reaccin cruzada contra los ganglisidos de la vaina
de mielina o del axolema. El sndrome ha sido referido con cierta frecuencia luego de infecciones
respiratorias, en particular producidas por Mycoplasma pneumoniae. La enfermedad de Lyme rara
vez se puede presentar con un cuadro similar. De especial inters es la asociacin del sndrome con
varias vacunaciones. El sndrome de Guillain-Barr se ha observado luego de la anestesia espinal o
peridural, en el perodo posparto, y luego de una intervencin quirrgica o de un transplante de
rgano. Una serie de drogas tambin pueden producir el inicio del sndrome: penicilamina,
estreptoquinasa, captopril, herona.
Presentacin clnica
El sndrome de Guillain-Barr tpico comienza con finas parestesias en las puntas de los
dedos, seguido en das por debilidad de los miembros que hacen dificultoso el incorporarse y el
caminar. Las parestesias se extienden en forma proximal, y puede aparecer debilidad muscular en los
miembros, musculatura facial y orofarngea. El dolor es habitual. El examen inicial muestra parlisis
o paresias bastante simtricas en los miembros, ausencia de reflejos profundos y mnimo
compromiso sensitivo pese a las parestesias. En los casos severos la enfermedad progresa afectando
la respiracin, la motilidad ocular, la deglucin o la funcin autonmica.
Se encuentran disturbios autonmicos en el 50% de los pacientes, siendo potencialmente
fatales. La disfuncin autonmica se caracteriza por una actividad excesiva o inadecuada de los
sistemas simptico o parasimptico, o de ambos. Los hallazgos habituales incluyen arritmias
cardacas (taquicardia sinusal persistente, bradicardia, taquicardia ventricular, aleteo auricular,
fibrilacin auricular y asistolia), hipotensin ortosttica e hipertensin persistente o transitoria. Otros
cambios incluyen parlisis vesical, aumento o disminucin de la sudoracin, e ileo paraltico. La
patogenia de estos cambios no es completamente conocida.
La base del diagnstico del sndrome de Guillain-Barr es, en el momento actual,
puramente descriptiva. Los hallazgos que llevan a formularlo son de naturaleza clnica, de
laboratorio y electromiogrfica. Los criterios que se especifican a continuacin permiten delimitar el
diagnstico.
I.- Hallazgos requeridos para el diagnstico

A.- Debilidad motora progresiva de ms de un miembro. El grado de debilidad oscila entre

el compromiso mnimo de los miembros inferiores, con ataxia, hasta la parlisis total de los
msculos del tronco y del rea bulbar, y oftalmopleja.
B.- Arreflexia profunda. La arreflexia generalizada es de regla, aunque existen casos con
arreflexia distal selectiva e hiporreflexia proximal.
II.- Hallazgos que sustentan el diagnstico
A.- Hallazgos clnicos
1.- Progresin. Los sntomas y signos de debilidad muscular se desarrollan rpidamente,
pero su progresin cesa en un perodo mximo de cuatro semanas. Aproximadamente en el 50% de
los casos se detienen en dos semanas, 80% en tres semanas y ms del 90% en cuatro semanas.
2.- Simetra relativa. La simetra habitualmente no es absoluta, pero si un miembro est
afectado, tambin suele estarlo el contralateral.
3.- Signos y sntomas sensitivos. Aunque los sntomas sensoriales en general estn
oscurecidos por la parlisis muscular y la arreflexia, hasta el 70% de los pacientes presenta trastornos
sensitivos antes de la admisin hospitalaria.
4.- Compromiso de nervios craneales. Existe habitualmente una debilidad facial bilateral
leve a moderada. Tambin puede aparecer debilidad de la musculatura de la lengua y de los msculos
deglutorios. La oftalmoparesia por compromiso de los nervios motores extraoculares es inusual en la
forma tpica. Sin embargo, en la variante de Miller-Fisher existe oftalmopleja en combinacin con
ataxia y arreflexia, con escaso compromiso perifrico. Tambin se han descripto anormalidades
pupilares en el sndrome tpico y en la variante de Miller-Fisher. Se ha descripto una forma de
compromiso puramente cranial (polineuritis cranialis), y una forma con disautonoma exclusiva.
5.- Compromiso autonmico. Como ya se adelant, hasta el 50% de los pacientes pueden
presentar disturbios del sistema nervioso autnomo.
6.- Ausencia de fiebre al comienzo de los sntomas neurolgicos.
B.- Hallazgos en el lquido cefalorraqudeo:
Disociacin albuminocitolgica: aumento de los niveles de albmina con valores de
linfocitos no mayores de 10 por mm3. Aunque en las primeras 48 horas del comienzo del sndrome el
LCR habitualmente es normal, a la semana de la enfermedad las protenas estn elevadas en la
mayora de los pacientes, en ocasiones hasta niveles de 1 g/dl.
C.- Hallazgos electromiogrficos
Los hallazgos caractersticos de desmielinizacin de los nervios perifricos incluyen
reduccin en la velocidad de conduccin nerviosa, bloqueo de conduccin motora parcial, dispersin
temporal axonal, prolongacin de las latencias distales, y retardo o ausencia de las respuestas F o H.
La forma axonal motora aguda se caracteriza por la presencia de una reduccin en el componente del
potencial de accin del msculo sin un retardo significativo de la conduccin.
III.- Hallazgos que crean dudas diagnsticas
A.- Asimetra acentuada y persistencia de la debilidad.
B.- Disfuncin intestinal o vesical persistente.
C.- Ms de 50 linfocitos por mm3 en el LCR, o presencia de polimorfonucleares.
D.- Nivel sensitivo neto.
IV.- Hallazgos que descartan el diagnstico (Diagnsticos diferenciales)
Una serie de condiciones bien definidas pueden producir el comienzo agudo o subagudo de
debilidad generalizada y deben ser diferenciadas del sndrome de Guillain-Barr. Se trata de
alteraciones de la unin neuromuscular (miastenia gravis y botulismo), desrdenes de los nervios
perifricos (tick parlisis, intoxicacin por mariscos, neuropata txica, porfiria aguda intermitente),
desrdenes de la neurona motora (esclerosis lateral amiotrfica y poliomielitis), y desrdenes
musculares (parlisis peridica, miopatas metablicas y miopatas inflamatorias). En pacientes que
se presentan con parlisis ascendente e hiporreflexia, el proceso patolgico ms importante que debe

ser excluido es una lesin espinal rpidamente progresiva. Existen adems en terapia intensiva
patologas propias de los pacientes graves, que son la polineuropata del paciente crtico y la
miopata del paciente crtico.
Insuficiencia respiratoria en el sndrome de Guillain-Barr
La insuficiencia respiratoria es la forma de presentacin de aproximadamente el 10% de
los pacientes con Sndrome de Guillain-Barr, desarrollndose eventualmente en aproximadamente
el 30% de los pacientes durante el curso de la enfermedad.
La causa ms comn de admisin de pacientes con sndrome de Guillain-Barr a terapia
intensiva es el control respiratorio y la deteccin precoz de la insuficiencia ventilatoria. La adecuada
ventilacin en cualquier individuo se basa en la trada de esfuerzo inspiratorio satisfactorio, efectiva
fuerza espiratoria, y capacidad para proteger la va area. Cualquiera de estos tres componentes
puede estar afectado en menor o mayor grado en los pacientes con sndrome de Guillain-Barr.
Debido a que puede existir un deterioro significativo de la funcin muscular respiratoria a
pesar de una sintomatologa mnima, es necesario realizar mediciones objetivas de la funcin de los
msculos respiratorios. Los parmetros ms importantes de funcin muscular a ser seguidos son la
presin inspiratoria mxima (Pimax), la presin espiratoria mxima (Pemax), la capacidad vital (CV) y
una evaluacin de la funcin orofarngea. Las Pimax y Pemax son las medidas ms sensibles de la
capacidad muscular respiratoria y deben ser estrictamente monitorizadas.
Bendixen y colaboradores demostraron que cuando la capacidad vital disminuye a un
volumen igual a tres veces el volumen corriente, el paciente es incapaz de expectorar y de realizar el
mecanismo de suspiro. Cuando la capacidad vital, por su parte, se reduce a un volumen igual al
volumen corriente preestablecido, es necesaria la asistencia ventilatoria. En estos casos, las
determinaciones espiromtricas deben realizarse en forma frecuente al lado del lecho del paciente.
Chevrolet y colaboradores han evaluado el valor predictivo de distintos parmetros
respiratorios para establecer la posibilidad de asistencia respiratoria en pacientes con sndrome de
Guillain-Barr, y comprobaron que solamente la capacidad vital result til para predecir la
ocurrencia de falla respiratoria varios das antes de la necesidad de intubacin. La capacidad vital
disminuye durante las 48 horas que preceden a la falla ventilatoria severa; una disminucin del 50%
de la capacidad vital desde el valor de admisin se asocia con la necesidad de asistencia respiratoria
mecnica. Otros parmetros, tales como los gases en sangre, la frecuencia respiratoria y el volumen
corriente, en cambio, no fueron tiles para establecer la necesidad de asistencia respiratoria.
Lawn y colaboradores, en una serie de 20 aos, comprobaron que el 16% de los pacientes
asistidos por Sndrome de Guillain-Barr requirieron intubacin de urgencia, por paro
cardiorespiratorio o severa insuficiencia respiratoria, y que el 48% fueron intubados durante la
noche. El autor ha propuesto un grupo de criterios para identificar este grupo de pacientes. En
ausencia de inestabilidad autonmica u obvia aspiracin, propone la regla 20/30/40. Los pacientes
con una capacidad vital menor de 20 mL/kg, una presin inspiratoria mxima menor de 30 cm H 2O o
una presin espiratoria mxima menor de 40 cm H2O, o una reduccin de la capacidad vital de ms
del 30% de la basal, se encuentran en alto riesgo de requerir ventilacin invasiva y deben ser
considerados para intubacin electiva.
Las modificaciones de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico en la
sangre arterial permiten establecer el grado de impedimento fisiolgico que genera la insuficiencia
respiratoria. Se debe tener presente que la retencin de dixido de carbono slo se produce cuando el
deterioro muscular es avanzado.

En la Tabla 3 se indican los criterios clnicos y complementarios para establecer la

asistencia ventilatoria en pacientes con sndrome de Guillain-Barr. Sin embargo, en ningn paciente
se debe evitar la asistencia respiratoria mecnica debido a que no cumple con los parmetros
especficos citados. Es mejor intubar a los pacientes en forma electiva antes de que se desencadene la
crisis.
Tabla 3.- Criterios clnicos y complementarios para la asistencia ventilatoria
en pacientes con sndrome de Guillain-Barr
Clnicos

Complementarios

Excitacin, ansiedad
Taquicardia
Taquipnea
Discurso entrecortado
Incapacidad de contar hasta 20 sin respirar
Empleo de msculos accesorios
Respiracin paradojal
Capacidad vital < 15 ml/kg
Pimax < -25 mm Hg
Hipoxemia
Acidosis respiratoria (tarda)

Pronstico
La historia natural del sndrome en los pacientes con afectacin moderada a severa es de una
recuperacin gradual. La capacidad de caminar sin asistencia se recupera, en promedio, en alrededor
de tres meses; en el grupo de pacientes que requieren asistencia respiratoria, el tiempo promedio de
recuperacin es de seis meses. Cuatro factores se correlacionan con una mala evolucin: una
amplitud media motora distal en la electromiografa de menos del 20% de lo normal, una edad de
ms de 60 aos, la necesidad de asistencia respiratoria y la enfermedad rpidamente progresiva.
Los pacientes con sndrome de Guillain-Barr en terapia intensiva estn predispuestos a
desarrollar complicaciones mdicas que impactan directamente en la enfermedad y en su manejo. En
un estudio reciente de Henderson y col., se identificaron un amplio espectro de morbilidades, similar
al descripto en otras series. Uno de los hallazgos ms importantes de este estudio es la asociacin de
la ventilacin mecnica con la morbilidad, particularmente la neumona y las complicaciones del
tracto respiratorio superior.
Del 4 a 8% de los pacientes mueren de complicaciones en general evitables, tales como
sepsis, sndrome de distress respiratorio, embolismo pulmonar o, en casos raros, trastornos
disautonmicos que conducen al paro cardaco. Otro 65% presentan problemas residuales menores,
tales como paresias o parlisis distales que impiden la actividad diaria. Debilidad permanente
inhabilitante, trastornos de la marcha o prdida de la sensibilidad se producen en 5 a 10% de los
casos.
Tratamiento
Los tres aspectos fundamentales del tratamiento del sndrome de Guillain-Barr son el
control de la respiracin y la decisin de cundo intubar al paciente, el reconocimiento y el manejo
de la disfuncin autonmica, y el determinar qu pacientes son candidatos para plasmafresis o
tratamiento con gamma globulina humana.
Asistencia respiratoria. Los pacientes con sndrome de Guillain-Barr deben estar
preparados tempranamente en el curso de su enfermedad para la posibilidad de intubacin y
asistencia respiratoria mecnica. En efecto, la intubacin y la asistencia respiratoria es requerida en el
25 al 33% de estos pacientes, constituyendo la forma ms importante de tratamiento de soporte.
Cuando la capacidad vital alcanza aproximadamente 12-15 ml/kg y/o disminuye
rpidamente, est indicada la intubacin electiva. Los signos clnicos de fatiga, sudoracin,

taquicardia y dificultad en la atencin son factores importantes en la decisin del momento preciso
de intubacin y ventilacin asistida. Se admite que la intubacin precoz previene los cambios
pulmonares y minimiza las posibilidades de neumona y falla respiratoria aguda. Tambin se evita de
este modo el riesgo de aspiracin relacionado con la intubacin en situacin de emergencia. Como
criterio general, la traqueostoma es recomendable una vez que se superan las dos semanas de
intubacin. Es razonable realizar una traqueostoma ms precozmente cuando se prev una asistencia
prolongada, a travs de la magnitud del compromiso axonal reconocido por criterios
electromiogrficos.
El modo de asistencia ventilatoria a implementar en estos pacientes es variable. Muchos
autores prefieren el empleo de la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. En sta, las
respiraciones espontneas del paciente se combinan con un volumen corriente preestablecido que es
aportado por el ventilador a intervalos fijos. La ventilacin con presin de soporte, en el cual se
preestablece la presin, libera una respiracin a presin positiva cuando el paciente inicia el esfuerzo
inspiratorio. Este modo es particularmente til en pacientes con sndrome de Guillain-Barr debido a
que el poder del ventilador disminuye el trabajo respiratorio.
El momento de retirar al paciente de la ventilacin mecnica se da cuando los criterios
clnicos y complementarios (Tabla 3) han desaparecido. El paciente alerta y cooperativo, con
parmetros respiratorios adecuados debe ser retirado del respirador. En base a dos grandes series de
pacientes con sndrome de Guillain-Barr, Ropper y col recomiendan iniciar el retiro de la ARM
cuando la CV alcanza a 8 a 10 ml/kg, con lenta reduccin en la frecuencia de ventilacin
intermitente. La extubacin con xito se puede lograr cuando la CV es de 20 ml/kg, la fuerza
inspiratoria negativa es -35 cm H2O, y no existen otros factores mdicos que la impidan.
Siempre se debe efectuar en estos pacientes drenaje postural con percusin, vibracin y
succin nasotraqueal. El examen clnico y la radiografa de trax permiten establecer las reas
pulmonares que requieran atencin especfica.
Prevencin y tratamiento de la infeccin. No obstante los cuidados rigurosos en la
mantencin de la asepsia, la incidencia de infecciones respiratorias y urinarias es relativamente
elevada. A causa del problema de las infecciones secundarias y oportunistas en pacientes que deben
permanecer largos perodos en terapia intensiva es imprescindible una adecuada eleccin de la
conducta teraputica en el manejo de los antibiticos, la cual se deber realizar sobre la base de los
exmenes bacteriolgicos obtenidos y de la sensibilidad de la flora de la unidad.
Control de los trastornos autonmicos. La hipertensin arterial puede ser controlada con
agentes bloqueadores y adrenrgicos, la bradicardia con anticolinrgicos, la hipotensin con
reemplazo de volemia. Es esencial que se empleen preparaciones de accin corta, por cuanto se han
observado fluctuaciones espontneas del estado autonmico en minutos.
Aporte de caloras, fluidos y electrolitos. Para la nutricin de estos pacientes se debe tener
en cuenta el estado del mecanismo deglutorio. Si no existen trastornos de la deglucin, se recurrir a
la alimentacin por va oral. En caso contrario, se utilizar la va endovenosa. Si se utiliza la va
nasogstrica o nasoyeyunal, se deber tener particular cuidado en evitar la distensin gstrica con su
consecuente complicacin, la regurgitacin con broncoaspiracin.
El aporte nutricional bsico debe ser de 40-45 cal/kg no proteicas y 2,0 a 2,5 g/kg de
protenas. El aporte hdrico y de electrolitos se realizar de acuerdo con las tcnicas habituales.
Alivio del dolor. El dolor es habitual en los pacientes con sndrome de Guillain-Barr,
debido en general a la permanencia forzada en una determinada posicin. El dolor responde a los
cambios frecuentes de posicin; en caso de persistir, es recomendable el empleo de antiinflamatorios
no esteroideos.

Cuidados generales. En estos pacientes inmovilizados, es de particular importancia prevenir

la trombosis venosa profunda. Es aconsejable el empleo de heparinas de bajo peso molecular en
dosis nica subcutnea. El cambio de posicin en forma frecuente, preferentemente cada dos horas
durante el da y seis horas durante la noche, previene la formacin de escaras de decbito y de
parlisis por presin sobre los nervios. La quinesioterapia debe implementarse precozmente para
prevenir las contracturas y el estasis venoso, y contribuir al bienestar del enfermo.
Empleo de plasmafresis. En un metaanlisis de los seis estudios que analizaron la
plasmafresis con el tratamiento de soporte en el tratamiento del sndrome de Guillain-Barr
(Raphael y colaboradores) se comprob que la proporcin de pacientes en asistencia ventilatoria
mecnica cuatro semanas despus de la randomizacin fue reducida a 48 en 321 pacientes en el
grupo de plasmafresis contra 106 de 325 pacientes en el grupo control. Los pacientes tratados con
plasmafresis estn en condiciones de caminar, en promedio, un mes antes que los pacientes no
tratados; los pacientes dependientes de respirador tratados caminan tres meses antes que aquellos que
no reciben plasmafresis. La recomendacin es realizar intercambios de 50 ml plasma/kg peso
corporal en das alternos durante 10 das, con un total de cinco intercambios. Es conveniente realizar
el reemplazo de volemia con albmina humana y no con plasma fresco.
Hasta recientemente, la plasmafresis fue recomendada para pacientes que alcanzaban un
cierto grado de gravedad, incluyendo aquellos que no podan caminar, que requeran intubacin o
que demostraban un descenso progresivo en su capacidad vital, o que presentaban debilidad de la
musculatura bulbar. El estudio francs (Ann Neurol 22:753-1987) demostr, sin embargo, que dos
intercambios de plasma eran ms beneficiosos que ninguno en el tiempo de recuperacin motora en
pacientes con formas leves de la enfermedad, mientras que los pacientes con formas moderadas o
severas se beneficiaban con cuatro intercambios.
Aproximadamente el 10% de los pacientes que mejoran luego de un curso de plasmafresis
se deterioran luego de la siguiente semana. En algunos casos se trata de una descompensacin
respiratoria pura en pacientes fatigados con reserva pulmonar marginal o con tromboembolismo
pulmonar, sepsis o neumona. Los pacientes en estos casos pueden mejorar con un segundo curso de
varios intercambios y habitualmente no progresan a una forma crnica.
La inmunoabsorcin es una tcnica alternativa de la plasmafresis que remueve
inmunoglobulinas y tiene la ventaja de no requerir el empleo de productos de la sangre como fluido
de reemplazo. En un ensayo prospectivo no se demostr diferencia entre la plasmafresis y la
inmunoabsorcin. La evidencia es insuficiente para recomendar el empleo de esta tcnica en el
tratamiento del sndrome de Guillain-Barr.
Empleo de gammaglobulina endovenosa. En una revisin sistemtica de la Cochrane
Library no se encontr ningn estudio que comparara la inmunoglobulina con placebo en el
tratamiento del sndrome de Guillain-Barr. Tres estudios multicntricos compararon el empleo de
gammaglobulina endovenosa con la plasmafresis en el tratamiento del sndrome de Guillain-Barr,
obtenindose una eficacia comparable cuando se infundieron 400 mg/kg/da de gammaglobulina,
durante un perodo de tres a cinco das; en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Los mecanismos de accin de la gammaglobulina IV no han sido totalmente dilucidados,
pero se admite que la IgIV tendra mltiples funciones, incluyendo la modulacin de la activacin de
los productos del complemento, la neutralizacin de anticuerpos idiotpicos, la saturacin de los
receptores Fc de los macrfagos y la supresin de varios mediadores inflamatorios tales como
citoquinas, quemoquinas y metaloproteinasas de la matriz; cualquiera de los cuales puede ser el
mecanismo predominante de accin de la inmunoglobulina en el tratamiento del sndrome.

La inmunoglobulina intravenosa es recomendada para pacientes con sndrome de GuillainBarr que requieren ayuda para caminar dentro de las dos a cuatro semanas desde el inicio de los
sntomas. Los efectos de la gammaglobulina y de la plasmafresis son equivalentes.
La gammaglobulina podra ser utilizada como teraputica alternativa de la plasmafresis en
ciertos casos seleccionados de sndrome de Guillain-Barr: pacientes de edad avanzada y/o con
inestabilidad hemodinmica, pacientes con accesos vasculares dificultosos, y en centros donde no se
disponga de un acceso rutinario a la plasmafresis. Kuwabara y col. han comprobado que los
pacientes que tienen anticuerpos positivos IgG anti-GM1 presentan una mejor respuesta al
tratamiento con inmunoglobulina que con plasmafresis, de modo que el reconocimiento de estos
pacientes sera adecuado para elegir la teraputica. Su empleo no es recomendable de rutina debido a
que se ha descripto una mayor frecuencia de recadas en los pacientes tratados con gammaglobulina
en comparacin con los tratados con plasmafresis (10,8% vs 4,3%), y adems se han citado como
complicaciones de su empleo la meningitis asptica y la insuficiencia renal aguda.
Un estudio internacional reciente compar la plasmafresis, la inmunoglobulina
intravenosa, y la plasmafresis seguida por inmunoglobulina, en 379 pacientes con marcada
debilidad y con sntomas de 14 das o menos. Este ensayo no demostr diferencias significativas
entre los tres grupos de tratamiento en cuanto a la duracin de la ventilacin mecnica ni en la
evolucin a las cuatro y 48 semanas, utilizando una escala de incapacidad. Este estudio concluye que
la gammaglobulina intravenosa y la plasmafresis son teraputicas efectivas con igual eficacia, y el
empleo combinado no ofrece beneficios adicionales.
Recientemente ha resurgido el inters en la teraputica con corticoides. El grupo de
tratamiento del sndrome con gammaglobulina realiz un estudio piloto combinando el tratamiento
con IgG y corticoides en 25 pacientes, comparando los resultados con 74 pacientes tratados
exclusivamente con inmunoglobulinas. Luego de cuatro semanas, el 76% de los pacientes tratados
con metilprednisolona-gammaglobulina EV mejoraron funcionalmente, mientras que en el grupo
tratado slo con IgG IV el rango de mejora fue del 53%. Los resultados estimularon un estudio
multicntrico, que no pudo demostrar la utilidad del tratamiento combinado.
En la actualidad, slo el 60% de los pacientes reciben beneficio de la teraputica
disponible. Son necesarios investigaciones y estudios clnicos para explorar agentes antiinflamatorios
potencialmente ms efectivos, inmunomoduladores y tratamientos que promuevan la reparacin de
las fibras lesionadas.

MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis es una disfuncin de la unidad motora que afecta a la placa motora o
unidad mioneural, de naturaleza autoinmune, y que se caracteriza por debilidad progresiva de los
msculos estriados al realizar esfuerzos y por la disminucin rpida de la fuerza muscular cuando se
efectan movimientos voluntarios repetidos.
Los msculos afectados en primer lugar son los que estn continuamente en accin, como
los inervados por los nervios oculomotores. En consecuencia, la ptosis palpebral y la diplopa son
signos tempranos de la enfermedad. Menos frecuentemente sta se inicia con el compromiso de otros
grupos musculares.
Es muy dificultoso estimar la frecuencia real de la enfermedad, a causa de la remisin
espontnea que ocurre en ciertos casos y, fundamentalmente, por la elevada frecuencia de pacientes
no diagnosticados. Se estima que la prevalencia es de 1 en 10.000 a 15.000 individuos. La
enfermedad afecta por igual a varones y mujeres, aunque en distintos grupos etarios. La enfermedad

ocurre ms frecuentemente en dos grupos de edades: mujeres jvenes, entre 15 y 30 aos de edad, y
hombres mayores, entre 60 y 75 aos.
Fisiopatologa
Es importante para el clnico conocer la trasmisin neuromuscular normal y como actan
los anticuerpos antiacetilcolina, debido a que constituyen la base de la fisiopatologa, los tests
diagnsticos y el tratamiento de la enfermedad.
En la trasmisin neuromuscular normal (Fig. 2), la despolarizacin de la terminal nerviosa
presinptica produce un influjo de calcio a travs de canales de voltaje gatillados por calcio. Las
vesculas conteniendo acetilcolina (ACh) se fusionan con la membrana de la terminal nerviosa
presinptica. Luego de su liberacin, la ACh interacta con el receptor de acetilcolina (AChR) en la
placa de superficie muscular. Esto abre el canal del AChR, resultando en un influjo de cationes, en
particular sodio. La despolarizacin de la superficie muscular produce un potencial excitatorio de
placa, y si ste es de suficiente amplitud, se abren canales de voltaje gatillados por sodio. Esto genera
un potencial de accin que eventualmente resulta en un acoplamiento excitacin-contraccin y
movimiento muscular. Normalmente, se libera un exceso de ACh y existe una abundancia de AChR;
lo que constituye el margen de seguridad para la trasmisin neuromuscular.
Fig. 2.- Representacin diagrampatica de la
transmisin neuromuscular. 1) el potencial de accin que
llega a la terminal nerviosa desencadena la apertura de los
canales de calcio gatillados por voltaje (VGCCs) y la
entrada de calcio. 2) el aumento en el calcio intracelular
desencadena la liberacin de cuantums de acetilcolina
(ACh). 3) La interaccin de la ACh con el receptor de
ACh (AChR) despolariza la membrana postsinptica. 4)
los canales de sodio gatillados por voltaje (VGNCs) se
abren, desencadenando el potencial de accin del
msculo. 5) la ACh esterasa (AChE) desintegra la ACh en
acetilo y colina, que son captados por la terminal nerviosa
para reformar ACh. 6) la apertura de los canales de
potasio gatillados por voltaje (VGKCs) repolarizan la
terminal nerviosa.

La ACh se une transitoriamente a su receptor y luego difunde desde la unin

neuromuscular o es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AChE), permitiendo una respuesta
autolimitada de despolarizacin nerviosa. Existe un estado estable entre la degradacin y la sntesis
de ACrRs de superficie muscular, con una vida media de 6 a 13 das para el recambio.
En la miastenia gravis, se producen anticuerpos que se dirigen directamente contra los
receptores de acetilcolina (AChR anticuerpos). La evidencia de que la miastenia gravis es una
enfermedad autoinmune se basa sobre su asociacin con otras enfermedades por inmunidad en los
mismos pacientes y en miembros de su familia, la asociacin con subgrupos clnicos con tipos HLA
especficos, y la frecuencia de patologa tmica. Desde el punto de vista patolgico, a nivel de la
unin neuromuscular daada se depositan inmunoglobulinas, predominantemente del tipo IgG, y
complemento.

Los anticuerpos AChR interfieren con la trasmisin neuromuscular a travs de uno de tres
mecanismos, variando la proporcin de anticuerpos que actan por cada uno de estos mecanismos en
los distintos pacientes. Primero, algunos se unen al sitio del AChR colinrgico, bloqueando la unin
de la ACh. Segundo, algunos anticuerpos interactan con el AChR de superficie en el msculo,
aumentando su internalizacin en la placa y reduciendo el nmero de ACrRs disponibles. Tercero, y
probablemente ms importante, los anticuerpos AChR que se unen al complemento producen la
destruccin de la placa muscular, y una prdida prolongada de ACrRs. La resntesis continuada de
AChRs permite cierta recuperacin de este proceso.
El evento iniciador que induce la formacin de anticuerpos antirreceptor no es conocido,
pero existe una incidencia elevada de enfermedad tiroidea autoinmune, LES, artritis reumatoidea,
anemia perniciosa y prpura trombocitopnica idioptica en los pacientes miastnicos.
El compromiso del timo es importante en la patognesis y tratamiento de la miastenia
gravis (Fig. 3). Las anormalidades patolgicas del timo se encuentran en el 80% de los pacientes
miastnicos. El timo puede exponer linfocitos autoreactivos B y T al AChR, o a estructuras similares
al AChR, sobre clulas tmicas mioides o clulas epiteliales de la corteza timica. Muchos pacientes
(65%) con enfermedad generalizada de reciente comienzo presentan una hiperplasia tmica, aumento
de linfocitos B y T reactivos a AChR, y un aumento en la produccin de anticuerpos AChR. En el 24
al 38% de los pacientes con comienzo tardo de la enfermedad existe un timoma, siendo menos
comn en los pacientes con miastenia de reciente comienzo. En los pacientes miastnicos
seronegativos, es raro encontrar un timoma, y es menos comn en los pacientes con miastenia ocular.
La presencia de un timoma disminuye los beneficios de la timectoma y agrava el pronstico final.
En el 10 al 20% de los pacientes miastnicos, el timo est atrfico, en relacin con la involucin
relacionada con la edad.
Timo anormal

Clulas mioides anormales

en el timo con receptores ACh

El organismo establece
una respuesta autoinmune
contra sus receptores ACh
propios y normales.

Los linfocitos T y B reconocen

a las clulas mioides
anormales
como defectuosas o extraas y
las destruyen.
Estas clulas tienen receptores
ACh como parte de su
entidad
Estos receptores son en este
caso reconocidos como
extraos.

Fig. 3.- Inicio de la respuesta autoinmune en pacientes con enfermedad tmica

Clasificacin
Es til considerar varios subgrupos clnicos de miastenia gravis. En la miastenia neonatal,
la transferencia de anticuerpos AChR de la madre al feto produce una enfermedad autolimitada de la
trasmisin neuromuscular. Los sndromes miastnicos congnitos son desordenes hereditarios en los
cuales estn ausentes o son anmalas una o ms protenas necesarias para la trasmisin
neuromuscular. Estos desordenes no son autoinmunes, y la inmunosupresin no est indicada. La
miastenia gravis juvenil, arbitrariamente definida como de comienzo antes de los 18 aos, refleja el
inicio precoz de la miastenia autoinmune, afectando ms comnmente a mujeres prepberas. Los
casos de miastenia gravis ocular seronegativa son ms comunes en nios orientales, y generalmente

siguen un curso benigno. En la miastenia seronegativa, los anticuerpos AChR no son detectables en
el suero. La miastenia gravis de inicio temprano es ms comn en mujeres, y se define
arbitrariamente como comenzando luego de los 18 aos y antes de los 50. La miastenia gravis de
comienzo tardo es ms comn en hombres, apareciendo despus de los 50 aos. En estos pacientes
existe una incidencia aumentada de timoma. Estos subgrupos se asocian con diferentes sensibilidades
a los exmenes diagnsticos, y en algunos casos presentan diferentes respuestas al tratamiento.
Cuadro clnico
La naturaleza fluctuante de la miastenia la convierte en una patologa clnica nica. Los
pacientes presentan debilidad muscular, con exacerbaciones peridicas en distintos grupos
musculares de la economa. La diplopa y la ptosis palpebral son los sntomas de comienzo en la
mitad de los casos. En un nmero considerable de pacientes la musculatura ocular extrnseca es la
nica comprometida por largos perodos, e incluso puede persistir como lesin aislada
indefinidamente. La ptosis palpebral puede ser en un principio unilateral, pero en general estn
afectados ambos prpados. Un sntoma poco jerarquizado de la miastenia gravis es la fotofobia, con
un agravamiento de la visin doble o de la ptosis cuando el paciente se expone a una luz brillante. El
mecanismo es desconocido.
Los sntomas bulbares son comunes en la miastenia gravis, presentndose un 6 al 24% de
los pacientes con sntomas orofaringeos puros o predominantes, consistentes en disfagia no dolorosa
o disfona. La palabra puede ser hipernasal o gangosa. La disfagia se puede presentar con intentos
repetidos para deglutir, regurgitacin o aspiracin. En ocasiones se pueden producir neumonas
recurrentes. La disfagia puede ser progresiva en el curso del da, con una historia de escasa dificultad
con el desayuno, moderada dificultad con el almuerzo, y gran dificultad con la cena. La debilidad
facial puede producir dificultad en el cierre ocular o cambios en la apariencia facial. La fatiga
mandibular puede producir dificultad en la masticacin, en particular con alimentos slidos. El
compromiso bulbar grave se asocia con trastornos respiratorios, incluyendo disnea de esfuerzo u
ortopnea.
Aunque la miastenia gravis generalmente comienza con compromiso de los msculos
extraoculares, slo el 15% permanece como una miastenia ocular. Ms frecuentemente se desarrollan
sntomas bulbares o paresia simtrica de las extremidades proximales. La miastenia puede producir
debilidad de la flexin del cuello, o menos frecuentemente de la extensin. En los miembros
superiores, los deltoides y los trceps aparecen ms comprometidos que los bceps y los msculos
distales. La debilidad de los miembros inferiores es menos frecuente y generalmente consiste en una
debilidad de la flexin de cadera. La debilidad muscular de la miastenia gravis tiene una distribucin
y severidad variable, con algunos msculos dbiles y otros completamente normales.
El aumento de la fatiga a medida que los msculos se utilizan es un criterio diagnstico
fundamental de la enfermedad. En la miastenia gravis no existe atrofia ni fibrilacin muscular. Los
reflejos son normales y no hay cambios sensoriales ni intelectuales. Las funciones del intestino y de
la vejiga estn preservadas en la miastenia gravis, aunque algunos individuos pueden describir
incontinencia urinaria que mejora con el tratamiento.
Las caractersticas variables de la enfermedad han conducido a establecer distintas formas
de clasificacin de la misma. La clasificacin clnica ms conocida es la de la Myasthenia Gravis
Foundation of America (Jaretzky y col.), que se expone en la Tabla 4.
La evolucin de la enfermedad es variable. En la mayor parte de los pacientes se producen
remisiones con mejora significativa. En algunos pocos casos la enfermedad toma un curso evolutivo
rpido y la muerte ocurre por parlisis respiratoria o fallo cardaco. Las exacerbaciones son
desencadenadas a menudo por infecciones intercurrentes.

Tabla 4.- Clasificacin clnica de la MGFA.

Clase I
Clase II
IIa
IIb
Clase III
IIIa
IIIb
Clase IV
IVa
IVb
Clase V

Cualquier debilidad de la musculatura ocular

Puede existir debilidad en el cierre ocular
Todos los otros msculos presentan fuerza normal
Debilidad menor afectando msculos distintos a los oculares
Puede tambin haber debilidad de la musculatura ocular de severidad variable
Afectacin predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos
Puede tambin haber un compromiso menor de los msculos orofaringeos
Afectacin predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas
Puede tambin haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o
ambos
Debilidad moderada afectando msculos distintos a los oculares
Puede haber tambin debilidad de la musculatura ocular de severidad variable
Afectacin predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos
Puede tambin haber un compromiso menor de los msculos orofaringeos
Afectacin predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas
Puede tambin haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o
ambos
Debilidad severa afectando msculos distintos de los oculares
Puede haber tambin debilidad de la musculatura ocular de severidad variable
Afectacin predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos
Puede tambin haber un compromiso menor de los msculos orofaringeos
Afectacin predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas
Puede tambin haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o
ambos
Definida por la necesidad de intubacin, con o sin ventilacin mecnica, excepto cuando se
emplea para el manejo postoperatorio de rutina. El uso de sonda de alimentacin sin intubacin
coloca al paciente en la clase IVb

Pruebas diagnsticas
El mayor desafo para el diagnstico de la miastenia gravis es sospecharla clnicamente. El
retardo entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico puede medirse en aos. Ante la sospecha
diagnstica de miastenia gravis, la confirmacin se basa en la exclusin de otras enfermedades y en
una serie de estudios clnicos y complementarios. Es importante tener presente que aunque los
exmenes anormales pueden ser diagnsticos, la presencia de exmenes normales no excluye la
posibilidad de una miastenia gravis.
Teniendo presente que el ejercicio muscular desencadena fatiga patolgica en pacientes con
miastenia gravis, es fcil concebir a partir de ello pruebas diagnsticas. La apertura y el cierre de los
ojos, alrededor de 20 veces, no induce fatiga ni ptosis palpebral en una persona normal, pero si el
sujeto padece de miastenia gravis y presenta una ptosis cuestionable, sta se exagerar
considerablemente. La retraccin voluntaria de los prpados, cuando se tiende a mantener, es de corta
duracin y se observa el cierre progresivo de la hendidura palpebral.
Prueba del cloruro de edrofonio (Tensilon). La observacin clnica de la respuesta a la
administracin de agentes farmacolgicos que afectan la transmisin neuromuscular constituye la
base de una serie de exmenes diagnsticos. El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la
colinesterasa de accin ultrarrpida, con un comienzo de accin a los 30 segundos y una duracin de
accin de cinco a 10 minutos. Al inhibir la accin normal de la enzima acetilcolinesterasa, el
edrofonio y otros inhibidores de la colinesterasa impiden la desintegracin de las molculas de
acetilcolina, permitiendo que las mismas difundan a travs de la unin sinptica y tengan una

interaccin ms prolongada con los receptores de acetilcolina, produciendo un potencial de placa ms

largo. La forma ms comn de administracin es con una dosis de prueba de 2 mg, seguida por dosis
subsecuentes de 3-8 mg hasta obtener una respuesta positiva o de administrar un total de 10 mg. El
paciente es observado por 60 segundos entre las dosis y por 3 a 5 minutos luego de administrar la
dosis mxima. Existen tres respuestas posibles: a) si el paciente tiene una miastenia gravis tratada en
forma insuficiente, se asiste a una rpida mejora; b) si la afeccin est tratada adecuadamente, la
inyeccin no desencadenar ninguna respuesta; y c) si el paciente est sobretratado, se producir una
respuesta colinrgica, con calambres, transpiracin profusa y bradicardia.
Un test positivo requiere la mejora objetiva de la funcin muscular, que es mejor evaluada
en los msculos palpebrales y en los msculos oculares. La mayora de los msculos miastnicos
responden en 30 a 45 segundos luego de la inyeccin, con una mejora en la fuerza que persiste por 5
a 10 minutos. La sensibilidad del test del edrofonio vara entre el 60 y el 95% para la miastenia
ocular y el 71,5 y el 95% para la miastenia generalizada. La especificidad del test no es clara. Se han
informado respuestas positivas al edrofonio en una serie de condiciones, incluyendo otros desordenes
de la unin neuromuscular, tales como el sndrome de Lambert-Eaton y el botulismo, as como en la
enfermedad de la motoneurona, gliomas del tronco enceflico, sndrome de Guillain-Barr e
insuficiencia renal crnica terminal.
El test del edrofonio esta contraindicado en presencia de enfermedad cardiaca significativa,
especialmente en pacientes ancianos con bradiarritmias, en los cuales la estimulacin colinrgica
puede reducir crticamente la frecuencia cardiaca. Debido a que el edrofonio tambin puede inducir
secreciones bronquiales y broncoconstriccin, debe evitarse en presencia de asma severa o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Exmenes electrodiagnsticos. El rol del electrodiagnstico en los trastornos de la
transmisin neuromuscular consiste en confirmar la impresin clnica, determinar si el desorden es
presinptico o postsinptico, excluir otros desrdenes neuromusculares coexistentes y monitorizar el
curso de la enfermedad. La evolucin de las tcnicas ha permitido realizar una evaluacin adecuada
de los procesos fisiolgicos involucrados. La base de las anormalidades clnicas electrofisiolgicas
en pacientes con miastenia gravis es la falla de la fibra muscular para despolarizarse suficientemente
a partir del potencial de placa como para alcanzar el umbral del potencial de accin. El resultante
bloqueo del impulso determina la respuesta decremental observada con la estimulacin repetitiva del
nervio y el bloqueo del impulso que se constata en la electromiografa de fibra nica.
La estimulacin elctrica repetitiva es el test de electrodiagnstico ms frecuentemente
utilizado para evaluar la transmisin neuromuscular. En esta tcnica, un nervio motor es estimulado
en forma repetida mientras se recoge el potencial de accin compuesto del msculo (PACM), en un
msculo apropiado. El PACM es la suma electrofisiolgica de los potenciales de accin de las fibras
musculares correspondientes a la unidad motora activada por un estmulo supramximo del nervio
motor. El nervio a estudiar es estimulado elctricamente 6 a 10 veces con 2 a 3 Hz. El PACM es
evaluado con electrodos de superficie colocados sobre el msculo estimulado. En la miastenia, se
produce una declinacin progresiva de la amplitud del PACM con los primeros cuatro a cinco
estmulos. Dependiendo del msculo blanco y del nervio estimulado, un decremento en exceso del
10% generalmente se considera anormal. La estimulacin nerviosa repetitiva presenta una
sensibilidad para el diagnstico de la miastenia gravis en el rango del 53 al 100% para la miastenia
generalizada y del 10 al 17% para la forma ocular. Para obtener el mayor rdito diagnstico, se deben
evaluar varios msculos, en particular aquellos que presentan debilidad clnica.
La electromiografia de fibra nica (EFU) es una tcnica de evaluacin selectiva en la cual
un electrodo de aguja concntrico especialmente construido es utilizado para identificar y recoger el
potencial de accin de fibras musculares individuales. La EFU es el test ms sensible para detectar

una alteracin de la trasmisin neuromuscular. Durante la activacin sostenida del nervio motor, la
latencia entre la activacin nerviosa y el potencial de accin del msculo vara entre descarga y
descarga. Esta variacin es el jitter neuromuscular, y es producido por fluctuaciones en el tiempo
que tarda el potencial de placa en alcanzar el umbral de generacin del potencial de accin del
msculo. Una pequea cantidad de jitter es normal, pero un aumento en el mismo es la evidencia
electrofisiolgica ms sensible de un defecto en la trasmisin neuromuscular. Cuando el defecto es
ms severo, algunos impulsos nerviosos no desencadenan el potencial de accin, y el registro
demuestra la ausencia intermitente de uno o ms potenciales de accin de la fibra muscular en
estmulos consecutivos. Esto constituye el bloqueo del impulso y representa una falla de la
trasmisin neuromuscular a nivel de la placa involucrada. Aunque altamente sensibles, las
anormalidades en la EFU no son especficas de la miastenia gravis. Se producen resultados falsos
positivos en una serie de patologas, incluyendo las miopatas mitocondriales y la distrofia muscular
oculofaringea. Para maximizar la sensibilidad, los pacientes no deben recibir medicacin especfica
antes del examen.
Dosaje de anticuerpos especficos. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina se
encuentran presentes en ttulo elevado en el 85% de los pacientes con miastenia generalizada, pero en
menos del 50% de los pacientes con signos oculares exclusivos. Al menos el 15% de los pacientes
con un sndrome tpico de miastenia gravis pueden ser seronegativos, siendo indistinguibles desde el
punto de vista clnico de los enfermos con anticuerpos detectables.
El ttulo absoluto de anticuerpos AChR en el suero no se correlaciona con diferencias en la
severidad de la enfermedad entre individuos, aunque existe una estrecha correlacin entre los
cambios en los ttulos y el estado clnico en un individuo determinado.
Los anticuerpos contra el msculo estriado fueron los primeros autoanticuerpos
descubiertos en la miastenia gravis. Estos anticuerpos reaccionan con los elementos contrctiles del
msculo esqueltico y se encuentran en el 30% de todas las miastenias de comienzo en la adultez.
Estn altamente asociados con timoma, hallndose en 80% de los pacientes miastnicos con
timoma y en el 24% de los pacientes con timoma sin miastenia. Su ausencia no excluye el timoma.
Los anticuerpos contra msculo estriado son ms tiles como marcadores de timoma en pacientes
con miastenia de comienzo por encima de los 40 aos.
Aproximadamente el 95% de los pacientes con miastenia con timoma, as como el 50% de
los pacientes con miastenia gravis de comienzo tardo no asociada con timoma presentan anticuerpos
contra la protena intracelular del msculo estriado titina.
Estudios recientes indican que aproximadamente el 40 al 50% de pacientes con miastenia
generalizada sero-negativos para anticuerpos antireceptor de acetilcolina, presentan anticuerpos a la
quinasa especfica del msculo (MuSK). La MuSK es una protena de la unin neuromuscular que
desempea un rol importante en el reclutamiento de los receptores de acetilcolina durante el
desarrollo fetal. Los anticuerpos anti MuSK son mucho ms comunes en mujeres.
Otros exmenes. Los pacientes con miastenia gravis tienen una incidencia aumentada de
otras patologas asociadas. En aproximadamente el 12% se detectan tumores tmicos. En presencia de
un diagnstico de miastenia gravis se debe realizar una tomografia de trax, ya que en la radiografa
de trax puede pasar inadvertido un timoma hasta en el 25% de los casos. El hipertiroidismo se
presenta en el 3 al 8% de los pacientes miastnicos, y tanto el hiper como el hipotiroidismo agravan
la debilidad muscular. Rutinariamente se deben realizar estudios de funcin tiroidea. Tambin es
importante descartar otros desordenes autoinmunes, ya que pueden contribuir a la disfuncin
inmunolgica y pueden complicar la teraputica.

Diagnstico diferencial
Se deben considerar otras patologas que producen debilidad muscular en el diagnstico
diferencial de la miastenia gravis, incluyendo los sndromes miastnicos congnitos, la miastenia
inducida o agravada por drogas, el hipertiroidismo, el sndrome de Lambert-Eaton, el botulismo, la
oftalmopleja externa progresiva, las polimiositis y las lesiones expansivas intracraneanas.
Crisis miastnica
La complicacin ms seria de la miastenia gravis es la crisis miastnica, que es definida
como una debilidad aguda de los msculos respiratorios y bulbares, que requiere asistencia
ventilatoria. Como la capacidad vital disminuye y los mecanismos de tos y suspiro se deterioran, se
producen atelectasias e hipoxemia. En ltima instancia, se producen fatiga, hipercarbia y colapso
respiratorio. La sobreimposicin de infecciones pulmonares puede asociarse con un aumento de la
morbilidad y la mortalidad.
Cohen y col., evaluando 447 pacientes entre 1960 y 1980, comprobaron que el 16% de los
pacientes vistos de novo en este perodo presentaron al menos un episodio de crisis. La edad media
de la primera crisis en las mujeres fue de 38 aos, y en los hombres de 62 aos. Un tercio de los
pacientes tuvieron ms de un episodio de crisis.
Es bien conocido que la exacerbacin de la miastenia, el desarrollo de una crisis y la
aparicin de resistencia al tratamiento son frecuentes en relacin con el embarazo, las infecciones,
particularmente del aparato respiratorio, el estrs emocional, los cambios teraputicos y la
tirotoxicosis. La valoracin y el tratamiento de estas situaciones son imprescindibles para lograr un
adecuado control de la enfermedad.
La crisis miastnica debe ser diferenciada de la crisis colinrgica resultante del
sobretratamiento. En el paciente sobremedicado se reconocen los siguientes signos: a) pupilas
pequeas; b) sudacin salivacin y lagrimacin excesivas; c) fasciculaciones de los msculos de la
lengua y de los miembros; d) calambres, diarreas y nauseas; e) dificultad para respirar, toser y
salivar; f) bradicardia. Por otra parte, en los pacientes con tratamiento insuficiente existe aumento de
la ptosis palpebral, pupilas normales o grandes, no hay fasciculaciones musculares, ni calambres ni
diarreas, existe debilidad de la mandbula y dificultad para elevar la cabeza, aumento de la voz nasal,
y dificultad para respirar, toser y salivar. La debilidad de la musculatura bulbar se encuentra en
ambas situaciones. La prueba del Tensiln puede ser til para la diferenciacin.
Insuficiencia respiratoria en la miastenia gravis
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria en la miastenia gravis no
difieren de las similares en otras patologas, a no ser por la rapidez de instalacin en algunas
circunstancias.
Los pacientes pueden presentar debilidad, confusin, insomnio, ansiedad, taquicardia,
diaforesis, taquipnea, cefaleas, cianosis, hipotensin, asterixis, miosis, edema de papila y coma. Es
conveniente detectar el deterioro de la funcin respiratoria antes de que se produzca una insuficiencia
respiratoria grave. El dato de laboratorio ms precoz es una moderada hipoxemia. La presencia de
hipercapnia es indicativa de una severa restriccin respiratoria.
La intubacin endotraqueal electiva en el momento adecuado disminuye la
morbimortalidad. Aunque las determinaciones funcionales indiquen una ventilacin pulmonar
satisfactoria, los pacientes en crisis miastnica deben ser considerados inestables y monitorizados en
una unidad de cuidados intensivos. El deterioro brusco por fatiga muscular es frecuente en las
exacerbaciones agudas de la miastenia gravis.

Chevrolet realiz un estudio de predictibilidad en pacientes con insuficiencia respiratoria

de causa neuromuscular, y comprob que en la miastenia gravis, a diferencia de lo que ocurre en el
sndrome de Guillain-Barr, las mediciones funcionales respiratorias, as como los gases en sangre,
no tienen valor predictivo para establecer la necesidad de intubacin. El curso errtico de la
enfermedad expone a los pacientes a cambios rpidos en el tiempo, con el consiguiente carcter
inestable de la evolucin.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en la miastenia gravis es inducir una remisin sostenida o
permanente. Es particularmente importante reconocer el mecanismo operativo de cada tratamiento.
La teraputica de la miastenia gravis es altamente individualizada, balanceando la severidad clnica
contra la eficacia, frecuencia de efectos adversos y el costo y conveniencia de cada tratamiento.
El tratamiento de la miastenia gravis se divide en varias categoras. Los tratamientos
sintomticos mejoran la transmisin neuromuscular, pero no afectan la inmunopatognesis de base.
La supresin o modulacin del sistema inmune afecta el problema de base. La mejora a largo tiempo
puede ser lograda con la timectoma. El tratamiento con plasmaferesis o inmunoglobulina
intravenosa es til cuando existe una debilidad significativa y progresiva o existen trastornos
bulbares o respiratorios (crisis miastnica). Estos tratamientos habitualmente mejoran la situacin
clnica rpidamente, y proveen tiempo para que otros tratamientos surtan efecto.
Empleo de drogas anticolinestersicas. Los inhibidores de la colinesterasa inhiben la
accin de la acetilcolinesterasa resultando en un aumento de la concentracin de acetilcolina en la
placa sinptica. Esto mejora la transmisin de los impulsos a travs de la unin mioneural y puede
resultar en la mejora sintomtica en la contraccin muscular. Los inhibidores de la colinesterasa
mejoran la debilidad muscular pero no la enfermedad de base, por tanto no modifican la evolucin de
la misma, la cual habitualmente progresa excepto que se establezca un tratamiento definitivo.
En el momento actual existen tres drogas para el tratamiento por va oral de la miastenia
gravis: el bromuro de neostigmina, el bromuro de piridostigmina y el cloruro de ambenonio.
El bromuro de neostigmina (Prostigmin) se expende en comprimidos de 15 mg. La dosis
til para regular la miastenia es muy variable de un paciente a otro y aun en un mismo paciente en
distintos perodos. La neostigmina produce fenmenos muscarnicos secundarios a nivel
gastrointestinal cuando se administra en dosis elevadas: clicos, dolor abdominal y diarrea. Otros
efectos colinrgicos tales como bradicardia, excesiva salivacin y fasciculaciones son raros.
El bromuro de piridostigmina (Mestinon) se obtiene en dos formas: de liberacin rpida (60
mg) y de liberacin lenta (180 mg). Un comprimido de 60 mg es aproximadamente igual a una
tableta de neostigmina en su efectividad teraputica. La piridostigmina produce menos efectos
gastrointestinales que la neostigmina. La dosis e intervalo del tratamiento con piridostigmina deben
ser individualizados, debido a que la absorcin y duracin de accin es muy variable entre los
individuos. Los niveles pico plasmticos de piridostigmina se producen entre una y dos horas luego
de la ingesta, con una vida media de 60 a 90 minutos, mayor que la observada con la neostigmina. Ni
la piridostigmina ni la neostigmina se unen significativamente a las protenas sricas, de modo que la
interaccin de drogas es infrecuente. Ambas son excretadas por secrecin tubular renal y se requiere
una reduccin de dosis en la insuficiencia renal severa. Con ambas drogas existen los mismos
problemas en cuanto a la individualizacin de la dosis y a su distribucin a lo largo del da.
El cloruro de ambenonio (Metilase) se obtiene en tabletas de 10 y 25 mg. El preparado de
10 mg equivale a 15 mg de neostigmina y a 60 mg de piridostigmina.

La dosis ptima de inhibidores de la acetilcolinesterasa es altamente variable entre los

individuos. Ello requiere una eleccin emprica inicial de la dosis, seguida por una titulacin guiada
por la respuesta clnica. Una estrategia es comenzar con 30 mg de piridostigmina oral ingerida cuatro
veces por da, con aumento a travs de los das. Los regimenes que exceden los 120 mg cada tres
horas es improbable que agreguen beneficios y es muy probable que produzcan efectos colaterales
colinrgicos serios por estimulacin excesiva de los receptores nicotnicos, agravndose la debilidad
a medida que se aumenta la dosis. Los requerimientos de inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden
cambiar en el tiempo, y cuando se inicia tratamiento inmunosupresor, la misma dosis puede tener un
efecto mayor, debiendo reducirse o discontinuarse la medicacin.
Los efectos adversos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa se producen en
aproximadamente un tercio de los pacientes. En algunos individuos los mismos se producen con
dosis muy bajas. Algunos son la consecuencia de la estimulacin de los AChRs muscarnicos en los
ganglios autonmicos, e incluyen aumento de la sudoracin y salivacin, broncorrea y
broncocostriccin, lagrimacin, bradicardia, calambres abdominales y diarrea. Rara vez son
incapacitantes y pueden ser aliviados con medicaciones que bloquean los receptores muscarnicos
pero no los nicotnicos. La bradicardia y la hipotensin son infrecuentes con las preparaciones orales
pero pueden producirse con los inhibidores de uso parenteral. La estimulacin de los AChRs
nicotincos puede producir fasciculaciones musculares y calambres. Cuando al incrementar la dosis
se produce una agravacin de la debilidad, se debe considerar una crisis colinrgica, aunque algunos
autores no estn de acuerdo con su existencia. Es aconsejable discontinuar la teraputica por 24
horas, estando atento al estado respiratorio. Si se considera que a partir de este momento se requiere
nuevamente la medicacin, es conveniente reinstituirla por va intravenosa, para asegurar el control
preciso del aporte de la misma mientras el paciente se estabiliza.
Desgraciadamente, un nmero importante de pacientes con miastenia gravis no puede ser
controlado con medicaciones anticolinestersicas exclusivamente. Es comn que los pacientes
presenten un beneficio marcado de inicio, pero a medida que pasan los meses, y aun aumentando las
dosis, se produzca una recada. En este momento se deben implementar nuevas conductas
teraputicas, incluyendo la institucin de teraputicas inmunosupresoras o la realizacin de una
timectoma.
Empleo de corticoides. En series de pacientes publicadas en los ltimos aos, se observ la
mejora clnica con el empleo de corticoides en el 70% de los casos, con resultados buenos a
excelentes en el 60%. El mecanismo de accin de los corticosteroides en la miastenia gravis es
desconocido. Probablemente existan mltiples efectos tanto en la respuesta inmune humoral como
celular. Los niveles de anticuerpos AChR habitualmente se reducen luego de la administracin de
corticoides, correlacionndose con la mejora clnica. Los corticoides pueden tener efectos
farmacolgicos en la transmisin neuromusuclar, responsables posiblemente del agravamiento inicial
que se observa cuando se administran dosis elevadas de inicio.
Los esteroides han sido indicados para cualquier paciente miastnico cuya fatiga muscular
no sea satisfactoriamente controlada por la medicacin anticolinestersica o la timectoma. Los
esteroides producen resultados favorables en pacientes con cualquier grado de compromiso muscular,
desde la fatiga ocular aislada hasta la insuficiencia respiratoria. Las indicaciones fundamentales son
la inadecuada respuesta a la timectoma o el rechazo de sta por un paciente que no es debidamente
controlado con el empleo de drogas anticolinestersicas. Tambin son recomendables para el
mantenimiento despus de la extirpacin quirrgica de un timoma invasor, ya que mejoran la
sobrevida en este grupo. Los pacientes ancianos, en particular varones, responden particularmente
bien a la corticoidoterapia.

Se aconseja comenzar con dosis bajas de esteroides (15-20 mg de prednisona) e

incrementarlas gradualmente hasta 60 mg/da o 1,5 mg/kg cada dos das. Este mtodo evita o reduce
el riesgo de las exacerbaciones transitorias de la enfermedad inducidas por los corticoides, lo que
puede ocurrir hasta en el 48% de los pacientes; aunque puede disminuir el nmero de respuestas
favorables. En la miastenia gravis severa, especialmente si existe debilidad bulbar o respiratoria
significativa, el inicio de la teraputica con corticoides debe realizarse en el mbito hospitalario o
bajo estrecha supervisin mdica. Cuando el paciente se estabiliza, la reduccin gradual de la dosis o
el cambio a das alternos puede contribuir a minimizar los efectos colaterales. Muchos pacientes
refractarios requieren dosis diarias por dos o tres meses antes de poder iniciar un descenso de dosis o
pasar a das alternos. Es importante reconocer el tiempo de respuesta de los corticoides. Aunque el
comienzo del beneficio puede producirse dentro del mes, la mejora significativa toma entre tres y
seis meses, y el beneficio mximo puede requerir cuatro a nueve meses. Por ello, se requiere un
ensayo de al menos seis meses para evaluar la respuesta.
Los corticoides son altamente efectivos en la miastenia gravis, pero se requiere
generalmente un tratamiento crnico, existiendo un riesgo significativo de efectos adversos. En
muchos pacientes constituyen la forma principal de tratamiento de la enfermedad. Aunque siempre se
debe intentar reducir los efectos colaterales disminuyendo la dosis de los mismos, muchos pacientes
requieren dosis elevadas o continuas. La adicin de otros inmunosupresores puede permitir disminuir
las dosis manteniendo los efectos teraputicos.
Empleo de inmunosupresores. Las drogas inmunosupresoras han sido utilizadas en forma
limitada en pacientes con miastenia gravis. La azatioprina es la droga ms frecuentemente utilizada.
La mayora de los autores recomiendan su empleo como droga alternativa de la prednisona cuando
sta tiene contraindicaciones y cuando se puede tolerar una respuesta ms lenta al tratamiento. Se
recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 50 mg/da, aumentando 50 mg cada dos a cuatro
semanas hasta una dosis de 2 a 3 mg/kg/da. Los efectos colaterales son frecuentes, alcanzando hasta
al 40% de los pacientes, e incluyen toxicidad hematolgica y heptica: leucopenia, anemia,
plaquetopenia, aumento de las transaminasas y fosfatasa alcalina, nauseas, vmitos y fenmenos
alrgicos. Los mismos son reversibles disminuyendo la dosis. Ensayos retrospectivos no controlados
sugieren una eficacia de esta droga en el 70 al 90% de los pacientes, logrando la mayora de ellos una
mejora significativa o la remisin. Debido a su efecto ahorrador de esteroides, la azatioprina permite
una reduccin ms rpida de la dosis de los mismos. El comienzo de su efecto puede tomar entre dos
y diez meses, con el beneficio mximo a partir de los seis a 24 meses.
Recientemente se ha evaluado el empleo de la ciclosporina en el tratamiento de la forma
severa generalizada de miastenia gravis que no se puede controlar con otras teraputicas. La
ciclosporina inhibe las respuestas inmunes dependientes de clulas T a travs de la disrupcin de la
seal de la calcineurina, reduciendo la produccin y secrecin de citoquinas tales como la IL-2, y
modificando la activacin de las clulas T-helper. La dosis recomendada es de 2 a 5 mg/kg de Neoral
dos veces por da, con incremento hasta llegar a un nivel srico de 100 a 150 ng/ml. Se debe
utilizar en pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento con esteroides y/o azatioprina. La
respuesta teraputica a la ciclosporina se produce en tres a nueve meses. La nefrotoxicidad y la
hipertensin limitan el empleo de la ciclosporina hasta en el 30% de los pacientes. El control de los
niveles hemticos contribuye a prevenir la toxicidad. Otros efectos adversos incluyen nauseas,
cefaleas, hirsutismo, y un aumento en el riesgo de adquirir enfermedades malignas.
El micofenolato mofetilo es el ltimo agente inmunosupresor utilizado para tratar la
miastenia gravis en centros especializados. El micofenolato bloquea la inosina-monofosfatodehidrogenasa, produciendo una inhibicin selectiva de la proliferacin de linfocitos T y B por

bloqueo de la sntesis de purinas. La dosis inicial es de 250-500 mg. dos veces por da, y la dosis de
mantenimiento 1.000-1.500 mg por va oral dos veces por da. Los efectos colaterales principales son
diarrea, vmitos, aumento del riesgo de infeccin y leucopenia. El micofenolato tiene un comienzo
de accin relativamente rpido, con mejora en un tiempo medio de nueve a once semanas,
alcanzando la mejora mxima aproximadamente a los seis meses. En algunos centros, el
micofenolato ha reemplazado a la azatioprina como droga de primera lnea para reducir las dosis de
esteroides.
Tratamientos temporarios. En situaciones de agravamiento rpido de la debilidad muscular,
en particular cuando estn involucrados los msculos respiratorios o bulbares, la larga latencia antes
de obtener beneficios con los corticoides o la azatioprina es inaceptable. En estas circunstancias son
tiles dos teraputicas, la inmunoglobulina intravenosa y el empleo de plasmafresis. Ambas
producen una mejora slo temporaria, sin efectos a largo tiempo sobre el curso de la enfermedad.
Empleo de plasmafresis. En estudios no controlados, el 60 al 88% de los pacientes
miastnicos mejoran luego de la plasmafresis. Si bien no existen estudios controlados sobre la
utilidad de la plasmafresis en la miastenia gravis, los resultados favorables obtenidos en varias
series han permitido establecer algunas indicaciones puntuales para su empleo en esta patologa, a
saber: a) miastenia gravis aguda, severa o rpidamente progresiva con crisis miastnica en curso; b)
crisis miastnica en asistencia respiratoria mecnica, para reducir el tiempo de sta; c) miastenia
gravis estable pero muy sintomtica, cuando el paciente debe ser sometido a ciruga, por ejemplo,
timectoma (la mejora preoperatoria puede mejorar el curso clnico postoperatorio); d) miastenia
gravis crnica, moderada a severa, en pacientes que no responden adecuadamente a otras formas de
teraputica.
La tcnica recomendada incluye de tres a cinco sesiones en das alternos, cada una
intercambiando 5% del peso corporal (50 ml/kg), en un periodo de tres a 10 das. Hawkey y col.,
constataron que los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina disminuyen en un 60% luego de la
plasmafresis, y retornan a valores prximos a lo normal en 28 das.
Luego de comenzar las plasmafresis, la mejora electrofisiolgica en la transmisin
neuromuscular se observa dentro de las 24 horas. Los beneficios clnicos comienzan de dos a 10 das
despus y son mximos a los 8 a 16 das. La duracin de la mejora es variable, oscilando entre dos y
ocho semanas. Las respuestas favorables habitualmente son transitorias, pero permiten ganar tiempo
en tanto se hacen efectivas otras tcnicas teraputicas.
En un estudio reciente, Shibuya y col. comprobaron la eficacia de una tcnica selectiva de
feresis con inmunoadsorcin, utilizando como absorbente especfico de los anticuerpos AChR una
resina sinttica consistente en triptofano unido a un gel de polivinilo-alcohol (IM-TR).
Administracin de inmunoglobulina humana endovenosa. Estudios recientes han
demostrado resultados beneficiosos con el empleo de IgG endovenosa en dosis de 400 mg/kg/da
durante cinco das sucesivos en pacientes en crisis miastnica y en pacientes que permanecen
estacionarios a pesar de un tratamiento mximo con drogas inmunosupresoras. Existen varios
mecanismos posibles de accin, incluyendo la subregulacin de la produccin de anticuerpos AChR
y la presencia de anticuerpos antiidiotpicos en la IgG administrada. En ensayos abiertos, se constata
mejora en el 50 al 87% de los pacientes miastnicos tratados. En el nico estudio randomizado
controlado publicado (Gajdos y col.) se compar la inmunoglobulina intravenosa con la
plasmafresis. Aunque se utilizaron slo tres sesiones de plasmafresis, la eficacia fue equivalente a
la de la inmunoglobulina. Aunque la inmunoglobulina parece ser igual de efectiva que la
plasmafresis, parece ser mejor tolerada. El comienzo del beneficio generalmente se produce dentro
de los cuatro das del inicio de la infusin, es ptimo a los 8 a 15 das, y persiste por 40 a 106 das.

Timectoma. La timectoma ha demostrado ser til en el tratamiento de la miastenia gravis,

pues con ella se lograron mejoras en el 57 al 86% de los pacientes, y remisiones en el 20 al 40%. A
pesar de los resultados indicados, existen mltiples interrogantes respecto de las indicaciones de la
timectoma, la influencia pronstica de una serie de factores y el acceso quirrgico ms adecuado.
Por otra parte, si bien la timectoma puede beneficiar a ciertos subgrupos de pacientes con miastenia
gravis, la evidencia no es concluyente. Existe cierta evidencia que la timectoma precoz es ms
probableme que sea beneficiosa.
La remocin de un timoma puede no mejorar el curso de la miastenia gravis, mientras que
la remocin de un timo hiperplsico en una miastenia de comienzo precoz parece alterar el curso de
la enfermedad. Aproximadamente el 34 al 46% de los individuos se encuentran en remisin completa
dentro de los dos a cinco aos de la timectoma, lo que es ms alto que los pacientes tratados
mdicamente. Otro 33 a 40% puede mostrar una mejora significativa. La ventaja fundamental de la
timectoma reside en la posibilidad de una remisin permanente o la mejora en ciertos casos. Sin
embargo, sta puede tardar en producirse entre 1 y 10 aos, y muchos pacientes continan
requiriendo drogas anticolinestersicas o corticoides despus de la intervencin.
La timectoma debe ser realizada en instituciones con amplia experiencia no slo con la
tcnica quirrgica sino con el manejo pre y postoperatorio de la miastenia. En estas circunstancias, la
mortalidad es esencialmente igual a la de la anestesia general. La timectoma nunca debe ser
realizada como un procedimiento de urgencia. La preparacin preoperatoria debe optimizar la
situacin del paciente, en particular en cuanto a la funcin respiratoria. Si la capacidad vital es menor
de dos litros, se debe realizar plasmafresis previa a la ciruga para evitar la dependencia a la
asistencia respiratoria.
Asistencia respiratoria mecnica. Durante la crisis miastnica puede ser necesaria la
asistencia respiratoria mecnica. Su implementacin no difiere de lo indicado para el caso del
sndrome de Guillain-Barr.
La asistencia respiratoria se debe iniciar con intubacin oro o nasotraqueal, ya que la
traqueostoma suele ser innecesaria a causa de la rpida recuperacin de muchos de estos pacientes
con el ajuste del tratamiento farmacolgico. Se debe considerar la traqueostoma si el paciente
requiere proteccin de la va area o ventilacin mecnica por ms de dos semanas.
El paciente debe ser sometido a asistencia respiratoria mecnica sin administrar drogas
anticolinestersicas por un perodo de tres a cuatro das. Despus de tres das de asistencia
respiratoria, se debe intentar el retiro del respirador, administrando al mismo tiempo drogas
anticolinestersicas en dosis convenientes. En un grupo variable de casos con resistencia previa a las
drogas anticolinestersicas se desarrolla una adecuada sensibilidad a stas despus de las crisis. En el
momento actual la mayora de los autores utilizan plasmafresis en los pacientes que requieren
asistencia respiratoria mecnica, de acuerdo con la tcnica ya descripta.
La retirada del respirador y la extubacin se deben realizar cuando el paciente presenta una
capacidad vital mayor de 15 ml/kg, una presin inspiratoria mayor de 25 cm H 2O, una presin
expiratoria mayor de 40 cm H2O, una PaO2 mayor de 80 mm Hg con FiO2 de 40%, una PaCO2 menor
de 42 mm Hg y una frecuencia respiratoria espontnea menor de 24 por minuto. Como en otros
pacientes crticos, ciertas condiciones mdicas adversas pueden retardar la retirada de la asistencia
respiratoria mecnica, incluyendo la anemia, fiebre, acidosis, desnutricin, depresin farmacolgica,
insuficiencia renal, hipo o hipervolemia o arritmias cardacas.

Recientemente, Rabinstein y Wijdicks informaron sobre una serie de pacientes tratados con
ventilacin no invasiva con presin positiva de dos niveles. Si bien la serie es pequea, ya que slo
incluye 11 pacientes, se demostr la eficacia de la misma en siete de ellos, evitando de este modo la
intubacin y la asistencia mecnica respiratoria. Los resultados de este estudio sugieren que un
ensayo de BiPAP puede prevenir la intubacin en pacientes con crisis miastnica, siempre que no
exista una significativa hipercapnia.

Diagnstico de MG

Forma ocular pura

Generalizada

Piridostigmina

Timoma
Adecuado para
timectoma?

Anticuerpos AChR +?

No
Plasmaferesis
IVIgG

Si
Inicio temprano
(< 40 aos)

No

Si

Si
Timectomia

Si

Respuesta?

Remisin?

Severa?
No
Si

No

No
Piridostigmina

Plasmaferesis
IVIgG

Esteroides
Azatioprina
Intentar otro inmunosupresor

No

Remisin?

Esteroides

Si

Establecer dosis
mnima efectiva

Fig. 4.- Algoritmo de tratamiento de la miastenia gravis.

Protocolo de tratamiento de la miastenia gravis
En la actualidad, es sencillo disear un protocolo de tratamiento de la miastenia gravis en
base a los conocimientos relativos a la patognesis de la enfermedad y la naturaleza del ataque
autoinmune. Para muchos pacientes, los distintos agentes y sus combinaciones pueden ser
apropiadamente ajustados. En la Fig. 4 se indica un protocolo de tratamiento para pacientes con
miastenia gravis generalizada, en base a los principios farmacolgicos antes descriptos.

Control intra y postoperatorio en el paciente miastnico

Los problemas de reanimacin de los pacientes miastnicos operados dependen en gran
parte de su funcin respiratoria y del buen equilibrio de su tratamiento.
Los pacientes que van a ser anestesiados deben recibir tres o cuatro horas antes de la
intervencin su dosis habitual de anticolinestersicos. La premedicacin no debe incluir ningn
depresor ventilatorio central del tipo morfnico. En general, se prescribe 0,25 a 0,50 mg de atropina
junto con 100 mg de hidroxicina. Despus de ventilar un momento con oxgeno puro, la induccin se
realiza con tiopental sdico, seguido de oxgeno, protxido de nitrgeno y halotano. La intubacin se
lleva a cabo en el paciente no relajado, previa anestesia local de la glotis con lidocana al 1%. Los
agentes relajantes musculares recomendados son los de accin ultracorta: atracurium o mivacurium,
evaluando la respuesta a dosis progresivamente crecientes. La anestesia se mantendr con protxido
de nitrgeno, oxgeno y halotano, y pequeas dosis de analgsicos, bajo asistencia respiratoria
manual o mecnica.
Los problemas postoperatorios luego de la timectoma son similares a los de los pacientes
con crisis espontnea. Si el paciente tiene pruebas funcionales normales en el preoperatorio, el curso
postoperatorio no presentar problemas y la mayora de los pacientes podrn ser extubados en forma
inmediata o al da siguiente de la operacin. La medicin de la fuerza espiratoria se correlaciona bien
con la tensin de los msculos respiratorios y la capacidad para toser, y se considera el mejor
predictor aislado de la posibilidad de extubacin en el postoperatorio.
Si la capacidad vital y la fuerza espiratoria mxima son mayores del 80% de lo predecible,
no se requiere tratamiento preoperatorio. Si las pruebas de funcin pulmonar indican una debilidad
muscular significativa, los pacientes deben ser sometidos a plasmafresis preoperatoria hasta que los
valores alcancen al 80%. Si la plasmafresis no es efectiva para mejorar la funcin pulmonar, es
recomendable realizar tratamiento con corticoides. En el momento en que se planee la extubacin y
destete del respirador se debe realizar un test de neostigmina. Si se obtiene una respuesta favorable se
deben administrar drogas anticolinestersicas y realizar la suspensin de la asistencia respiratoria
mecnica cuando el paciente presente un adecuado nivel de tratamiento farmacolgico.
En la Tabla 5 se indican las drogas que pueden agravar la debilidad muscular en pacientes
con miastenia gravis.
Tabla 5.- Drogas que pueden acentuar la debilidad muscular en miastnicos
Antibiticos
Amikacina
Clindamicina
Colistin
Gentamicina
Amikacina
Lincomicina
Neomicina
Estreptomicina
Tobramicina
Tetraciclinas
TMS
Quinolonas
Vancomicina
Ampicilina

Bloqueantes neuromusculares
Succinilcolina
Vecuronium
Pancuronium
Atracurium
Benzodiacepinas
Curare
Dantrolene
Baclofen
Quinina

Drogas cardioactivas
Lidocana
Quinidina
Procainamida
bloqueantes
Bloqueantes clcicos
Diurticos

Sedantes y similares
Litio
Fenotiacinas
Antidepresivos
Opiceos
Fenitoina
Barbitricos
Gabapentin
Propofol

Otros
Cloroquina
d-penicilamina
Anticonceptivos
Antihistamnicos
Anticolinrgicos
Hormonas tiroideas
Estrgenos
ACTH
Corticoides

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES EN LOS PACIENTES CRTICOS

En aos recientes se ha reconocido un sndrome neuromuscular particular en los pacientes
graves en terapia intensiva. Los mismos presentan una disminucin progresiva y rpida de la fuerza
muscular y dificultad en el retiro del respirador. Se han descripto dos tipos clnicos, patolgicos y

electrofisiolgicos de compromiso adquirido neuromuscular en los pacientes crticos: la

polineuropata del paciente crtico (PPC) y la miopata del paciente crtico (MPC).
La diferenciacin entre PPC y MPC se basa en los signos clnicos, electrofisiolgicos e
histopatolgicos tpicos de polineuropata axonal sensorio-motora aguda y miopata y en la asuncin
de que en la mayora de los casos se puede realizar la diferenciacin entre ambas. Existe, sin
embargo, una evidencia creciente que la miopata puede coexistir con la neuropata, y que el
diagnstico final (PPC, MPC o ambas) depende estrictamente del mtodo utilizado. Otro factor que
complica el diagnstico es el hecho que tanto la PPC como la MPC no son entidades homogneas.
Aunque la PPC es tpicamente una polineuropata axonal sensorio-motora pura, tambin se han
descripto formas motoras puras y sensitivas puras de la afectacin. La MPC, por su parte, es un
grupo an ms heterogneo de desordenes musculares.
Las dificultades metodolgicas y la coincidencia de ambos tipos de compromiso
neuromuscular en el mismo paciente ha llevado a la introduccin del trmino descriptivo
polineuromiopata del paciente crtico, o polineuropata y miopata del paciente crtico. Algunos
autores han sugerido el trmino descriptivo debilidad del paciente crtico, seguido por una
descripcin del componente mioptico, neuroptico, de la unin neuromuscular, metablico o
encefaloptico de la enfermedad. Por fin, otros han utilizado el trmino clnico paresia adquirida en
UTI. Con fines puramente descriptivos, en el presente captulo se analizaran ambas formas de
compromiso neuromuscular en forma individual.
POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRITICO
La polineuropata del paciente crtico (PPC) es una polineuropata axonal aguda,
predominantemente motora, caracterizada por la degeneracin primaria axonal tanto de las fibras
nerviosas motoras como sensitivas y acompaada por degeneracin del msculo esqueltico
atribuible a la denervacin, que se produce en los pacientes crticamente enfermos.
Un estudio prospectivo reciente demostr que esta polineuropata se produce hasta en el
70% de los pacientes que persisten spticos por ms de dos semanas, con otras evidencias de falla
pluriparenquimatosa. Por otra parte, se ha comprobado que ms del 50% de los pacientes sometidos a
asistencia respiratoria mecnica por siete o ms das que logran una satisfactoria recuperacin de la
conciencia, presentan anormalidades electrofisiolgicas, y un 25-33% desarrollan un sndrome de
severa debilidad muscular, prolongada en el tiempo.
Factores predisponentes
La descripcin original de la polineuropata del paciente crtico se realiz en individuos
con sepsis y falla multiorgnica. A medida que se prolonga el tiempo de estada en la UTI, es ms
probable la aparicin de una forma severa de la polineuropata, que habitualmente mejora cuando se
logra el control de la sepsis. Estudiando este grupo particular de pacientes, De Jonghe y
colaboradores comprobaron que el nmero de das con disfuncin orgnica en al menos dos rganos
antes del despertar fue significativamente mayor en los pacientes que presentaron polineuropata que
en los que no lo presentaron, sugiriendo que la duracin, ms que la severidad de la disfuncin
multiorgnica juega un rol significativo en esta patologa. Tambin encontraron una fuerte asociacin
entre la administracin de corticosteroides y la ocurrencia de debilidad neuromuscular. Por ltimo, la
duracin de la ventilacin mecnica antes del despertar tambin mostr una asociacin significativa
con la ocurrencia de fallo neuromuscular.

Se ha descripto un grupo de pacientes que habiendo recibido bloqueantes neuromusculares,

esteroides o una combinacin de ambos, presentan cuadripleja luego de discontinuar las drogas. Los
agentes bloqueantes involucrados han sido el pancuronio, el vecuronio y el atracurio. Existen signos
clnicos y electrofisiolgicos de degeneracin axonal primaria y atrofia por denervacin del msculo.
Se admite que en estos casos el factor predominante es la sepsis y la polineuropata del paciente
crtico, actuando los bloqueantes neuromusculares como agentes txicos aditivos.
Ningn estudio ha documentado en forma evidente el rol de los corticoides en la PPC. Por
otra parte, la miopata inducida por corticoides se ha reconocido con frecuencia creciente en los
pacientes tratados por asma severa. Los corticoides pueden producir sus efectos deletreos por
alguno de los siguientes mecanismos: alteracin de la excitabilidad elctrica de las fibras musculares,
perdida de los filamentos finos, e inhibicin de la sntesis proteica.
Van den Berghe y colaboradores comprobaron que los niveles de glucosa son un factor
independiente de riesgo para la polineuropata del paciente crtico. El tratamiento intensivo con
insulina se ha comprobado que reduce el riesgo de esta patologa, produciendo una disminucin
significativa en su incidencia en comparacin con los sujetos control.
Gorson y Ropper, por ltimo, han descripto un grupo de pacientes con una polineuropata
axonal severa siguiendo a una insuficiencia respiratoria aguda, que se caracterizan por presentar una
dependencia continuada al respirador y parlisis luego de la resolucin de la enfermedad primaria.
Bercker y col., por su parte, han descripto recientemente la presencia de paresia relevante en
pacientes con Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Los pacientes con paresia eran de ms edad,
tenan ms das en asistencia respiratoria mecnica, y tenan una estada ms prolongada en UTI en
comparacin con los controles. Tambin presentaban niveles ms elevados de glucosa en sangre en
das sucesivos.
Patogenia
El sndrome sptico se asocia con un trastorno de la microcirculacin en varios rganos. La
afectacin de los nervios perifricos est determinada por una deplecin energtica, la cual es
responsable de la degeneracin axonal distal tpica de la polineuropata del paciente crtico. El
aumento de la permeabilidad capilar puede ser un hallazgo prominente del disturbio
microcirculatorio.
Varios investigadores han sugerido que una serie de mecanismos inmunes pueden estar
involucrados en el desarrollo de la PPC. Se ha demostrado la presencia de factores neurotxicos de
menos de 3 kDa, y un alto ttulo de anticuerpos de tipo IgG contra el ganglisido GM 1 en el suero de
los pacientes con PPC. Estas supuestas autotoxinas pueden alterar los procesos enzimticos de la
neurona y afectar el trasporte axonal de nutrientes y de productos de degradacin, produciendo una
axonopata funcional. Si el SRIS se resuelve, los niveles de estas toxinas disminuyen y se restaura el
trasporte axonal. Se han implicado en este proceso el TNF, la IL-6 y otras citoquinas.
Recientemente se ha demostrado un aumento de la expresin de E-selectina en el endotelio
de los vasos epineurales y endoneurales de los nervios perifricos en los pacientes crticos con PPC.
La E-selectina no se expresa en el endotelio vascular de los pequeos vasos en condiciones basales;
su expresin se considera marcador de activacin de las celulas endoteliales, con la consiguiente
posibilidad de generacin de dao neuronal.

Los estudios de inmunohistoqumica han mostrado una activacin local del sistema
inmune con presencia de macrfagos y linfocitos dentro del msculo, as como la expresin de
molculas de adhesin (I-CAM y V-CAM), citoquinas pro y antiinflamatorias, y antgenos de
histocompatibilidad.
Diagnstico
Es bastante dificultoso establecer el diagnstico en pacientes crticos en terapia intensiva,
que en general cursan un proceso infeccioso activo y que se encuentran en asistencia respiratoria
mecnica. Con frecuencia los mismos presentan evidencias de otras fallas orgnicas, en particular
insuficiencia respiratoria y renal. No es infrecuente la asociacin con una encefalopata, manifestada
por obnubilacin, convulsiones o coma. Estos hallazgos son reversibles y se asocian con los
trastornos txicos o metablicos caractersticos del paciente crtico.
Pocos estudios han evaluado el tiempo de comienzo de la PPC. En un estudio alemn, el
80% de los pacientes desarrollaron PPC dentro de las 72 horas del inicio del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Un estudio de Finlandia demostr que el 100% de los pacientes desarrollan
signos de PPC dos a cinco das despus de la admisin a UTI. Estas evidencias sugieren un inicio
muy precoz de la PPC.
El dficit motor se produce en los cuatro miembros, variando en severidad desde la
tetraparesia a la tetrapleja flcida. Puesto que la evaluacin adecuada de la fuerza muscular requiere
la cooperacin del paciente, el dficit motor no puede ser detectado hasta que el paciente se despierta
y se recupera a un nivel satisfactorio de comprensin. Sin embargo, debido a que las anormalidades
neuromusculares adquiridas en UTI habitualmente respetan la musculatura facial, una respuesta dbil
o ausente en los miembros a un estmulo nociceptivo en presencia de una respuesta normal de la
musculatura facial es una seal de alarma de la presencia de una paresia adquirida en UTI. El dficit
motor es bilateral, rara vez asimtrico, ms grave en los segmentos distales, y generalmente se
acompaa de atrofia muscular. Aunque los reflejos tendinosos profundos generalmente estn
disminuidos o abolidos, un tercio de los pacientes presentan reflejos normales. El reconocimiento de
anormalidades sensitivas relacionadas con la axonopata requiere una cooperacin adecuada del
paciente y en general es dificultoso por la presencia de edema.
La severidad de la debilidad muscular se debe evaluar con el escore del Medical Research
Council, que se basa en tres funciones musculares en cada miembro (Tabla 6). El MRC escore
tambin es til para monitorizar los cambios en el tiempo.
La dificultad en retirar al paciente del ventilador es el evento que en muchos casos alerta
sobre la presencia de una polineuropata del paciente crtico. En todos los estudios realizados, el
tiempo requerido para el retiro de la asistencia respiratoria mecnica fue ms prolongado en los
pacientes con PPC. Los signos clnicos que sugieren el deterioro neuromuscular de la funcin
respiratoria (ausencia de distensin abdominal durante la inspiracin o respiracin paradojal, mayor
dificultad respiratoria en la posicin recumbente que sentado, y la dificultad o ausencia de tos)
generalmente carecen de especificidad y son difciles de interpretar en los pacientes que se
encuentran en asistencia ventilatoria. Adems del compromiso de los msculos de la pared torcica,
la denervacin diafragmtica en pacientes con polineuropata parece desempear un rol en la
dependencia al respirador. El 60% de los pacientes muestran evidencias de denervacin
diafragmtica en la electromiografa, y 54% exhiben una denervacin diafragmtica cuando se
estudia la conduccin del nervio frnico.

Tabla 6. Escore neuromuscular del Medical Research Council (MRC).

Movimiento evaluado (6 en cada lado)
Escore por cada movimiento
Abduccin del brazo
0 = sin contraccin visible
Flexin del codo
1 = contraccin visible pero sin movimiento
Extensin de la mueca
2 = movimiento activo desgravitado
Flexin de la cadera
3 = movimiento activo contra la gravedad
Extensin de la rodilla
4 = movimiento activo contra la gravedad y resistencia
Dorsiflexin del tobillo
5 = fuerza normal
En cada miembro se asigna un escore de 0 a 15. Por lo tanto, el escore total puede variar entre 0
(tetraplejia completa) hasta 60 (movilidad normal).

Los parmetros de laboratorio no son diagnsticos. La presencia de un valor normal de

creatina-kinasa (CPK) no descarta una enfermedad neuromuscular significativa. Los niveles de CPK
estn solo marginalmente aumentados o son normales en la mayora de los pacientes con PPC, y
otros factores contribuyentes pueden ser identificados en pacientes con niveles muy elevados
(convulsiones, dao isqumico muscular). El lquido cefalorraqudeo presenta caractersticas
normales, aunque en algunos casos se comprueba un muy discreto aumento de la albmina.
Los estudios de conduccin nerviosa y la electromiografa son herramientas valiosas y
sensibles para el diagnstico de la PPC, y los hallazgos son clsicamente los de la polineuropata
axonal relativamente pura. En la PPC las velocidades de conduccin nerviosa y las latencias distales
estn mnimamente afectadas excluyendo la desmielinizacin, mientras que el potencial de accin
compuesto del msculo est marcadamente reducido, y la actividad espontanea anormal es aparente;
estos hallazgos son consistentes con denervacin debido a la neuropata axonal. Hallazgos similares
se han descripto en las miopatas agudas y en las neuromiopatas. El electromiograma recoge la
patente de actividad elctrica del msculo, tanto en reposo como durante la actividad. El
electromiograma es fundamental para establecer un diagnstico preciso y en particular para
establecer la distincin entre desordenes miopticos y neuropticos. La presencia de actividad
espontanea anormal (potenciales de fibrilacin) indica una disfuncin neuromuscular significativa;
sin embargo, la actividad anormal espontanea puede ocurrir tanto en la neuropata como en varias
miopatas.
El diagnstico diferencial entre la PPC y la MPC es habitualmente dificultoso en el
paciente crtico en terapia intensiva, debido a su poca cooperacin para la evaluacin sensitiva, y en
ocasiones motora. Por otra parte, como ya se destac, ambas patologas pueden coexistir.
Recientemente se ha propuesto la tcnica de estimulacin muscular directa (DMS) combinada con la
investigacin estndar para facilitar el diagnstico. En la DMS, tanto el electrodo de estimulacin
como el de registro se colocan en el msculo, distal a la zona de placa neuromotora. Un paciente con
neuropata presentar un potencial de accin reducido o ausente cuando se utiliza la estimulacin del
nervio, pero normal cuando se utiliza el DMS; en el caso de la miopata, el potencial de accin estar
reducido o ausente en ambos casos. A pesar de la aparente simplicidad de la tcnica, la misma
requiere de un adecuado entrenamiento para obtener resultados satisfactorios.
En la prctica, los exmenes electrofisiolgicos habitualmente no son necesarios en los
pacientes con sospecha clnica de neuropata del paciente crtico. Las manifestaciones clnicas
descriptas, con evidencias de recuperacin en los das siguientes, habitualmente son suficientes para
establecer el diagnstico.
Los estudios histolgicos revelan degeneracin axonal primaria, sin desmielinizacin y sin
cambios inflamatorios adyacentes al nervio, y signos de atrofia muscular por denervacin. La

ausencia de indicadores histolgicos de dao neuronal no excluye un deterioro funcional

significativo.
Diagnstico diferencial
La polineuropata presenta mucha similitud con el sndrome de Guillain-Barr, aunque se
han establecido diferencias, en particular en los hallazgos electromiogrficos, en los cuales la patente
de degeneracin axonal contrasta con la patente de desmielinizacin del sndrome de Guillain-Barr.
En el diagnstico diferencial se deben incluir las mismas patologas citadas para el
diagnstico diferencial del sndrome de Guillain-Barr (Fig. 3, modificada de van Mook y col.). En
los pacientes en nutricin parenteral, se debe prestar particular atencin al equilibrio electroltico,
para evitar deficiencias selectivas que pueden simular una polineuropata, tal el caso de la
hipokalemia y de la hipofosfatemia.

Debilidad muscular
y respiratoria
Evidencia de lesin
de la mdula espinal

Si

RMI de la
mdula

Anormal

No
Electrofisiologa
Normal
Si

No

Tratamiento

No
Neuropata?

No

Enfermedad de la
neurona motora?

Si
Axonal?

Si
No

Si
RMI medular
PNPC, SGB axonal
TAC crneo, EEG
etc.

No

Defecto de
No
transmisin NM?

Miopata

Si

Desmielinizante
SGB Enfermedad de
neurona motora

Miastenia gravis,
drogas, etc.

Miopata
necrotizante,
caquexia.

NM: neuromuscular; RMI: resonancia magntica por imgenes; TAC: tomografa axial computada; PNPC:
polineuropata del paciente crtico; SGB: Sndrome de Guillain-Barr, EEG: electroencefalograma

Fig. 3.- Algoritmo para la evaluacin de pacientes crticos con debilidad muscular y/o respiratoria

Pronstico
La PPC contribuye al aumento de la morbilidad y de la mortalidad en estos pacientes. La
mortalidad en UTI es 2 a 3,5 veces mayor en pacientes con PPC que en pacientes sin PPC. El
aumento en la mortalidad en UTI de pacientes con PPC puede ser causada por una mayor severidad
de la enfermedad, pero algunos estudios que han comparado el escore APACHE al ingreso no

encontraron diferencias significativas. En los pacientes crticos, la necesidad de prolongar el soporte

ventilatorio contribuye a la morbilidad y a la mortalidad durante la hospitalizacin.
Estudios previos han indicado que cuando la polineuropata es leve o moderada, la
recuperacin es relativamente rpida y completa, mientras que en aquellos con polineuropata ms
severa, la recuperacin es limitada y la mortalidad es elevada. Tres parmetros se correlacionan
significativamente con una mala recuperacin: el mayor tiempo de estada en UTI, la duracin
prolongada de la sepsis, y el mayor peso corporal. El pronstico a largo tiempo de los sobrevivientes
vara entre la recuperacin completa en un periodo de varios meses con resolucin de los signos
neurofisiolgicos, hasta la persistencia de debilidad con evidencias de denervacin hasta tres aos
despus de haber sidos dado de alta de UTI. Fletcher y colaboradores consideran que la debilidad
severa que requiere una rehabilitacin prolongada y la persistencia de hallazgos neurolgicos
anormales es extremadamente comn en los sobrevivientes de enfermedades graves, comprobando la
persistencia de signos neurofisiolgicos de denervacin parcial crnica de los msculos hasta en el
90% de los pacientes que requieren una estada prolongada en terapia intensiva.
En las formas ms prolongadas de debilidad muscular, el dficit parece ser
predominantemente distal, indicando probablemente una recuperacin ms rpida de las
anormalidades musculares, responsables del dficit proximal en la fase aguda, que de las
anormalidades axonales.
Tratamiento
El tratamiento exitoso de la sepsis u otra causa del sndrome de respuesta inflamatoria es
crucial para la prevencin de la PPC. No se ha descripto ninguna teraputica especfica para esta
afectacin, excepto los cuidados generales de todo paciente con parlisis generalizada, incluyendo
manejo respiratorio, fisioterapia y rehabilitacin. A medida que la polineuropata prolonga el tiempo
de asistencia respiratoria mecnica, mayor es el riesgo de morbimortalidad asociada y mayor el costo
del cuidado mdico.
Mohr y col. utilizaron inmunoglobulina para el tratamiento de la PPC, informando
resultados favorables en un grupo de 33 pacientes que sobrevivieron a una falla pluriparenquimatosa,
pero estos resultados no pudieron ser reproducidos por otros autores.
Recientemente, van den Berghe y colaboradores comprobaron que el empleo de un
protocolo de control estricto de la glucemia en pacientes en terapia intensiva se asocia con una
reduccin de la incidencia de neuropata del paciente crtico de un 51,9% a un 28,7%. La relacin
entre hiperglucemia y neuropata podra estar relacionada con una combinacin de los efectos txicos
de la hiperglucemia y los efectos antiinflamatorios y neuroprotectores de la insulina administrada.
MIOPATAS AGUDAS
El desarrollo de debilidad y atrofia muscular en los pacientes crticos se ha convertido en
un tema de creciente inters en los ltimos aos. En adicin a la neuropata y a los disturbios en la
transmisin neuromuscular, la debilidad en los pacientes en UTI puede originarse en trastornos de la
funcin o de la estructura del msculo per se (Tabla 7, C. Bolton). De acuerdo a los estudios de
biopsia y neurofisiolgicos, las miopatas se producen ms frecuentemente durante la enfermedad
crtica de lo que fue reconocido previamente, alcanzando a una incidencia del 47% en los pacientes
que no pueden ser retirados de la asistencia respiratoria mecnica o que presentan debilidad
muscular. Latronico y col., estudiando 100 pacientes con debilidad de inicio en UTI, reconocieron
signos electrofisiolgicos de miopata aguda tres veces ms frecuentemente (42%) que de
polineuropata (13%). Rich y col., utilizando la estimulacin muscular directa (DMS) comprobaron
que exista disminucin de la excitabilidad en 11 de 14 pacientes crticos.

Tabla 7.- Condiciones asociadas con el Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

causantes de debilidad muscular flcida en la UTI.
Condicin
Polineuropatas
Polineuropata del
paciente crtico
Axonopata motora
distal

Incidencia
Comn

Comn

Electromiografa

CPK

Biopsia muscular

Reduccin de la amplitud del potencial de

accin, tiempo de
conduccin normal
Potenciales
miopticos de
unidades motoras

Casi normal

Atrofia de denervacin

Casi normal

Atrofia de denervacin

Defectos de la transmisin neuromuscular

Bloqueo neuromuscular
transitorio

Comn con agentes

BNM

Normal

Normal

Miopatas
Miopata del paciente
crtico

Estudios de
estimulacin nerviosa
repetitiva anormales

Comn con esteroides,

agentes BNM y asma

Elevada

Miopata con prdida de

miosina

Miopata caquctica

Comn (?)

Potenciales
miopticos de
unidades motoras
Normal

Normal

Miopata necrotizante
de UTI

Rara

Actividad muscular
espontanea anormal

Muy elevada

Normal o atrofia de
fibras II
Necrosis panfascicular
de fibras musculares

La MPC presentara las mismas causas productoras que la PPC. Se destacan, sin embargo,
algunos grupos especiales de pacientes. Un grupo est constituido por los asmticos severos, que han
sido tratados durante varios das con asistencia respiratoria mecnica, agentes bloqueantes
neuromusculares y corticoides en dosis elevadas. En estos pacientes se produce inicialmente una
atrofia por denervacin del msculo, y luego, con la combinacin de altas dosis de esteroides y de
bloqueantes neuromusculares, se agrega una miopata primaria como hallazgo distintivo.
Recientemente se han publicado casos de parlisis prolongada en pacientes ventilados con
obstruccin de la va area que recibieron sedacin sin parlisis. Aunque la parlisis prolongada
parece aumentar el riesgo de miopata en el estado asmtico, el simple hecho de evitar el empleo de
bloqueantes neuromusculares no parece eliminar el riesgo de la depresin neuromuscular
completamente. Aunque este tema es difcil de resolver, se sugiere que la inactividad muscular
prcticamente total puede ser el factor de riesgo ms importante para la miopata en los pacientes
tratados con corticoides.
Aunque no se han dilucidado los mecanismos exactos involucrados en la miopata, se
presume que estn involucradas respuestas locales y sistmicas a la sepsis y otros insultos severos.
En aos recientes, se han realizado progresos sustanciales para explicar porque el msculo no es
excitable a pesar de mantener la estructura normal. El fracaso bioenergtico puede ser un factor
patognico importante en la disfuncin muscular inducida pro la sepsis. Brealey y col. demostraron
que la severidad de la sepsis se correlaciona con la disfuncin mitocondrial, deplecin de ATP,
deplecin de glutation intracelular y produccin de xido ntrico a nivel muscular.
Se han identificado tres tipos principales de alteraciones musculares, agrupadas con el
nombre genrico de miopata cuadripljica aguda o miopata aguda en terapia intensiva: la miopata

caquctica no necrotizante difusa (miopata del paciente crtico), la miopata con prdida selectiva de
filamentos gruesos (miosina), y la miopata necrotizante aguda de terapia intensiva. En ocasiones se
puede evidenciar una piomiositis, caracterizada por la presencia de micrometstasis spticas luego de
la invasin directa del msculo por organismos piognicos.
Miopata del paciente crtico
La MPC se caracteriza por una miopatia difusa no necrotizante acompaada de atrofia de
las fibras, degeneracin grasa y fibrosis. Este tipo de miopata se ha asociado clsicamente con el uso
de corticoides y bloqueantes neuromusculares, pero hoy da se conoce que puede ocurrir en la sepsis
y en la falla multiorgnica. Como en el caso de la PPC, la etiologa de la miopata es desconocida,
aunque se ha sugerido el posible rol de los mediadores del tipo de las citoquinas.
Clnicamente, los pacientes con PPC pueden demostrar debilidad muscular, paresias o
dificultad para salir de la asistencia respiratoria mecnica. Los niveles de CPK son relativamente
normales, consistentes con una miopata y no con miositis. La MPC es difcil de distinguir
clnicamente de la PPC debido a que presenta caractersticas clnicas similares. Aunque la presencia
de un potencial de accin sensitivo normal con potencial de accin muscular pequeo en la
electromiografia puede sugerir el componente mioptico, la biopsia muscular constituye el gold
standard para el diagnstico. Sin embargo, debido a que no existe un tratamiento efectivo para la
MPC, la indicacin para un estudio invasivo no es clara. Por otra parte, pueden existir mltiples
superposiciones de los cambios histopatolgicos en el mismo paciente.
Miopata de los filamentos gruesos
Otro grupo de pacientes pueden desarrollar una forma peculiar de miopata consistente en
la prdida selectiva de filamentos de miosina. Estos pacientes frecuentemente han recibido
corticoides para el tratamiento de un ataque severo de asma o luego de trasplante de rganos, ya sea
solos o en combinacin con altas dosis de agentes bloqueantes neuromusculares.
Se ha sugerido que un factor de sensibilizacin tal como el empleo de corticoides o la
presencia de sepsis interacciona con un factor desencadenante tal como el empleo de bloqueantes
neuromusculares o la denervacin para producir la miopata. La coexistencia de una polineuropata
puede potenciar los efectos de los otros factores. Algunos pacientes no han sido expuestos a ninguno
de estos factores, lo que sugiere que la sepsis o la respuesta inflamatoria sistmica podran causar la
miopata.
Histologicamente, la miopata de filamentos gruesos se caracteriza por la presencia de
regiones focales, en general en el centro de las miofibras, con tincin negativa con la reaccin de
trifosfatasa miosina-adenosina. Los cambios neurognicos estn ausentes. La microscopia electrnica
demuestra prdida focal o difusa de filamentos gruesos (miosina) en algunos de estos pacientes. En
otros, la prdida de filamentos no es selectiva, resultando en una severa desorganizacin de las
miofibrillas.
Aunque la debilidad en estos pacientes es el resultado de la prdida de protenas
contrctiles, algunos autores han demostrado el compromiso de la excitabilidad de la membrana
muscular en un alto porcentaje de pacientes con miopata cuadripljica aguda.
Miopata necrotizante
Un grupo de pacientes puede desarrollar una mionecrosis prominente conjuntamente con la
vacuolizacin y fagocitosis de las fibras musculares. En estos pacientes, la CPK frecuentemente pero
no siempre est elevada. Estos pacientes en general son admitidos por un estado asmtico severo. En
general no estn spticos, y reciben una dosis elevada de corticoides, relajantes musculares o ambos.

Algunos pacientes crticos desarrollan la mionecrosis luego de la administracin de altas dosis de

bloqueantes neuromusculares exclusivamente. En una minora de pacientes, la enfermedad puede
progresar a una franca rabdomiolisis.
Diagnstico
Desgraciadamente, el electrodiagnstico y las investigaciones sricas no son sensibles para
diagnosticar la miopata del paciente crtico. La CPK es normal en la mayora de los pacientes con
miopata demostrada por biopsia. La electromiografa es de escaso uso en la distincin entre la
miopata y la neuropata del paciente crtico, debido a que pueden ser evaluadas insuficientes
unidades motoras. La biopsia muscular es el mtodo diagnstico de eleccin en la deteccin de las
anormalidades estructurales, pero es un mtodo invasivo y no repetible con facilidad.
Teraputica
No existe una teraputica especfica disponible al presente. Muchos autores sostienen que
la infusin prolongada de bloqueantes neuromusculares debe ser evitada, y cuando es necesaria, debe
ser utilizada en la mnima dosis posible, en particular si se administra en forma concomitante con
corticoides.
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